0

ISPITNA PITANJA IZ PSIHIJATRIJE

1. Uvod u medicinsku psihologiju i psihopatologiju

2. Odnos psihologije, psihopatologije i psihijatrije
3. Razlikovanje normalnog i patološkog
4. Proces dijagnosticiranja u psihijatriji (anamneza, heteroanamneza, intervju,
opservacija, pomoćne dijagnostičke metode, medicinska dokumentacija i sl.)
5. Opažanje, poremećaj opažanja
6. Pažnja, poremećaj pažnje
7. Pamćenje, učenje, poremećaj pamćenja
8. Mišljenje, poremećaj mišljenja
9. Svijest i poremećaji svijesti, stanja svijesti, budnost i spavanje, san i snovi
10.Doživljavanje vlastite ličnosti i poremećaja
11.Inteligencija i poremećaji intelignecije
12.Testiranje u psihologiji
13.Nagoni, poremećaji nagona, seksualnost i poremećaji seksualnosti
14.Afektivitet, poremećaji afektiviteta
15.Volja, poremećaji volje
16.Ličnost, teorije ličnosti, razvoj ličnosti, osnovne smjernice za procjenu ličnosti
17.Nagon, pojam, smisao postojanja, funkcija
18.Vitalni nagoni
19.Socijalni nagoni
20.Poremećaji nagona za ishranom
21.Poremećaji nagona za življenjem
22.Poremećaji nagona za roditeljstvom
23.Poremećaji seksualnog nagona
24.Poremećaji socijalnog nagona
25.Pamćenje, definicija, funkcija i značaj
26.Mnema i engram
27.Upamćivanje, pamćenje u užem smislu i prisjećanje
28.Anatomske i neuropsihološke osnove pamćenja
29.Kratkoročno pamćenje
30.Dugoročno pamćenje
31.Poremećaji pamćenja, kvantitivni i amnezije
32.Poremećaji pamćenja, kvalitativni
33.Psihoterapijski pristup, empatija, slušanje, transfer, kontratransfer
34.Reakcije bolesnika na bolest
35.Odnos ljekar-pacijent, pacijent-ljekar
36.Klinički intervju, psihijatrijska historija i mentalni status
37.Dijagnoza i klasifikacija u psihijatriji
38.Delirijum, demencija, amnestički poremećaji i drugi kognitivni poremećaji, mentalni
poremećaji nastali zbog općih medicinskih stanja
39.Neuropsihijatrijski aspekti HIV i AIDS
40.Bolest ovisnosti o alkoholu i drugi poremećaji povezani s alkoholom
41.Bolesti ovisnosti i poremećaji povezani sa psihoaktivnim supstancama
42.Shizofrenija – definicija, historija
43.Etiologija shizofrenije

1
44.Dijagnoza shizofrenije, DSM IV kriteriji, Kraepelinovi kriteriji, Bleulerovi i Kurt
Schneiderovi simptomi
45.Epidemiologija shizofrenije
46.Razvoj kliničke slike shizofrenije, premorbidna ličnost
47.Shizofrenija i precipitirajući događaji, shizofrenija i psihoaktivne supstance
48.Shizofrenija – početak i tok bolesti
49.Tipovi shizofrenije
50.Ishod i prognoza shizofrenije
51.Terapija shizofrenije
52.Poremećaj afekta, etiologija i genetika
53.Poremećaj afekta, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
54.Velika depresivna epizoda
55.Povratni depresivni poremećaj
56.Poremećaj raspoloženja, tok i prognoza
57.Terapija poremećaja raspoloženja, psihološke i biološke metode
58.Bipolarni poremećaj
59.Terapija manične epizode, terapija depresivne zone i terapija održavanja
60.Anksiozni poremećaji, panični, fobije, OCD, GAD, PTSP
61.Somatiformni poremećaji, konverzioni poremećaji
62.Bolni poremećaji, hipohondrijaza i poremećaj tjelesne sheme
63.Efektivni poremećaj, stimulirani poremećaj
64.Disocijativni poremećaj
65.Seksualni poremećaji, poremećaji seksualne želje
66.Seksualni averzivni poremećaji
67.Ženski poremećaj seksualnog uzbuđenja
68.Erektilni poremećaj
69.Orgazmički poremećaj
70.Seksualni bolni poremećaj, dyspareunia, vaginizam
71.Poremećaj spolnog identiteta
72.Parafilije
73.Poremećaj kontrole impulsa
74.Poremećaj prilagođavanja
75.San, spavanje, poremećaji spavanja
76.Psihosomatska medicina
77.Suicid
78.Nasilje
79.Psihijatrijska urgentna stanja
80.Dječija i adolescentna psihijatrija
81.Gerijatrijska psihijatrija
82.Psihijatrijska skrb u vezi sa završetkom života, smrt, umiranje, žalovanje
83.Poremećaji hranjenja, anorexia nervosa, bulimia, pretilost
84.Poremećaji ličnosti – definicija, značaj, etiologija, epidemiologija
85.Poremećaji ličnosti – dijagnoza i tipovi
86.Duševna zaostalost – etiologija, kategorije, tretman
87.Antidepresivi
88.Antipsihotici
89.Anksiolitici
90.Stabilizatori raspoloženja

2
91.Druge biološke metode liječenja, EST
92.Poremećaji pokreta inducirani lijekovima, jatrogeni parkinsonizam, maligni
neuroleptički sindrom, hipertermijski sindrom i serotoninski sindrom
93.Labaratorijski testovi i radiologija u psihijatriji
94.Forenzička psihijatrija – krivično pravni aspekt, uračunljivost, mjere obaveznog
liječenja
95. Forenzička psihijatrija – građansko pravni aspekt, poslovna sposobnost,
testatorska sposobnost, procesna sposobnost
96.Zakon o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama
97.Dobrovoljna i prisilna hospitalizacija
98.Povjerljivost podataka i profesionalna tajna
99.Predstavljanje mentalnih poremećaja u medijima
Mentalni poremećaji inducirani Internet komunikacijom

3
 UVOD

1. ETIOLOŠKI KONCEPTI U PSIHIJATRIJI

2. POVIJESNI RAZVOJ STAVOVA O ETIOLOGIJI DUŠEVNIH BOLESTI

Različiti koncepti pokušavaju objasniti uzroke psihičkih poremećaja.

a)KONCEPT STRESA- mogu se objasniti samo poneki poremećaji.
b)KONCEPT PSIHOLOŠKE REAKCIJE- kod duševnog poremećaja mora postojati neki
događaj koji se može povezati sa psihološkom reakcijom- te psihički poremećaj se mora smanjiti
kada osoba više nije izložena događanjima koji uzrokuju tegobe-to je fenomenološki metod.
c)MEDICINSKI MODEL ili ORGANSKI MODEL - traži uzrok poremećaja u tjelesnim
bolestima koje se mogu dokazati.
d)PONAŠAJNI MODEL – koji je uzeo u razmatranju psihičke i socijalne uzročnike.
e)RAZVOJNI MODEL – je sjedinio prethodne modele.

Uzrok duševnih poremećaja:

a)PREDISPONIRAJUĆI UZROCI – genetika, okruženje u djetinjstvu.

b)PRECIPITIRAJUĆI UZROCI – fizički (organski), psihički ( gubitak voljene osobe), socijalni
( preseljenje, stres, trauma)
c)PONAVLJAJUĆI UZROCI – oni koji dovode do ponovnog izbijanja simptoma, najčešće
životna sredina
Ipak, ostaje pitanje: „ da li je etiologija mentalne bolesti u mozgu, u duši (skup procesa koji se
odvija kroz život) ili u jedno i u drugo“

Povijesni razvoj stavova:

- Od Hipokrata, u i Rimsko doba“bolest je posljedica fizičkog uzroka tj posljedica neravnote
četri tekućine u tijelu.“
- U srednjem vijeku: bolest je utacaj đavola, pa su oboljeli spaljivani na lomači kao vještice.
- U 17. i 18. vijeku, engleski lječnik Willis: „bolest je posljedica greške mozga“
- 1627 godine Barton – „psihološki i socijalni elementi dovode do poremaćaja“
- 1769 talijanski ljiečnik Morgagni – „zakljičuje da se ne radi samo o jednoj bolesti nego o
više njih, pa te je tako počelo i klasificiranje mentalnih poremećaja.
- Gal- Spurzheim – uzrok mentalnih poremećaja leži u mozgu gdje je sjedište misli.
- 1809 francuski psihijatar Moler – vanjski uzročnici ( alkohol siromaštvo) mogu dovesti do
organskih promjena u mozgu, pa se to može prenjeti i na sljedeći naraštaj. Stav je bio da se
poremećaj ne razlikuje po uzroku, nego po težini i dijele se na:
a) -neroze
b) -psihoze
c) -mentalni hendikep
- Sredinom 19. vijeka, Esqvirol – psihički i fizički činioci su značajni za nastanak svakog
poremećaja, predisponirajuči i precipitirajući, nasljednost (ali osoba neće oboljeti ako ne
bude pogođena nekim psihičkim ili socijalnim uzrokom ), neki poremećaji se vežu za dob
bolesnika ( mladi ne oboljevaju od demencije, a stariji od manije).
- Griesinger – uzrok bolesti nikada nije samo jedan.
- Švicarski psihijatar Meyer – psihički činioci, nasljeđe, i oštećenje mozga su baza nastanka
poremećaja.
- Francuski prihitar Charcot - bavio se histerijom – smatra da je to funkcionalna bolest
mozga i može se liječiti hipnozom.

4
 - U 20. stoljeću, a ustrikjski neurolog S. Freud –a sve psihiloške manifestacije su
neurofiziološki utemeljene, te njegovi sljedbenici: ( Hartmann, Kris i Loevenstein) –
psihički konflikti dovode do mentalnih poremećaja, te poremećenog razvoja ega, te i
socijalni činioci utiču na premećaj razvoja ličnosti, pa i odnos majke i djeteta od rođenja pa
do kraja prve godine života.
- U posljednih 30 godina bilježi se značajan doprinos u etiologiji mentalnih poremećaja, gdje
se govori o genetičkim i negenetičkim činiocima, te ulozi brojnih neurotransmitera, vanjska
socijalna događaja, događaja u zajednici, psihotraumatiuzacija, stres.
Mentalni poremećaji dovodi do funkcionalne promjene mozga i to ne samo jedne regije.

3. GENETIKA U PSIHIJATRIJI

Genetika je dala objašnjenje zašto kod iste kliničke slike ne morao dobiti i isti rezultat sa
primjenom istog lijeka, pa je izbor terapije ovisan o genotipu bolesnika. Bolest je posljedica
uzajamnog djelovanja gena i okolišnih činilaca.
Varijabilnost humanog genoma ograničena je na njegov mali dio, svega 0,1 %, a uključuje
inserciju, duplikaciju, deleciju, polimorfizam nukleotida.
Identificirani su specifični geni koji bi mogli doprinositi pojavi određene bolesti tj. Identificirani su
specifični genski lokusi na odgovarajućim hromozomskim područjima.
Poremećaji nemaju jednostavan Mendelski način nasljeđivanja nego je riječ o složenom
međudjelovanju gena i činilaca okoline – takvo nasljeđivanje naziva se poligenskim i često u
nastanku ima ulogu veći broj gena malog učinka.
Duševne bolesti sa nasljednom osnovom – shizofenija, bipolarni poremećaj, depresija,
alkoholizam, anoreksija, autizam, panični poremećaj, obuzeto – prisilni poremećaj, hiperaktivnost (
u dečijoj dob).
Poligenski način nasljeđivanja – SVAKI GEN SVOJOM VARIJABILNOŠĆU PRIDONOSI
SAMO DIJELU RIZIKA ZA NASTANAK BOLESTI TJ. SLUČAJNE KOMBINACIJE
GENSKIH VARIJACIJA ČINE OSNOVU ZA NASTANAK BOLESTI (što znači da ne postoji
definirana skupina gena)
Caspi i saradnici objašnjavaju da :
- sam gen ne uzrokuje pojavu bolesti, ali „ dopušta da okolina svojim negativnim učinkom
bude okidač.
- stresni uticaj tokom ranog embrionalnog razvoja može imati ulogu u nastanku poremećaja.
- Alel koji nije „rizičan“ – može biti zastita od negativnih okološnih uticaja.
U skorijoj budućnosti – dijagnoza kao i terapija će se prilagoditi genetici svakoga pojedinca tj
medicina će biti prilagodjena pojedincu.
Za sada još nije moguće odgovoriti :
 koliko je gena, skupina potrebno za pojavu bolesti
 na koji način učinci utiču jedne na druge, da li se njihovi pridodaju, pojačavaju iili
poništavaju (epistaza).

Prevelencija i nasljedna osnova psihičkih poremećaja

Shizofrenija – to je nasljedna sklonost procjenjena na 80 %. Hromozomska područja koja su

povezana s njom 6p 22-24, 8p 12-22, 1q 21-22, 10q 25,3-26 i 22q 11. U etiologiji ključan je
poremećaj prenosa glutamata ( putem N-metil-D-aspartata receptora), dopamina, GABA.
- Poremećaj sinteze enzima, KATEHOL-O-METIL-TRANSFERAZE (koji prenosom metilne
skupine na kateholamine potakne njihovu degradaciju), a mjesto djelovanja enzima je
postsinaptičko.

5
 - Mutacija gena 22q 11- rizik za pojavu psihoza.
- DISBINDIN-1 (6p 22-24) dovodi do smanjenja otpuštanja glutamata u sinaptičku pukotinu,
disbindin je značajan za međućelijsku komonikaciju, pa njegovo smanjenje dovodi do
odumiranje neurona, pa se javlja defekt kognicije i inteligencije.
- NEUREGULIN 1 – reguliše ekspresiju N- metil D aspatat receptora.
- METABOTROPNI RECEPTOR GLUTAMATA 3 ( 7q 21-22) – deficit kognitivne
sposobnosti, jer je glavni ekscitacijski neurotransmiter.
- REGULATOR SIGNALIZIRANJA G - PROTEINA 4 (1q 21-22) – sudjeluje u
diferencijaciji neurona.
- G72 PROTEIN I OKSIDAZA – D- AMINOKISELINE – zajedno sudjeluju u oksidaciji
aminokiseline serin koja je važan aktivator Ne-metil-D-aspartat receptora.
- PROTEINSKA FOSFATAZA 3 = KALCINEURIN – reguliše prenos dopamina i glutamata.
- ALFA 7 NIKOTINSKI RCEPTOR – ekspresija smanjena u raznim djelovima mozga – što
se povezuje sa intezivnim pušenjem radi kompresije tog nedostatka.
- PROLINSKA DEHIDROGENZA 2 ( 22Q 11) – povezuje se sa pojavom hiperprolinemije.

Alkoholizam - geni koji kodiraju sintezu enzima za metaboliziranje etanola u jetru,

1. GEN ZA ALKOHOL DEHIDROGENAZU (ADH)
2. GEN ZA ALDEHIDNU DEHIDROGENAZU (ALDH)
3. ADH 4
4. ADH 1a
5. ADH 1b , dok ADH 1b3 umanju sklonost ka alkoholizmu
6. RLBP 1
7. STX 12
8. Utvrđeno da se 13 gena kandidata za alkoholizam preklapa sa genima kandidatima za
šizofreniju.

Anorexia nervosa :
1. GEN MAO – monoamin oksidaza
2. GEN KOJI UKLANJA SEROTONIN I NORADRENALIN S SANAPSE.
3. GEN ZA TRANSPORT SEROTONINA I NORADRENALINA ( SLC 6 A4 ISLC 6 A2)
4. POLIMORFIZAM GENA ZA RECEPTOR serotonina, dopamina, kanabicida.
(Polimorfizam je promjenjeni slijed a.k u polipeptidnom lancu).
5. Genetički sindromi sa psihičkim manifestacijama:
6. Di Georgov sindrom – delecija na 22 q 11
7. Smith Magenisov sindrom – mikrodelecija 17 hromozoma

4.NEUROBIOLOGIJSKI DOPRINOSI U ETIOLOGIJI MENTALNIH POREMEĆAJA

Dijelovi mozga odgovorni za mentalne bolesti :

PREFRONTALNI SISTEM- oštećenje dovodi do poremećaja raspoloženja, ponašanja te

sposobnosti planiranja. Prima projekcije iz dorzomedijalne jezgre talamusa koji se sastoji od
magnocelularnog i parvocelularnog dijela. Projekcije iz magnocelularnog dijela završavaju u
orbitalnom i medijalnom dijelu prefrontalnog korteksa dok projekcije iz parvocelularnog dijela
završavaju u njegovom dorzalnom dijelu za prefrontalni korteks karakteristična su dva različita
sindroma:
orbitomedijalne lezije-dovode do euforičnog sindroma (euforija, hiperaktivnost, rastrešenost,
nekontrolisana seksualna aktivnost)

6
dorzomedijalne lezije- dovode do sindroma apatije (ravnodušnost, siromaštvo afekta, siromaštvo
govora, pseudodepresija)
Ovaj sistem ima odnos sa vidnim, slušnim regijama, hipokampusom, nukleus amigdale,
dorzalnim ganglijama, pa oštećenja mogu da dovedu do:
-poremećaj vida i sluha
-poremećaj pamćenja, učenja, pažnje i koncentracije
-poremećaj govora i slijeda misli
-poremećaj afekta (apatija, euforija)
-upiljenog pogleda (zuri)
-poteškoće planiranja

LIMBIČKI SISTEM
-ogovoran je za vegetativne funkcije, u sredini je hipotalamus a okolo septum, paraolfaktivne
strukture, prednja jezgra talamusa, dijelovi bazalnih ganglija, hipokampus i amigdale.
-nadzire emotivno ponašanje i motivacijske nagone
-nadzire nagon hranjenja i pijenja te nadzor tjelesne mase. Osim toga nadzire funkcije: tjelesnu
temperaturu i osmolarnost tjelesnih tekućina.

SISTEM BAZALNIH GANGLIJA

-reguliše emocije i uvezuje sa motornom korom.
Sistem bazalnih ganglija čine: nucleus caudatus, putamen, globus palidus, substancia nigra i
nc.subthalamicus. Oštećenje bazalnih ganglija dovode do psihijatrijskih simptoma, npr.
Huntingtonova bolest gdje atrofira nc.caudatus pojavljuju se simptomi kao što su depresija,
halucinacije i impulsivno ponašanje. U Parkinsonovoj bolesti gdje je oštećena parc compacta
substantie nigre te dolazi do smanjenja dopaminergičnih receptora, javljaju se simptomi kao što su
gubitak volje i afekta.

SISTEM MALOG MOZGA

Cerebelum nadzire brzu mišićnu aktivnost, položaj tijela u prostoru, govor i emocije. Učestvuje u
funkcijama pamćenja i pažnje.

NEUROHEMIJSKI SISTEM
Stanice mozga međusobno komuniciraju preko transmitera koji djeluju putem receptora, aktiviraju
dva glasnika te potiču i zaustavljaju sintezu proteina u stanici. Sinapsa je mjesto dvije živčane
stanice, gotovo sve sinapse su hemijske, a postoje i električne. I neuron luči hemijsku tvar,
neurotransmiter, koji kad se veže za receptor promijeni konformaciju i tako prenese molekul kroz
staničnu membranu, zatim dolazi do otvaranja ili zatvaranja jonskog kanala kada je receptor jonski
kanal. I na kraju aktivacija ili inhibicija enzima i kao posljedica toga dolazi do promjene u
staničnom metabolizmu.
Neurotransmiter mora biti:
a. sintetiziran u živčanoj stanici
b. smješten u presinaptičkom završetku
c. osloboditi u količini koja je dovoljna da potakne promjene na receptoru
d. kada se aplicira kao lijek u određenoj koncentraciji mora u potpunosti imitirati učinak
endogenog neurotransmitera
e. neurotransmiteri se sa mjesta djelovanja (sinaptičke pukotine) uklanjaju specifičnim
mehanizmom
Na osnovu dosadašnjih saznanja klasifikacija neurotransmitera je:
I razred: acetilholin
II razred: biogeni amini (noradrenalin, adrenalin, dopamin, histamin i serotonin)

7
III razred: aminokiseline (GABA, glutamat, aspartat, glicin)
IV razred: dušikov oksid ( NO )

ACETILHOLIN je klasični neurotransmiter koji nastaje iz acetil-CoA i holina pod djelovanjem

enzima holin-acetil-transferaze, a djeluje preko nikotinskih i muskarinskih receptora.
Acetilholinski neuroni imaju ulogu u procesu učenja, pamćenja, pozornosti, budnosti i spavanja. U
mozgu su smješteni u telencefalonu te u moždanom deblu. Kod bolesnika oboljelih od
Alzheimerove bolesti dolazi do gubitka holinergičkih neurona u nc.basilarisu i njihovih projekcija u
korteks. Poremećena je pažnja, koncentracija, orjentacija, govor, rješavanje problema. To je
degenerativna bolest sa progresivnom demencijom.

BIOGENI AMINI su neurotransmiteri nastali iz određenih aminokiselina pod djelovanjem

specifičnih enzima. Kateholamini (dopamin, noradrenalin, adrenalin), nastaju iz tirozina, a
serotonin iz triptofana,a histamin iz histidina.
- DOPAMIN- dopmainergične stanice se nalaze u substanciji nigri čijim oštećenjem nalazi
Parkinsonova bolest ( otežana sposobnost započinjana pokreta). Druga skupina
dopaminergičnih neurona je smjestena u ventralnom tegmentumu koje daju projekciju u
korteks i limbički sistem što je u vezi sa razvojem psihijatrijskih bolesti kao
npr.shizofrenijom- pa postoji dopaminska teza shizofrenije, kao posljedice prevelike
količine dopamina u mozgu i pojačane aktivnosti receptora D1 i D2. Dopamin ima važnu
ulogu u motivaciji i hranjenju.
- NORADRENALIN- mjesta lučenja je locus coeruleus. Poremećaj lučenja dovodi do
poremećaja raspoloženja. Smanjena koncentracija noradrenalina dovodi do depresije, a
posljedica povećane koncentracije noradrenalina dovodi do manije. Glavni razgradni enzimi
su MAO i katekol-o-metil-transferaza.
- SEROTONIN- nastaje iz aminokiseline triptofana pod dejstvom enzima triptofan-
hidroksilaze u nuclei raphe. Serotonin ima ulogu u regulaciji raspoloženja, emocionalnog
ponašanja i spavanja. Ima ulogu u nastanku depresije i shizofrenije. Djeluje preko serotonin
1 receptora (metabotropni), serotonin 2 receptora (metabotropni) i serotonin 3 receptora
(ionotropni).

AMINOKISELINE:
- glutamat- to je brzi ekscitacijski neurotransmiter mozga. Djeluje preko jonotropnih i
metabotropnih receptora. Jonotropni receptor je N-metil-D-aspartat receptor, kao posebna
vrsta jonskog kanala za jone Ca. Njega inhibira fenil-ciklidin („anđeoski prah“).
Shizofrenija je posljedica smanjenja aktivnosti ovih receptora
- GABA- to je neurotransmiter koji se sintetizira iz aminokiseline glutamata pod djelovanjem
enzima dekarboksilaze glutaminske kiseline. Veže se za jonotropne i metabotropne
receptore (GABA alfa i GABA beta receptore). GABA beta receptori povećavaju
propusnost membrane za jone K, a smanjuju propusnost za jone Ca. Benzodiazepami su
lijekovi koji djeluju na GABA receptore. Primjenjuju se kao anksiolitici (smanjuju
tjeskobu), hipnotici (sredstva za uspavljivanje) i mišićni relaksansi. Barbiturati se
primjenjuju kao sedativi i hipnotici.

Uz ove klasične neurotransmitere stanice CNS luče i peptide (neuropeptidi):

-hipotalamični hormoni oslobađanja
-hipofizni peptidi
-peptidi koji djeluju na crijeva i mozak
-peptidi iz drugih tkiva (angiotenzin 2, kalcitonin)

8
Njihovo djelovanje je duže i djeluju u manjim koncentracijama, sintetiziraju se u ribozomima
neuronskih tijela, a ne u presinaptičkom završetku kao klasični neurotransmiteri.

5.PSIHODINMIČKO RAZUMJEVANJE NASTANKA MENTALNIH POREMEĆAJA

Psihoanalitička teorija
Mnogi mentalni poremećaji su ukorjenjeni u različite faze.
Faza psihoseksualnog razvoja po Freudu:
ORALNA FAZA- faza ovisnosti o majci, prema njenom licu, dojci – a to je potrebno jer
omogućuje preživljavanje tj. u to vrijeme majka se ne prepoznaje kao osoba nego objekat
preživljavanja. (0-2godine)
ANALNA FAZA- faza ostvarivanja neovisnosti i separacije od roditelja, tad se razvija mišićni i
živčani sistem, uspostavlja se kontrola sfinktera da se izbjegne sram ili sumnja u samog sebe zbog
gubitka kontrole.(2-3 godine)
URETRALNA FAZA – dijete otkriva spolni identitet i identifikuje se sa istospolnim roditeljem te
tako prihvata moralno-etičke stavove roditelja.(3-5 godine)
FAZA LATENCIJE – od 6 do 13 godine dijete utvrđuje svoj identitet i kroz druge objekte
(učitelj),utvrđuje uloge sex.identita i spolnog identiteta.
GENITALNA FAZA – započinje od puberteta do ranog odraslog doba. Cilj je zaokružiti osobni
identitet i stvoriti veze sa neincestuoznim objektima. Osoba usvaja neke dijelove roditeljskih
stavova,koji sada postaju njezino vlasništvo, aodbacuje dijelove koji tokom identifikacije nisu bili
prihvaljivi.

6. PSIHOANALITIČKA TEORIJA I NEUROZNANOST

9
Bazična pretpostavka neuroznanosti je da je zdravlje povezano sa stepenom integriranosti i rasta
neuronskih veza o kojima ovisi kognicija, ponašanje i osjećanje a tu se upliće i narav, odgoj,
uspješni odnosno neuspješni razvoj ličnosti.
Psihoterapijske intervencije stvaraju promjene u pacijentovom mozgu, pa smanjenje simptoma
pokazuje da je mozak na neki način promjenjen. Terapijska sredina je skrojena prema potrebama i
simptomima bolesnika a ljudski mozak je organ adaptacije. Stres oblikuje čovjekov mozak na način
da memorira iskustvo ali može da preživi kratkotrajno stresno razdoblje bez negativnih posljedica.
U prvih nekoliko godina života učenje se odvija na temelju primitivnih moždanih struktura tj. prije
nego što se uspostavi sistem svjesne memorije, pa ovisnost o majci osigurava preživljavanje.
Za proces učenja je važno pamćenje. Postoje dva sistema pamćenja: postupno/ proceduralno
(implicitno) koje uključuje automatska djela, nesvjesna određenja i neverbalne navike ponašanja.
Ovo pamćenje uključuje bazalne ganglije, mali mozak i amigdale. Deklarativno (eksplicitno)
ponašanje bilježi pojedinačna iskustva za kasnije prisjećanje..Ovo pamćenje je smješteno u
temporalnom režnju i hipokampusu.

Pamćenje i opažanje

Pamćenje utiče na opažanje i obrnuto. Za opažanje je jako bitan nukleus amigdale koji projekciju
dobija iz talamusa i cerebralnog korteksa koji su bitni za emocionalno učenje.
Važan aspekt kruga pamćenja, percepcije i afekta predstavlja pamćenje ovisno o stanju – pamćenje
koje se priziva ne toliko voljnim činom, koliko pamćenjem koje se priziva kad god se ponovno
proživljava afektivno stanje.
Psihoterapija ima ulogu da: promijeni strukturne veze između živčanih stanica učenjem, bez obzira
na aktivnost gena, jer na njihovu aktivnost može uticati i aktivnost okoline tj.psihoterapija može
promijeniti druge strukture i cjelokupno funkcionisanje mozga.
U mozgu postoje dva memorijska sistema:
PRIMARNI PROCES – potične iz nucleus amigdale i desne hemisfere odgovoran je za implicitno
emocionalno sjećanje.
SEKUNDARNI PROCES- potuče iz hipokampusa i lijeve hemisfere. Odgovoran je za eksplicitno
deklarativno sjećanje.
Dugotrajna psihoterapija je dužna da dovede do stalne promjene u mozgu, do formiranja novih
veza i stanica procesa rada.

ISTRAŽIVANJA U PSIHIJATRIJI

10
1.ISTRAŽIVANJA U PSIHIJATRIJI

Psihijatrijska istraživanja se bave aspektima abnormalnog ponašanja, uspoređuju različite tretmane,

primjenjuju jednostavne i vrlo složene metode opažanja, bave se simptomima i rizičnim
čimbenicima, odgovorom na terapiju, utjecajem stresa na tijelo i psihu itd. U istraživanju u
području psihijatrije veoma je važan uticaj subjektivnog čimbenika sam proces. Kako bi se taj
uticaj subjektivnog smanjio uveden je koncept paradigme.
Paradigma je skup osnovnih pretpostavki koje određuju naučno područje. Najvažnije paradigme u
psihijatriji su:
-biološka
-psihoanalitička
-bihevioralna
-kognitivna.
Psihijatrijska istraživanja se dijele prema formi i sadržaju.

Istraživanja prema formi

a) Deskriptivna istraživanja ili studija slučaja – obuhvata prikupljanje podataka o pojedincu.
To su informacije o porodičnj anamnezi, ličnoj anamnezi i anamnezi bolesti. Tu se nalaze
podaci o obrazovnom, profesionalnom, partnerskom, obiteljskom, emocionalnom i
ekonomskom statusu.
b) Koleracijska istraživanja - nezavisna varijabla ne postoji, posmatra se povezanost varijable
sa ostalim varijablama.
c) Eksperimentalna istraživanja – odabiru nezavisnu varijablu s kojom mogu manipulirati.
d) Transverzalni model – zavisnost kliničke slike u odnosu na kulturalne, geografske u druge
faktore.
e) Retrospektivni nacrt – posmatra tok bolesti unazad
f) Prospektivna (longitudinalna) studija istražuju tok bolesti unaprijed, posmatraju se faktori
za koje se misle da mogu uticati na kliničku sliku
g) Meta – analiza – metota kombiniranja rezultata velikog broja istraživanja.
Istraživanja prema sadržaju
a) Epidemiološka istraživanja proučavaju zastupljenost, učestalost, rasprostranjenost
poremećaja u određenoj populaciji.
b) Genetičko istraživanje utvrđuje nasljedne faktore važne za nastanak duševnih bolesti
c) Istraživanje validnosti - uspoređuje dijagnostičke i klasifikacijske sisteme.
d) Istraživanje čimbenika rizika traga za potencijalnim rizicima koje pridonose češćoj pojavi
oboljenja.
e) Istraživanje uzroka
f) Istraživanje novih psihofarmaka obuhvata složene postupke, od otkrivanja potencijalnih
ljekovitih supstanci , preko istraživanja učinka i nus pojava do usporedbe sa drugim
lijekovima
g) Farmakogenomika bavi se istraživanjem učinkovitosti novih lijekova za pojedine bolesnike
sa karakterističnom genskom podlogom.
h) Istraživanja u psihoterapiji se dijele na opservaciju razvoja i učinkovitost.
i) Proučavanja znanja i stavova u psihijatrijskim bolestima i bolesnicima važna su u
otkrivanju i smanjivanju stigme prema psihijatrijskim bolesnicima.
j) Procjena kvaliteta života psihijatrijskih bolesnika i članova njihove porodice sve je češće
tema istraživanja u psihijatriji.

2.PSIHIJATRIJSKA EPIDEMIOLOGIJA

11
Predmet istraživanja psihijatrijske epidemiologije su psihički poremećaji populacikskih skupina, a
ne pojedinaca, tj ona je disciplina „ velikih brojeva“
Pitanja na koja psihijatrijska epidemiologija odgovara su :
Zašto? Tj šta je uzrok psihičkog poremećaja?
Kako? Način pojave psihičkog poremećaja?
Gdje? Mjesto pojaver psihičkog poremećaja?
Kada? Vrijeme pojave psihičkog poremećaja?
Zadaci psihijatrijske epidemiologije.
-straživati promjene zdravlja i bolesti u populaciji pomoću pokazatelja obolijevanja
-Procjena rizika oboljenja od nekog psihičkog poremećaja u populaciji.
-identificira simptome i kliničke oblike psihičkih poremećaja
-utvrditi proširenost psihičkih poremećaja u populaciji u odnosu na vrijeme i prostor
-analizira uslove života i njihov uticaj na psihičko zdravlje.
-Istraživati socioepidemiološka obilježja socijalnih skupina
-određuje preventivne mjere i postupke
-organizira sistem zastite
Podjela psihijatrijske epidemiologije
Dijeli se u tri grupe:
1. deskriptivna psihijatrijska epidemiologija – istražuje mentalne pormećaje prema njihovim
kliničkim slikama, te prema splnim, dobnim, profesionalnim, bračnim i etničkim
obilježjima. Odgovara na pitanja : Ko oboljeva? Na kojem područu ? u kom vremenskom
intervalu ?
2. Analitička psihijatrijska epidemiologija - ima za cilj istražiti razloge za pojavljivanje i
pronaći uzroke psihičkih poremećaja. Glavna joj primjena u pronalaženju metoda za
prevenciju.
3. Eksperimentalna psihijatrijska epidemiologija – provode se klinički eksperimenti sa
bolesnicima, terenski sa zdravim osobama i komunalni sa skupinama zdravih osoba.
(komunalne pokuse).
Za psihijatra poremećaj počinje kada se pojave prodromalni simptomi a za psihijatra epidemiologa
počinje začeće.
U SREDIŠTU EPIDEMIOLOŠKOG ISTRAŽIVANJA JE POPULACIJA.

Ciljevi epidemioloških istraživanja su:

-opisati zdravstveno stanje populacije
-objasniti etiologiju
-predvidjeti broj oboljelih i distribuciju bolesti
-kontrolirati kretanje bolesti i prevencija

Epidemiološkra istraživanja mogu biti:

a) transverzalna-odraz su zatečenog stanja u određenom trenutku
b) longitudinalna-odraz stanja u nekom razdoblju
c) prospektivna-istražuju egzogene i endogene činioce
d) retrospektivna-istražuje usmjerenja unatrag, dobiveni rezultati su manje valjani.

Načini prikupljivanja epidemioloških podataka:

PRIMARNI PRISTUP- istraživač i saradnici sami prikupljaju podatke. Tu je uvježbana tehnika,

standardizovani instrumenti prikupljeni
SEKUNDARNI PRISTUP – podatke prikuplja veliki broj neuvježbanih osoba pa podaci nisu
pouzdani

12
Postoje tri metode prikupljanja podataka:
1. Registar psihičkih bolesnika-omogućuje upoznavanje sa etiologijom i patogenezom bolesti
2. Metoda probira-cilj joj je da otkrije unutar skupine „prividnih i zdravih osoba“ (osobe pod
rizikom) psihički bolesne osobe
3. Kohortno istraživanje (prospektivna i retrospektivna) – tu se ispitanici dijele na skupine
onih koji jesu izloženi djelovanju potencijalnog uzročnika i onih koji nisu

Pokazatelji u epidemiologiji:
1. stopa incidencije - broj novooboljelih na 100.000 stanovnika u godini
2. stopa prevalencije - je ukupan broj stanovnika tj.(novi + stari) na 100.000 stanovnika u
godini
3. rizik oboljevanja - izražava se na 1000 stanovnika i predstavlja pokazatelj mogućnosti da
jedna osoba oboli od bolesti
4. pokazatelj mortaliteta - podaci o broju suicida te načinu suicida

3.ISTRAŽIVANJA U PSIHOTERAPIJI

Mac Kenzie i Dies naglašavaju da psihoterapeuti često istraživanja doživljavaju kao invaziju,
intruziju u njihov terapijski rad. Isti autori navode da u posljednim gdinama veza između
istraživača i psihoterapije pobijšala, što rezultiranekim značajnim savjetime u kliničkom radu.
Glavna pitanja u psihoterapijskom istraživanju su:
a) definiranje promjena koja se dešavaju tokom psihoterapije
b) istraživanja koja pokušavaju otkriti kako se događaju ove promjene

Analiza pojedinačnog slučaja, case study imala je posebnu važnu ulogu u psihoterapijskom
istraživaškom radu, no sa vremenom se pokazala nedovoljnom. Psihoanaliza, koja je ranije bila
revolucionarni model, danas zaostaje u naučno-istraživačkom radu.
Osnova svake kliničke terapijske metode se bazira da liječenje za svakoga bolesnika bude jednako,
uniformno i ponavljajućem modelu.

Psihoterapijski protokoli u istraživanju

Osmišljavanje terapijskih priručnika u istrašivanjima u psuhoterapiji bio je važan iskorak.
Terapijski priručnici prvi put su predstavljeni 60-tih godina XX vijeka, a 80-tih godina su postali
prihvaćei standard za istraživanje u psihoterapiji.
Terapijski priručnici uključuju detaljni opis psihoterapijske tehnike, objašnjenje načela i modela
primjene tih instrumenata koji mogu mjeriti terapeutovu mjerodovnost i uključenost. Opis liječenja
trebaobiuključivati opis terapijskih okvira, trajanje seansi, učestalost, setting, detaljne upute za
vođenje seansi, kao i temeljne elemnte liječenja.
Na području psihajtrije i neuroznanosti razvoj tehnologije moždanog oslikavanja veoma je
značajan. Tehnike oslikavanja mozga grade most između onoga što se događa na molekularnom
nivou i slobodnih emocionalnih reakcija i ponašanja. Funkcionalno moždano oslikavanje otvara
prozor u mkozak, otvara mogućnost uvida u simptome. Ispitivanje regija koje su aktivne tokom
različitih situacija omogućuje da se opserviraju neuronske veze koje su uključene u u navedeno
funkcioniranje.
Neinvazivne tehnike moždanog oslikavanja su: PET, SPECT, MR, fMR, omogućuju posmatranje
moždanih aktivnosti i njihove promjene tokom psihoterapijskog liječenja. Danas se ove metode
iskorišćavaju u posmatranju učinkovitosti medikamentoznog liječenja. Tehnike moždanog
oslikavanja pomaću psihoterapeutu da tačno odredi regiju koja je odgovorna za simptom

13
KONCEPTUALIZACIJA DIJAGNOZE U PSIHIJATRIJI

14
1.ZNAKOVI I SIMPTOMI PSIHIČKIH POREMEĆAJA

Znak je po pravilu fenomen koji je zapazio ispitivač, a simptom je ono što bolesnik iznosi, ali se u
psihijatrijski praksi koriste kao sinonimi. Zato se često govori o:
-objektivnom simptomu ( zapažanja psihijatra). Npr. potišten izgled, zgureno držanje, usporene
kretnje, sve to upućije na depresivno stanje.
-subjektivnom simptomima ( pritužbe samog bolesnika). Npr.tuga i neraspoloženje, koje takodje
upućuje na depresivno stanje.
Dijagnoza depresivnog stanja postavit će se ako postoje objektivni znakovi uprkos pacijentovom
negiranju, subjektivnih pokazatelja, a isto tako dovešće se u sumnju subjektivni pokazitelji
(pacijentove pritužbe,ako ne postoje objektivni pokazatelji=
Po opisu simptome koriste se nazivi primarni i sekundarni simptomi. Primarn simptom je simptom
koji se pojavljuje prvi i nastaje kao posljedica patološkog procesa. Sekundarni simptom se
pojavljuje kasnije i nastaje kao poslejica djelovanja primarnog simptoma. Npr: depresivno
raspoloženje je primarni simprom, a ideje krivnje je sekundarni simptom koji je proizaišao iz
primarnog depresivnog poremećaja.
Simptomi imaju svoju formu i sadržaj, a sadržaj je pod uticajem cocijalnih i kulturoloških činilaca
(npr,ranije je bolesnik vjerovao da je Napaleon, kralj,a danas vjeruje da je predsednik neke države,
poznati glumac..).
Opis poremećaja može biti:
-DESKRIPTIVNI – bez pretenzije da se bavi načinom njihiva nastanka
-EKPERIMENTALNI - ima za cilj da objasni način nastanka poremećaja.
(dalje idu psihičke funkcije)

2.DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

a)PSIHIJATRIJSKI PREGLED ( intervju i psihički status)

b)PSIHODIJAGNOSTIKA
c)LABARATORIJSKO TESTIRANJE
d)OSTALE DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE (EEG, radiološke pretrage)

Rutinske labaratorijske pretrage(pregled mokraće i krvi) mogu uputit na brojna stanja koja dovode
do psihički simptoma. Npr:
- smanjen hemoglobin – simptomi deprsije
- Cu 2* - Willsonoa bolest (sa psihičkim manifestacijama)
- ANA - SLE
- Povišen AST, ALT (oštećenje jetre) kod dugogodišnjih alkoholićara.
- Povišen NH4 u krvi – klinička slika delirija
- Hipoglikemija – agresivnost
- Hiperglikemija – klinička slika depresije
- Neuroendokrinološki testovi :
- hipertiroza –anksioznost, napadi panike
- hipotireoza – klinička slika depresije
TESTOVI POREMEĆAJA FUNKCIJE HIPOTALAMUSA, HIPOFIZE
- Povišen TRH (tireotropni otpuštajući-hormonski test)
- Povišen DST ( deksametazonski supresijski test)
- Povišen kortisol – 5kg/100ml
Testovi mokraće takođe mogu uputiti na mnoge psihičke poremećaje,ali posebno veliku važnost
imaju testovi na raznasredstva ovisnosti.

