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    55 Formulagaéo comportamental ou diagnoéstico comportamental: um passo a passo Flavia Nunes Fonseca | Lorena Bezerra Nery ‘A busca pela compreensiio do comportamento humano e de suas causas remonta ao perfodo da Antiguidade (ver capitulo de Silva & Bravin, neste livro). Nesse contexto, verifica-se que o investimento no desenvolvimento de classificagées para os transtornos mentais também 6 antigo, tendo como um antecedente historico significativo a doutrina de Hipécrates (460-377 a.C.), que sugere desequilibrios corporais como origem para a doenca mental. Outro importante marco histérico foi o Tratado Médico-Filoséfico sobre a Alienacao Mental, de Pinel, o qual defende que sao desarranjos na mente que produzem a loucura (Cavalcante & Tourinho, 1998). Segundo Dalgalarrondo (2000), na Medicina e na Psicopatologia, ha diferentes critérios de normalidade e anormalidade. Como exemplos, podem-se citar: 1. Normalidade como auséncia de doenga: aus€ncia de sintomas, de sinais ou de doencas. 2. Normalidade estatistica: identifica norma e frequéncia. Baseia-se na distribuicao estatistica na populacao geral. Normal corresponde ao que se observa com mais frequéncia. 3. Normalidade como bem-estar: a Organizacio Mundial da Satide (OMS) definiu satide como completo bem-estar fisico, mental e social. 56 4. Normalidade funcional: o fendmeno é considerado patoldgico a partir do momento em que é disfuncional, provoca sofrimento para o préprio individuo ou para seu grupo social. 5. Normalidade operacional: critério assumidamente arbitrario com finalidades pragmaticas explicitas. Define-se a priori o que é normal e o que é patolégico e busca-se trabalhar operacionalmente com os referidos conceitos. De acordo com Cavalcante e Tourinho (1998), a construgao de sistemas de classificacao e diagnéstico encontra sua importancia no seu papel de facilitador do diagnéstico clinico, bem como na orientacao da intervengao de profissionais da area de satide. Nesse contexto, os autores destacam 0 Manual diagnostico e estatistico de transtornos mentais (DSM) (American Psychiatric Association {APA], 2013/2014), atualmente em sua quinta edigdo. O manual apresenta categorias diagnésticas derivadas do modelo médico. Observa-se que 0 DSM tem cardter descritivo: a partir do uso de uma linguagem clara e de critérios concisos, busca identificar sinais e sintomas, facilitando a compreensao da etiologia, do curso e da resposta ao tratamento. Tal sistema de classificagao propée-se a ser ateorético, de forma a ser operado no contexto de diferentes modelos de andlise e intervencao. E possivel citar diferentes fungdes para o uso de sistemas de classificagao tais como o DSM: facilitam a comunicagao entre profissionais de areas diversas ao trazer uma terminologia padronizada; sio um recurso didatico e descritivo, servindo como base para a identificaco de similaridades e diferencas entre pacientes psiquidtricos; além de servirem como guia para distinguir varidveis importantes a serem investigadas durante a intervencdo em um Caso clinico. Contudo, observam-se limitagdes do sistema para os objetivos de uma intervencao analitico-comportamental (Cavalcante & Tourinho, 1998). Com 0 objetivo de ilustrar as limitagées do uso de sistemas diagnésticos tradicionais sob a perspectiva da Andlise do Comportamento, tomar-se-4 como exemplo a analise de transtornos alimentares, que sao caracterizados por perturbacées severas no comportamento alimentar. Tanto no DSM-5 (APA, 2013/2014) quanto na Classificagdo de transtornos mentais e de comportamento, CID-10 (Organizacio Mundial da Satide [OMS], 1993/2008), os transtornos alimentares sao basicamente divididos em duas categorias: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. 87 A anorexia nervosa inclui fundamentalmente as seguintes caracteristicas: recusa a manter o peso corporal em uma faixa normal minima (peso corporal pelo menos 15% abaixo do esperado) e deliberada perda de peso induzida e/ou mantida pelo préprio paciente. A perda de peso pode ser autoinduzida das seguintes maneiras: por abstencio de alimentos que engordam, vémitos autoinduzidos, purgacio autoinduzida, excesso de atividades _ fisicas, autoadministrac4o de anorexigenos e/ou diuréticos. Além disso, costuma ocorrer um transtorno endécrino generalizado, que leva A amenorreia (interrupgao do ciclo menstrual), no caso das mulheres, ou a perda de interesse e poténcia sexuais, no caso dos homens (APA, 2013/2014; OMS, 1993/2008). Por sua vez, a bulimia nervosa é caracterizada por episédios repetidos de compulsio alimentar (consumo de grandes quantidades de alimento em curto periodo) seguidos de comportamentos compensatérios inadequados, tais como vémitos autoinduzidos; mau uso de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejuns ou exercicios excessivos. Portanto, a sindrome é caracterizada por episédios recorrentes de hiperfagia e uma preocupacio excessiva com o controle do peso corporal, o que leva o paciente a se engajar em comportamentos que permitam reverter os efeitos engordativos da ingestao excessiva de alimentos. Tanto na anorexia nervosa quanto na bulimia nervosa, ha uma perturbagio na percep¢ao da forma e do peso corporal, caracterizada pelo pavor de engordar e pela imposigao de um baixo limiar de peso a si proprio. Em ambos os casos, pode haver sintomas depressivos ou compulsivos associados. A prevaléncia dos dois transtornos é mais frequente em pessoas jovens do sexo feminino, embora homens possam ser raramente afetados (proporcéo de 10 mulheres para um homem). A gravidade dos quadros caracteristicos desses transtornos pode variar enormemente, sendo comuns complicagées fisicas graves, como problemas cardiacos, problemas renais e/ou gastricos, desnutric&o, crises epiléticas, fraqueza muscular, tetania, grave perda de peso, infertilidade, osteoporose, entre outras (APA, 2013/2014; OMS, 1993/2008). Ha também comorbidades psiquiatricas associadas & anorexia nervosa e 4 bulimia nervosa, como transtornos do humor, abuso de substancias, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtornos da ansiedade, transtornos do controle dos impulsos, entre outras (Nascimento et al., 2006). Ao se basear na visio da Andlise do Comportamento, questiona-se a utilidade das descrigées apresentadas e 0 que elas dizem sobre as varidveis de controle dos comportamentos considerados “perturbagdes severas do comportamento alimentar”. Nota-se que o quadro apresentado identifica 58 determinadas topografias como caracteristicas de um transtorno alimentar, porém, esse dado auxilia pouco na orientagao para a intervencao do analista do comportamento, uma vez que a simples descrig&o de respostas nao especifica as varidveis das quais essas respostas sao fungao. Como discutido amplamente no capitulo anterior, a abordagem analitico-comportamental exige que os procedimentos de avaliacdo e intervencdo sejam orientados por anélises funcionais, as quais pressupdem uma anilise individualizada de cada caso (Cavalcante & Tourinho, 1998; de-Farias, 2010; ver também o capitulo de Naves & Avila, eo de Quinta, neste livro). Skinner (1953/2003) destaca a importancia da andlise funcional como um recurso que permite a identificagdo de relagdes sistematicas entre o comportamento (varidvel dependente) e alteracées do ambiente (varidveis independentes) com o qual o individuo interage. O estabelecimento de relaces funcionais consistentes envolve, portanto, a especificagao de relacées ou de uma histéria de interagdes entre o organismo e o ambiente que permitem que o comportamento atual seja explicado. Dessa maneira, descricées topograficas (ie., baseadas na forma) nao so suficientes para a realizag&o de