Revisão de Epidemiologia

Pode-se definir MÉTODO CIENTÍFICO  conjunto de logicas aplicadas, protocolos e praticas que
são utilizadas pelas ciências para  produzir conhecimento SISTEMÁTICO, VÁLIDO E
LEGITIMADO.

Apenas desta forma podemos determinar e aceitar a denominação de método epidemiológico

como referência às estratégias, técnicas e procedimentos estruturados no campo de pesquisa.

Conceitos

METODOLOGIA

O modo de produzir o saber característico da ciência ocidental se baseia no DOMÍNIO do homem

sobre a natureza, mediante a conquista de novos saberes e conhecimentos. Esses novos saberes
ou também chamados de território do conhecimento são conquistados por  formulação de
questões e soluções de problemas.

Essas questões e problemas são construídos por SUJEITOS SOCIAIS que vivem e participam de
fenômenos e processos que os suscitam (a fazer os questionamentos). Portanto a presença no
cenário de ocorrência dos fatos, sensibilidade perceptiva, abertura a novas ideias, entusiasmo
na resolução de problemas SÃO qualidades dos PESQUISADORES que os capacitam como 
PRODUTORES DE CONHECIMENTO.

Na maioria das ciências, a descoberta de FATOS NOVOS, RELEVANTES E SIGNIFICATIVOS

depende da capacidade de formulação de problemas igualmente relevantes e para cumprir o
seu papel o pesquisar deve mergulhar nos esquemas teóricos ou modelos de realidade para
levantar problemas. O resultado da pesquisa depende muitas vezes do sucesso ao formular o
problema.

A concepção da ciência como prática (construção e análise de problemas)  desenvolvida por

Mario Bunge (1980) que propõe os objetivos científicos necessários para realizar INVESTIGAÇÃO
(cujo conjunto constitui a METODOLOGIA

1. Descobrimento do problema  2. Colocação do problema com precisão  3. Procura de

conhecimentos ou instrumentos para solucionar o problema  4. Solucionar o problema com
auxilio dos meios identificados 5. Invento de novas ideias (hipóteses, teóricas ou técnicas para
resolver o problema)  6. Obter uma solução  7. Investigar as consequências da solução
obtida  8. Prova da solução  9. Correção das hipóteses, teorias, procedimentos ou dados na
obtenção da solução (novo ciclo investigação).

Na concepção de Samaja (1994) a ciência constitui uma entidade de si mesma que se estrutura
como modo de produção realizado por seres concretos e singulares e o produto desse processo
é chamado de conhecimento cíentifico  possui componentes teóricos e empíricos. O processo
de produção de conhecimento portanto tem varias fases articuladas na noção de cadeia do
conhecimento. Este processo peculiar começa pela OBSERVAÇÃO. As observações são portanto
transformadas em DADOS que processados produzem a INFORMAÇÃO e ao final do processo
produtivo se tornam CONHECIMENTO.

O termo observação quer dizer identificação, seleção, coleção e registro sistemático (célula do
corpo humano, população, doença, situação de saúde etc). Está pode ser produzida
DIRETAMENTE por meio do aparato sensorial (visão) articulado à rede neural ou
INDIRETAMENTE por algum instrumento/dispositivo capaz de ampliar ou substituir a percepção
humana. Essa observação pode ser gravada mecanicamente ou eletronicamente e
ainda registrada por escrito ou matematicamente.

A primeira transformação da cadeia produtiva do conhecimento cientifico e tecnológico opera

da observação  dado. O dado é um signo, ou seja, é construído a partir de um atributo
observado de um objeto qualquer que recebe um significado. Logo os dados são observação de
um objeto que tem significado. Podem ser classificados de acordo com seu nível de
estruturação: estruturados, semiestruturados e não estruturados.

Estruturados  já possuem codificação fixa Correspondem a

Semi estruturados  não seguem padrão de código prévio porém da própria estudos numéricos ou
quantitativos
produção de observação deve gerar um sistema de codificação

Dados não estruturados são produto de estratégias de pesquisa que não se baseia em nenhum
tipo de codificação.

Os dados sozinhos não fazem sentido e para que tenham valor científico e possibilitem os
processos de tomada de decisão, devem ser transformados em INFORMAÇÃO. A passagem do
dado para informação é determinada por processo de transformação analítica.

A informação se produz a partir de dados analisados de modo adequado, no sentido que estes
devem ser processados com objetivo de resolver um determinado problema, responder uma
questão ou testar hipótese. A informação portanto refere-se sempre a variáveis (resultantes do
processamento de dados produzidos com as observações dos atributos ou propriedades de um
dado objeto. A transformação de informação em conhecimento científico é também regulada
por processos sisteticos. A síntese aqui citada descreve a interpretação da informação destinada
a colocar a informação em um nível supracontextual. Conhecimento, por conseguinte, implica
informação posta fora do seu próprio contexto e situada em um contexto mais geral, pronta
para auxiliar pesquisadores, profissionais técnicos e tomadores de decisão a compreender
outros contextos ou novas situações.

Problematização na pesquisa

Na epidemiologia, o problema cientifico aparece quando doenças acometem a população e

portanto a necessidade de reconhecer, controlar e remover fatores ambientais, culturais,
biológicos ou físico-quimicos nocivos a saúde, implica na criação de condições que promovem e
determinam a Problemática de epidemiologia.

Variáveis de indicadores epidemiológicos

Considerando um conjunto qualquer de processos, fatos ou fenômenos, duas categorias de

propriedades estão ali presentes. Em primeiro plano temos as propriedades constantes (sempre
estão ali) e as variáveis que estão em nível mais profundo da analise de dados. Estas determinas
a maneira pela qual os elementos de qualquer conjunto são diferentes ( ex. pop. Brasileira, será
diferenciada por atributos como sexo, religião, peso etc.)

As variáveis, quanto a sua natureza, podem ser categorizadas como qualitativas e quantitativas.
Variáveis qualitativas são as que implicam diferenças radicais ou essenciais. A variável sexo, por
exemplo, inclui as categorias masculino e feminino, as quais mantêm entre si diferenças não
apenas de nível, volume ou quantidades, mas também de natureza.

Já as quantitativas podem ser manifestadas em termos numéricos; temperatura, pressão

sanguínea, peso e estatura são bons exemplos. Podem ser do tipo descontínuo ou discreto
(devem ser número inteiro, não pode ser fracionado – nº de mortes, nº caso de doenças, etc)
ou contínuos (quando podem ser números fracionado – pressão barométrica, temperatura
corporal etc.)

Em estudos epidemiológicos, as doenças específicas são conideradas ora como variáveis, ora
como constantes. Quando tomadas como variáveis, seus valores normalmente podem ser
ausência e presença. Em termos metodológicos, a mais importante e útil relação entre variáveis
é a que as categoriza como independentes e dependentes. Os termos "variável independente,
e "variável dependente, foram emprestados da matemática. As variáveis representadas no eixo
dos x, das abscissas, são as variáveis independentes, e aquelas representadas no eixo dos y, eixo
das ordenadas, são as dependentes. Formular uma relação entre variáveis significa assumir que
a variável dependente deve variar concomitantemente com as mudanças ocorridas na variável
independente. Esta é talvez a forma mais simples de se pensar os dois tipos de variáveis
colocadas em relação, por não implicar o uso de termos discutíveis ou hipotéticos, tais como
"causá' e "efeito''. Porém, quando se trabalha em um referencial de causalidade, a variável
independente será o fator causal, ou seja, a causa presumida da variável dependente, sendo
esta o efeito resultante da primeira. De todo modo, sempre se define variável independente
como antecedente e variável dependente como consequente. Em estudos experimentais, a
variável independente é aquela que tem seus valores escolhidos e determinados pelo
pesquisador. Quando, por exemplo, se testa um novo planorbicida, as concentrações da droga
a que serão expostos os caramujos são determinadas pelo experimentador - esta é a variável
independente da pesquisa. Neste exemplo, o número de caramujos mortos será a variável
dependente - aquela que, em estudos experimentais, escapa ao controle do investigador e cuja
variação se pretende mensurar. Na pesquisa não experimental, que corresponde à maioria das
investigações epidemiológicas, não é possível a manipulação de variáveis. Geralmente, a escolha
de qual será a variável dependente e de qual será a independente é determinada pela suposição
de que certa condição variável produz uma mudança no estado de saúde ou de doença; esta
condição variável será tomada como variável independente, e o efeito, doença ou não doença,
como variável dependente. É comum encontrar relações nas quais a variável independente foi
escolhida pelo fato de que os eventos a ela associados apresentam-se com anterioridade aos
eventos que a partir daí são tomados como dependentes. A variável dependente é normalmente
a condição cuja explicação está sendo tentada, ou seja, cujo conhecimento sobre sua
determinação está sendo construído. Em muitos manuais de metodologia epidemiológica, a
variável dependente tem sido chamada de "variável respostá', efeito presumido ou desenlace
(do inglês outcome). Seus valores dependem dos valores assumidos pela variável independente,
denominada na pesquisa epidemiológica de "variável preditorá'. Assim, para se explicar doença
ou não doença como variáveis dependentes, pode-se pensar em uma multiplicidade de fatores
corresponsáveis por sua determinação, ou seja, as variáveis preditoras.