15
TESTOVI KOJI ODREĐUJU KONCETRACIJU POJEDINIH LIJEKOVA U PLAZMI:
testovi su naročito važni kod lijekova kao sto su stabilizatori raspoloženja, kao sto su Li,
karbamazepin, valproat, lamotrigin) .
jer za ove lijevo postoji tzv „TEREAPIJSKI PROZOR“, tačno određen uski raspon koncetracije
kada lijek terapijski učinkovit. Ispod tog prozora on je neučinkovit,a iznad čak i toksičan sa
brojnim nus pojavama ( tremorom, GIT tegobama i itd )
TESTOVI KONTROLE ELEKTROLITA
Joni Na, Mg, K, Ca
Naročito je važno kod delirantnog stanja i apstinencije
OSTALE DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE:

EEG
Mjerenje električne aktivnost mozga putem elektroda. Na glavu se postavlja specijalno dizajnirana
kapa sa 16-21 elektroda, bolesnik leži na krevetu koji je uzemljen, snimanje traje 20-40 minuta.
Mjeri se frekvencija, amplituda valova i prati oblik valova.
Koristi se kod:
- određivanja karakteristika epileptičnih napada
- lokaliziranja organskog oštećenja koje dovodi do psihičkih tegoba.
Normalna moždana aktivnost – ritmičko ponavljanje valova.
DELTA VALOVI – frekvencija valova do 3 Hz.Ovi valovi pokazuju više amplitude. Normalno se
javljaju kod dojenčadi i kod sporovalnog spavanja kod odraslih. Patološki kod fokalne ili difuzne
epilepsije i metaboličke encefalopatije.
TJETA VALOVI – frekvenca valova je od 4-7 Hz. Normalna je kod manje djece, dok kod odraslih i
starije djece može se vidjeti kod pospanosti ili tokom budjenja. Patološki kod fokalne, difuzne
lezije i encefalopatije.
ALPHA VALOVI – čija je frekvenca od 8-12 Hz, uobičajna aktivnost stražnje regije mozga u
budnom stanju. Iznimo patološka kod dubokog komatoznog stanja.
BETA VALOVI – čija je frekvenca od 12-30 Hz. Nalazi se kod anksioznosti, pojačane intelektualne
aktivnosti i koncetracije
GAMA VALOVI – čija je frekvenca od 28-100 Hz. Ove valove ne može da snimi standardni EEG.
Abnormalna moždana aktivnost sastoji se od šiljak valova. Javlja se kod brojnih tipova epilepsije,
metaboličkih i degenerativnih poremećaja, vaskularnog oštećenja. Može biti:
 epileptiformna
 ne-epileptiformna
 lokalna
 difuzna
Tijekom snimanja nastaju i brojne smetnje ( artefakti) koji potiču od očnih mišića, jabučice, rada
srca, tjelesne muskulature,ali i vanjski artefakti vezani sa sam EEG uređaj tj za elektrode, ležaj,
prostorije u kojoj se nalazi EEG – uređaj.

POLISOMNOGRAFIJA
Polisomnografija je elektrofiziološka metoda koja upućuje preciznu ocjenu dubokog sna. Uključuje
istodobno snimanje EEG-a, EOG-a (elektrookulograma) i EMG-a (elektromiograma). Precizno
određuje dubinu spavanja. Što su valovi sporiji to je veća dubina spavanja.

CT
Kompijutorizirana tomografija je radiološka tehnika koja upotrebom rtg-kamere i računara dobiva
se niz slika presjeka mozga, te su vidljive promjene reda veličine 1-1,5 cm. Vidljivu su tumori

16
moozga, apcesi, edem, razmekšavanje tkiva, veličina komornog sistema. Slike se mogu
dokumentirati, te tako uporediti sa prethodnim nalazom tj pratiti promjene strukture mozga. Mogu
se uočiti i promjene u vidu asimetrije kod određenih oboljenja (npr. shizofrenija-kod normalnih
desnostranih osoba širi je frontalni lobus desne hemisfere i širim okcipitalnim

NMR
Registruje prsjek kroz kroz tijelo uz znatno bolju preciznost i rezoluciju od nekoliko milimetara.
Znatno je manje štetan, ali skuplji. Zahtjeva posebne prostorije radi jakog elektromagnetckog
zračenja. Tako se kod Alzheimerove bolesti mogu vidjeti nakupine amiloida oko ventrikula.

PET
Pozitronska emisijska tomografija služi za lociranje oštećenje mozga koja uzrokuju psihijatrijsku
bolest. Ona mjeri funkciju mozga tj,metabolizam glujkoze za vrijeme moždane aktivnsoti,a ne
strukturne promjene. Daje se intravenski radioaktivni izotop glukoze – deoksiglukoza., pa se danas
koristi samo u istraživačke svrhe. Kod šizofrenih bolesnika je primjećeno povećan metabolizam
glukoze u bazalnim ganglijama i smanjen metabolizam glukoze u frontalnim područjima.

SPECT
Mjerenje protoka krvi kroz određene regije mozga uz korištenje radioaktinog reagensa i to joda-
123 ili tehnicij 99. SPECT se primjenjuje u dijagnozi suženih ili zatvorenih krvnih žila, kod
moždanog udara,rane faze Alzahajmerove bolesti.

CBF
Mjerenje moždanog protoka u određenim regijama mozga inhalacijom ksenona ( radioaktivnog
izotopa).
Usporen protok kod:
- shizofrenih (naročito frontalni , parjetalni režanj, siva masa)
- depresija
- demencija
- alkoholičara

3.PSIHIJATRIJSKI PREGLED

Osnovni psihijatrijski dijagnostički instrument je psihijatrijski inervju, a uz njega se prati i

ponašanje bolesnika. Liječnik treba pažljivo slušati, pokazati ineteres za bolesnika. Razgovor treba
voditi nenametljivo i motivirati bolesnika na saradnju, jer osim postavljanje dijagnoze cilj je
aktivno uključiti bolesnika u proces liječenja tj uspostaviti partnerski odnos.
Prikupljaju se informacije o:
- informacije o osnovnim poteškoćama i vremenu kada ih je pacijen ili okolina primjetila, a
obratiti pozornost na vodeći simptom koji bolesniku najviše smeta.
- početku tegoba, njihovom trajanju, intezitetu
- podatke o mogućoj ranoj traumatizaciji (seksualno zlostavljanje)
- prethodnim tjelesnim i psihijatrijskim bolestima
- obiteljskoj sredini, radnom funkcionisanju
- prilagdoba u razlicitim zivotnim situacijama
- osobinama roditeljima i obiteljskom ozračju u djetinjstvu kada se usvajaju crte ličnosti
- školovanju, pubertetu, adolescenciji
- upotrebi alkohola, droge
- informacija o seksualnosti, brak, društveno ponašanje
- nanačinu preovladanja frustracijskih situacija

17
 - informacije da li postoje ciljevi za budućnost
- informacije o postojanju duševnih bolesti medju članovima i šire obitelji, o eventualnim
suicidima te nasilnom ponašanju tj.da li je postoji pozitivna obiteljska anamneza
- obratit pažnju da li postoje ideje, razmišljanja da sam nešto učini, te kakav je stav prema
suicidu.

„ Dijagnoza je stvarno razumjevanje onog što se događa u diši i tijelu osobe koja traži pomoć“

Pri prvom susretu OSOBNIM PREDSTAVLJANJEM – liječnik uvažava bolesnika kao osobu, a
razgovor treba započeti pitanjem da opiše problem, zbog kojeg traži pomoć,
„ molim Vas : koji vas problem dovodi ovamo?“
Ono što potiče bolesnika da govori otvoreno to su KOMENTARI kao „ recite mi nešto više o tome“
ili „A-ha“.
Treba shvatiti šta je važnost za bolesnika, kako on iznosi svoju priču, koje emocije izražava, koje
neverbalne znakove daje, koja su područja priče konfuzna, gdje su tragovi emocionalne
uzbuđenosti u prošlosti te gdje su osjetljiva područja. Određenim setom pitanja potvrditi
diferencijalno dijagnostička razmišljanja.
Ako je u pitanju mentalno poremećena osoba – onda se uzimaju heteroanamnestički podaci.

Psihički status
Veći dio se dobiva istovremeno sa anamnezom, jer se tokom intervjua prosuđuje ponašanje, govor,
razmišljanje, prosuđivanje te kako bolesnik testira realitet.
Promatra se vanjski izgled, držanje, ponašanje. Vanjski izgled može mnogo govoriti o tome kako se
bolesnim doživaljava ( tj. da li brine o svome vanjskom izgledu, higijeni, odjevanju, urednost ).
Promatra se ponašanje, da li je maniriran, da li je moguće uspostaviti kontakt očima ( da li u jednu
tačku ili uznemireno prati nešto po zidovima), reagira li na vanjska zbivanja ili reagira pretjerano,
zauzima li pozu koja je neobičajna u svakodnevnom životu.
Promatrati kako reagira na liječnika, kakav je govor ( uspren, ubrzan ili sa pauzama). Upitati za
nebične osjećaje ( glasove, slike koje vidi, neobične senzacije koje možda osjeća, neobičan okus
miris, da li mu neki osjeti dolaze iz unutrašnjosti tijela). Ponekad bolesnik negira halucinatorno
doživljavanje,ali ih svojim ponašanjem odaje.

Što sve može utjecati na tok psihijatrijskog pregleda?

Naravno da često nastaju problemi u komunakaciji sa psihotičnim bolesnikom koji je izgubio veze
sa realitetom i mnoštvo znakova za koje SAM vjeruje da su normalna pojava ( psihoza).
Nasilnom bolesnikom – to su osobe koje se lako naljute. Postoji preteća nasilnost( antisocijalni
poremećaj ličnosti, alkoholičari, ovisnici, paranoidna psihoza.
Depresivnom bolesnikom –koji je pesimističan, ne vjeruje u svjetlu budućnost pa je nesuradljiv pri
lečenju
Bolesnikom sa tjelesnim pritužbama ( anksiozni poremećaj, depresija, prodromalna faza
shizodrenije – tako zadržava pozornost okoline, mijeja liječnike, traži nove pretrage. A ponekada i
sam bolesnik može umanjiti svoje probleme ili prenaglasiti svoje probleme, a umanjiti učinkovitost
terapije.

4.PSIHODIJAGNOSTIKA

Bitan je rad u trokutu „ PSIHOLOG – PACIJENT – PSIHIJATAR „

18
Psiholog radi kliničke procjene ( testove). Tako da se putem testova, intervjua, ali i pismenim
tragovima ( zapisi iz skole, radna mjesta, dnevnici, uvid u svjedodžbe) može dosta toga doznati o
nekoj osobi).
PSIHOLOŠKI TEST JE POSTUPAK PROMATRANJA I OPISIVANJA, PONAŠANJA uz pomoć
utvrđenih kategorija !!!
Test je objektivna i standazirana mjera uzroka ponašanja.
Odgovori pasijenta seusporđuju sa odgovorima većeg broja ljudi iste dobi, spola, često i stepena
obrazovanja koji su odgovarali na taj isti test u standardiziranim uvjetima.
TESTOVI SPOSObNOSTI – ispituju znanje, umeće,veštinu.
TESTOVI LIČNOSTI- kakvi su ljudi, kako reaguju na okolinu i kako okolina reaguje na njih.

WECHSLER-BELLEWUE- test inteligencije:

-pokazatelj je koeficijenta opće inteligencije
-koeficijent verbalne inteligencije
-koeficijent neverbalne inteligencije
-koeficijent umne efikasnosti
-pokazatelji misaonog rješavanja problema
-pokazatelj apstraktnog i konkretnog mišljenja
-pokazatelj pamćenja, pažnje, koncentracije, okulomotorne koordinacije
-pokazatelj sposobnosti stvaranja predodžbe

RAVENOVE PROGRESIVNE MATRICE I BETA REVIDIRANA SERIJA SU POKAZATELJI

KOEFICIJENTA INTELIGENCIJE KOD NEPISMENIH OSOBA

Neuropsihološki testovi :
WECHSLEROVA ljestvica pamćenja- pokazatelj raznih vrsta pamćenja (logičko, mehaničko,
asocijativno, vizuelno)
LURIA-NEBRASKA NEUROPSIHOLOŠKA BATERIJA- za utvrđivanje motornih, taktilnih,
vizuelnih funkcija, akustičke motorne funkcije, govor, pisanje, čitanje i računanje
HAUSTEAD REITAN NEUROPSIHOLOŠKA BATERIJA se sastoji od osam testova:
-test kategorija
-test taktilnog postignuća
-test ritma
-screening test za afaziju
-test percepcijskih govornih zvukova
-test oscilacije prstiju
-test utiranja puta
-test senzorne percepcije

BENDEN-GESTALT VIDNO MOTORIČKI TEST- test za ispitivanje vizuelne motoričke

percepcije
BUTERS-GRANT NEUROPSIHOLOŠKA BATERIJA procjenjuje neuropsihološki deficit kod
osoba sa HIV-om
KALIFORNIJSKA NEUROPSIHOLOŠKA BATERIJA za procjenu deficita kod osoba izloženih
neurotoksičnim supstancama
„SVAKO JE PSIHODIJAGNOSTICIRANJE LIČNOSTI ISTOVREMENO I TESTIRANJE, ALI
SVAKO TESTIRANJE NIJE PSIHODIJAGNOSTIČNOST“
Na tačnost testa utiče:
 motivacija i raspoloženje

19
  ako pacijent misli ili mu je rečeno da od rezultata ovisi njegov otpust iz bolnice, te da će
ishod odlučiti o tome da li je zdrav ili bolestan
 lijekovi
 klinička iskustva dijagnostičara
 odnos pacijenta prema psihologu, prema instituciji
 to što testovi povremeno dođu u ruke nestručnih osoba (testove mogu raditi samo psiholozi)
 vijek testnog rezultata ne bi trebao biti duži od jedne godine, mada se rezultati nekad
smatraju trajnim i nepromijenjenim kao kod mentalne retardacije i ireverzibilne ozljede
mozga

ETIČKA NAČELA TESTIRANJA

-samo psiholozi mogu sprovoditi testiranje i interpretirati rezultate testa
-razlog testiranja se mora objasniti pacijentu
-pacijent se mora upoznati sa postupkom testiranja i omogućiti mu se priprema za test
-uvijek se mora obavijestiti o rezultatima testa
-mora postojati pristanak testa na psihodijagnostiku kao i pristanak da se dobiveni rezultati objave
izvan institucije.

5.KLASIFIKACIJA PSIHIČKIH POREMEĆAJA

Do 19st. sve manifestacije su doživljavane kao manifestacije jedne iste bolesti, tad su psihički
simptomi stavljeni u centar interesovanja psihijatra. Tad je SZO (WHO) pokušala formulisati
jedinstveni klasificirajući sistem nužan za jasnu komunikaciju između liječnik na raznim stranama
svijeta, pa je 1893.izašao ICD-1 (International Clasification of causis of Death). Kad se
klasifikacija temeljila na fenomenološkom opisu psihopatologije – gdje se simptomima manifestira
neka bolest tj.simptomi su postali najvažniji na putu do dijagnoze bez posebnog ulaženja u
etiologiju. Potom je urađena revizija ICD-1 tj. MKB-10, a ona je i danas na snazi. MKB-10 je
objavljen 1992.god. sve bolesti su označene šiframa koje se sastoje od slova i sastava
dvodimenzionalnih brojki sa dvije ili tri decimale. Slova označavaju skupinu bolesti a brojke bolest
unutar jednog sistema i njene varijacije.
Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja su označeni slovom F. Slijedi brojka koja označava
kategoriju bolesti unutar mentalnih poremećaja od F0-F9, jer su podijeljeni u deset
skupina.Sljedeća brojka označava precizniju kategorizaciju unutar skupine.
F0 – organski mentalni poremećaji
F1 – mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja izazvan psihoaktivnim supstancama
F2- shizofrenija-shizotipni i deluzijski poremećaji
F3-poremećaj raspoloženja
F4- neurotički stresom uzrokovani i somatoformni poremećaji
F5- ponašajni sindromi povezani sa psihičkim teškoćama
F6- poremećaji ličnosti
F7- mentalna retardacija
F8- poremećaji psihičkog razvoja
F9- ponašajni i emocionalni poremećaji koji se prvi put javljaju u djetinjstvu i adolescenciji
Tako npr.šifra F32.1 označuje sljedeće: F skupina-mentalni poremećaji, 3-poremećaj raspoloženja,
2-velika depresivna epizoda, 1-srednja težina poremećaja.

Višeosovinska klasifikacija

Za postavljanje dijagnoze bitno je naznačiti i ostale dimenzije bolesti važne okolnosti koje mogu
imati uticaja na pojavu bolesti.

20
Troosovinska klasifikacija:
Osovina I – klinička dijagnoza (šifriranje osnovne bolesti)
Osovina II – stupanj radne nesposobnosti
Osovina III- faktori okoline (kontekst u kome se bolest pojavljuje npr. obiteljski problemi)

Prvi DSM-I sastav je publiciran 1952 od tada do danas učinio je više revizija tako da je DSM-IV
publicirana 2004.god. DSM (Dijagnostgički i statistički priručnik mentalnih poremećaja)
U DSM-IV ispuštena je homoseksualnost kao poremećaj što predstavlja društvenu promjenu prema
jednom društvenom fenomenu koji se iz sfere bolesnog prebacuje u sferu normalnog.
Višeosovinska klasifikacija=multiaksijalna klasif.-koncipirana u okviru 5 osovina:
OSOVINA I – osnovna dijagnoza
OSOVINA II- dijagnoza kod ležećeg poremećaja ličnosti ili duševne zaostalosti
OSOVINA III- druge somatske bolesti
OSOVINA IV- faktori okoline
OSOVINA V- stupanj disabiliteta
Prema MKB dijagnoza se ne osniva ni na kakvim etiološkim konceptima, jedino iznimka traumom
uzrokovan poremećaj gdje je osnovni kriterij za postavljanje dijagnoze je činjenice da je osoba
doživjela traumatsko iskustvo.
Ograničenje klasifikacijskih sistema
MKB 10 – uvrstava posttraumatski stresni poremećaj u klasifikaciju
DSM III je ranije definirala taj poremećaj
MKB 10 definirao trajnu promjenu ličnosti nakon traumatizacije
DSM IV to ne definira
MKB 9 definira skupinu neuroza
MKB 10 samo skupinu poremećaja karakteriziranih anksioznošću tako da naziv neuroze postepeno
nestaje iz terminologije. I skupina organski uvjetovanih poremećaja je izgubila taj naziv jer je
upućivao da postoje i psihički poremećaji koji nisu organski uslovljeni što nije tačno.
DSM klasifikacija je uvela princip funkcionalnosti tj.dijagnoza se uopšte ne može postaviti ako
simptomi ne remete socijalno i radno funkcionisanje bez obzira na to što postoje. Manjak važećih
klasifikacijskih sistema danas je u tome što se dijagnoza sve više svodi na etiketu koja ništa ne
govori o bolesniku, težini bolesti, toku i prognozi poremećaja. Klasifikacijski prostup je baziran na
simptomima, nedovoljan je kao baza za klinički ili istraživački rad.
Prijedlog je da se uvede dimenzionalnost u klasifikaciji, da se odredi intenzitet simptoma, stupanj
poremećaja i da se promijeni hijerarhija poremećaja.
Jedan od pokušaja prevladavanja ovog nedostatka postojećih klasifikacijskih sistema jeste uvođenje
psihodinamičkog dijagnostičkog uzročnika (PMD). Ovaj sastav ima tri dimenzije:
DIMENZIJA I – osovina P – obrasci i poremećaji ličnosti
DIMENZIJA II – osovina M – mentalno funkcionisanje
DIMENZIJA III- osovina S – poremećaj zbog kojeg se bolesnik javlja

MKB 11 treba prenositi razlike između dva klasifikacijska sistema MKB i DSM – a osnovna načela
da pacijent nije samonositelj bolesti , nego mnogo više od toga, a sve njegove dimenzije mogu
imati uticaj na tok i prognozu bolesti. Klasifikacijski sistem stalno treba preispitivati već pri izlasku
jedne revizije formiraju se komisije koje procjenjuju manjkavost i pripremaju promjene za sljedeće
izdanje.

TERAPIJSKI PRISTUPCI

21
1.SOMATCKA TERAPIJA PSIHIČKIH POREMEĆAJA

Savremena psihijatrija psihofarmake dijeli na:

I. antipsihotike
II. antidepresive
III. anksiolitike
IV. stabilizatore raspoloženja
somatcka terapija je uvedena 30 godina XX stoljeća, a hlorpromazin je bio prvi antipsihotik u
kliničkoj praksi. Fokusiranje na pojedinačne simptome, često dovodi nepotrebnog prepisivanja
velikog broja lijekova i pogrešnog liječenja. Kod liječenja je jako bitno voditi računa o +/-
učincima lijeka, te o specifičnim učincima na specifične populacije ( stariji, djeca).

I. ANTIPSIHOTICI

Antipsihotici su lijekovi koji se primarno primenjuju za liječenje psihoza. Prvi poznas antipsihotik
je hlorpromazin, uveden je u kliničku primjenu 1953 godine.
Uloga antipsihotika je blokiranje :
- dopaminergičnih receptora D2,D1 i D4
- serotoninergičke receptore
- histaminske receptore
- adrenergičke receptore alfa1 i alfa2, u manjoj mjeri i beta adrenergički receptori i
muskarinski receptori
Uzimaju se peroralno i parenteralno, metaboliziraju se u jetri, a izlučuju u mokraći preko bubrega.
Nuspojave:
- neželjeni učinci manifestirali su se slično simptomima Parkinsonove bolesti pa su nazvani
neuroleptici (mišićna ukočenost, tremor, hod sitnim koracima)
- pospanost, sedacija, usporenost, nesanica
- leukopenija, agranulocitoza (klazapin) pa je neophodna redovna kontrola krvne slike
- porast tjelesne mase, pa sklonost dijabetesu tip2 (zbog direktnog djelovanja na histaminske
receptore)
- pojačano slinjenje, opstipacija, sušenje usta
- pojačana produkcija prolaktina u krvi
- produženje QT intervala pa oprez sa bolesnicima sa poremećenim srčanim ritmom
Indikacije za primjenu:
- akutna faza bolesti koja traje od nekoliko dana do nekoliko sedmica liječi se visokim
dozama antipsihotika
- faza održavanja koja traje više mjeseci i godina, karakteriše je potpuno ili djelimično
povlačenje simptoma psihoze uz smanjeno davanje doze
- kod shizofrenih bolesnika
- kod afektivnog poremećaja, manja, psihotična depresija
- delirantno stanje
- perzistirajući sumanuti poremećaj
- poremećaj ličnosti (smirivanje agresivnosti)
- anksiozni poremećaj (rijetko)
Podjela antipsihotika:
1. tipični (klasični) djeluju preko D2 receptora
2. novi (atipični) djeluju preko drugih neurotransmiterskih sistema
Tipični antipsihotici su heterogena grupa i dijele se u dvije grupe:
a) niskopotentni (sedativni, bazični) antipsihotici – glavni predstavnici su hlorpromazin,
promazin, tilridazin dovode do sedacije, smanjene agresivnosti, agitacije i anksioznosti. Ovi

22
 antipsihotici djeluju samo na shizofrene simptome i imaju relativno slab učinak. Prosječne
doze su od 100-1000 mg.
b) Visokopotentni (specifični) antipsihotici – glavni predstavni su haloperidol i flufenazin.
Imaju slab učinak u smislu sedacije, dobro djeluju na pozitivne shizofrene simptome,
smanjuju agresivnost i agitaciju. Imaju jače djelovanje u odnosu na tipične antipsihotike i
dnevna doza im je od 2 – 30 mg na dan.
Atipični (novi) antipsihotici. Glavna karakteristika ovih lijekova je da osim što djeluju na
pozitivne simptome, djeluju i na afektivne i kognitivne shizofrene simptome. Glavni predstavnici
su klozapim, risperidon, olanzapin, kvetiapin i aripiprazol. Klozapin jedini čija je primjena
dopuštena primjena kod trudnica žena kojima je potrebna kontinuirana antipsihotična terapija u
prevenciji suicido-shizofrenih bolesnika. Ziprasidon, jedini ne prouzrokuje porast tjelesne mase, ali
produžava QT interval što je opasno kod bolesnika sa poremećajem srčanog ritma. Aripiprazol –
koristi se za dugogodišnje liječenje shizofrenih bolesnika, u početku liječenje se odma započinje
punom dozom lijeka dok se kod ukidanja lijeka preporučuje spora titracija.

II. ANTIDEPRESIVI

Liječenje depresivnog poremećaja počelo je 1950 god. sa prvim antidepresivom Iproniazid

(inhibitor monoaminooksidaze)
Podjela:
1. triciklični antidepresivi
2. selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina
3. reverzibilni inhibitori monoaminooksidaze
4. selektivni inhibitori ponovne pohrane noradrenalina
5. dualni antidepresivi
6. tianeptin i trazodon – koji ne pripadaju nijednoj podskupini zbog različitog mehanizma
dejstva i različitog dejstva sastava
Nuspojave:
- sušenje usta, opstipacija, mučnina, bolovi u stomaku, proljev, povraćanje;
- sedacija, glavobolja, ortostatcka hipotenzija, poremećaj srčanog ritma (najopasnije),
napetost, nervoza, nesanica, ružni snovi.
- Tremor, ukočenost mišića
- Kožni osip
- Povišena tjelesna masa ili smanjenje tjelesne mase,seksualna disfunkcija
- Retencija urina
Koriste se u liječenju:
- anksioznog poremećaja;
- paničnog/fobičnog poremećaja;
- opsesivnog poremećaja;
- post-traumatckog poremećaja;
- bulimije;
- atipične depresije;
- psihotične depresije;
- predmenstralnog depresivnog poremećaja;
- kod BAP-a ne preporučuje se liječenje depresivne epizode zbog rizika provociranja
manične epizode.
Učinak imaju 3-4 sedmice od početka liječenja.

Triciklični antidepresivi :
IMIPRAMIN

23
KLOMIPRAMIN
AMITRIPTILIN
MAPROTILIN
Blokiraju unos noradrenalina i serotonina u presinaptičkih završetak, te blokiraju holinergički
sistem.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS):

FLUVOKSAMIN
FLUOKSETIN
PAROKSETIN
ESCITALOPRAM
CITALOPRAM
SERTRALIN
Nus pojave se najčešće pojavljuju u prvim sedmicama liječenja, nakon čega prestaju postepeno.
Skupina SIPPS djeluje isključivo preko serotoninskog sistema putem blokade ponovnog unosa
serotonina u sinaptički završetak.

Reverzibilni inhibitori monoaminooksidaze (rima)

IPRONIAZID
MOKLOBENID
Blokira razgradnju noradrenalina, serotonina, dopamina, tiramina u sinaptičkoj pukotini.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane noradrenalina:

REBOKSENTIN - samo oralni oblik. Mehanizam djelovanja ide putem blokade noradrenalinske
pumpe uz sve opste povišenje noradrenalina i dopamina u sinapsama.

Dualni antideprsivi
To je skupina antideprisiva koje imaju pojednaki učinak na serotinergički i noradrenergički sistem.
To su učinkoviti antidepresibi, pogodni za liječenje, depresivnih poremećaja, anksioznih
poremećaja, fobija, post-traumatckog stresnog poremećaja, pre-menstrualnog depresivnog
poremećaja te u bolesnika koji ne ragiraju na druge antidepresive ( neresponderi).
VENLAFAKSIN (može izazvati glavoblju, nervozu, mučninu, te seksualne disfunkcije-osobito u
većim dozama).
MIRTAZAPIM (kupiranje nesanice depresivnog bolesnika)

Treba imati uvjek u vidu farmakodinamičku ( senergizam i antagonizam ) i farmakokinetičku (da li

neki lijek utiče na apsorpciju, distribuciju, metabolizam ili izlučivanje) interakciju lijeka.
Propisivati samo one lijekove koji su preko potrebni i to najmanjoj dozi kojim se postiže učinak.

III. ANNKSIOLITICI I HIPNOTICI

Lijekovi protiv anksioznosti (anksiolitici) i lijekovi za spavanje (sedativi ili hipnotici) često se
primjenjuju. Anksiolitici djeluju putem benzodiazepinskih receptora koji aktivacijom djeluju na
inhibitorni neurotransmiterski sastav GABA.
Indikacije za primjenu anksiolitika:
- Anksiozni poremećaj
- Panični poremećaj
- Nesanice
- Opsesivnog – kompulzivnog poremećaja
- Kriza apstinencije kod alkohola i opojnih droga

24
Najčešće primjenjivani anksiolitisi su: alprazolam (0,5-10 mg/dan) i diazepam (2-50mg/dan),
oksazepam, lorazepam. Za liječenje nesanice daju se: flurazepam,nitrazepam i midazolan.
Nuspojave anksiolitika i hipnotika
- Sedacija (kod predoziranja anksioliticima dolazi do ove nus pojave )
- Kognitivna zatajenja
- Problemi sa memorijom i koncetracijom
- Paradoksalna agresivnost
- Psihička i fizička ovisnost

IV. STABILIZATORI RASPOLOŽENJA

To su lijekovi koji djeluju na maničnu epizodu u sklopu bipolarnog-afektivnog poremećaja.

Lijekovi kojise koriste kao stabilizatori raspoloženja su:
- Litij – (od nuspojava javljaju se: proljev, mučnina, polidipsija, polifagija, tremor, umor)
- Karbamezapin – (od nuspojava javljaju se: zamaranje, vid, opstipacija, suhoća usta,
pospanost, osipi po koži, agranulocitoza)
- Valproat – (od nuspojava javljaju se: pospanost, tremor, oštećenje jetre, trombocitopenija)
- Lamotrigin – antikonvulziv koji djeluje na manične i depresivne simptome BAP-a. (od
nuspojava javljaju se: sedacija, GIT – tegobe, benigni osip kože)

2.PSIHOTERAPIJA

Terapija snagom riječi. Psihoterpaija je uvedena početkom XX vijeka – dokazano je da dovodi do

neurofiziološke promjene u mozgu koje rezultiraju promjena na kognitivnom planu i
emocionalnom planu.
Koristi se kod:
- neurotičnih poremećaja
- teških regresivnih duševnih poremećaja (shizofrenija)
Podjela:
PREMA BROJU OSOBA:
 grupna
 individualna
PREMA CILJU:
 površna ( fokusirana na rješenje jednog problema, ne prodire u dublje strukture ličnosti)
 dubinska
PREMA ODNOSU NA TRANSVERSKE FENOMENE:
 ona koja je orijentisana na transfer
 ona koja mu ne daje preveliko značenje
Ciljevi psihoterapije:
- postizanje što bolje saradnje bolesnika u svrhu liječenja
- omogućiti bolesniku da govori o svojim poteškoćama ( tjelesnim, emocionalnim)
- prepoznati potrebe bolesnika
- navesti pacijenta da prepozna vlastite emocionalne reakcije i kako da osigura kontrolu nad
njima
- raditi na pojačanju mehanizma odbrane i prilagodbe
- sačuvati bazično povjerenje bolesnika (tj ne komentirati spoznaje izvan terapijskog tima i
sastanaka)
- sačuvati tajnost podataka
- probuditi pozitivan transfer, te obuzdati svoj kontratransfer (protuv prijenos)

25
PSIHODINAMIČKE METODE I TEHNIKE

Psihoanaliza
Krajem 19 st. uveo je Freud – zahvata najdublje slojeve ličnosti preko nesvjesnog mehanizma, pa
nesvjesni doživljaji postaju svjesni. Pri tome se javlja otpor u dva oblika :
-otpor promjene
-otpor u vidu u nesvjesno.
Seansa se provodi 3-5 puta sedmično po 45 min dvije godine ili više.
Terapija ima za svrhu promatranje ličnosti u njenoj psihodinamičkoj reakciji sa samom sobom i
okolinom čime se postiže rekonstrukcija ličnosti na osnovu novog iskustva.

Analitička psihoterapija
To je terapijska tehnika koja se zasniva na analizi prijenosa i prijenosnih otpora kao i u psihoanalizi
a u manjem opsegu i unosi se više faktora realnosti.

Analitička psihodrama
Zasniva se na psihodrami i psihoanalitičkom razumijevanju psihičkih procesa. Može biti
individualna i grupna. Drama se režira preko priče jednog člana a onda se igraju uloge čime se
stvara novi uvid u situaciju i time rješavaju psihičke probleme. Ova terapija se odvija jedanput
sedmično.

Obiteljska terapija
Radi se sa cijelom obitelji kako bi uz pomoć psihoterapeuta došlo do promjene obiteljskog sistema
koji je u vezi sa problemom.

Grupna analiza
Ova analiza se zasniva na grupnom radu od 8-10 članova, maksimalno 12 koji se sastaju jedanput
do dvaput sedmično po 90 min. Mogu biti homogene i heterogene - važno je da ima nešto što ih
povezuje. Terapeut je osnovni organizator grupe. Grupa osigurava :
- da putem interakcije, komunikacije stekne novo emocionalno iskustvo, osjećaj intimnosti,
potrebe za drugima
- da se stekne osjećaj optimizma (videći druge kako im se stanje poboljšava)
- ojača samopouzdanje (pružajući pomoć drugima)
- omogućuje da bolesnik imenuje svoje poteškoće da se upozna sa poremećajem i
mogućnošću liječenja, te da spozna razloge svog otpora u liječenju.
- Da spozna da i drugi članovi preživljavaju slično te tako izgubi strah
- Da se osjeti manje izoliran

Sugestivna psihoterapija
To je vrsta psihoterapije koja iskorišćava moć sugestije u svrhu liječenja. Psihoterapeut iskoršćava
regresivne potrebe bolesnika i njegov prijenos. Ovdje spadaju:
- Suporativna psihoterapija – cilj ove terapije je podršati bolesnika tokom kriza ili
povremenih stanja distresa. Tokom razgovora treba pacijenta empatijski slušati i ne
prosuđivati ako je nešto krivo uradio.
- Hipnoza – primjenjuje se za liječenje regresivnih bolesnika. Bolesnikse dovodi u posebno
stanje svijesti za vrijeme kojeg psihoterapeut daje specifične sugestije u vezi sa
bolesnikovim tegobama.
- Autogeni trening – to je sastav vježbi s pomoću kojih tokom vremena pacijent uspostavlja
nadzor nad odreženim djelom tijela.

26
INTEGRIVNA PSIHOTERAPIJA

Intergrativna psihoterapija proizilazi iz sinteze više teorijskih pravaca: humanističke psihoterapije,

teorije objektivnih odnosa i psihoanalitičke self psihologije. Pokušaji kombinianja različitih
psihoerapisjkih škola jedne sa drugom temelje se na eklecticizmu i sintezi.
Ciljevi integrativne psihoterapije su:
1. Integracija fragmenata ega - što znači skupiti fragmente ega i integrirati ih u novi ego sa
kasnijim ciljem promjene odnosa prema svijetu, vanjskim i unutarnjim interpersonalnim
odnosima.
2. Integracija terapija i škola – što znači uzti ono što je najbolje u datom trenutku s obzirom
na primarni cilj i kasnije ciljeve.
3. Integracija unutarnjeg i vanjskog kontakta – uskladiti razvojne promjene sa okolinom,
integracijaonoga što donosi razvoj i onoga što daje okolina.
4. Integracija različitih pogleda

BIHEVIORALNO – KOGNITIVNE TERAPIJE

Bihevioralno –kognitivne terapije su kombinacija dvaju terapisjkih i teorijskih pristupa nastali iz

dvije različite paradigme,ali međusobno nadopunujuće.
Bihevioralna paradigma temelji se na teoriji učenja i modelima eksperimentalne psihologije.
Osnova ovog modela je da je vsko ponašanje prilagođeno, neprilagođeno i naučeno.
Kognitivna paradigma govori o tome da su psihički poremećaji promjenjeni kognitivni procesi.
Ova terapija je prvi izbor kod svih anksioznih stanja, poremećaja raspoloženja, poremećaj
hranjenja, te svih poteškoća u dečijoj dobi. Često se kombinira za farmakoterapija. U ovoj terapiji
terapeut i pacijent nastoje:
- Razviti zajedničko razumjevanjepacijentovog problema
- Utvrditi kako to utiče na pacijentove misli, ponašanje i osjećaje u svakodnevnom
funkionisanju.
Terapija se organizira u određeni dogovoreni broj seansi. Broj seansi zavisi od naravi i težine
bolesti. Seanse se održavaju jednom sedmično po jedan sat.

