Sindrome de Zollinger-Ellison 8 CLIFFORD W. DEVENEY En los pacientes portadores del sindrome de Zollingcr-Ellison (S7P), los tumores producto~ res de gastrina (gastrinomas) liberan cantidades excesivas de est hormona, Io cual causa hiper- secrecién de cido géstrico y, muchas veces, tuna grave enfermedad ulcerosa. Los sintomas de este sindrome son los mismos que presenta Ja enfermedad ulcerosa y dependen de la hiper: acidez gdstrica, Hasta hace poco, la mayor par- fe de los fallecimientos observados en pacien- tes con SZE por gastrinoma se debia a compli caciones de fa tlcera gastroduodenal. La dispo- nibilidad actual de antagonistas H, (cimetidina, ranitidina y famotidina) ha permitido controlar a acidez géstrica en forma efectiva y, por lo tanto, Ia enfermedad ulcerosa ha dejado de scr un problema de importancia. Los gastrinomas malignos, por lo general de lenta evoluci6n, pueden dar metéstasis y producir la muerte en algunos pacientes ‘Desde el punto de vista histoldgico, los gas trinomas se parecen a otros tumores endocri- ‘nos del aparato digestivo, inclusive los carci- noides. Se observan nidos de células unifor- mes que pueden ser identificadas por colora- cciones inmunohistoquimicas que denuncian la ‘gastrina 0 por una enolasa especifica (NSE) ‘que es una enzima comin a todas las células ‘endocrinas del aparato digestivo, La mayor parte de los gastrinomas son intrapancresticos, pero tambisn pueden aparecer en la pared dei Suodeno y en los gangliosIinféicosparapan- cresticos. Cerca de! 60% de los gastrinomas son malig nos y muchas veces miltiples. Es dificil esta- blecer con exactitud cuintos gastrinomas son ‘malignos, dado que suelen ser muy pequetios (mmenores de | em) y entre el 20 y el 40% de ellos no pueden ser hallados en Ie laparotomia* Es imposible predecir la malignidad de un gas- trinoma cn funcion de su tamano 0 de su apec to histol6gico. El diagndstico de malignidad es- ti basado en cl hallazgo de metéstasis. Aunque la presencia de metistasis diseminadas coalle- ‘va.un pronéstico malo, los pacientes con gastri- rnomas metastéticos confinados en los ganglios regionales por lo general no mueren como con- secuencia de este tumor, De hecho, se ha infor- mado sobre curaciones luego de resceciones de gastrinomas con metistasig en los ganglios lin- Fiticos.” Sin embargo, cuando se encuentra un gastrinoma metastético en el higado, el indice Ge supervivencia es s6lo del 20%." El tratamiento quinirgico esta dirigido a re- secar el tumor, tanto para controlar la secrecién ‘Scida como para eliminar el potencial riesgo de ‘malignidad que puede amenazar la vida del pa- ciente, Si se utiliza una apropiada seleccién de los pacientes, la resecciGn completa es posible cen cerca del 20% de los pacientes con gastrino- mas.” Ej gastrinoma y el SZE aparecen en el 50 al (60% de los pacientes con otros tumores endo- crinos rmiltiples de tipo I (sindrome de MEA 1, Aunque los tumores gastrinomas pertene- cientes a este sindrome tienen menor tendencia ‘21a malignidad, suelen ser miéltiples y desarro- arse en todo el pancreas. Par Io tanta, los g3s- ‘rinomas en pacientes con el sindrome MEA | no pueden ser resecados en forma total a me- nos que se efectiie una pancreatectomia total da exploracién de rutina para la resecciéa de ‘estos tumores no es aconsejada en esos pacien- tes), Sin embargo, se debe intentar Ia reseccién de los gastrinomas identificados en el preope- rutorio que presentan un tamafio superior a los 3 em ya que, muchas veces, los twmores mas ‘grandes suelen ser malignos.4 SINTOMAS En esencia, todos los sintomas producidos por los gastrinomas son secundarios a la hiper- seorecién de scido géstrico, producida por los elevados niveles de gastrina en sangre. En