SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama SISKA WELLA PUSPITA, AMK Tempat’Tgi.Lahir Jakarta, 16 Mei 1979 NRPTT 39.209 2.047 Jabatan Perawat Pelaksana ICU Pendidikan D.IIl Keperawatan Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Natuna Dengan ini membuat pernyataan dan berjanji 1 6 Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran displin baik secara tertulis maupun tidak tertulis, perbuatan, ueapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan yang melawan hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak pidana umum lainnya. Tidak menjadi anggoia aiau pengurus pariai politik aau terlibat poiitik praktis. Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan, Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Paramedis dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna, Bersedia dikenakan sanksi hukuman disiptin, disiplin sebagai berikut a Sanksi disiplin ringan terdiri dari = Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum waktunya, tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut- turut atau tidak berturut- turut selama 1- 10 hari kerja: - Teguran tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut ~ turut atau tidak berturut ~ turut selama 11 ~ 15 hari kerja; b. Sanksi disiplin sedang, terdiri dari - Pernyataan tidak puas secara tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut—turut selama 16 ~45 hari kerja; ©. Sanksi disiplin berat, terdiri dar - Pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah seeara berturut ~ turut atau tidak berturut- turut lebih dari 46 hari ke - Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila melakukan perkawinan kedua tanpa izin atau menjadi isteri {keduatetaneonpat - Pemberkentian tidak dengan ti sendiri, apabila terbukti mmelakukan tindaken melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap: - Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti telah melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat mencoreng nama baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan tindakan perjudian, narkoba, mabuk- mabukan, perselingkuban, perzinahan dan tindakan asusila Jainnya, dan atau perbuatan yang melanggar norma, adat istiadat, budaya. Demikian pernyataan ini saya buatyagar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , 13 September 2019 ) Yayg membuat pernyataan Seed ORI PURNAWAN, Sp.B A WELLA PUSPITA, A} — Pembina NRPTT. 39.2 09 2047 P.19720514 200212 1 004SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama YUNI SAPTA PURNAMASARI, AMK Tempav/TgiLahir — : Saiatiga, if Juni 1979 NRPIT 39.209 2054 Jabatan Perawat Pelaksana ICU Pendidikan DI Keperawatan Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Natuna Dengan ini membuat pernyataan dan berjanji 1. Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran displin baik secara tertulis maupun tidak tertulis, perbuatan, ucapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan yang melawan hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak pidana umum lainnya. ‘Tidak menjadi anggoia atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan, 4. Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Paramedis dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna, nakan sanksi hukuman d melakukan pelanggaran disiplin sebagai berikut a, Sanksi disiplin ringan terdiri dari ~ Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum waktunya, tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut- turut atau tidak berturut- turut selama 1- 10 hari kerja; + Teguran tertulis, apabla tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut~ turut selama [1 ~ 15 hari kerja; b. Sanksi disiplin sedang, terdiri dari = Pernyataan tidak puas secara tertulis, spabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut —turut atau tidak berturut—turut selama 16 — 45 hari kerja; ©. Sanksi disiplin berat, terdiri dari: - Pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut ~ turut atau tidak berturut- turut lebih dari 46 hari kerja; + Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila melakukan perkawinan kedua tanpa izin atau menjadi isteri kedua/ketiga/keempat; - Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti ‘melakukan tindakan melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap: + Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti telah melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat ‘mencoreng nama baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan tindakan perjudian, narkoba, mabuk- mabukan, perselingkuhan, perzinahan dan tindakan asusila Jainnya, dan atau perbuatan yang melanggar norma, adat istiadat, budaya, we ar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 13 September 2019 anges Rani, f jembuat pernyataan ORI PURNAWAN,Sp.B YUNI SAPTA PURNAMASARI, AM Pembina fP,19720514 200212 1 004 NRPTT. 39.2 09 2 054SURAT PERNYATAA! Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Ns, MARTINA NAVRATILOVA, S.Kep Tempat/TgiLahir —: Serasan, [8 Agustus 1986 NRPTT 39.2 10 2 033 Jabatan Perawat Pelaksana [CU Pendidikan S.1 Keperawatan ( Ners ) Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Natuna Dengan ini membuat pernyataan dan berjanji 1. Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran displin baik secara tertulis ‘maupun tidak tertuiis, perbuatan, ucapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan yang melawan hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak pidana umum lainnya Tidak menjadi anggoia aiau pengurus pariai poiitik aiau teriibat politik praktis. Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan 4. Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Paramedis dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna 5. Bersedia dikenakan sanksi disiplin sebagai berikut a, Sanksi disiplin ringan terdiri dari = Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum waktunya, tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut- turut atau tidak berturut- turut selama 1- 10 hari kerja; ~ Teguran tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut — turut selama 11 — 15 hari kerja; b. Sanksi disiplin sedang, terdiri dari - Pernyataan tidak puas secara tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut — turut selama 16— 45 hari kerja; dri dari: n dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut- turut lebih dari 46 hari kerja; - Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila melakukan perkawinan kedua tanpa izin atau menjadi isteri kedua/ketiga/keempat, - Pemberhentian tidak dengan ho lak tas permiiataan sendiri, apabila terbukti ‘melakukan tindakan melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap: - Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti telah melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat mencoreng nama baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan tindakan perjudian, narkoba, mabuk- mabukan, perselingkuhan, perzinahan dan tindakan asusila ainnya, dan atau perbuatan yang melanggar norma, adat istiadat, budaya, cima disiplin, apabila melakukan pelanggaran agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ranai, 13 Sep ‘Yang membuat pernyataan N,Sp.B Ns, MARTINA NAVRATILOVA, S.Kep Zz NRPTT. 39.2 102 033 ‘NIP.19720514 200212 1.004SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama RIATUR BUTAR — BUTAR, A.Md.Kep Tempat/Tgi.Lahir —: Ambar, i0 Oktober 1979 NRPTT 39.2 102.043 Jabatan Perawat Pelaksana [CU Pendidikan D.IIl Keperawatan Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Natuna Dengan ini membuat pernyataan dan berjanji 1 eR Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran displin baik secara tertulis maupun tidak tertulis, perbuatan, ucapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan yang melawan hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak pidana umum lainnya. ‘Tidak menjadi anggota atau pengurus pariai politik atau teriibat politik praktis, Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan. Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Paramedis dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna. ersedia dikenakan sanksi hukuman disiplin, apabila melakukan pelanggaran disiplin sebagai berikut a, Sanksi disiplin ringan terdiri dari + Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum waktunya, tidak masuk ‘kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut- turut atau tidak berturut- turut selama 1- 10 hari kerja; ~ Teguran tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut — turut selama 11 ~ 15 hari kerja; b.. Sanksi disiplin sedang, terdiri dari = Pernyataan tidak puas secara tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut—turut selama 16 ~4§ hari kerja; ©. Sanksi disiplin berat, terdiri dari: - Pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut- turut lebih dari 46 hari kerja; - Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, epabila melakukan perkawinan edua tanpa izin atau menjadi isteri kedua/ketiga/keempat; - Pembertentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti melakukan tindakan melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap; + Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti telah melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat mencoreng nama baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan tindakan perjudian, narkoba, mabuk- mabukan, perselingkuhan, perzinahan dan tindakan asusila lainnya, dan atau perbuatan yang melanggar norma, adat istiadat, budaya. Ranai, 13 IMATORI PURNAWAN,Sp.B RIATUR BUTAR — BUTAR, A.Md.Kep. (Pembina NRPTT. 39.2 10 2 043 £19720514 200212 1 004SURAT PERN Saya yang bertandatangan di bawab ini Nama EDY KARNAEN, AMK TempatTei.Lahir i, 09 Juli 1987 NRPTT 39.2111016 Jabatan Perawat Pelaksana [CU Pendidikan D.IIl Keperawatan_ Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Natuna_ Dengan ini membuat pernyataan dan berjanji 1 ey Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran displin baik secara tertulis maupun tidak tertulis, perbuatan, ucapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan yang melawan hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak pidana umum lainnya. ‘Tidak menjadi anggoia aiau pengurus partai politik aiau teriibat politik praktis. Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan, Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Paramedis dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna. Bersedia dikenakan sanksi hukuman dis disiplin sebagai berikut a, Sanksi disiplin ringan terdiri dari + Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum waktunya, tidak masuk ‘kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut- turut atau tidak berturut- turut selama 1- 10 hari kerja: ~ Teguran tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut— turut selama 11 — 15 hari kerja; b. Sanksi disiplin sedang, tcrdiri dari > Pernyataan tidak puas secara tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut— turut atau tidak berturut — turut selama 16 ~45 hari kerja; ©. Sanksi disiplin berat, terdri dari; - Pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut ~ turut atau tidak berturut- turut lebih dari 46 hari kerja; ~ Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila melakukan perkawinan kedua tanpa izin atau menjadi isteri kedua/ketiga/keempat; - Peimberkentian dengan hormat tidak atas permintaan sendivi, apabila terbukti melakukan tindakan melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap: = Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti telah ‘melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat ‘mencoreng nama baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan tindakan perjudian, narkoba, mabuk- mabukan, perselingkuhan, perzinahan dan tindakan asusila NRPTT. 