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    ‘TECNICAS CUALITATIVAS PARA LA INVESTIGACION EN SALUD PUBLICA Y GESTION DE SERVICIOS DE SALUD: ALGO MAS QUE OTRO TIPO DE TECNICAS' Joan Cantss Mancit, Mania A. PRIETO, ‘MaRiano Hinwan y Orca Soas Introduccion, Los debates planteados acerca de cuél es la metodologia mas ade- ‘cuada para estudiar los problemas de salud y de los servicios sanita- ros estin pot lo regular muy polarizados: unos defienden el uso de la epidemiologia y otros critican la contribuciin de los métodos ‘cuantitativos; tunos apoyan la legitimidad del uso de los métodos cualitativos y otros devaluan la contribucién de métodos de inves- tigacién mas interpretativos (Baum 1995) En términos generales, se puede hablar de dos enfoques de inves- tigacién en ciencias de la salud: e1 cuantitativo -o positivista- y el cualitativo -o interaccionista, fenomenol6gico-- El primero procede de las ciencias naturales-lafisica en parti- cular- y plantea una concepcién mis estatica de la investigacién, con el investigador mas alejado del objeto, basa el proceso en medi- ciones, datos numéricos, hace hincapié en resultados y su objetivo fltimo es descubrir relaciones causales entre los fensmenos de es- tudio, Elinvestigador trata de responder a preguntas del tipo icuén- tos? ieudinto?, icuénto mAs que otros?, icon qué frecuencia? cambia?, ique porcentaje de variabilidad explica?. EI segundo énfoque, el cualitativo, ha sido utilizado en forma amplia en las ciencias sociales con una concepcién més dinmica, cen la que el investigador esta inmerso en el contexto y recoge ¥ analiza las opiniones, discursos, acciones y significados personales " Pliicactn orginal Gac. Sait, 1999, 4, yp. 312-19. (461) |. MARCH,M. A. PRIETO,M. HERNAN, O.SOLAS Ce ) para comprenderlos en profundidad. Se hace hincapiéen los proce- fos. Las preguntas que guian la investigacién buscan respuestas 2 cuestiones tales como ipor qué ocurTe en este Contexto ¥ no en ‘otros? [por qué los jévenes conociendo el riesgo de una relacién sin preservative no lo utiliza?: iqué motivos 0 razones hacen que unos padres donen los Grgancs de su hijo fallecido y otros se nieguen?s {por qué unos abandonan los programas de salud y otros no?s éoémo ejercen su infuencia las élices profesionales?; icdmo se desarrollan los procesos de resistencia al cambio en una organizaci6n!, “Ante este debate, y er un momento en el que se est constatando tuna progresiva aplicaciéa de métodos cualtativos en Espatia en el Aimbito de la salud (Garcia 1996; Puig, Henandez-Monsalve, Gerva's 1992) queremos conttisuir a 1a discusién sobre Ja investigacién ccualicativa yal avance de Ia utilizaci6n de sus técnicas en el émbito ide la investigacién en salud en este pals con este artfculo que estructuramos de la siguiente forma: ‘© Enla primera parte e plantcan las utilidades dela investigacién ccalitativa, con una descripeién de Ins t6cnicas mis utilizadas «© En segundo lugar se describen de forma sistemtica los procedi- ‘mientos para garantizar Ia validez y la fiabilidad de los resulta- dos obtenidos. ‘© Para terminar, se presenta la necesidad de una complementa- riedad entre las técnicas que permita contribuir a un mejor conocimiento general acerca de las poblaciones y comunida- des, y ofrecer soluciones eficaces para diferentes problem: Utilidad de los métodos cualitativos / Los métodos cualitativos resultanen especial adecuados para la com- © srensién en profundidad del fendmeno que se desea investigar 0 evaluat, desde el punto de vista de los propios sujetos implicados (Quin-Patton 1980, Yach 1992). En. cellos, el investigador se sitta dentro del contexto donde se produce el fensmeno para as intentar ‘entender mejor cémo experimentan los protagonistas “su” mundo. La utilizacién de técnicas cualitativas suele ser muy ‘itil cuando existe una gran canga de signficados, estereotipos y prejuicios aso- ‘ciados al abjeto temidtico de estudio, Algunos epidemidlogos (G. Benavides 1997, Henandez 1997, Domingo 1997) apuntan que los ‘TECNICAS CUALITATIVAS PARA LA INVESTIGACTON EN SALUD 463, :métodos cualitativos pueden