SURABAYA, 27 NOVEMBER 2019 KEPADA ‘YTH. IBU WALIKOTA SURABAYA, JL. TAMAN SURYO NO. 1 DI SURABAYA DENGAN HORMAT, YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NAMA LENGKAP + AIFLAMELIA TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MALANG, 20 JANUARI 1996 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN AGAMA, ISLAM PENDIDIKAN/JURUSAN D-III KEPERAWATAN ALAMAT 3JL. ANJASMORO RT 011/ RW 003 KARANGPANDAN, KEC. PAKISAJI, KAB. MALANG NOMOR TELEPON : 089662188285 DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONANAGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA TAHUN 2019, DENGAN JABATAN YANG DILAMAR AHLI PERTAMA GURU BIMBINGAN KONSELING. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERIKUT SAYA LAMPIRKAN : 1 a a SCAN ASLI IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI; SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ASLI; SCAN BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI PADA ‘TAHUN KELULUSAN DARI BAN PT/LAM-PTKES; SCAN FOTO 3 x 4 DAN SELURUH BADAN 4R BERWARNA TERBARU, BERLATAR BELAKANG WARNA MERAH; SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BAGI TENAGA KESEHATAN DAN SERTIFIKAT PENDIDIK UNTUK TENAGA GURU; SCAN DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA SEBAGAIMANA YANG DIPERSYARATKAN. DEMIKIAN PERMOHONAN DISAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA, SEBELUM DAN SESUDAHNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: ‘Nama : Aifi Amelia Tempat Lahir Malang Tanggal Lahir 20 Januari 1996 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Penddikan/Jurusan : D-lll Keperawatan Alamat (sesuai KTP) JL. Anjasmoro RT 011/ RW 003 Karangpandan, Kec. Pakisaji, Kab. Malang Nomor Telepon/HP 089662188285 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila Saya dinyatakan LULUS : 1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Surabaya dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS 2. Apabila Saya tidak melakukan pemberkasan ulang dan atau mengundurkan diri dengan alasan apapun, maka saya sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Pelaksana Sekeksi Penerimaan CPNS Tahun 2019 sebesar Rp. 25,000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) untuk disetorkan ke Kas Daerah Kota Surabaya, dengan batas waktu paling lambat 45 (empat puluh lima) hari sejak tanggal diumumkannya Hasil Seleksi CPNS Tahun 2019. Dengan surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebesar-besarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pemyataan ini tidak benar, Saya bersedia di tuntut di muka pengadilan. 27 November 2019 (Aifi Amelia)