3.PSIHOTERAPIJSKE METODE KOD TEŠKIH DUŠEVNIH BOLESNIKA

Psihoterapijska psihoza
Mnoge psihoterapijske tehnike stvorene su tokom rada sa neuotičnim bolesnicima. Psihotični
bolesnik zahtjeva puno veći angažman zajednice i medicinskog tima u procesu liječenja. Sa jedne
strane se koristi medikamentozna terapija, a sa druge razne psihoterapijske metode.
Psihoterapija osoba sa psihozom može se definirati kao profesionalni odnos u kojem znanje i
vještina terapeuta primjenjuju u svrhu oporavka bolesnika i olakšanja tegoba. Uz pomoć dobrog
odnosa terapeuta i bolesnika ostvaruje se suradnja u liječenju, procjenjuju se simptomi, kao i
oštećenje ličnosti nastalo bolešću. Ovo široko shvatanje psihoterapije psihotične osobe bazira se na
činjenici da ne postoji jedna terapijska metoda koja može izječiti obilne i raznovrsne simptome
psihotičkih poremećaja. Pa se zato u liječenju primjenjuju različiti načini: psihofarmakološki,
psihoterapijski (individualna i grupna psihoterapija), rehabilitacije.
Individualna psihodinamička psihoterapija psihotičnih bolesnika

Odgovarajući stav terapeuta je glavni faktor u psihoterapiji sa psihotičnom osobom. Terapeut je sa

takvim pacijentima puno aktivniji i emocionalno angažniji, nego sa neurotičnim bolesnicima te se u

27
znatnoj mjeri koristi empatijskim kapacitetom. U početku pacijent treba da stekne povjerenje u
terapeuta, terapeut treba odrediti granicu do koje će se približiti pacijentu.
U toku terapije pacijent sjedi nasuprot terapeutu. Učestalost seansi je prilagođena fazi terapije i
potrebi bolesniku. Terapija se odvija u fazama:
 Nakon psihotične epizode i izlaska iz bolnice, usmjerena je na stabilizaciju simptoma,
razvoj terapijske alijanse i bazičnu psihoedukaciju.
 Nakon toga se pokušava pomoći pacijentu da postane svjestan unutarnjih emocionalnih
stanja vezani uz stresore i početke pogoršanja bolesti.
 Treća faza je usmjerena na uvid i analizu interpersonalnih odnosa.

Psihodinamički orijentirana grupna psihoterapija osoba s psihotičkim poremećajem

Grupna terapija pruža psihotičnim bolesnicima mogućnost uspostave odnosa s ostalima u sigurnoj,
zaštitujućoj sredini. Sličnosti sa ostalim članovima smanjuje doživljaj usamljenosti i stigmatizacije.
„vertikalni“ transfer prema terapeutu jeslabijeg inteziteta nego u individualnoj psihoterapiji i lakše
se izbjegava duboka regresija, a „horizontalni“ transferi su raspršeniji između članova obitelji.
Bolesnici bolje prepoznaju svoju psihopatologiju i psihopatologiju ostalih članova, te izgražuje
kritičniji odnos prema realitetu. Grupna terapija je naročito produktivna kod hroničnih bolesnika jer
pruža mogućnost edukacije, savjeta za lakše izlaženje na kraj sa hroničnom bolešću i teškoćama u
socijalnom funkcionisanju. Najbolje vrijeme za uključivanje u grupne terapije je nakon stabilizacije
psihotične faze psihofarmacima. Dosadašnja istraživanja primjene grupne terapije za shizofrene
pacijente pokazala veoma učinkovitom. Za one pacijente koji su medikamentozno stabilni dovoljne
su nedeljne grupne seanse od 60-90 minuta.

Psihoterapija bolesnika s afektivnim poremećajima

Prvi korak psihoterapiji depresivnih bolesnika je uspostavljanje odnosa terapeut-bolesnik. Vrlo je

važno empatijsko slušanje i izbjegavanje pacijenta da se razvedri primjedbama kao npr. „Život je
lijep, ne morate biti depresivni“, jer oni imaju suprotan učinak. Potrebno je skupa sa pacijentom
analizirati uzročnike depresije, naročito ako su vezani za gubitak voljene osobe ili poniženja.
Analiza prethodnih i sadašnjih relacija postepeno otkriva patogenezu depresije. Bolesniku terapija
treba pomoći da razvije nove životne obrasce i druge mešuljudcke odnose, te da razumije značenje
svojih depresivnih epizoda i suicidalnih impulsa.
Manična stanja se ne mogu liječiti psihoterapijom ukoliko prije toga bolesnici nisu falmakološki
stabilizovani. Ovi bolesnici nemaju uvid usvoju bolest, nekritični su i nesuradljivi u liječenju.

4.SOCIOTERAPIJSKE METODE U REHABILITACIJI DUŠEVNIH BOLESNIKA

Grupna terapija je inducirana kod bolesnika sa šizofrenijom i ostalim psihotičkim poremećajima,

kod stanja sa BAP-om, ali se rad odvija u homogenim frupama. Za depresivno psihotične pacijente
ukoliko se inducira grupna psihoterapija, potrebna je individualna procjena da li primenjivati
homogenu ili heterogenu grupu. Medjutim rad u grupama sa manijačnim bolesnicama i izrazito
disociranim osobama nije preporučljivo.

Socioterapijske intervencije u procesu rehabilitacije

28
Rehabilitacija u psihijatriji je proces koji duševnog bolesnika dovodi u stanje psihičkog zdravlja u
kojem je on bio prije faze duševne bolesti. Rehabilitacija se postiže primjenom lijekova i nizom
drugih postupaka koji su dugotrajni i složeni. Uspješna rehabilitacija psihijatrijskog bolesnika prije
svega predstavlja saradnju samog bolesnika,a i spremnost okoline da utiče u njegovom liječenju. U
rehabilitaciji psihijatrijskog bolesnika moraju učestvovati različiti stručnjaci koji nisu nužno
medicinske struke. Uspjeh rehabilitacije je individualan, zavisi od pojedinca, o vrsti poremećaja te
o uzročniku poremećaja. Hronične duševne bolesti ostavlaju duboke posljedice, pa će ovim
slučajevima ciljrehabilitacije biti zaliječenje.
Rehabilitacija se može procjeniti uspješnom kada se uspije u proces liječenja uključiti i okolina
bolesnika. U obitelji rehabilitacija će biti usmjerena na poboljšanje obiteljskih odnosa, na
prihvaćanje i razumjevanje bolesnika i njegove bolesti i davanje podrške bolesniku. Ciljevi
uspješne rehabilitacije su održati dgotrajnu remisiju bolesti i spriječiti recidiv.
Socioterapija je vrsta rehabilitacijskog tretmana kojemu cilj poboljšati socijalno funkcionisanje
bolesnika, odnosne njegove sposobnosti socijalne adaptacije.
Socioterapijski postupci imaju za cilj da nakon psihijatrijskog liječenja pripreme bolesnika za
povratak u njegovu sredinu. Bolesnik se uči kako da prihvati pritisak sredine u kojoj se nalazi, a da
pri tome ne izrazi abnormalno ponašanje koje karakteriše duševne bolesti.

Socioterapijski postupci u instituciji

U akutnoj fazi bolesti pristup bolesniku i socioterapijski postupci vrlo često su ograničeni. U većini
slučajeva u akutnoj fazi bolesti kapacitet bolesnika je minimalan. Bolesnik otežano prati terapijske
postupke jer je okupiran vlastitim simptomima. Zbog toga su socioterapijski postupci prilagođeni
bolesniku i njegovim simptomima. Nakon smirivanja akutnih simptoma potrebno je uključiti
bolesnika u rad grupe kako bi aktivno započeo proces rehabilitacije.
Socioterapijsku grupu čini skupina osoba koja se sastaju u određenim vremenskim intervalima.
Grupa se može spontano formirati na svim mjestima gdje određeni broj ljudi međusobno
komunicira. Grupe su otvorenog i zatvorenog tipa. Novi članovi se mogu priključiti, a drugi
članovi mogu napustiti grupu.
Aktivnost svake grupe može biti usmjerena prema vani (zajedničke akcije i ciljevi usmjereni prema
nekom zajedničkom cilju) ili prema sadržajima unutar grupe (dogođaji unutar grupe, međusobni
odnosi pojedinih članova, interakcije odnosa). Učenje, tolerancija i prihvaćanje različitosti su
načela ove grupe. Od socioterapijskih postupaka primjenjuje se sljedeće:
1. Terapijska zajednica – čine grupa ljudi, bolesnika i medicinskog osoblja unutar jedne
ustanove. Od medicinskog osoblja sudjeluju liječnik, medicinska sestra, psiholog, socijalni
terapeut, radni terapeut, muzički terapeut itd. Osnovno pravilo unutar terapijske zajednice je
da su svi članovi jednaki, nema razlike između medicinskog osoblja i bolesnika u zajednici.
Terpijska zajednica utiče na bolesnika da što prije uspostavi odnose sa porodicom i
okolinom.
2. Radna okupacijska terapija – radna terapija predstavlja jednostavne mehaničke aktivosti,
dok okupacijska terapija bolesniku daje slobodu da izrazi svoje aktivnosti i individualnost.
Ove aktivnosti za bolesnika ne smiju biti obaveza već volja.
3. Učenje socijalnih vještina – ovaj terapijski postupak namjenjen je poboljšanju
bolesnikovih sposobnosti u savladavanju knkretnih zadataka i sutuacijama u svakodnevnom
životu.
4. Rekreacija – ovim postupkom obuhvaćene su različite aktivnosti koje nemaju prethodni
plan i zadatak. Bolesnik može odabrati kako će provesti vrijeme u igri, plesu, glazbi,
sportckim aktivnostim.

29
 5. Glazboterapija – socioterapijska metoda koja impulsom melodije i ritma stvara zajednički
grupni osjećaj, naziva se glazboterapija. Bolesnik moće pasivno sudjelovati, a može i
aktivno sudjelovati pjevnjem. Važan je doba odabir muzike u ovom obliku liječenja.

Organizacija rehabilitacije
Socioterapija se može organizirati u različitim psihijatrijskim jedinicama: u psihijatrijskim
stacionarnim ustanovama, u jedinicama mentalnog zdravlja, u polikliničkoj službi i u socijalno
medicinskim ustanovama. Dnevne bolnice klubovi bolesnika su jedinice u kojima sve više provodi
aktivna rehabilitacija duševnih bolesnika. U dnevnim bolnicama bolesnik provede veći dio dana (6-
8 sati), a ostatak dana kod svoje kuće. Klubovi su grupe liječenih psihijatrijskih bolesnika koji
pomažu jedni drugima u rehabilitaciji po načelima terapijske zajednice.

30
 KLINIČKI SINDROMI
1.ORGANSKI I SIMPTOMATSKI DUŠEVNI POREMEĆAJI

Prema MKB – 10 (1992) čitav niz simptoma su klasificirani od F-00 do F-09, dok su DSM (1994
god) su svstani u tri zasebne cijeline:
1. KOGNITIVNI POREMEĆAJI (DELIRIJ, DEMENCIJA, AMNESTIČKI SINDROMI)
2. POREMEĆAJI UZROKOVANI OPĆIM ZDRAVSTVANIM STANJEM
3. POREMEĆAJI UZROKOVANI UPOTREBOM PSIHOAKTIVNI SUPSTANCI

Organski poremećaj je stanje gdje je jasno identificirana patologija bolesti, etiologija tj to su

poremećaji kod kojih postoji organska osnova, te se sa njima više bavi neurologija. Dijele se na :
primarne (bolesti koje direktno djeluju na mozak), sekundarne (rezultat neke druge bolesti gdje je
mozak sekundarno zahvaćen npr. endokrinološke bolesti).
Po toku se dijele na: akutne i hronične .
Bolesti koje nemaju organsku osnovu (shizofrenija, depresija) su FUNKCIONALNE BOLESTI.
Njih obuhvata područje psihijatrije, al sve psihijatrijske bolesti su po svojoj prirodi organske-jer
uključuju abnormalnosti moždane strukture i funkcije.

Demencije

1. demencija kod Alzheimorove bolesti

2. vaskularna demencija
3. demencija sa Levijevim tjelašcima
4. frontotemporalna demencija
5. demencija kod Creutzfeltd-Jacobove bolesti
6. demencija kod Huntigtonove bolesti
7. demencija kod Parkinsonove bolesti
8. demencija kod infekcije HIV-om

Prema MKB-10 demencija je bolest mozga hronične progresivne prirode i gubitkom kongnitivnih
funkcija ( poremećaj pamćenja, učenja, rasuđivanja, razumjevanja, govora, orjentacije) i emotivne
sposobnosti, dok svijest nije poremećena.
Dijele se na demencije sa difuznom i ograničenom atrofijom i demencije sa kortikalnom i
subkortikalnom atrofijom.
Primarne demencije su progresivno. Javljaju se u 80-90% slučajeva. Npr: Alzheimerova bolest,
vaskularna demencija, frontotemporalna demencija)
Sekundarne demencije se javljau u 10-20 %. Mogu biti metaboličke, traumatske, toksične,
tumorske, demencije uzrokovane lijekovima, alkoholna demencija – zadnje dvije mogu biti
reverzibilne iako je pesimističan stav o realnoj reverzibilnosti demencije.
Poznato je da više od 50 bolesti koje mogu dovesti do demencije, ali najčešće je Alzheimerova
bolest.

Alzheimerova demencija
To je spora, progresivna neurodegenerativna bolest od koje najčešće oboljevaju osobe starije
životne dobi, gdje je uz kognitivne simptome javljaju se i paranoidne ideje i slušne halucinacije.
Dovodi do moždane atrofije (atrofija hipokampusa) i bujanja citoplazme živčanih stanica.

31
Postoje dva oblika demencije:
- s ranim početkom i brzim razvojem, nastaje prije 65 godine
- s kasnim početkom,a polaganim razvojem nastaje u 70 godini.

Rizici na nastanak AB su:

- osobe starije životne dobi
- ženski spol, down-ov sindrom, ozljede glave
- arterijska hipertenzija
- niži nivo obrazovanja
- šećerna bolest
- mutacije gena na hromozomu 1, 14, 24, 19
- mutacija gena za sintezu apolipoproteina E
- Patologija i patofiziologija:
- mozak je difuzno atrofičan
- smanjeni girusi, prošireni sulkusi i komorski sistem
- područje bez živčanih stanica i vaskularna degeneracija živčanih stanica
- senilni plakovi
- neurofibrilacijske promjene
- upalna područja
- smanjeno iskorišćavanjeglukoze
- smanjen protok krvi

Demnencija s Levijevim tjelašcima

Nepoznatog uzroka, a karakteristične su stanice sa citoplazmatckim inkluzijama 8Levijeva
tjelašca). Dominira poremećaj pažnje, vidne i slušne halucinacije, paranoidne ideje, depresija,
parkinsonizam i u krajnjem stadiju kahektičnost. Bolest traje u prosjeku 6 godina.Dijagnoza se
postavlja na osnovu prisutnosti progresivne demencije s dominantnim poremećajem pažnje.
Dijagnostika mora obuhvatati somatcko, neurološko, psihijatrijsko i neuropsihološko ispititvanje,
zatim CT. MRI. Terapija : izbjegavati neuroleptike zbog parkinsonizma. Mogu se primjenjivati
inhibitori holinesteraze,a pri pojavi depresije selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina.

Frontotemporalna demecija
Ova demencija se još naziva i lobarna atrofija ili Pickov kompleks. Znatno je smanjena masa
mozga zbog lobarne atrofije. Prisutnese balonirane stanice (pickove stanice-pa je potvrda
daijagnoze histopatološka), demijelinizacija živčanih vlakana, glioza.
Promejna ličnosti sa nepromjerenjenim i neprilagodjenim ponašanjem ( terapija je upotreba
antipsihotika),depresija (SIPPS). Pažnja i pamćenje u početku je očuvano, kasnije dominira otežano
prisjećenje.
Kod desnostrane demncije – znatno oštećena pažnja.
Kod ljevostrane demencije – otežano prpoznavanje, imenovanje predmeta, čitanje.
Bolet prosječno traje 8-10 godina.

Demencija kod Creutzfeldt Jacobove bolesti – Prionska bolest

Uzrokovana je prionima tj proteinskim virusnim supstancama koje u svom sastavu nemaju DNK ili
RNK. Inkubacioni period traje više od 20 god, od trenutka zaraze do manifestacije kliničke slike
može proći 16-80 god a od manifestacije kliničke slike do letalnog ishoda 6 mjeseci maksimalno
do 2 godine. Ova demencija može biti nasljedna – mutacija gena na kraćem kraku 20 hromozoma
ili infekcija putem transplantacije.
U mozgu dolazi do gubitka neurona, astrocitoze tipično u neokorteksu bazalnim ganglijama,
talamusu, cerebelumu. Postoji zamorljivost, malaksalost, tremor, glavobolja, anksioznost . U

32
prodromalnoj fazi javljajau se kognitivne i emocionalne tegobe, te tegobe spavanja. Dijagnoza:
EEG (u početku unilateralni oštri valovi a kasnije bilateralni, sinhroni), CT, MRI, analiza liqvora
(najčešće normalan)

Demencija kod Huntingtonove bolesti

Nasljedna neurodegenarativna bolest sa progresivnom demencijom. Nasljedjuje se autozomno
dominantno – mutacija gena na kraćem kraku 4.hromozoma, višestrukim umnožavanjem sekvence
CAG. Ranije se nazivala „ples svetog vida“. Karakteriše trijada simptoma:
nevoljni, neritmički, besciljni, brzi i kratki pokreti, koji mijenjaju mjesto pojave pri sprečavanju
govora, hoda, i pisanja. Govor je u početku nejasan, pa nerazumljiv i na kraju nestaje, dok izraz lica
postaje iskrivljen i groteksni.
Poremećaj ličnosti i ponašanja (depresija, suicidalna ponašanja, psihotičnost, halucinacije)
Progresivno intelektualno propadanje do demencije

Demencija kod Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest je ekstrapiramidalna bolest ili bolest bazalnih ganglija, a karakterizira je :
rigor, tremor, karakterističan stav bolesnika (ruke flektirane u laktovima, adducirane uz tijelo sa
siromašnim koracima, lice masno i ukočeno ko maska)
PB je udružena sa nemotoričkim poremećajima, depresija, demencija i poremećaj ličnosti.

Delirij koji nije uzrokovan alkoholom ili ostalim psihoaktivnim supstancama

Akutni reverzibilni mentalni poremećaj sa poremećajem svijesti (što se pogoršava u noćnim
satima) , dezorjentacija u vremenu i prostoru, rjeđe prema sebi, smušenost, emocionalna
nestabilnost, iluzije, halucinacije, sumanosti, često i nasilno ponašanje. Delirij nastaje naglo, traje
nekoliko dana a izlaz iz stanja je postepen te se osoba ne sjeća događaja. U toku delirantne epizode
ukoliko se ne liječi može dovesti do perzistentne demencije. Glavni uzrok poremećaja
acetilholinergičkog neurotransmiterskog sistema, naročito u retikularnoj formaciji što dovodi do
sniženja holinergičke aktivnosti. Najčešći uzroci delirija su : konzumiranje psihoaktivnih supstanci,
apstinencija, postoperacijska stanja, antiholinergički lijekovi, ozljede glave, moždani tumori,
cerebrovaskularni insult itd.

hiperaktivno tip – burno ponašanje, agresivnost, psihomotorni nemir, bolja prognoza

hipoaktivni tip – ponašanje usporeno i pasivno

Terapija: hidratacija, osigurati ravnotežu elektrolita i prehranu. Za sedaciju daje se haloperidol 2-

10 mg , risperidon od bezodiazepana. U slučaju jetrene insuficijencije od benzodiazepina daju se
oni lijekovi koji se metaboliziraju glukuronidacijom kao što su lorazepam i oksazepam. Fizičko
fiksiranje samo u slučaju izuzetne agresivnosti prema sebi i prema drugima.

Organski amnestički sindromi

Ovaj sindrom uključuje poremećaj svježeg ili starijeg pamćenja dok je neposredno sjećanje
očuvano. U amnestičke sindrome spadaju:
 retrogradna amnezija – osoba se ne sjeća kratkog vremenskog perioda koje je prethodilo
gubitku svijesti zbog oštećenja mozga. Nije došlo do stvaranja engrama opsežnih
informacija neposredno prije traume zašto je potrebno najmanje 20min , koliko traje kratka
faza (električna) pamćenja
 anterogradna amnezija – osoba se ne sjeća razdoblja nakon ozljede mozga što je takođe
uzrokovano nesposobnošću stvaranja engrama često je udruženo sa retrogradnom
amnezijom

33
  Wernickeova – Korsakovljev sindrom – uzrok nedostatka tiamina kod hroničnih
alkoholičara, karcinoma GIT-a, AIDS-a – što prati polineuropatija, nistagmus, oštećenje
okulogira, konfuznost, dezorjentiranost, koji se davanjem preparata tiamina povlače.
Amnestički sindrom zaostaje zbog oštećenja diencefalona i fornixa
 Prolazna globalna amnezija - nastaje naglo nakon snažnog emocionalnog događaja,
karakterizira je konfuznost, ponavljanje stereotipnih pitanja, neregistrovanje tekućih
događaja. Nakon izlaska iz takvog stanja zaostaje amnezija za cijelo to razdoblje tokom
napada
 Konfabulacija – poremećaj pamćenja koje karakteriziraju praznine u sjećanju a one se
popunjavaju izmišljenim sadržajem. Bolesnik vjeruje da se događaj zaista desio i priču
iznosi u najmanjim detaljima. Javlja se kod Korsakovljeve psihoze koju prati dezorjentacija
u vremenu i prostoru, te potpuna nemogućnost pamćenja novih informacija.
 Amnestički poremećaj vaskularne etiologije – nastaje kao posljedica ishemije. Desnostrana
ishemija – otežano pamćenje vizuelnih informacija, a lijevostrana ishemija – otežano
pamćenje verbalnih informacija

Organski poremećaji izazvani oštećenjem i disfunkcijom mozga i fizičkom bolešću

 organska halucinoza – poremećaj sa trajnim ili povratnim halucinacijama, najčešće vidnim
ili slušnim. Pojavljuje se pri jasnoj svijesti.
 organski uvjetovan sumanuti poremećaj – ovaj pormećaj je udružen sa trajnom
sumanotošću i halucinacijama što je povezano sa lezijama temporalnog režnja, limbičkog
sistema, bazalnih ganglija, kortikalnim lezima, povećanjem dopaminergičnog djelovanja i
smanjenjem acetilholinergičkog djelovanja. Terapija :antipshihotici, antidepresivi, ne
razuvjeravati niti podupirati bolesnikove sumanotosti.
 organski poremećaji raspoloženja – izražavaju se u obliku manije: povećano raspoloženje,
povećano samopoštovanje, hiperaktivnost, smanjena potreba za snom, ubrzan govor,
misaoni tok, leteće ideje. Uzrok manije su: fokalni moždani udar, ekstrapiramidne bolesti
(Huntigtonova koreja, PB) , multipla skleroza, moždani udar, trauma.
Terapija: neuroleptici, litij i karbamezapin za one koji ne reaguju na terapiju sa Li.

Organski poremećaji raspoloženja

 Manija je često udružena sa bolestima ili ozljedama CNS-a, ima isti kompleks simptoma
kao idiopatcki bipolarni pormećaj sa maničnim epizodama, uključujući povišeno
raspoloženje, napuhano samopouzdanje, smanjene potrebe za snom, iritirajuće raspoloženje,
hiperaktivnost itd. Ekstrapiramidne bolesti, multipla skleroza, moždani inzult, trauma,
tumori glavni su etiološki faktori maničnog poremećaja.. ovi pacijenti dobro reaguju na
neuroleptičku terapiju. Karbamezapin se daje u slučaju da ne reaguje na Li.
 Depresija nastaje kao posljedica moždanog udara, multiple skleroze, epilepsije, tumora, PB,
Huntingtonove koreje. Bolesnici sa ovim bolestima nemaju samo veći rizik za razvoj
depresije, nego i bolesnici sa depresijom imaju veći rizik da razviju ove bolesti.
Terapija : inhibitori ponovne pohrane serotonina

Organski anksiozni poremećaj

Nastaje kao posljedica lezije prefrontalnog, frontalnog područja, temporalnog režnja, bazalnih
ganglija, moždanog udara, Alzheimerove bolesti, PB, epilepsije, MS, tumora.
U liječenju se primjenjuju aknsiolitici.
Javljaju se simptomi anksioznosti, napadi panike, strah zbog povećanog nivoa adrenalina te ljutnja
zbog povećane vrijednosti noradrenalina.

34
Organski poremećaj ličnosti
Najčešće prouzrokovan traumom glave. Karakteriziran je izrazitim promjenama u crtama ličnosti,
promjene, osjećanja, potrebe i nagone.

Postkomocijski sindrom
Nastaje kao posljedica blage moždane ozljede sa kratkotrajnim gubitkom svijesti i anterogradnom
amnezijom. Javlja se glavobolja, bol u vratu, vrtoglavica, nesanica, poteškoće sa pamćenjem i
koncentracijom, poremećaj afekta (depresivnost, nervoza, ljutnja)

2.MENTALNI POREMEĆAJI IZAZVANI PSIHOAKTIVNIM SUPSTANCAMA

Psihoaktivne supstance koje se primjenjuju u medicinske svrhe

Psihostimulsi su supstance koje potiču stimulaciju CNS-a. Dovode do uzbuđenja, euforije,
uklanjanja umora,pojačavaju motornu aktivnost, povećavaju krvni pritisak, puls, tjelesnu
temperaturu, podižu samopouzdanje, izazivaju dilataciju zjenice, anoreksiju, povećavaju pažnju i
izdržljivost.. psihostimulsi pospešuju funkciju CNS-a tako što povećavaju koncetraciju ekscitorskih
neurotransmitera u noradrenalina, dopamina, serotonina sinaptičkoj pukotini.
Prirodni psihostimulsi su: kofein, nikotin, kakao, khat, adrenaln itd. Sintetički psihostimulsi su:
pseudoefedrin, dietilporpin,metilfenidat. Ilegalno proizvedena sredstva su speed ili amfiteamin
sulfat, čije duže uzimanje može dovesti do slušnih i vidnih halucinacija, smanjuju libido i do
erektilne disfunkcije.
Svi psihostimulsi su podjeljeni u 3 grupe:
a. simpatomimetike (amfitamin, metamfetamin)
b. derivate ksantina (kofein, teofilin)
c. ostale psihostimulse ili nootropike (piracetam, oksiracetam)
za razliku od njih psihomematici ( halucinogeni) kao što su lizergična kiselina – LSD - dovode do
promjene mišljenja, raspoloženja, uzimaju se radi postizanja „high stanja“ tj povišenog
raspoloženja.
Klinička primjena psihostimulansa :
- liječenje deficita pažnje (hiperreaktivnosti) kod djece i adolescenata
- Depresije koja ne reaguje na druge oblike liječenja
- Kratkotrajno za liječenje debljine
- U nekih bolesnika u liječenju astme.
Ne smiju ih uzimati bolesnici sa tegoba KVS, hipertireozom, psihotični bolesnici.
Neželjni učinci psihostimulansa:
- psihička i fizička ovisnost
- snažne vidne i slušne halucinacije
- paranoja, napad panike
- neanica, vrtoglavic, glavobolja
- tremor, agresija
- hipertenzija, bol u prsima, tahikardija
- anoreksija, suha usta, mučnina, povraćanje.
-
Zloupotreba i ovisnost :
O zloupotrebi se govori kada osoba uzima neku supstancu, ali nema znakove psihičke i fizičke
ovisnosti, niti krši društvene norme. A kada govorimo o ovisnosti podrazumjeva se stalna upotreba
i stalno bavljenje sa drogom i kao posljedica toga nastaju oštećenja stalnim uzimanjem, kao i
potrebu da se prestane uzimanje droge. Ovisnost može biti:

35
- psihička - obilježena je zadovoljstvom i želje za ponovnim uzimanjem droge. Nema znakova
apstinencije,ali razvija se tolerancija (tj vreme izmedju uzimanje droge se sve više smanjuje,a
količina progresivno povećeva da bi se postigao isti učinak kao na početku sa malom dozom
(kokain, marihuana, LSD).
- fizička – definiria kao stanje prilagodbe na drogu praćeno razvojem tolerancije, sindromom
sustezanja ili apstinencijskim sindromom.
Na razvoj ovisnosti utču :
- crte ličnosti ( sramežljive osobe, povučeme, bez samopuzdanja)
- psihosocialni činioci (socijalna izolacija, stres, disfuncija života ili životnog razdoblja,
nemoć da se postigne cilj)
- genetika ( naročito kod ovisnosti o alkoholu)
- ovisnici imaju veću sklonost kod razvoja poremećaja raspoloženja, velike depresivne
epizode,anksiolitičkog poremećaja, poremećaja ličnosti ( antisocijalni poremećaj ličnosti).
Glavni neurotransmiteri uključeni u razvoj ovisnosti su holinergički (dopaminergički,
holinergički), GABA, a glavni putevi preko kojih se ostvaruje učinak droge (osjećaj
nagrade) idu od dopaminergičkih neurona ventralnog tegmentalnog područja i
adrenergičkih neurona iz locus ceruleusa u korteks i limbički sistem naročito u nc.
Accumbes – ti putevi se nazivaju „ moždani krug nagrade“. Indetificirani su
neurotransmiteri i njima pripadajući receptori gotove za sve vrste ovisnosti osim za alkohol.
Droga uzrokuje ovisnost preko učinaka:
- ushita, euforija, ugode, osjećaja uspješnosti i moći
- osjećeja povećane fizičke i mentalne sposobnosti
- promjene senzoričke percepcije
- promjene ponašanja
Vrste ovisnosti:
- OVISNOST O ALKOHOLU
- OVISNOST OPIJATNOG TIPA
- OVISNOST BARBITURATNOG TIPA
- OVISNOST O KANABISU (marihuani)
- OVISNOST KOKAINSKOG TIPA
- OVISNOST AMFETAMINSKOG TIPA
- OVISNOST HALUCINOGENOG TIPA
- OVISNOST O FENILCIKLIDINU (PCP)
- OVISNOST O HLAPČKIVIM OTAPALIMA (lepilima)
- OVISNOST KOFEINSKOG TIPA
- OVISNOST NIKOTINSKOG TIPA

OVISNOST O ALKOHOLU – dugotrajno konzumiranje velike količine alkohola, što dovodi do

poremećaja radnog i društvenog funkcionisanja, devijantnog ponasanja, poremećaja odnosa u
porodici, tjelesnih ozljeda zbog pijanstva, brojnih hospitalizacija zbog delirijum tremensa i
oboljenja koje uzrokuju alkohol ( ciroza jetre, bolesnici postaju tupi i ravija se lepršajući tremor
ruku = ASTERIXIS.
Alkoholizam je hronična bolest sa postepenim početkom, nosi rizik psihičke i fizičke ovisnosti s
teškim apstinencijskim sindromom. Alkohol se absorbira iz tankog crijeva u krvotok, tu se
nagomilava jer se znatno brže abrorbira nego sto se izlučuje putem znoja, urina, izdahnutog zraka
( 10-20%) ili što se oksidira do Co2 i H2O. Svaki ml alkohola daje 7 kcal.
Glavni učinak alkohola je : DEPRESIJA CNS-a.
50 mg/dL u krvi – sedacija, mirnoća ili blaga euforija
50-150 mg/dL u krvi – poremećaj kordinacije pokreta
150-200 mg/dL u krvi – intoksikacija, znaci delirija

36
300-400 mg/dl u krvi – gubitak svijesti
Više od 900 mg/dL - smrtonosna koncetracija i tada su vec vidljivi početni znaci intoksikacije.
Zakonski dozvoljeno 100 mg/dL – mjeri se u izdahnutom zraku, rjeđe u krvi.
Na alkohol se razvija tolerancija zbog adaptacijskih sposobnosti živčanih stanica. Ima dva oblika
ovisnosti:
GUDBITAK MOGUĆNOSTI KONTROLE(psihička ovisnost, klinička slika bolesnika da popije
jednu čašu alkoholnog pića, ne može prestati da pije)
GUBITAK MOGUĆNOSTI APSTINENCIJE (fizička ovisnost) – bolesnik kod koga već u prvom
danu po prestanku pijenja, dolazi do pojave znakova apstinencije.
ALKOHOLIČARI:
- alfa alkoholičari – alkohol im služi da ukloni tjelesne ili duševne poteškoće, nema fizičke
niti psihičke ovisnosti.
- Beta alkoholičari – nema fizičke niti psihičke ovisnosti,ali postoje posljedice pijenja
(gastritis, ciroza jetre, polineuropatija)
- Gama alkoholičari – ima psihička ovisnost,ali ne i fizička ( tj ne može kontrolirati
količinu,ali može apstinirati)
- Delta alkoholičara – stalno su pod uticajem alkohola,ali postoji psihička i fizička ovisnost,
kao i tolerancija
- Epsilon alkoholičari – povremeno piju
- Zeta alkoholičari – povremeno piju, aveć pri maloj količini alkohola imaju smetnje u
ponašanju ( agresija)
Poremećaj izazvan alkoholom :
- akutna intoksikacija – akutno pijanstvo zavisi od brzine unošenja alkohola, vrste alkohola,
tjelesne mase, brzine apsorpcije. Nastaje kada osoba popije veću količinu alkohola u
kratkom vremenskom periodu ( nekoliko sati)
- patološka intoksikacija – ekstremna pobuđenost, agresivno ponašanje bez mogućnosti
kontrole poslije čega slijedi san i amnezija
- apstinencijski sindrom – nekoliko sati ili dana po prestanku pijenja javlja se tremor, slabost,
nesanica, tegobe GIT-a, znojenje, anksioznost, kod nekih alkoholičara epilepsija tj GRAND
– MAL napadi, povišenje tjelesne temperature 8 loš prognostički znak koji vodi ka
delirijumu)
- psihotonični poremećaj sa halucinacijama – stanje nalik na shizofreniju bez poremećaja
mišljenja i bolesnik je svjestan da su halucinacije posljedica pijenja. Terapija: neuroleptici
1-3 sedmično. Prethodi delirijum tremensu
- delirijum tremens - posljedica sustezanja ili intoksikacije počinje napadima anksioznosti,
smušenošću, zastrašujući snovi, preznojavanje, dezorijentacija, smetnje u govoru, ubrzanje
pulsa, povišenje tjelesne temperature, strah, halucinacije, iluzije, tremor ruku koji se može
prošiti na glavu.
a) umjereni delirij – puls 100-120 / min, povišena tt do 37,8 C
b) težak delirij – puls preko 120/min, povišena tt preko 37,8 C
- Zbog poremećaja vestibularnog sistema bolesnik ke uvjeren da se miče pod, padaju
zidovi,soba se okreće. Delirij naglo nastaje, traje do 10 dana, izlazak je postepan.
- amnestički sindrom – poteškoće sa pamćenjem, učenjem i prisjećanjem
- pormećaj raspoloženja – depresija, gubitak interesa
- anksiozni poremećaj – napetost do napada panije
- seksualne disfunkcije
- korsakovljev sindrom – samo kognitivne tegobe, poteškoće pamćenja, prisjećanja. Ako
tegobe napreduju (zbog gubitka vit B1) razvija se Wernick – Korsakovljev sindrom
(encefalopatija) sa tjelesnim tegoba tj. polineuropatijom, okularnom paralizom,

37
 nistagmusom uz anterogradnu i retrogradnu amneziju koje zaostaju i nakon davanja
preparata tiamina.
Organska oštećenja kao posljedica alkoholizma:
- oštećenje mozga
- cioza jetre
- periferna neuropatija
- oštećenje kože
- kardiomiopatija sa aritmijama
- gastritis, ilkus
- upala gušterače, štitnjače, nadbubrežnih žlijezda
- hipoglikemija itd
Liječenje :
- motivirati pacijenta na liječenje
- bolničko liječenje – kod delirijuma (održati ravnotežu tekućine, elektrolita, dati infuziju
velike doze vitC, vitB, vitB1). Od lijekova: lorazepam, hlordiazepoksid
- ambulanto liječenje –kod sindroma sustezanja benzodiazepami, diazepam. Intravenska
terapija ANTABUSOM, korisna za održavanje apstinencijskog sindroma jer ukolikose
kombinuje saalkoholom izaziva jake tegobe koje traju 1-3 sata zbog nagomilavanja
razgradnog produkta alkohola „acetaldehida“ tj dovodi do crvenila lica, konjuktiva,
pulsiranja, glavobolje, hipotenzije, vrtoglavice, nesvjestice, tahikardije, hiperpneje,
preznojavanja, mučnine, povraćanja – daje se bolesniku koji je u 4-5 danu apstinencije kada
veoma lako nalazi razlog za dalje pijenje i gubi kontrolu. Rijetko koji bolesnik će riskirati
pijenje dok uzima antabus terapiju.antabus je kontraindiciran u terapiji trudnica i bolesnika
sa srčanom manom. Citrirani kalcijev karbamid – primjenjuje se na isti način kao antabus.
Ima mnogo blažu reakciju saalkoholom,a li se brže resorbira i izlučuje.
- Psihoterapija – bazira se na ranom otkrivanju bolesti, kada još nije došlo do pretjeranog
opijanja, razdora u porodici i društvu. Traje 6-8 sedmica. Može biti: grupna, individualna,
porodična, kognitivno – bihevioralna. Cilj je suočavanje sa problemom kroz priče članova
iz grupe s istim problemom, osigurava trijezne prijatelje, mjesto za druženje da nije
gostionica, te možda najbitnije da pomažući drugima u grupi stiče samopouzdanje,
sigurnost koja se ranije pronalazila samo u alkoholu.

OVISNOST OPIJATNOG TIPA –

U ovu skupinu spadaju morfin, heroin, kodein, peptidin, metadon i dipipanon. U medicini se opijati
primjenjuju radi smanjenja boli. Obično se zlorabe zbog njihova euforičnog učinka, osobito kad se
uzimaju intravenski. Dovode do jake fizičke i psihičke ovisnosti te progresivne tolerancije.

- Simptomi intoksikacije i sustezanja :

Akutnu intoksikaciju opisuje- crvenilo lica, euforija, svrbež kože, hipotenzija, bradikardija, snižena
tjelesna temperatura, snižen broj i dubina disanja
Sustezanje: tahipnea, zijevanje, znojenje, iscjedak iz nosa, piloerekcijja (guščja koža), tremor,
mišićni grčevi sa bolovima, bolovi u kostima, valovi toplote i hladnoće, midrijaza
Dovodi do:
Plućnih problema, smanjenje vitalnog i difuzijskog kapaciteta, edem, apsces
Jetrenih : hepatitisa
Mišićno – koštanih : osteomijelitis i myositis ossificans („narkomanski lakat“ – kalcifikacijom
mišićnih vlakana zbog oštećenja prilikom uboda igle)
Imunološki problemi : Hipergamaglobulinemija IgG i IgM, povećan rizik za AIDS kod
intravenskih ovisnika
Neurološki poremećaji : neuropatije, guillain – Barreov sindrom

38
Terapija:
Uputiti ovisnika u specijaliziranu ustanovu gdje se održava metadonom, da bi propisivanje
opijatnog lijeka bilo legalno
mora se utvrditi postojanje fizičke ovisnosti – jer na ilegalno tržište dolaze mješavine sa malom
količinom heroina pa se više razvija psihička ovisnost.

Procijeniti za fizičku ovisnost:

 koliko se doza uzima na dan
 utvrditi svježe ubode iglom
 pojavljuju li se simptomi sustezanja
 prisutnost metabolita heroina u propisno dobivenom uzorku urina tj.morfina

Kod - akutne intoksikacije (predoziranja) dati intravenski opijatni antagonist NALOKSON , te

hospitalizacija najmanje 24h da ne bi nastala depresija disanja, edem.

