CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Preeklampsia Berat Kode ICD 10 : O.14.1 Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan R.8 masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
………………. ………………. ……... ………….
hari
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama Preeklampsia Berat+ aterm+ fetal compromised
 Penyakit Penyerta
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Fetal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
compromised +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 DL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 UL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
 LFT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
 RFT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
 GDA +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
 Asam urat +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 NST +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 USG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

1
Tindakan::
 SC +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat Obatan::
 Injeksi SM 20% +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 Injeksi SM 40% +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
 Antibiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
 Antihipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …
 ……………………
Pembiusan Umum Gas: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …
 …………………….
…………………
Pembuisan Umum +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………………
Injeksi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………… …………………
 ……………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Pembiusan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………
Nutrisi: -
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Hasil (Outcome):
 Ibu baik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Apgar Skor bayi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
baik
 ………………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
..

2
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 TD < +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
140/90 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Proteinur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ia < 2 gr/24 jam/
dipstick < +2
 Tidak ada
tanda
impending
eklampsia

Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
…………………… 10 CM
DPJP Admisi:  Utama Preeklampsia O.14.1  SC 74.1
………………….. berat
DPJP:  Penyerta ………………
…………………… ..…………
DPJP Operasi:  Komplikasi Fetal ………………
……………………. compromised …..……..
………………
…..……..
DPJP ………………………… ………………
Anestesi ............ ………………………… ………………
................. ………………………… ………………
Verifikator: ………………. .…..
……………………