andlises funcionais que possibilitem explicar um comportamento e intervir sobre ele (Skinner, 1974/2004). No caso dos transtornos alimentares, portanto, mais do que descricées topograficas, é fundamental buscar as varidveis de controle que esto funcionalmente relacionadas aos comportamentos que os caracterizam. Nota-se, portanto, que a andlise funcional se configura como um instrumento basico de trabalho dos analistas do comportamento (Skinner, 1953/2003). O analista do comportamento busca identificar contingéncias atuais e inferir sobre contingéncias que operaram no passado a partir da observacao direta ou de relatos de comportamentos (Meyer, 2001). Na perspectiva analitico-comportamental, 0 comportamento do individuo, por mais sem sentido que possa parecer, sempre tem uma fungao. A realizacaio de anilises funcionais permite compreender o fenémeno dos. transtornos alimentares, por exemplo, a partir de conceitos como condicionamento respondente, condicionamento operante, esquemas de reforgamento, comportamento adjuntivo, discriminagio de estimulos, comportamento governado por regras, entre outros. Esse tipo de andlise permite tentativas de prever o controlar 0 comportamento, piblico ou privado, de modo que possam ser planejados novos padrées comportamentais, mais adaptativos (Nobre et al., 2010). 59 Segundo Cirino (2001), para identificar os motivos pelos quais um individuo se comporta da forma como se comporta, é preciso investigar tanto as contingéncias atuais em vigor como as contingéncias hist6ricas. Sugere-se que a histéria esté diluida no comportamento atual. Dessa maneira, para que haja uma compreensiio ampla de um caso, é preciso ir além de uma investigagao de determinantes de comportamentos atuais especificos, mas buscar uma anélise molar, isto é, uma andlise que inclua aspectos ligados a histéria de vida e ao desenvolvimento de padrées comportamentais (Marcal, 2005). Assim sendo, na perspectiva analitico-comportamental, ainda que um comportamento seja aparentemente inadequado ou socialmente reprovado, ele tem uma fungao no repertério daquele que o emite e foi selecionado por suas consequéncias. Logo, é papel do terapeuta investigar em que contingéncias o comportamento se instalou e se mantém, utilizando, para isso, dados da historia de vida do cliente, das contingéncias atuais e da relacéio terapéutica (Banaco, 1999; de-Farias, 2010; Delitti, 2001). No entanto, conforme Cavalcante e Tourinho (1998) salientam, é preciso considerar que nao ha uma padronizacio de sistemas diagnésticos formulados Por terapeutas comportamentais. Contudo, é fato que um sistema de classificagao coerente na perspectiva da Andlise do Comportamento deveria ter foco na fungéo dos comportamentos e na identificagao do tipo de manipulagao de varidveis mais indicada para a promocao de novas relacdes ambiente/individuo. Dessa forma, este capitulo tem como objetivo apresentar um modelo de formulagao comportamental, o qual esta baseado na proposta da terapia molar e de autoconhecimento (TMA), apresentada por Marcal e Dutra (2010), e na psicoterapia comportamental pragmatica (PCP), sistematizada por Medeiros (2010). Costa (2011) aponta que o raciocinio clinico da TMA toma a(s) queixa(s) como ponto de partida. Busca-se identificar as contingéncias atuais relacionadas a ela(s) e reconhecer os padrées comportamentais do cliente, bem como a generalidade dos estimulos atuantes na histéria do individuo. No primeiro caso, a andlise é molecular (ou microanélise) e, no segundo, ao abordar os padrées comportamentais, realiza-se uma anélise molar (ou macroandlise). Dessa maneira, sao delimitados objetivos e intervengdes amplos com base nas andlises realizadas. Em concordancia, a PCP se caracteriza pela delimitagéo de comportamentos-alvo que serao focos para a intervencao, o que é feito a partir de uma visdo ampla do individuo, por meio de andlises funcionais individuais e nao lineares (relagdes entre os diferentes comportamentos-alvo), considerando as consequéncias em curto e longo prazo. 60 Costa (2011) destaca ainda a contribuigio da organizagio das anilises sugeridas por ambas as abordagens. Na TMA, as andlises envolvem a) definigaio de respostas especificas; b) eventos histéricos que favoreceram a instalacéio das Tespostas; c) condigdes mantenedoras; d) quando a resposta é funcional; e) quando a resposta nao é funcional. A PCP aponta a inclustio na anélise de eventos antecedentes (nao apenas estimulos discriminativos) e a especificagao da resposta e de suas consequéncias em curto e longo prazo. Para atender ao objetivo do capitulo, sera apresentado a seguir um modelo de formulacao comportamental, com o passo a passo dos topicos a serem incluidos, utilizando-se como exemplo o caso de uma cliente cuja queixa estd relacionada a um quadro de transtorno alimentar. A proposta apresentada esta embasada na compilagio de aspectos de diferentes modelos de professores do Instituto Brasiliense de Andlise do Comportamento (IBAC), Ana Karina C. R de-Farias, Andréa Dutra, Carlos Augusto de Medeiros, Jodo Vicente Margal, Luciana Verneque, Marianna Braga, Lorena Nery e Flavia Fonseca. EMBASAMENTO TEORICO Esta formulagao comportamental tem como foco a andlise do caso de uma cliente com um quadro compativel com o diagnéstico de bulimia nervosa, enfatizando-se uma 6tica analitico-comportamental dos transtornos alimentares. Tendo em vista que a Anélise do Comportamento se baseia em principios behavioristas radicais, tem-se que os efeitos desejados sobre uma resposta-alvo 6 podem ser obtidos por meio da manipulagao de contingéncias. A partir dessas consideragées, 0 objetivo deste trabalho foi analisar alguns dos controles comportamentais envolvidos no quadro de transtorno alimentar apresentado pela cliente, ou seja, como a realizacao de andlises funcionais atuais e histéricas pode contribuir para a compreensio desse tipo de diagnéstico e embasar manipulacées ambientais favorveis a uma melhor qualidade de vida para pessoas que apresentam repertérios caracteristicos desses transtornos. De acordo com Skinner (1953/2003), parte significativa dos estimulos discriminativos, motivacionais e reforcadores é provida pelo ambiente social. Corroborando essa perspectiva, Andrade (2003) aponta que existem intimeras pedagogias que atuam no meio social, de modo a ensinar, desde a mais tenra infancia, 0 que 6 esperado socialmente em relago aos corpos feminino e masculino, bem como formas de se relacionar com 0 mundo de modo a obter e manter determinada imagem corporal. Segundo a autora, desde a infancia, 0 61 contato social, a cultura e a midia ensinam a meninas e mulheres técnicas de como lidar com seu corpo. Frequentemente, receitas e dicas para que se atinja 0 corpo apontado pela midia como ideal sao transmitidas de pessoa para pessoa como algo natural. O corpo da cultura contempordanea extrapola a concepgao biolégica de um corpo natural, embora a sociedade ocidental se esforce para transmitir a ideia de que mulheres muito magras e em forma sao o natural, o padrao, o normal. Outro aspecto relevante destacado por Andrade (2003) é que culturalmente se assume e defende que, para fazer dieta e emagrecer, basta ter forga de vontade, autocontrole e disciplina. Assim, a responsabilidade sobre a aparéncia do corpo seria exclusivamente de seu proprietatio, Em concordancia, Ades e Kerbauy (2002) apontam que 0 ideal do corpo magro e esbelto é pregado pela midia sem levar em consideracao caracteristicas individuais, e aqueles que nao conseguem atingir esse padrao sao considerados pela sociedade pessoas preguicosas, relaxadas e incapazes de controlar seus impulsos. Os analistas do comportamento, entretanto, criticam a atribuicdo de causalidade interna, bem