Kod – sindroma sustezanja – simptomi su do neizdrživosti, dati METADON u najmanjoj dozi i per
os HLORALHIDRAT da se potpomogne spavanje, znakovi prolaze za 10 dana, ali još nekoliko
dana traje emocionalni nemir, anksioznost, nesanica, duboki mišićni bolovi i bolovi u kostima.

Kod slabije razvijene ovisnosti BENZODIAZEPINI.

Sustezanje od metadona – 36-72 h nakon uzimanja treba smanjiti dozu na 60mg/dan nekoliko
sedmica pa onda ukinuti.
Terapija hronične ovisnosti
Metadon – blokira učinke heroina i olakšava „glad za drogom“
NALTREKSON – mnogi izbjegavaju, uzimaju samo jako motivisani ovisnici.

TERAPIJSKA ZAJEDNICA (KOMUNA) – 15mj. tu ovisnici usvajaju nov način života.

TRUDNOĆA I OVISNOST
Heroin – prolazi placentu pa tako trudnica i fetus postaju ovisni, a novorođenče je smanjene
porođajne mase, nemirno, vrištavog plača, tremor.
Trudnice se stabiliziraju metadonom – može bez problema da doji – jer se u mlijeku nalaze
minimalne količine opijata.

OVISNOST BARBITURATNOG TIPA

Izazivaju benzodiazepini, uzimaju se oralno, (naročito Siazepan), bolesnicima daju osjećaj

smirenja, brzo dovode do psihičke ovisnosti već nakon nekoliko sedmica uzimanja, ali i fizičke kad
se uzimaju MJESEC DANA U DOZI ZNATNO VEĆOJ OD PREPORUČENE TERAPIJSKE 4-
20X veće sa simptomima :
bolesnici djeluju kao da su „pijani“
nejasno usporeno govore
poremećaj mišljenja, rasuđivanja, pamćenja, pažnje
tupost, pospanost, emocionalna labilnost
nistagmus prilikom gledanja prema naprijed, + Romberg
česti padovi, sužene zjenice
može doći do depresije disanja – smrti
SPORO MIŠLJENJE + NEJASAN GOVOR + MODRICE NA UDOVIMA = odmah sumnja

39
OVISNOST O SEDATIVIMA

Simptomi sustezanja-ima veliku smrtnost, slični su jako delirijum tremensu pa se treba sprovoditi u
bolnici, počinju već nakon 1.dana, maksimalna izraženost 7.dana, a traju otprilike 14dana.

1.dana: nemir
Tremor – se sve više pojačava
Slabost
3.dana: nesanica
Konvulzija
Konfuzija
Zastrašujuće vidne i slušne halucinacije
Dehidratacija

Na žalost u velikoj mjeri sami liječnici dovode do ove ovisnosti – zbog čestog i dugotrajnog
propisivanja i uzimanja ovih lijekova.
Terapija : Kod sustezanja :
vratiti pacijenta na uzimanje njegove uobičajene doze prema kazivanju samog pacijenta što je često
netačna doza ( pa ako i dalje postoji nemir – dozu treba povećati, a ako se javi nistagmus,
pospanost – dozu treba smanjiti ) i tu dozu davati 2-3 dana, pa je narednih dana postepeno
smanjivati za 10%.
ako uzima i antidepresive (osobito triciklične) njih dozom smanjivati 3-4 dana, a ne odmah
ukinuti.

OVISNOST O KANABISU (MARIHUANI)

Biljka Cannabis sativa konzumira se sušena kao marihuana ili trava, uobičajen način konzumacije
je u obliku cigareta ili hašiš.
Najmoćnija supstanca u sastavu je DELTA – 1 – TETRA – HIDRO – KANABINOL
Dovodi do PSIHIČKE OVISNOSTI, ali ne i do fizičke ( tjelesne ovisnosti tj.nema znakova
apstinencije prestankom uzimanja)
Glavni problemi konzumacije nisu toksikološki, (tj. ne dovodi do oštećenja u organizmu značajnog
ni kod dugogodišnjih konzumanata koji se uzimaju u velikoj količini ) , nego problemi su socijalni
(smanjena komunikativnost) , moralni, ekonomski.

Terapija: Pomoći konzumentu da drugačije percipira život, obaveze, i situaciju u kojoj se nalazi.

Djeluje tako što dovodi do „high“ stanja tj.stanja unutrašnje radosti, slobodnih ideja nad kojima
nema nadzora, smanjena motorika i osjećaj za vrijeme iskrivljen, iskrivljena percepcija boja –
opasnost u saobraćaju.
Panične reakcije – kod nekih novih konzumanata smanjena sposobnost komunikacije, smanjena
razina testosterona.

OVISNOST O KOKAINU (psihostimulans)

Je psihička, ALI DUBOKA I SNAŽNA, nema fizičke ovisnosti niti znakova apstinencijskog
sindroma.
Kokain blokira unos dopamina u presinaptički završetak i tako povećava izvanstaničnu
koncentraciju dopamina i stimuliše CNS. Dovodi do:

40
„high“ stanja (euforije, povećanje snage, povećanje energije, ideje veličine)
paranoidnih ideja i sumanutosti, vidnih halucinacija „kokainske buhe“, i slušne halucinacije
nema inhibicije seksualnog ponašanja, agresivnost

Konzumira se intravenski, šmrkanjem (može dovesti do perforacije nosnog septuma), pušenjem

(popularno je pušenje slobodne kokainske baze – jedna verzija naziva se KREK „crack“) = u tom
obliku drži se iznad plamena, a dim udiše, često nastaju eksplozije i opekotine.

Kokain ima izuzetno kratko vrijeme djelovanja pa ga neki unose svakih 10 – 15 min, pa rijetko
dovodi do akutne intoksikacije (predoziranja.u tp.barbiturati tj.intravenski diazepan). Predoziranje
dovodi do tremora, konvulzije, delirija, kolapsa respiratornog sistema.
Terapija: triciklični antidepresivi (kada je i žudnja za kokainom izuzetno jaka)- po prestanku
konzumiranja kokaina razvija se depresija), antipsihotici; psihološka i socijalna podrška ; bolničko
liječenje (kod teških ovisnika)

Kokain ima toksične učinke na srce i respiratorni sistem. Dovodi do: tahikardije, hipertenzije,
tahipnee, grčenja mišića, maksimalna dilatacija zjenica, ekstremne nervoze, agresije, halucinacija,
paranoje.

OVISNOST AMFETAMINSKOG TIPA- (psihostimulans)

Je psihička ovisnost o stimulansima CNS-a, (koji povećava budnost , povećava pažnju, povećava
koncentraciju, povećava psihičku i fizičku E) i sredstvima za mršavljenje.

Trajno uzimanje visokih doza može da dovede do:

STANJA ANKSIOZNOSTI (uplašenost, drhtavica)
AMFETAMINSKE PSIHOZE (osoba pogrešno interpretira postupke drugih, nerealno je
sumnjičava, halucinira)
SINDROM ISCRPLJENOSTI (umor, pospanost)
PRODUŽENE DEPRESIJE (suicidalnost, suicidalni rizik)
PARANOIDNE PSIHOZE (paranoidne sumanutosti proganjanja)
Terapija: antidepresivi (liječenje umora, depresije, pospanosti)
Antipsihotici (liječenje akutnog psihotičnog stanja sa paranoidalnom sumanutošću,
vidnim i slušnim halucinacijama)

OVISNOST HALUCINOGENOG TIPA (psihostimulans)

Halucinogeni su supstituenti amfetamina npr.

lizergična kiselina ili dietil – amfetamin (LSD)
metilen – dioksi – amfetamin (MDA)
3,4 metil – endioksi – metamfetamin – „ecstazy“
Meskalin
Konzumiraju se u tabletama ili kapsulama od 120mg

Dovode do:
povećanje f srca, povećanje krvnog tlaka – aritmija, cerebrovaskularni inzult =smrt
promjena raspoloženja od euforije do depresije, tjeskobe
ecstasy (MDMA) – smanjenje apetita, znojenje, tahikardija
rijetko prave halucinacije, ali doživljaj kretanja, distorzija vlastitog tjelesnog izgleda, osjećaj
postojanja izvan vlastitog tijela – panika

41
iskrivljena percepcija
hipertermija
Kod nekih nakon uzimanja (posebno LSD-a) – javljaju se simptomi perzistirajućeg psihotičnog
stanja i 6-12 mj. od prestanka uzimanja „flashback“ fenomen (ponovno preživljavanje) sa vidnim
iluzijama, halucinacijama, iskrivljenom percepcijom vremena, prostora, slike o sebi.

Terapija: Barbiturati kratkog djelovanja „diazepam“.

OVISNOST O FENIL-CIKLIDINU (PCP) – anestetik

Uobičajeni način konzumacije je prskanje po cigaretama (od nikotina, marihuane, mente, lista
peršuna), a može se i piti.
Antagonist je N-metil-D-aspartat receptora (NMDA).

Dovodi do:
euforije, analgezije do anestezije prstiju (naročito nožnih)
konzument ne reaguje na vanjske podražaje
povećan tonus muskulature, mioklonički trzaji
ROTATORNI NISTAGMUS – dg.
Hipertenzija, konvulzija, koma – smrt
Psihotično stanje sa sumanutošću, napadi anksioznosti, promjenjivo raspoloženje
Nasilni zločini, stravične priče
Terapija: konvulzija-DIAZEPAM
Psihoza – ANTIPSIHOTICI

OVISNOST O HLAPLJIVIM OTAPALIMA = LJEPILIMA

Ljepila su: HIDROKARBONATI (alifatski, aromatski, hlor)

KETONI
ACETATI

Ovisnost je psihička, a djelovanje slično alkoholu tj. dovodi do povećane propusnosti membrane
živčanih stanica što dovodi do prolazne stimulacije, euforije, pa depresije i sna. Dovodi do:
vrtoglavice, omamljenosti, nejasnog govora, nestabilnost pri hodu, high stanje, emocionalne
labilnosti, poremećaja mišljenja, psihomotorike, dezorjentacije u vremenu i prostoru.
Može da dovede do: zatajivanja jetre, bubrega, oštećenja mozga, srčane aritmije, respiratornog
aresta-smrti.

Dg : akutna intoksikacija – ljepilo na rukama, odjeći, licu, miris na ljepilo pri izdisaju ,
DEZORJENTACIJA U VREMENU I PROSTORU. Kod hroničnih konzumenata – otisak vrećice
na licu. Često te osobe konzumiraju i dr.droge

Terapija : edukacija, raditi na povećanju samopouzdanja, statusa u društvu, porodici.

OVISNOST KOFEINSKOG TIPA (psihostimulans)

Ovisnost o supstancama KOFEIN, TEOFILIN, TEOBROMIN, METIL – KSANTIN – sve se

nalaze u kafi, čaju, čokoladi, koli 

42
Efekti : povećanje frekvence srca, proširuju bronhe, povećava koncentraciju, povećava budnost,
povećava pažnju, povećava se psihomotorna aktivnost, povećana aktivnost hormona,
neurotransmitera (adrenalin, noradrenalin), inhibiraju adenozinske receptore, povećava se diureza
visoka doza – insomnija, tremor
sustezanje = glavobolja, povećana potreba za snom, iritabilnost – traje 24 – 72 sata

Terapija : dekofenizirani napitci

OVISNOST NIKOTINSKOG TIPA (psihostimulans) , najzastupljeniji uz kofeinski tip

Preko pušenja cigareta, lule, žvakanje ili šmrkanje nikotina iz biljke NIKOTIANA TABACUM –
vrhunac djelovanja 30 – 60 minuta nakon konzumiranja.
Djeluje na CNS i PNS, povećana sekrecija želudca, povećana razgradnja kateholamina, povećava
pažnju, povećava koncentraciju, povećana budnost, smanjen apetit.
Sustezanje – povećana iritabilnost, povećan apetit, smanjenje pažnje i koncentracije
INTENZIVNA ŽUDNJA – kako pronaći cigarete i razlog za nastavak pušenja počinju nekoliko h
nakon prestanka, traju 7 dana, a ŽUDNJA više sedmica.

Posljedica : bolesti KVS, RS, Ca – pluća, dušnika, usne šupljine

Terapija: programi (psihoedukacija, kognitivno – bihevioralna terapija, kod motivisanih ovisnika),

denikotizirane cigarete, nikotinske žvake, antidepresivi (često depresija kod naglog prekida – pa u
prvim tjednima apstinencije KLONIDIN I AGONIST ALFA 2 RECEPTORA)

3.SHIZOFRENIJA

Prvi djetaljniji opis je dao Pinel 1809, medju prvima koji dju opis više bolesnika jeste Emil
Kreapelin, koji je 1893 nazvao bolest „ dementia praecox (mladalčko ludilo)“. Nakon njega Bleuler
je 1911 naziv promjenio u shizophrenia ( rascjep duše).
Epidemiologija : Shizofrenija se jvlja 1:100 živorođene djece. Shizofreni bolesnici umiru ranije
zbog suicida, ali i raznoh pridruženih bolesti ( psihički i tjelesni), te zbog lošeg liječenja dolazi do
metaboličkih poremećaja, pretilosti, KV – bolesti, dijabetesa. Ovi bolesnici su često pušači. Bolest
uglavnom počinje između 18 – 22 godine. Kod ženskog spola i ranije, a podatak prve
hospitalizacije kasni za realnim početkom bolesti za viš od 5 godina.
Nacionalni odbor mentalnog zdravlja 1988 godine definira shizofreniju kao bolest gdje su sve
psihičke funkcije poremećene, gdje je osoba izgubila u potpunosti kontakt sa realitietom, te je
ukupna ličnost u potpunosti iščezla. Sa ovom definicijom se ne možemo složiti, jer bolesnik i kad
je akutno psihotičan može imati djelimičan uvid u realitet i živi jednim djelom u realitetu a jednim
djelom u svom sumanutom svijetu, iako ta dva života često isključuju jedno drugo. Definicija se
danas temelji više na kliničkoj slici nego na etiologiji, patoanatomskim ili patofiziološkim
mehanizmima koji ni dan danas nisu razjašnjenu.
SHIZOFRENIA JE TEŠKA BOLEST KOJA SE MANIFESTIRA KROZ :
 iskrivljenje doživljavanja života i iskrivljena percepcija života
 iskrivljeno doživljavanje sebe i svijeta oko sebe
 poremećajem mišljenja po formi i sadržaju
 poremećajem afektivnog života i asocijacije
 sve to dovodi do smušenosti, košmara, disociranosti, bizarnosti – te do ozbiljnog
poremećaja funkcionisanja

43
Shizofrenia prolazi kroz faze :
 faza egzacerebacije ( prva epizoda i recidivi) – tad su simptomi akutni,bolesnik se teško
nosi i jako je angažiran oko halucinacija i sumanosti. Misaoni otok je jako rasplinut „ salata
od riječi“, ponašanje bizarno.
 faza hronicifiranja ( remisija) – simptomi su manje akutni, bolesnik se s njima lakše nosi,
sjećenje na stanje akutne psihotoničnosti je košmarno, izbjegavaju i govoriti o tome,ali
ističu da i je jako bilo teško.
Ne bismo trebali smatrati da kod ovih bolesnika imamo pad vitalnih nagona ili agresivnosti, jer oni
u fazi akutne psihotičnosti imaju iskrivljeno doživljavanje realiteta ( distorzija), iskrivljenu
percepciju i rasuđivanje.
Etiologija shizofrenije
 genetički činioci
 trauma intrauterino ili perinatalno ( bilo koje vrste)
 psihodinamični/psihosocijalni činioci (duboki poremećaj ega)
 pad dopamina, glutamata, GABA, serotonina i noradrenalina ali to nije specifično samo za
shizofreniju.

Prije 20. godina postajala je i virusna etiologija o nastanku shizofrenije tj da je njen nastanak
povezan sa infekcijom virusa iz grupe retroviride, tokom porođaja ili neposredno nakon infekcije
„sporim virusima“, koji se aktiviraju u starijoj životnoj dobi, ili infekcija sa inaktivnim virusima.
Geni koji imaju ulogi u nastanku shizofrenije:
- neuregulin (NRG)
- disbindin (DTNBP1)
- G27
- Regulator G protein signala 4 (RGS4)
- Oksidaza-D-amino kiseline (DAAO)
- Katehol-O-metil transferaza (COMT)
- Prolin dehidrogenaza
Često je nasljedna bolest, pa se pojavljuje kod više oboljelih članova u porodici, zbog česga se
često dijagnoza prikriva da bi se sačuvao status ostalih članova porodice. Etiologija se djelimično
spoznavala metodom „ ex juvantibus“ tj metodom terapijskog odgovora na lijekove.
Neuropatološke i neurobiohemisjke specifičnosti shizofrenije:
- promjena volumena i citoarhitekture
- povećanje ventrikula
- povećanje sulkusa ( nije specifično samo za shizofreniu)
- smanjeni cerebralni regionalni protok ( naročito prefrontalno)
- morfološke promjene naročito u limbičkom sismtemu ( hipokampusu, girus cinguli, girus
parahicapalisu)
Početak bolesti
Bolest počenje POSTEPENO, ŠUNJAJUĆI. Prepoznaje se oko 20 godine života ( lošija prognoza)
ili NAGLO (prepoznaje se oko 25 godine života) ili abruptivno.
Postepeni početak bolesti ima lošiju prognozu i roditelji kasnije traže liječničku pomoić, smatrajući
da im je dijete od „ oiđenja“ bilo drugačije, povučeni, nije se uklapalo u okolinu, bilo je odsutno
kao u nekom drugom filmu. Prepoznaje se oko 20 godine.
Nagli početak – obično su to bila jako vrijedna, marljiva, inteligentna djeca pa je došlo do naglog
zaokreta životne linije od normalnog ka bolesnom – postali su „ druge osobe“, dezorganizirane,
lijene, otuđene, neuspješme, zapuštene, bizarne u odjevanju i ponašanju,a roditelji nažalost bolest
prepoznaju kao adolescentni tip ponašanja, ne traže pomoć, te se ne prevenira dalji razvoj bolesti
od prodromalnih simptoma što bi bilo najidealnije u liječenju da bi se sprečile neurodegenarativne

44
pojave. Prepoznaje se kao bolest kasnije oko 25 godine života kada bi trebao i da prestane
adolescentni tip ponašanja.
Lošija prognoza kod osoba sa pozitivnim heriditetom ( bolestan otac, majka) i teži oblik bolesti,
ista klinička slika i podjednak terapijski odgovor ( lošiji terapijski odogovor na bolest i raniji
početak bolesti) kao i kod njihovih predaka.

Klinička slika shizofrenije

poremećaj mišljenja po formi ( deralizacija, depersonalizacija, disocijacija mišljenja – „salata od
riječi“)
poremećaj mišljenja po sadržaju ( sumanotosti)
podvojene i višestruke ličnosti – satima mogu razgovarati sa svojim drugim „ja“
megalomanske ideje ( Napoleon, kraljice, Marije Terezije)
vlastite misli se šire izvan glave i da ih drugi kontrolišu
katatona fomra bolesti - bolesnici pokazuju bizarnost u psihomotorici . mogu satima stajati, sjedati,
ležati u istom položaju, biti kao kipovi. Zbog toga se upoređuju sa voštanim figurama. Ako bi se
bolesniku izvukao jastuk ispod glave, on ne bi spuštao glavu na nižu podlogu, već bi ostao u
položaju kao da ima jastuk – „ psihijatrijski jastuk“
odabiru nove religijske pravce, žele biti prave vjere
mijenjaju prehranu, uvode specifičnu dijetu koja često postaje ritual i sama sebi smisao, pa prerasta
u obred koji zauzima veći dio dana
česti su i drugi rituali, satima mogu izvoditi iste pokrete
često su i tetovaže kojima daju posebnu simboliku
Njihove sumanotosti sadržajem često slijede aktuelna zbivanja u društvu npr bolesnik u fazi akutne
psihotičnosti sedam dana nakon što je prvi čovjek stupio na mjesec je rekao: „ ...i mjesec su
ukrali,tamo je montiran teleodašiljač i sada me gađaju, razaraju mi mozak i dušu“...

U fazi akutne psihoze:

a) nemogućnost testiranja realiteta – njegove sumanutosti i halucinacije su važnije od realiteta i
realnije od realiteta pa terapija nije opravdano bolesnika uvjeravati u njihovu netačnost i
nepostojanje
b) poremećena je hijerarhija vrednovanja i vjerovanja – on vjeruje sumanutostima i halucinacijama
pa postupa u skladu sa njihovim doživljavanjem
c) otklon pažnje a ne smanjen kapacitet za pažnju – pažnja je usmjerena na patološki sadržaj koji je
rezultat psihopatologije
d) ambivalencija tj.mogu se istovremeno imati suprotne emocije, želje, stavove. Npr.nekog
ekstremno voljeti i mrziti
e) agresivni, ali zbog sumanutosti i halucinacije – agresivnost je razumljiva ako se poznaje
psihopatologija a ona je rezultat odbrane ne sebe već nekog bližnjeg te pravno nije odgovoran i ako
učini krivično djelo jer on upravlja svojim postupcima ali u iskrivljenom realitetu – te ako nema
sumanutosti i halucinacije nije agresivan
f) odsutni, afektivno hladni – odsutnost i afektivna hladnoća je upitna jer oni žive u svom svijetu,
imaju svoj emocionalni život koji proizilazi iz njihovih percepcija, njihovog doživljavanja i života
– što je drugačije od našeg. Shizofreni bolesnici žive u svom svijetu sa svojim sadržajem prema
tome njegov afektivitet slijedi njegov sadržaj života. Njegov afektivitet gledano iz vanjskog svijeta
nije odgovarajući – što ne znači da nije odgovarajući njegovom „autističkom svijetu“.
g) često je vlastita ličnost podijeljena

45
Klasifikacija simptoma shizofrenog bolesnika
Po Eugen Bleuleru :
1. poremećaj afektiviteta
2. poremećaj asocijacija ( disocirano,rasplinito mišljenje tzv. „ salata od riječi“
3. ambivalencija (istovremeno postojabje suprotnih osjećaja, želja i szavova)
4. autizam (život u vlastitom svijetu)
Ova 4 – A simptoma po Bleuleru su ključna za shizofreniju, a mogu im se dodati još 2 A, a to su
poremećaj pažnje ( od riječi achtung)
poremećaj volje ( nagona) - od riječi abulija
Sekundarni simptomi po Bleuleru:
1. sumanutost
2. halucinacije
3. poremećaj govora
4. poremećaj rukopisa
5. poremećaj psihomotorike

Po Kurt Sehneideru:
1. slušne halucinacije : s kojima pacijent razgovara,ozvučene vlastite misli, čuje razgovor koji
netko vodi njemu, osjeća da mu neko oduzima misli,a on to ne može kontrolisati.
2. Depersonalizacija i derealizacija – česti su iskazi shizofrenih bolesnika da je tak „neko“
može biti njegovo drugo „ja“ i on tada ne zna ko je on sam.
3. Avolucija (nemogućnost započinjanja i izvođenja drugih aktivnosti)
4. Anhedonija ( nemogućnost postizanja zadovoljstva)
5. Abulija ( bezvoljnost)
6. Paramimija (izraz lica ne prati raspoloženje)
7. Paratimija ( neodgovarajući afekt u nekoj situaciji koje je svjestan)
8. Dezorijetiranost u vremenu i prostoru
9. Gubitak emocionalnog sudjelovanja
10. Poremećaj mišljenja govora
11. Bizarnost u izgledu i ponašanju

Suicidalnost
Suicidalnost je česta pojava u shizofrenih bolesnika. Smatra se da 10 % bolesnika okonča život
suicidom, najčešće vješanjem. Suicidi se dešavaju zbog sumanitih misli, halucinacija,ali i u remisiji
kada ima dobar uvid u narav bolesti i realitet, pa se ti suicidi smatraju reakcijom na realitet.

Dijagnosticiranje shizofrenije
Za postavljanje dijagnoze prema DSM-IV klasifikaciji potrebno je trajanje prodromalnih simptoma
u vremenu od 6 mjeseci, dok prema MKB-10 klasifikaciji - ne uključuje prodromalne simptome u
trajanju od 1 mjesec.

Vrste shizofrenije

1) PARANOIDNI TIP SHIZOFRENIJE - to je najčešći tip shizofrenije. Počinje naglo u ranoj

životnoj dobi s osjećajem da se sve promjenilo, da se bolesnik sam izmjenio. Pojavljaju se
sumanute ideje proganjanja, megalomanske ideje, ideje odnosa i halucinacije. Tok bolesti je
recidivirajući. Ima bolju prognozu od odnosu na simpleks i herbefreni tip.
2) HERBEFRENI TIP SHIZOFRENIJE – počinje krajem adolescentne dobi ili čak u adolescenciji.
Osoba pokazuje djetinjasto ponašanje, često je neodgovorna, nezrela, emocionalno površna,
bizarna maštanja, neodgovarajuće šale i komentari. Česta je depersonalizacija, zatim derealizacija,

46
halucinacije, sumanutost, izražena težnja ka socijalnoj izolaciji. Ovaj tip shizofrenije teško reaguje
na terapiju.
3) KATATONA SHIZOFRENIJA – počinje u adolescenciji, ima dobar terapijski efekat. Često
prelazi u paranoidni i herbefreni tip shizofrenije. Uz osnovne simptome shizofrenije, ovaj tip je
određen specifičnim motoričkim znakovima, a to su sklonošću perseveracije i automatskoj
poslušnosti. Postoje dvije kliničke slike shizofenije :
a) katatoni stupor - je stanje kada bolesnik satima sjedi, leži ili stoji u istom, neubičajnom
položaju. Bolesnik potpuno gubi odnos sa realitetom, odbija hranu, odbija da promjeni položaj.
Ovakvo stanje se mora razlikovati od malignog neuroleptičkog sindroma (nuspojava antipsihotika).
To je vrlo važno, jer kod katatonog stupora treba dati visoku dozu terapije, a kod malignog
neuroleptičkog sindroma treba ukinuti antipsihotike. Katatoni stupor nekada može preći u katatono
uzbuđenje.
b) Katatono uzbuđenje, izražena jaka motorna aktivnost, nesuradljivost, agresivnost, zatim
logoroičnost do promuklosti.
4) SIMPLEX (jednostavni) TIP SHIZOFRENIJE – veoma rijedak tip shizofrenije, počinje u
adolescentnoj dobi. Počinje postepeno, ako se pojavi to je slučaj u prvoj epizodi, a kasnije prelazi u
herbefreni tip ili paranoidni tip shizofrenije. Osoba postaje drugačija, socijalno izolirana, prestaje
da komunicira, sluša muziku satima, obično ima fragmentirane sumanute ideje, bezosjećajna je,
prisutni anksioznost i strah.
5) REZIDUALNA SHIZOFRENIJA – to je stanje nakon akutne epizode ili između njih i može
imati kombinaciju simptoma smanjenog intenziteta ili tek poneki postojeći simptom.
6) NEDIFERENCIRANA SHIZOFRENIJA – kada klinička slika neodgovara u potpunosti
određenim kategorijama shizofrenije.

Terapija shizofrenih bolesnika

-PSIHOTERAPIJA I SOCIOTERAPIJA SHIZOFRENIH BOLESNIKA-
Naročito važne kod prodromalne faze bolesti, obezbjeđuju bolju suradljivost bolesnika, sprečavaju
izolaciju, time produžuju remisiju i smanjuju broj hospitalizacija.
-BIOLOŠKA TERAPIJA SHIZOFRENIH BOLESNIKA- sastoji se od farmakoterapije i
elektrostimulirajuće tp. (EST) :
a) farmakoterapija- u liječenju shizofrenije koriste se antipsihotici tj.lijekovi koji ublažuju
psihotične simptome shizofrenije. Klasični antipsihotici (pogrešno nazvani tipični) učinkoviti su za
psihotične simptome halucinacije, sumanutosti, ali izazivaju teške nuspojave: sedaciju i
parkinsonizam zbog čega je česta nesuradljivost. „parkinsonizam“ se manifesira: mišićni tremor,
rigiditet po tipu olovne cijevi, oslabljena mimika (bradikinezija), hod sitnim koracima dovodi do
izgleda zombija, pa se i naziva zombijev sindrom. Uz to i jaka neodoljiva potreba za kretanjem
koja je mukotrpna za bolesnika.
U klasične antipsihotike spadaju : flufenazin, haloperidol, zuklopentiksol i promazin. Novi
antipsihotici (pogrešno nazvani atipični) nemaju nuspojave pa je bolja suradljivost a i bolesnici se
osjećaju subjektivno puno bolje, ali dovode do metaboličkih poremećaja tj.do KV bolesti, šećera i
povišenog holesterola. U nove antipsihotike spadaju: KLOZAPIN, OLANZAPIN, KVETIAPIN I
RISPERIDON.
Svi antipsihotici imaju zajedničku nuspojavu a to je maligni neuroleptički sindrom (MNS). Počinje
sa visokom temperaturom (preko 40 stepeni), poremećajem svijesti, poremećajem vegetativnih
funkcija, tremorom, inkontinencijom, a u nalazima krvi (leukocitoza, povišen kreatinin -
fosfokinaza). Treba odmah izostaviti terapiju antipsihoticima i primijeniti antipiretike.
elektrostimulirajuća terapija – primjenjuje se rijetko tek kad ostale terapije postanu neučinkovite,
koristi se kod trudnica jer se smatra da je za dijete manje opasna nego farmakoterapija. Terapija se
provodi gotovo cijeli život uz prilagođene doze lijekova.

47
Tok i prognoza shizofrenije
Prognoza zavisi od početka bolesti, vrste kliničke slike, školske spreme, herediteta, strukture
porodice.
Što ranije bolest počne, prognoza je lošija. Što je oskudnija klinička slika (što ima manje
simptoma) lošija je prognoza jer je terapijski odgovor oskudan. Ako postoji pozitivan hereditet
bolest će početi ranije da se manifestira i obično ti bolesnici imaju lošiju prognozu. Što su više
odnosi u porodici neuređeni, prognoza je lošija.

SAVREMENE DEFINICIJE, REMISIJE SHIZOFRENOG BOLESNIKA

Remisija je stanje poboljšanja koje traje najmanje 6 mjeseci, a poboljšanje je stanje kada su
simptomi tako niskog intenziteta da ne mogu uticati na ponašanje bolesnika tj. ispod su praga za
postavljanje dijagnoze shizofrenije.

4.SHIZOAFEKTIVNI POREMEĆAJI

To je poremećaj koji se nalazi između shizofrenije i BAP (bipolarni afektivni poremećaj) tj

istovremeno se pojavljuju shizofrenije i BAP, bilo da se radi o epizodi depresije ili manje
mješovitoj epizodi.
Prema MKB – 10 klasifikaciji šizoafektivni tip je podeljen u podkategorije:
- depresivni tip
- manični tip
- mješoviti tip
- neodređeni tip
Prema DSM – IV klasifikaciji šizoafektivni tip je podeljen u podkategorije :
- bipolarni tip
- depresivni tip
Dijagnoza se postavlja kada su istovremeno prisutni simptomi shizofrenije i simptomi BAP ili su
ovi simptomi prisutni unutar nekoliko dana kao npr: halucinacije, sumanosti, te ideje pretjeranog
samopoštovanja i moći.
Terapija : farmakoterapija ( atipični antipsihotici), stabilizatori raspoloženja, psihoterapija i
socioterapija.

5.PERZISTIRAJUĆI SUMANUTI POREMEĆAJ

To je heterogena grupa poremećaja u kojoj spadaju:

1. paranoidni sumanuti poremećaj
2. inovulativni sumanuti poremećaj
3. parafrenija
4. kverulantna paranoja
5. početna shizofrenija paranoidnog tipa
6. shizoafektivni poremećaj u pojedinim fazama
7. fregoli sindrom
8. capgrasov sindrom
9. otelov sindrom
10. psihoza tokom trudnoće
11. postoperativna psihoza
12. organski uvjetovana psihoza (disfunkcija štitnjače, tumor mozga)

48
sumanutosti traju najmanje tri mjeseca, nisu bizarne, niti kulturološke, već uglavnom osobne.
Najčešće su persekutorne, rijetko megalomanske, somatcke ili ideje ljubomore. Klinička slika i
sadržaj sumanosti obično su stalne. Osoba ima osjećaj da je neko stalno prati, proganja, da joj neko
želi naškoditi, sumnja u partnera, u svakom činu nalazi potvrdu svojih sumnji. Nekada su prisutne i
slušne halucinacije. Često su u sukobu sa okolinom zbog sadržaja svoje sumanutosti. Osobe
nemaju uvid u svoje stanje i obično se bolest dijagnosticira kada počine kazneno djelo.
Terapija: antipsihotici i ansiolitici.

6.POREMEĆAJ RASPOLOŽENJA

Kad tuga ili radost imaju intenzitet ili trajanje iznad očekivanog ili uobičajenog, na osnovu toga
postoje sindromi poremećaja raspoloženja koji se označuju. Postoji patološko povećano
raspoloženje i patološki smanjeno raspoloženje.

Etiologija depresivnog poremećaja

-Biološki faktori
-Genetika poremećaja raspoloženja
-Unipolarna depresija i bipolarni poremećaji nasljeđuju se poligenski
-Neurotransmiteri – poremećaj na nivou holinergičkih i kateholaminskih transmitera u području
limbičkog sistema i diencephalona. Uzrok depresije je smanjena pohrana serotonina u
trombocitima. Zatim poremećaj na nivou lučenja kortizola i prekomjernim otpuštanjem
neurohormona CRP.

Psihosocijalni faktori
-Stresni događaji – dovode do poremećaja homeostaze psihičke i neurohormonalne. Separacije od
roditelja u ranom djetinjstvu često prethode unipolarnim depresivnim epizodama.
-struktura ličnosti osobe sa smanjenim samopoštovanjem može oboljeti od depresije.

Dijagnostika poremećaja raspoloženja

Kod poremećaja raspoloženja razlikujemo depresivno stanje i maniju.
Osnovni simptomi depresivnog stanja su gubitak interesa i depresivno raspoloženje.
Sporedni simptomi:
-gubitak energije, giubitak apetita, mršavljenje, osjećaj bezvrijednosti, krivnje, dekoncentracija,
gubitak libida, gubitak zadovoljstva, suicidalno razmišljanje do suicida, poremećaj spavanja,
osjećaj emocionalne praznine i tuposti, psihomotorna usporenost, retardacija, gubitak
samopoštovanja i plačljivost. Ako su prisutne i halucinacije onda je riječ o psihotičnoj depresiji.
U koliko su prisutna jedno ili oba osnovna simptoma i dva sporedna, onda je riječ o blagoj
depresiji. Prisutnost dva osnovna simptoma i tri do četiri sporedna, označuje se kao srednje-teška
depresija prisutnost svih osnovnih i sporednih simptoma sa suicidalnim razmišljanjem daje sliku
teške depresije.
Prema Freud-u depresija je izraz ljutnje koja se okreće prema unutra, a kojem sežu u oralnu fazu
razvoja tj.ključni termin za razvoj se smještaju u rano djetinjstvo. Depresija se može javiti zbog
nemogućnosti ega da se dostignu postavljeni ciljevi.

Manično stanje
Karakteriše se osjećajem povišene energije i raspoloženja, stvaranjem svakojakih planova,
osjećajem moći, nekritičnost u trošenju i redukcijom spavanja. Prema toku bolesti razlikujemo
unipolarnu depresiju (kada se pojavljuju samo depresivne epizode) i bipolarnu depresiju (kada se
depresivne epizode izmjenjuju sa maničnim i hipomaničnim epizodama).

49
Klinički oblici depresivnih poremećaja

VELIKA DEPRESIVNA EPIZODA (VDE)- je unipolarni oblik depresivnog poremećaja koja se

pojavila samo jednom. Nastaje naglo, ali češće ima prodromalnu fazu gubitka interesa i
depresivnog raspoloženja koja se postepeno intenzivira. Često joj prethodi stresni događaj, velika
promjena u životu, obično epizoda traje od 6 mj-2godine.
POVRATNI DEPRESIVNI POREMEĆAJ – karakteriše ga ponavljanje epizoda depresije koja je
nastala naglo ili postepeno, bolest može trajati nekoliko sedmica, mjeseci ili godina. A ako se
pojavi bar jedna manična epizoda, tada se radi o bipolarnom afektivnom poremećaju
BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEĆAJ – jasna izmjena epizoda sniženog i povišenog
raspoloženja i stanja remisije. Simptomi povišenog rasploženja, povećanje energije i aktivnosti
predstavljaju hipomaničnu ili maničnu epizodu. Sniženo raspoloženje sa smanjenjem energije i
aktivnosti obilježava depresivnu epizodu. Kod BIPOLARNOG POREMEĆAJA TIPA 1 (BAP)
depresivne epizode se izmjenjuju sa maničnim epizodama. Kod BIPOLARNOG POREMEĆAJA
TIPA 2 depresivne epizode se smjenjuju sa epizodama hipomanije.
Prva epizoda kod muškaraca je manična, a kod žena je depresivna. Manična epizoda zahtijeva hitno
bolničko liječenje, antipsihotike. U ekstremnim slučajevima može nastati delirantna manija koja je
urgentno stanje gdje je postoji pretjerana aktivnost zbog koje pacijent može umrijeti zbog opće
tjelesne iscrpljenosti. U razvijenoj maničnoj psihozi koja označuje povišeno raspoloženje (bolesnik
je uvjeren u najboljem mogućem stanju), nemogućnost uvida u svoje stanje, nekritičnost,
nestrpljivost, nametljivost, iritabilnost, agresivnost, bijeg misli, oslabljena pažnja, ideje moći i
snage, ponekad vidne i slušne halucinacije, reduciran san, neumorno i pretjerano uključen u razne
aktivnosti

MELANHOLIJA- teška forma depresije, uobičajena kod starijih ljudi. Simptomi su teži u jutarnjim
satima, uobičajeno je rano jutarnje buđenje. Terapija : antidepresivi i elektrostimulirajuća terapija
(ukoliko antidepresivi nisu učinkoviti).

SEZONSKI AFEKTIVNI POREMEĆAJ – osobe su u jesen i zimu neraspoložene, dok u proljeće i

ljeto iste osobe nemaju tegobe. Pretpostavlja se da je bolest povezana sa količinom svjetlosti.
atipična depresija - atipični simptomi: pretjerano hranjenje tj povišen apetiti, povećanje tjelesne
mase,povećano potreba za snom (pretjerano spavanje),RASPOLOŽENJE JOŠ UVJEK REAGIRA
NA DOGAĐAJ,osjećaj težine u nogama i rukama. Javlja se češće kod mlađih bolesnika.
Minor depresija –prisutni SAMO osnovni simptomi depresije ( tj gubitak interesa i poremećaj
raspoloženja). Često je bolesnici zanemaruju, a ostaje neprepoznata.
Mini depresija – epizode ponavljajuće depresije, traju najčešće 2-5 dana do dvije sedmice najviše, a
uz osnovne simptome prisutni su i pridruženi simptomi.
Maskirana depresija – pacijent se žali na različite somatcke tegobe ( glavobolja, bol u leđima,
prsištu). Sinoni je DEPRESIJA BEZ DEPRESIJE. Tu nije učinkovita somatcka terapija koja bi se
pripisala zbog somatckih pritužbi, nego ANTIDEPRESIVI.
PSIHOTIČKA DEPRESIJA - karakteriše se pojavom halucinacija ( vidnih i slušnih=, ali proje njih
se pojavljuju i depresivni simptomi. Terapija: antidepresivi, antipsihotici zbog halucinacija.
PERZISTIRAJUĆI AFEKTIVNI POREMEĆAJI: A)ciklotimija – smjenjuju
se epizode hipomanije i blage depresije, ali se ne može dijagnosticirati BAP, jer su simptomi
slabijeg inteziteta. Stanje traje najmanje dvije godine – BEZ RAZDOBLJA NORMALNOG
AFEKTA.
B)distimija – hronična depresija koja se pogoršava ili povratna deprsoka nakon stresnog događaja.
Depresivno raspoloženje GOTOVO traje kontinuirano dvije godine,a razdoblje dobrog stanja –
stanja bez simptoma niakda nije duže od jednog mjeseca.