Hipóteses epidemiológicas

Em um certo sentido, a pesquisa em Epidemiologia busca sempre o teste de um tipo formal de

hipótese: a de que uma dada variável de exposição constitui ou não fator de risco para certa
patologia. Chamemos a essa forma geral de "hipótese epidemiológica”. Na hipótese
epidemiológica, variáveis independentes são consideradas fatores de risco somente quando
associadas a doenças, contanto que essas associações sejam julgadas válidas à luz dos critérios
epidemiológicos. Quando, depois de reiteradas validações da associação entre o fator de
exposição e a doença, não subsistirem mais dúvidas quanto à sua contribuição na causação da
doença, o dito fator poderá ser reconhecido como fator de risco. Isto será abordado em maior
detalhe na Parte 3. Mas, afinal, o que é e para que serve uma hipótese? Hipóteses são
conjecturas com as quais se procura explicar, por tentativa, fenômenos ocorridos ou ocorrentes.
São respostas possíveis dadas a problemas postos pela ciência ou pelo senso comum. Tais
respostas serão consideradas como científicas na medida em que responderem a problemas
colocados pela prática social da pesquisa e mais:

• se afirmarem relações entre variáveis; • se forem abertas à validação (ou refutação).

Além da função que as define, que é a de adiantar respostas tentativas a problemas novos ou
revisitados, e como decorrência dessa mesma função, as hipóteses, de algum modo, orientam
e determinam a natureza dos dados a serem coletados e, portanto, a metodologia da pesquisa.
Dados são produzidos ou colhidos para satisfazer a um objetivo, qual seja avaliar a validade da
hipótese, buscando refutá-la.

DESENHOS DE PESQUISA EM EPIDEMIOLOGIA

A Epidemiologia estuda duas classes de seres: agregados humanos e indivíduos membros desses
agregados. Os agregados de que trata a pesquisa epidemiológica são quase sempre referidos
em base geográfica e temporal, constituindo, PORTANTO, populações em um sentido estrito.
Justifica-se, portanto, adotar como principal EIXO ESTRUTURANTE da arquitetura da pesquisa o
tipo de unidade de observação e de análise: agregado vs individuado. Após considerar este
critério, os estudos epidemiológicos podem então ser classificados de acordo com dois eixos
complementares: o primeiro se refere ao posicionamento do investigador e o segundo a
dimensão temporal do estudo.

Papel do investigador passiva/OBSERVACIONAL

Ativa/EXPERIMENTAL (INTERVENÇÃO)

Passivo: observar da forma mais metódica e acurada o processo de produção de doentes com o
MINÍMO DE INTERFERÊNCIA (não há interferência dos estudos na população). OBSERVAÇÃO

Ativo: corresponde as estratégias de ação do investigador no sentido de interferir nos processos

em estudo, resultando na experimentação, que são manobras de intervenção com objetivo de
 isolar efeitos, controlar interferências externas. Aqui ocorre intervenção. Envolvem a
tentativa de mudar os determinantes de uma doença, tais como uma exposição ou
comportamento, ou cessar o progresso de uma doença através de tratamento. São similares a
experimentos realizados em outras ciências. INTERVENÇÃO

A temporalidade do desenho do estudo pode ser classificada em duas: Instantanêa

Serial

Instantâneo: quando produção do dado é realizada em um punico modelo de tempo, como se

fosse um corte transversal do processo em observação. TRANSVERSAL

Serial: seguimento em uma escala temporal define o caráter serial. LONGITUDINAL

Os desenhos observacionais podem ser transversais ou longitudinais, de acordo com a

temporalidade do processo de produção de dados. Os estudos de intervenção, no entanto,
devem ser sempre classificados como longitudinais, na medida em que, por definição da sua
própria arquitetura, envolvem um seguimento temporal (ou follow-up) dos resultados da
intervenção.

Podem ainda ser classificados de acordo com o propósito geral:

a) Analítico: um estudo analítico aborda, com mais profundidade, as relações entre o estado de
saúde e as outras variáveis

b) Prospectivo: um estudo descritivo limita-se a descrever a ocorrência de uma doença em uma

população, sendo, frequentemente, o primeiro passo de uma investigação epidemiológica

ESTUDOS ECOLÓGICOS (OBSERVACIONAL, TRANSVERSAL E AGREGADO)

Modelo de estudo que tem como unidade CONJUNTO DE INDIVIDUOS AGREGADOS E QUE
GERALMENTE CORRESPONDEM A ÁREAS GEOGRÁFICAS ou (tempo, grupos etnicos,
trabalhadores de um determinado setor produtivo etc). Este tipo de estudo abordam áreas
geográficas ou blocos de população bem delimitados, analisando comparativamento variaveis
globais, quase sempre por meio da correlação entre indicadores de condições de vida e
indicadores de situação de saúde. Os indicadores de cada área ou bloco constituem-se em
MÉDIAS referentes à sua população total. É estudo agregados-observacionais-transversais.

Problema metodologico: falácia ecologica. Definida como impossibilidade de realizar

interferencias individuais a partir do que é observado em nivel agregado.

O reconhecimento da existência de relação entre SAÚDE vs POPULAÇÃO vs

ESPAÇO/LUGAR/AMBIENTE é antigo.

*Graunt, com o auxílio de William Petty, comparou também a mortalidade  peste em

Londres entre diferentes anos calendários  o primeiro estudo ecológico temporal da
história, e concluiu que grande parte da variação temporal na mortalidade por peste em
Londres era mais relacionada com questões ambientais do que com a constituição humana.
Outros estudos relevantes historicamente surgem a partir do século 19, com comparação de
taxas de mortalidade entre regiões, cidades ou bairros (modelo sanitarista correlaciona doença
vs fatores causais – sanemaneto, clima, pobreza etc.

*Outro estudo relevante foi o de John Snow, que usando a mesma tecnica dos estudos sanitários
organizou os dados de mortalidade por cólera por distrito.
Podem ser classificados em dois tipos: investigações de base territorial e estudos agregados
instituicionais

Investigações de base territorial utilizam uma referência geográfica para definição das suas
unidades de informação, em qualquer nível de abrangência (bairro, distrito, municipios, estados
etc.)

Já os estudos agregados instituicionais tomam ORGANIZAÇÕES coletivas de qualquer natureza

como referência. Assim, uma pesquisa comparativa da situação de saúde em uma amostra de
fábricas, ou uma análise da distribuição de uma dada patologia entre escolas, ou ainda um
estudo que avalia o perfil epidemiológico das prisões em uma região, seriam todos exemplos
desse segundo subtipo do desenho agregado observacional-transversal.

Arquitetura dos desenhos ecologicos:

Quais as medidas?

Aqui as variáveis expressam propriedades de grupos, organizações ou áreas que podem ser
classificadas em:

a) medidas agregadas: derivada de observações obtidas dos individuos dentro de cada grupo,
calculada como médias ou proporção (proporção de maiores de 18; mortalidade infantil);

b) medidas ambientais: caracteristica do lugar que cada grupo vive ou trabalha;

c) medida global ou integral: caracteristica que afetam todos ou virtualmente todos os membros
do grupo (modelo de organização do sistema de saúde, altitude etc)

* As informações sobre exposições e sobre desfechos investigados nos estudos ecológicos são
em geral obtidas em fontes secundárias que coletam estes dados rotineiramente.

Nível de análise

Nos estudos ecológicos a informação conjunta sobre o fator de exposição e o efeito no interior
de cada uma das unidades de análise não é conhecida. Ou seja, a variável independente é a
proporção de indivíduos expostos dentro de cada grupo (a+b/N) e a variável dependente é a
taxa (ou risco) de doença na população estudada (a +c/N), sem, entretanto, ser possível
caracterizar para cada indivíduo isoladamente as condições de caso/não caso versus
exposto/não exposto.

Níveis de inferência

Os estudos epidemiológicos têm como objetivo produzir inferências sobre efeitos de exposições
ou de intervenções nos riscos individuais de adoecer e morrer, ou sobre efeitos nas taxas de
morbidade ou mortalidade de grupos ou populações. Quando o nível de inferência não
corresponde ao nível de análise, o que é denominado de inferência de nível cruzado, o estudo é
particularmente vulnerável a bias devido, principalmente, à falácia ecológica e aos problemas
de controle de confundimento em diferentes níveis (individual e ecológico).