ayudar a entender mejor los procesos y_, realidades de los problemas actuales con los que se enfrentan la salud pblica y la medicina, Otros autores, tras una revisién acerca, del comportamiento en temas de salud pablica como el del “sexo seguro”, han argumentado que se deberian adoptar aproximaciones ‘cualitativas a la hora de estudiar los comportamientos sexuales y asi poder contextualizar los resultados al localizar alos individwos den- tro de su medio social y comprenderlos mejor como personas que interactuan con otras (Yach 1992,Us Department of Health and Human Services 1984). Otros autores también han utilizado el acer- camiento cualitativo para adentrarse a conocer la prevencién de la transmisin por via sexual del VIH en los j6venes (Bimbela 1996) y 1 ofros temas ligados a la promocién de salud y la salud pablica (Have 193,095 1992). ‘Asimismo, la gesti6n sanitaria al no ser “problema de laborato- rio” requiere para su andlisisy evaluacién disefios innovadores, Gti- les y de facil aplicacién que permitan observar cmo se desarrollan estos fenémenos en su propio entorno, porlo que las cienicias socia- Jes tendrn que ir adquiriendo un mayor protagonismo en cuanto a Ta utilizacién de disefios de tipo naturalista para investigat en salud. Y es que las técnicas cualitativas permiten a los sujet del estudio, gestores, profesionales, usuarios, ciudadanos.., hablar y expresarse cde manera libre y esponténea. ¥ esta informacién proporciona da- tos que, en muchas ocasiones, son de diffcl acceso para el investiga dor o, incluso, imposible de obtener por otras vias (Barraco 1993; March, Martinez, Lépez, Solas 1993). ‘Adem, no Inay que olvidar que los resultados obtenidos abut. lizar técnicas eualitativas, pueden ser fuente de informacién de pri- ‘mera mano, como paso previo a la construcciGn de un cuestionario (Garcfa 1997). No obstante, también pueden utilizarse tras a reali- zacién de una encuesta, para profundizar en los porués de algunos de los resultados encontrados (Bimbela 1996). Las récnicas cualitativas pueden ser utilizadas en la etapa inicial de un proyecto, para valorar las necesidades, evaluat la viabilidad de nuevos programas o descubrir lo que los clientes tienen.er ‘cuenta al tomar decisiones. También pueden ser utiizadas durante el desarrollo del prayectoo tras su puesta en marcha para evaluar el desarrollo del programa, el producto o servicio (Garcfa 1994) 464 J. MARCH.M. A. PRIETO, M.HERNAN, SOLAS, ‘Alounos autores defienden su uso porsuflexibilidad (Baum 1995, G. Benavides 1997, Domingo 1997, Garcfa 1992, Bennet 1995). ‘Ademés sefialan que som itlles para: «© estudiary explicarlos factores econ6micos, sociales, culturales y politicos que influyen en la salud y en Ia enfermedad; «© conocer cémo la potlacion y los individuos interpretan la sa- ud la enfermedad y, por tanto, poder explicar determinados comportamientos, miedos y rechazos, adhesién a personas © tratamientos, dudas y temores, satisfaccién 0 insatisfacci6n.. «estudiar las interacciones entre varias personas que tienen un papel relevante ante alguna necesidad de salud pablica (co- ‘operacién, competencia, simbiosis... Frente a los pronunciamientos a favor de una progresiva utliza~ cign de los métodos cualtativos, encontramos fuertescritcas des- ‘de sectores ligados a la investigacién biomédica (Mays, Pope 1995; Prieto 1997), acusindolos de no ser mas que un conjunto de anéc~ dotas y opiniones personales, de escasa fiabilidad de sus resultados, dde estar fuertemente contaminacla de la subjetividad del investiga~ dor, de dificultad en ser reproducida por otros investigadores y de generalizar los resultados obtenidos, de que los métodos cualita- tivos sslo son aplicables en determinadas citcunstancias yen mo- mentos particulares y de que sus resultados no suelen concordar centre diferentes observadores. Algunos de estos crticns los valoran sélo coma métodos altemativos (Patton 1980), al afiemar que son. ‘tiles en aquellas situaciones en las que las variables independies tes y dependientes no si identificables con claridad o para aque Has en las que el ndimerode personas es