es- tos pacientes, el 90% presenta iilcera duodenal (UD) en algin momento de la evolucién de su enfermedad y, ademss, puerlen mostrar enal- quiera de los’sintomas que caracterizan esa afeccién (es decir, dolor epigéstrico, melens, ngusea). Ademés, cerca de los dos tercios de ‘6808 pacientes muestran diarrea, producida por Inextesiva secrecién de scido, Aunque los pacientes con gastrinomas pue- ‘den presentarse como portadores de une tleera comtin, Ia presentacin clinica ofrece, muchas veces, algunas caracteristicas inusuales que deben hacer sospechar el gastrinoma. Entre esas caracieristicas, se puede citar Ia presencia de: 1) dilceras miltiples, 2) ticeras en el yeyu- no 0 en la zona distal del bulbo duodenal, 3) ilecras resistcutes al wataniento médico © Yue recidivan en forma répida luego de la interrup- ‘cidn del tratamiento médico, 4) recidiva ulee- rosa luego de operaciones antiulcerosas, 5) diarreas graves que acompatian a iilceras y 6) historia familiar cargada de antecedentes ulee- ros0s o de parientes que han tenido tumores de los islotes pancresticos, de la hipofisis 0 de Ia paratiroides (MEA 1). La presencia de cual- quicra de esas caracieristicas debe hacer sos- pechar el SZE. ESTOMAGO ¥ DUODENO DIAGNOSTICO Los criteros diagndsticos para el SZE son el aumento del nivel de gastrinemia y la presencia de hipersecrecién feida. En general, le gasti~ nnemia con valores superiores a ios 500 pg/ml acompefiada de una secrecién Acids superior 2 Jos 15 meq H'fhora son elementos postivos pa- ra fundar el diagndstico de esta enidad Un clevado nimero de pacientes con SZE presenta gastrinemia elevada e hipersecrecin 4cida (gastrina superior a 100 pg/ml y secre- cin dcida por encima de 15 meal fora) aun {que no en el nivel diaandstico suficiente, Si el paciente ha sudo una operacion previa la se- trecin écida puede ser menor de 15 megitfvo- ‘aunque tenga un real SZE, Cuando se sospe cha el SZE y los valores de gastrnemia y ac dez. son elevados, pero no alcanzan los niveles diagnésticos, el medico debe realizar la prueba de Ta secretina para confirmar el diagnéstico, [La prueba de la secretina, que provoca la libe- raion de gastrina, se realiza de la siguiente forma: se iayectan por via intravenose 24/kg de secretina y se extrac sangre para dosaje de gas- trina al comienzo y a los 2, 5, 10 y 13 minutos despucs de la inyeccin. Los pacientes con gas- trinoma muestran un aumento marcado de gas- trina (> 100 pg/ml), mientras que los pacientes ‘con UD comunes o hiperplasia antral presentan «escasa o ninguna elevacion de la gastrina, ‘La gastrinemia elevada puede aparecer en pacientes con hipoclorhidia y pH géstrico por encima de 4.0 (por ejemplo, en la anemia per nicigsa). Por lo tanto, cuando la gastrinemia es td elevada, cl observador debe medir también la acidez gstrica para confirmar el diagnéstico de SZE. Existen otras situaciones clinicas en las que se aprecia la elevacién de Ia gastrinemia, Lue- go de las vagotomias, le pérdida de la inhibi ‘cin vagal de la liberacién antral de gastrina produce aumentos de la gastrina en sangre. ‘También se encuentra elevada en los pacientes con insuficiencia renal erénica, dado que el ri- fi6n metaboliza en condiciones normales esa hhonmona. En ambas siwaciones, Ja biporgaste nemia se acompaia de acide. normal 6 baja, cn forma tal que los anlisis de jugo gasttico pue- den confirmar o exclur el gastrinoma, La hipergastrinemia también aparece Iuego de las resecciones masivas de intestino delgado y en los pacientes con sindrome pildrieo. La primera se resuelve con el tiempo y la asociada Con la obstruccion gistrica se reduce con la descompresion nasogéstrca ‘La hiperplasia anral de células G simula el SZE. Los pacientes con esa hiperplasia