Tipo de desenho de estudo

Os estudos ecológicos podem ser classificados segundo o método utilizado para formação dos
grupos em três tipos de desenho: estudos ecológicos de múltiplos grupos (frequentemente
identificados pelo lugar), estudos de tendências ou séries temporais (identificados pelo tempo)
e estudos ecológicos mistos (pela combinação de tempo e lugar). Podem ter cunho exploratório
(quando não é medida nenhuma associação com uma exposição ou intervenção) ou analítico
(quando o objetivo é fazer inferências sobre o efeito de uma exposição ou intervenção)

Estudos ecológicos de múltiplos grupos

Caráter exploratório;

Objetivo descrever e comparar taxas de doenças ou outro agravo à saúde entre diversas áreas
geográficas ou outras formas de agregados (p. ex., instituições) em geral em um momento ou
período de tempo, de modo a subsidiar a formulação de hipóteses etiológicas, em especial as
de natureza ambiental.

A análise dos dados  mapeamento, pois facilita a visualização e o estabelecimento de padrões

espaciais, ou pela simples comparação das medidas. As comparações espaciais são muito úteis
para o conhecimento da distribuição dos eventos de saúde, e a utilização de mapas tem sido
frequente na análise de estudos ecológicos, dado que as taxas de morbimortalidade,
geralmente, são estimadas para populações alocadas em unidades geopolíticas.

Problemas:

1) Áreas com menor número de casos apresentam maior variabilidade na taxa estimada e,
assim, tendem a apresentar taxas extremas de morbidade e mortalidade.

2) Medidas ou taxas de áreas próximas geralmente tendem a ser mais similares do que entre
áreas mais distantes, ou seja, são mais correlacionadas. Essa dependência espacial entre os
dados, conhecida como correlação serial ou autocorrelação espacial. Os estudos ecológicos de
múltiplos grupos também podem ser realizados com o objetivo de investigar associações entre
o nível médio de exposição e as taxas de morbidade ou mortalidade entre as áreas geográficas
(ou grupos).

Estudos ecológicos de tendência ou estudos de série temporais

Os estudos ecológicos de tendência ou estudos de série temporais têm como objetivo comparar,
em uma população geograficamente definida, as taxas de morbidade e mortalidade ou outro
indicador de saúde através do tempo. Na área da Saúde Pública, em especial na Vigilância
Epidemiológica, longas séries de observações são comumente usadas no monitoramento de
eventos como as doenças de notificação compulsória, cujos dados são coletados em intervalos
regulares de meses, semanas ou até dias, para estabelecimento de níveis endêmicos e detecção
de epidemias.

Os estudos de séries temporais também têm como objetivo investigar associações ecológicas
entre mudanças no nível médio de exposição e nas taxas de morbidade e/ ou mortalidade ou
avaliar o impacto de ações, programas ou políticas de saúde comparando as tendências
temporais da ocorrência da doença antes e depois das intervenções (Morgenstern, 2008).
Nestes casos, a interpretação dos resultados desses estudos deve ser cuidadosa e exige o
conhecimento da evolução do evento mórbido na população e no tempo, pois algumas doenças
podem apresentar variações cíclicas (sazonais) ou flutuações casuais, cujo declínio poderia
coincidir com o início da intervenção ou do fator de exposição, embora na realidade seja
independente da mesma. Finalmente, o investigador deve atentar para dois outros tipos de
problemas.

Problemas:
1)A ocorrência de mudanças nos critérios de diagnóstico e classificação das doenças durante o
período de estudo, o que pode enviesar as tendências observadas. Neste caso o investigador
deve construir ou utilizar modelos de correspondência entre uma e outra classificação.

2)Abordagem de doenças e eventos com longos períodos de latência/indução entre a primeira

exposição ou determinada intervenção e a doença ou evento investigado, o que dificulta o
estabelecimento de associações causais. Uma alternativa para lidar com o segundo problema é
usar modelos defasados em que os dados de exposição referem-se um período anterior aos
dados referentes à doença, usando o conhecimento existente sobre a doença ou modelos
empíricos para determinar o período de tempo a ser utilizado.

Estudos ecológicos mistos

Os estudos ecológicos mistos combinam as características básicas dos estudos de múltiplos

grupos e de séries temporais. Quando seu objetivo é descrever ou predizer tendências
temporais nas taxas de morbimortalidade em diversos grupos populacionais, estes estudos
podem ser realizados com modelagem de séries temporais (ARIMA) ou de coorte de idade
(Morgenstern, 2008). Estudos ecológicos mistos também podem ter como objetivo avaliar a
associação e/ntre mudança na frequência da exposição ou nível médio de exposição e mudança
na frequência da doença ou da mortalidade entre os diversos grupos em um período de tempo.

Outros problemas metodológicos

Além da falácia ecológica, outras fontes de erro são atribuídas aos estudos ecológicos como:
autocorrelação espacial (áreas geograficas adjacentes podem ter mesma taxa de adoecimento
e frequencia dos fatores de exposição), autocorrelação temporal etc.

Cuidados:

 Os agregados populacionais devem ser constituídos, preferencialmente  a partir da

condição de exposição, para que possam beneficiar-se das diferenças relativas ao fator
investigado.
 Agregados menores e em maior número devem ser utilizados, de modo a obter maior
homogeneidade intragrupo e possibilitar a realização de testes de hipótese, além de,
pelo menos teoricamente, potencializar o efeito do agrupamento pela exposição.
 Além disso, recomenda-se usar modelos que considerem o efeito da correlação serial e
temporal, os períodos de latência e de indução dos fenômenos de saúde-doença
estudados, o efeito da migração sobre a estimativa de exposição das regiões geográficas
e complementar a análise ecológica com a consideração do viés inerente a esta.

Vantagens e aplicações

a)Permitir o estudo de grandes populações, como, por exemplo, comparações internacionais

das taxas de incidência de doenças e prevalência de hábitos, como tipo de dieta, envolvendo
diversos países

b)Os estudos ecológicos podem, mais facilmente, abranger grupos populacionais

marcadamente mais divergentes em relação à exposição do que os estudos individuados, que
podem não ser factíveis para examinar efeitos da exposição se a variação dentro da área de
estudo é pequena

c) Em geral são relativamente fáceis de conduzir, no que se refere à obtenção dos dados
d) e de baixo custo, devido à utilização de dados secundários.

Além disso, a crescente ampliação da disponibilidade de grandes bases de dados, que

possibilitam a combinação de inúmeras informações de diferentes bancos informatizados de
grandes populações, torna factível o estudo de diversos determinantes dos processos saúde-
doença e a detecção de variações relativamente pequenas no risco relativo.

Estudos transversais (INDIVIDUADA E TRANSVERSAL)

Estudos que produzem instantâneos/recortes de situação de saúde de uma determinada

população ou comunidade com base na avaliação individual do estado de saúde de cada
membro  gerando indicadores globais são chamados de ESTUDOS SECCIONAIS OU
TRANSVERSAIS.

Utilizam amostras representativas da população, pois seria complicado obter uma totalidade de
amostras.

E isso é garantido pela randomização ou aleatoriedade da amostra, feita por sorteio que
concede a cada membro a mesma chance de integrar a amostra. Além do rigor para
estabelecimento da amostra, qualquer investigação deste tipo deve definir os limites da
população pois deve possuir denominadores para o cálculo da prevalência (indicador de
escolha). É também chamada de estudo de prevalência. O termo transversal pretende dar ideia
de corte no f

luxo histórico da doença. Podemos definir como estudo no qual FATOR E EFEITO são observados
EM UM MESMO MOMENTO HISTÓRICO. Exemplos: estudo de grupos de tratamento, inquéritos
na atenção primária, inquéritos domiciliares etc.

Uso de dados primários

Coleta de dados

A população é contactada para obter dados de cada individuo. Quando os dados são primários,
a coleta pode ser feita individuo a individuo durante o estudo. Ou a coleta pode ser documental
ou por autorrrelato que permite o registro de dados retrospectivos ao momento da entrevista.
A depender da informação o estudo pode se modificar para uma coorte história ou estudo caso
controle. uitos estudos transversais pretendem estimar dimensão, magnitude ou extensão de
uma ou mais enfermidades, ou outro estado ou situação de interesse no processo saúde/doença
em uma população, delineando um diagnóstico da situação de saúde de uma população. Neste
caso, quando o propósito é descritivo, os estudos transversais são o delineamento de escolha.
Isto porque proporcionam a iden tificação das doenças ou agravos mais comuns, ou mais graves,
permitindo o reconhecimento de subgrupos mais vulneráveis de acordo com a extensão ou
gravidade do problema de saúde, ou de acesso aos serviços, dentre outros aspectos. Vale notar
que não tratam apenas de doenças ou agravos, mas qualquer estado relacionado com o
processo saúde/ doença de interesse, como os estados imunológicos, consumo de
medicamentos, tabagismo.

