Pagina | 208 Capitulo 21. RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL CONCEPTOS GENERALES Desde un punto de vista bolégico, la Resteceén’ de: Crecimiento Fetal (RCF) o Restriccién de _CrecimientoIntrauterino (RCIU}, se define como no expresién del potencial genético de crecimiento fetal Sin embargo, saber cunto estaba destinado a pesar un fetoo recién nacido no es posible, Por ello, se usa una definididn operational, entendiendo por RCF aquella situacién en la que el feta tlene un peso menor al percent 10 paral edad gestaciona Dos tecios de los fetos con RCF (bajo el percentil 10 del peso para le edad gestacional) son fetos ‘estadstcamente’pequefios, pero en realidad estén sanos, es decir estén expresando su potencial de crecimiento; a estos nfios se les denomina *pequeTios constitucionales” sees asgna el nombre pediatric PEG (pequefio paral edad gestacional) ltercio restante de fetos con RCF tiene realmente una patologia del “crecimiento feta, y eles suele lamar “verdaderos RCF” Eniste otro conceptorelaconado que es el de Bajo Peso al Nacer y Muy Bajo Peso al Nacer,defnidos come peso de nacimiento menor a 2500 gr 0 1500 grrespectivamente, Muchos nifios con bajo peso al nacer tienen una RCF, pero el bajo peso al nacer puede también deberse a prematurez. Curvas de Peso Para el diagnéstico de RCF se requiere de patrones de crecimiento intrauterino (curvas de peso para la edad gestacional) contra ios cuales comparar el peso fetal estimado mediante le ecografia; se ha establecido ue las curvas de peso deben ser apropiadas a la poblacién que se encuentra bajo control. En Chile existen dos curvas de crecimiento intrauterino de uso frecuente: ‘perlodo de diez afios; 10s datos, fueron obtenidos de las estasticas vitales del SNS. Incorpora NIRS su. -sanos y enfermos, hijos de madres: -sanas_comoenfermas, solo ‘descart 2 tos nlios nacidos: ‘muertos, ES una ae ‘dstribucién poblacional y no una — ‘curva de normalidad, El uso de esta" ~ curva para el diagndstico de RCE produce un subdiagnéstico de 8 i pierde a un 50% de nifios enfermas}, 2. Curva de la Sociedad Chilena de. ‘Pittalugal la curva fue elaborada con el seguimiento prospectivo de una poblacién seleccionada sana (fetos y madres sanas), sin patologias que ocasionan trastornos del crecimiento fetal. Esta curva de ‘crecimiento corresponde a un patrén de normalidad respecto del crecimiento fetal esperado. En nuestro ‘centro usamos las curvas Alarcén-Pittaluga para el diagnéstico de RCF. Es de notar que el percentil 10 de las curvas Alarcén-Pittaluga coincide con el percentil 10 de las nuevas curvas de crecimiento intrauterina publicadas por la OMS recientemente, lo que Justifica nuestra decisién de usar las curvas locales antes mencionadas, Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 209 ETIOLOGIA DE LA RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL a restriccién de crecimiento fetal puede ser considerada como un sindrome, con miltiples etiologtas, y cuyo pronéstico es muy diverso segun sealla causa. Ena siguiente tabla se muestran las diferentes ‘de la RCF. ‘A. Feto Pequerio Constitucional (dos tercios de los fetos < pc 10) 8, Fetos con Verdadera RCF (un tercio de los fetos

32 semanas Figura 3, Consideraciones para la interrupeién del embarazo + Cortcodes: ise decide Ia interrupcién del embarazo en fetos <34 semanas, es indispensable contar con “nduecin de madurez pulmonar Disponer de meonatologily personal capactado para reanimacién No se lusifca cesérea electva en todos as embarazos con RCF. Sino existe contraindcacién paral parto ‘vaginal puede reaizarse una induccién de trabajo de part aun con condiciones cervicales desfavorables. En fetos con OMA, FDA o FDR considerarcesirea electivas \Neuroproteccién con sufatodemagnesio: a administracén antenatal desulfato de magnesio, en dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal se antiipa un parte premature menor a 34 semanas, reduce el riesgo de pardisis cerebral (NNT = 63) yasfuncin motoragruesa en la infanci, sin “cambios en fa mortalidad infantil! sulfato de magnesio isminuiia el metabolsmo cerebral de esta ‘forma protegeria aun cerebro vulnerable. Antes dela induccin ocesiea, ingicamos unbolo de gramos, “endovenoso de sulfato de magnesio. No existe ain consenso, para defini si ademas dela doss de cargo, también se deberia dejar una dosi de mantencién, por lo que se indica, ta adminstracion de sulfato de rmagnesio seg os protocolos de cada unidad de atencin En el Hospital UC slo se indica una doss de Carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor a34 semanas «Enel intraparto considera: monitorizacin continua de la frecuencia cardaca fetal y atencién del parto por un ginecdlogo obstetra bien entrenado Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 218 nto Fetal y manejo sugerido En nuestro centro, hemos adoptado