SU Se US PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP Pengkajian Tanggal MRS Ruang Identitas Klien Nama Tel. Lahir/Umur : Pendidikan Jenis Kelamin ‘Anak ke Jumlah saudara Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan Utama Riwayat Penyakit Saat ini /e Penyakit yang pernah diderita : .. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat Alergi: eee ‘Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat Persalinan Usia Kehamilan : C]Atem Kondisi Saat Lahir: BBL........ Gr, Asfiksia :[) Tak Riwayat Imunisasi;: Lengkap* /Tidak*, (1 CG, C1 DPT, Status Perkembangan: — Berguling : Bin ( may Usia Anak saat : Berjalan Jelaskan : Berpakaian tanpa Bantuan Tanda — tanda Vital Ditolong : Dokter* / Bidan* / Dukun*, CiPrematur [)Serotinus .Thn (max ‘Senyum kepada orang lain pertama kali Menyebut Mama/Papa Pertama Kali No. RM, . I Jam i DX Masuk. Identitas Orang Tua Nama Ayah/Ibu Usia Ayah/Ibu Alamat Suku / Bangsa Status Perkawinan Pekerjaan Ayah/Ibu : Kawin /tdk/Janda/duda Secara : Spontan* / Vacuum* / SC* Masalah saat Hamil cnn CBerat CoRingan © Sedang O§olio,.....x (Hepatitis.......x 2 Dampak. bin} Duduk . Bin (max = 7 bin ) Sbin) Berdiri: . hn (max = 14 bin) Bin (N=3 bin) Bin (max = 11 bin ) Thn (max = 5 Thn) Keadaan Umut CiBaik Csedang Ollemah — CGelisah Tanda Vital: TD ronment MH | Nadi: wnn x/mnt_| Suhu C IRR x/mnt, Pemeriksaan Antrometrik: BB: . : cm LD: cem_Lila Pernapasan /B1 ( Breath ) Pola Napas (Irama) : [] Teratur CO tk teratur 1 Penggunaan Obat bantu Pernapasan Suara Napas: Civesikuler C1 wheezing Cl Ronchi C1 Sridor Lain-tain SesakNapas: Cl Ya CJTidak CBatuk Ci Pilek C1 Pernapasan Cuping Hidung Kordiovaskuler /82 (Blood) IramaJantung: C)Reguler — )Reguler 1 S1/S2 Tunggal: Cl¥a_— C1) Tidak, Nyeri Dada DTak Ova BunyiJantung: =) Normal = Murmur CiGallop Lain-lain CRT: Oi<3detik C>3detik Akral DHangat__CDingin Dtembab__Cikering Persyarafan dan Penginderaan / 3 (Brain) Ges: Eye Sn Verbal : nnn Refleks Fisiologis CiPetella CiBiceps Refleks Patologis : OTak = CBabinsky Pupil: Cilsokor © Anisokor ‘Sklera/Konjungtiva: ] Anemis © ikterik Fontanel(ubun-ubun): [J Datar © cekung Gangguan Bentuk Cicaput C0 Hidrosefalus Gangguan Motorik: — L)Tak © Hemiplegi Gangguan Sensorik: Tak OD Kesemutan Gangguan Pendengaran :(1 Ya, CoTidak Gangguan Penglihatan : CJ Yay xn CiTidak Gangguan Tidur DTak Dilnsomnia_Tidur MVNV N3ISVd NVLYMV43d4y NVHNSV LVIYOS Matorik Ditriceps ClChaddock = Lain-lain : Lain Lain-lain Ci cembung ain-2: D Cephathaematum Ci Paraplegi CiKejang Tremor Cinyeri, tokasi, 1 Ekspresi Kesakitan C1 Ekspresi Mengantuk Jam su. [C1 Kaku Kuduk REKAM MEDIS.Perkemihan/B4 (Bladder) Kebersihan : O Bersih Okotor Urine Output ce/hari Warna : Bau: Frekuensi: wnn/br Kandungan Kencing OTak (CMembesar CNyeri Tekan Gangguan : DAnuria OC Oliguria CRetensi DHematuria_ ©) bysuri Ditnkontinensia 1. Kateter Pencernaan /B5 (Bowel) Riwavat ASI Dan Pendamping ASI: (J ASI, Sampai Usia,....... CIPASI/Susu Formula, Sejak Usia . Alasan Pemberian PASI / Susu Formula : Faktor Anak : BBLR*/Prematur*/Reflek Hisap Kuran*/Kelainan anatomi mulut/bibir* Faktor Ibu : Produksi AS! kurang*/Penyakit !bu*/Masalah Putting*/Ibu Bekerja* Nafsu Makan : CO Baik © Menurun Frekuensi: Gangguan : CNausea CO Vomitus CHematemesis Porsi Makan Odabis O Tidak, Porsi Komposisi diet : Onasi C)sayur CO Lauk,, OBuah Osusu Minum : ce/hari Mukosa Mulut ; TM Lembah Okering Ci stomatitis Tenggorokan_: D Tak D Sulit Menelan CiTonsilitis DHipertiroid Abdomen: O Tak Cikembung Caascites Ci Tegang DO Nyeri Tekan Lokasi ; Hepatomegali_: O va O Tidak O va O Tidak ONormal Ocair OKeras OMelena__CKonstipasi ‘Muskuloskeletal dan Integumen /B 6 (Bone) Oya Otidak Bising Usu mnt Pergerakan Sendi: [1Bebas CTerbatas Aktivitas : O)Mandiri CiSebagian dibantu () Dibantu sepenuhnya Kelainan: = (Tak O Fraktur, Lokasi Cl Atropi CiKontraktur (] Hemiparese Warna Kt OTak © Pucat Olkterus: CCianosis (1) Kemerahan Turgo Kulit_: CO Baik Ossedang = O Jelek Odem: Ada, Lokasi . _ DTidak ada Kelainan: tak CiGangrene C)Dekubitus Cptechie C)Panas (Jaundice Clutkus TD tuka Operasi, Jelaskan C)Radang_CiPus_(CDehisensi Pengkajian Status Fungsional (Untuk usia > 8 tahun) NILAI SKOR glelelele NO FUNGSI SKOR KONDISI El el2|2| 2 /2 3 Ble EJS /S 12 al: i © | inkontnen ak erator pea penehar) Mergendaihan cangsang a 1 | Mergendaianangsang [7 vadog tak tered (11a series 2 | wand © lnkoninen dan pata ket Mengendatkan angsang 2 | Mengendenan onions [a | radon tak endl nesinal x24 om 2 | mina ‘Memberstan a ut © | eutu pertotongan oan ain 2 | rota, rmbut,gosok ee 2 | mana (© | Ferpantng rang iin Peneguraan toilet 1g | musiktetarelepas, 1 | Pert perotongan pada beberap kits tapas in pal calaa, ‘isa mengeratan seni rmenyeka menyiem) 2 | mana 0 _| Tdekmempe | satan 1___| Perks batuan memotongmatanan 2 | Manat