Outro uso dos estudos transversais é testar relações causais entre uma variável considerada
preditora, de exposição, e variáveis respostas ou de desfecho. As medidas empregadas serão as
razões de prevalência, empregadas de modo semelhante às razões de incidência cumulativa, ou
risco relativo.

Aspectos particulares dos estudos transversais

• População do estudo

Como para qualquer estudo epidemiológico, a população do estudo é caracterizada por um

conjunto de unidades de observação (pessoas) que compartilham um elemento comum, como
residir em uma dada área geográfica, ser aluno de uma escola ou pertencer a um plano de saúde.
A escolha e a definição da população dos estudos transversais dependem da pergunta do
pesquisador, das características das enfermidades ou agravo de interesse, e da própria
população que se deseja investigar, e é tão importante que deve preceder o próprio
delineamento do estudo.

No Brasil, um bom exemplo de estudos transversais seriados é a Pesquisa Mensal de Emprego e

Desemprego (PED), que é realizada por meio de inquéritos de delineamento transversal em
amostras distintas da população de regiões metropolitanas do país. Ou ainda, na Pesquisa
Nacional por Amostra de Domicílios, do IBGE. Notar que a característica principal da população
destes tipos de estudo é que ela não é a mesma em cada fase, ou repetição do estudo. O que se
tem são amostras representativas de uma mesma população, mas cada amostra compõe-se de
pessoas diferentes. Isso difere dos estudos longitudinais, nos quais as mesmas pessoas são
reexaminadas em tempos diferentes.

Fontes de dados

Os estudos de desenho transversal comumente utilizam dados primários, coletados

diretamente com as unidades de observação para o propósito da pesquisa. Dados secundários
também são empregados, oriundos de serviços de saúde como hospitais, serviços de
emergência, ambulatórios, ou visitas por equipes do Programa de Saúde da Família, de exames
periódicos em populações monitoradas, como entre os trabalhadores, dentre outros. Uma outra
fonte de dados são os de uso administrativo, como os registros da previdência pública ou
privada, de escolas ou planos de saúde.

Variáveis de desfecho, de exposição e demais variáveis

A marca fundamental dos estudos de desenho transversal é ser um instantâneo da experiência

de saúde/ doença, o que quer dizer que tudo o que se observa é mensurado ou registrado a um
só tempo, ou considerado como referente a um único instante. Assim, os estudos transversais
são especialmente úteis para investigações sobre problemas ou estados relacionados com a
saúde de baixa letalidade, não fatais, ou que tenham duração suficiente para que casos possam
ser identificados. Portanto, os estudos transversais são particularmente úteis para o estudo de
doenças crônicas, de evolução lenta. Isso porque se o desfecho é curto, súbito, como muitas
síndromes diarreicas, afetará a possibilidade de reconhecimento dos casos existentes. Por
exemplo, mesmo que episódios de diarreia sejam comuns em uma comunidade, os episódios
são de curta duração e a probabilidade de que alguém seja entrevistado durante a doença é
pequena.

Apresentação de resultados dos estudos transversais

Na literatura existem várias recomendações sobre como apresentar resultados de estudos

observacionais, denominadas pela sigla STROBE (Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology) (Vandenbroucke et al., 2007), que incluem também estudos de corte
transversal. Apesar de serem recomendações para a publicação, devem ser levadas em conta
também no momento do planejamento e execução de qualquer estudo observacional. Alguns
exemplos a seguir:
1. Para cada variável usada, dar detalhes de como foram realizadas as medições (p. ex., a idade;
perguntou-se à própria pessoa ou coletaram-se dados sobre a data de nascimento?); 2.
Descrever as justificativas para o tamanho da amostra, e não apenas o cálculo; 3. Explicitar como
foi feita a amostragem (p. ex., em um estudo em escolares, se foram selecionados escolares ou
escolas); 4. Deixar claro se a análise está de acordo com os procedimentos de amostragem; 5.
Definir o quadro teórico do estudo e as hipóteses; 6. Apresentar a justificativa da forma de
análise das variáveis, por exemplo, a idade foi usada no formato contínuo ou categorizada? 7.
Detalhar os critérios de diagnóstico da doença estud Apresentar na discussão para que
população os resultados e conclusões podem ser generalizados (validade externa); 9. Explicitar
o número de pessoas elegíveis, efetivamente examinadas e analisadas (exemplo fictício: em uma
população de 1.000 escolares o estudo planejava ter uma amostra de 300, mas se conseguiu
aplicar um questionário em 250, dos quais 200 participaram da análise - o restante 50 foi
excluído por falta de dados ou dados não acurados) ada;

Medidas de morbidade e associação

As medidas típicas de associação nos estudos transversais são as razões de prevalência.

Vantagens e limitações, erros e vieses

• Vantagens

As vantagens mais comumente mencionadas dos estudos transversais são rapidez, facilidade de
execução e análise, e baixo custo. Todavia alguns exemplos mostram que nem sempre isso é
verdadeiro. Outras vantagens citadas para os estudos de corte transversal são a possibilidade
de se estudar várias exposições, ou variáveis preditoras e doenças ou desfechos, com dados
coletados apenas uma vez.

Uma outra dificuldade comum é a coleta de muitos dados. Não apenas é operacionalmente
difícil coletar muitas informações de uma só vez, como isso pode aumentar a recusa de
participação da pesquisa

Uma outra dificuldade muito comum é a forma como a população de estudo deve ser
selecionada

Limitações

As principais limitações de um estudo de corte transversal são:

1. Não mede incidência, apesar de que em alguns estudos pode-se indiretamente estimar a
incidência; 2. Não é o mais apropriado para se estudar associações causais, mesmo que haja
certeza de que a exposição tenha ocorrido antes da doença. Ainda assim haverá dúvidas na
interpretação dos resultados, como no exemplo do estudo sobre BCG neonatal e asma; 3. Por
questões operacionais, os estudos de corte transversal não são apropriados para doenças de
baixa prevalência; 4. Como se trata de um "corte no tempo': os estudos de corte transversal não
são apropriados para situações em que a doença e/ou exposição mudam no tempo.

Não é apropriado para doenças de curta duração. Por exemplo, mesmo que uma doença seja
comum, atingindo, digamos, 20% da população ao longo de 1 ano, os indivíduos só
permanecerem doentes por alguns dias, a probabilidade de encontrar alguém doente no
momento de uma entrevista será muito pequena.

Erros e vieses
Assim como em qualquer outro estudo epidemiológico, também nos estudos de corte
transversal podem existir erros na escolha do desenho de estudo, na mensuração de variáveis,
na análise ou seleção da população a ser estudada. Os dois mais importantes determinantes de
vieses em estudos transversais são o viés de prevalência e causalidade reversa ou seja
Comentários finais

Enfrm, a principal limitação de um estudo de corte transversal é a dificuldade de estabelecer

a sequência temporal entre uma suposta causa e o efeito e distinguir se uma associação é
causal ou não.

VIES PREVALÊNCIA: EXEMPLO VACINA BHC E ASMA : Notar que em um inquérito não se está
acompanhando as pessoas ao longo do tempo, e, dessa maneira, não se pode observar quando
elas se tornam doentes. Em um estudo transversal coletam-se dados em um momento no
tempo, portanto as pessoas já estão doentes ou não. O que se observa é "doentes,, e "não
doentes,,. Isto não é a mesma coisa que indivíduos que "se tornaram doentes,, ou "não se
tornaram doentes,,, como seria possível identificar em um estudo de desenho longitudinal. O
que aconteceu no exemplo acima é que a exposição (vacina) poderia diminuir a duração da
doença, e assim, menor número de pessoas vacinadas desenvolveu asma, porque estavam
protegidas da doença no momento do inquérito.

Causalidade reversa. Em um inquérito sobre asma em crianças, procurou-se identificar as

principais características que aumentavam ou diminuíam a prevalência de asma. Um dos
fatores identificados foi a presença de gatos nas residências. A proporção de crianças com
asma era menor entre aquelas que viviam em casas com gatos e maior entre as crianças que
viviam em casas sem gatos. A explicação para esse fato, aparentemente contraditório, é a
causalidade reversa. Isto é, não é a presença de gatos que causou a asma, mas a ocorrência
de pessoas com asma que determinou que existiriam menos gatos nas residências. A
causalidade reversa é um dos pontos que devem ser mais cuidadosamente discutidos ao se
interpretarem os resultados de um inquérito.

