ATRIJALNA FIBRILACIJA

ATRIJALNA FIBRILACIJA

SADRŽAJ
DEFINICIJA 2
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2
KLASIFIKACIJA 3
KLINIČKA SLIKA 5
FIZIKALNI PREGLED 5
PRETRAGE 5
LIJEČENJE 6
INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI
9
INTERNISTI/KARDIOLOGU
DOBRO JE ZNATI 9
PRILOZI: 10
LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI
10
ATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U RS
KLASIFIKACIJA PREPORUKA 11
LITERATURA 12

1
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

ATRIJALNA FIBRILACIJA
I 48 Fibrilatio atriorum et fluctuacio atriorum
Treperenje pretkomora i lepršanje pretkomora

CILJ ovog vodiča je jedinstven pristup tretmanu pacijenta sa atrijalnom

fibrilacijom
Namijenjen je doktorima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

DEFINICIJA
Atrijalna fibrilacija (AF) je pretkomorska tahiaritmija koju odlikuje neusklađena
depolarizacija pretkomora, sa poremećajem mehaničke funkcije i varijabilnom,
iregularnom frekvencijom komora.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
• Atrijalna fibrilacija je najčešća aritmija u kliničkoj praksi, a njena učestalost je
od 0,4% do 1% u opštoj populaciji, do 60 godina starosti.
• Učestalost kod starijih od 65 godina kreće se od 2-5%, a 8% kod starijih od
80 godina.
• 34% hitnih slučajeva u ambulanti porodične medicine povezano je sa
aritmijama.
• 80% aritmija dešava se kod pacijenata sa organskom bolešću srca.

Uzroci nastanka AF mogu biti kardiogeni i nekardigeni.

Kardiogeni uzroci AF Nekardiogeni uzroci AF

• Reumatska bolest srca, • Prekomjerna upotreba alkohola,
• Ishemična bolest srca, • Tireotoksikoza,
• Kongestivna srčana insuficijencija, • Dijabetes melitus,
• Valvularna bolest srca, • Plućna embolija,
• Hipertenzija, • Moždano krvarenje,
• Miokardiopatije, • Postoperativno,
• Kongenitalni poremećaji, • Izolovana fibrilacija.
• Oboljenje sinusnog čvora.

2
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLASIFIKACIJA
Za atrijalnu fibrilaciju predlagani su različiti klasifikacioni sistemi zasnovani na
elektrokardiografskom nalazu, epikardijalnom i endokardijalnom mapingu
pretkomorske električne aktivnosti i kliničkom nalazu. Klasifikacija koju koristimo
predstavlja konsenzus.

Tip AF definiše se na osnovu broja epizoda, trajanja, učestalosti, načina

započinjanja, mogućih „pokretača“ i odgovora na terapiju.

Epizoda AF se može spontano prekinuti ili za njeno zaustavljanje može biti

neophodna medicinska intervencija.

PRVA REGISTROVANA AF
Klinički je važno otkriti karakteristike prve epizode AF, bez obzira da li je ona
praćena simptomima i da li se spontano zaustavlja.

REKURENTNA (PONAVLJANA) AF
Nakon dvije ili više epizoda, arterijska fibrilacija se označava kao ponavljana ili
rekurentna. Dijeli se na:
• Paroksizmalnu,
• Permanentnu.
Ako se aritmija zaustavlja spontano, tada se rekurentna AF označava kao
paroksizmalna, a ako traje duže od 7 dana, označava se kao perzistentna.
Uspješna terapija lijekovima ili elektiričnom kardioverzijom ne mijenja
nomenklaturu.

Prva registrovana AF može biti ili paroksizmalna ili perzistentna.

U perzistentnu AF spada i dugotrajna atrijalna fibrilacija (trajanje preko jedne

3
 ATRIJALNA FIBRILACIJA
godine).

PERMANENTNA AF

Dugotrajna perzistentna AF obično vodi ka permanentnoj AF, tokom koje

kardioverzija nije bila indikovana ili pokušana.

Termini, prethodno definisani, primjenjuju se na epizode AF koje traju preko 30

sekundi i koje nisu izazvane reverzibilnim uzrokom.

