Traumatismos pancreaticos GREGORY K. LUNA ©. JAMES CARRICO INCIDENCIA, MECANISMO Y LESIONES ASOCIADAS ‘Los traumatismos panereéticos han aumenta- do su frecuencia entre las victimas de los trau~ imatismos abdominales observados en Ios lti- mos 30 afos.!? Bl pancreas se encuentra ubica- ‘do en un lugar que goza de relativa proteccién; sin embargo, a medida que ha aumentado la frecuencia de los accidentes producidos por ve- hfeulos de elevada velocidad y por armas de fuego, las heridas del pancreas se han hecho ‘més comunes. En la actualidad, del 3 al 12% de todos los traumatismos graves del abdomen presentan una lesion asociada del péncreas.** Tas heridas penetrantes son responsables del 65 al 90% de todos los traumatismos graves del pénereas.'35¢ ‘La proximidad del pénereas a otras estructu- ras vitales y la aplicacién de agentes lesivos provistos dé alta energia hacen que las lesiones trauméticas aisladas del péncreas sean de ob- servacién poco frecuente. El 90% de los pi cientes con traumatistios del pancreas presen- tan, por lo menos, una lesién asociada grave; el promedio es de 3,5 lesiones graves abdomina- les por paciente.'54"* Con frecuencia las heri- ddas penetrantes se asocian con lesiones de los grandes vasos intraabdominales. La aorta, Ia ‘Yona porta la vena cava se encucntvan en con tacto inmediato con el pancreas y uno o més de ‘¢505 vasos son lesionados en més del 75% de los casos de heridas penetrantes del pancreas Lugo de traumatismos cerrados © penetrantes, son comunes las lesiones del higado, bazo, dduodeno, estémago y colon junto con las del iinoreas. 'No es frecuente la muerte producida por una lesién aislada del pancreas © sus complicacio- nes si la hesia es identificada y tratada en for- mma expeditiva®=*" La supervivencia, luego de {os traumatismos pancresticos, depende del mecanismo lesional y de las complicaciones Grgano-especificas. Los indices combinados de ‘mortalidad, observados en diferentes series, van desde ¢t 10 al 25% y dependen, en forma Especial, del mecanismo'causante del trauma tismo. Las heridas penetrantes son las menos tmortales mientras que las heridas por armas de fuego presentan una mortalidad que supera el 50%. len los pacientes que mueren luego de un iraumnatismo del pancreas, el 50 al 756 lo ha- ‘cen et las primeras 48 horas por hemorragia somo prin causa La ine a fl miltiple de Grganos es responsable de la mayor parte de la moraidad tarde Menos del 108% mnueren por otras razones no vinculadas ea for- ma directa con lt lesion pancreatica Sin embargo, por lo menos un tereio de todos 10s acientes con traumatismos pancreéticos que Sobreviven las primeras 48 horas presentan ‘omplicaciones vinculadas con ese 6rgano, Es. {as complicaciones son fatale entre €l 3'y el 10% de las veces." En base a estas observa- ciones, la prioridad en el tratamiento de los pa- Cientes con posibles aumatismos de péncreas es, primero, el reconocimiento y control de la hhemorragia y de la contaminacién bacteriana proveniente Je las lesiones asociadasy fuego la Consideracign de la tesion pancredtien. DIAGNOSTICO Los métodos diagnésticos adecuados utiliza dos en el estudio del paciente con una posible lesin traumética del pancreas dependen del me- ‘canismo de la lesién, de las indicaciones para la Japarotomia inmediata y del tiempo transcurrido142, PANCREAS ‘desde el dafio abdominal. Los pacientes que no presentan una clara indicacién para la laparoto- ‘mia pueden nevesitar estudios completos que in- cluyan esfuerzos espectficos para establecer la presencia de la lesion pancrestica. Los pacientes ‘con indicaciones bien definidas para la laparoto- mia no precisan mayores estudios preoperato- rios dirigidos a identificar una posible herida det pancreas, En esas condiciones, el diagndstico de Tesién pancredtica se realiza durante la opera- cid y en base alos hallazgos quinirgicos. Estudio