39.2 11 1016SURAT P| Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Ns, NOVI ANDRIYANI, $.Kep Tempat/Tgi.Lahir — : Bantul, 12 Nopember i986 NRPTT 39.211 2032 Jabatan Perawat Pelaksana ICU Pendidikan S.1 Keperawatan ( Ners ) Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Natuna Dengan ini membuat pernyataan dan berjanji 1. Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran displin baik secara tertulis ‘maupun tidak tertulis, perbuatan, ueapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan yang melawan hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak pidana umum lainnya. 2. Tidak menjadi anggoia atau pengurus pariai politik atau terlibat politik praktis. 3. Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan. 4. Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Paramedis dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna. 5. Bersedia dikenakan sanksi hukuman disiplin, apabila met disiplin sebagai berikut a. Sanksi disiplin ringan terdiri dari = Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum waktunya, tidak masuk ‘kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut- turut atau tidak berturut- turut selama 1- 10 hari kerja: - Teguran tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut ~ turut atau tidak berturut—turut selama 11 — 15 hari kerja; b. Sanksi disiplin scdang, terdiri dari - Pernyataan tidak puas secara tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah Secara berturut — turut atau tidak berturut—turut selama 16-45 hari kerja; ¢. Sanksi disiplin berat, terdiri d - Pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah seeara berturut — turut atau tidak berturut- turut lebih dari 46 hari ker} - Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila melakukan perkawinan ‘kedua tanpa izin atau menjadi isteri kedua/ketiga/keempat; - Pemberhentian tidak dengan hi tidak atas permintaan sendiri, aj ti smelakukan tindakan melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap: - Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti telah ‘melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat ‘mencoreng nama baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan tindakan perjudian, narkoba, mabuk- mabukan, perselingkuhan, perzinahan dan tindakan asusila lainnya, dan atau perbuatan yang melanggar norma, adatistiadat, budaya. ear dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. nai, 13 September 2019 Yang membuat pernyataan RE PURNAWAN,Sp.B- Pembina 19720514 200212 1 004SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama ROSIANNA MELDAWATI GURNING, A.Md.Keb Tempat/Tgi.Lahir — : Pangururan, 20 Maret 1988 NRPTT 16.2 112021 Jabatan Bidan Pelaksahia UPF Kamar Bersalin Pendidikan D.IIl Kebidanan Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Natuna_ Dengan ini membuat pernyataan dan berjanji : 1. Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran displin baik secara tertulis, ‘maupun tidak tertulis, perbuatan, ueapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan yang melawan hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak pidana umum lainnya. 2. Tidak menjadi anggoia atau pengurus pariai politik aiau terlibat politik praktis. ‘Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan, 4. Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Paramedis dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna. 5. Bersedia dikenakan sanksi hukuman disiplin, apabila melakukan pelanggaran disiplin sebagai berikut a Sanksi disiplin ringan terdiri dari ~ Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum waktunya, tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut- turut atau tidak berturut- turut selama I- 10 hari kerja; - Teguran tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut — turut selama 11 — 15 hari kerja; b. Sanksi disiplin sedany, terdiri dari = Pernyataan tidak puas secara tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut— turut selama 16-45 hari kerja; c. Sanksi disiplin berat, terdiri dari: - Pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut — turut atau tidak berturut- turut lebih dari 46 hari kerj - Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila melakukan perkawinan kedua tanpa izin atau menjadi isteri kedua/ketiga/keempat, - Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti melakukan tindakan melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap; - Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila terbukti telah ‘melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat mencoreng nama baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan tindakan perjudian, narkoba, mabuk- mabukan, perselingkuhan, perzinahan dan tindakan asusila Jainnya, dan atau perbuatan yang melanggar norma, adat istiadat, budaya. 6. Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, 13 September 2019 3 September 2019 ye buat pernyataan ROSIANNA MELDAWATLG, A.Md.Keb NRPTT. 16.2 11 2021