50
C)neurastenija – stanje smanjenog raspoloženja + jakog osjećaja opšte slabosti!!! „ bolesnik ništa
ne može“
POSTPARTALNI POREMEĆAJ RASPOLOŽENJA – mogu se podijeliti u tri grupe:
a) postpartalna tuga (baby blues) - je kratka epizoda ,traje 3-4 dana. Plačljivost se može javiti
nekoliko dana nakon porođaja. Ova stanja ne zahtjevaju liječenje.
b) postpartalna depresija - (unutar mjesec dana od porođaja) – zadovoljava kriterije velikog
depresivnog sindroma. Zahtjeva liječenje prema protokolu za depresivnu epizodu.
c) postpartalna psihoza – Simptomi se javljaju 2-3 dana nakon porođaja sa dezorjentacijom i
emotivnom labilnošću. Komplikacija suicid ili čedomorstvo.

LIJEČENJE POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA

FARMAKOTERAPIJA POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA : antidepresivi, stabilizatori
raspoloženja, EST ( kod teške depresije), anksiolitici ( ne duže od 1 mjeseca jer dovode do
ovisnosti), hipnotici (ne duže od 2 sedmice zbog ovisnosti)
Poboljšanje od antidepresiva se očekuje tek nakon jednog mjeseca upotrebe u punoj terapijskoj
dozi, ali upotrebljava se onaj koji je bio učinkovit u ranije liječenju ili onaj koji je bio učinkovit u
liječenju nekog od članova porodice i treba voditi računa o istovremenom uzimanju drugih lijekova
i dobi pacijenta. Ako nakon 6 sedmica nema poboljšanja, onda povećati dozu antidepresiva, ali ne
zamenjivati za antidepresiv iz druge skupine prije 8 sedmica.
Kod liječenja BAP terapija je najmanje 6 mjeseci.
LITIJ, ako je neučinkovit nakon 4 sedmice, kombinuje sa karbamazepin, Na- valproat, lamotrigin.
Atipični neuroleptici ( olanzapin)
PSIHOTERPAIJSKE METODE U LIJEČENJU RASPOLOŽENJA : koristi se za poboljšanje
suradljivosti i motivisanosti bolesnika za uzimanje lijekova. Nije inducirana u akutnoj maničnoj
epizodi. Najčešće primjenjivane su:
- kognitivna terapija
- bihevioralna terapija
- interpersonalna terapika
- suporativna terapija
- grupne terapijske tehnije
- porodična terapija

KOMPLIKACIJE DEPRESIVNIH POREMEĆAJA

Depresivno raspoloženje može uticati na sve sfere porodičnog života, umanjuje radnu sposobnost.
Može doći do sekundarnog alkoholizma i zloupotrebe sedativa. U oboljelih od BAP uočen je porast
mortaliteta zbog KV-bolesti. Suicid je najozbiljnija komplikacija ovog poremećaja. Oko 15% ovih
bolesnika počine samoubistvo.

7.NEUROTIČKI, ANKSIOZNI, STRESOM UZROKOVANI I SOMATOFORMNI

POREMEĆAJI

Anksioznost se karakteriše jakom tjeskobom čiji izvor može biti unutarnji nesvjesni konflikt,
traumatsko iskustvo, stres ili gubitak nečeg što je za osobu važno. Sbosobnost testiranja realiteta je
očuvana tj.sposobnost razlučivanja realnosti i fantazije što nije slučaj kod psihoza.
 ANKSIOZNI POREMEĆAJ
Izvor tjeskobe su unutarnji nesvjesni konflikti gdje osoba se koristi nesvjesnim odbrambenim
mehanizmima (potiskivanje, izolacija) :
- generalizovani anksiozni poremećaj
- panični poremećaj

51
 - fobični poremećaj
- socijalne fobije
- opsesivno – kompulsivni poremećaj OKP
- anksiozni depresivni poremećaj

 POREMEĆAJ PRILAGODBE
Izvor tjeskobe je vanjska stresna situacija:
- akutna reakcija na stres
- PTSP
- Produženo žalovanje
- Poremećaj prilagodbe

 DISOCIJATIVNI (KONVERZIVNI) POREMEĆAJI : kada se osoba brani od neželjenog

afekta, tako da ga odvoji od svoje svijesti, disocira i tako izbjegne tjeskobu

- disocijativna amnezija
- disocijativna fuga
- disocijativni poremećaj osobnosti
- depersonalizacijski poremećaj

 SOMATOFORMNI POREMEĆAJI: kada je psihička tjeskoba prenesena na tjelesni plan

- somatozacijski poremećaj
- hipohondrijaza

ANKSIOZNI POREMEĆAJI

Simptomi anksioznosti su posljedica pobuđenog autonomnog živčanog sistema nastala zbog

zastrašujućih nesvjesnih fantazija, impulsa i osjećaja, noradrenergički neurotransmiteri imaju
glavnu ulogu. Ako psihički mehanizmi ne uspiju otkloniti anksioznost osoba pokazuje sliku
generalizovane tjeskobe na najmanji povod, ili će stanja tjeskobe doživljavati u obliku napada
panike.

-generalizovani anksiozni poremećaj- GAP je hronična tjeskoba koja traje najmanje 6 mjeseci.
Bolesnici su stalno zabrinuti i za najmanje sitnice, stalno su napeti, skloni su trzanju i na minimalni
podražaj poput iznenadnog zvuka, imaju nervozu u radu s ljudima, sve to može biti praćeno
hroničnim umorom, glavoboljom , nesanicom i brojnim simptomima pobuđenosti autonomnog
nervnog sistema.

- panični poremećaj- napadi panike se javljaju bez razloga i povoda, traju nekoliko minuta do
jedan ili dva sata, napad doseže najjači intenzitet već nakon nekoliko minuta. Simptomi koji prate
panični poremećaj su: tahikardija, palpitacije, oštri prekordijalni bolovi, preznojavanje, mučnina,
povraćanje, drhtanje (često se zamijene sa infarktom miokarda) , vrtoglavica, hiperventilacija (glad
za zrakom), osjećaj bockanja oko usta i na prstima, uvjereni su da će izgubiti svijest i zasigurno
umrijeti. Pacijenti se boje ponavljanja takvog stanja, pa se razvija „strah od straha“. Sa godinama
simtomi postaju manje izraženi.
-fobični poremećaj – to je neracionalni, pretjerani strah od objekta ili situacija koji nisu opravdani
izvor anksioznosti niti opasni. Sama pomisao na njih izaziva anksioznost i napad panike. Kod nekih
se može razviti „protufobično ponašanje“ tj.stalno izlaganje fobiji, kao npr.bolesnik koji ima strah
od visine postaje pilot. Agrofobija – to je oblik fobije u kojem postoji strah od izlaska iz kuce na

52
ulicu. Klaustrofobija – strah od malih zatvorenih prostora kao npr.lifta. Akrofobija – strah od
visine. U ranom djetinjstvu obično se javljaju prolazne jednostavne fobije tj.fobije s objektom
(strah od mačke, psa, insekta itd)
-socijalne fobije- to su stanja u kojima je prisutan strah drugih ljudi, zatim strah od poniženja u
javnosti. Najčešći je strah od crvenjenja (eritrofobija). Bolesnici sa simptomima eritrofobije
izbjegavaju društvene situacije i javne situacije. Česti su bolesnici sa simptomima poremećenog
gutanja pa u podlozi imaju socijalnu fobiju.
-opsesivno – kompulsivni poremećaj OKP –to je neurotički poremećaj koji se odlikuje
prisutnošću ponavljajućih ideja i fantazija (opsesija) te ponavljajućih impulsa ili radnji (kompulzija
tj izuzetna potreba da se učini neka radnja) – bolesnik ih smatra bolesnim, besmislenim, protiv njih
se bori, troši puno energije da im se odupre, ukloni iz svjesti –a ali se stalno vraćaju i psihička
borba se nastavlja koja je izvor anksioznosti. Počinje u ranoj adolescenciji.
-anksiozno – depresivni poremećaj –to je stanje u kojem su prisutni simptomi anksioznosti i
depresije, ali klinička slika ne zadovoljava kriterije ni za jedne ni za druge,

Liječenje anksioznih poremećaja:

a) psihoterapija
b) farmakoterapija: triciklični antideprisivi i SIPS za prevencija napada panike, te se koriste
beta adrenergički blokatori.

POREMEĆAJ PRILAGODBE

To je skupina poremećaja karakterizirina pojačanom anksioznošću koji nastaju zbog djelovanja

vanjskog stresora. Ako se radi o stresnim situacijama koje nisu životno ugrožene, ali prelaze
mogućnost odbrambenog sastava osobe, razvit će se poremećaj prilagodbe.
-Disocijativni(konverzivni) poremećaj: raniji naziv za ovaj poremećaj je histerija. Disocijacija je
psihička odbrana koja onemogućuje prodor u svijest bolnog, neugodnog sadržaja, oni su u sferi
nesvjesnog,ali i dalje aktivni na različite načine utiču na funkcionisanje ličnosti. Dolazi do
odvajanja i uklanjanja tih sadržaja iz svijesti, ali oni i dalje bivaju aktivni na nesvjesnom nivou i na
razne načine utječu na svijest pojedinca i njegove postipuke.
Primarna disocijacija – podrazumjeva kad se sadržaj potisne u nesvjesno, izbriše i tako omogući
funkcionisanje osobe. Npr. iskustvo sexualnog zlostavljanja može biti zaboravljeno tj. primarnom
disocijacijom potisnuto u nesvjesno.
Sekundarna disocijacija – podrazumjeva kada tako disociran, neprerađen, rascjepljen sadržaj,
nabijen neugodnim emocijama ostaje i dalje aktivan te tako na nesvjesnom nivou sudjeluje u
stvaranju iskrivljenog kognitivnog i emocionalnog djela ličnosti. Npr: svijet je neprijateljsko mjesto
i svi su neprijatelji.
tercijalna disocijacija – kada se na tako iskrivljenim stavovima gradi cjelokupna ličnost tj potpuna
podjela ličnosti unatar ličnosti.
Disocijativni simptomi :
- slabost, paraliza, grčevi u mišićima
- ispad osjećeja i motorike na udovima u obliku „rukavice“ ili “čarape“
- hemianestezija polovine tijela
- halucinacije (vidne i slušne)
1.DISOCIJATIVNA AMNEZIJA – gubitak sjećanja na razdoblje od nekoliko dana do nekoliko
sedmica, bez prethodnog oštećenja mozga.
2.DISOCIJATIVNA FUGA – gubitak sjećanja na prethodni događaj i svijest o sebi
3.VIŠESTRUKA LIČNOST – gubitak svijesti o sebi. Nakon nekoliko dana dolazi k sebi, vraća mu
se prijašnji indetitet. Najčešće u jednoj osobi postoje dvije ličnosti međusobno vrlo različite – jedna
je svjesna postojanja obe osobe, a druga nije.

53
4.DEPERSONALIZACIJA – sa derealizacijom se javlja obično kod mlađih osoba.
Kod disocijativnih poremećaja uključuju se organske bolesti mozga, na osnovu urednog EEG-a i
Ct-a.
Terapija:
a) dovesti u svijest potisnuti sadržaj – psihoterapija.
b) Hipnoza – dozivanje u svijest potisnutog sadržaj
c) Psihoanaliza

Somatoformni poremećaji – su psihički poremećaji karakterizirani brojnim tjelesnim simptomima

i tegobama. U ovu skupinu spadaju:
1. SOMATIZACIJSKI POREMEĆAJ
2. NEDEFIRENCIRANI SOMATOFORMNI POREMEĆAJ
3. HIPOHONDRIJAZA
4. SOMATOFORMNA BOL
5. DISMORFOFOBIJA
Etiologija nepoznata, iako postoji i genska predispozicija, smanjen socioekonomski status, smanjen
stepen obrazovanja, sklonost ka parazitiranju.
Karakterizirani su brojnim tjelesnim tegobama.
Psihodinamička teorija govori o osobama koji imaju velika potrebu za pažnjom, to je molba za
pažnju. Poremećaj počinje u adolescenciji, ali njihov obrazac se usvoji vrlo rano u djetinjstvu – ako
majka ne zna prepoznati potrebe svoga djeteta – pa dijete jedino na način da se žali na tegobe može
skrenuti pažnju na sebe. Često su vezani za depresije, pa ja naglašenije i suicidalno ponašanje.

Somatizacijski poremećaj – pacijent iznosi pritužbe, barem osam poremećaja iz različitih

organskih sistema ( KVS, RS, GIT, UG, lokomotorni sistem). Može da prati osjećaje slabosti,
anksioznosti, besa. Bolesnici neprekidno traže pomoć, obilaze brojne liječnike, rade razne pretrage.

Nediferincirani somatoformni poremećaj – pacijent iznosi različite pritužbe, ali u MANJEM

broju, ili iz samo JEDNOG SISTEMA.
Ž:M jeste 5:1.
Terapija: antidepresivi (SIPPS), smirijući, podržavajući odnos sa liječnikom ( psihoterapija)

Hipohondrijaza
Preokupacija i morbidni strah da se boluje od neke teške, životno ugrožavajuće bolesti. Pritužbe na
brojne simptome su vrlo detaljne, jasno ograničene na tu bolest.
Etiologija je nepoznata, ali može biti povezana sa narcističkom organizacijom ličnosti,
preokupacijom samim sobom, potrebom za ovisnošću.
Terapija: otporna je na sve oblike liječenja ! rad sa porodicom – porodica shvata da se ne radi o
teškoj bolesti, pa se smanjuje dramatizacija oko simptoma, a ako se porodica zamori sa pritužbama
– bolesnik će to shvatit kao odbacivanje, a to ćes jos vise pojačati tegobe.

Dismorfofobija
Opterećenost zamišljenim defektom vlastitog tijela bez stvarnog razloga ( veličina nosa, ušiju ) –
osobe misle da je njihov deformitet jako vidljiv – povlače se iz društva i traže nepotrebne hirurške
intervencije.

Somatoformna bol
Postojanje stalne jake boli bez oštećenja koji bi je opravdao,a često nastaje poslije stresa ili
emocionalnog konflikta, te je često udružena i sa depresijom.

54
8.NORMALNO I PATOLOŠKO ŽALOVANJE

Freud je u svome djelu „žalovanje i melanholija“ naglasio razliku između depresije (melanholije) i
žalovanja. Žalovanju uvijek prethodi stvarni gubitak (bliske osobe). Kod ovih osoba ne nalazi se
poremećaj selfa, ideje krivnje, samoprebacivanja, gubitak samopouzdanja. Ona nastoji održati
sjećanje na ugodne trenutke, mislima se vraća u prošlost, uzdiže svoju prošlost te zbog toga nije
prazna i bezvrijedna. Ona nema sklonost ka agresiji zbog jasnog sjećanja na prošlost i prethodno
bogatstvo selfa.
U stanju je održati normalne odnose, interese, aktivnost ali joj pada raspoloženje i uživanje u
takvim trenutcima.
Depresija je gubitak emocionalne naravi, osoba ima osjećaj da joj je nešto ukradeno, da je nešto
izgubila iako u realnosti ne mora biti tako.
Tuga je emocionalni odgovor na patnju koja može proizilaziti iz vanjskih, realnih i unutarnjih
svjesnih i nesvjesnih izvora.
Patnja je uzrokovana iskustvom gubitka ili zbog izostanka gratifikacije koja je zaslužena ili
unaprijed očekivana.
Žalovanje je izraz za produženo i produbljeno stanje tuge uzrokovano gubitkom voljene osobe.
Kod tuge i žalovanja postoji preokupacija sa prošlošću i to sa ugodnim trenutcima i bolno teži da ih
ponovo dosegne. Teže ka sretnoj prošlosti za razliku od sive stvarnosti život čini praznim a self
siromašnim – tako da tuga i žalovanje mogu dovesti do osiromašenja selfa.

Normalno žalovanje

Reakcija na gubitak ne mora biti neposredno već se može pojaviti 2-3 mjeseca kasnije. Normalno
žalovanje traje od 6mesecij maksimalno do 2 godine. Proces žalovanja se odvija kroz dvije faze:
 internalizacija – je proces privremenog „pounutrenja“ objekta radi očuvanja odnosa sa njim.
 Eksternalizacija – je proces popuštanja veze sa izgubljenim objektom
Pollock razlikuje akutno i hronično žalovanje. Akutno žalovanje prolazi kroz tri faze:
1. faza šoka
2. faza tuge
3. faza odvajanja (separacija)
Bowley razlikuje 4 faze normalnog žalovanja:
1. faza ukočenosti koja može trajati od nekoliko sati do sedmice dana i može biti isprekidana
napadima nelagode i/ili ljutnje.
2. faza žudnje i traženja izgubljene osobe koja traje nekoliko mjeseci ili godinu dana
3. faza dezorganizacije i očaja
4. faza reorganizacije

Klinička slika. Ožalošćena osoba poriče gubitak, ima napade plača, nesanice, gubitak apetita,
mršavljenje, pad koncentracije. Česti su snovi u kojima se pojavljuje izgubljena osoba. U budnom
stanju može imati vizije izgubljene osobe (intruzije), pa je prati strah od ludila. Može se
identificirati sa izgubljenom osobom na način da preuzme njene manire (često ako je veza između
osoba bila na neki način patološka). Ožalošćena osoba se često vraća u prošlost traži izgubljenu
osobu te postepeno počinje o njoj govoriti u perfektu. Što je osoba više u sadašnjosti – to je znak da
prelazi iz 3 u 4 fazu žalovanja kada konačno prihvata gubitak i nastavlja život.

Anticipirano žalovanje znači da su članovi porodice završili proces žalovanja još dok je osoba
bolovala, pa se žalovanje završava sa smrću te osobe npr.kod teških dugotrajnih bolesti. Žalovanje
zavisi od strukture ličnosti, podrške familije i prijatelja.

55
Patološko žalovanje
Od patoloških oblika žalovanja razlikuje se:
1. odsutno žalovanje
2. odgođeno žalovanje
3. produženo žalovanje
4. izrazito intenzivno žalovanje
5. žalovanje praćeno suicidalnim ili psihotičnim simptomima
Činioci rizika koji pogoduju razvoju patološkog žalovanja proizilaze iz: načina smrti izgubljene
osobe, raniji traumatski gubitak, ako je priroda ožalošćenog već neurotična i psihotična, ovisnička
veza sa izgubljenom osobom, abortus.
Nakon smrti važno je dati tačne podatke o načinu smrti izgubljene osobe, osigurati prostor i
vrijeme da se izraze osjećaji, ne treba jako sedirati ožalošćenu osobu jer to otežava suočavanje sa
važnim faktorima i otvara vrata poricanju i patološkom žalovanju.

Terapija patološkog žalovanja: antidepresivi (ako se razvije depresivna epizoda), antipsihotici,

anksiolitici, hipnotici (nepodnošljiva nesanica), tj.poticati osobu da govori o izgubljenoj osobi, o
njenoj smrti, njihovom odnosu i vlastitim osjećanjima.

9.POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ – PTSP

PTSP je uvršten u nomenklaturu mentalnog zdravlja 1980 godine u trecoj klasifikaciji DSM.
Posttraumatski simptomi su opisani kao : sindrom željezničke nesreće, srčana neuroza, traumatska
neuroza, šok od granate, sindrom koncentracijskog logora i sindrom traume od silovanja.
Zbivanja koja dovode do razvoja PTSP:
- interpersonalno nasilje (silovanje, fizički napad)
- izloženost životno ugrožavajućoj situaciji
- prirodne nesreće (požari, zemljotresi)
- može se pojaviti i kod osoba koje su bile svjedoci neprirodne smrti druge osobe
55 % su žrtve silovanja, 7.5 % se javlja kod nastradalih u prometnim nesrećama, 2% kod osoba
koje su doznale za traumatcki događaj i čak 14 % ljudi koji su doživjeli iznenadnu i neočekivanu
smrt.
DSM – IV opisuje traumu kao događaj u kojem je osoba bila izložena stvarnoj ili prijetećeoj smrti,
ozbiljnom ranjavanju, prijetnji fizičkom integritetu ili integritetu neke druge osobe, a da je pri tome
reakcija osobe uključivala intenzivan strah, osjećaj bespomoćnosti i užasa. Često se nakon traume
javlja post hoc pokušaj tj.pokušaj da se događaj kontroliše barem psihički preko pitanja: „da sam
samo uradio ... trebao sam uraditi...“. Vremenski okvir stresora takođe igra glavnu uloga u
percepciji traume. Iznenadni i neizbježni događaji su stresniji.

Rizični faktori za nastanak PTSP-a

Faktori su svrstani u tri velike kategorije:

Predtraumatski rizični faktori- karakteristike ličnosti (kao npr. stepen osjetljivosti, ženski spol,
niži stepen obrazovanja, nizak socio-ekonomski status, porodična nestabilnost, mlada dob tokom
traumatizacije) su prepoznati kao rizični faktori za nastanak PTSP-a. Istraživanja PTSP kod
blizanaca pokazuju da PTSP bi mogao imati gensku osnovu.
Peritraumatski faktori – podrazumijevaju kako neko djeluje, razmišlja, kako se osjeća tokom
traumatskog događaja, do kojeg stepena uočava da mu je život u opasnosti, kako doživljava strah,
bespomoćnost i stid. Marmar i sar.opisuju peritraumatsko iskustvo kao: izmijenjen osjećaj za
vrijeme, osjećaj nestvarnosti, izmijenjena percepcija boli, osjećaj odvojenosti od tijela, izmijenjen
tjelesni izgled, tunelski vid

56
Posttraumatski faktori – izostanak rane intervencije i socijalne pomoći što je dovelo do
neodgovarajućeg suočavanja sa stresom te još i stresori koji se „nakaleme“ nakon traume

Etiologija
- Povećan nivo noradrenalina,
- Povećan nivo kortizola,
- Povećan nivo glukokortikoida
- Povećana aktivnost alfa2 adrenergičkih receptora
- Povećan stepen aktivacije simpatičkog nervnog sistema

Povećanje nivoa noradrenalina na sinapsama u mozgu omogućuje učvršćivanje traumatskog

iskustva u memoriji, pa će sjećanje na događaj biti snažan i praćen jakim subjektivnim osjećajem
distresa. Smanjen nivo dopamina u prefrontalnom korteksu smatra se odgovornim za osjetljivost
žrtve na budući stres. Manjak serotonina dovodi do neraspoloženja i suicidalnog ponašanja i
manjak endogenih opoida smanjuje prag tolerancije na bol.
Neurotransmiterske promjene se dešavaju u mozgu naročito u područjima za pamćenje (locus
ceruleus, hipotalamusu, nc.amigdale).
Bespomoćnost koja se razvija tokom traumatizacije je „naučena bespomoćnost“ – koja će biti uzrok
retraumatizacije u novim životnim iskustvima.

Reakcije na traumatski stresor

Kriza – najblaža reakcija okarakterizirana nesposobnošću da se suoči sa određenom situacijom kroz

privremeno stanje uznemirenosti, dezorganizacije, panike i ukočenosti. Može da se razvija tokom
djelovanja traumatskog stresora ili neposredno nakon uticaja traume. Neke od peritraumatskih
reakcija su: agitacija, panika, otupjelost, ukočenost, konfuzija, dezorganizacija, čak i disocijacija.
Akutni stresni poremećaj (ASP), kao dijagnoza definirana 1992 godine u MKB-10. Često prethodi
razvoju PTSP-a. Glavna razlika između ASP i PTSP-a jeste da se ASP može dijagnosticirati unutar
mjesec dana od traumatskog događaja tj.unutar prva dva dana do mjesec dana, dok PTSP se može
dijagnosticirati tek nakon mjesec dana od traumatskog događaja. Simptomi ASP: subjektivni
osjećaj otupjelosti, izostanak emocionalne reakcije, smanjenje svjesnosti o svojoj okolini,
derealizacija, depersonalizacija, disocijativna amnezija (nemogućnost da se prisjeti važnog trenutka
traume), simptomi ponovnog proživljavanja i izbjegavanja, tjeskoba, poteškoće sa spavanjem,
pretjerana preplašenost, smanjena koncentracija.
Postraumatski stresni poremećaj (PTSP). DSM IV –TR abnormalne traumatske simptome grupiše
u tri velike kategorije:
- fenomen ponovnog proživljavanja
- fenomen izbjegavanja
- fenomen pojačane pobuđenosti
Pridruženi simptomi:
- poremećaj sa koncentracijom, pažnjom, pamćenjem
- promjena ličnosti, međuljudska sumnja „svijet je opasno i prijeteće mjesto“, manjak
samopouzdanja, osjećaj bezvrijednosti sve do mržnje prema samom sebi
- suicidalne sklonosti
- Sklonost ka ozljeđivanju
- Noćne more (tokom uspavljivanja ili REM faze sna prate sadržaj traumatskog iskustva)
- Iluzije (lupanje na vratima do eksplozije kao pogrešna percepcija)
- Halucinacije (vizuelne, slušne, gustatorne, olfaktivne, somatske, taktilne)

57
 - Emocionalna otupljenost – poteškoće da se opišu emocije i da se bude svjestan svojih
emocija pa na pitanje „kako se osjećate u vezi s tim i tim“ često se dobije odgovor „ne znam
šta osjećam. Osjećam se poput tuđinca čak i u porodici i to bez emocija“
- Može se javiti pretjerano angažiranje oko jedne aktivnosti koje povezuju sa traumom
npr.skupljanje oružja, gledanje ratnih filmova
- Problemi sa intimom (bračna nesloga)
- Stokholmski sindrom – identifikacija sa osobom ili grupom koja nanosi traume – tako traže
zaštitu od njih koje doživljavaju kao nosioce moći i kontrole
- Blijeda i iskrivljena sjećanja netraumatskih događaja

1.fenomen ponovnog proživljavanja

Smatra se glavnim obilježjem PTSP-a a čine ga intenzivne misli, slike, i percepcije koje se mogu
pojaviti bez povoda ili ih može potaknuti stresni događaj. Najčešći oblik intruzivnih misli su
vizuelne predodžbe tzv.flash-back fenomen – pored slika se mogu doživjeti zvukovi, osjećaj mirisa
i okusa, što daje detaljan opis traumatskog događaja kao da se upravo dešava. Percepcijski i
emocionalni elementi traumatskog sjećanja su istaknutiji nego kod netraumatskog. Smatra se da se
trauatsko iskustvo drugačije pamti.
2.fenomen izbjegavanja – za oboljelje od PTSP, uobičajeno je izbjegavanje razgovora, mjesta,
ljudi koji podsjećaju na traumatsko iskustvo. Oni se tokom vremena mogu smjenjivati, dok ostali
simptomi ostaju relevantno stalni.
3.fenomen pojave pobuđenosti – neprekidno stanje pobuđenosti, napetost, pretjerane reakcije i na
najblaže vanjske podražaje uz intenzivno reagovanje (izliv ljutnje, bijesa), pretjerana preplašenost
(čak i od zvuka auta u prolazu) nemogućnost da se smire. Tijelo može izgledati kao da je izvan
kontrole pa da sve to prati strah od ludila
- poteškoće u izvođenju zadataka u neposrednom trenutku
- poteškoće u zadržavanju fokusiranosti
- izmijenjen osjećaj za vrijeme (vrijeme ide brže ili sporije)
- osjećaj kao da se sanja tj.da sve što se događa nije stvarno
- osjećaj kao da napuštaju svoje tijelo i posmatraju događaj sa udaljenosti
Traumatsko iskustvo je često u vezi sa anksioznim poremećajem, depresijom, psihosomatskim
poremećajem (hipertenzija, peptički ulkus, bolesti KVS-a, RS-a, probavnog i endokrinog sistem),
poremećaj ličnosti, alkoholizam, ovisnost o psihoaktivnim supstancama. Sve ovo čine komorbiteti
sa PTSP-om. Često se zaboravlja da traumatsko iskustvo i PTSP ne moraju imati samo negativne
posljedice. Jer osoba nakon takvog iskustva može u sebi naći novu snagu za dalji razvoj.

Tok PTSP-a:
Prva faza je akutna , odnosi se na simptome unutar tri mjeseca nakon traume. Ako simptomi traju
duže od tri mjeseca, poremećaj se smatra hroničnim,ako je početak simptoma najmanje 6 mjeseci
nakon traume, poremćaj se smatra odgođenim.
Postoje šest oblika kliničkih oblika PTSP-a :
- akutni
- hronični
- odgođeni
- isprekidani – „on-off „oblik - prisutni su simptomi samo u jednoj tački vremena. Često na
godišnjicu traumatckog iskustva.
- rezidualni – pacijent se žali na simptome, ali oni ne zadovoljavaju kriterijume u potpunosti,
ali ako se on izloži stresu može se razviti u kliničku sliku PTSP-a.
- reaktivirani – pacijent koji je prethodno stabiliziran ili uspjesno izljecen –potaknut novim
stresorom, ponovno aktivira PTSP.

58
Terapija:
Struktuirani razgovori o proživljenom, ozrače sigurnosti, povjerenje, potpore, ventilacija emocija –
osobi treba stalno davati do znanja da nije sama, da ima razumjevanja i podršku. Pomoći da
spoznaju da njihovi simptomi nisu znak slabosti – nego biološka reakcija na traumatcko iskustvo i
pomoći da spoznaju potrebu za terapijom.
Osobe nevoljno traže pomoć zbog stigmatizacije psihijatrijskom dijagnozom.
Faze psihoterapijskog liječenja:
PRORAĐIVANJE – omogućava pacijentu suočavanje sa traumom i raspravljanje o njoj
INTEGRIRANJE – omogućuje da pacijent integrira traumatcko iskustvo u zdrave okvire i da se
orijentiše na sadašnjost i budućnost
DEAKTIVIRANJE – smanjivanje ili deaktiviranje mehanizama djelovanja traumatckog događaja
Psihoterapija: kognitivno-bihevioralna, dinamička, grupna!!!, porodična, interpersonalna ( terapija
u paru)
Farmakoterapija:
ANTIDEPRESIVI (SPPS=FLUVOKSAMIN, FLUOKSETIN, PAROKSETIN, CITALOPRAM;
TRICIKLIČNIANTIDEPRESIVI, INHIBITORI MONOAMINOOKSIDAZE ),
ANKSIOLITICI (NEBENZODIAZEPINSKOG TIPA: BETA BLOKATORI, STABILIZATORI
STANIČNE MEMBRANE I BENZODIAZEPINSKOG TIPA, AL UZ OPREZ = OVISNOST)
ANTIPSIHOTICI – KORISTE SE NAJMANJE OD 6-12 MJESECI, ČESTO I DUŽE !!!

10. POREMEĆAJ HRANJENJA

Poremećaj hranjenja najčešće nastaje u ranoj adolescenciji kao anoreksija i bulimija. Poremećaj
hranjanja se mođe javiti već u ranoj dečijoj dobi kao jedenje nejestivih stvari. Taj poremećaj moze
nestati sa odrastanjem.
ANOREXIA NERVOSA
U ovom poremećaju osoba je preokupirana hranom i dijetom, tjelesni izgled je oštećen, izrazito je
mršava, koristi diuretike i laksative. Kod zena je ovo stanje praćeno amonorejom, zbog čega se u
početku javljaju ginekologu, ne budu prepoznate kao osobe sa psihičkim poremećajima. Obično se
javlja kod djevojčica između 17-18 godina, a rjeđe kod dječaka. Uglavnom je vezana za profesiju
(balerine, manekenke).
Faktori rizka:
- Predisponirajući faktori kao što su individualni (odonos prema tijelu), porodični (odnos
majka-kćerka,ota-kći), sociokulturni (što je u određenoj kulturi moderno).
- Precipitirajući faktori: stres tokom odrastanja
- Podražavajući faktori: dijete, stalna potreba za smanjenjem tjelesne mase.
- Biološki faktori: anoreksja primjećena kod monozigotnih blizanaca.postoji hipoteza da
endogeni opidi su odgovrni za poricanje osjćaja gladi u anoreksičnih bolesnika.
- Psihološki faktori: anoreksija se pojavljuje kao reakcija na zahtjev adolescentnog razvoja za
neovisnošću, porastom interesa socijalnog i seksualnog funkcionisanja.
- Faktori okoline: nažalost, podrška zajednice u vježbanju i postizanju što manje tjelesne
mase i vitkosti.

Tok , liječenje, pognoza:

Dijagnostički kriterij za anoreksiju su:
- Gubitak tjelesne mase i odbijanje zadršavanja tjelesne mase iznad minimalno normalne za
dob i visinu.
- Intezivan strah od debljenja
- Promjenjeni doživljaj vlastitog tijela
- Gubitak menstruacije

59
Postoje dvije kliničke manifestacije anoreksije:
- Restriktivna: osobe su skolne prisilnoj maksimalnoj samokontroli hrane, socijalnoj izolaciji,
prisilno-obuzetom načinu razmišljanja i ritualnom ponšanju.
- Prejedenje sa čišćenjem: osoba nije skolana da uspostavi samokontrolu, sklona je
prejedanju da bi nakon toga prisilnim povraćanjem, uzimanjme velikih količina aksativa i
diuretika izbacile hranu.

U početku osobe primjenju intezivno vježbanje, vožnju biciklom, brzo hodanje, trčanje. Uz sve te
simptome kao što su: povraćanje, pretjeana izbirljivost, sporo jedenje, zadržavanje hrane u ustima
pojavljuju se i drugi simptomi kao što su opsesivno-kompulzivno ponašanje, depresija i povišena
anksioznost. Bolesnici teže nepopustljivosti i perfekcionizmu.
Tok bolesti varira od spontanog ozdravljenja do ozdravljenja nakon različitih terapijskih ucinaka.
Liječenje se svodi da se uspostavi normalno stanje uzimanja hrane i nadomjestiti gubitak
elektrolita.
BULIMIJA NERVOZA
To j poremećaj karakteriziran epizodnim, nekontroliranim, prisilnim i naglim unosom velike
količine hrane u kratkom vremnskom periodu. Osobe sa bulimijom redovno uzimaju laksative i
diurtike ili proizvedu povraćanje drugim načinima. Faktori rizika su slični kao kod anoreksije.
Tok, liječenje, prognoza:
- Pretjerano jedenje uz gubitak kontrole nad količinom unesene hrane
- Izbacivanjem unesene hrane na neadekvatan način
- Napadi prejedenja dva puta tjedno kroz tri mjeseca
- Pretjerena ovisnost o tjelesnoj masi
- Navedeni poremećaji se ne pojavljuju smo tokom epizode anoreksije nervoze.
- Postoje dvije kliničke manifestacije anoreksije:

Postoje dvije kliničke manifestacije bulimije:

- Prejedenje sa čišenjem
- Prejedenje bez upotrebe laksativa i diuretika

Bulimija se razlikuje od anoreksije po tome što: bolesnici oboljeli od bulimije češće traže pomoć
od psihijatra i u epizodi prejedenje, ne strahuju da će dobiti na težini, sexualno su aktivni, imaju
bolju prognozu. Rijetko sebe dovode sebe u stanje dehidratacije, elektrolitnog pormećaja. Liječenje
te bolesti bazira se na psihoterapiji i farmakoterapiji (antidepresivi).
PRETILOST
To je stanje koje prema klasifikaciji nije poremećaj hranjena već „psihički činioc koji dovodi
poremećaja fizičkog stanja“. Etiologija je nepoznata, smatra se da pretilost nastaje u porodicama
gdje se majka osjeća usamljeno, pa brigu o porodici pokazuje hranjenjem svoje porodice. Postoji i
genetcka predispozicija, gdje pretile osobe imaju veći broj masnih stanica. Osobe često jedu rano
ujutru i u toku noći, manje su aktivne, skolne su tjeskobi, usamljenosti, dosadnosti, pa unošenjem
hrane osjačaju rasterećenje.
Terapija : hirurški zahvati, uzimanje amfitemina (smanjuje apetit), uzimanje preparata koje daju
osjećaj sitosti, vježbanj, dijeta.

11. PSIHOSEKSUALNI POREMEĆAJI

Granica između normalnog i patološkog u području seksualnosti je vrlo promjenljiva i ovisi o
društvenim normama i kulturalnim faktorima. Donedavno su homoseksualnost i masturbcija
smatrani poremećajima,a danas se smatraju normalnim seksualnim aktivnostima. Prisutnost
elemenata fetišizma i sadomazohizma, ne mora se shvatiti odmah kao poremećaj. To može biti
odraz afiniteta i ne mora značiti da osoba koja takve aktivnosti provodi nije u stanju uspostaviti

60
dobre relacije sa partnerom. Tek kada je takvo ponašanje izraženo i kada oštećuje društveni odnos
prema partneru i ne može uspostaviti normalne društvene odnose.
Etiologija:
- Nasljedni faktori
- Fetalni androgen koji priprema mozak za kasniju spolnu aktivnost
- Roditeljski stav prema spolnom ponašanju
- Emocionalna veza roditelja i njihova veza s djecom (djete se treba identificirati sa
istospolnim roditeljem u svome razvoju,a roditelj suprotnog pola mora pružiti dovoljno
čljubavi i povjerenja da se dijete osjeti ugodno sa osoba suprotnog pola).
- Djeca izložena odbijanju, okrutnostima podložna su psihoseksualnim poremećajima.
- Parafilije su češće kod muškarca-oni moraju promijeniti spolnu infatilnu indetifikaciju s
majkom na onu s ocem tokom edipovske faze između 3-6 godine,a žene ne prolaze proces
promjene indetifikacije.
- Muškarci stvaraju perverzne relacije prema ženama, dok žene svoj perverzni potencijal
mogu ostvariti preko relacije sa djecom, zadovoljavajući kroz njih svoje želje i potrebe,
namećući im posebne uloge.

Psihoseksualne poremećaje dijelimo na tri skupine:

- Seksualne disfunkcije;
- Parafilije;
- Poremećaji spolnog identiteta.

SEKSUALNE DISFUNKCIJE
- Nedostatna sexualna želja ili averzija
- Nedostizanje zadovoljavajućeg uzbuđenja
- Izostanak orgazma ili prijevremena ejakulacija
- Bolovi pri seksualnom činu (dispareunija,vaginizam)

PARAFILIJE – oštećenje sposobnosti za afektivnu spolnu aktivnost između odraslih ljudckih

partnera.
- Fetišizam – korišćenje neživućih objekata kao jedini ili preferirajući način nastanka spolnog
identiteta. Uobičajni fetiši su: žensko rublje,cipele, čizme.
- Ekshibiocinizam – to je ponavljeno iznanedno pokazivanje genitalija nepoznatim osobama
radi postizanja spolnog uzbzđenja. Gotovo nikada nema daljneg spolnog kontakta. Najčešće
se pojavljuje u kasnoj adolescenciji.
- Spolni mazohizam – postizanje spolnog zbudjenja tako što pojedinac biva ozlijeđen ili mu
je ugrožen život.
- Spolni sadizam – nanošenje fizičke i psihičke patnje spolnom partneru kao metoda spolnog
uzbzđenja i postizanja orgazma.