una clasificacién de los fetos con RCF que refieja su etiologia, el grado de compromiso fetal, y sugiere un manejo. Recomendamos estudiar esta clasificacién para su uso durante el internado de obstetricia y ginecologia. x Anormal genética o infecciosa See aea) Segtin a causa causa _ ¢ Doppler c/2 peg | Dvd pc3 y pe95 0 diario hospitalizado semanas a RCFTipo Vo RBNE con desaceleraciones diario, ‘Apartir de las 25 Cesdrea esponténeas hospitalizado semanas PF: estimacién de peso fetal; pc: percentil; IP: indice de pulsatilidad; AU: arteria umbilical; ACM: arteria cerebral media; ICP: indice cerebro placentario; DV: ducto venoso. Todos los resultados del doppler deben, ser confirmados en dos evaluaciones, idealmente separados por al menos 12 horas. Los intervalos de evaluacién recomendados son en ausencia de patologia materna grave (ej. preeclampsia severa). En edades gestacionales menores a 26 semanas, el manejo se puede adaptar de acuerdo a las expectativas de los padres y estadisticas de sobrevida locales. Consideraciones Ecogréficas al seguimiento + Arteria umbilial (AU): el aumento de resistencia en ateria umbilical evdencla un deterioro progresivo ‘yppredecible, que refleja menor superficie de intercambio placentario. El deterioro de la arteria umbilical antecede entre 4-7 dias el deterioro fetal. El aumento del Indicie de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical relleja un 30% de afectacién placentariay anticipa en 3-4 semanas los signos agudos (alteraciones del dducto venoso, esaceleraciones en el RENE, opulatildad de la vena umbilical, El ivio.éastelic ausente (FDA) releja un 40-50% afectacén placentariay anticipa en 2 semanas a los signos agudos. £1 flujo _Giastoicoreverso (FDR) reflea un 70% de afectacién placentariay anticipa 4-10 dias alos signos agudos. De este modo, las alteraciones del doppler de la arteria umbilical se convierten en un marcador _ciagndstico (aumento I) y pronéstico(progresin @ FDA/FOR). «Arteria Uterina (AUt): El doppler de arterias uterinas no sirve para el seguimiento de los fetos con RCF) Es itl en a predeciny orientaciéndiagnéstica. + Arteria Cerebral Media (ACM): Evalda redistribucién de flujo en fetos en situacién de hipowla La "vasodilatacin de la ACM se asocia a mal resultado perinatal y neurolélea, Se ha descrito peor resultado Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 219 neurolégico en fetos con RCF tardio que demuestra vasodlataciin de ACM sin embargo, no se ha densa que lainterrupcin precoz de estos embaraons permitarejor el resultado perinatal de este modo, desaconsejamos la Interrupcién de un feto cercano al término por el solo hecho de tener ‘vasodiatacén de ACM. También se use el indice cerebro placentario (ICP) que es la raz6n entre el IP _ACM/IP AU, siendo este un predictor indepenciente dela posibiliad de hipoxeria, + Buctus Venoso (DVI: 1a alteracin de fujo ene ducto venoso (onda a ausenteorevers) demuestra fala “cardiaca as0ciado a hipoway acidemia Es el mejor predictor de muerte feta, independiente de la edad ‘eestacional. Precede en un 90% de los casos alas alteraciones del PBF. Onda A ausente se asocia a ‘ortaldad perinatal entre 40-100% alas 48-72; de este modo, presencia alienta la decisin de {ntertupcién inmediata del embarazo, una ver aleanzado el efecto de los cortcodes, a partir de las 26 ‘semanas. + _Uquido amniétco (LA £1 oligoamnios es un marcador de respuesta erica fetal La presencia de OHA ‘se asocia 2 40/veces!mayor mortaliad- perinatal, en fetos con RCF. Su presencia determinaré la interupcidn del embarazo, dependiendo de la edad gestacional ‘* Perfil Biofisico (PBF): Su mayor contribucidn es su alto valor predictivo negativo, es decir, un PBF normaly, ‘descarta_un compromiso severo de la oxigenaci6n feta, Las ateracones severas del PBF tienen buena correlacién con acidemia fetal, pero con un alto porcentaje de falsos positivos (50%). + Registro basal no estresante (RANE): 1s desaceleraciones espontsneasson eventos tarelosqUepreceden el dbito fetal, similar a alteracién de Dv. Controversias en la Prevencién de RCF Suplementaci6n Nutricional Materna Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para mujeres con una alimentacién y estado nutricional normal o sobre normal. Los estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte hutrtive (calérico-proteico) en pacientes con RCF. Es posible que en casos especificas la falta de ‘micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la nutricién materna no constituye el elemento etiol6gico principal. De modo similar, suplementas nutricionales como L-arginina © dcidos grasos omega 3 (DHA) administrados de modo antenatal no han demostrado utilidad en prevenir la ocurrencia o recurrencia de la CF. Acido acetisalictico (Aspirina *) La aspirina en dosis bajas (75-100 mg) es un antiagregante plaquetario. Se postulé que