Estudos de coorte

o de Framingham sobre doenças cardiovasculares. Estudos de coorte (também chamados de

seguimento ou follow-up) são os únicos capazes de abordar hipóteses etiológicas produzindo
medidas de incidência e, por conseguinte, medidas diretas de risco (Samet & Mufi.oz, 1998). Os
estudos de coorte são também chamados de prospectivos pelo fato de serem, em sua maioria,
parte da observação de grupos comprovadamente expostos a um fator de risco suposto como
causa de doença a ser detectada no futuro. Essa característica lhes é atribuída pelo fato de que
o desenho longitudinal propõe como sequência lógica da pesquisa a antecipação das possíveis
causas e a investigação de seus efeitos. De acordo com a Figura 14.5, a etapa inicial dessa
modalidade de estudo epidemiológico consiste na seleção de um grupo de não doentes (ND ),
pessoas consideradas sadias quanto à doença sob investigação. Esse grupo deverá ser o mais
homogêneo possível em relação à sua composição, por vários fatores que não as variáveis de
exposição supostas como fator de risco. Exemplos: alguma experiência compartilhada em um
período de tempo definido, ano de nascimento, ocupação, área geográfica onde se situa o
domicílio ou o trabalho, e outros. Tal grupo homogêneo, assim definido, denomina-se coorte.
Nesse caso, apenas no que tange ao suposto fator de exposição investigado, o grupo deve ser
heterogêneo, formado por expostos (E) e não expostos (NE) ao fator de risco suspeito.
Considerando a relação entre momento de referência dos dados e momento de realização da
pesquisa, os estudos de coortes podem ser classificados em dois tipos:
• De coorte concorrente (ou prospectivo);

• De coorte histórica (ou retrospectivo).

No estudo de coorte concorrente a coorte é acompanhada desde o momento da exposição,

procedendo-se, como etapa do próprio estudo, ao monitoramento e registro dos casos de
doença ou de óbito na medida em que esses ocorram, até a data prevista para encerramento
das observações. O momento da exposição pode referir-se a um evento pontual, de curta
duração, ou a uma ocorrência constante ou periódica no decorrer de todo o período de
observação, respectivamente, exposição episódica ou continuada. A exposição será episódica se
tiver ocorrido em um intervalo limitado de tempo e, a seguir, tenha cessado seu efeito. Temos
como exemplo dessa modalidade a exposição a produtos tóxicos vazados dos reservatórios de
segurança que os retinham (como a contaminação por dioxina em Seveso, na Itália) ou mesmo
o caso dramático dos sobreviventes das bombas atômicas de Hiroshima e Nagasaki. Será
exposição continuada ou crônica se esta existir durante todo o período de duração da pesquisa.
Um exemplo seria a exposição ao hábito de fumar, variável suspeita nas pesquisas
epidemiológicas que investigam fatores de risco para doença coronariana, insuficiência
respiratória e câncer de pulmão. A qualificação de "concorrente", proposta por Lilienfeld (1976)
para esse tipo de estudo prospectivo, deve-se ao fato de que o encaminhamento da pesquisa e
o fenômeno pesquisado (a doença) progridem em paralelo, concomitantemente. Estudos de
coorte histórica envolvem em geral grupos sociais ou profissionais específicos, selecionados por
terem sido expostos a fatores de risco em potencial e por se dispor de registros sistemáticos da
exposição e do efeito. Trata-se de um tipo de estudo individuado-observacional-longitudinal-
retrospectivo baseado na reconstrução de coortes em algum ponto do passado (sendo,
justamente por isso, chamado de "coorte histórica''), com a seleção e a classificação dos seus
elementos no presente e com início e fundo acompanhamento no passado, antes do momento
de realização da pesquisa. Por esse motivo, esses desenhos têm sido classificados também como
coorte retrospectiva. O sentido etimológico do termo "retrospectivo", composto por radicais
latinos, é o seguinte: olhar (spectare) para trás (retro). Trata-se de um retroposicionamento das
causas e dos efeitos, combinado com uma análise diacrônica longitudinal das associações em
estudo. A denominação de "não concorrente ': também devida a Lilienfeld (1976), decorre da
constatação de que o desenvolvimento da pesquisa e a evolução dos fatos que a motivaram
decorrem em tempos históricos diversos.

Estudos de caso-controle

Estudos de casos controles constituem uma forma relativamente simples de investigar a causa
das doenças, particularmente doenças raras. Esse tipo de estudo inclui pessoas com a doença
(ou outra variável de desfecho) e um grupo controle (grupo de comparação ou referência)
composto de pessoas não afetadas pela doença ou variável de desfecho. A ocorrência de uma
possível causa é comparada entre casos e controles.

Aqui o estudo se inicia com o DESFECHO ou a doença!

Os investigadores coletam dados sobre a ocorrência da doença em um determinado momento

no tempo e sobre a ocorrência de exposições em algum momento no passado. Os estudos de
casos e controles são, portanto, longitudinais, diferentes dos estudos transversais. Os estudos
de casos e controles também são chamados de retrospectivos, uma vez que o investigador
busca, no passado, uma determinada causa (exposição) para a doença ocorrida. Entretanto, isso
pode causar confusão porque os termos retrospectivos e prospectivos também são utilizados
para descrever o tempo da coleta dos dados em relação ao momento atual. Nesse caso, um
estudo de casos e controles pode ser tanto retrospectivo, quando os dados fazem referência ao
passado, quanto prospectivo, quando os dados são continuamente coletados no decorrer do
tempo. No início da pesquisa, obtém-se um levantamento dos casos de uma dada doença em
uma população (N) onde, através de uma seleção (S), recruta-se um grupo de casos (D) e um
grupo de controles (ND) - sujeitos comprovadamente sem a doença - comparáveis.
Cronologicamente, a identificação da doença constitui o ponto inicial do estudo a partir do qual,
olhando-se em direção ao passado, devem ser buscados os fatores de risco suspeitos. Aqui a
investigação realiza o movimento oposto, olhando para o passado: da doença para a causa (C
D), finalizando em alguma data do passado, desta forma definindo os sujeitos expostos (E) e
os não expostos (NE), tanto entre os casos quanto nos controles.

Avaliando a estrutura desses desenhos, podemos dizer que o estudo de caso-controle consiste
no inverso do estudo de coorte, porque, conquanto este último parte do fator de risco e
prospectivamente observa o aparecimento de doentes, o estudo e caso-controle baseia-se na
identificação dos doentes e investiga retrospectivamente os fatores de exposição.

Com o estabelecimento de um grupo controle formado por sujeitos comparáveis aos casos,
porém reconhecidamente não doentes, esse tipo de estudo implica uma investigação
retrospectiva e retroanalítica dos níveis diferenciais de exposição ao suposto fator de risco. Esta
"retroversão" chegou a justificar um curioso neologismo - trohoc (a palavra cohort ao contrário),
proposto por Feinstein (1973) para destacar as peculiaridades da arquitetura dos estudos de
caso-controle. Os estudos de caso-controle podem ser classificados de acordo com dois critérios:

• Quanto à defmição epidemiológica dos casos; • Quanto à seleção dos grupos de comparação.

Estudos de intervenção

Conforme discutimos na apresentação do Quadro 14.1, a posição do investigador perante o seu

objeto de estudo define os desenhos de pesquisa observacionais (que compreendem o essencial
do repertório convencional da metodologia epidemiológica, revisado nas seções precedentes) e
os desenhos experimentais. De nossa parte, preferimos a denominação "estudos de
intervenção" para todos os desenhos, individuados ou agregados (como vimos acima), onde o
investigador introduz algum elemento crucial para a transformação do estado de saúde dos
indivíduos ou grupos participantes do estudo, visando testar hipóteses etiológicas ou avaliar
eficácia ou efetividade de procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos. Enunciados
que propõem relações de causa e efeito, ou seja, hipóteses etiológicas para doenças ou
desfechos clínicos, podem ser validados com maior precisão e controle através de desenhos
experimentais denominados genericamente ensaios clínicos controlados No desenho
experimental clássico, a forma de operar é muito simples do ponto de vista lógico. Para testar a
hipótese de que a variação de y (variável dependente) é concomitante com avariação de x
(variável independente), basta que se observem os valores assumidos pela variável y quando se
manipula a intensidade ou frequência da variável x. Nesse caso é possível concluir que,
mantendo-se controladas (sob valor constante) as outras variáveis que poderiam interferir na
relação x-y, a variação de x implica a de y ou, ainda, que x é causa de y (Townsend, 1953). Trata-
se de uma lógica estruturalmente similar ao raciocínio do senso comum sobre a causalidade,
que postula a especificidade dos efeitos isolados. Ou seja, mantendo-se constantes as condições
de contexto, um dado acontecimento, coisa ou processo, denominado causa, sempre provoca
um outro, denominado efeito. Nesse modelo, tanto a causa como o efeito seriam únicos,
específicos e distintos, participantes de uma relação causal "purà' (Hitchcock, 1992). O teste
experimental consiste na verificação das consequências empíricas de uma dada hipótese dentro
desse modelo, sendo nesse caso realizado por meio de uma intervenção proposital em um
ambiente artificial controlado (ou seja, isento de influências não pertinentes à hipótese sob
teste).