PEDOFILIJA – preferiranje spolnih aktivnosti s predpubertetckom djecom. Obično se pojavljuju u

srednjoj životnoj dobi.
- Transvestizam – oblaćenje heteroseksualnih muškaraca u žensku odječu. Obično počinje u
djetinjstvu ili ranoj adolescenciji.
- Voajerizam – podrazumjeva doživljava spolnog uzbuđenja posmatranjem jedne ili više
osoba u njihovim intimnim trenutcima ili seksualnom činu.
- Zoofilija – označuje sklonost da se seksualna želja zadovoljava sa životinjama.

POREMEĆAJ SPOLNOG INDETITETA

61
 - Transseksualizam – anatomski poremećaj gdje osoba osjeća nelagodu i neprikladnost
vlastite anatomske spolnosti. Transseksualac se ne osjeća dobro u vlastitom spolu, prema
svojim genitalijma osjećaju gađenje. Uglavnom su muškarci
- Homoseksualizam – poremećaj seksualne orijentacije.

Liječenje: zavisi od motivacije bolesnika.

12. POREMEĆAJ OSOBNOSTI (LIČNOSTI)

Ličnost se definiše kao relativno stabilni način mišljenja, osjećaja,ponašanja, odnosno prema
drugima. Poremećaji ličnosti su obično rigidni loše prilagođeni obrasci ponašanja i štete
socijalnom, interpersonalnim i radnim odnosima. Pojavljuje se već u djetinjstvu i traju veći dio
života. Osobe sa poremećajem ličnosti imaju nizak prag za sadvladanje svakodnevnih životnih
situacija, doživljavaju ih frustriaranost i pkazuju povišen nivo anksioznosti ili druge mentalne ili
emocionalne simptome. Osjećaju da je njihov obrazac ponašanja „ normalan i ispravan“. Rijetko
traže pomoć zbog vlastite anksioznosti ili nelagode, ako je zatraže, to se obično dogodi nakon
vanjske frustracije. Ovi bolesnici doživljavaju problem kao izvanjski dok neurotični bolesnici čiji
odbrambeni mehanizmi muče njih same,ali ne i okolinu i stoga dolaze zbog unutrašnjih psihičkih
konflikata.
Nije lako uočiti razliku između poremećaja ličnosti i mentalnih bolesti. Trajanje neubičajnog
ponašanja je presudno za procjenu da li se radi o jednom ili drugom. Ako se osoba prije ponašala
normalno,a u posljednje vrijeme se ponaša abnormalno, u obzir dolaze mentalni poremećaji,a ne
poremećaj ličnosti. U slučaju poremećaja ličnosti, osoba se uvjke ponašala abnormalno. Promjena
ličnosti je moguća tokom života i stoga su potrebne informacije o eventualnoj ozljedi mozga ili o
katastrofičnim stresnim događajim.jer oni moraju uzrokovati promjene ličnosti.
Povijest stvaranja kliničkih slika poremećaja osobnosti
Još je Pinel u 17.vjeku započeo opis poremećaja ličnosti, a istraživanje je nastavio Prichard koji je
kratkotrajno psihotično stanje nazvao „moralnim ludilom“ i definirao je kao morbidnu perveziju
osjećanja, temperamenta i običaja. Maudsley je opisao osobe sa poremećajem ličnosti kao one koje
nemaju kapacitet za istinite moralne osjećaje. Koch je predložio naziv „ psihopatcka inferiornost“,
što je označavalo abnormalnost u ponašanju bez prisutnosti mentalne bolesti ili deficita
intelektualnog funkcioniranja. Kraepelin je opisao 7 grupa poremećaja osobnosti: antisocijalni,
ekscitirajući, nestabilni, ekscentrični, lažljivci, švindleri i kverulantni. Shneider je proširio
Kraepelinov koncept i utvrdio da kod psihopata nije potrebno da pate drugi, ali je sigurno da
uzrokuju patnju samom sebi. Henderson je definirao tri grupe psihopata:
1. Osobe koje su sgresivne prema drugima i sebi. Ove osobe su sklone zloupotrebi alkohola
2. Pasivne osobe s neodgovarajućom osobnošću,nestabilne ličnosti, hipohondre, patološke
lažljivce, osobe sa shizoidnim karakteristikama
3. Kreativni psihopate.

Prema MKB -10, poremećaji ličnosti ravnopravni su sa ostalim duševnim poremećajima, a u DSM
– IV ovi poremećaji se označuju na drugoj osonovi.
Važnost poremećaja ličnosti za medicinu i psihijatriju
Postoje tri razloga:
1. Bolesnici sa poremećajem ličnosti teško uspostavlja relaciju, nepouzdani su i skloni
nepredvidim reakcijama. Teško reuzimaju odgovornost za bilo šta što se oko njih događa.
Dolaze u sukob sa okolinom, te na takav način, te se na taj način protiv svoje volje dovodi
na opservaciju kod psihijatra.
2. Osobe sa teški poremećajem ličnosti spadaju u rizičnu skupinu za razvoj ovisnosti o
alkoholu, drogama, autodestruktivnog ponašanja, seksualnih devijacija.

62
 3. To su osobe sklone slomu nakon izlaganja nekom stresu.

Dijagnoza: postavlja se na osnovu prisutnosti sljedećih postojanja.

- DISOCIJACIJA – stanje svijesti u kojem dolazi do njenog odvajanja da bi se izbjegla
neugodna stvarnost. Mogu izazvati privremenu ili drastičnu modifikaciju osobnosti ili
osjećaja vlastitog identiteta. U te modifikacije spadaju: fuge, histerične konverzivne
raeakcije, kategorično poricanje odgovornosti za svoja djela ili osjećaje,stanja transa,
rizično ponašanje (intoksikacija lijekovima).
- PROJEKCIJA – osoba pripisuje drugom svoja osjećanja, koja sama sebi ne može priznati.
- SHIZOIDNA FANTAZIJA – to je tendencija da se zamišljeni odnos i lični sastav koristi
radi rješavanja konflikta i ublažavanja usamljenosti. Za razliku od psihotičnih bolesnika
osoba sa poremećajem ličnosti ne vjeruje u potpunosti drugim osobama i ne ustraje u
ostvarenju svojih fantazija
- HIPOHONDRIJAZA – bolesnik transformira osjećaje prema drugim ljudima koje ne može
verbalizirati u neprikladne brojne somatcke pritužbe. Pacijent pretjerano naglašava svoju
patnju, ne podleže logičnom uvjerenju niti liječenju, a kod liječnika se javlja osjećaj
bespomoćnosti i prezira.
- OKRETANJE PROTIV SEBE – agresija usmjerena drugima izražava se na posredan i
neučinkovit način kroz pasivnost. Uključuje neuspjehe koji više pogađaju druge nego
samog bolesnika.
- ACTING OUT – direktni pokušaj da se riješi nesvjesni konflikt s motoričkom ili drugom
aktivnošću, a motiviran je više instiktivnim potrebama nego stvarnom situacijom. Često nije
usmjeren prema nekoj određenoj osobi. On se očituje raznim delikventnim, impulzivnim i
devijantnim radnjama koje izgledaju da nisu ničime motivirane zato što osoba nije svjesna
svojih osjećaja.
- RASCJEP – kada osoba podijeli ljude na sasvim dobre, idealizirane spasitelje i sasvim loše
zlotvore. Rascjepom se izbjegava nelagoda kada istu osobu treba voljeti i ljutiti se na nju.
Obrazac ljubavi ili mržnje premješta se s jedne osobe na drugu na sasvim neprimjeran
način.

Klasifikacija poremećaja osobnosti:

1. Paranoidni poremećaj ličnosti: karakteriše ga projekcija vlastitih osjećaja i konflikta na
druge. U prošlosti su često imali osjeća srama, poniženja i očekuju da će ih drugi ponižavati
i u sadašnjosti. U iščekivanju napada, oni prvi napadaju kako bi skaratili agoniju
iščekivanja napada. Roditelje često doživljavaju kao manipulatore. Stalno su tjeskobni kada
su sami, jer se boje da će biti povrijeđeni od nepredviđenog napada ili se boje vlastitih
destruktivnih fantazija da će ozljediti ili su već ozljedili druge. Ujedno se plaše da će ih
drugi iskoristiti, skloni su naći neprijateljske i zle namjere u svakidašnjim , nevinim čak i
ljubaznim postupcima drugi ljudi. Mogu biti svadljivi, posebno kada misle da su u pravu.
Često postoji bezrazlošna sumnja u vjernost partnera. Javlja se kod onih koji imaju osjećaj
inferiornosti i ljudi sa hroničnom gluhoćom, jer ona umanjuje kapacitet za testiranja
realiteta i to uzrokuje pogrešnu interpretaciju da se o njima priča ili da im se podsmjehuje.
2. Shizoidni poremećaj ličnosti: osobe sa ovim poremećajem su povučene emocionalno
hladne i distancirane. Zaokupljene su vlastitim mislima, osjećanjima, boje se bliskosti i
intimnosti. To su šutljive osobe, sklone sanjarenju. Jako su osjetljive, prazne, kontrolirane i
traumatiziranim. Bolje se osjećaju kao usamljenici nego u društvu,a istovremeno imaju

63
 veliku čežnju za bliskošću. Javlja se kod 40% shizofrenih pacijenata prije nastupa bolesti.
Međutim, mnogo shizoidnih osoba ne razvije shizofreniju, niti neku drugu psihijatrijsku
bolest. Shizoidna fantazija je uobičajan mehanizam odbrane
3. Shizotipni poremećaj ličnosti: karkteriše ga neobičnost u procesima mišljenja, percepcije i
komunikacije i u ponašanju, što upućuje na shizofreniju. Mešutim, simptomi nikada nisu
dovoljni da bi se zadovoljila dijagnoza shizofrenije. Poremećaj kognicije mogu biti izražene
kao magijsko mišljenje. Idje odnosa i paranoidnih ideacija su takoše naglašene.
4. Histrionski poremećaj ličnosti: to su osobe za izraženom egocntričnošću. Za njih je važno
zadobiti poštovanje i divljenje drugih ljudi, pa im je teatralnost glavna oznaka ponašanja.
Preokupirani su spolnošću, seksualnošću i moći.. nesvjesno se osjećaju slabima,
defektnima, manje vrijednima po spolu i vide osobe suprotnog spola kao moćne,
uzbzđujuće i prijeteće. Neke osobe izbjegavaju seksualne kontakte, dok druge osobe izvode
to na ekshibiocionistički način. Histirionski bolesnici mogu usvojiti bilo koji obrazac
ponašanja kojim se pokazuje u boljem svjetlu i koji podižu samopoštovanje. Ove osobe
rijetko ostvare duboku emocionalnu vezu. Iza seksualno zavodljivog ponašanja je
djetinjasta želja za neseksualnom nježnošću i zaštitom. Moguće se promiskuitentne veze sa
velikim brojem partnera jerhistrionska osoba ne ulazi u stvarnu vezu ni sa kim. Krize koje
nastaju u takvim odnosima pokušavaju se razriješiti manipulativnim ponašanjem koje
uključuju prijetnje samoubistvom i korišćenjem emocionalne slabosti druge osobe.
Odgovornost za nesreću i neuspjeh pripisuju drugima. Mehanizam odbrane je disocijacija.
5. Narcistički poremećaj ličnosti: stepen poremećenosti variraju od neurotične do izrarzito
disfunkcionalne poremećenosti. Osobe sa neurotičkim poremećajem su obično socijalno
prihvatljive, uspješne, šarmantne, a jedini deficit koji žele šarmantnošću prikriti je u
stvaranju intimnih kontakta. Taj deficit često pokušavaju prikriti uspješnim napredovanjme
na poslu i porodičnim okolnostima. Zbog unutrašnje praznine pokušavaju stalno dobiti
potvrdu iz vanjskog svijeta da vrijede.ove osobe imaju prenaglašen osjećaj vrijednosti,
obuzete su sa fantazijama o bezgraničnom uspjehu i ekshibiocinistički stalno traže pažnju.
Stalno traže pomoć za probleme koji se ljekaru ne čine bitnim. Kao i kod hipohondričara,
njihovi zahtjevi i pritužbe mogu biti uzrokovani stvarnom,ali brižljivo
prikrivenimemocionalnom boli i nesrećom. Neki narcistički bolesnici često se žale na
brojne somatcke simptome
6. Antisocijalni pormećaj ličnosti (sociopatcki): osobe sa ovim poremećajem su stalno
okupirani definiranjem samog sebe, vlastitom ličnošću, a ne stvaranjem relacije sa drugima.
Odnos sa drugima vide kao pokušaj manipulacije. Antisocijalne osobe ne mogu ostvariti
topao odnos sa drugima,ali mogu razviti šarm i uvjerljivost i iskoristiti ga u vlastitu korist.
Nisu sposobni za planiranje niti imaju osjećaj žaljenja ili krivnje. Prebacuju krivicu za svoje
ponašanje na druge. Neuspjesi i kazne rijetko mijenjaju njihovo ponašanje. Mogu pokušati
samoubistvo ako je njihova agresija usmjerena prema unutra, umjesto da ostane usmjerena
prema drugima. U anamnezi poremećaja često leži alkoholizam, ovisnost o drogama,
promiskuitet i gubitak posla. Češći je kod muškaraca, dok histrionski poremećaj kod žena.
Očekivana žiotna dob je kratka zbog čestih ulazaka u sve vrste konflikata, a kod onih koji
prežive vidi se stabilizacija nakon 40 godine života. Dijagnoza ovog poremećaja je upitna
ukoliko se antisocijalno ponašanje nije oćitavalo zadnjih 15 godina.

64
7. Granični poremećaj ličnosti: obilježen je poteškoćama u svakodnevnim relacijama
saokolinom. Smanjen je kapacitet stvaranje emocionalne bliskosti, imaju probleme sa
radnim obavezama, često su depresivni i anksiozni, te skloni raznim vrstama ovisnosti. To
su ekstrene osobe, za njih je svijet crn ili bijel, vole ili ne vole. Ponekad im je testiranje
realiteta tako loše da podsječaju na psihotične bolesnike. Za razliku od shizoidnih bolenika,
interpersonalni odnosi kod ovih bolesnika su intezivniji. A za razliku od histrionske osob,
postoji jača izražavanje ljutnje i veća konfuzija vezana uz seksualni identitet. Ljekaru iznose
česte nejasne somatcke tegobe. Uobičajni mehanizni odbrane su: rascjep,projekcija i
protektivna indetifikacija.
8. Anksiozni poremećaj ličnosti: ovaj poremećaj imaju osobe koje su preosjetljive na
odbacivanje i boje se započeti odnos ako nisu sasvim sigurne u bezuvjetno i nekritičko
ponašanje. Postoje nekoliko vrsta anksioznosti. Karakterna anksioznost osobe doživljavaju
kao preplavljujuću, slobodno lebdeću i neimenovanu u odnosu na onoga od koga dolazi
prijetnja. Signalna anksioznost uzrokovana je ranijim iskustvom slične opasne situacije.
Separacijska anksioznost vezana je za eventualni gibitak objekta. Moralna anksioznost
vezana je za strah da se ne pogriješi. Anihilarijska anksioznost vezana je strah od
fragmentacije vlastite ličnosti.
9. Zavisni poremećaj ličnosti: osobe sa ovim poremećajem traže sigurnost pretežno u
interpersonalnim poremećajima. Imaju nedostatak samopouzdanja i osjećaju nelagodu kada
su sami. Obično traže pomoć u srednjim godinama ili nakon značajnog gubitka ili razvoda.
Predaju odgovornost drugome u svom životu, da drugi predviđaju njihove potrebe.
Mehanizmi odbrane su: regresija, izbjegavanje i premještanje.
10. Anankastični ili kompulzivno prisilni-poremećaj ličnosti: osobe sa opsesivnim
karakteristikama stalno razmišljaju šta bi moglo da im se dogodi,prosuđuju i sumnjaju.
Osobe sa kompulzivnim karakteristikama npr: čiste i sklone su perfekcionizmu. Ove osobe
su savjesne, ambiciozne,ali su sklone pefekcionizmu, pa ne osjećaju zadovoljenje zbog
svojih postignuća. Oprezne su, odvajaju svaki aspekt problema, pa donošenje odluke može
biti teško. Odgovorni su, ali zato često pate od ansioznosti. Obraćaju pažnju na svaki
detalj,pa se zanesu u sitnicama i zaborave glavni cilj zadatka. Kada poremećaj nije naglašen
takvi ljudi mogu ostvariti naučna postignuća. Istovremeno ove osobe često imaju osjećaj
izolacije i teškoće u interpersonalnim odnosima. Mehanizam odbrane je: izolacija afekta i
intelektualizacija.
11. Pasivni agresivni poremećaj ličnosti: u DSM-IV klasifikaciji je klasificiran kao podvrsta
zavisnog poremećaja ličnosti. Ovaj poremećaj ličnosti obelježava bespomoćnost, zavisnost
i sklonost odgađanju. Ovo ponašanje karakteriše tvrdoglavost, neučinkovitost, mrzovolja,
često prikrivena površnom suradljivošću. Često preuzimaju neki zadatak,a onda na
domišljat način ugrožavaju njegovo uspješno obavljanje. Mogu biti provokativni i svadljivi,
često sa osobom od autoritetom. Mehanizmi odbrane su hipohondrijaza i okretanje protiv
sebe.
12. Ciklotimni poremećaj osobnosti: osobe izmjenjuju stanja naglašene vedrine, pune energije i
stanja tuga i pesimizma, a ta stanja mogu trajati sedmicama. U nekim slučajevima
preovladava vedrina i energičnost,a depresivna faza je kratkotrajna i neprimjetna. U drugim
slučajevima preovladava depresivna faza, tada se javlja praznina, usamljenost i

65
 bespomoćnost. Nije sigurno je li ciklotimni poremećaj ličnosti razvojna faza manično-
depresivne bolesti ili je zaseban entitet.
13. Trajne promjene ličnosti nakon katastrofičnih doživljaja: ovaj poremećaj još nije u
potpunosti definiran. Kada se poremećaj ličnosti javi nakon katastrofalnog iskustva i teških
stresnih situacija, a traje najmanje dvije godine, tada se može postaviti dijagnoza.
Poremećaj najčešće nastupi nakon prolongiranog borbenog stresa, boravka u logorima i
zarobljeništvu. Može se javiti nakon PTSP-a, a da ne postoji izrazita klinička slika PTSP-a.
Kod ovih bolesnika pojavljuje se neprijateljski stav prema svijetu, povlače se iz društva,
imaju osjećaj praznine, usamljenosti i otuđenosti.
14. Organski poremećaj ličnosti: razvija se nakon organskog oštećenja mozga. Karakteriše ga
nizak prag frustracija, pomjenljivo raspoloženje, nemogućnost kontrole emocionalne
reakcije. Osoba pokazuje izrazitu promjenu u načinu primanja informacija, razmišljanja i
odnosa prema okolini kao prema samim sebi.

Liječenje: grupna i porodična terapija, socioterapijski klubovi, bolnička grupna terapija.

13. PSIHIJATRIJSKE BOLESTI I PROBLEMI PONAŠANJA U OSOBA ZAOSTALIH U

PSIHOSOCIJALNOM RAZVOJU
Pod zaostatkom u psihosocijalnom razvoju podrazumjevamo zaostajanje u kognitivnom razvoju za
prosječnim kognitivnim razvojem osobe iste hronološke dobi, kao i poremećaj razvoja autističnog
tipa.
Prema DSM-IV i MKSB-10 klasifikacijama, mentana retardacija je definirana kao:
- Smanjenje kognitivne sposobnosti (IQ niži od 70).
- Teškoće u adatacijskom ponašanju
- Nastanak prije 18 godine.

Osobe sa mentalnom retardacijom su podijeljene u ćetri grupe:

1. Laka retardacija (IQ 50-70;odgovara dobi djeteta od 7-12 godina)
2. Umjerena retardacija (IQ 35-50; odgovra dobi djeteta od 4-7godina)
3. Teža retardacija (IQ 20-35; odgovara dobi djeteta od 2-4 godine)
4. Teška retardacija (IQ 0-20; odgovara dobi djeteta 0-2 godine)

Mentalna retardacija nije bolest već stanje hipofunkcije ili nerazvijenosti CNS-a. Zato se ne može
liječiti ili izlječiti poput nekih bolesti. Može se samo stimulirati razvoj mentalnih sposobnosti do
granice mogućnosti. Kod manjeg broja djece sa lakom mentalnom retardacijom u kasnoj
adolescentnoj dobi ili ranoj odrasloj dobi može se IQ povećati iznad 70 ili čak doseći normalu.
Prema DSM-IV klasifikaciji, mentalna retardacija klasificira se na osi II.
Razvojni poremećaj autističkog tipa (pervazivni razvojni poremećaj - PRP) karakterisše:
- Poremećaj socijalne interakcije
- Poremećaj komunikacije
- Stereotipno ponašanje
- Neobični interesi i interesi

Poremećaj se mora pojaviti u prve tri godine života, ima hroničan tok (najčešće cijeli život). U ovaj
poremećaj spada više sindroma: AUTIZAM, ASPERGOV SINDROM, RETTEOV SINDROM,
DISINTEGRATIVNI POREMEĆAJ TE PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJ
NESPECIFIRAN DRUKČIJE..
Osobe sa autističkim poremećajem mogu imati normalnu inteligenciju (u 30 % slučajeva), a zato ih
70% zaostaju u kognitivnom razvoju i spadaju u grupi osoba sa mentalnom retardacijom. Smatra se

66
da je ovaj razvojni poremećaj, a ne bolest. Međutim prema DSM-IV klasifikaciji ovaj poremećaj
pripada I osovini, što znači da se smatra psihijatrijskom bolešću.
Etiologija mentalne retardacije i PRP-a
1. Prenatalni faktori: genetcki faktori (hromozomski porepmećaji, poremećaji metabolizma),
teratogeni faktori (alkohol, droga, lijekovi, radijacija, kongenitalne infekcije: AIDS,
rubeola), problemi trudnoće (abnormalna placenta, bolesti majke)
2. Perinatalni faktori: nedonošče, peinatalna trauma (hipoksija, intrakranijalna hemoragija)
3. Postnatalni faktori: infekcije CNS-a, traume glave, intoksikacije, tumori mozga,
psihosocijalni faktori i okolina (zlostavlajnje, odgojna i socijalna zapuštenost).

Incidencija psihijatrijskih bolesti i problemi ponašanja

U svakom društvu se rodi 3% djece sa mentalnom retardacijom čiji je IQ manji od 70. Oko 2% te
djece se uspije se uklopiti u svakodnevni život i ne trebaju specijalnu pomoć drugih. Oko 1 % te
djece osim smanjene inteigencije i problemom sa prilagođavanjem na okolinu, ne uklapaju se u
svakodnevni život i trebaju specijalnu pomoć društva. Razvojni poremećaj autističnog tipa se javlja
u oko 0,15 % osobe opšte populacije. Česti poremećaji kod osoba sa mentalnom retardacijom su
problemi ponašanja i psihijatrijske bolesti. Od problema ponašanja najčešći su: hiperreaktivnost,
agresivnost i destruktivnost. Od psihijatrijskih bolesti najčešća su: separacijska anksioznost,
depresija, psihotična stanja.
Uzroci česte incidence psihijatrijskih bolesti su : oganski i genetički faktori, smanjen kognitivni
kapacitet, problemi komunikacije i problemi razvoja ličnosti. Važnu ulogu ima i okolina koja nije
prilagođena na njihove bazične psihosocijalne potrebe pa su česti konflikti sa okolinom što može
dovesti do reaktivnih psihijatrijskih bolesti. Nagle promjene uobičajnog načina života (npr.
promjena mjesta stanovanja, bolest, smrt voljene osobe) mogu uzokovati poremećaj ponošanja i
izazvati psihijatrijsku bolest.
Specifičnosti pojedinih pihijatrijskih sindroma u osoba sa zaostalim psihosocijalnim razvojem
Osobe sa mentalnom retaracijom su u 40-70% slučajeva su mentalno zdrave, ali one mogu oboliti
od psihičkih bolesti kao i osobe bez mentalne retardacije. Razlika između osoba sa mentalnom
retardacijom češće oboljevaju, simptomi im mogu biti drugačiji i dugačiji procesi koji mogu
dovesti do retardacije.
Kod osoba sa teškom mentalnom retardacijom (IQ manji od 35) – kod njih se najčešće nalaze
ekstrenalizirani problemi kao što su: motorički nemir, stereotipija, napadi bijesa, agresivnost,
autoagresivnost. Vegetativne funkcije (spavanje, jelo, probava) takođe su oštećene. Česte su brze
promjene raspoloženja i impulsivnosti. Svi ovi fenomeni mogu biti simptomi maladaptacionog
ponašanja i psihijatrijske bolesti,pa je za dijagnozu potrebno specijalno iskustvo i znanje
dijagnostičara. Kod ovih osoba se mogu dijagnosticirati: psihotična stanja, depresija, bipolarni
poremećaj, reaktivni poremećaj vezivanja. Diferencijalno između autizma i drugih psihičkih
poremećaja može biti jako teško. Dijete može pokazivati autistično ponašanje (povučenost,
stereotipija, strah od promjena, odbijanje socijalnih kontakata), a da se ne radi o autizmu već o
maladaptacijskom reakcijom ili nekoj drugoj psihijatrijskoj bolesti. Nekada je potrebno pristupiti
eksplorativnoj terapiji. Kod osobe sa umjerenom retardacijom (IQ od 35-50) naglašeniji su
eksternalizirani problemi u odnosu na internalizirane. Simptomi: motorički nemir, pomanjkanje
pažnje, mogu biti impulzivni, agresivni ili tvrdoglavi, negativistički usmjereni, stalno traže pažnju.
Mogu se javiti i slušne halucinacje i bizarna ponašanja, anksioznost, promjena raspoloženja. Jasno
je da se na ovom nivou kognitivnog razvoja može naći veća raznolikost simptoma što omogućuje i
veću diferencijalnu dijagnostiku: psihotična stanja, anksiozna stanja, autizam, opozicijsko
-protesno ponašanje.
Kod osoba sa lakom retardacijom mogu se naći simptomi i postaviti dijagnoza kao i kod osoba bez
mentalne retardacije. Osobe sa lakom retardacijom oboljevaju mnogo češće od osoba sa
normalnom inteligencijom. Najčešće bolesti su: depresija, psihotična stanja i anksiozna stanja.

67
PSIHOTIČNA STANJA
Vrlo često se pojavljuju kod osoba sa mentalnom retardacijom. Klasični simptomi su halucinacije,
deluzije se teško otkrivaju na nižim intelektualnim nivoima. Zato postojanje dijagnoze kod ovakvih
osoba nije vjerodostojna. Reaktivna (kratkotrajna) psihotična stanja su često pojavljuju nakon
stresnih situacija. Simptomi su : motorički nemir, dezorijentacija, haucnacije i strahovi
POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA
Poremećaj raspoloženja, posebno depresija je česta kod osoba sa mentalnom retardacijom. Manje
su prisutni sumptomi nerspoloženja i žalosti, a više ljutnja, napadi bijesa, agresivnost, povlačenje i
vegetativni simptomi.
ANKSIOZNI POREMEĆAJI
Najčešći su: separacijska anksioznost, fobije, panični poremećaji i posttraumatski poremećaji.
Nastaju uglavnom kao posljedica konfliktnih situacija i neprilagođenih uslova okoline.
Može se pojaviti i OPSESISVNO-KOMPULZIVNI POREMEĆAJ s tim da kod osoba sa
mentalnom retardacijom ne postoji STRAH i PROTIVLJENJE pri obavljanju opsesivno-
kompulsivne radnje.
POREMEĆAJI PONAŠANJA
Najčešći poremećaji ponašanja su agresivnost, autoagresivnost i destruktivnost. Autoagresivnost
može dovesti do trajnih organskih oštećenja i može biti opasna po život, a češća je kod osoba sa
težom i teškom retardacijom. Kod osoba sa lakom retardacijom često se javlja agresivnost,
impulsivne reakcije, motorički nemir i pomanjkanje pažnje. Ovi simptomi liče na one kod ADHD-a
pa dovode do pogrešne dijagnoze.

PSIHIJATRIJSKE BOLESTI I PROBLEMI SA OSOBAMA SA PRP-om

Kod njih se najčešće pojavljuje psihotično i depresivno stanje kao i agresivnost i autoagresivnost.
PSIHIJATRIJSKE BOLESTI I PROBLEMI PONAŠANJA KOD POJEDINIH GENETIČKIH
SINDROMA
Genetski sindromi se javljaju kod jedne trećine osoba sa mentalnom retardacijom, npr.anksioznost i
autistično ponašanje javlja se kod sindroma fragilnog X, pretilost kod Prader-Willijeva sindroma,
samoozljeđivanje kod Lesch-Nyhanova sindroma, psihotično stanje shizofrenog tipa kod velo-
kardio-facijalnog sindroma. Downov sindrom (trisomija 21 hromozoma) najčešće je uzrok
mentalne retardacije sa incidencom 1:1000 rođene djece. Kod ovih osoba veoma rano nastaje
Alzheimerova demencija. Osim demencije javlja se i depresija u ranoj adolescenciji ili kasnoj
životnoj dobi nakon traumatskog događaja. Simptomi su: tužan izraz lica, plač, vegetativni
simptomi (problemi jela, spavanje, opstipacija) promjena govora (šaptanje ili potpuni mutizam),
tvrdoglavost, bezvoljnost, povlačenje u sebe, agresivnost, autoagresivnost, anksioznost, ponekad
halucinacije i deluzije i delirantna stanja.
SPECIFIČNOST PREGLEDA I DIJAGNOSTIKA KOD OSOBA SA MENTALNOM
RETARDACIJOM
Treba obaviti opsežne somatske, neurološke, a prema indikaciji i genetske specijalističke preglede.
Treba znati šta je uzrok mentalne retardacije i kako funkcionira CNS. Laboratorijske pretrage,EEG,
CT, MRI, rade se prema indikacijama. Psihijatrijski pregled sastoji se od komunikacije sa dotičnom
osobom i opservacijom njenog ponašanja, te prikupljanjem informacija od osoba iz okruženja gdje
osoba živi i radi. Pregled miljea dotične osobe je od velike dijagnostičke važnosti. Psihološke
pretrage tj.određivanje nivoa kognitivnog, socijalnog i emotivnog razvoja. Neuropsihološki pregled
može biti od iznimne dijagnostičke važnosti. Pedagoški, defektološki pregled odnosi se na
ponašanje, učenje i interakcije i nadopunjuje ostale psihijatrijske opservacije. Svim ovim
pregledima stvara se uvid u ukupno stanje : u njeno somatsko stanje, u psihosocijalni razvoj, u
stanje okoline, u problemu ponašanja i intrapsihičke probleme osobe.
LIJEČENJE

68
Dolaze u obzir sve metode koje se primjenjuju kao kod ostale populacije. Uslov je da budu
prilagođene razvojnom nivou osobe i njenom načinu komunikacije. To znači razne psihoterapijske
metode, kognitivni i emocionalni treninzi, kreativne terapijske metode. Često se u svakodnevnoj
praksi primjenjuje i medikamentozna terapija (neuroleptici i sedativi) ali učinak nije
zadovoljavajući. Psihijatrijske bolesti kod ovakvih osoba imaju kompleksnu patogenezu pa i
terapija mora biti kompleksna i usmjerena na procese koji uzrokuju patološko stanje. Takvu terapiju
nazivamo integriranom terapijom i sastoji se od četiri dimenzije: biološke (medikacija), socijalne
(adaptacija okoline na osobu), razvojne (pristup osobi prema njezinim emocionalnim potrebama i
motivacijama) i psihološke dimenzije (pomoći osobi da riješi svoje unutarnje psihičke probleme).

14.KLINIČKE MANIFESTACIJE PSIHOPATOLOGIJE RAZVOJNE I ADOLESCENTNE

DOBI
Psihičke tegobe adolescenata po nekim aspektima razlikuju se od psihičkih tegoba odraslih. U
dojenčadi i kod male djece mogu biti neprepoznate kao psihičke, a najčešće se očituju kao smetnje
spavanja i hranjenja. Klinička slika istog poremećaja ne mora biti istovjetna u različitim razvojnim
razdobljima. Psihičke tegobe kod djece mogu da dovedu do ispada u ponašanju. Tegobe najčešće
proizilaze iz odnosa unutar obitelji.
Procjena psihičkih poremećaja vrši se na osnovu :
-epidemioloških podataka (dob kad su se pojavile tegobe, spol)
- praćena tokom dužeg vremena
-genetičkih istraživanja
- prisutnosti psihičkih rizičnih faktora
- neuropsiholoških testova
- medicinskih istraživanja
U adolescenciji nije uvijek lako odrediti granicu između zdravlja i bolesti. Karakteristike
adolescentne dobi:
- Impulsivnost i nizak prag tolerancije
- Samopoštovanje je često ranjivo i ugroženo
- Odbrambeni sastav za regulisanje anksioznosti nije dovoljno uvježban
- Načini uspječnog savladavanja tenzija, kriza i konflikata adolescent tek treba naučiti
- Često je depresivno raspoloženje, napadi plača i pesimizma
- Socijalna nezasitost i hiperreaktivnost
- Dugotrajna duboka razmišljanja o životnim pitanjima o smislu života
- Potreba za osamljivanjem, izolacijom, te slaba komunikacija sa roditeljima

Kod adolescenata ovi simptomi ne znače bolest, a kod odraslih upućuju na poremećaj. Poremećaj u
adolescenciji je moguće utvrditi tek nakon završenog razvojnog procesa.
Rizični faktori u djetinjstvu:
- Traumatsko iskustvo
- Poremećena porodična dinamika i komunikacija
- Nisko samopoštovanje, osjećaj nesigurnosti

Rizični faktori u adolescenciji:

- Niži intelektualni kapacitet
- Uskraćivanje pozitivnih likova za identifikaciju
- Osjećaj različitosti od vršnjaka
- Dugotrajna (hronična) bolest

Zaštitni faktori u adolescenciji:

- Pozitivna slika o sebi,
- Svijest o vlastitoj vrijednosti

69
 - Zdravo samopoštovanje
- Uključenost u vršnjačku skupinu
- Školovanje
- Potpora porodice

Klinički sindromi u djetinjstvu i adolescenciji:

1. MENTALNA RETARDACIJA – definira se kao ispodprosječni intelektualni nivo, IQ manji
od 70 što je praćeno brojnim ograničenjima radnog i socijalnog funkcionisanja pa i brigu o
sebi
2. POREMEĆAJ UČENJA – odnosi se na poremećaj čitanja, pismenog izražavanja, te
poremećaj u matematičkim vještinama. Disleksija – kad se kod čitanja miješaju slova
(npr.B,D,E,I) često se javlja kod dječaka. Disortografija – teško razlikovanje rečeničnih
elemenata. Pogrešno korištenje riječi u rečenici. Disgrafija – poteškoće sa pisanjem.
3. PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJI – spada autizam, Rettov sindrom, Aspergerov
sindrom. Najčešći je autizam. Opisuje se kao izrazita izolacija, nesposobnost uspostavljanja
odnosa sa drugom djecom, te govor koji nema ulogu komunikacije katkad i izostaje, stereotipno
ponavljanje nekih aktivnosti (npr.gibanje, naprijed, nazad), zahtjev za uzimanjem uvijek ise
hrane na istom tanjiru sa istim priborom, igre bez mašte. Ukoliko se okolina promijeni,
autistična djeca reaguju snažnom ljutnjom i panikom. Kriteriji za dijagnosticiranje autizma su:
značajno oštećenje socijalnog funkcionisanja, teška oštećenja u komunikaciji i ograničena
stereotipna ponašanja i aktivnosti. Deficit pažnje i poremećaj sa nasilničkim ponašanjem
(ADHD) – poremećaj se uočava u ranom djetinjstvu, obično prije sedme godine, a remisija se
rijetko ostvari prije 12 godine. „Teška djeca“ djeluju prije nego što razmisle, prihvataju prvo
rješenje koje im padne na pamet, imaju probleme u učenju i održavanju pažnje, impulsivna su,
hiperaktivna su, agresivna i prkosna su. Kod djevojčica simptomi su manje izraženi.
4. POREMEĆAJ OPHOĐENJA – predstavlja antisocijalno ponašanje koje ruši socijalne norme i
pokazuje agresivne ispade prema okolini. U dobi od 3-7 godina djeca prkose, nepoštuju pravila,
upute, ismijavaju druge, omalovažavaju, agresivno provociraju druge. U dobi od 8-11 godina
djeca kradu, fizički napadaju, zlostavljaju, okrutno se ponašaju prema životinjama, lažu,
podmeću požare. U dobi od 12-17 godina – vandalizam, provale u kući, upotreba droge,
bježanja od kuće i napuštanje škole.
5. POREMEĆAJ HRANJENJA U DJECE – poremećaj hranjenja u dojenačkoj dobi se manifestira
kao plač, bijes, povraćanje. Kod „trčkala“ i u predškolskoj dobi djeca ne jedu dovoljno i/ili jedu
presporo, jako su probirljivi, drže čvrsto stisnuta usta, žale se na bolove u stomaku i povraćaju.
Kod djece školske dobi i adolescencije – kod djevojčica je povezana sa smanjenim apetitom, a
kod dječaka izbirljivost je povezana sa razdražljivošću, pretjeranom ovisnošću, traženjem
pažnje, laganjem i lošim apetitom. U ovom razvojnom procesu javlja se pretilost kada tjelesna
masa veća za 20% u odnosu na normalnu visinu. Za pretilu djecu obično se navodi kako imaju
manjak samopoštovanja, teška slika o sebi, depresivnost i izolacija. U osnovi može biti to što
majka sve djetetove potrebe prepoznaje kao glad i stavlja mu bočicu u usta pa dijete tako neće
razlikovati svoja unutarnja stanja, te različite potrebe smatrati glađu.
6. POREMEĆAJ ELIMINIRANJA : ENUREZA (predstavlja nesposobnost voljnog kontrolisanja
mokrenja nakon 5.godine) I ENKOPREZA (je nesposobnost voljnog kontrolisanja fecesa nakon
4.godine). Terapija: kod djece do 6.godine koristi se terapija igrom, a nakon 6.godine
psihoterapija i medikamentozna terapija.