como a atribuigao de causa a entidades metafisicas. O Behaviorismo Radical propde um modelo selecionista de causalidade. De acordo com esse modelo, dentro de uma ampla faixa de possibilidades, os padrées comportamentais de cada individuo sao selecionados, mantidos e fortalecidos por eventos antecedentes e consequentes. Assim, as explicagdes causais sao dadas em termos de relagées interativas entre o individuo e o ambiente. Essa visio considera a causalidade ao longo do tempo; ou seja, nio ha um evento tinico ou uma causa que produza linear e diretamente um efeito, mas, sim, relagdes funcionais, de maneira que o comportamento é considerado uma varidvel dependente em relagéo aos eventos ambientais, os quais seriam variveis independentes, que podem ser manipuladas. Conclui-se dai que o comportamento é fungao de condigdes ambientais. A probabilidade de ocorréncia do comportamento no futuro é, portanto, determinada pelas condigées contextuais e consequéncias do comportamento (Chiesa, 1994/2006; Skinner, 1953/2003, 1981). HA trés niveis de seleco do comportamento por suas consequéncias: o filogenético, o ontogenético e o cultural (Skinner, 1981). Assim, de acordo com essa perspectiva da intera¢ao entre as variaveis de selecao nos trés niveis, tem-se que 0 comportamento alimentar atual de uma pessoa é multideterminado, uma vez que é resultante de caracteristicas genéticas tinicas, de uma historia tinica de reforcamento (experiéncia de vida) e das relagées do individuo com o ambiente atual e com as praticas culturais da comunidade em que se insere (Abreu & 62 Cardoso, 2008; Appolinario, 2000; Duchesne & Almeida, 2002; Nobre et al., 2010). Os fatores biolégicos e genéticos podem contribuir para uma maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de comportamentos tipicos dos transtornos alimentares (Halford, 2006). Contudo, ao longo da vida, cada pessoa, a partir de uma histéria tinica de interagio com o mundo, aprende como se comportar diante de intimeras situagdes e, no caso do comportamento alimentar, nao é diferente. Nas familias de pessoas com transtornos alimentares, é comum que as aparéncias sejam privilegiadas e valorizadas. Com frequéncia, os pais sao rigidos, exigentes e resistentes a mudancas (Duchesne, 2006; Nobre et al. , 2010). Assim, no decorrer do seu desenvolvimento, as pessoas aprendem diversos habitos alimentares. Inicialmente, esse conhecimento se da a partir da interagao com a familia, tanto por modelagem quanto por modelagao. Por meio dessa interagéo com 0 ambiente familiar, a crianga comega a aprender quais comportamentos alimentares so valorizados em seu grupo social e quais nao séo, bem como tem a possibilidade de conhecer os sabores de diversos alimentos, os quais também podem ser reforcadores ou nao. A medida que a crianga vai crescendo, comeca a ter contato com um ambiente social mais ampliado ¢, especialmente no caso das meninas ¢ jovens, as exigéncias sociais em relacio a um corpo idealizado vio aumentando, o que favorece o desenvolvimento de repertério de fuga-esquiva em relacdo a alimentos que engordem. Esse repertério de fuga-esquiva, como descrito anteriormente, pode envolver tanto a evitacao direta da ingestéo de alimentos muito caldricos e a recusa em comer, como também comportamentos compensatérios, como a autoindugdo de vémito, o abuso de diuréticos e purgativos e a realizaco de atividades fisicas em excesso. Dessa maneira, nota-se que esses padrées alimentares considerados inadequados vao sendo estabelecidos e mantidos tanto pelo reforcamento positivo quanto pelo controle aversivo, por meio da fuga- esquiva de situacdes que dificultam a conquista do corpo socialmente construfdo como ideal. No decorrer do processo de aprendizagem de habitos alimentares, estimulos da histéria do individuo, como determinados alimentos, vao adquirindo propriedades reforcadoras ou aversivas. Ades e Kerbauy (2002) chamam a atenc&o para as contingéncias contraditérias que selecionam os hdbitos alimentares: ao mesmo em que estimulos antecedentes (discriminativos e motivacionais) e consequéncias sao providos pelo ambiente social contingentemente a um corpo magro e aos comportamentos relacionados 4 magreza e ao autocontrole, também ha 63 contingéncias que favorecem a impulsividade alimentar, ou seja, o prazer imediato de comer grandes quantidades de alimentos prontos, saborosos e muito caléricos. Esses conflitos entre contingéncias favorecem o desenvolvimento e a manutencio de quadros como o da bulimia nervosa. A concepgao que o individuo tem do préprio corpo, portanto, é construfda a partir das experiéncias que tem com esse corpo na interagao com diversas situagdes ao longo da vida e corresponde as aprendizagens do individuo nas relacdes estabelecidas com 0 ambiente (Nobre et al., 2010). Ademais, desde a infancia, a crianca aprende, também a partir da interacao com outras pessoas, modelos e regras estabelecidas socialmente, bem como comega a formular as proprias regras a partir desse contato com o ambiente fisico e social em que se insere (nesse caso, fala-se em autorregras). Regras ou instrugdes s&o estimulos verbais que descrevem ou especificam relagdes de contingéncia, isto 6, relagées entre eventos ambientais ou entre eventos ambientais e comportamentos. De modo diferente de contingéncias de reforco, regras podem estabelecer comportamentos novos antes mesmo de esses comportamentos entrarem em contato direto com suas consequéncias. O comportamento governado por regras é fun¢ao de dois grupos de contingéncias, sendo que uma delas inclui um estimulo verbal antecedente. Assim, no caso do comportamento governado por regras, 0 comportamento é estabelecido por meio do controle de sentencas verbais em forma de instrucdes ou regras. Nesse caso, ha um predominio de controle por consequéncias sociais. A sentenca verbal funciona como estimulo antecedente que pode evocar e manter 0 comportamento antes que haja o contato direto com as contingéncias. O comportamento governado por regras, portanto, pode ser modificado por meio da alteragao do antecedente verbal (regra ou instrugao), pela alteragao das consequéncias do comportamento-alvo ou pela alteragdo de ambos. O comportamento governado por regras tem algumas vantagens em comparacao com aquele modelado diretamente pelas contingéncias, uma vez que permite que etapas sejam puladas, tornando o tempo de aprendizado menor, assim como coloca o comportamento do individuo sob controle de consequéncias atrasadas e pouco provaveis, o que é muito caracterfstico do autocontrole, atributo muito valorizado em nossa sociedade (Baum, 1994/2006; Catania, 1999; Nobre et al., 2010; Skinner, 1974/2004). Dessa forma, desde a infancia, cada pessoa comeca a aprender, a partir de sua interagdo com familiares e com a sociedade de maneira geral, regras a respeito de como deveriam ser seu corpo e sua aparéncia e também de como nao 64 deveriam ser, ou seja, ela aprende o que é reforgado ou valorizado socialmente no que se refere a imagem corporal. £ a partir da maneira como os outros a veem e expressam isso e das regras que Ihe sio passadas que a crianca comeca a formar sua propria imagem corporal. Além disso, a crianca avalia em que medida sua aparéncia corporal é coerente com 0 modelo que lhe é transmitido como socialmente aceito, de modo que aprende a valorizar em seu corpo aquilo que é valorizado pelo grupo em que se insere, bem como a desvalorizar aquilo que o grupo desvaloriza. A autoimagem de uma pessoa é construida a partir de sua interagao com o ambiente fisico e social (Ingberman & Lohr, 2003). Tendo isso em vista, dadas as fortes press6es sociais em prol da magreza e da boa forma, especialmente na cultura ocidental, pode se tornar grande a