Em um dos grupos, denominado grupo experimental ou grupo-teste, realiza-se a intervenção,

que consiste na aplicação ou supressão do fator suspeito como causa (variável independente)
com vistas a observar e possivelmente medir a produção do efeito correspondente (variável
dependente). No outro grupo, chamado de grupo-controle ou de comparação, cuja composição
demográfica (ou por outras variáveis) deve ser o máximo possível semelhante à do grupo
experimental, não será realizada a intervenção. A desejada aleatoriedade na composição dos
grupos decorre do esforço de torná-los homogêneos quanto a fatores "estranhos", conhecidos
e desconhecidos, denominados variáveis de confundimento (Greenland, 1990), fazendo-os
divergir entre si, artificialmente, apenas no que tange à exposição (no caso, forçada) a um fator
de intervenção.

Vigilância epidemiológica

William Far (1839-1879) foi um dos pioneiros da epidemiológica, instituindo uma estrutura de
coleta sistemática, analise e disseminação de MORBIDADE e MORTALIDADE, e nesta época o
resultado das técnicas empregadas por ele passaram a orientar as intervenções públicas. No
inicio do século XX as medidas estatais foram fortemente influcneciadas pelos avanços da era
bacteriológica mas também pela descoberta do CICLO EPIDEMÍOLOGICO DE ALGUMAS
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. Houve criação de grandes campas sanitiárias 
controlar doenças transmissíveis.

1950  “vigilância sanitária” passa a designar atividades subsequentes à etapa de ataque a

erradicação da málaria. Outras campanhas passaram a incluir esta estratégia como uma das
etapas para planejamento  resultou em novos conhecimentos, práticas, monitoramento,
busca de ativos, instrumentos para detecção preoce, bloqueio de transmissão etc. 
Erradicação da varíola em escala mundial.

1990  avanço de modelos econômicos que fragilizaram o papel do Estado, inclusive no setor
saúde, com privilegiamento para soluções no setor privado. Isto levou a que organizações
internacionais adotassem medidas para preservar as Funções Essenciais de Saúde Pública
(FESP), entendidas como um conjunto mínimo de ações que por força de sua natureza deveriam
permanecer sob responsabilidade estatal, com vistas à consecução dos objetivos da Saúde
Pública, quais sejam: melhorar, promover, proteger e restaurar a saúde da população, mediante
intervenções coletivas. Por ter sido constituída em consonância com tais propósitos, a
vigilância epidemiológica (VE) foi incluída entre as nove funções definidas como essenciais
para a saúde pública

Vigilância epidemiológica no Brasil

O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiologica (SNVE) foi instituído no Brasil em 1975, por
meio de legislação específica (Lei 6.259 e Decreto 78.231/76) que tornou OBRIGATÓRIO
notificação de doenças transmissíveis selecionadas, agravos de saúde e situação de calamidade.
E desde então o país estruturou órgãos responsáveis em cada estado, capacitando-os 
alimentar o sistema e desencadear ações para controle de problemas de saúde de sua
responsabilidade.
Para isso foram estabelecidas: forma das de coleta, processamento, análise, interpretação de
dados e medidas de controle. Esses dados passam a ser utilizados para subsidiar planejamento,
organização e operacionalização de serviço de saúde.

*1991  criação do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), impulsionou o alargamento do

escopo de atuação da VE para além das doenças transmissíveis, na medida em que passou a
incorporar nas suas práticas avanços científico-tecnológicos e também estimulou Estados e
municípios a trabalharem nesta mesma direção. Desse modo, o conhecimento epidemiológico
passou a ser reconhecido como estratégico para o desenvolvimento da VE, que, conforme
exigido pela Lei do SUS, deveria ir muito além das doenças transmissíveis, indicando a
necessidade de se atuar sobre determinantes e condicionantes dos problemas de saúde das
populações.

Entre as atividades desenvolvidas pelos serviços de vigilância do país, no sentido de ampliar o

seu escopo de atuação encontram-se o monitoramento e a prevenção de Doenças e Agravos
Não Transmissíveis (DANT); a Vigilância de Óbitos Infantis, da Mortalidade Materna e de
Acidentes de Trânsito, que permitem ampla articulação da VE com instituições de ensino e
pesquisa do país; ampliação do uso de informações que, embora relevantes para as análises
epidemiológicas, são geradas fora do setor saúde; capacitação de recursos humanos no campo
da epidemiologia em todos os níveis do SUS; modernização dos sistemas de saúde de base
epidemiológica utilizando as ferramentas computacionais disponíveis. Ou seja o modelo vem
sendo modificado para atender a necessidade dos sistemas de saúde locais e articula-se entre
ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação.

Conceitos, funções e práticas de monitoramento

O termo monitoramento apresenta-se com significados distintos, tais como acompanhar e

avaliar, controlar mediante acompanhamento contínuo, olhar atentamente, observar ou
controlar com propósito especial. Na epidemiologia pode ser definhada como  elaboração e
analise de mensurações rotineiras visando detectar MUDANÇAS no ambiente ou estado de
saúde da comunidade ou seja no campo da saúde pública o monitoramento vem sendo realizado
com objetivo de  detectar e acompanhar problemas de saúde que se expressam de forma
ENDÊMICA, EPIDÊMICA OU INUSITADA.

A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGIA é uma técnica de monitoramento com objetivo de acompanhar

e analisar, sistematicamente um elenco de doenças, bem como seus fatores de risco  para
orientar intervenções no seu controle, erradicação ou eliminação. O sistema de saúde do Brasil
tem aplicado esta definição na prática dos serviços. A partir de 1990, a Lei Orgânica da Saúde
incorporou um conceito mais amplo de vigilância epidemiológica, entendida como "conjunto de
ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos
fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos".

*2003  o Ministério da Saúde, e várias Secretarias Estaduais e Municipais, passaram a utilizar

o conceito de Vigilância em Saúde (SNVS) para indicar a consolidação da ampliação do objeto de
monitoramento para além da tradicional vigilância das doenças transmissíveis. Essa mudança
segue uma tendência internacional, de órgãos como a OMS e o CDC, que têm utilizado os termos
vigilância em saúde (health surveillance) ou vigilância em saúde pública (public health
surveillance) para representar, de maneira integrada, as atividades de vigilância das doenças
transmissíveis; a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de
risco; a vigilância ambiental em saúde; e a vigilância da situação de saúde
Vigilância epidemiológica

Tem o propósito de fornecer orientação técnica permanente aos profissionais de saúde que têm
a responsabilidade de decidir sobre execução de ações de prevenção e controle de doenças e
agravos, a vigilância epidemiológica pode ser definida como atividade de informação-decisão-
ação (informação para decisão/ ação). O serviço de vigilância é a instância das Secretarias de
Saúde que monitora o comportamento das doenças e agravos importantes para a Saúde Pública,
bem como dos fatores que as condicionam, em uma área geográfica ou população definida
(Teutsch, 1994; Waldman, 1991).As informações geradas no Sistema de Vigilância
Epidemiológica constituem importante instrumento para planejamento, organização e
operacionalização dos serviços de saúde, bem como normatização de atividades técnicas
correlatas. Para atender a esses propósitos, um ciclo de funções específicas e
intercomplementares são desenvolvidas, de modo contínuo, pelos serviços de vigilância
epidemiológica que possibilitam conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou
agravo selecionado como alvo das ações e indicar as medidas de controle pertinentes. Desse
modo, são funções da vigilância epidemiológica:

• coleta de dados e informações • processamento, análise e interpretação dos dados coletados

• tomada de decisão - ação • avaliação • divulgação de informações pertinentes • normatização.

A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento articulado das funções realizadas nos

diferentes níveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instância local, mais eficiente e
oportunamente poderão ser executadas as medidas de controle.

Para que a vigilância epidemiológica possa cumprir o seu propósito, é necessário que disponha
de informação. Esta é gerada a partir da coleta, tratamento e interpretação de dados. A
informação constitui-se em instrumento capaz de estabelecer um processo dinâmico para
desencadeamento de medidas de controle pertinentes, planejamento, avaliação, manutenção
e aprimoramento das intervenções públicas no âmbito da saúde. A coleta de dados ocorre em
todos os níveis de atuação do sistema de saúde, e sua finalidade é a disponibilização dos mesmos
para que sejam processados e analisados, de modo a tornálos úteis para o pleno
desenvolvimento das ações sanitárias. A força e o valor da informação dependem da precisão
com que o dado é gerado, da sua clareza, qualidade e fidedignidade, bem como de sua
disponibilidade em tempo hábil. Portanto, os responsáveis por esta atividade devem ser
preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificação de
doenças transmissíveis, é fundamental a capacitação para o diagnóstico de casos (CDC, 1990;
Teixeira et al., 1998) e a realização de investigações epidemiológicas correspondentes. Outro
aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados gerados nos serviços de vigilância
epidemiológica, em relação à magnitude do problema existente. Como princípio organizacional,
o sistema de vigilância deve abranger o maior número possível de fontes geradoras, tendo-se o
cuidado para que seja assegurada a regularidade e a oportunidade da transmissão dos dados.

Fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder às necessidades de

utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados às características
próprias de cada doença ou agravo sob vigilância

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGICA DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS

Desenvolvida a partir de uma necessidade de controle de doenças transmissíveis  doenças

pestilenciais ou quarentenáveis. Sua evolução permitiu estabelecer métodos e práticas
aplicadas na maior parte dos países ocidentais  lista específica de doenças
Tipo e fonte de dados

A disponibilidade de dados para subsidiar o processo informação  ação constitui o elemento

chave para cumprimento das funções da VE.

A notificação compulsória é a principal fonte de informação da VE de doenças epidemiológicas.

Contudo diversas outras fontes de dados devem ser utilizadas, pois outros tipos de dados são
imprescindíveis, tanto gerados no setor saúde como em instituições de outros setores
(demográficos, ambientais, socioeconômicos, registro de acidentes).

NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Pode ser definida como comunicação da ocorrência de determinada DOENÇA ou AGRAVO à

saúde feita a autoridade sanitária por um profissional de saúde ou qualquer cidadão  fins de
adoção medidas pertinentes. É a partir daqui, na maioria das vezes, que se inicia o processo de
informação-decisão-ação. Sendo a principal fonte de dados da vigilância, o sistema de
notificação é alimentado e operado nos próprios serviços de vigilância  agilidade nas ações de
controle da doença.

É dever de todo cidadão notificar a ocorrência de qualquer caso suspeito de doença em compõe
relação de notificação obrigatória e é obrigação inerente aos profissionais da área de saúde.
Mas as vezes se observa que nem sempre essa notificação é realizada.

Os principais critérios que vêm sendo adotados para seleção das doenças transmissíveis de
notificação compulsória envolvem:

• Normas do Regulamento Sanitário Internacional vigente • Doenças de elevada incidência

(Magnitude) • Poder de transmissão do agente etiológico (Potencial de Disseminação) •
Doenças de elevada taxa de letalidade, hospitalizações e sequelas (Gravidade) • Doenças de
relevância social e econômica (Transcendência) • Doenças para as quais existem meios de
prevenção e controle (Vulnerabilidade) • Doenças objeto de acordos internacionais que visam
esforços conjuntos para alcance de metas continentais ou mundiais de controle, eliminação ou
erradicação (Compromissos Internacionais).

No processo de seleção das doenças de notificação compulsória, esses critérios devem ser
considerados em conjunto.

Os dados relativos à notificação compulsória são produzidos nos SERVIÇOS de saúde e incluídos
no SINAN. A entrada de dados no SINAN é feita por formulários padronizados:

a) FIN (ficha de notificação individual) preenchida quando a suspeita da ocorrência de

problema é de notificação compulsória.

b) FII (ficha individual de investigação)  roteiro de investigação, diferente para cada agravo
que deve ser preenchida quando houver realização da investigação epidemiológica de casos ou
epidemias.

c) Planilha e Boletim de Acompanhamento de surtos:

- Casos epidemiologicamente vinculados de agravos inusitados. Quando ainda não se tem

clareza da suspeita diagnóstica a notificação destes poderá ser realizada através da abordagem
sindrômica;
- Casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, de doenças que não constem da lista
de notificação compulsória;

- Casos agregados das doenças que constam da lista de notificação compulsória, mas cujo
volume de notificações torne operacionalmente inviável o seu registro individualizado.

Boletins de Acompanhamento de Hanseníase e Tuberculose (Brasil, 2005) - idealmente o

sistema de notificação de DT deve cobrir toda a população. Logo esta atividade deverá ser
desenvolvida por todos os serviços de saúde (públicos, privados, filantrópicos), por todos os
profissionais da área e também pela população geral (que notifica aos serviços de saúde).
Visando fortalecer o SNVE, em 2004 o Ministério da Saúde, mediante a Portaria n. 0 2.529 /GM
(Brasil, 2004 ), instituiu o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em âmbito
Hospitalar, integrado ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, no propósito de ampliar
a abrangência da notificação. --------------------.--------------------A partir da alimentação do banco
de dados do SINAN, podese calcular a incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, bem
como realizar análises, de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar,
particularmente, no que tange às doenças transmissíveis de notificação obrigatória. Além disso,
é possível avaliar-se a qualidade dos dados.

Alguns outros aspectos devem ser considerados, no que diz respeito à notificação:

• Deve ser notificada a simples suspeita da doença. Isto é imprescindível, pois a espera da
confirmação do caso para notificá-lo poderá resultar no atraso das ações pertinentes • A
notificação do caso não fere o código de ética médica nem quebra o sigilo profissional, uma vez
que o dado é informado a profissionais de saúde que atuam no Serviço de Vigilância
Epidemiológica • A notificação deve ter caráter sigiloso, embora podendo ser divulgada fora do
âmbito médico-sanitário, principalmente em situação de grande risco para a comunidade,
respeitando-se, contudo, o anonimato dos cidadãos.

Notificação negativa - é a notificação da não ocorrência de doenças de notificação compulsória,

na área de abrangência da unidade de saúde. Indica que os profissionais e o sistema de vigilância
da área estão em alerta, para a ocorrência de tais eventos.

Laboratórios

Por permitirem detectar casos que não foram conhecidos por meio da notificação compulsória,
os laboratórios de imunologia, bacteriologia, virologia, micologia, parasitologia, biologia
molecular e anatomopatológicos também são importantes fontes de informação.

Internações hospitalares - Sistema de Informação de Internação Hospitalar (SIH)

As internações hospitalares são fonte de notificação> uma vez que o hospital é a porta de
entrada para os casos graves.

Declaração de óbitos (DO) - Sistema de Informação de Mortalidade (SIM)

Estas são fontes complementares do sistema de informação. Devido a falhas no Sistema de

Informações de Morbidade> muitas vezes casos de doença de notificação só são conhecidos por
meio desta fonte. Os dados das DO alimentam o SIM> sistema este que se constitui em um
importante elemento para o SNVE> tanto como fonte principal de dados> quando há falhas de
registro de casos no SINAN> quanto como fonte complementar> por dispor também de
informações sobre as características de pessoa> tempo e lugar> assistência prestada ao
paciente> causas básicas e associadas de óbito> que são extremamente relevantes e muito
utilizadas no diagnóstico da situação de saúde da população.

Investigação Epidemiológica

Atividade por meio da qual se obtêm informações complementares sobre um ou mais casos com
finalidade a estabelecer fontes e mecanismos de transmissão + medida de controle. Esta
complementa a informação de notificação no que diz respeito a FONTE DE INFECÇÃO, MODO
DE TRANSMISSÃO, OUTROS CASOS, GRUPO DE RISCO, CONFIRMAÇÃO DIAGNOSTICA etc.

Notificação de surtos e epidemias

Deve ser imediatamente comunicada aos servições de saúde para acompanhamento e adoção
de medidas de controle pertinentes.

Investigação especial

Trata-se de procedimento utilizado na VE nas seguintes situaçãos: registro de dados incompleto,

dados obtidos de fontes pouco confiáveis, mudança no comportamento epidemiológico de
doenças, dificuldade de se avaliar cobertura vacinal etc.

Imprensa e população Muitas vezes> particularmente quando o sistema de informação e a

vigilância não são eficientes> a imprensa e a população se constituem em importantes fontes
de informações sobre a ocorrência de enfermidades em grupos populacionais> principalmente
diante de suspeitas de epidemias.

Dados demográficos, ambientais e socioeconômicos

A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a

caracterização da dinâmica populacional e das condições gerais de vida da população  às quais
se vinculam os fatores condicionantes da doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos
climáticos e ecológicos também podem ser necessários para a compreensão do fenômeno
analisado. Os dados demográficos> obtidos das pesquisas realizadas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatísitica (IBGE)> são utilizados pela vigilância epidemiológica como
denominadores no cálculo dos indicadores de saúde segundo características de sexo> idade>
situação do domicílio> escolaridade> ocupação> saneamento.

Processamento, análise e interpretação dos dados

Os dados coletados pela vigilância epidemiológica devem ser consolidados sistematicamente

(segundo características de pessoa> tempo e lugar)> com periodicidade definida de acordo com
a apresentação epidemiológica de cada doença e agravo e com a disponibilidade de
instrumentos de controle.

o estabelecimento de tendências à identificação de fatores associados e o reconhecimento de

pontos mais vulneráveis para aplicação das medidas de controle. Estes procedimentos devem
ser realizados em todos os níveis do sistema, pois a informação deve ser utilizada no local onde
é gerada para desencadear as medidas pertinentes a cada agravo e subsidiar o planejamento
das unidades de saúde locais, regionais e estaduais. Quanto mais oportuna forem as análises,
mais eficiente será o sistema de vigilância epidemiológica.