preoperatorio El estudio y tratamiento preoperatorios de Jos pacientes con heridas penetrantes del abdo- ‘men son bastante precisos. En estos casos la exploricién abdominsl resulta aconsejable a menos que las lesiones de los Grganos in- traperitoneales o retroperitoneales puedan ser La ecografia intraoperatoria y los estudios endoseépicos ecogréficos han sido considera- dos como métodos posibles para establecer las Tesiones de los conduetos principales del pan- creas, Hasta este momento 1a aplicacion y exactitud de esos métodos no han sido estable- cidas. Nosotros seguimos utilizanda los estu- dios contrasiados realizados a través del Arbol biliar, Ia ampolia ola cola del pancreas, cuando existe alguna dude respecto de ln integridad del condueto pancrestica principal TRATAMIENTO. Tal como ya se ha establecido, el control de la hemorragia y Ia detencidn de 1a contamina- cién bacteriana deben preceder al tratamiento de las lesiones especifica del pancreas. Una vez aque se ha establecido la extension de la lesion Parenquimatosa y la integridad de los conduc- tos y de la ampolla, deben aplicarse los si- sguientes principios bésicos de tratamiento: Los ted desvitalizados deben ser debrida- os Siempre que sea posible, debe conservarse por lo menos el 50% del tejido pancredtico fun: Cional. Se debe dejar un adecuado drenaje intemo 0 extemo de Ia secrecién pancreatic Las téenicas especificas de tratamiento que- dan determinadas por la extension de Ia lesion Ppancredtica las lesiones asociadas (en especial Gel duodene) y la integridad del conducto pane ‘redtico principal y de ta ampolla (cuadro 8+1). icoduedenectm CONTUSIONES ¥ HERIDAS CAPSULARES (TIPO 1, Las contusiones y heridas capsulares meno- res se encuentran en el 60% de todos los trau- imatismas del pancreas y se tratan sélo can el drenaje extemo, Se prefieten los drenajes blan- dos, de tipo aspirativo, colocados sobre Iimi- nas de goma (Penrose). Con esta técnica las se- Creciones se recogen en forma més completa y {¢s menor la excoriaci6n producida en la piel en el sitio de salida de los tubos que si se uilizan drenajes simples por gravedad. Fn las heridas ‘menores, si 1a concentracion de amilasa en el Iiguido aspirado es igual o menor que la sérica, el érenaje puede ser extraide a las 24.0 48 ho- ras. Si esa concentracién persiste por encima de ia sérca se debe dejar el drenaje hasta que ‘no existan evidencias de filtracin pancredtica HIPRIDAS PARENQUIMATOSAS (TIPO 11). Las heridas menores del parénquima pancreético, sin abertura de los conductos principales, se presentan en cerca del 20% de los traumatis- mos 08. Si las lesiones son profundas y alcanzan a abrir los conductos secundarios, la ‘utura del parénquima seccionado puode rodu- cir el volumen del drenaje aunque se debe tener mucho cuidado en evitar la inclusién del con- dducto principal en esa sutura. Como en todas Jas heridas del péncreas, es necesario dejar un drenaje para aspiracién cerrada, que debe ser ‘manejado en la forma indicada para las contu- stones simples, 4 ‘HERIDAS DEL CONDUCTO (TIPO III). Las heri- as del conducio principal se presetan eel 13% de fos maumaismon del pancreas yen ge heral son consecuncia de heidaspenstants El tratamiento espeeitico de las heridas del onducto depends, en pines instanciay do a iccalizacion maGnica de Tesi. En general, £1 90% de as lesiones de los condos puedenser tratadas con la pancreatectomfa parcial. La resecciGn es aplicable, en particular, en las he- ridas que comprometen el cuerpo 0 la cola del pncteas y puede ejecutarse con o sin esplenec tomnia, de acuerdo con la antomia encontrada, las lesiones asociadas y el estado general dei paciente. Cuando la lesi6n del condueto se en- cuentra en la cabeza o cuello del péncreas, sin Tesiones de 1 ampolla 0 del duodeno, se reco- mienda conservar el cuerpo y la cola realizando tuna anastomosis pancreaticoyeyunal