discrepancia entre o peso corporal real e 0 desejado, o que favorece o seguimento de regras e modelos que tragam sofrimento. O trabalho de Reis, Teixeira e Paracampo (2005) discute e analisa o papel facilitador das autorregras na emisséo de desempenhos autocontrolados no Ambito alimentar. Segundo as autoras, autorregras podem tornar o desempenho insensivel as contingéncias as quais o individuo esta exposto e facilitar o seu desempenho em situagdes semelhantes aquela em que as autorregras foram formuladas. Conhecendo as varidveis que controlam seu comportamento, o individuo tem a possibilidade de manipular as contingéncias relacionadas ao proprio comportamento alterando a probabilidade de sua emissio futura. A concepg¢ao de autocontrole na perspectiva comportamental pode enfatizar duas caracteristicas: 0 conflito entre as consequéncias positivas e negativas de uma resposta; e a lacuna temporal entre a resposta e sua consequéncia e a magnitude dos reforcadores/das consequéncias aversivas tanto em curto como em longo prazo. Dessa maneira, quando uma resposta autocontrolada é bem-sucedida, uma situacdo semelhante no futuro pode evocar a descricéio da contingéncia passada, contribuindo para a generalizagao do autocontrole. Essa analise de Reis e colaboradores (2005) permite analisar como as contingéncias conflitantes anteriormente referidas e as autorregras podem afetar o controle dos habitos alimentares. Dados gerais Os dados gerais relevantes sobre o cliente devem ser brevemente descritos. Por exemplo: 65 iniciais ou nome ficticio; sexo; idade; escolaridade; estado civil; profissaio/ocupacao; condicéio socioeconémica; e outros dados gerais relevantes para 0 caso (como aspectos relacionados a aparéncia, quando relevante, quantidade de filhos, entre outros). PR mpange Destaca-se que, nesse momento, os tépicos descritos njo devem ser aprofundados nem o histérico da queixa deve ser apresentado. Por exemplo, apontar a escolaridade como “ensino médio incompleto”, sem especificar 0 histrico de aprovacées/reprovagées, a qualidade do desempenho, quais os reforgadores e os punidores contingentes aos repertérios apresentados no contexto escolar, Ademais, podem ser acrescentados genogramas da familia atual e da familia de origem como forma de enriquecer 0 panorama dos dados gerais sobre o cliente. Vamos ter 0 seguinte Caso clinico como exemplo: Bianca (nome ficticio), sexo feminino, 30 anos, separada ha trés anos, professora do ensino médio de uma escola particular, condig&o socioeconémica média. Nasceu em Brasilia, onde sempre viveu. No inicio da terapia, morava com 0s pais, a filha e o irmio mais novo. E a filha do meio de trés irmaos. Fisicamente, é uma mulher bonita. Sua altura é 1,63 m, pesa 55 kg, tem cabelo liso e castanho claro, esta sempre bronzeada e bem vestida. Queixas e demandas As queixas sao os tépicos trazidos pelo préprio cliente como aspectos centrais a serem trabalhados no processo terapéutico. Trata-se, portanto, do que o cliente diz, sobre o que o levou a buscar a terapia, 0 que o levou a buscar ajuda em um primeiro momento. Destaca-se que as queixas sao diferentes das demandas. Enquanto as queixas sio os t6picos trazidos por iniciativa do cliente, as demandas s%io os t6picos relevantes identificados pelo terapeuta, envolvendo déficits comportamentais identificados pelo terapeuta com base em suas observagées e andlises. Por exemplo, a queixa do cliente pode ser “preciso ficar menos ansioso”, e o terapeuta pode concluir, com base nas anilises a partir das 66 contingéncias descritas pelo cliente, que ele precisa desenvolver repertorios sociais os quais favorecerao que lide de maneira mais funcional com as situacées de convivio social, o que, por sua vez, produzira efeitos em relagio a ansiedade. Em geral, recomenda-se que as queixas, ou seja, os contetidos trazidos pelo cliente, sejam descritas nesse t6pico inicial da formulacéo comportamental, enquanto as demandas (identificadas pelo terapeuta como aspectos importantes a serem trabalhados) devem ser especificadas mais adiante, no tépico relativo aos objetivos terapéuticos. ‘Ademais, quando ja houver dados, recomenda-se que o terapeuta inicie a operacionalizacéio da queixa, compondo as contingéncias de reforcamento atuais relacionadas as queixas trazidas pelo cliente. Caso clinico A principal queixa de Bianca no inicio do processo terapéutico era excesso de timidez e grande preocupacaio com o que as pessoas pensariam a respeito dela, o que limitava suas decisées. De acordo com o relato da cliente, estava sendo dificil tomar decisdes importantes em relacao ao direcionamento de sua vida profissional e pessoal, pois, desde que havia se separado do ex-marido, ela tinha muito receio das criticas e dos julgamentos que poderiam resultar de suas escolhas. Ademais, com sua postura mais timida e retraida nos relacionamentos e na tomada de decisdes, as amizades e as relagGes amorosas néo se aprofundavam, e ela perdia oportunidades profissionais importantes, 0 que a incomodava, gerando sentimentos como frustragao, ansiedade e tristeza. O Quadro 2.1 mostra a operacionalizacao da queixa de Bianca. ‘Quadro 2.1 Operacionalizagao da queixa de Bianca Antecedentes Respostas Consequéncias Efeitos * Interagées sociais = Respostas = Evita contfitos, erticas e Alivio * Convites para situagdes passivasitimidas (p. ex. Julgamentos - Re socials fala pouco, diz que vai ‘© Demandas portomadade pensar, adia a deciso, dig —————____ decisdes que ndo sabe o que fazer» Os problemas continuam Frustragao! © Problemas a serem fe que tem meda de ser sem solucdo - P+ ansiedade resolvidos Julgada por suas decisdes, ‘© Novas oportunidades de encerra o assunto) ee trabalho © Respondentes: medoe « ‘Perde oportunidades de Frustragdo/ ansiedade aprofundamento dos tristeza vineulos afetivasiamorasos - P- 67 ‘+ Perde oportunidades de Frustragaol trabalho - P- tristeza Rz, Reforcamento negativo; P+, punic&o positiva; P-, punigéo negativa, Mandato terapéutico Trata-se dos objetivos terapéuticos tracados pelo préprio cliente para o processo terapéutico, o que ele espera da terapia. Destaca-se que, inicialmente, ainda que o terapeuta identifique outras demandas relevantes a serem trabalhadas, deve-se ficar sob controle dos objetivos propostos pelo cliente, uma vez que sua motivagao para a terapia provavelmente estard relacionada aos tépicos que considera mais relevantes em um momento inicial. Posteriormente, & medida que o vinculo terapéutico estiver fortalecido, os objetivos terapéuticos poderao ser ampliados pelo terapeuta e/ou pelo cliente. Caso clinico Os relatos de Bianca que caracterizavam seus objetivos no inicio do proceso terap@utico foram: “Quero ser menos timida”, “Quero me preocupar menos com © que as pessoas pensam sobre mim” e “Quero conseguir me organizar profissional e financeiramente para sair da casa dos meus pais e ter 0 meu proprio canto, junto com a minha filha”. Repertério e contingéncias no inicio da terapia Neste topico, o terapeuta deve identificar e descrever as contingéncias atuais de vida do cliente no inicio do processo terapéutico, bem como as classes de comportamentos relevantes, no contexto das queixas trazidas. E relevante enfatizar que, aqui, 0 foco envolve as contingéncias presentes ¢ nao as passadas. Trata-se de um retrato de como o cliente esta no momento do inicio da terapia. Algumas questées/perguntas podem ajudar o terapeuta a identificar os t6picos relevantes a serem descritos, por exemplo: a. Descrever as principais contingéncias de reforgamento em operacao (p. ex., fatos, situacdes e comportamentos). Assim, faz-se relevante analisar: 0 dliente tem acesso a reforcadores positivos? Quais? Quais sio as contingéncias predominantemente