SEKUNDARNA AF koja se javlja u sklopu akutnog infarkta miokarda,

kardiohirurških zahvata, perikarditisa, miokarditisa, hipertireoidizma, plućne
embolije, pneumonije ili akutne plućne bolesti, razmatra se posebno zato što
postoji manja vjerovatnoća da se AF ponovi kada se precipitirajuće stanje
otkloni.

U ovim situacijama AF nije primarni problem i liječenje osnovnog poremećaja,

uporedo sa liječenjem epizoda AF, obično dovodi do zaustavljanja aritmije bez
njenog ponavljanja.

TERMIN „LONE AF“ primjenjuje se na osobe mlađe od 60 godina bez kliničkih i

ehokardiografskih dokaza kardiopulmonalnog oboljenja, uključujući hipertenziju.

Ovi pacijenti imaju povoljnu prognozu bolesti i smanjenu učestalost

tromboembolizma i nizak mortalitet.

Starenjem i razvojem srčanih abnormalnosti, kao što je uvećanje lijeve

pretkomore, bolesnici više ne spadaju u ovu kategoriju, a rizik od
tromboembolizma i smrtnost se povećavaju.

Termin NEVALVULARNA AF označava stanja bez reumatske bolesti mitralne

valvule i vještačke srčane valvule.

4
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLINIČKA SLIKA
Kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti prisutni simptomi tipa
neregularnog rada (lupanja) srca, podrhtavanja, treperenja, nelagodnosti,
slabosti ili bez simptoma.

Simptomi zavise od tipa AF, kliničkog stanja kao i od individualne percepcije

pacijenta.

Uvijek treba imati na umu da prvi nastup atrijalne fibrilacije može

predstavljati neposredno, po život opasno stanje, kao što je akutni infarkt
miokarda ili plućna embolija.

FIZIKALNI PREGLED
Fizikalni pregled može sugerisati postojanje AF na bazi nepravilnog rada srca,
nepravilnog pulsa i nepravilnih jugularnih venskih pulsacija.

PRETRAGE
EKG
EKG je zlatni standard za dijagnozu atrijalne fibrilacije.

Pomoću EKG nalaza vrši se verifikacija AF, utvrđuje morfologija i trajanje P-

talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija, blok grane,
raniji infarkt miokarda, druge atrijalne aritmije, morfologija QRS i trajanje QT-
intervala (važno za praćenje kod farmakološke terapije)

Transtoraksna ehokardiografija (TTE)

Transtoraksnom ehokardiografijom utvrđuje se valvularna bolest srca, veličina

lijeve pretkomore, desne pretkomore, veličina i funkcije lijeve komore, hipertrofija
lijeve komore, pritisak u desnoj komori (plućna hipertenzija), tromb u lijevoj
pretkomori i perikardna bolest .

LABORATORIJSKE ANALIZE:
• Urea, kreatinin, jonogram,
• TSH,
• Koagulacioni status.

5
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

OSTALE PRETRAGE:
• Test fizičkim opterećenjem,
• Holter EKG monitoring,
• Transezofagusna ehokardiografija (TEE),
• Elektrofiziološka studija,
• RTG grudnog koša.

LIJEČENJE
Kompletna anamneza trebala bi da sadrži sva pitanja o prethodnim srčanim
oboljenjima.
Takođe i pitanja u vezi sa prisustvom ostalih bolesti i/ili lijekova za koja se zna da
su povezana sa atrijalnom fibrilacijom.
Prisustvo i priroda simptoma udruženih sa AF, klinički tip AF, učestalost, trajanje
i precipitirajući faktori su bitne komponente o kojima treba voditi računa pri izboru
načina liječenja pacijenata.
Tretman pacijenata treba da bude individualan.
Kod svih pacijenata s atrijalnom fibrilacijom, tretman treba da bude usmjeren
prema postojećem hroničnom stanju koje je predisponirajuće za AF (npr.
hipertenzija, oboljenja štitne žlijezde, valvularna bolest srca), te na bilo koji faktor
koji može prouzrokovati akutnu epizodu (npr. lijekovi, infarkt, plućna embolija,
infekcija).