insuficiente para realizar el anisisestadistic. “Ante estas opiniones, Britten y Fisher sostienen la pertinencia de estos métodos, y hacen hincapié en la valides interna de los resul- tados obtenidos (erado en que los resultados reflejan realmente los fenémenos de estudio) Britten 1995). Afirman que la informacién. cualitativa es rica en profundidad de andlisis; asf, estos estudios pre tenden dar cuenta de elementos de comprensisn de los factores que intervienen en un determinado problema y captar en toda su riqueza axpectos significativos que, aun careciendo de la representatividad ‘stadistica que confiere el soporte de una muestra de Ia poblacisn objeto de estudio, offece informacisn valida de earaala explicacion, ‘TECNICAS CUALITATIVAS PARA LA INVESTIGACION EN SALUD 465 ‘comprensiGn e interpretacisn del objetivo propuesto en la investiga- cin (Conde 1994, Conde 1990; Pope, Mays 1995). “También seftalan que las técnicas cualitativas, utilizadas con ri gor, garantizan la fiabilidad de fos resultados (grado en que una técnica de obtencién de informacién recoge las mismas respuestas cada ver que se utiliza o grado en que el método de andlisis lleva a los mismos resultados cada ver que se realiza). Para ello es necesario utilizar procedimientos sisteméticos, y aceptados por la comunidad cientifica, en la tecogida de la informacién y en el andlisis de la risa (mas adelante se describen estos procedimientos). \Varias son las técnicas cualitativas utlizadas en la investigacion cientifica y van desde las mis estructuradas a las menos: la entrevis- ta estructurada, la técnica Delphi, la técnica de grupo nominal, el ‘estudio de caso, la entrevista semiestructurada, la técnica de grupo focal, fa técnica debrainstorming el grupo de discusiGn, la entrevista en profundidad, la historia de vida y la observacién, entre otras (Mays, Pope 1995; Pope, Mays 1995; Debus 1988). Estas técnicas pueden ayudarnos en nuestros estudios a llegar a espacios y perso- nas inaccesibles con otros métodos (Pope, Mays 1995 ). Las técni- ‘cas més utilizadas en el campo de la salud son la Delphi, el grupo nominal, la entrevista individual y el grupo focal. La técnica Delphi Jones, Hunter 1995; Varela 1991) es de con- senso. Mediante el envio de una serie de cuestionarios por correo, pretende conocer Ia opinién de un grupo de personas que poseen informaci6n implicita para la identificacién de problemas de salud, la determinacién de las dimensiones y caracteristicas de un proble- ima determinado, la definicion de objetivos y prioridades ka elabo- racién de indicadores o estindares e incluso Ia previsién de acontecimientos futuros. A los “expertos” se les envia en una pri ‘mera fase el cuestionario con preguntas probadas y validadas con antelacién para que los participantes clasifiquen su grado de acuer= do con cada afirmacién del cuestionario. A partir del andlisis de las respuiestas, se elabora un segundo cuestionario que se envfa tantas ‘veces como sea necesario hasta que el grupo llega al consenso. Allser enviados los resultados precedentes, se da la posibilidad a los patti cipantes de cambiar la respuesta tras observar las del grupo. La técnica de grupo nominal (Jones, Hunter 1995; Delbecq 1984) pretende buscar soluciones a un problema del que no hay informa- 466 J.C MARCH, M.A. PRIETO, M. HERNAN, 0.SOLAS ion explicita ni estructurada, sino que esté en poder de expertos 0 afectados por el problema, a través en primer lugar de la generacion, dd ideas como respuestas a una pregunta formulada a un grupo de 10-15 expertos, para después ser clasificadas y priorizadas por orden. de importancia mediante el consenso entre los participantes, La técnica de la entrevista (Mays, Pope 1995), que puede ser cestructurada (con un cuestionario), semiestructurada (con pregun~ tas abiertas de un guién previamente preparado), 0 en profundidad (basado en uno o dos temas tratados en detalle en funci6n de las respuestas del entrevistado), es itil para conocer comportamien- tos, experiencia, opiniones, creencias, sentimientos, eonocimien- tos, sensaciones u ottos aspectos de personas o instituciones. Su