presentes (reforcamento _positivo, i. 68 reforcamento negativo, punic&o positiva, punicéo negativa ou extingdo)? Quais contingéncias trazem sofrimento ao cliente? Como é a rotina do cliente? Onde o cliente mora? Com quem? Como sao as relacdes com as pessoas em casa? Onde trabalha/estuda? Quais sao suas funcées? Como sao as relagdes com os colegas? Qual é a sua posig&o na hierarquia? Como sao as suas relagdes sociais? Quem sio os amigos mais préximos? Qual é a qualidade das interacées? Quais sao as suas principais atividades de lazer? Quem sao as companhias nessas atividades? Quais repertérios estéo em alta frequéncia? Quais esto em baixa frequéncia (provaveis déficits comportamentais)? Quais consequéncias essas classes de comportamentos produzem no ambiente atual? Como o cliente responde diante das contingéncias em opera¢’io? Emite comportamentos de fuga e/ou esquiva eficazes? Emite respostas de contracontrole diante de agentes coercitivos? Investigar sentimentos e emogdes mais comuns, pois, como foi apresentado no capitulo anterior, os efeitos emocionais podem dar dicas sobre as contingéncias em vigor. Por exemplo, efeitos caracteristicos de sofrimento, como tristeza, culpa, frustragao, raiva e medo, sugerem a presenca de contingéncias coercitivas, enquanto efeitos agradaveis, como alegria, satisfagao e prazer, indicam contato com contingéncias de reforgamento positivo. Destaca-se que o nivel de detalhamento a respeito de cada t6pico descrito vai depender da queixa e dos objetivos tragados para o processo terapéutico. Caso clinico A cliente Bianca tabalhava em uma escola particular e afirmava sentirse realizada profissionalmente, embora considerasse que precisava investit mais na profissdo para obter um melhor retorno financeiro, pois estava morando com os pais e 0 irmao cagula, 0 que a incomodava. Segundo seu relato, 14 todos interferiam em sua vida e na criagdo de sua filha. Por outro lado, sempre havia quem cuidasse da menina, caso Bianca precisasse ou quisesse sair. Ela planejava se organizar para sair da casa dos pais e ir morar sozinha com a filha, mas nao se 69 comprometia com as mudancas de rotina necessérias para conseguir autonomia financeira que Ihe permitisse morar em outro lugar. No inicio da terapia, Bianca havia acabado de comecar um namoro com Marcelo (nome ficticio). A cliente o descrevia como uma pessoa muito agradavel, querida por todos. Além disso, era extrovertido e muito socidvel. A cliente disse que ficou encantada com ele desde que o conheceu, pois ele era diferente de seu ex-marido, Ricardo (nome ficticio): cresceu na vida e conquistou tudo com o proprio esforco, extremamente bem-sucedido na profissio. Contudo, os dois estavam comecando a enfrentar algumas dificuldades devido ao fato de que o namorado demandava muito tempo dela, e Bianca priorizava a filha e tinha dificuldade de se posicionar no relacionamento com 0 ex-marido. Laura (nome ficticio), a filha de Bianca, tinha 7 anos. A cliente a descreveu como um “miniadulto”, uma crianga muito inteligente, esperta e comunicativa. Relatou se preocupar muito em passar para a filha a imagem de uma mulher séria. Ademais, ela se culpava por ter se separado do pai de Laura e tentava evitar que a filha passasse por qualquer tipo de frustragaio. Muitas vezes, deixava de sair com o namorado e as amigas para fazer atividades com a menina. A prépria Bianca se caracterizou como uma mie superprotetora. A relagdo com o ex-marido era conflituosa. Ao mesmo tempo em que ele fazia inimeras propostas para que os dois reatassem o relacionamento, também era grosseiro com ela, fazia ameacas e chantagens. Em diversas circunstancias, colocava a filha contra a cliente, ocasionando intrigas entre mae e filha, o que deixava Bianca insegura. A cliente tinha receio de que Ricardo entrasse na justica para pedir a guarda de Laura caso ela nao se submetesse as chantagens dele. No que se refere as suas caracteristicas pessoais, Bianca relatou excesso de timidez, dificuldade de se abrir com as pessoas e de construir vinculos de intimidade. Sempre teve poucos amigos. Seu circulo social era restrito, Em geral, desenvolvia vinculo de amizade com uma tinica amiga e acabava se tornando dependente da relacéio. Além disso, costumava evitar situacées sociais, especialmente as novas, diferentes daquelas a que se expunha cotidianamente. A cliente relatou que gostaria muito de ter mais amigos e de ser mais natural/espontanea com as pessoas. Sentia que, como era muito fechada, os outros também nao se abriam muito com ela, de modo que grande parte de seus relacionamentos eram rasos/superficiais. 70 A partir dos relatos da cliente, nota-se que seu comportamento era excessivamente controlado por regras. As verbalizacées de Bianca nas sesses eram marcadas por frases prontas e recorrentes sobre como uma pessoa deve ser/comportar-se. Por exemplo, frequentemente ela repetia os passos que seguia para ser considerada uma boa mie. Disse que havia muita coisa que so ela mesma sabia fazer para a filha e que nao confiava em mais ninguém para realizar essas atividades. Muitas vezes, deixava de sair com as amigas ou com o namorado para ficar com a filha. Relatou medo de ser julgada uma mae ruim ou negligente. Bianca era admirada por ser uma mde extremamente cuidadosa. Ainda em relagéo 4 dificuldade de fazer coisas diferentes, a cliente recorrentemente afirmava apresentar dificuldade de aceitar o fim do casamento e 0 desabamento do ideal de familia, que se foi com a separacéio. Apesar de reconhecer que estava extremamente infeliz nos tltimos anos do casamento, disse que nao se conformava de ter tirado da filha a possibilidade de ter uma familia completa, nos moldes tradicionais. Outra queixa da cliente era a dificuldade de mudar, de fazer coisas diferentes. Em relagao a essa caracteristica, Bianca mencionou que, quando alguém a chamava para sair ou fazer algo diferente, ela muitas vezes ficava nervosa e inventava desculpas para no ir ou para sair mais cedo da situagao. Na terapia, também mereceu atencao o relato da cliente de que apresentava inseguranga e excessiva preocupacao com 0 que os outros pensavam sobre ela. Segundo Bianca, as vezes ela deixava de ser quem realmente era por conta do que as pessoas poderiam pensar. Acrescentou que era frequente ficar remoendo ideias como “O que vao pensar de mim?”, “E da minha familia, que é muito simples?”, “O que as pessoas vio achar se eu usar essa roupa?”, entre outros exemplos. Relacionam-se a esses aspectos caracteristicas denominadas pela cliente de autoestima baixa e perfeccionismo. Bianca afirmou que acreditava que as pessoas a consideravam bonita, mas que isso acontecia porque nao a conheciam de verdade. Sempre descrevia que as outras pessoas eram mais bonitas, arrumadas e elegantes do que ela. Além disso, avaliava os trabalhos rea- lizados pelos outros como melhores, mais bem feitos e mais criativos. Nunca considerava que o que fazia estava suficientemente bom. Afirmou ainda que nao conseguia entender o que levaria alguém a gostar realmente dela. Ademais, nos relatos da cliente, eram frequentes descrigdes de comportamentos que sugeriam dependéncia afetiva. Segundo ela, era muito aversivo estar solteira. Diante de conflitos com o namorado, ela afirmava que, caso o relacionamento dos dois néo desse certo, acabaria reatando com o ex- 1” marido. Cabe também comentar que eram frequentes comportamentos dela que indicavam disputa pelo amor da filha com o ex-marido. De acordo com o relato da cliente, Bianca e sua filha eram extremamente apegadas, ambas tinham dificuldade de passar algum tempo separadas. Além disso, Bianca apresentava uma grande preocupagao com a aparéncia fisica. No inicio do processo terapéutico, fazia cerca de trés anos que ela usava recorrentemente medicamentos para emagrecer. Quando nao tomava esses remédios, frequentemente comia doces e alimentos gordurosos e, logo em seguida, provocava vomito. E relevante ressaltar que a cliente afirmou que nao sabia se gostaria de uma intervencéio sobre esses comportamentos, uma vez que havia um histérico de sofrimento durante a infancia/adolescéncia relacionado ao excesso de peso, ja que ela era alvo de criticas e brincadeiras de familiares e colegas da escola. Por fim, outra caracteristica destacada pela cliente era a passividade/inassertividade. Ela relatava grande dificuldade para expressar sentimentos, opinides e defender seus pontos de vista. Frequentemente, submetia-se 4s decisdes dos outros, evitava dizer “nao” e se esquivava de qualquer tipo de conflito. Relatou que foi submissa em todos os seus relacionamentos, principalmente os amorosos. Contudo, esse padrao passivo também ocorria nas amizades e na Area profissional. Por exemplo, Bianca reclamava por ter de morar na casa dos pais e se queixava de que seu salério néo era suficiente para ter a prépria casa, entretanto, quando os pais dos seus alunos a procuravam solicitando aulas particulares para os filhos, a cliente recusava, argumentando que nao tinha com quem deixar a filha (ainda que seus pais se disponibilizassem para ajudé-la). Outra queixa era de que o ex-marido nao lhe ajudava em nada (e ela também nao Ihe solicitava qualquer participacao dele nos cuidados da filha). Controle instrucional* Este t6pico envolve uma anélise de como esta a balanga entre comportamentos modelados diretamente pelas contingéncias e os governados por regras. Algumas questdes relevantes para a realizacao da anilise relativa ao controle instrucional sio: a. Quais so as principais regras e/ou autorregras seguidas pelo cliente? Como ele formulou ou aprendeu essas regras? Quem emite as regras que o cliente 72 costuma seguir? b. Ha sinais de insensibilidade do comportamento as contingéncias em vigor? Histdéria de vida Descricdo das contingéncias de reforcamento passadas, que marcaram a histéria de vida do cliente, especialmente aquelas relacionadas as queixas. Diferentes contextos da vida do cliente devem ser investigados para que se obtenha uma formulagao mais rica e completa. Histérico familiar Algumas questées que podem contribuir para a identificagao de contingéncias historicas significativas no que se refere ao hist6rico familiar sdo: a. Quais acontecimentos histéricos relacionados a familia foram mais marcantes para o cliente? b. Quais repertérios foram selecionados a partir desses acontecimentos? c. Quais mudancas familiares aconteceram ao longo do desenvolvimento do cliente (p. ex., separag&o ou uniao dos pais, nascimento de irmaos, mudanca de cidade, adoecimento/falecimento de um ente querido, convivéncia com padrasto/madrasta, entre outras possibilidades)? d. Quem eram as pessoas mais significativas para o cliente na infancia (pais, tios, avés, irmios, primos, etc.)? Quais eram as principais caracteristicas dessas pessoas? Como era 0 relacionamento delas com o cliente? Caso clinico Bianca era a filha do meio de trés irmaos. O irmao mais velho era casado e tinha uma filha. O mais novo, por sua vez, nao estudava nem trabalhava, era usuario de drogas s. De acordo com o relato da cliente, o cacula era o queridinho dos pais, que davam tudo o que ele queria. Bianca sempre estudou e trabalhou muito, desde a adolescéncia. Ela afirmou que os dois irmaos deram muito trabalho para os pais. Como a cliente sempre fez “tudo certinho”, acabou sendo deixada de lado. De acordo com ela, os pais nao sao tao carinhosos com ela quanto com seus irmaos, bem como ela nao é muito carinhosa com os pais. Bianca relatou que sempre gostou muito de comer, principalmente alimentos caléricos. Aos 8 anos, viajou para a casa da avé para passar as férias. Estava 73 muito chateada com a mae, que havia mandado uma boneca Barbie para a prima dela, sendo que Bianca sempre pedia uma boneca dessas, mas nunca ganhou, pois os pais alegavam néo ter dinheiro para compré-la. Segundo a cliente, era um sonho simples, mas que nunca se realizou. A frustragao por nao ganhar dos pais uma Barbie como a da prima a deixou extremamente ansiosa e triste durante a viagem, o que ela considera ter contribufdo para que acabasse “descontando” na comida. Durante a viagem, os encontros sociais com os familiares sempre envolviam refeigées. Além disso, a avé comprava guloseimas, chocolates e balinhas para agradé-la. Com tudo isso, a cliente engordou 10 kg em um més. Quando voltou das férias, a reagéo da familia pelo aumento de peso foi extremamente aversiva para a cliente. Bianca disse que nunca se esqueceria da expresso de seu pai ao buscé-la no aeroporto. Lembra-se de que ele comentou com a mae dela: “Como deixamos isso acontecer?”. As pessoas faziam comentarios, como “Nossa, como vocé engordou!”. Contudo, ela nao teve problemas para emagrecer dessa vez. Como cresceu bastante em um curto periodo e praticava esportes na escola, voltou ao seu peso padrao naturalmente. Na adolescéncia, Bianca passou novamente por fases em que ganhou peso por comer compulsivamente. Uma delas comegou depois que um namorado de quem ela gostava muito foi embora da cidade devido 4 transferéncia do pai no trabalho, o que ocasionou a sua separacéo. Com o fim do namoro, ela voltou a ganhar peso rapidamente. Os irmaos a chamavam de “gorda” e Ihe deram varios apelidos. A mae cobrava muito que ela emagrecesse. Dizia que nao ia mais comprar roupas para ela no estado em que estava. Certa vez, a cliente tirou uma foto 3x4. Quando chegou a sua casa, havia um péster com a foto exposta na estante. A mae dela falou: “Vocé ja viu a sua foto? O tamanho que vocé esta? Nao vou mais comprar roupas para vocé enquanto estiver assim”. Quando Bianca tinha 17 anos, o pai foi com ela ao endocrinologista, que prescreveu uma dieta. Quando sairam da consulta, ele a levou a lanchonete de que ela mais gostava e deixou que ela comesse tudo que queria. Depois, comprou todos os alimentos que o médico havia prescrito para a dieta e separava cada refeicdo para a filha todos os dias. Bianca disse que foi um perfodo sofrido, ela até chorava de vontade de comer outras coisas, mas conseguiu emagrecer mais de 10 kg. Além da dieta, comecou a praticar atividades fisicas na academia em excesso, Alguns instrutores chegaram a chamar a atencdo da cliente, que passava um longo periodo do dia malhando. Devido ao engajamento na dieta e nas atividades fisicas, a cliente voltou ao seu peso padrao novamente. 