70
7. ANKSIOZNI POREMEĆAJI – za djecu su karakteristična dva poremećaja : anksiozni
poremećaj zbog separacije (strah pri odlasku na spavanje) i školska fobija (strah od separacije,
strah od neuspjeha u školi, strah od ismijavanja od drugih učenika i strah za roditeljima da bi im
se nešto moglo dogoditi).
8. POREMEĆAJI VEZANI UZ TVARI – javljaju se u adolescenciji zbog znatiželje i traganje za
novim iskustvima zbog tjeskobe, nesigurnosti, manjak samopoštovanja i disfunkcionalne
obitelji.
9. SHIZOFRENIJA – njeni simptomi su derealizacija i depersonalizacija, često su u adolescenciji
prolazni simptomi. I dio su procesa odrastanja i sazrijevanja
10. POREMEĆAJ RASPOLOŽENJA ; DEPRESIJA U DJECE I ADOLESCENATA – Kliničke
slike depresije u djece i adolescenata su: depresivno raspoloženje koje manifestira kao tužno i
razdražljivo raspoloženje koje oštećuje psihičko sazrijevanje i razvoj djeteta. Djeca imaju slab
apetit, strah od svega, ne druži se sa vršnjacima, teško se koncetriše, ne brine se za izgled i
higijenu, imaju problema sa spavanjem, zakazuju u školi, uvjek su nezadovoljni i teško im je
ugoditi, počinju da koriste neko sredstvo ovisnosti. Distimija – djeca navode da već neko dugo
vrijeme djeca su tužna i bezvoljna i da se teško mogu podsjetiti da su se drugčije osjećala.
Psihotonična depresija ima obilježja psihotonične depresije kao kod odraslih. Bipolarna
depresija i sezonski afektivni poremećaj – bipolarna depresija ima obilježje kao kod odraslih
osoba oboljelih od bipolarnog sindroma, a sezonski afektivni poremećaj zbog vremena se
pojavljujivanja utiče na učenje, te se razvija u doba intezivnog učenja. Komorbidna depresija –
to je depresivno stanje udruženi sa psihijatrijskim i neuopsihijatrijskim poremećajima. Sindrom
školskog neuspjeha – često se ispod pkolskog neuspjeha krije depresivnost, obiteljska
difunkcionalnost. Suicidalnost – najteža komplikacija kod djece i adolescenata. Najčešće je je
„apel za pomoć“. Porodična sklonost u suicidalnom ponašanju i laka dostupnost oružju takođe
povisiju rizik za suicid.

Terapija:
Psihoterapija kod djece uključuje igru. Igra reflektira lične situacije, tj ona je „kraljevski tip u
nesvjesno“ . Igra djetetu omogućuje izražavanje emocija, a terapeutu razumjevanje emocionalnog
konflikta. Crtežom se dopire do nesvjesnog sadržaja prema roditeljima i vlastitoj ličnosti.
Psihoterapija kod adolescenata može biti grupna i individualna, pogodna je i dnevna bolnica. U
terapiju se koristi i medikamentozno liječenje.

15. POREMEĆAJ SPAVANJA I BUDNOSTI

Uloga biološkog sata u reguliranju budnosti i spavanja

Suprahiazmatična jedra su strukture kojese nalaze u prednjem hipotalamusu i ona usklađuje
budnost i spavanje sa danom i noći. U pinealnoj žlijezdi se luči melatonin , hormon spavanja,
najviše se luči tokom noći, pri čemu korelira sa porastom težnje za spavanjem, a u suprotnosti je sa
tjelesnom temperaturom. Melatonin se nije pokazao kao učinkovit lijek za spavanje, ali mu je
najbolja učinkovitost kod preuranjenog spavanja i starih i zakašnjelih spavanja. Intezitet budnosti je
najači dva sata nakon budnosti i nivo budnosti se održava cijelo prijepodne,a u ranim poslije-
podnevnim satima (14-16 h) nivo budnosti opada i tada je najbolje za poslije-podnevni odmor.

71
Poslije 16 sati budnost se povećava i najviš razinu postiže uveče između 19-21 h. Slijedi slabljenje
budnosti pa pospanost.
Organizacija i struktura spavanja
Spavanje kod odraslih se manifestira u faze ili cikluse. Razlikuju se dve faze površnog spavanja
(faza I i II),a dvije faze dubokog spavanja, te REM- faza. Rem faza ima dva oblika: fazični REM -
kada se pojavljuje asinhroni očni pokreti, tonički REM – nema takvih pokreta. U REM – fazi svi
mišići su paralizirani, osim očnih i respiratrni mišića. Zat ostajemo nepokretni što god sanjali.
Tokom noći ove faze se pravilno izmenjuju. 1/3 noći provodimo u dubokom spavanju, u 2/3 noći
sve faze se pravilno izmenjuju, a u zadnjooj trećini gotovo nema dubokog sna,a najviše je
zastupljena površna REM-faza. REM – faza se pojavljuje svakih 90 minuta i sve je duže kao
spavanje napreduje. Period imeđu dvije REM –faze naziva se ciklusom. Svake noći se izmeđuje 4-
7 ciklusa. Odrasla osoba spava 7.5-8 sati sa 30% dubokog, 20% - 25% REM – spavanja,a 40 – 45%
pripada površnom spavanja.
Budnost obilježava percepcija i djelovanje, a spavanje senzorna i motorička aktivnost. Sanjarenje je
biološki proces sa potencijalnim svjesnim sadržajem. Sanjarenje je posljedica sređivanja
informacija u REM – spavanju. Snovi su prozor u onaj naš skriveni dio koji budni ne poznajemo.
Značaj spavanja je :
- Oporavak stanica i rast tkiva
- Obnavljanje značajnih biohemijskih supstanci
- Osvježenje receptornog sistema
- Konsolidacija memorije

Poremećaji spavanja
Osnovna podjela poremećaja spavanja i budnosti je sljedeća:
1. POREMEĆAJ USPAVLJIVANJA I ODRŽAVANJA SPAVANJA - u ovu skupinu spadaju
nesanice, sindrom nemirnih nogu i periodični pokreti nogu. Nesanica je subjektivna
poteškoća uspavljivanja, odnosno spavanja, doživljaj lošeg kvaliteta spavanja ili nedovoljno
spavanje uprkos dobrim uslovima za spavanje. Insomia sindrom podrazumjeva kliničku
sliku o dnevnom umoru, pospanošču, smetnjama u koncetraciji, nestabilnim raspoloženjem
sa jedne strane, te se podložnošću infekciji, kostobolji, želudačnom kataru i drugim
bolestima koje su posljedica „nakupljenja duga spavanja“. Da bi se potvrdila dijagnoza
nesanice treba isključiti noćnu buku, loš ležaj ili pretopla prostorija gdje se spava. Nesanica
se pretežno javlja kod žena i povezana je lošim ekonomskim, bračnim ili radnim statusom.
Vrste nesanice:-Sekundarna (simptomatcka) nesanica koja nastaje zbog psihičkih
poremećaja, zbog tjelesnih/neuroloških bolesti, zbog medikacije ili adikcije. Često prati
maniju, depresiju, distimiju,javlja se kod anksioznih stanja, PTSP-a, zatim kod ovisnosti.
Nesanicu mogu prouzrokovati stimulatori CNS-a, beta – blokatori, kortikosteroidi, kofein,
antidepresivi, nikotin, bronhodilatatori.Nesanica u sklopu ostalih poremećaja spavanja
može nastati zbog apneje u spavanju, zbog sindroma nemirnih nogu/ili sindroma
periodičnih nevoljnih pokreta nogu, te zbog poremećaja cirkadijanog ritma.
Primarna nesanica : može biti psihofiziološka, idiopatcka i familijarna.
Dijagnoza nesanice se postavlja na temelju anamneze, heteroanamneza,
specijaliziranih upitnika, dnevnika spavanje-budnost, aktigrafije i polisomnografije.
Terapija :simptomatcka terapija se liječi uzročno kada je to moguće. Primarno se liječi
nemedikamentozno i medikamntozno. Osnovni biheviorani model u liječenju nesanice se
svodi na ograničavanju boravka u postelji, uspostavljanje regularnog jutarnjeg ustajanja,
izbjegavanje dnevnog spavanja, odlazak na spavanje navečer samo kad se pojavi pospanost.

72
 Ukoliko se kod lijeganja u postelju ne zaspi za nekoliko minuta, treba ustati i ponovo leći
spavati kada se pojavi pospanost. Svakako se moraju izbjegavati stimulatorna pića, a fizički
rad završiti 4-6 sati prije spavanja jer je toliko potrebno mišićima da normalizuju tjelesnu
temperaturu. Ostale nemedikamentozne terapije su: kognitivno-bihevioralna tehnika,
relaksacijska tehnika, terapija svjetlom, kronoterapija. Medikamentozna terapija nesanice:
Agonisti benzodiazepanskih receptora – lorazepam i oksazepam (najbolji jer
imaju optimalno vrijeme polueliminacije od 4-10 sati), flurozepam (ima predugo vrijeme
eliminacije), triazolam (vrijeme eliminacije prekratko). Diazepam ima dugotrajnu
eliminaciju pa se ne preporučuje u terapiji insomije. Svi ovi lijekovi izazivaju toleranciju,ali
i naviku, a osim toga skraćuju trajanje dubokog sna. Antidepresivi sa sedativno
hipnotičkim svojstima – primjenjuju se ako je poremećaj spavanja povezano sa depresijom
ili ako treba privremeno prekinuti agoniste benzodiazepama. Dobar učinak imaju lijekovi :
trazodon i doksepin. Melatonin – se indicira kada su druge hipnotičke
medikacije zakazale, kod starijih osoba, u slučaju kontraindikacije za agoniste BDZ.
Ostali lijekovi su antipsihotici (KVETIAPIN, OLANZAPIN), antiepileptici, preparati za
spavanje na biljnoj bazi.
2. Sindrom nemirnih nogu (PLM) i periodični pokreti nogu (RLS) – česti uzroci nesanice.
Radi se o neugodnim stanjima koja obilježavaju neizdrživa potreba pokretanja nogu.
Pokreti su malih amplituda i pojavljuju se u svim položajima, katkad ih prate grčevi
potkoljenica, parestezije i distezije. Liječi se dopaminergičnim agonistima.
3. POREMEĆAJ ODRŽAVANJA DNEVNE BUDNOSTI –
Narkolepsija je bolest spavanja ili bolest održavanja budnosti. Karakteriše je nagle i
nekontrolisane pospanosti. Kako bolest zahvaća različite neuralne sastave (holinergički,
histaminergički, serotonergični) uključene u proces spavanja i budnosti, narkolepsija može
biti posljedica tumora, traume, infekcije, vaskularnih inzulta. Glavni simptomi narkolepsje
su : imperativni napadi spavanja (naleti neizdrževe pospanosti koja traje 10-15 min,poslije
čega se pacijent budi osvježen. Stanje patološke pospanosti se ponavlja u toku dana);
katapleksija (trenutni gubitak mišičnog tonusa s klecanjem koljena, ispadanjem predmeta iz
ruku pa i atoničkim padovima uz potpunu svjesnost); paraliza spavanja (osjećaj potpune
oduzetosti tijekom noćnih buđenja); hipnagogne halucinacije (živopisno sanjanje u
relaksiranoj budnosti prije uspavljivanja).Dijagnoza narkolepsije se postavlja na osnovu
polisomnografskih snimanja. Za liječenje imperativnog spavanja daju se vekamini, za
katapleksiju se daju triciklični antidepresivi i natrijev-oksibat.
Kleine – Levinov sindrom – pojavljuje se pretećno u adolescenciji kod dječaka.
Slišna je narkolepsiji, samo sto nema katapleksije. Neki pacijenti pokazuju povećan nagon
za ishranom. Liječi se tricikličnim antidepresivima.
Sindrom apneje u spavanju – apneja se definira kao prestanak strujanja zraka u
respiracijskom sastavu duže od 10 sekundi. Slabljenje disanja je progresivno sa dubinom
spavanja ili sa pojavom REM-a. Respiracijski pokreti s općim nemirom pojačani su zbog
pokušaja da prodiše, a spavanje je zbog toga obiljeđeno čestim razbuđivanjem i
nemogućnosti postizanja dubokih stadija REM-a. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke
slike: pospanost, debljina i noćno hrkanje. Poligrafske derivacije pokazuju apneje različitog
trajanja. U liječenju se koristi CPAP ( continuous positive airway pressure), nošenje nosne
maske.

73
 4. POREMEĆAJ RASPOREDA BUDNOSTI -
Promjena vremenskih zona – jet lag – kada se brzo promjeni nekoliko vremenskih
zona, u pravil više od tri, nastaje jet lag. U tim situacijama unutarni sat zaostaje. Simptomi
su glavobolja, iregularna pasaža crijeva, dnevni umor, gubitak apetita, smanjenje
koncentracije, noćna nesnica. Simptomi su najizraženiji u razdoblju kada je unutarnja
potreba za spavanjem najjača,a u putnikovom odredištu ona pada u dnevno vrijeme. Jet leg
u prosjeku traje 3-7 dana. Treba se pokušati što prije prilagoditi novom vremenu.Smjenski
rad – veliki broj ljudi radi po noći, a još više je onih koji povremeno rade po noći i
povremeno po danu. Dosta od tih osoba prizna da nekada zaspu u noćnoj smjeni i pri tome
prave greške u poslu. Sve je to razumljivo jer biološki ritam i kumulirana pospanost
presudno ometaju nivo budnosti. Dugotrajna izloženost smjenskom radu ima za posljedicu
slabljenje psihomotoričkih radnji, emocionalnih poremećaja, te sklonost hroničnim
psihomotornim bolestima. Dugogodišnja izloženost smjenskom radu vodi povećanom
mortalitetu zbog kardiovaskularnih i gastrointestinalnih bolesti. Kontramjere se sprovode
kako bi se očuvala budnost, pa jako svjetlo u toku noći ima povoljan učinak na budnost,
crna kafa povećava budnost. Povoljan učinak ima i guma za žvakanje koja sadrži kofein.
5. POREMEĆAJI SPAVANJA POVEZANI SA POJEDNIM STADIJIMA SPAVANJA I/ILI
DJELIMIČNIM BUĐENJEM – Parasomnije su fiziološke pojave ili patološki poremećaji
koji se pojavljuju isključivo u vrijeme spavanja ili spavanjem pojačani. Od fiziološkij
parasomnija treba spomenuti: hipnagogne vizije (to su trzajevi udova i tijela kod
uspavljivanja ili na početku NREM spavanja. Opisuju se kao iluzije propadanja i spoticanja
na početku spavanja, kad usljedi trzanje tijela i naglo buđenje), bruksizam ili škripanje
zubima (treba liječiti ukoliko proizvede oštećenje zuba), somnilokvija ili govor u vrijeme
spavanja, iactatio capitis nocturna (noćno klimanje glavom, koje nastaje pri prelascima
budnosti u spavanje), noćne more (teški snovi praćeni strahom i osjećaj opresije koja
ostavlja dojam teškog disanja). Od patoloških parasomnija značajne su: somnobulizam
(njesečarenje-javlja se uglavnom kod djece, radi se o parcijalnom buđenju sa
automatiziranim motoričkim ponašanjem bez svjesne kontrole), noćni strah ili pavor
nocturuns (karaktriše ga intezivni ponekada i ekstremni neutješni strah s paničnim
onašanjem, plačem, lupanjem srca, trčanjem po sobi, naknadnom plačljivošću.Ovaj
poremećaj može trajati 45 minuta), noćno mokrenje ili enuresis nocturna (povezani sa
buđenjem iz dubokih stadija, češća je u djetinjstvu), patološko REM ponašanje (posljedica
izostanka paralize mišića u REM-spavanju, kada se pod uticajem snova pojavljuju onirička
ponašanja).

Liječenje parasomnija se sprovodi benzodiazepanima, tricikličnim antidepresivima.

Spavanje i psihički poremećaji – prate većinu psihijatrijskih bolesti i sindroma. Javlja se kod:
- Depresija - poremećaji spavanja mogu biti specifičan simptom depresije i nazivaju se
endogenim depresijama. Te depresije se razvrstavaju kao normosomne, hipersomne, i
hiposomne.
- Manija – maniju obilježava smanjena potreba za spavanjem. Manični bolesnici u akutnoj
fazi traju 2-4 sata.
- Akutna psihotična stanja – ovi bolesnici zbog tjeskobe i agitacije teško zaspu.
Halucinirajući shizofreni bolesnici spavaju isprekidano i kratko.

74
 - Alkoholizam – ovisnici od alkohola pate od večernje insomije i hronične REM –supresije.
Kod njih se javlja delirantni nemir i halucinacije.
- Ovisnici o stimulativnim drogama – danima spavaju veoma malo,a dok uzimaju drogu ne
osjećaju umor. Kumulirano nespavanje dovodi do psihoze.
- Spavanje pri demenciji – zajedničko za sve dementne bolesnike je da skraćeno spavaju po
noći, a tokom dana su pospani.

16.UMIŠLJENI BOLESNIK
Bolest je stanje koje bolesnoj osobi osim boli i patnje donosi i dodatnu pažnju i brigu okoline. Neke
osobe imaju jaku potrebu za pažnjom, uvažavanjem i brigom okoline, i to izazivaju kroz bolest
koju su samoj sebi izveli, koju oponašaju ili preuveličavaju svoje tegobe daleko iznad stvarnih.
Prevare i oponašanje mogu biti svjesni,ali motivacija za oponašanje bolesti i potreba za pažnjom je
nesvjesna. Ovje pripadaju: Munchhausenov sindrom, lžne bolesti, retne neuroze.
Munchhausenov sindrom
Sinonimi za ovaj klinički sindrom su: patološka lažljivost, hronična umišljena bolest i bolnički
zombij. Osoba ponavljano izmišlja bolesti, obično akutne, dramatične i to na uvjerljiv način i luta
od bolnice do bolnice radi liječenja. Najčešće oponašajni poremećaji su: infarkt miokarda,
hemoptizia, hematemeza, groznica, akutni abdominalni poremećaji. Oponašaju ih sa zastrašujućom
vještinom. Trbušni zid bolesnika može biti sav išaran ožiljcima, a mogu imati i amputirane prste.
Groznica zbog koje se jave uglavnom je uzrokovana apcesom, koji je bolesnik sam sebi izazvao.
„Munchhausen preko zamenika“ – ekstremna varijanta sindroma kada se vlastito dijete koristi kao
bolesnim surogat. Roditelj falcifikuje zdravstvenu anamnezu djeteta, moguće je naškodi djetetu
lijekovima, kontaminira urin krvlju, sve radi oponašanja bolesti. Takvi roditelji nesvjesno trebaju
bolesni dijete zbog vlastite psihopatologije.
Na početku svoje bolesti ovi bolesnici bivaju hospitalizirani na internističkim i hirurškim
klinikama, a ipak je u pitanju psihijatrijski problem koje je obično povezan sa teškim
emocionalnim teškoćama. Takvi bolesnici obično imajuhistrionske crte ličnosti uz visoku
inteligenciju i snalažljivost. U anamnezi obično postoji emocionalno i fizičko zlostavljanje u
djetinjstvu. Imaju problem identiteta, smanjenu kontrolu nagona, smanjen osjećaj za realitet, kratku
psihotičnu epizodu i nestabilne interpersonalne odonose. Kod njih postoji osjećaj krivlje i potreba
za samokažnjavanjem i iskupljenjem.
Lažne bolesti
Lažne bolesti imaju velik sličnost sa Munchhausenovom sindromom.Bolesnik svjesno izaziva npr
dermatozu tako što traumatizira kožu ili je izlaže alergenu za koji zna da je preosjetljiv na njega.
Traže terapiju, ali je poslije izbjegava za bolest koji je sam izazvao. Ovi bolesnici obično simuliraju
jednu bolest i to čine samo ako su izloženi psihosocijalnom stresu. Ovi se bolesnici mogu lako
liječiti.
Rentne neuroze
To su somatske ili psihičke tegobe koje nastaju radi dobivanja nekih beneficija, poput imovine,
mirovine, odštete. Za takve bolesnike beneficija može biti i poseban položaj u porodici. Inicijalno
postoji neko oštećenje, ozljeda ili bolest zbog čega je moguće dobiti materijalnu naknadu ili
povoljniju poziciju. No, kada se rentna neuroza razvije, tegobe zbog oštećenja postaju uporne i ta
da su pacijentni spremni da se podvrgnu svim mogućim dijagnostičkim postupcima. Rentne
neuroze se javlja na nesvjesnom planu. Sosoba u istinu pati od tegoba koje pati iako objektivni
nalaz možda to ne pokazuje. Vrlo često nakon postignutog cilja sve tegobe nestaju, ali dešava se da
nesvjesna krivnja grižnja savjesti za postignuto zustavi i zadrži „bolesno stanje“. Za razliku od
rentne neuroze, simulacija je svjestan postupak koji ima za cilj lažno navođenje tegoba.
Liječenje :

75
Liječenje je rijetko uspješno ukoliko se radi o psihotičnim bolesnicima i poremećajem ličnosti.
Popuštanje bolesnikovi manipulacijama olakšaće njima tenzije,ali njihove provokacije su sve jače i
nadmašuje sve što je lječnik voljan da učini. Odbijanje da se uradi traženi test često dovode do
ljutnje pa bolesnik odlazi u drugu bolnicu. Psihijatrijski pregled odbijaju, ali obično prihvati
psihijatra ukoliko ga preporuči hirurg. Vremenom posjete hirurgu i internisti postaju rjeđi. Rentna
neuroza se takođe teško liječi.

17.PSIHIJATRIJSKI KOMORBIDITET
Komorbiditet predstavlja istovremeno pojavu dvije ili više poremećaja kod psihijatrijskih
bolesnika. Postoji i pseudokomorbiditet tj lažni komorbiditet. Kod neprecizne dijagnostike
pojavljuju se tzv slučajni komorbiditet - kad su poremećaji slučajno pridruženi.
Komorbiditet se definira kao prisutnost dodatnih psihijatrijskih ili medicinskih dijagnoza kod osoba
sa psihijatrijskim poremećajem. Postoje dva tipa komorbiditeta:
1. Homotipski komorbiditet – pojavljuje se kod osoba koje pate od dva ili više psihijatrijskih
poremećaja koje pripadaju istoj dijagnostičkoj skupini (depresivni poremećaj i distimija ili
ovisnost o alkoholu i sedativima).
2. Heterotipski komorbiditet – pojavljuje se kod osoba koje pate od dva ili više psihijatrijskih
poremećaja koje ne pripadaju istim dijagnostičkim skupinama (shizofrenija i obuzeto –
prisilni poremećaj) .

Komorbiditet se može definirati i kao dvije ili više bolesti koje imaju različitu etiopatogenezu.
Multidimenzionalna struktura ličnosti utiče i na pojavu psihijatrijskog komorbiditeta. Tako se iste
ličnosti mogu naći u različitim psihičkim poremećajima. Određene crte temperamentna ili karaktera
povezane se sa subtipovima psihoza i poremećaja raspoloženja. Na primjer osobe koje imaju
naglašenu crtu traženja i uzbuđenja imaju visok rizik za razvoj alkoholizma, ovisnosti o opijatima.
Dok osobe sa sniženom crtom traženja imaju visok rizik da obole od shizofrenije. Osobe koje su
sklone izbjegavanju kao načinu rješavanja problema imaju visok rizik za razvoj neurotičkih
poremećaja i nekih poremećaja ličnosti. Komorbiditet ima veliki klinički značaj u praksi i za
njegovo prepoznavanje je potrebno uvođenje jasnih dijagnostičkih kriterija i struktuiranih intervjua.
Multiaksijalni pristup u psihijatrijskoj dijagnostici omogućuje precizniju i detaljniju dijagnostiku
primarne dijagnoze, komorbiditeta,ali i ostalih aspekata funkcioniranja osobe. Takav pristup
„prisiljava“ kliničara na uočavanje i uvažavanje komorbiditeta na prvoj i na drugoj, ali i na trećoj
osovini, što znači komorbidnih osnovnih psihičkih poremećaja (na prvoj osovini), pridruženih
poremećaja osobnosti (na drugoj osovini), ali i komorbidnih somatckih bolesti (na trećoj osovini).
Mnoge kliničke slike mogu istovremeno imati mješavinu tjelesnih i psihičkih simptoma, što može
otežati dijagnostiku. Poznato je da su hronični medicinski poremećaji udružene sa povećanom
prevalencom psihijatrijskim bolestima. Trajni i uporni simptomi npr: bol ili poremećaj spavanja
mogu uzrokovati depresiju posebno kod starijih. Rizik za depresiju je povećan kod cerebro-
vaskularnih poremećaja, multiple skleroze i lupusa. Postojeće klasifikacije nisu uspješne u praksi,
posebno u slučaju komorbiditeta pa je za pouzdaniju dijagnostiku potreban integrativni
psihobiološki pristup.
Cloninger predlaže uvođenje novog načina karakteriziranja osoba definiranjem psihobiološke
strukture svijesti i misli, da bi se izbjegao problem komorbiditeta. Misao bi obuhvaćala pet nivoa
svjesnosti. Najniži nivo bi bio ograničen na sekindarne nagone. Drugi bi nivo bi se odnosio na
aspekte rasta i prehrane. Na trećem nivou nalazi se svjesnost o emocionlnoj povezanosti sa osobom
ili ostalima. Četvrti nivo je osobni intelekt koji omogućava socijalnu komunikaciju kroz
verbalizaciju. Peti nivo je integracija ili izravna svjesnost (npr: mudrost, ljubav, slobodna volja).

18.HITNA STANJA U PSIHIJATRIJI

76
Hitna stanja u psihijatriji su stanja koja nastaju kao posljedica različitih događaja i situacija. Za
rješavanje ovih stanja potrebna je dobra i precizna dijagnostika, a iznimka su izrazito agitirani
bolesnici kada prije svega treba smiriti pacijenta. U hitna stanja spadaju:
Akutna anksiozna stanja, panična stanja
U slučaju traumatckih događaja, ratnih ili mirnodobskih, anksioznost se može smatrati normalnim
stanjem i tada ona služi kao signalna anksioznost. U slučaju intezivnog stresa i traumatckih
situacija kod nekih osoba anksioznost e može pojačati ili potpuno ih obuzeti. Od tjelesnih
manifestacija se javljaju se premor tijela, sušenje usta, nagon za ovraćanje i proljev. Moguće su i
disocijativne reakcije, ali i stanja sa bizarnim ponašanjem. Takva stanja mogu prikazivati slike
kriznih stanja i akutne reakcije na stres. Udaljavanje bolesnika iz stresne situacije te smirivanje
smptoma anksioznosti u nekoliko dana, najčešće je dovoljno da se anksioznost stavi pod nadzori
smiri bolesnika. Ako se trajanje stresa produži, stanje anksioznosti može postiti hronično.
Anksioznost može nastati i bez vidljivog vanjskog uzroka. Takva anksiozna stanja uključuju: opći
anksiozni poremećaj,panični poremećaj, fobije ili somatizacijski/disocijativni poremećaj. Kod
takvih bolesnika intezivna anksioznost traje kraće vrijeme. Žale se na brojne somatcke tegobe
posebno kardiovaskularne (lupanje srca, gušenje, bolovi u prsima), te gastrointestinalne (bol u
stomaku, mučnina, povraćanje). Bolesnici u anksioznosti mogu hiperventilirati te imati vrtoglavicu,
grčeve i gubitak svijesti. Terapija: osobe u anksioznim stanjima dobro reaguju na pažnju i podršku
okoline. Ako se stanje ne smiri osobu treba blago sedirati.
Delirij
Akutni delirij mogu razviti brojni uzroci: uzimanje opojnih droga, predoziranje psihomotornim
lijekovima, zloupotreba alkohola, sindrom sustezanja od alkohola i droga, poremećaj elektrolita,
metabolički poremećaj itd. Ovi bolesnici ne sarađuju. Svojim ponašanjem otežavaju liječenje
osnovne bolesti i pokazuju paranoidnost. Zbog vidnih, taktilnih, slušnih halucinacija brane se od
okoline i pokazuju izraziti psihomotorni nemir. Mogu ozlijediti sebe ili osoblje na odjelima te
napraviti materijalnu štetu.
Terapija:
-delirantnog bolesnika treba smiriti, zatim dijagnosticirati i liječiti stanja koja su dovela do delirija.
Bolesniku nadoknaditi tečnost i elektrolite, eventualno i prehranu. Za smirivanja se daju anksiolitici
(diazepam) a kad oni nisu efikasni mogu se davati antipsihotici i sedativi.

19. KRIZNA STANJA

Kriza se definiše kao specifična patološka reakcija na situaciju u kojoj je došlo do promjene
jednoga ili više aspekata materijalne i socio-kulturne realnosti pojedinaca ili promjene njega
samoga. Krizna situacija može biti: gubitak posla, gubitak dijela tijela, prekid emocionalne veze,
spoznaja o teškoj bolesti. Karakteristike krize su:
 Promjena jednoga ili više aspekata okolišne realnosti pojedinca ili njega samoga
 Promjena nastupa naglo
 Promjena je neočekivana
 Promjena uvijek znači gubitak jednoga ili više odnosa u kojima je pojedinac prije živio
 Potrebno je duže vrijeme za uspostavljanje ravnoteže
 Strah je osnovni sadržaj krize

Kriza tjera osobu da što prije pronađe nove obrasce odnosa. To uzrokuje novu obavezu strah od
neizvjesnosti. Opća reakcija osobe na krizno stanje obuhvata dva oblika: bujicu pokreta i
umrtvljenje. Može se manifestirati od „obamrlosti od straha“ do „panike“ s vikanjem, plakanjem, i
bujicom nesvrhovitih akcija. Bujica pokreta se može manifestirati kao potreba za prekomjernim
radom, a umrtvljenje kao nagla potreba za dugotrajnim spavanjem. Kad pojedinac svoju situaciju
objašnjava kao zlu kob, nečiju krivnju i slično to je odbrana projekcijom. Odbijanje prihvaćanja da

77
se nešto dogodilo, pokazuje da je riječ o negativizmu. Posezanje za sedativima je koping
mehanizam koji nije učinkovit u rješavanju krize. Krizna stanja traju od nekoliko sati do 1-
2mjeseca i veoma su zahvalna za tretman.“
-Tretman kriznih stanja-
 Intervencija mora biti što brža
 Pomoć mora biti dostupna
 Osobu u krizi ne treba etiketirati tj.opteretiti psihijatrijskom dijagnozom
 U takvim stanjima hospitalizaciju treba izbjegavati

Osnovni zadatak je pomoći oslobađanju emocija vezanih za situaciju koja je dovela do krize a onda
uočavanje mogućnosti izlaska iz krize i korišćenje suportivnih resursa. S krizom se treba suočiti, a
farmakološko sediranje osobe je zapravo kontraproduktivno. Osoba koja pomaže treba da pruža
osjećaj sigurnosti, da ima optimistični stav, otvoreno podržavajući i empatijski. Svaka kriza ima
dvojako značenje : ako bude preovladana može obogatiti osobu novim iskustvima, pojačanim
samopoštovanjem i samouvidom. Međutim, ne prevladana kriza pridonijet će nesigurnost i
ranjivost u novoj kriznoj situaciji. Tretman kriznih stanja je od velike važnosti jer zapravo
predstavlja prevenciju težih psihičkih poremećaja do kojih može doći ako krizno stanje ne bude
preovladano.

20. SUICIDI I SUICIDALNO PONAŠANJE

Suicidalnost se događa u svim poznatim društvenim zajednicama. Nasuicidalnost utiču dvije grupe
faktora: predisponirajući i precipitirajući faktori (stresori ili okidači). Suicid nastaje kao posljedica
duge akumulirane agresivnosti koja se ne izrazi prema nekome ili nečemu nego se manifestuje
unutar osobe autoagresijom. Vodeći osjećaji u osoba sa suicidalnim ponašanjem su: beznadnost i
želja za pažnjom ostalih ljudi. Često je patnja zbog teških duševnih ili tjelesnih poremećaja.
Sociološki aspekti suicidalnosti
Durkheim je postavio sociološki pristup u razumijevanju suicidalnog ponašanja. Po tom modelu
postoje tri vrste samoubistva:
1. Egoistička samoubistva-posljedica gubitka socijalnog interesa žrtve ili neodgovarajuće
integracije u društvu. Često su to samoubistva fizičkih i duševno bolesnih osoba
2. Auturistička samoubistva – smatraju se časnim činom u pojedinim kulturama i religijama
3. Anomična samoubistva – pojavljuju se u vrijeme društvenih i gospodarskih promjena, kad
dolazi do naglih promjena u poziciji osobe u odnosu na društvenu zajednicu (npr.gubitak
statusne pozicije). Broj suicida je smanjen u ratnim uslovima kad postoji masovna
ekspozicija agresivnosti prema vani. U zemljama sa visokom stopom samoubistva je mali
broj ubistava i obrnuto.

Kognitivni modeli suicidalnosti

dihotomnom (crno-bijelo) zaključivanju. Prije suicidalno ponašanje karakteriše haos i mentalna
dezorjentacija.
Psihoanalitički pogledi na suicidalnost
Prema Freud-u postoji destruktivni nagon koji se objašnjava kao biološki određena sklonost ka
samouništavanju. Ova teorija se objašnjava kao rezultat identifikacije (poistovjećivanja) ega sa
inkorporiranim voljenim objektom koji je izgubljen, napušten ili uništen.
Meninnger je ustanovio tezu o trijasu u suicidu: želja da se ubije, želja da bude ubijen i želja za
smrću. Ovu tezu je nadopunio Zilboorg koji tvrdi da je u svakom suicidu sadržana snažna,

78
nesvjesna odbojnost prema drugim ljudima pa se očituje nesposobnošću davanja ljubavi prema
drugima. Prema Jung-u suicid je smrt ega koji je izgubio kontakt sa realitetom i mora doživjeti
reinkarnaciju. Hornay tvrdi da je suicid posljedica neuspješnog razvoja selfa.
Biologija suicidalnosti
Biološki fktori koji utiču na predispoziciju za suicidalno ponašanje su : GENETIČKI FAKTORI I
ABNORMALNOSTI SEROTONERGIČKIH SISTEMA. Smanjenja serotonergička funkcija se
povezuje sa suicidalnim ponašanjem,a koncentrirana u VENTRALNOM PREFRONTALNOM
KORTEKSU. Jaka simpatička pobuđenost i smanjena habituacija na nove stimuluse prisutne su
kod anksioznih osoba. Zajedničke osobine za suicidalne i nasilne osobe su visoko anksioznost,
slaba socijabilnost,impulsivnost i sumnjičavost. Za suicidalnost je važna hiperaktivnost hipotalo –
hipofizne – adrenalne ose. Smanjenja koncentracija lipida, postepeno smanjenje holesterola se
povezuje sa suicidnim ponašanjem. Povezanost smanjenog nivoa holesterola i suicidalnost je dokaz
kod depresije, shizofrenije, anoreksije nervoze, paničnog poremećaja.
Smanjena serotergička funkcija povezana je sa suicidalnoću je dokazana kod shizofrenije,
depresije, ovisnosti, poremećaja ličnosti. Kod suicidalnihosoba nađen je smanjen nivo serotonina i
njegovog glavnog metabolita – 5 hidroksi – indoloctene kiseline u cerebro-spinalnom likvoru
psihijatrijskih bolesnika.
Genetika suicidalnosti
Nasljedni faktori su odgovorni za 45 % slučajeva suicidalnog ponašanja. Radi se o polimorfizmu
TPH – gena (triptofan-hidroksilaza), uključenog u sintezuserotonina.
Epidemiologija
Stopa suicida je broj počinjenih suicida na 100.000 stanovnika. Najveća stopa suicida u Evropi je e
zemljama bivšeg SSSR – a, Sloveniji i Mađarskoj.
Fktori suicidalnog rizika
Muški spol, starija životna dob, samački život, etno – kulturalni faktori, nezaposlenost, neliječena
krizna stanja, nasljedni faktori, duševne i hronične tjelesne bolesti.
Ovi faktori se dijele na : primarne (psihijatrijske), sekundarne (psihosocijalne) i tercijalne
( dempgrafske ).
Psihički poremećaji i suicidalnost
Viš od 90 % suicida se događa kod osoba koje imaju neki psihički poremećaj. Najčešće se to desiu
prvih nekoliko sedmica po otpustu iz bolnice.
Psihički poremećaji sa velikim rizikom za suicid su:
1. Bipolarni – afektivni poremećaj
2. Alkoholizam
3. Depresija
4. Shizofrenija
5. Poremećaj ličnosti
6. Ostale ovisnosti
7. Anksiozni poremećaji
8. Poremećaj hranjenja

Tjelesne bolesti i suicidalnost

Postoji značajna povezanost tjelesne bolesti u suicida. Najčešće su to bolesti koje zahvataju mozak
(CNS). Na tjelesne bolesti se nadovezuju depresija, pa je to temelj za suicid. Karcinom je u
velikom procentu povezan sa suicidom, bolesti CNS-a koje nose visok rizik suicidalnog ponašanja:
epilepsija, multipla skleroza, mošdani udar, huntigtonova bolest, demencija, AIDS. Od endokrinih
poremećaj to su: Cushingova bolest, Klineferterov sindrom i porfirija. Od bolesti
gastrointestinalnog trakta: ulcus , ciroza, Cronova bolest i ulcerozni kolitis. Od urogenitalnih
bolesti: bolesti postate i hemodijaliza.
Suicidi i životna dob

79
Suicidalno ponašanje je u porastu kod mlađih osoba zbog povećane ovisnosti o drogama.
Hronični i pasivni suicidi – posredno suicidalno ponašanje, osobe su sklone prekomjernom
pušenju, upotrebi alkohola i sredstva ovisnosti, rizičnim sportovima i rizičnom ponašanju u
prometu. Njihovi motivi su često nesvjesni. Najveći rizik izvršenja suicida imaju osobe iznad 65
godina, posebno muškarci iznad 75 koji su udovci i imaju depresivni poremećaj i ovisnost o
alkoholu. Faktori rizika kod starijih osoba su: loše tjelesno zdravlje, naglo intelektualno
propadanje, gubitak radne sposobnosti, smrt supružnika i materijalne poteškoće.
Najčešće zablude o suicidalnosti u opštoj populaciji
 Ljudi koji govore o samoubistvu, ne bi ga počinili
 Ljudi skloni suicidu potpuno su odlučni u svojoj namjeri da umru
 Samoubistvo se najčešće događa bez upozorenja
 Kad neko počne misliti o samoubistvu stalno misli o tome
 Poboljšanje stanja nakon suicidalne krize, znači da je rizik za suicid otklonjen
 Samoubistvo se pojavljuje češće kod bogatih
 Samoubistvo se isključivo javlja među siromašnima
 Sve osobe koje razmišljaju o samoubistvu su mentalno poremećene

21. MULTIKULTURALNI ASPEKTI PSIHIJATRIJE

Život pojedinca je pod uticajem društvenih previranja povijesti i politike. Odrastanje u porodici
određuje način na koji pojedinac precipira život, razmišlja o njemu te definiše svoju ulogu i
očekivanja, kao i uloge i očekivanja koje njeguje od drugih. Ono što bi po zapadnjačkim
kriterijuma moglo biti okarakterizirano kao patološko, u nekim je okruženjima normalno i
posljedica preživljavanja u ekstremnim životnim situacijama.
Nervni, imunološki, endokrini sistem čine jedinstvenu kognitivnu, psihosomatsku mrežu
međusobno povezanim peptidima kao prijenosnicima među molekulama. Ti peptidi povezuju i
integriraju mentalne, biološke i emocionalne aktivnosti ljudi. Ove molekule su biohemijske
manifestacije emocija i mijenjaju ponašanje i raspoloženje.
Tokom godina opisan je set kulturalno uvjetovanih sindroma i mentalnih poremećaja. Veliki
doprinos u razvoju kulturalne psihijatrije dao je veliki interes za probleme mentalnog zdravlja
imigranata i izbjeglice. Istraživanja u području migracija, izbjeglištva i preseljenja pojačala su
svijest o utjecaju kulture na psihijatrijske probleme, konceptijalizaciju bolesti, odnos pojedinca
prema bolesti, te očekivanja od procesa liječenja.
Kultura utiče na regulaciju i ekspresiju emocija, uspostavlja granice tolerancije specifičnih i
snažnih emocija i određuje način kako se nositi sa emocijama. Kultura utiče i na način traženja
pomoći i korištenja savjetovanja i terapijskih razgovora kao središte za rješavanje problema.
Kultura definiše osobnu bol i patnju kao i to šta će pojedinac podijetliti sa drugima, a šta sačuvati u
tajnosti.
Dijagnostika
Bitno je nekoliko elemenata kada se planira dijagnostika:
1. Zapadne psihodijagnostičke kategorije kako su definirane u DSM – IV ili MKB10 često
nisu odgovarajuće u ostalim kulturama. Razvijeni su instrumenti koji pri tome mogu biti
od koristi kao npr. Kulturalna formulacija dijagnostike (CFD) što pomaže kliničaru da
stekne bolji uvid u kulturalni identitet pacijenta, njegovo objašnjenje bolesti, uticaj
psihosocijalnog okruženja na problem i nivo pacijentovog funkcionisanja u svakodnevnom
životu. Drugi instrument je struktuirani intervju koji objašnjava način shvatanja bolesti i
očekivanja od liječenja.
2. Sljedeća važna tačka je jezik tj. verbalna ekspresija emocija u raznim kulturama.