antral muestran gastrinemia clevada e hiperacidez aistrice, pero In gastrina proviene de las eélu- fas G det antro y-no de uh gastrinome. ES im. portante distinguir la hiperplasia de célules G «del SZE ya que los pacientes con el primer sin rome pueden ser iratados en forma efectiva con la antrectomia. Afortunadamente, es0s pa cientes muestran una respuesta nogativa ala se retina, de modo que la inyeccién de esta titi izada para identfi- El sfndrome MEA I se presenta en el 10 al 25% de los pacientes con gastrinomas. Se trata de una afeccidn hereditaria y la mayor parte de Jos pacientes presentan antecedentes familiares del sindrome de MEA I. Ademés, en el mo- mento del diagndstico del gastrinoma, casi t0- dos los pacientes tienen hiperparatiroidismo ‘como manifestacién del sindrome de MEA I. Por ello, el calcio sérico y los niveles de para- thormona en sangre resulian pruebas excelentes para confirmar o excluir el sindrome de MEA | en Jos pacientes con gastrinomas. Aunque Ios pacientes con sindrome de MEA I pueden tener cualquiera de los otros tumores que forman parte de ese complejo (por ejemplo, adenomas‘cromsfobos de Ia hipéfisis, o insulinomas pan- creéticos), ellos aparecen con menor frecuen {que los de Ia paratioides, El dosaje de las hor- ‘mionas hipofisarias o los niveles de insulina no deben ser realizados como estudios destinados ‘a descartar el sindrome de MEA 1 en pacientes ‘con gastrinomas. Con mucha frecuencia tos pacientes con astrinomas ron sometidor a eetudior radiold ‘gic0s altos del tubo digestivo, dado que mu- cchas veces presentan sintomas de enfermedad uleerosa. Aunque puede observarse una UD, también existen otras alteraciones radiogrili- eas que deben despertar sospechas sobre el SZE. En las radiografias seriadas gastroduode nales de pacientes eon gastrinoma suelen en- contrarse pliegues gasiricos engrosados, se ‘cundarios a la hipergastrinemia, Ulceras mdlti- ples y floculacidn del bario como consecuen- ‘cia del exceso de dcido. TRATAMIENTO Y,CONTROL DE LA SECRECION ACIDA La hipersecrecin éeida es el problema que ‘mas amenaza la vida del paciente que tiene Un SZE. En estos pacientes, la mayor parte de It seerecién deida puede ser controlada perma: nenfemente con antagonistss de los receptores H, 0 con el omeprazol, que es un. compuesto qe bloquea la bora de KH’ de la célula pax Fetal. Se deben utilizar dosisaltas de antago. nistas de los receptores H, (por ejemplo, 2 12 ‘dia de cimetidina, 1 a 24 gla de ranitidin 0,05 a 08 sudia de famotidina), Los antagonis: tas de los receptores H, deben ser adminisrac {dos cada 6 horas y el omeprazol cada 24 horas. En los varones, se observan con Jrecuencia ai- ‘necomastia€ impotencia cuando se administean grandes dosis de cimetidina. En consecvencia, esta droga no debe administrarse si se dispone Ge otros blogueadores acids, ara asegurar que la dosis del antagonista de los receptores H, resulte efectiva en el control de la secrecién acida, esa secrecién debe ser ‘medida una hora antes de cada dosis. La secre- in fcida debe ser mantenida en una produc cin inferior a 10 meq H'fhora. Con el tiempo, la mayor parts de los pacientes desarrola ciona tolerancia # les antagonistas de los receptores Hh y necesita mayores dosis para seguir contro- Jando la secrecién dcida. El paciente debe ser vigilado, una vez por afo, con estuios del j- £0 géstrico para estar seguros de que el control es efectivo, Esta tolerancia no se observa cuan. do se mantiene ef omeprazol durante mas de 8 meses. Ademas, el omeprazol necesita ser ad. Ininistrado s6lo una vez por dfa en dosis de 20 280mg. SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON 115 Localizacién del tumor y tratamiento quirurgico | tratamiento ideal del gastrinoma