74 No que se refere ao casamento dos pais, Bianca definiu o relacionamento dos dois como superficial. Segundo ela, o pai e a mae realizavam poucas atividades juntos. A mae da cliente chegou a comentar que manteve o casamento por tantos anos devido aos filhos, que eram prioridade na vida dela. O pai foi descrito pela cliente como seu melhor amigo e a pessoa mais proxima a ela no niicleo familiar. Também havia proximidade na relaco com a mae, mas Bianca a descrevia como uma pessoa extremamente critica. A relagdo com os irmaos era definida como tranquila, mas superficial. Histérico académico-profissional Questdes que podem contribuir para a identificagao de contingéncias histéricas no que se refere ao histérico académico e/ou profissional sao: Quais foram os acontecimentos historicos relacionados mais relevantes para o cliente no ambito académico/profissional? b. Como foi 0 histérico escolar? Predominaram sucessos ou insucessos? Como as pessoas reagiam ao bom/mau desempenho escolar do cliente? O que os professores costumavam falar sobre ele? Quais eram suas habilidades no contexto escolar? Quais eram suas dificuldades? c. Como foram feitas as escolhas profissionais? Quais foram as fontes de influéncia dessas escolhas? Caso clinico Bianca graduou-se em Histéria e fez pés-graduacéo na mesma drea. Relatou sempre ter sido uma boa aluna, com desempenho acima da média dos colegas da escola. Desde o fim do casamento, voltou a trabalhar como professora de ensino médio em uma escola particular, Dizia que nasceu para ser professora e que se sentia realizada na profissdo. Sempre gostou muito de estudar e relatava interesse de continuar se especializando e investindo no aprimoramento profissional. No trabalho, sua forma de ensinar, os recursos que desenvolvia e a maneira como lidava com os estudantes eram extremamente valorizados pelos chefes, e ela assumia posigao de destaque e lideranga entre os colegas, que recorriam a ela sempre que precisavam de ajuda ou ideias novas para as aulas/atividades escolares. Os pais da cliente valorizavam o estudo e destacavam para a filha a importancia de investir na vida profissional e se tornar independente 75 financeiramente. Ambos trabalharam fora de casa e serviram de modelo profissional para Bianca por seu comprometimento com as atividades de trabalho. Histérico social e afetivo Questées que podem favorecer a descricao de contingéncias histéricas no que se refere ao hist6rico social e afetivo sao: a Quais foram os acontecimentos histéricos envolvendo relacionamentos sociais e/ou afetivos mais significativos para o cliente? b. Quais repertorios o cliente apresentava nos contextos social/afetivo? c. Quem eram as pessoas com quem o cliente convivia em situacdes sociais/afetivas? Quem eram seus amigos/namorados? Quais eram as principais caracteristicas dessas pessoas? Qual era a qualidade dessas relagdes? O que o cliente costumava fazer quando estava com eles? d. Houve situagdes de decepciio nas interacées sociais ou amorosas? Quem foram as pessoas que o decepcionaram? Caso clinico Um dos principais motivos que levaram Bianca A terapia foi uma separacéio conjugal mal resolvida. Em 2003, a cliente engravidou do namorado quando os dois tinham dois meses de namoro. Nao sabia se queria realmente se casar ou se tinha medo do preconceito que sofreria por ser mae solteira. Assim, embora s6 tenham se casado oficialmente quando estavam juntos ha trés anos, ela e o namorado foram morar juntos apés poucos meses de namoro. Havia uma diferenca social entre os dois, 0 que incomodava a cliente. Ele era, nas palavras dela, 0 tipico “filhinho de papai”: vinha de familia rica, morava em um bairro nobre, trabalhava na empresa dos pais, e seus gastos com saidas, compras e alimentagao em restaurantes de luxo eram pagos com o cartio de crédito deles. Jé a familia de Bianca era mais simples, morava em uma casa pequena e pagava com dificuldade as contas do més. Assim, a cliente disse que se sentia inferior a familia do ex-marido. Apés 0 casamento, 0 marido nao quis mais que Bianca trabalhasse, sob o argumento de que ela deveria se dedicar integralmente & familia. A contragosto, a cliente deixou o trabalho. Segundo ela, isso contribuiu para que se tornasse uma mie “um pouco superprotetora”, pois os cuidados com a filha se tornaram o 76 tinico foco de sua vida. De acordo com o relato de Bianca, o marido ficou no controle da relacao, pois ela dependia dele, inclusive financeiramente. Ademais, Bianca afirmou que nunca soube fazer as coisas de casa. O marido reclamava, dizia que ela tinha de dar conta das tarefas domésticas e dos cuidados da filha. A cliente disse que sempre foi submissa ao marido, desde o inicio até o fim do relacionamento. Bianca e ele viviam um para o outro, $6 safam juntos e nao tinham amigos. Ele tinha muito citime da cliente. Bianca relatou que o grande problema de seu casamento foi que ela e 0 marido se conheciam muito pouco quando comecaram a morar juntos. Algum tempo depois que se mudaram para o apartamento deles, ela descobriu que ele consumia drogas ilicitas dentro de casa. Isso a incomodava muito. Ela tentava proteger a filha da situacio, ficando sempre com ela no quarto, enquanto o marido fumava maconha, com a irma dele, na sala. Quando fumava ou bebia, ele ficava mais agressivo. A cliente pressionava o marido para que parasse de fumar, e ele ameagava se separar dela. Bianca tinha vergonha das coisas que o marido fazia e se afastou dos amigos e da familia. Com isso, isolou-se das amigas e até da propria familia. Escondia de todos 0 que acontecia com ela. Durante o periodo em que esteve casada, Bianca voltou a engordar. Como foi gordinha na adolescéncia, no inicio da fase adulta tinha de se esforgar para manter o peso. Sempre foi uma pessoa muito ativa: praticava esportes, exercitava-se na academia, trabalhava e estudava. Depois do casamento, com a exigéncia do marido para que deixasse de trabalhar, ficava grande parte do tempo ociosa em casa e ganhou peso. Bianca queria voltar a trabalhar, ter contato com pessoas, conversar, mas tinha receio da forma como o marido reagiria se ela o contrariasse. Segundo seu relato, a familia dele era machista e também nao apoiava a ideia de que a cliente trabalhasse. A mae dele nao trabalhava e defendia que a mulher deveria se dedicar exclusivamente a familia. Apesar de nao concordar, a cliente aceitava as imposigées do marido e da familia dele. Sempre evitou entrar em conflito com as pessoas. Bianca contou ainda que as relacdes sexuais com o marido eram aversivas para ela, pois ele impunha o momento e a posigao, sem respeitar o que era importante para ela. Ela fazia de tudo para evitar contato sexual com ele, o que gerava frequentes conflitos entre os dois. Em 2007, depois de muita discussio, Bianca voltou a trabalhar na escola em que a filha estudava. Com o retorno ao trabalho, comegou a reparar que as pessoas ainda se interessavam por ela, que era capaz de fazer novas amizades € que os chefes valorizavam ¢ clogiavam seu trabalho. A volta da cliente ao 7 trabalho levou o marido a ter cada vez mais citmes. Ele controlava as mensagens, os e-mails e as ligacées dela. Nesse mesmo ano, no dia do aniversario do marido, ele bebeu em excesso no almogo comemorativo em familia. Quando voltaram para casa, ele ficou extremamente agressivo, xingou Bianca na frente dos vizinhos, comegou a quebrar objetos em casa e ameacou matéd-la, enquanto batia na cliente e jogava objetos nela. Desesperada, ela se trancou com a filha no quarto. O marido arrombou a porta. A cliente nao sabia o que fazer, tinha receio do que poderia acontecer ao marido caso ela chamasse a policia. Ela, ent&o, trancou-se com a filha no banheiro e ligou para o pai dele, dizendo que o marido estava quebrando toda a casa e que iria maté-la. A familia dele foi até 14 e o levou para a casa deles. No outro dia, a cliente foi conversar com o marido, disse que esperava que, no minimo, ele se desculpasse. Ao contrario, ele disse que jamais a perdoaria por ter recorrido ao pai dele, que estava muito doente, para resolver uma briga dos dois. Ela argumentou que fez o que achou melhor na hora: ou ligava para a familia dele ou teria de chamar a policia. Como o relacionamento com 0 marido depois dessa briga se tornou cada dia mais dificil, Bianca decidiu se separar e voltou para a casa dos pais em 2008. Ela disse que o dia da separacao foi o mais triste de sua vida. Devido aos episédios de violéncia que Bianca viveu, seus pais apoiaram a separagdo e a acolheram em sua casa. Entretanto, a cliente descrevia a convivéncia com a familia como diffcil para ela, uma vez que os pais eram extremamente exigentes em relagio as atribuicées dela em casa, enquanto o irmao cacula passava o dia inteiro ocioso. Ademais, ela nao concordava com a maneira como os pais lidavam com a dependéncia quimica do