CILJ LIJEČENJA
Smanjiti ili otkloniti simptome.
Smanjiti rizik od tromboembolizma

Na primarnom nivou zdravstvene zaštite ne radi se ni jedan vid

kardioverzije.

FARMAKOLOŠKI TRETMAN
U akutnom stanju, najčešće korišteni lijekovi za kontrolu Nivo
ventrikularnog odgovora su: preporuke
• blokatori kalcijevih kanala kao što je verapamil (0,075-0,15
mg/kg IV (aplikacija treba da traje duže od 2 min.), B

• blokatori beta receptora kao što su metoprolol (2,5–5 mg B

6
 ATRIJALNA FIBRILACIJA
IV do 3 doze) ili propranolol (0,15 mg/kg IV),
• digoksin (0,25 mg IV na 2h do maksimalno 1,5 mg je dobar
izbor za dugotrajnu kontrolu srčane frekvencije, posebno kod
pacijenata sa zatajenjem srca, ali nastup njegovog B
djelovanja (čak i ako se daje IV) je previše dug za brzu,
urgentnu kontrolu (60 min. ili više).

U hroničnim stanjima bitno je održavati srčanu frekvenciju u granicama >60/min i

<100/min, a izbor medikamentne terapije zavisi od kliničkog stanja pacijenta.

Izbor antikoagulantne terapije zavisi od stepena rizika i uvodi se uz konsultaciju

interniste/kardiologa.

STRATIFIKACIJA RIZIKA

Faktori umjerenog
Faktori niskog rizika Faktori visokog rizika
rizika
• Raniji moždani
• Žene < 75 godina • Starost >75 godina
udari, TIA
• Starost 65-74 godina • Hipertenzija • Mitralna stenoza
• Koronarna arterijska • Vještačka srčana
• Srčana slabost
bolest valvula
• Ejekciona frakcija
• Tireotoksikoza
lijeve komore < 35%

• Diabetes mellitus

7
 ATRIJALNA FIBRILACIJA
ANTITROMBOTIČNA/ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA PACIJENATA SA AF

Kategorija rizika Preporučena terapija

Bez faktora rizika • aspirin 100-325
• aspirin 100-325 mg dnevno ili
Jedan faktor umjerenog rizika • Oralni antikoagulansi (OAT)
(INR* 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )
Jedan faktor visokog rizika ili više od • Oralni antikoagulansi (OAT)
jednog faktora umjerenog rizika (INR 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )
*INR - internacionalni normalizirani odnos (International Normalized Ratio)

• Efekti oralne antikoagulantne terapije (OAT) nastupaju oko 3 dana nakon

početka terapije ili nakon prilagođavanja doze.

• Prvi INR trebalo bi kontrolisati 3-7 dana nakon početka terapije.

• Sedmični monitoring se preporučuje dok se ne uspostave stabilne vrijednosti

(npr. dvije terapeutske vrijednosti u slijedu). Nakon toga preporučuje se
mjesečni monitoring INR.

• Ciljni INR je 2,5 - za profilaksu moždanog udara, kod AF-a kao i i za tretman
duboke venske tromboze, terapeutske vrijednosti INR kreću se od 2,0 do 3,0.

Najčešći razlozi za NIZAK INR Najčešći razlozi za VISOK INR

Nesaradnja pacijenta
Unošenje vitamina K (npr.
multivitaminski preparati),
Interakcije sa drugim lijekovima:
antacidi, antihistaminici, mnogi
prirodni/biljni preparati.
Predoziranje (namjerno ili slučajno),
Istovremeno uzimanje aspirina ili
nekog drugog NSAIL-a,
Interakcije sa drugim lijekovima,
mnogostruke, uključujući i beta
blokatore, oralne antidijabetike,
paracetamol.