es Ia re- seecidn completa del tumor, con lo que se eli- ‘mina una neoplasia con posibilidades de malig- nizacién as{ como la causa de la hiperacidez ‘gastrien. Fs posible efeciuar Ia reseceidin cam pleta del tumor en cerca del 20% de los pacion- tes con gastrinomas y sin MEA I. La razon Principal de Ios fracasos, en los intentos de re- seecién completa de los gastrinomas, se funda cen Ia incapacidad que existe para detectar todos Jos tumores. En el 20 al 40% de Tos casos no es posible encontrar ningin tumor y en un impor- {ante nimero de pacientes la hipergastrinemia persiste luego de haber realizado lo que se con- Sidera una reseccién tumoral satisfactoria.? Las metistasis difusas se observan en pocos pa- ciontes. Resulta beneficioso ubicar estos tumo- res en el preoperatotio, dado que suelen ser pe- quetius y, pur lo tanto, duraate ha operacion. ‘La TC, la angiogratia y la toma transhepé cca de muestras de sangre portal se utilizan du- rante el preoperatoria como procedimientos destinados a lovalizar los gastrinomas. Tanto la TC como la angiografia pueden tener buenos resultados en la localizacién de por lo menos fa mitad de todos los gastrinomas. La TC se reco- mienda como prueba inicial dada su condicién de método no invasivo. La toma de muestras de sangre portal por via transhepatica se realiza colocando un catéter, a través del higado, en el lecho portal donde es llevado hasta la vena es- plénica y otras zonas de drenaje pancredtico. Los niveles de gastrina son medids en fa san- gre obtenida de diferentes sitios del sistema portal. La elevacién marcada de la gastrinemia en una zona determinada indica que el tumor se encuentra en esa zona, Aunque esta prueba es tan sensible y espectfica como la TC, no resulta claro si sirve para agregar algo mis con respec- {0 ala localizacion preoperator Luego de haber efectuado la localizacién preoperatoria, se debe considerar la realizacién de una laparotomia exploradora a menos que se haya establecido la presencia de metéstasis di- fusas, Durante la laparotomfa se debe efectuar eta exploracién del péncrens, Para esa en la retrocavidad de los epiplo- nes a través del ligamento gastrocélico, se mo- viliza la cabeza del pancreas con palpacion bi manual y se libera el bazo para poder palpar la cola del pancreas. La decisin de resecar depende de Ia locali zaci6n del tumor y de la presencia 0 ausencia de capsula, $i el tumor se encuentra en el cuer- po o en Is cola del pancreas puede ser extirpa- Go con la realizacién de una pancreatectomia116 ESTOMAGO Y DUODENO. distal 0, si esté encapsulado, con una enuclea- ign simple del tumor. Si el tumor estd en la ‘cabeza del pancreas yes encapsulado, debe set tnucleado. 8i en esa posiciOn no presenta cp. Sula, lt decisidn de resecar resulta muy contro- Yetta. La reseccion de ese tumor puede Te- uerir una duodenopancteatectomia cefélica (GGperacion de Whipple). Los que estdn en favor G2 in weooocién argumentan que lo sieges de ‘malignizacion y de hiperacidez justifican esa remenda operation. Los que no aceptan la re- Seccion duodenopancredticaafirman que el tra- mmiento médico puede controlar la secrecidn &cida, que el potencial maligno de estos tumo- res es muy bajo y gue la posibilidad de oura- ién con 1a pancieaticoduedenectomfa es 3610 {el 20%. Por ello no debe indicarse para el ta- tamiento de los gastrinomas la aplicacién de teenicas que tengan mortalidad clevada (10%) Yy morbilidad importante (diabetes, malabsor- dion. Los gastrinomas extrapancreéticos suclen parecer en Ia pared del duodeno 0 en 10s gan- lls lntlticos parapancrestcos, Muctus veces 0s tumotes pueden ser enucleados o resecados tmediante la extirpaciGn local de los ganglios (Que los alojan, Estas resecelones auelen