su uso desde €l inicio del embarazo favoreceria la placentacién, disminuyendo el riesgo de RCF. Las primeras revisiones previas 2 1992 que incluyeron 7 trabajos, con un niimero limitado de pacientes, mostraron una reduccién del 50% en la incidencia de RCF. Posteriormente el CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) efectué un estudio con més de 8.000 pacientes de rlesgo para hipertensién y/o RCF, mostrando reduccién de tun 11% en la incidencia de RCF, asf como también reduccién del riesgo de preeclampsia, Después de esta publicacién, se llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con mas de 13,000 pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias signficativas en las incidencias de RCF y preeclampsia. Una revisiSnsistemmética de la _base de datos Cochrane (1997) y que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de Preeclampsia y/o RCF mostr6 una reduccién significativa en el desarrollo de RCF de un 18%. En nuestra unidad recomendamos la indicacion de AAS (100 mg desde el inicio del embarazo y hasta Tas 36 semanas), en embarazos en riesgo de RCF 0 preeclampsia: HTA crénica, antecedente de feto previo con _RCF severa; antecedente de muerte fetal in utero; patologia materna inmunolégica (LES). Doppler de Arteria Uterina Ele ecogrfia 11-14 yen 20-24 semanas es posible estudiar el Mujoa través de as arteria terinas, (CUeeENNSNRLONNRRTALENNONIND £1 aumento de resstencia en las arteris uterina a esta edad Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 220 Bestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar RCF y SHE. Se recomienda el uso de tablas de valores normales de IP segiin edad gestacional, pues es sabido que a medida que progresa el embarazo el IP va -disminuyendo, como manifestacién de la disminucién de la resistencia vascular dado por el proceso de_ placentacin fisiolégico. En la ecografia 11-14 semanas el pe 95 del IP corresponde a 2,43 y en el segundo Arimestre a 1,54, Si bien la capacidad del doppler de arteria uterina de predecir un mayor riesgo de RCF ha sido bien demostrado, no se ha demostrado fehacientemente que su uso de rutina, asociado a una medida de prevencién come la administracién de AAS, reduzca el riesgo de RCF ola morbimortalidad perinatal, Por este ‘motivo, se discute si esta evaluacién debe hacerse en todas las mujeres o solo en aquellas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccién de crecimiento, En mujeres con aumento de resistencia (promedio de indice de pulsatilidad (IP) mayor al percentil 5 para la edad gestacional) se recomienda un control prenatal ‘mds estricto y vigilancia por la aparicién de estas complicaciones. Investigaciones recientes han sugerido que la administracién de dcido acetilsalictico (aspirina) 100 mg cada noche, a mujeres con aumento de resistencia en arterias uterinas entre 11-14 semanas, ppermite reducir el riesgo de desarrollar preeclampsia, de modo que esta es una intervencién que debe ser dliscutida. En mujeres con aumento de resistencia en arterias uterinas, en la ecografia 20-24, si se recomienda la administracién de aspirina (100 mg cada noche} como medida de reduccién del riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccién de crecimiento, ‘+ Restricién de crecimiento fetal se define como.una EPF menor al percentil 10 en una curva depeso/EG |____ dereferencia. En nuestro centro usamos as curvasAlrcSn-Pitaluga para el dagnéstico deRCF. * Dos tercios dels fetos con RCF son sanos (pequefios constitucionales) o PEG. Estos svelen tener un peso fetal estimado sobre el pc, suelen ser simétricas, tienen un doppler dearteriauterina y umbilical normal y mantlenen el carl de crecimiento en ecografasseriades "© Untercio de los fetos con RCF tiene realmente una patologia del crecimiento fetal, y se les suele llamar: “verdaderos RCF”. Poder discriminar aquellos fetos PEG (constitucionalmente pequefios) de los fetos ‘con RCIU (patoldgicamente pequerios) permite tomar conductas adecuadas de vigllancia antenatal y criterios de interrupcién del embarazo. + Eldiagnéstico antenatal de RCF se basa en: © Conocimiento preciso de la edad gestacional © Presencia de elementos clinicos de sospecha © Estimacién ecogréfica del peso fetal _* _Laetiologia de verdaderos RCF se clasifica en causas fetales, placentarias-ovulares y maternas. ‘+ La alteracién del estudio doppler en RCF precede a los test clasicos (PBF y RBNE}, lo que permite -adelantarse @ eventos terminales de la patologla fetal. £! doppler alterado tiene una secuencia cconocida y predecible en mas del 80% de los casos. El manejo de los fetos con RCF basado en el doppler de arteria umbilical, ha permitido mejorar el pronéstico perinatal. No obstante, es necesario evaluar ‘cada caso en forma particular para decidir el mejor momento de interrupcién. Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion: