MPTI/PSM/2019

GAMBAR
MAJLIS PERBANDARAN TELUK INTAN BERUKURAN
JALAN SPEEDY PASPORT
36000 TELUK INTAN, PERAK
(TERBARU)
NO . TEL : 05-6221299 (4 TALIAN)
NO FAKS : 05-6212446

BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN

MAJLIS PERBANDARAN TELUK INTAN

SILA BACA KETERANGAN BERIKUT DENGAN TELITI

1. Borang ini adalah dikehendaki untuk permohonan jawatan dalam MAJLIS PERBANDARAN TELUK INTAN SAHAJA.

2. Borang Permohonan hanya boleh digunakan untuk satu jawatan sahaja.

3. Setiap salinan SIJIL SURAT BERANAK, KAD PENGENALAN, SIJIL AKADEMIK, LESEN MEMANDU DAN SEBAGAINYA
hendaklah DIAKUI SAH oleh Kakitangan Kerajaan Kumpulan A (Pegawai Kerajaan Gred 41 ke atas, Ketua Kampung & Penghulu).
SALINAN SIJIL YANG TIDAK DISAHKAN AKAN DITOLAK.

4. Pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat MESTILAH memohon melalui ketua jabatan mengikut Perintah Am Bab A dengan
menyertakan LAPORAN SULIT DAN PENYATA PERKHIDMATAN yang dikemaskini.

5. Pemohon yang memiliki syarat kelayakan yang layak sahaja akan dipertimbangkan, dan HANYA CALON-CALON YANG LAYAK
SELEPAS DITAPIS AKAN DIPANGGIL UNTUK DITEMUDUGA.

6. Segala perbelanjaan yang berhubung dengan permohonan dan TEMUDUGA TIDAK AKAN DIBIAYAI OLEH PIHAK MAJLIS.

7. Pemohon yang tidak menerima sebarang jawapan SELEPAS TEMPOH 6 BULAN dari tarikh iklan ditutup adalah dianggap tidak
berjaya.

BUTIR-BUTIR PERIBADI
NAMA JAWATAN YANG DIPOHON FAIL RUJUKAN :
(HURUF BESAR):

NAMA PENUH (HURUF BESAR):

NO. KAD PENGENALAN NO. KAD PENGENALAN

(BARU): (LAMA):
TEMPAT WARNA: KEWARGANEGARAAN:
TARIKH LAHIR:
LAHIR:

JANTINA: AGAMA: NO. SIJIL KEWARGANEGARAAN:

*NO TELEFON: BANGSA:

UMUR PADA
TARIKH TUTUP IKLAN:

*ALAMAT SURAT MENYURAT: TARAF PERKAHWINAN

Sila tandakan ( / ) pada berkenaan:

BERKAHWIN

BUJANG

JANDA/DUDA

1/5
 BUTIR-BUTIR KELUARGA
PERKARA *SUAMI/ISTERI IBU BAPA

NAMA PENUH:

PEKERJAAN:

TEMPAT LAHIR:

KEWARGANEGARAAN:

ALAMAT RUMAH/ PEJABAT/

TEMPAT KERJA:

NO. TELEFON:

KEGIATAN-KEGIATAN LUAR
DI SEKOLAH/ MAKTAB/ UNIVERSITI DI LUAR SEKOLAH/ MAKTAB/ UNIVERSITI

PERSATUAN/ KELAB: PERSATUAN/ KELAB:

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

BADAN BERUNIFORM: BADAN BERUNIFORM:

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

SUKAN: SUKAN:

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

............................................................................................ ............................................................................................