irméo, disponibilizando sempre o dinheiro que ele pedia sem cobrar qualquer comprometimento dele com a manutencfo da casa. Depois da separagio, Bianca manteve o habito de sair com o ex-marido e a filha. Na visao da cliente, ela e 0 ex-marido nao moravam mais juntos havia trés anos, mas nunca se separaram completamente. No que se refere as amizades, o circulo social da cliente era extremamente restrito. Ela considerava que tinha duas amigas verdadeiras, com quem compartilhava grande parte do que Ihe acontecia. Bianca relatou que gostaria muito de ter mais amizades. Entretanto, investia pouco em situacées sociais que favorecessem o estabelecimento de vinculos com pessoas novas. Hist6rico médico-psicolégico 78 Em relagio ao histérico médico-psicolégico, é relevante descrever: a. Como foram as experiéncias do cliente com tratamentos psicolégicos e/ou médicos anteriores? b. Como eram as condigées de satide do cliente ao longo da vida? c. Histérico em relagao ao uso de medicamentos. Caso clinico Em maio de 2008, depois de ter voltado a ganhar peso apés 0 casamento, Bianca foi a uma endocrinologista, que a prescreveu remédios (anfetaminas) para emagrecer. Em decorréncia da administracdo desses remédios, ela comecou a apresentar dificuldade para dormir e a sentir inquietacio nas pernas, mas continuou tomando a medicagao. A cliente relatou sentir-se dependente da medicago para emagrecer. Disse que j4 toma o remédio ha tanto tempo que ja nao percebe tanto o efeito sobre o apetite, mas tem muita energia e disposigao. Quando nao toma o remédio, come maior quantidade de doces e alimentos caléricos, bem como provoca vémito com mais frequéncia. Quando comesou 0 processo terapéutico, ela ia A endocrinologista a cada dois meses, apenas para renovar os pedidos da medicagao. Formulagao comportamental Apés a descrigdo dos repertérios e das contingéncias atuais e histéricas, é hora de comecar a integrar os dados coletados por meio da realizacao de andlises funcionais. Dessa maneira, 0 terapeuta estabelecera as provaveis relacées entre as variaveis ambientais historicas e atuais e os repertérios do cliente (presentes e ausentes). Para facilitar a visualizagao das relacées funcionais entre as respostas e suas varidveis de controle, 6 possivel a utilizagao de quadros e esquemas. O terapeuta deve ser criativo para facilitar a compreensio das relagées entre os eventos analisados, uma vez que, como destacado anteriormente, nao ha um padrao restrito sobre como sao realizadas as andlises funcionais. O modelo basico para a realizado de andlises moleculares deve incluir antecedentes, respostas e consequéncias, conforme apresentado no Quadro 2.2. Ademais, podem ser incluidos efeitos emocionais e/ou de frequéncia, uma diferenciag&o entre consequéncias em curto, médio e longo prazos, um destaque para as consequéncias que provavelmente esto exercendo mais controle da resposta em andlise, entre outros recursos. As andlises também podem ser separadas por 79 classes de comportamentos, como assertivos-passivos-agressivos, desejaveis ou indesejaveis, nos contextos familiar-profissional-social. Entretanto, as categorias no sio fixas, devendo ser ajustadas a cada caso. ‘Quadiro 2.2 Modelo basico para a realizagdo de andlises funcionais moleculares Efeitos Antecedentes Respostas Consequénci Note que, na parte das anélises moleculares, trata-se de respostas pontuais/especificas do cliente. Ainda assim, é importante lembrar que uma mesma resposta pode ter mais de um antecedente e/ou mais de uma consequéncia. Para mais informagGes a respeito do passo a passo da realizado de andlises funcionais, ver o Capitulo 1 deste livro (Nery & Fonseca). Caso clinico A partir das contingéncias e dos repertérios histéricos e atuais descritos nessa formulacio, foi possivel compor as seguintes andlises funcionais moleculares relativas ao caso de Bianca: Andlises funcionais moleculares de comportamentos indesejdveis? ‘Quadro 2.3 Andlise funcional do comportamento de Bianca de assumir a responsabilidade pela solucao das ‘duestdes da filha e de abrir mao de outras atividades importantes para ela Antecedentes Respostas/ frequéncia _ Consequéncias em curto prazo Demandas relacionadas Assumir responsabilidade € considerada por todos uma boa mae — R+® aos cuidados da fiha pela resolugdo de todas Demandas pessoais ede as questdes relacionadas Todos os problemas da filha so resolvidos — R- trabalho (em contlto com a filha as atividades da filha) —_Desmarcar compromissos Pe de trabalho Sobrecarga~ P= Desmarcar atividades de lazer ‘Consequéncias em longo prazo (Ata frequéncia) Perde oportunidades de lazer Desgaste do relacionamento amoroso~ P- ‘Auséncia de vinculos signficativos com outras pessoas ~ P- Rz, reforgamento negativo; R+, reforgamento positivo; P-, puni¢ao negativa; P+, punigéo positiva, 80 ‘Quadro 2.4 Andlise funcional do comportamento de Bianca de tomar anfetaminas e provocar vémito (Comportamentos compativets com um quadro de bulimia nervosa) ‘Consequéncias em curto prazo Antecedentes, Respostas! frequénci Ganho de peso ‘Toma remédios Privagao social {perigosos!) para Criticas e cobrangas da emagrecer mae Provoca vomito Pouco tempo live para (Alta frequéncia) ‘culdar de si Evita ganho de peso/perde peso— R- Recebe elogios — Rt Evita estimulacdo aversiva da pratica de atividades fisicas —R- Acesso a alimentos saborosos —Ré Criicas do namoradoimarido e da mae — P+ CConsequéncias em longo prazo Surgimento, manutengao e agravamento de problemas de sadde— P+ R., reforgamento negativo; R+, reforgamento positive; P+, punig&o postiva. ‘Quadro 2.5 Andlise funcional do comportamento passivo de Bianca Antecedentes Respostasi frequéncia Consequéncias em curto prazo Pedidos e solcitagdes —_Passividade: SituagGes de confito _—_‘Sacriica-se para atender ‘408 pedidos E gentile educada Aceita as imposigées dos ‘outros, mesmo sem cconcordar (Alta frequéncia) Evita confltos — R- Sobrecarga, pessoas se aproveitam dela. Pouco tempo para atividades de seu interesse — P- ‘Consequéncias em longo prazo Manutengao de relagées “exploratérias" - P+ R,, reforgamento negativo; R+, reforgamento positvo; P-, . punigo negativa; P+, punigdo positiva. Quadro 2.6 Analise funcional de comportamentos queixosos ou controlados por regras. Antecedentes, Respostas! frequéncia Consequéncias em curto prazo Problemas nos felacionamentos interpessoais: confitos, ‘cobrangas, criticas Demandas de trabalho! Racionalizagbes (iniraverbais)regras Prontas (‘Eu tre! da minha fila. o sonho da familia completa’) dificuldades financeiras) Comportamento queixoso: demandas por tomadas _¢ Relatar confltos, de decisao dificuldades, problemas Relatar inseguranca, ‘confusdo, dilvidas Relatar contato com estimulos aversivos Relatar somatizagdes Atibuir culpaltesponsabilidade ‘Atencdo/penalcompreensio das pessoas — R+ Essquiva de responsabilidade na manutencao dos problemas — R- Consequéncias em longo prazo Manutengao dos problemas — P+ Pessoas se afastam/auséncia de relages de intimidade ~ P- 81 0s outros (Alta frequéncia) Rz, reforgamento negativo; R+, reforcamento positivo; P-, puni¢o negativa; P+, punicéo postiva, ‘Quadro 2.7 Analise funcional do comportamento de Bianca de engajar-se em atividades diferentes daquelas. due envolviam os cuidados com a fla ‘Antecedentes Respostas/frequéncia _Consequéncias em curto prazo Convites do namorada _Acelar convites para sai’ Estimulacdo aversivaliscos de se expor a siuagies para viajar fazer avidades diferentes novas e desalladoras — P+ Convites de amigos e _Aceitar novas propostas colegas de vabalho parade trabalho Ccitions 4 sua postura como mie = Pt sair Pedir ajuda nos cvidados “Contato com novos refowadores

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