objetivo consiste en descubrir en detalle el esquema de signiticados del entrevistado, leganilo més alls dela superficie del tema de dis- cusién. Para ello, es importante asegurar la confidencialidad, no ser rmuy directo en las prezuntas y asegurar el control por parte del entrevistador. Laeentrevista de grupo focal (Garcia, Barranco, Cano 1987; Debus 1988), es una conversaci6n de un grupo pequefio y homogéneo (de 7.210 personas), planeada de manera cuidadosa, disefiada para ob- tener informaciGn de un frea definida de interés con un guién de preguntas que van desde lo més general hasta lo més espectfico, en tun ambiente permisivo y no directivo, con un moderador que sea capaz de conseguir que los participantes expresen sus puntos de vista de la forma més libre. Resulta en particular adecuada en pro- mocién de salud y gestisn de servicios, aunque su procedencia es el Aimbito de la investigaciGn de mercado ‘Ante la explosi6n d: la utiizacién de Ia informatica, quisiéra- ‘mos llamar Ia atencién sobre un proceso atin incipiente pero muy atractivo, que es I utiliacién de algunas de estas técnicas mediante sistemas electrénicos como el correo electrénico o Internet. Su de- sarrollo va a abrir grandes posibilidades a la investigaci6n cualitati- vay va. hacer posible conseguir informaciGn de espacios y ambientes hhasta ahora inaccesibles. Su correcta sistematizacién seré un ele mento fundamental para su desarrollo y consolidaci6n. “TECRICAS CUALITATIVAS PARA LA INVESTIGAGION EN satu 467 Procedimientos para asegurar el rigor de una investigacién, ccualitativa Los investigadores que utilicen técnicas cualitativas en sus disefios deben proporcionar al lector o evaluador de sus trabajos una des- ceripcién detallada (ver tabla 1) del proceso de seleccién de los par- ticipantes, de las técnicas de recogida de Ia informacién y de si la informacion ha alcanzado el “punto de saturaci6n”, del procedi- rmiento de anéliss (Ia descripeién minuciosa del proceso de andlisis contribuye a garantizar la validez de los resultados y la replicabilidad del estudio) y, por tltimo, una descripci6n de los resultados obteni- dos diferencindolos con claridad de su interpretacién. Del proceso de seleccin de los paricipantes. -Muestreo sstemtico no probabilstcoo intencional La idea de esta parte es despejar las dudas en torno alla clisica pre- funta de “(por qué han participado estas personas y no otras?” ‘Uno de los temas més polémicos en el desarrollo de una investi- gacién cualitativa es el del muestreo. El muestreo aleatorio es poco ‘empleado por los investigadores cualitativos, cuando no hay raz6n alguna para no ser utilizado. Sin embargo, es necesario que la estra- tegia de muestzo se realice sobre un segmento concreto de la pobla~ cin general: s6lo serdin posibles candidatos a participantes los individuos que retinan las caracteristicas del perfil de los sujetos de estudio, previamente definido; es decir, no se buscan muestras re- presentativas en el sentido estadistico, con vapacidad de inferencia a la poblacién general, sino opiniones de gente distinta que repre~ sente la opini6n de su grupo de referencia, y que permitan conocer, interpretar y analizar diferentes perspectivas. En un estudio cualitativo, por su naturaleza, por el tipo de infor- imacidn que recoge y por el proceso de ansliss, se obtienen “datos” de un niimero limitado de individuos. Por esto es tan importante la seleccién de los participantes. Estos deben pertenecer al perfil “ti- pico del grupo de estudio” y el investigador debe intervenir de for- ‘maaactiva para que estosca asf. Por ejemplo, si estudiamas los habitos ‘y comportamientos sexuales de ls jovenes, y la poblacién de estu- dio se ha segmentado en cuatro estratos, el disefio de a investiga~ 468 [JC MARCH, MA. PRIETO, M. HERNAN, ©.SOLAS. Tabla 1 Preguntas aplntearseen un estudio cualtativo fn general, iquedaron expicizos en Ia descrpein del esquema tedrico, los _métordos tizados en todas las tapas de investiga? *iSe descrbis con claridad elcontexto ar la uilizacién de las ténicas yen

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