Tretman pacijenata sa povišenim vrijednostima INR

• INR 4-5: preskočiti dozu i početi sa nižom

• INR 5,1-9,0: preskočiti 2 doze, razmotriti davanje vitamina K, 1 mg per os

• INR > 9,0 ali ne krvari: dati 3-5 mg vitamina K per os i ponoviti INR za 12
sati

• INR > 9,0 i krvari: dati 10 mg vitamina K IV i svježe smrznutu plazmu.

8
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

PRAĆENJE PACIJENTA
Praćenje pacijenata s atrijalnom fibrilacijom u nadležnosti je porodičnog doktora i
kardiologa, a plan kontrola se određuje individualno.

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI

(INTERNISTA / KARDIOLOG)
• Pogoršanje kliničkog stanja,

• Neadekvatan odgovor na medikamentnu terapiju.

DOBRO JE ZNATI
Kod bolesnika koji koriste antikoagulanse može se privremeno prekinuti terapija
radi planirane hirurške, stomatološke i dijagnostičke intervencije. Kod bolesnika
sa nevalvularnom AF, terapija može biti prekinuta najviše nedjelju dana bez
supstitucione primjene heparina.

Bolesnici sa vještačkim mehaničkim valvulama moraju, umjesto oralne

antikoagulantne terapije, u takvim prilikama dobiti nefrakcionisani ili
niskomolekularni heparin (LMWH), kako bi se spriječila tromboza. U navedenoj
situaciji potrebna je konsultacija kardiologa.

U kliničkoj praksi preporučuje se uzimanje oralne antikoagulantne terapije (OAT)

naveče (prije spavanja), radi izbjegavanja interakcije sa hranom i drugim
lijekovima i pouzdanije bioraspoloživosti lijeka.

9
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

PRILOZI
LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI
ATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U REPUBLICI
SRPSKOJ1:

acetilsalicilna kiselina

acenokumarol

varfarin

propranolol

atenolol

bisoprolol

metoprolol

verapamil

amiodaron

propafenon

digoksin

1
Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske sa
osnovama farmakoterapije“

10
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali
relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo
preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:

Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska mišljenja.

Nivo preporuka:

Nivo Na osnovu
Obrazloženje:
preporuke stepena dokaza
Zahtijeva bar jednu randomiziranu
A Ia i Ib kontrolisanu studiju kao dio literature koja
obrađuje određeno područje.
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i
B IIa, IIb i III
randomiziranu studiju iz određenog područja.
Preporuka uprkos nedostatku direktno
C IV i V
primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.

11
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

LITERATURA
1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial
Fibrilation Circulation,2006;114:257-354.

2. Atrial fibrillation clinical guideline,NICE 2006

3. Boston Area Antikoagulation Trial for Atrial fibrillation Investigations .The
effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic
atrial finrillation .N Engl J Med 1990
4. Caro JJ, Groome P.A ,Flagel KM : Atrial fibrillation :from randomised to
practice. Lancet 1993
5. Connoly SJ , Laupacis A, Gent M , Roberts RS , Cairns JA , Jouner C :
Canadian Atrial Fibrillation Antikoagulation ( CAFA) study. JACC 1991
6. M.Grujic, T.Potpara ,D.Vulic: Atrijalna fibrilacija-prirucnik za ljekare,Banja
Luka 2004
7. Nattel S,Hadjis T, Talajic M : The tretman of atrial fibrillation . Drugs 1944;

8. Prichett ELC : Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 1992

9. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa
osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja
Luka 2008

10. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Hearth J 2003
11. Vulić,D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors of
Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors,
diagnosis and treatment, july 2002.
12. WHO, Prevention of Cardiovascular disease: Pocket Guidelines for
Assessment and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007.

12
 ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim

saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u
„Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne
zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične
medicine Republike Srpske.

Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o.

Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni
zadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu
2
zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

3 4
Na izradi vodiča radila je radna grupa u sastavu :
prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika
„Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa Republike
Srpske,
dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akreditaciju i
unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednik
Udruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske,
prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef
Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravlja
Banjaluka,
doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni
koordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.

2
Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu
imali uticaja na konačne preporuke.
3
Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u „Smjernicama za
razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa.
4
Imena autora su navedena po abecednom redu.

13