en Y de Roux (fig, 8-1). Este drenaje del pancreas distal es necesario en s6lo el 10% de las secciones del conducto. Sin embargo, cl cirujano debe te- ner en cuenta que Ia anastomosis en Y de Roux, desde el punto de vista técnico, no ofte- ce mis dificultades que la mayor parte de las resecciones pancredticas, por lo que debe ul Zatse si existe alguna duds respecto de la can ddad de pancreas que queda a la derecha de Ta herida, El control del parénquima pancredtico proxi inal In decks Sek era) 9 Sel coon seccionado es el mismo, tanto én las reseccio- nes distales como en las anastomosis en Y de Roux. La permeabilidad del conducto proximal debe ser controlada con una pancreatografia. El conducto seccionado debe ser cerrado con liga duras directas, con puntos en “U" 0 “en ocho” ¥ con material no absorbible. El parénguima se ontrola con puntos que se colocan desde la cApsula anterior a la posterior a fin de reducit Jos riesgos de filtracion dependientes de la pe- netracién del parénguima glandular. Se puede acolchar la zona suturada colocando por enci ma un parche de epiplén; se debe dejar un dre- naje cerca de la linea de seccitn, Para el icine " El tratamiento de esas Tesiones combinadas depende de la integridad del colédoco distal y de Ia ampolla, ast como de Ja gravedad de la herida duodenal. Por ello, todo paciente con una lesién combinada pan- creaticoduodenal exige una colangiografia, una pancreatografia y un estudio de la ampolla. En general, la colangiografia se puede realizar a través de la vesicula, Si se observa un flujo normal hasta el duodeno, sin extravasacin, s¢ puede presumir que el colédoco y la ampolla146 PANCREAS Fhe 2, Tein de drei dl edn te imino es aecaad pra los pacientes con graves eit de lv shers cil pines: com heidat el de ‘tp st flag peo Go Ut cha Ge cots pated estén intactos. La evaluacién transduodenal de Ta ampolla y del conducto pancrestico puede ser necesaria de acuerdo con la gravedad del traumatismo. ‘Cuando el colédoco y la ampolla estén intac- tos (65 la situacion més frecuente), el duodeno pede ser cerrado en forma primaria y la lesion pancredtica tratada como ya se ha descrito més fmiba, Si existe alguna dida respecto de la in- {egridad del cierre duodenal, se puede efectuar tuna descompresion de la Zona mediante una dduodenostomia lateral 0 una yeyunostomia re= trograda. En las lesiones graves del duodeno, asociadas con traumatismos de la cabeza del pineteas, es aconsejable, en algunos casos, excluir" el piloro realizando una gastroente- roanastomosis. > La exclusion pltica se rea. liza a través de una gastrotomiaY consisteen el cierre del piloro mediante una sutara absorb ble. De esta forma se desvia el contenido gis- trico del duodeno durante varias semanas, mientras el duodeno y el pancreas cicatrizan sus lesiones. En [as heridas graves del duodeno proximal y de la cabeza del pancreas, Ia diverticuliz el duodeno (Geserita por Bere) proporciona tuna descompresiOn mas efectiva del duodeno asi como un mejor control de Ia secrecién he- patobiliar (ig. 8-2). Cuando las lesiones pan- reético-duodenales han determinado la des- truccién de Ia ampolla I irrigacion de Ia zona {ntema del duodeno y de la cabeza del péncreas Suele quodar muy afectada, En estas condicio- nies puede ser necesaria la pancreaticoduode- nectomfa, Esta operacién ha sido realizada co- ‘mo tratamiento de os traumatismos con menor morbilidad y mortalidad que Ia que se observa cuando es splicada para el tratamiento del én COMPLICACIONES Las complicaciones relacionadas con los traumatismos del pénereas que suceden Iucgo de las intervenciones quinirgicas se encuentran entre el 20 y el 35% de los pacientes.