2/5
 KELULUSAN AKADEMIK

*UPSR / DARJAH ENAM *LCE / SRP / PMR

TAHUN: PANGKAT: TAHUN: PANGKAT:

MATAPELAJARAN GRED MATAPELAJARAN GRED

1. Bahasa Malaysia/ Melayu 1. Bahasa Malaysia/ Melayu

2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa Inggeris

3. Ilmu Hisab / Matematik 3. Ilmu Hisab / Matematik

4. Sains 4. Sains

5. Ilmu Alam / Geografi 5. Ilmu Alam / Geografi

6. Tawarikh / Sejarah 6. Tawarikh / Sejarah

7. Agama Islam 7. Agama Islam

8. Lukisan 8. Lukisan
9. Sains Rumah Tangga/
9.
Pertanian
10. 10. Seni Perusahaan

11. 11.

12. 12.

*MCE / SPM / SPMV *HSC / STP / STPM

TAHUN: PANGKAT: TAHUN PANGKAT

MATAPELAJARAN GRED MATAPELAJARAN GRED

1. Bahasa Malaysia/ Melayu 1. Bahasa Malaysia/ Melayu

2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa IMalaysia/ Melayu

3. Ilmu Hisab / Matematik 3. Bahasa Inggeris

4. Sains 4. Ilmu Hisab / Matematik

5. Ilmu Alam / Geografi 5. Sains

6. Tawarikh / Sejarah 6. Ilmu Alam / Geografi

7. Agama Islam 7. Tawarikh / Sejarah

8. Lukisan 8. Agama Islam

9. Rampaian Sains 9. Lukisan

10. Fizik 10. Rampaian Sains

11. Kimia 11. Fizik

12. Kajihayat/ Biologi 12. Kimia

13. 13. Kajihayat/ Biologi

14. 14.
*Potong mana yang tidak berkenaan

3/5
PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MALAYSIA (S.A.P) / PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA
DI UNIVERSITI-UNIVERSITI TEMPATAN

PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA (S.A.P) PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA DI UNIVERSITI-

UNIVERSITI
TAHUN: TAHUN:

PANGKAT PANGKAT
YANG DIPEROLEHI : YANG DIPEROLEHI :

UJIAN LISAN: LULUS GAGAL UJIAN LISAN: LULUS GAGAL

PERSEKOLAHAN (bagi kelulusan Tamat Darjah VI dan Tingkatan III sekolah bantuan penuh kerajaan sahaja)

Darjah/ Tingkatan yang

Nama Sekolah Tamat Mula Tarikh Tamat
terakhir

PENGAJIAN TINGGI

Universiti/ Maktab/ Kolej (NYATAKAN) Sijil/ Ijazah/ Diploma/ Kelayakan Profesional (NYATAKAN)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Tarikh masuk : Tarikh masuk :

Tarikh Tamat : Tarikh Tamat :

BUTRAN LAIN YANG BERKAITAN DENGAN JAWATAN YANG DIPOHON

MENAIP/ TRENGKAS
Kebolehan Menaip Kebolehan Trengkas
Bertulis Bercetak Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris

.................. p.s.m ................. p.s.m .................. p.s.m .................. p.s.m

PENGALAMAN/ PEKERJAAN
Gaji Tarikh Bekerja Sebab-sebab
Nama Jawatan Alamat Majikan
(RM) Dari Hingga berhenti

KURSUS-KURSUS YANG TELAH DIHADIRI YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN

Tarikh Berkursus
Nama Kursus Tempat Kursus
Dari Hingga

4/5
 PENGAKUAN CALON

Saya akui keterangan-keterangan yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar. Saya memberi kuasa kepada pihak
majlis untuk menyiasat semua kenyataan-kenyataan yang terkandung mengenai butir-butir kelulusan saya sekiranya saya
ditimbangkan untuk menyandang jawatan. Saya memahami pemberian butir-butir palsu atau sengaja ditinggalkan adalah
cukup alasan bagi pihak Majlis membatalkan pertimbangan untuk diambil bekerja, atau jika sekiranya saya telah diambil
bekerja adalah bergantung kepada pemeriksaan perubatan, di mana kesihatan saya semestinya didapati memuaskan
kepada pihak Majlis.

............................................................... ....................................................
Tandatangan Calon : Tarikh:

5/5