manciri jhealth FT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA "Menara Po Lan 20 LR, Raga Sid lek 2, Ka. & arta 12950, Inconess (02%) 525 090, (021) 525 O70, (021) 525 0708 ‘austomersevicegmarciinheatn eld No 0517/IM-SY/XI1/2019 Perinal ‘Surat Jaminan Rawet Inap Yth, Direktur RS. HUSADA ditempat Dengan hormat, Bersama ini di beritehuken bahwa karni menjamin biaya perawaten / pengobatan : Nama Peserta No, Kartu Jenis Kelamin Nama Tenaga Kerja Hub Keluarga Nama Perusahaan “ASTRIA KUSUMAWATI 14a! 15¢ Peremsuan AMET RIYAOL DEPENDENT + PT, SARIMELATI KENCANA, TBK Dinyatakan memenuhi syarat untuk 1. Diranat ci kelas 2. Diagnosa sementara 350.00° + Gastroetortis and colts due to radiation 1019 sfd 08/12/2019 3. Tanggal Masuk os 4. Dokter dr.Indra Sp.PD PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA akan menanggung segala biaya yang terkalt dengan pengobatan dan perawatan yoo unt RovetInap dengan 2h 375.375 Apabila aca kelbinanbiaya yang diva saguesen BE ASURANSE1WA INHEALTH INGONESIA ono seat yang versangutenatan meninggakan Ramah Sok, aka self Bay Yang mau angsungcaghan kepeseta, Tagihan/kuitensi harap dibuat atas nama Peserta dengan disertai daftar perincian biaya perawatan dan selish kelas (bila ada) serta ringkasan perawatan/resume yang meliputl hasll pemeriksaan yang telah cilekukan dan daftar pengobatan yang telah diberikan. catatan + Kelebinan penbeyaran (ekses kisim) rec» Fowrt Inap meni tanggungan Peseta dan JAKARTA 1, 05/12/2019 dtagih di tempat ~ Hormat Kami, = Perubahan éan penambehan dlagrost ive: kanemest a Manager Claim Print On : 12/5/2019 8:38:33 AM. 1