**™" La mayor parte de is complicaciones vinculadas con las heridas pancresticas siguen un proceso de autolimitacién 0 son tratables, pero le mor- talidad secundaria a ellas se encuentra entre el 10 y el 20% de los casos. Fisrutas. Entre el 25 y el 35% de las heri- das importantes del péncfeas se acompaiian de fistulas pancredticas. La mayor parte de esas fetlae son de cardeter poco importante (2200 riffs) y se curan en forma espontinea. Es ne- cesario mantener el drenaje extemo hasta que Ia fistula se cierre, lo que sucede, en general, dentro de lus 2 semanas después del traumatis- mo, Las fistulas de alto débito (>700 ml/dia) son raras y requieren largos perfodos de drena- je extemno 0 algsin tipo de intervencién quinir- gica para su resolucién. Si una fistula de alto débito no reduce en forma progresiva el volu- men aspirado o si el drenaje persiste més de 7 hasta 10 dias, esté indicada la ERCP ya que puede resultar til para establecer Ta causa de sa fistulizaci6n y para el planeamiento del tra- tamlento ulterior, ABscES0S, Los abscesos pancresticos verds deros se observan en menos del 10% de los pa- cientes con traumatismos importantes y son consecuencia de un debridamiento inadecuado realizado durante la operacin, A diferencia de las fistulas externas controladas, los abscesos requicren debridamiento quirirgico y drenaje. ‘Muy rara ver. los abscesos pueden ser drenados por via percutsnea en forma satisfactoria pero cesta maniobra puede ayudar a distinguir entre un absceso y un seudoquiste SnupoguisTes. Los seudoguistes pancreati cos pueden hacer su aparicion a pesar de un buen drenaje extemo; sin embargo su inciden- cia es menor que el 5%. A diferencia de los seudoquistes secundarios a las pancreatitis cr6- nicas, los seudoquistes que se lan luego de los traumatismos de pancreas pueden ser Grenados, algunas yeces, mediante drenajes percutineos. La mayor parte de los pacientes que han desarrollado seudoquistes, luego detraumatismos de pincreas, presentan parénqui ma y conductos pancresticos normales. El dre- naje percutneo proporciona la salida del Liqui do panereético y por lo tanto se convierte en un tratamiento defintivo del seudoquiste. Una excepcién manifiesta se cumpie cuando el seudoquiste es secundatio a una disrupeién importante del condueto, En estas condiciones, el drenaje percuténeo no es un tratamiento defi- nitivo, Esti indicada Ia ERCP si luego de reali- zar el drenaje percuténeo la fistula no cierra en 2 semanas, Resulta aconsejable la cirugia si Con ese estudio se identifica la seceién de al- sin conducto importante, RESUMEN Los traumatismos del psncreas son condicio- nes relativamente infrecuentes y aeompafian, fen muchos casos, a lesiones de las grandes va. 808 y de otras visceras abdominales. Estas le- siones asociadas son responsablee de la morbi lidad y mortalidad tempranas, Por lo tanto, el ‘control de la hemorragia y de ta contaminacién Peritoneal priman sobre cl tratamiento de la le- sin especifica del pancreas. La morbilidad y mortalidad cardias se dehen, ‘con frecuencia, al control inadecuado de las le- siones de los conductos principales. Por lo tan- {0, es esencial realizar todos los esfucrzos posi- bles para establecer el estado del sistema de conductos y realizar su drenaje apropiado, BIBLIOGRAFIA 1, Camgon, J Cort Suk Tey —2, Pade RC 2. Hi RE Kratos, CO, Futon, RL, tl: Deon “Sta Gouin de roinen pencrasincam ES 5. maga Ws tod ua DB daar, Vat 4 cool Wate Ik Vee Cae: Ope ane ‘atin Palin Cf dagoss Ratios 150s 186 5. Buch oD, and Fry CF Dagon ad eines of rec rund: Ami Se 120 tt 6 Aaaton CRY Coot Mot DiC a: Daa et ‘TRAUMATISMOS PANCREATICOS 147 ‘ahs of pcan 8-40, 1858 7- wat i: Mango ue uma Cont ed patra Eee As Rot M, fa: CF ean 1 SRF rn ny Cal Se Fag ST 12, Bowne D.Ly Weave, DW abd Wels Ad® Seren antag tod ts keeeres Aen fe Ens frame Ta 2358 0 13 me Si in Bi Gon MR tl Rl of Spee pratory psa eon a ae Sahni sy he 1. sng Been Dn Pi LM: Der 1S. Gane: Mua and Ra. MS ape “ae cium ate meas Ay 0) 1 al Cee vos Ch Oi BRC (uct in cides. 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