PASS GRR S/N NE RSG ISLAMIC TEACHING HOSPITAL AN KL Clinical Appointment Nomor Penugasan Klinis : 2500/KPTS/RSI-SA/III/2018 Number of Clinical Appointment Nama Dokter : Adhitia Budy Prakoso Name of Doctor : Kendal, 28 Juni 1982 Place, date of birth Kompetensi : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Competence : 25 Januari 2016 Date of Graduation Perguruan Tinggi : Universitas Diponegoro University Nomor Surat Tanda Registrasi : 33.1.1.402.3.15.089904 Number of Registration certificate Berlaku sampai : 18 April 2021 Valid until Semarang, 18 April 2018 RSI SULTAN AGUNG Sultan Agung Islamic HospitalRS | SULTAN : ISLAMIC TEACHING HOSPITAL SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR: 850° /KPTS/RSI-SA/I/2018 TENTANG PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG MENIMBANG : 1. Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan medik dan melindungi keselamatan pasien di rumah sakit 2. Bahwa staf medis perlu diberikan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) dalam rangka melaksanakan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 3. Bahwa perwujudan dan maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan tentang Penugasan Klinis Rumah Sakit Islam Sultan ‘Agung. MENGINGAT : 1. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 445/01/BPMD/07/2014 tentang Perpanjangan_Izin Operasional Rumah Sakit Islam Sultan Agung; 2. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor: 108//SK/YBWSA/VI/2015 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola RSI Sultan Agung; 3. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor: 018/SK/YBW-SA/II/2014 tentang Pengangkatan kembali dr. Masyhudi ‘AM, M.Kes sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung; 4, Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor: 057/Sk/YBW-SA/IV/2014 tentang Pengangkatan Direktur - direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa Bakti 2014 - 2018; MEMPERHATIKAN = Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit Islam Sultan Agung nomor: 017/KM/RSI-SA/IV/2018. MEMUTUSKAN MENETAPKAN KESATU : -Mencabut Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung nomor: 2618/KPTS/RSI-SA/III/2016 tentang Penugasan Klinis (Clinical Appointment) dr. Adhitia Budy Prakoso, Sp.JP. KEDUA 2 Memberikan Penugasan Klinis Kepada dr. Adhitia Budy Prakoso, Sp.iP, FIHA sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan oleh Komite Medik RSI Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini; Ji, Raya Kaligawe Km. 4 Semarang $0112 Jawa Tengah, indonesia Telp. +62 24 658 0019 | Fax. +62 24 658 1928 | Hotline: +62 85 100 41 2424 email: rs@rsisultanagung.coid | www.rsisultanagung,co.idSLAMIC TEACHING HOSPITAL ORS : KETIGA : Masa berlaku Penugasan klinis terhitung mulai 18 April 2018 sampai dengan 18 April 2021; KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapan ini, akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Semarang Pada tanggal : 02 Sya’ban 1439 H 18 April 2018 M RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG QRS sume acH INGA dH. vi AMM. Kes (FH birektur Utama ‘Tembusan Yth. : Ketua Komite Medik RSI-SA. Ketua_KSM Jantung Manajer Pelayanan Medis. Yang Bersangkutan. Bene JI, Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 Jawa Tengah, Indonesia Telp. +62 24 658 0019 | Fax. +62 24 658 1928 | Hotline : +62 85 100 41 2424 email : rs@rsisultanagung.co.id | www.rsisultanagung.co.idLampiran SK nomor: &50° —/KPTS/RSI-SA/IV/2018 Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dr. Adhitia Budy Prakoso, Sp.JP, FIHA. Kategori Kewenangan kewenangan Ki is diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Spesialisasi Jantung Jdan Pembuluh Darah di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien, [Keterangan kode: 1 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia 2 = Tidak disetujui karena bukan kompetensinya 3 = Disetujui di bawah supervisi la *tujui berwenang penuh Kemampuan IKardiovaskular Klinik 1 |Merawat pasien gagal jantung sederhana maupun yang kompleks (akut atau kronik) | 4 2 |Merawat pasien dengan sindroma koroner akut dengan dan tanpa kofnplikasi 4 3__|Merawat pasien dengan angina pektoris stabil 4 Merawat pasien dengan faktor risiko kardiovaskuler baik dalam periode pencegahan 4 [primer atau sekunder termasuk penderita pasca intervensi koroner nonbedah 4 maupun bedah 5 _[Merawat pasien dengan kelainan katup jantung 4 6 _|Merawat pasien dengan kelainan jantung kongenital anak dan dewasa 4 7___|Merawat pasien dengan kardiomiopati 4 8 |Merawat pasien dengan demam rematik 4 ‘9 _[Merawat pasien dengan endokarditis infektif 4 10 _|Merawat pasien dengan tromobisi vena dalam dan emboli paru akut 4 11 _|Merawat pasien dengan hipertensi pulmonal dan penyakit jantung paru 4 12_[Merawat pasien dengan karditis (perikarditis, myokarditis dan endokarditis) 4 13 _[Merawat pasien dengan penyakit arteri perifer 4 14 [Merawat pasien dengan disritmia jantung 4 15 _|Merawat pasien dengan efusi perikardium dan penyakti perikardium 4 16 _[Merawat pasien dengan penyakit jantung hipertensi 4 Page 1[Kardiologi noninvasive 1_|Echocardiography 4 2__|Holter monitoring dan interprestasi 4 3 [Treadmill test (diagnostic, rehabilitasi jantung, evaluasi therapy) 4 4 [Tilt table test dan interprestasi 1 5 _ [Cardiac CT dan CT Angiography 4 6 [Nuclear kardiology 1 7_|Nuclear_non-invasif study 1 8__|Venous Doppler 4 9 [Arterial Doppler 4 10_|Arterial duplex scan 1 11 _|Carotid duplex scan 1 [Emergency dan Intensive Care 1__[Pemberian terapi trombolitik IV pada koroner dan peripheral arteri 4 2 |Melakukan penilaian profil hemodinamik dengan menggunakan ekhocardiografi 4 3 _ [Analisis & Intrepretasi EKG 4 4 _ |Melakukan Resusitasi jantung paru, kardioversi dan defibrillasi 4 5__[Melakukan Pemasangan CVP dan pulmonary arterial lines 4 6 __|Melakukan insersi dan management arterial line / catheter 4 7__|Melakukan Paricardiosentesis 4 8 __|Melakukan pemasangan Temporary pace maker 4 9_[Melakukan Ventilator management dan critical care 4 10_|Swan Gantz insertion/management 4 11_|Melakukan dan mengelola pasien dengan IABP 4 [Diagnostik non-invasif kardiovaskuler 1_[Melakukan Angiography Coroner 4 2___|Melakukan Penyadapan & Angiography Perifer 4 3__|Melakukan Penyadapan jantung kanan 4 4__[Melakukan Penyadapan jantung ki 4 5 |Melakukan Pemeriksaan elektrofisiologi 1 4 Diagnostik Invasif dan intervensi 1_[Pemasangan permanent pace maker & ICD. 4 2. |Perbuntaneus coronary intervention dengan dan tanpa stent & Lead extraction 4 3 _|Embolisasi coroner, 4 4 [Angioplasty arteri perifer dengan dan tanpa stent 4 5 _ [Ballon mitral vulvuloplasty (BMV) - valvular intervention 4 6 _|Amplizer septal Gember6 (ASO) 4 7_|Amplizer Ductal 6ember6 (ADO) 4 8 _|Endomyocardial Biopsi 1 9 |Penggunaan IVUS 1 10 [Removal foreign body cardiovascular system_ 1 Page 2Ketrampilan Klinik [Diagnostik Non Invasive 1_JEKG dan interpretasinya 4 2__|Holter monitor 4 3__ [Uji Latih Jantung (Treadmill Exercise Test) 4 4 [Tilt table testing 1 5 _ [Trans Thoracal Echocardiography 4 6 _|Trans Esopageal Echocardiography 3 7__ [Doppler Vascular 4 &_[Pencitraan non-invasif — CT cardiac, kardiologi nuklir dan MR kardiak 1 Diagnostik Invasif dan Intervensi 1_JAngiography Koroner 4 2_|Angiography Pembuluh Darah Perifer 4 3 _|Kateterisasi Jantung Kanan & Kiri 4 4 [Pungsi Pericardium 4 5 [Angioplasty Pembuluh Darah Koroner (PCI/PTCA) 4 6 [Angioplasty Pembuluh Darah Perifer 4 2 _[Ballon Mitral Valvuloplasty (BMV) 4 8 _|Pemasangan IABP 4 9 [Pemasangan CVP (Central Venous Pressure) 4 10 _[Pemasangan TPM (Temporary Pace Maker) : 4 11_[Pemasangan PPM (Permanent Pace Maker) 4 12_[Pemasangan ASO (Amplizer Septal Occluder) 4 13 _[Pemasangan ADO (Amplizer Ductal Occluder) 4 14__[Pemasangan Koil Pembuluh Darah 4 Semarang, 02 Sya’ban 1439 H 18 April 2018 M RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG. SEMARANG ORShiuy re H. Masyhudi AM, Mies. 40 Direktur Utama Page 3