SURAT PERNYATAAN BRESEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DERAH TERPENCIL, TERTINGGAL, PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI Saye yang bertanda tangan dibawah ji “ Nama : HERUIYAH ‘Tempat dan Tanggallahir_: Keban Agung, 30-12-1989 Agama Islam Alamat Ds, Pulau Kec. Pajar Bulan Kab, Lahat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya citeirma menjadi Calon pegawai negeri Sipil, saya bersedia ditempatken dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati yeng ditentukan pemerintah sekurang kurangnya 10 (sepuluh) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pemyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai calon pegawai Negeri Sipil/ Pegawai negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Maura Enim, 25 November 2019 Yang Membuat Pernyataan HERLIYAHSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah i » Nama : HERUYAH ‘Tempat dan Tanggallahir_: Keban Agung, 30-12-1989 Agama + Islam Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyei kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu tindak pidana kejahatan 2. Tidak perah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan ‘hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atou diberhentiken tidak dengen hormat sebagai pegawai Swasta 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri 4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah 5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bresedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar. Muara Enim, 25 November 2019 buat Pernyataan LIVAH