ser cur Tativas, Las metéstasis hepétins deben tralarse fen forma simular alo que se hace con la metas: tasis del carcinoma del colon, Siel tumor peima- Tio puede ser resecado en forma completa yas metistasishepatiens estan confinadas €n un S010 Iobulo ests indicada la lobectomta hepitica. Por desgracia las metéstasis hepiticas observadas ‘arante Ta laparotomia indican una melignidad sgresiva y mas de la mitad de rane pacientes ‘mueren por metistasis dentro de Ios 5 aos ‘La reseccion a ciegas del pdnereas distal no std indicada cuando el tumor no es detectable. ‘Al principio, algunos elinieos econsejaron Ia resecci6n a ciegas de la Zona distal del pi ‘reas pero. dado que la mayoria de los gast momas se encuentra en la cabeza de ese Organo. resulta poco probable que la reseccin distal pueda der resultados curativos.® La ausencia de ti tumor detectable durante una laparotomia Segura en fonna virtual que ef paciente not ne an gestrinoma maligno. Algunos cirujanos han recomendado ef ugh e fond rina Gorse tt laparen ania, [a vagotomta parietal aun cuando el tumor no sea resecado, El fundamento racionsl de es” ta teenie aplicada a estos pacientes es que ella se puede cfectuar sin agregar morbimoralidad ¥ due, si la reseccidn no resulta satisfactori, 21 aciltaré el control de la secrecién sida” Esta propuesta es rzonable, "Algumas veces el paciente escapa al control médica de la sectecigndcida, generlmente por falta de aceptacion del tratamiento, A menos que en esos pacientes se pueda resecar el tumor y se pueda obtener Ia curacisn definitiva, It astrectomia total surge como Ia tinica forma de controlar la secrecién deida, Las resecciones ‘gastricas totales han sido efectuadas con una ‘mortalidad menor del 54% y los pacientes que son sometidos a ellas muestran pocos proble- ‘mas nutricionales luego de esas operaciones.” [No existe tratamiento seguro para les metés tasis a distancia, Se probaron Ia quimioterapia, las embolizaciones arteriales y la reducci uirtrgica de la masa tumoral, pero ninguna esas técnicas fue evaluada en forma sistemséti- ca, La mayor parte de los cirujanos con expe- riencia aconseja no tratar los tumores malignos ccon esas técnicas a menos que el paciente sea sintomitico. La estrategia que debe utilizarse en los pa- cientes con gastrinomas es diagnosticar el tumor mediante el dosaje de la gastrinemia y do la hi persecreci6n dcida, Dado que en forina virtual todos los sintomas son secundarios a la hiperaci- ez, la secrecion acide debe ser controlada con lun antagonista de los receptores H, 0 el omepra- 201. Se deben efectuar todos los intentos posibles para localizar el tumor con Ia TC y Ia coleceién de muestras de sangre de distntos niveles del le- cho portal. A continuscién el paciente debe ser sometido a una laparofomia exploradora para in tentar la reseccién del tumor, conducta que re- sulta posible en el 20% de los pacientes. Cuando Ja resecci6n no es posible, se debe continuar el tratamiento con los agentes antisecretorios. Si la condicién escapa al control, e} tratamiento con- siste en la gastrectomia total para controlar Ia se- crecién feidn. Pn la actualidad, no existe ningyin tratamiento satisfactorio para el paciente con metistasis difusas de un gastrinoma,'"" BIBLIOGRAFIA or, EDs KE 2 in ante Stan ee Den at “tomas An. Sur 88346 1583" oan Bo Ee hn wz ogee ue al aa tase sovnesat tray or Eakins Eon Some Gasrenriay 38558 185 1 noe cer tales at “otto ua sytote, Ane. Sry 044 1986 8. Rishon, CT em MM Felunan Nea enmeat of Zolgir Cline nedrose eit xposey lari ‘oad gate potys sed Heer tape X Foe iy Canora 506 15 9 Sune RE tod Pung Fe" Bana abd menue riya, Am } Sut 4734, 85, 10, Wa Mand ont 1 Zale Eno ode Co ‘teats in dapsssend managenen, NEag Ma HBB