• Tomada de decisão/ação
A análise e intepretação dos dados fundamentam a tomada de decisões com vistas à aplicação
das medidas de prevenção e controle mais adequadas à situação. Assim, na medida em que esta
etapa é realizada no nível mais próximo da ocorrência dos problemas de saúde, mais oportuna
e eficazes serão as ações adotadas.

Retroalimentação do sistema

Um dos aspectos que não deve ser descuidado pelo SNVE é o compromisso de responder aos
informantes do sistema, de forma adequada e oportuna. Basicamente, essa resposta - ou
retroalimentação - consiste no retorno regular de informações às fontes produtoras,
demonstrando a sua contribuição no processo. O conteúdo da informação fornecida pode variar
desde a simples consolidação dos dados até análises epidemiológicas complexas
correlacionadas com o impacto das ações de controle. A credibilidade do sistema depende de
que os profissionais de saúde e as lideranças comunitárias se sintam participantes e
contribuintes. A retroalimentação do sistema materializa-se também na disseminação periódica
de informes epidemiológicos sobre a situação local, regional, estadual, macrorregional ou
nacional. Essa função deve ser estimulada em cada nível de gestão, valendo-se de meios e canais
apropriados.

Normatização

Outra importante função da vigilância epidemiológica é a normatização de procedimentos

técnicos embasados nos conhecimentos científicos vigentes. Estas normas devem ser
elaboradas por profissionais de notório saber, voltados para prevenção e controle dos
problemas de saúde incluídos no sistema. Em geral, as normas para a VE são sistematizadas em
manuais e atualizadas periodicamente de modo a incorporar avanços técnico-científicos,
considerando ainda mudanças nos padrões epidemiológicos de cada doença.

Monitoramento de doenças e agravos não transmissíveis (DANT)

O monitoramento das doenças e agravos não transmissíveis (DANT) tem como objetivo reduzir
a incidência e a prevalência destes problemas de saúde, retardar o aparecimento de
complicações e incapacidades delas advindas, reduzir a gravidade e prolongar a vida com
qualidade (Doll, 1985). Uma importante estratégia para a prevenção das DANT se baseia na
mudança da sociedade no que se refere ao sentimento de inevitabilidade de sua ocorrência. A
redução dos fatores de risco que sabidamente estão associados à incidência e prevalência das
DANT é essencial não só para baixar os níveis desses indicadores, como também as
incapacidades decorrentes desse grupo de enfermidades (SilvaJúnior et al., 2003). Entende-se
que não é suficiente ter longa vida, é preciso ter qualidade de vida e, para tal, faz-se necessário
gozar de saúde e bem-estar.

Na medida em que não é necessário o conhecimento de todos os casos para o planejamento e

a execução de intervenções coletivas ou individuais voltadas para a prevenção das DANT, seu
monitoramento não está condicionado a sistemas de notificação compulsória, sendo os dados
necessários para a construção dos indicadores obtidos em alguns dos sistemas nacionais de
informações em saúde. O Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA-SUS) e o Sistema de
Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS),mesmo não sendo universais, visto não registrarem
os atendimentos da rede privada não conveniada ao SUS, têm cobertura abrangente. Ademais,
informa sobre vários tipos de procedimentos que, praticamente, só são realizados no SUS, como
transplantes de órgãos e terapias renais substitutivas.
O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) viabiliza conhecer, ao longo do tempo, o
comportamento e as tendências da mortalidade por DANT, mediante cálculo das taxas de
mortalidade brutas ou padronizadas para cada doença ou grupo de doenças, mortalidade
proporcional segundo o grupo de causas ou causa específica, dentre outros indicadores que
podem ser construídos para vários tipos de desagregação, a depender do objetivo do
monitoramento.

Novo regulamento sanitário internacional

A Assembleia Mundial de Saúde de 2005 aprovou o novo Regulamento Sanitário Internacional

(RSI/2005), que modificou, fundamentalmente, a estratégia anterior para notificação
internacional de problemas de saúde que, até então, era restrita a três doenças específicas -
febre amarela, peste e cólera. Tendo em vista os novos contextos epidemiológicos e o intenso
tráfico internacional do mundo globalizado, que propicia circulação rápida e intensa de
patógenos biológicos e não biológicos, com potencial de colocar sob risco a saúde das
populações dos países, foi proposta notificação mais precoce de diversas entidades clínicas
suspeitas. Assim, em substituição à lista anterior de doenças, estabeleceu-se a notificação das
denominadas "Emergências de Saúde Pública de Importância Internacional ': definidas como
eventos extraordinários determinados por:

• constituir risco de saúde pública para outro país por meio da propagação internacional de
doenças • requerer, potencialmente, resposta internacional coordenada.

Neste código, "evento,, é definido como "a manifestação de uma doença ou uma ocorrência que
cria um potencial para uma doençà', o que significa que esta concepção é bastante ampla na
medida em que, além de doenças manifestas, fatores de risco também são considerados. Os
países membros da OMS foram instados e assumiram o compromisso de implantar este novo
regulamento até 2009. O Brasil já adotou providências para cumprir este pacto, dando início a
um processo de avaliação das capacidades do seu SNVE e se estruturando para atender às
premissas e modificações previstas neste código.

Avanços da vigilância epidemiológica no brasil

A organização dos sistemas nacionais de vigilância epidemiológica exige definição clara de

competências para cada um dos níveis do sistema de saúde (municipal, estadual e federal), com
graus de especificidade variáveis. Atualmente, as ações executivas, por força da Lei
8.080/1990(Brasil,1990), são inerentes ao nível municipal, cabendo aos níveis nacional e
estadual coordenar as ações e executá-las quando têm caráter estratégico e de longo alcance,
ou quando o(s) problema(s) ultrapassa(m) a capacidade técnica e/ou administrativa dos
municípios. Para dotar os municípios de recursos fmanceiros para execução dessas
responsabilidades foi estabelecida a modalidade de repasse fundo a fundo, regulamentado por
meio do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) (Brasil, 1999). Um
intenso processo para reorganização dos sistemas locais de vigilância epidemiológica foi
desencadeado com mudanças significativas, tanto na abrangência geográfica da coleta e
processamento dos dados, como no desencadeamento das ações de controle de doenças,
possibilitando progressos.

Centros de informações estratégicas e respostas em vigilância em saúde

Em março de 2006, foi inaugurado na Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) o primeiro

Centro de Informações Estratégicas Respostas em Vigilância em Saúde ( CIEVS), e,
gradativamente, estruturas semelhantes vêm sendo implantadas nas Secretarias Estaduais de
Saúde e em alguns municípios, constituindo a Rede Nacional de Alerta e Respostas às
Emergências em Saúde Pública (Rede CIEVS). Esta rede dispõe de equipes treinadas em
investigação epidemiológica de casos e epidemias, com vistas ao desencadeamento de ações
imediatas de controle de problemas inusitados de saúde de interesse nacional e internacional.

Estas estruturas técnico-operacionais compõem o SNVE e têm como atribuição gerenciar e

coordenar as ações desenvolvidas nestas situações, além de detectar as emergências, sendo
consideradas fundamentais para enfrentamento de epidemias e para dar respostas às
emergências de Saúde Pública de Interesse Internacional, conforme definido no novo
Regulamento Sanitário Internacional (WHO, 2005). Paralelamente aos trabalhos de rotina da
rede de serviços de vigilância epidemiológica, a Rede CIEVS elabora Planos de Contingência para
enfrentamento de possíveis ocorrências extraordinárias de caráter nacional ou internacional, a
exemplo da gripe aviária, SARS, dengue, febre amarela e influenza (Carmo et al., 2008). As
equipes do CIEVS recebem notificações geradas na rede de serviços de saúde do SUS, por meio
de e-mails institucionais, telefone de acesso gratuito, ou diretamente na web.

Estrutura atual do sistema de vigilância e monitoramento do Brasil

Compõe o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) um conjunto articulado de

instituições em três níveis - municipal, estadual e nacional - tendo o município como instância
privilegiada. Os mecanismos de repasses financeiros estão baseados em critérios
epidemiológicos; valores diferenciados, de acordo com a extensão territorial do município; e
acréscimo de um valor fixo per capita para os municípios que assumissem a gestão plena das
ações de vigilância e controle de doenças.

À semelhança da área de assistência, também para a Vigilância Epidemiológica a certificação dos

diferentes níveis de gestão passou a ter como eixo técnico a Programação Pactuada Integrada
para esta área, cujas propostas são negociadas nas Comissões bi e tripartite. Portanto, este
processo contribuiu não só para definir melhor os papéis de cada esfera de gestão do SUS e criar
mecanismos mais estáveis para o seu financiamento, como também para tornar mais equânime
a transferência de recursos financeiros entre os estados.

Doenças e agravos de notificação imediata