PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia Kode Pos : 96266
Email : pkmbuntulia@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN LANJUT

Yang bertanda tangan dibawah :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Pada Hari……….Tanggal……………………..Dengan ini saya menyatakan SETUJU/MENOLAK

untuk dilakukan rujukan terhadap :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Buntulia
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(……………………….) (……………………………) (……………………….)