80
 3. Nužnost standardizacije dijagnostičkih elemenata kroz razne kulture – ovi instrumenti
trebaju biti ispitani po svom sadržaju, sematici, koncepciji i tehničkoj validnosti
4. Uloga prevoditelja tokom pregleda

-Kako kreirati sigurno okruženje – terapeut kao varijabla –

Kada je u pitanju međukulturalni susret od posebnog je značaja okruženje u kojem se liječenje
odvija, stav i kulturalna senzibilnost terapeuta. Zagovara se okruženje koje se čini fleksibilno i
neformalno, koje daje jak naglasak na udobnost i potrebe pacijenta. Okruženje određuje prvi dojam
pacijenta o terapeutu i ustanovi te odaje kolika je posvećenost terapeuta i ustanova pacijentima iz
ostalih kultura. U prvom susretu važno je da terapeut pruži potrebne informacije o načinu rada
svoje ustanove i podijeli prve dojmove o problemima koji pacijent iznosi. Vrlo je važno pokazati
interes za pacijentove psihičke, socijalne, egzistencijalne probleme. U interkulturalnoj psihijatriji
važno je pet faktora:
1. Međusobni odnos poštovanja između terapeuta i pacijenta
2. Stvaranje povjerenja, osjećaja sigurnosti kod pacijenata
3. Klinički programi trebaju biti predočeni prije početka liječenja
4. Programske smjernice i dogovori se moraju poštovati
5. Terapeut mora biti senzibilan za kulturu pacijenta

Dobro je znati i neke informacije koje mogu pomoći u uspostavljanju boljeg kontakta s pacijentom.
Poznavanje načina pozdravljanja i komunikacije može biti od velike pomoći. U interkulturalnoj
psihijatriji je ono što se radi (tehnika intervencije) jednako važno kao i način na koji se terapija
provodi (stav terapeuta).

22. SIMULIRANJE PSIHIČKIH POREMEĆAJA

Ti su psihopatološke pojave koje se često sreću u kliničkoj praksi: umišljeni poremećaj, simuliranje
i disimuliranje. Dijagnoza se u psihijatriji postavlja prema dijagnostičkim kriterijama
MEĐUNARODNE KLASIFIKACIJE VOLESTI (MKB - 10) ili DIJAGNOSTIČKOM I
STATISTIČKOM PRIRUČNIKU BOLESTI (DSM - IV).
Dijagnoza mora biti podržana:
1. Nalazima psihijatrijske kliničke obrade (detaljna psihijatrijska anamneza)
2. Ako postoje komorbidne dijagnoze, treba evakuirati svaku pojedinačno
3. Evakuacijom znakova i simptoma vezanih za radnu i socijalno funkcionisanje

DISIMULIRANJE – je prikrivanje psihopatoloških tegoba ili njihovo umanjivanje na primjer kada

duševni bolesnici prikrivaju sumanute ideje ili halucinacije.
Mogu disimulirati i bolsnici sa kognitivnim oštećenjima. Disimulacija se može pojaviti u
postupcima vještačenja kada bolesnik nastoji zadržati odrećeno pravo, želi ih steći ili pak obnoviti.
Na primjer kod procjenjivanja poslovne sposobnosti, oduzimanje ili vraćanje, otpuštanja s prisilne
hospitalizacije, dobivanja skrbništa nad djecom. Može se vidjeti i kod procjenjivanja uračunljivosti
u kaznenim postupcima.
SIMULIRANJE – je stanje koje nije povezano sa mentalnim poremećajem. Prema DSM –IV to je
dobrovoljno predstavljanje iznišenja lažnih ili uveličanih fizičkih ili psihičkih simptoma zbog
vanjske motivacije.
Prema MKB – 10 – namjerno stvaranje tjelesnih ili psihičkih simptoma ili nesposobnosti zbog
vanjske pobude.
U pozadini simuliranja je nezrela i poremećena ličnost bez srama i krivnje, s crtama psihopatcke
ličnosti. Na simuliranje se može posumnjati ako:
- Postoji nesklad između objektivnih nalaza i tvrdnje osobe u vezi bolesti

81
 - Osoba nastoji izbjeći preglede i petrage
- Osoba pokazuje pretjeranu zabrinutost zbog svojih simptoma
- Postoji prenaglašanje simptoma
- Iznošenje bizarnih, neubičajnih simptoma za bolest
- Prisutni elementi dramatičnosti i teatralnosti u nastupu osobe
- Razlika u ponašanju pred dijagnostičarom i u odnosu na situaciju kada misli da ga niko ne
vidi
- „bolest“ je uporna i ne reaguje ili slabo reaguje na liječenje ili se pojavljuje pozitivno
reagovanje na placebo

Pri sumnji na simuliranje treba promjeniti intervju, produžiti ga. Voditi ga u više navrata,
postavljati brzo unakrsna pitanja.
Najčešće se simulira u forenzičkim postupcima, zbog izbjegavanja vojnog roka, traženju socijalne i
materijalnim nadoknadama. Mogu simulirati i zatvorenici da bi dobili lijek ili da ih premjeste u
bolnicu ili se traži psihijatrijski prijem da bi se izbjeglo hapšenje ili pristupanje sudu. Simuliranje
nije jednostavno procjeniti, pa se bolničkom opservacijom dobiva bolji uvid u psihičke poremećaje.
Najčešće se simuliraju psihotični poremećaji u obliku vidnih ili slušnih informacija ili sumanutih
ideja, zatim poremećaj raspoloženja, anksiozni poremećaj, PTSP.
Otkrivanje simuliranja/disimuliranja
Klinički postupci:
1. Struktuirani intervju obuhvata detaljne podatke u vezi s demografskim podacima, lišna i
porodična anamneza, radna, socijalna i razvojna anamneza i podatke vezane za
obrazovanje.
2. Psihijatrijski pregled – uzimanje detaljnog fizičkog, somatckog i neurloškog statusa.
Potrebno je procjeniti sve psihičke funkcije.
3. Multinodalna procjena – bihevioralna, kognitivne i psihofiziološke mjere

Specifični testovi za procjenu simuliranja – minesota multifazični inventar ličnosti 2, Rorshachov

test, Morelov test emocionalne ukočenosti, strukturirani inventat simulirane simptomatologije.
Osoba koja simulira pri intervjuu:
- Sebe opisuju u superlativu kao i svoja novija funkcionisanja
- Protivriječna je u navošenju simptoma
- Nespremna je napraviti konačne zaključke o povratku na posao ili dobivanju finansijske
rente.
- Odbija dati imena rođaka i prijatelja radi heteroanamneze
- Odbija dijagnostičke postupke ili ne sarađuje u sprovođenju psihodijagnostičkih postupaka

MEDICINSKI I DRUŠTVENI ASPEKTI PSIHIJATRIJE

1. GERONTOPSIHIJATRIJA

Proučava patološke promjene psihičkog funkcioniranja u starosti, funkcionalnih organskih

poremećaja te poremećaj prilagodbe, prevencijom, liječenjem.
1989.god postala je subspecijalistička grana u psihijatriji.
Gerijatrijska dob se definiše kao starost više od 65 god. Tu dob prate razne stresne situacije:
odlazak u mirovinu, gubitak bliske osobe, tjelesne i psihijatrijske bolesti, promjene psihičke
osobnosti, smanjenje sposobnosti pamćenja, sjećanja, organiziranja, pad pažnje, koncentracije,

82
motivacije, gubi se moć inicijative, promjene su i na nagonskom planu te na nagonu za održavanje
života pa je skupina rizična za suicid.
Funkcionalni poremećaji psihičkog života u starosti:
 Depresija
 Manična reakcija
 Paranoidna reakcija
 Hipohondrijaza
 Anksioznost

Organski poremećaji psihičkog života u starosti:

- Senilna demencija (Alzheimerova bolest)
- Aterosklerotska demencija
- Amnestički sindrom
- Konfuzno stanje delirantnog tipa

Mora se voditi računa da gerijatrijsku dob istovremeno može da prati više bolesti pa to ograničava
medikamentozna terapija te zahtijeva dobro poznavanje interakcije lijekova.
Depresija – najčešći psihički poremećaj u starosti. Najčešći razlozi depresije su gubitak
neovisnosti, gubitak kontrole, smanjena pokretljivost, gubitak uloge u obitelji i okolini. U psihičke
manifestacije depresije ubrajaju se stanja jake tuge, gubitak interesa za okolinu, izbjegavanje
aktivnosti, osjećaj manje vrijednosti, manjak samopoštovanja, osjećaj krivnje itd. Somatske
manifestacije depresije su: gubitak apetita, nagle promjene tjelesne mase, umor bez fizičkog
napora, nesanica, psihogeni bolovi, posebno glavobolja itd. Starije osobe često se javljaju zbog
tjelesnih tegoba a u podlozi se krije depresija.
Demencija – kognitivni defekt koji uključuje oštećenje memorije bez oštećenja svijesti, uglavnom
je ireverzibilna, ali 15% je reverzibilna ako tretman započne prije ireverzibilnog oštećenja.
Klinička obilježja demencija su : umor, promjene ponašanja, sklonost detaljnom i opširnom
prepričavanju, ljutnji, patetičan izraz lica, agresija, a u konačnosti potpuni invaliditet. Najčešći tip
je Alzheimerova demencija sa defektom holinergičke aktivnosti, atrofijom korteksa i limbičkog
sistema, stvaranje neurofibrilarnih čvorića i plakova. Za 8-10 godina dolazi do smrti. Bolest se
obično povezuje sa genetskom predispozicijom, spominje se više hromozoma koji imaju na uticaj
pojave AD (21, 1, 14 i 19) ali, 50% nema obiteljske povezanosti što potvrđuje uticaj drugih
činilaca. Brojni su poremećaji, ali najveću važnost se pridaje smanjenoj sintezi acetil-holin
transferaze u korteksu i hipokampusu, od ostalih neurotransmitera spominje se promjene
metabolizma noradrenalina, smanjenje serotonina, smanjenje dopamina, smanjenje histamina,
povećanje kortizola, smanjenje kortikotropnog otpuštajućeg faktora. Ako bolest započne prije
65godine, ima brži tok sa izraženim poremećajima, ako nastupi nakon 65 godine, tok je lagan i
preovladava poremećaj pamćenja. Terapija:
- Inhibitor holinesteraze
- Povećanje doze vitamina E
- Antipsihotici, antikonvulzivi, anksiolitici, antidepresivi (ali izbjegavati triciklične
antidepresive zbog nuspojava koje mogu biti ozbiljne)
- Aspirin
- Ginko proizvodi
- Melatonin i estrogeni (kod žena u postmenopauzi)

Vaskularna demencija – za razliku od Alzheimerove demencije, kod ove demencije su prisutni i

neurološki znakovi (pojačani duboki tetivni refleksi, slabost u udovima, slabost u polovini tijela,
poremećaj držanja). Ovaj oblik demencije povezan je sa cerebrovaskularnim bolestima. Faktori

83
rizika su : muški spol, hipertenzija, a razvija se 1-3 mjeseca nakon moždanog udara. Multiinfarktna
vaskularna demencija razvija se 3-6 mjeseci nakon brojnih ishemičkih epizoda u mozgu.
Modeli zaštite mentalnog zdravlja u trećoj dobi – opšti modeli zaštite zdravlja u trećoj dobi su:
OTVORENA ZAŠTITA
- Služba za kućne poslove
- Služba za prehranu
- Služba za kućnu njegu
- Klubovi za starije osobe
- Gerontoservisi
- Liječnička zaštita u kući

ZATVORENA ZAŠTITA
- Domovi za stare
- Socijalno medicinske ustanove
- Gerijatrijske bolnice
- Polikliničko- dispanzerska služba

2. SURADNA PSIHIJATRIJA – PSIHOSOMATSKA MEDICINA

Suradna psihijatrija – analizira bolesnikov psihički odogovor na bolest, a jednaku pozornost obraća
na tjelesnu reakciju, posihičku reakciju i socijalne činioce, poučava odnos između psihičkih i
fizioloških činilaca u nastanku bolesti, kao i oporavku od nje. Psihosomatcka medicina je
međuprostor između psihijatrije i ostalih grana medicine, tj proušava biološke i psihosocijalne
činioce u razvoju i toku ishodu svih bolesti.
Praktičari psihosomatcke medicine su surodni psihijatri, a oni se bave sa tri skupine pacijenata:
- PACIJENTIMA SA KOMORBIDNIM BOLESTIMA (somatckim, psihijatrijskim)
- PACIJENTIMA SA SOMATOFORMNIM I FUNKCIONALNIM POREMEĆAJIMA
- PACIJENTIMA KOJI BOLUJU OD PSIHIČKOG POREMEĆAJA, A ON JE
POSLJEDICA PRIMARNE SOMATCKE BOLESTI ILI NJENOG TRETMANA

Psihosomtcka medicina – proučava odnos psihe i tijela, a izraz psihosomatcka znači „viscelarni
odgovor na emocije koje većinom nisu prepoznate u svijetu“. Pruža multidisciplinarno liječenje
čime se smanjuje težina psihičkih i fizičkih simptoma bolesti. Bavi se djelovanjem psihičkog
poremećaja na somatcku bolest i obrnuto.
Koristi BIO – PSIHO – SOCIJALNE MODEL dijagnostike – tj dijagnoza uzima u obzir psihičke,
socijalne i somatcke činioce.
Bolesnici sa tjelesnim tegobama često imaju i psihičke, pa prepoznavanje psihičkih tegoba mođe
sprečiti skupe pretrage koje su nepotrebne.
Prevencija u suradnoj psihijatriji
PRIMARNA – ranim intervencijama se peveniraju psihijatrijske komplikacije.
SEKUNDARNA – tu kliničar liječi akutne, manifestne simptome i nastoji smanjiti činioce koji su
izazvali bolesti.
TERCIJALNO – prevencija psihičkih posljedica koje prate neke bolesti, pomađe da pacijent
uspostavi porodičnu i radno funkcionisanje,a da se brže prilagodi na ograničenja nastala zbog
bolesti.
Najčešće psihičke reakcije su depresija i anksioznost. Dijagnoza depresije je otežana, jer brojni
simptomi različite somatske bolesti odgovaraju simptomima depresije (umor, mršavljenje,
nesanica) pa u terminalnom stadijumu bolesti bolesnik može izgovarati misli i želju za smrću bez
depresivnog raspoloženja, te gubitak volje i interesa može biti rezultat teškog tjelesnog stanja.
Uzroci anksioznosti mogu biti:

84
-psihička reakcija na doživljaj bolesti
- medikamentozna anksioznost
- anksioznost kao posljedica opšteg zdravstvenog stanja
Zadaća suradne psihijatrije je otkrivanje i razumijevanje međuodnosa somatskih, psihičkih,
socijalnih činioca koji mogu uticati na pojavu, razvoj bolesti, ali i na njen tretman i oporavak.
Specijalna područja suradne psihijatrije su:
- Hronični bolesnik
- Bolesnici u postoperativnoj fazi
- Bolesnici u jedinicama intenzivne njege
- Bolesnici koji su suočeni sa životno ugrožavajućem stanju
- Bolesnici transplantacijske medicine
- Maligne bolesti
- Traumatologija i nesreće
- Primarna zdravstvena zaštita (gdje se prvo javlja pacijent koji ima psihićke poteškoće)
- Pedijatrija

Psihički poremećaj koji nastaje istovremeno sa somatskom bolešću komplicira tok somatske
bolesti i njeno liječenje a ako se liječe zajedno poboljšaće se prognoza obje bolesti. Pacijentu
treba pomoći da zadrži emocionalnu ravnotežu, očuva osjećaj mogućnosti djelovanja, očuva
odnos sa porodicom, prijateljima, da se nauči prilagoditi na stres. Suradni psihijatar treba
pacijentu dati osjećaj da ga razumije, empatijski ga slušati i smirivati, ali treba i da pomogne
osoblju određenog odjela da razumiju, prepoznaju psihološke manifestacije svojih bolesnika.

3. PSIHIJATRIJA U ZAJEDNICI

Psihijatrija u zajednici je organizacija službe mentalnog zdravlja u zajednici koji pruža brže
odgovarajuće intervencije oboljelih od mentalnih poremećaja. To je širok spektar službi, institucije
promejna, tako da svako ko traži pomoć od mentalnih bolesnika može naći način da zadovolji svoje
potrebe.
Nastala je 60-th godina XX vijeka kao rezultat zatvaranja velikih psihijatrijskih bolnica, azila, te je
rezulat pokreta za ljudcka prava psihijatrijskih bolesti.
Psihijatrija u zajednici objezbeđuje:
- Stalnu skrb mentlni oboljelih ljudi
- Rane intervencije
- Pruža uslove dnevne bolnice
- Psihijatrijske ambulantne koje su 24h dostupne
- Zbrinjavanje hitnih slučajeva
- Intervencije u krizi
- Strah preko noći
- Stručan nadzor kad se bolesnik smjesti u udomiteljsku obitelj
- Patronažana služba za one koje su u stanju brinuti o sebi.

Sažetak psihijatrijskih načela u centrima psihijatrije u zajednici

1. Odogovornost bolesnika mora biti vezana uz odrešenu osobu – lječnik je dogovoran za
bolesnika bez obzira gdje se u datom trenutku liječi, u instituciji ili zajednici
2. Participacija zajednice – potrebno je uključiti sve profile u liječenju bolesnika
3. Aktivni pristup – informiranost o postojanju službi za zaštitu mentalnog zdravlja.

85
 4. Usklađeni sastav – svih službi je potreban za uspješnost programa
5. Kontinuitet skrbi – pacijent mora imati iste terapeute tokom cijelog liječenja
6. Obrada pojedinačnog slučaju „case managment“ –
7. Tretman mora biti što je moguće manje restriktivan i mentalno bolesne osobe trebaju se
liječiti u okruženu koje će najmanje narušavati njihova ljudcka prava.
8. Potrebno je organizirati mogućnost dugotrajne rehabilitacije

4. SUDSKA PSIHIJATRIJA

Psihičke poremećene osobe se ne mogu sasvim prilagoditi funkcioniranju zajednice, niti prihvatiti
njene pravne norme, te kada dođu u sukob sa zakanom- sud poziva liječnika psihijatra da pomogne
u donošenju pravne presude. Tim se područjem bavi forenzička psihijatrija tj sudcka
psihijatrija. Ona vjerovatno uključuje i brojne druge stručnjake psihiloge, soiologe, pedagoge,
kriminaloge.
Središte interesovanja je čovjek (pojedinac), njegovo nasilno ponašnja i to u okviru njegovog
duševnog stanja i to tačno u onim okolnostima u vrijeme počinjenja kaznenog djela, jer njegovo
reagovanje ovisi o njegovom psihofizičkom stanju upravo u to vrijeme.
Sudski vještak (psihijatar) – samo je svjedok u sudskom pokretu tj nema izravnog uticaja na odluku
sudskog vijeća. Njegova pozicija je vrlo nezahvalna, jer osim što mora da se brine o interesima
bolesnika – dužnost mu je štiti i zajednicu od samog duševnog bolesnika. Njegovo imenovanje
treba prihvatiti sud pravni zastupnik obje strane.
Sud formira popis stalnih sudskih vještaka, ali može pozvati psihijatra izvan popis kao što može
kao što može i angažovati čitav tim vještaka.
Vještački raspolaže znanje iz tog područja te daje neovisno objektivno mišljenje i zaključak koji je
u skladu sa aktuelnim znanjem iz psihijatrije. Sud može da traži ponovno vještačenje ili „drugo
mišljenje“ u istom predmetu.
Nekada je vrijedelo mišljenje da dijagnosticirana duševna bolest u počinitelja kaznenog djela
podrazumjeva njegovu neubrojivost, prema tome isključuje njegovu krivnju i kaznenu
odgovornost. Na prvi pogled to zvuči protektvno za duševne bolesnike. Na nesreću u takvim
slučajevima takvi počinitelji su proglašeni doživotno „društveno opasni“, iako zapravo nisu bili. U
ovoj odrednici : „duevno bolestn – neubrojiv – društveno opasan – doživotno čuvan „ krije se dio
problema sigmatizacije duševnih bolesnika i njihove „demarkacije“ od tzv zdravog dijela društvene
zajednice. U svijetu još postoje azili za duševne bolesnike, koje su istinski humantizirane, ali
postoje dokazi da se ovi bolesnici tretiraju ispod minimuma ljudckog dostojanstva.
Psihijatijsko vještačenje
Psihijatrijsko vještačenje ili ekspertiza je dokazano sredstvo u sudskom postupku. Ekspertiza treba
sadržavati opće podatke o vještaku, naslov suda, generalije osobe koja se vještači, zatim ko je
tražio vještačenje i zašto, na temelju čega je vještačenje provedeno, vještak daje svoj nalaz
(anamneza i status), te navodi izvor informacija, zaključak gdje precizno odgovara na pitanje suda
u pogledu procjene stanja.
Vještačenje o ubrojivosti
Ubrojivost (uračunljivost) je sposobnost shvaćanja svojih postupaka i sposobnost upravljanja
njima. Uračunljivost može biti:
- Očuvana
- Smanjeno uračunljivaa ali ne bitno
- Bitno smanjeno uračunljiva
- neuračunljiva

Osnovne neubrojivosti su:

86
 - Duševna bolest
- Duševna zaostalost
- Ili neki teži duševni poremećaj

Vještak je dužan da kod ispitanika utvrdi psihički poremećaj i „ svrsta“ ga u jednu od navedenih
kategorija, te na temelju kliničkog, dijagnostičkog i klasifikacijskog pristupa procjeni njegovu
uračunljivost u vrijeme izvršenja kaznenog dijela (tempore criminis). U nekim zemljama, kao što je
Švicarska poznata je gradacija smanjene uračunljivosti na tri potkategorije:
- Smanjena uračunljivost u manjem stupnju
- Smanjena uračunljivost u srednjem stupnju
- Smanjena uračunljivost u težem stupnju.

Očuvana uračunljivost
Procjenjuje se kod počinitelja kaznenog dijela kod koga se ne nalazi psihopatologija. Tu spadaju
„normalno“ afektivno stanje, blaži alkoholizam, inicijalnepsihičke promjene organske geneze.
Smanjena uračunljivost u manjem stupnju
U ovu grupu se mogu svrastati počinitelji sa poremećajem ličnosti, kombinacije tih poremećaja sa
afektivnim reagiranjem, blaži alkoholičari, ovisnici bez apstinencije.
Smanjena uračunljivost u srednjem stupnju
U ovu grupu spadaju teški alkoholičari, ovisnici sa apstnencijskom krizom, teži poremećaj ličnosti,
psihoorganska patologija.
Smanjena uračunljivost u težem stupnju
Pripada kategoriji neuračunljivosti. Ovdje spdaju teži poremećaji ličnosti, granična stanja,
abnormalne alkoholne reakcije, teže apstinencijske krize i slično.
Neuračunljivost
Neuračunljivi počinitelji su psihotični, što isključuje mogućnost shvatanja vlastitog postupanja i
vladanja svojom voljom. Dijagnostički ekvivalenti za ovu procjenu su sumračna stanja, akutne
psihotične epizode, akutne egzacerbacije hroničnih psihoza, teške forme psihoorganske patologije,
patološko napito stanje i slično. Procjenju je se uvijek u vrijeme obavljenog djela tj tempore
criminis. Neuračunljivost isključuje kažnjivost, jer se kazna temelji na krivnji, a krivnja je proizvod
slobodne volje koju neuračunljiva osoba nema. Forenzička psihijatrija smatra kazneno djelo
psihički poremećenog počinitelja posljedicom njegove bolesti, poremećenosti ili nedovoljnog
duševnog razvoja. Takve bolesnike treba liječiti a ne kažnjavati.
O sposobnosti okrivljenog da daje izjavu, da se brani tokom postupka, sposobnost za primjenjvanje
kazne, vještak se izražava u ekspertizi o duševnom stanju okrivljenog u vrijeme vještačenja. U
procjenjivanju raspravne sposobnosti ne treba očekivati „ idealno“ zdravlje, već mu treba
omogućiti da bude aktivni sudionik u postupku koji se vodi protiv njega.
Ekvivalent uračunljivosti u civilnom pravu za razliku od kaznenog postupka jeste SPOSOBNOST
ZA RASUĐIVANJE: -sposoban za rasuđivanje
-nesposoban za rasuđivanje
Podrazumjeva:
- Vještačenje sposobnosti oporučivanja (pravljenje testamenta)
- Vještačenje poslovne sposobnosti
- Vještačenje posljedice kraniocerebralne ozljede
- Vještačenje nematerijalne štete
- Vještačenje dodjele djece u postupku razvoda braka

Vještačenje sposobnosti oporučivanja (testament)

87
Vještak psihijatar se izjašnjava o tome koliko je osoba koja potpisuje ugovor bila sposobna za
rasuđivanje u to vrijeme. Oporuka je ništavna – ako nije imala navršenih 16god ili nije imala
očuvanu sposobnost za rasuđivanje.
U vještačenju oporuke treba proučiti medicinsku dokumentaciju i procijeniti stanje svijesti.
Tzv. DAVIDSONOV KRITERIJ :
1. OSOBA MORA POZNAVATI OPSEG I VRSTU SVOJE IMOVINE
2. OSOBA MORA ZNATI SVOJE NASLJEDNIKE
3. OSOBA MORA BITI SVJESNA KAKAV PRAVNI AKT ČINI TJ. DA SASTAVLJA
OPORUKU

Vještačenje poslovne sposobnosti

Osoba može biti: poslovno sposobna, lišena poslovne sposobnosti, djelimično lišena poslovne
sposobnosti.
Poslovno sposobna osoba je punoljetna osoba (18 god) ili maloljetna (16god) koja je na temelju
sudske odluke stupila u brak ili postala roditelj. Oduzimanje poslovne sposobnosti je kao
„socijalna smrt“
Vještačenje posljedica kraniocerebralne ozljede
Osiguravajući zavodi idu u smjeru negiranja bilo kakve štete tj.odbijanju dati naknadu štete, ali
istovremeno pravni zastupnici oštećenog često imaju nerealne zahtjeve pa je potrebno
vještačenje stepena i intenziteta posljedica ozljede.
Vještačenje nematerijalne štete
Kod osobe koje su trpile fizičke bolove, strah, te osobe koje su doživjele nagrđenost,
naruženost, nakaženost, kojima se povrijedio ugled, čast, prava osobe ili kod osoba kod kojih je
smanjena opšta životna sposobnost, mobing (zlostavljanje na poslu) – vještak treba imati na
umu značenje traume za pojedinca to je za njegovo dalje emocionalno reagovanje.
Vještačenje dodjele djece u postupku razvoda braka
Najsloženije i najteže vještačenje i često timski postupak koji zahtijeva psihologa i dječijeg
psihijatra. Često „rat između supružnika“ ima simboličko značenje tj.dokazivanje ispravnosti
jednog supružnika, pa dodjela djece će biti dokaz i kruna te ispravnost – pa se ubrzo nakon
suđenja taj „ratni plijen“ vrati poraženom supružniku da demonstrira pobjedu i velikodušnost.
Zapravo pravi gubitnici su djeca koja duboko pate i nose to ogromno traumatsko iskustvo dalje
u život.

Forenzičko liječenje
Može biti otvorenog tipa (ambulantno) i zatvorenog tipa(hospitalno). Njega određuje sud na
preporuku vještaka – to je prisilni smještaj koji je donedavno mogao biti i doživotni i 1978 god.
Od kada je stupio na snagu zakon o zaštiti duševnih bolesnika regulisana je ograničena dužina
trajanja smještaja, jer duže liječenje smanjuje mogućnost resocijalizacije. Osoba sa težim
duševnim tegobama (koja ugrožava vlastiti život ili život drugih) može se smjestiti u
psihijatrijsku kliniku bez svog pristanka. Indikaciju određuje psihijatar i on je dužan da u roku
od 12 časova obavijesti o tome nadležni sud. Prisilan smještaj ne smije trajati duže od tri dana a
odluka nadležnog suda samo se može vremenski produžiti.

5.PSIHIJATRIJA U ZATVORSKOM SISTEMU

Kazna ima ulogu:

- Specijalne prevencije – treba uticati na osuđenu osobu da ne bi ponovo počinila kazneno
djelo
- Generalne prevencije – treba djelovati na sve ostale da i oni ne čine kaznena djela

88
 Psihopatološke rekacije u zatvorskim ustanovama:
1. PENALNE REAKCIJE – neurotičke reakcije na zatvorsku sredinu (fobične,
samoozljeđivanje, gutanje stranih tijela, panične i depresivne tegobe, pokušaj samoubistva).
Osnove su u poremećaju strukture ličnosti, ponašanja, smanjena uračunljivost, ovisnost
(alkohol i narkomanija)
2. STRAH OD SLOBODE – susret sa vanjskim svijetom (sloboda) izaziva tjeskobu pa često
čine prekršaje da bi produžili boravak u zatvoru
3. SAMOOZLJEĐIVANJE – psihopatske osobe su sklone samoozljeđivanju. Opisuje se
„izlazak iz vlastite kože“- posjekotina predstavlja fizički bijeg od nezadovoljstva, od
doživljaja obmanosti i prevare. Simbolički kazniti dio tijela koji je počiono zločin i time
doživljaj krivnje projiciro na vlastito tijelo. Samoozljeđivanje kao posljedica individualne i
grupne identifikacije ili imitacije na zatvorskim odjelima maloljetnika (biljezi pripadnosti
poput tetovaža).

Minipsihoze – karakterizira smanjena prilagodljivost, manifestuje se u obliku mrzovoljnosti,

potištenosti, precjenjivanja. Ovakve osobe mogu zapadati u psihotička poklizivanja ili reagovati na
pseudoneurotičan način (histeričnost, panični napadaji).
Ganserov sindrom-nazivaju ga zatvorskom pseudodemencijom i „zatvorskom psihozom“. Ovaj se
sindrom nakon izlaska iz zatvora redovito gubi.
Indukcija – lančana psihogena reakcija koja se nezaustavljivo širi na zatvoreničku zajednicu –
može da dovede do nemira, pobune, štrajka gladovanjem, serijska samoozljeđivanja,
samoubistvima i bježanja. Potrebno je brzo izolirati vožu, prekinuti lanac na nekoliko mjesta i
prekinuti puteve indukcije.
Štrajk gladovanjem – odbijanje uzimanja hrane sa progresivnim gubitkom tjelesne mase i
odgovarajućim labaratorijskim pokazateljima koji upućuju na neposrednu ugroženost zdravlja i
života (hipoglikemija, aceton u urinu, hipoproteinemija). Suhi štrajk – kada se odbija unos
tekućine.
Homoseksualizam – seksualni odnos sa osobom istog pola, često iz nužde jer se nalaze u
istopolnim zajednicama.
Zlostavljanje – bivše žrtve mučenja mogu preuzeti ulogu mučitelja i ponavljati vlastitu
emocionalnu traumu koju su sami trpjeli.
Terapija :
Kratkotrajna hospitalizacija u zatvorskoj bolnici u slučaju penalnih reakcija. Uz podršku psihijatra
može doći i medikamentozna terapija: antidepresivi, anksiolitici, antipsihotici. Psihoterapija :
grupna i individualna. Male grupe čine 7 članova a velike grupe 20 članova. Velike grupe mogu da
oslobode velike količine agresije pa nije pogodno u zatvorskim okolnostima. Grupa ima svrhu
edukacije pa smanjuje mogućnost „mentalne zaraze“. Individualna psihoterapija, kada je odbojnost
prema grupi nesavladiva ili je potrebna izuzetna povjerljivost. Često je potrebna psihoterapija i sa
zatvorskim uposlenicima jer se kod njih pojavljuju znakovi pregovaranja (hronični umor,
nezadovoljstvo, nesanica, potištenost – zbog stalnog rada u blizini zatvorenika koji su i često osobe
sa poremećajem ličnosti).
Medikamentozna terapija za savladavanje nasilnog ponašanja :
- Antikonvulzivi
- Stabilizatori raspoloženja
- Antagonisti beta adrenergičkih receptora

89
 INTERDISCIPLINARNI ASPEKTI U PSIHIJATRIJI

1.POSAO KLINIČKOG PSIHOLOGA U PSIHIJATRIJI

Klinička psihologija je grana psihologije koja se bavi teorijom ličnosti, psihodijagostikom,

psihoterapijom i istraživanjem ličnosti. Osim psihodijanostike, posao kliničkog psihologa
uključuje: tretman, istraživanja, podučavanja, savjetovanja i upravljanja.
Psihodijagnostika kao testiranje
- Tretman pomaže da pacijent bolje shvati svoj problem, da ga riješi kroz psihoterapiju i
savjetovanje.
- Istraživanje usmjereno na psihofarmakologiju, traženje uzroka mentalnih poremećaja te na
učinke psihoterapijskih intervencija. U sitraživanju se često koristi eksperiment i to
mijenjanje nezavisne varijable – mjere se njihovi učinci na zavisnu varijablu
- Opservacija – fokusirano posmatranje neke pojave pri čemu se ne nastoji uticati na pojavu a
posmatra se kroz određeno vrijeme. Tako dobijamo izravnu mjeru nekog ponašanja
- Podučavanje – podučavaju različite obrazovne profile od studenata medicine, sanitarnih
inžinjera, tehničara itd.
- Savjetovanje radi preveniranja sindroma izgaranja na poslu koji se relativno često registrira
kod zdravstvenih radnika
- Upravljanje – uključene su i u upravljanje i svakodnevni rad odjela
- Forenzična psihologija – određuje sposobnost neke osobe da prati postupak suda, postojanje
duševne bolesti prije, za vrijeme i nakon počinjenog kaznenog djela. Zatim određuje stupanj
sposobnosti nakon traumatskog događaja te prikladnost roditelja za skrbništvo nad djecom.

90
 Klinički psiholog se bavi i psihičkim problemima oboljelih od različitih somatskih bolesti tj.sa
svojim radom mogu da sudjeluju i u radu ostalih bolničkih odjela a osobito kad je njegov rad
povezan sa radom psihijatra.

2.ULOGA MEDICINSKE SESTRE U RADU SA DUŠEVNIM BOLESNICIMA

Uloga medicinske sestre u zdravstvenoj skrbi bolesnika od unapređenja psihičkog zdravlja do

rehabilitacije hroničnih bolesnika, dok ranije uloga je bila ograničena samo na čuvanje bolesnika,
održavanje higijene i prehranu. Uloga počinje od trenutka prijema bolesnika sa stvaranjem ozračja
gdje se bolesnik osjeća siguran, poštovan i prihvatljiv. Sestra potiče bolesnika na izražavanje misli,
želja,osjećaja, ona bolesnika empatijski sluša. Ona se često transferno doživljava kao strpljiva
majka od koje se očekuje nemoguće, ali ako i prihvati sve bolesnikove zahtjeve nanijeće štetu
bolesniku jer ispunjava svaku želju – ona će ga fiksirati u ovisnički položaj tj.nanijeće mu duševnu
invalidnost. Ona mora biti dobro stručno informisana i mora znati pridobiti bolesnika za saradnju i
liječenje. Sestra obavlja psihičku i fizičku njegu pružajući psihološku podršku i njena pomoć je
usmjerena ne samo na pacijenta nego i na njegovu porodicu. Ona evidentira podatke o pacijentu i
prenosi članovima tima tj.pored značajne uloge u terapijskom postupku ima značajnu ulogu u
procesu dijagnosticiranja.
Pomaže u uspostavljanju komunikacije između pacijenta i njegove porodice, pomaže da porodica
razumije stanje bolesnika. Bolesnika potiče na otvorene razgovore i u konačnici postepeno ga
priprema za otpust iz bolnice.

3.SOCIJALNI RAD U PSIHIJATRIJI

I socijalni radnik učestvuje u prevenciji, dijagnozi, liječenju i rehabilitaciji bolesnika, posmatra u

kontekstu socijalne sredine u kojoj se nalazi (porodica, radno mjesto). Socijalni radnik je posrednik
između pacijenta i socijalne sredine, on bolesnika upućuje na koji način može ostvariti svoja prava.
Statut SZO koji pojam zdravlja definira kao : zdravlje nije samo odsustvo bolesti nego stanje
potpunog fizičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja.
Individualni socijalni rad
Pomaže bolesniku da se integrira u porodicu i u druga područja socijalnog funkcionisanja, pomaže
da se spriječi emocionalno udaljavanje od društva, porodice.
Grupni socijalni rad – socijalni radnik vodi socijalno-terapijske grupe
Kroz terapijsku grupu „priprema teren“ za povratak bolesnika u njegovu socijalnu sredinu.
Socijalni radnik procjenjuje ko je ključna osoba u porodici i u emocionalnom životu bolesnika – te
s njom uspostavlja suradnički odnos.
Kod socijalnog rada sa djecom – znatno se više radi radi sa okolinom iz koje dijete dolazi nego sa
samim djetetom (npr. U školi s predmetnim nastavnikom koji se i sam angažuje u rješavanju
problema jer je i najviše upoznat s problemom).
Socijalni radnik pomaže bolesniku da ostvari svoja prava , često se bolesnici isključuju iz radne
grupe i radna sredina im ne želi osigurati povratak na radno mjesto. Njegov je zadatak da stvori
socijalnu sigurnost bolesnika pa su često i voditelji klubova bolesnika koji boluju od iste bolesti.
CILJ JE POVRATAK U SOCIJALNU SREDINU, POMOĆ DA SE OSTVARI SOCIJALNA
ULOGA I SOCIJALNO FUNKCIONISANJE!!!!!

4.ETIKA I DUŠEVNO ZDRAVLJE

Osim pojma duševno zdravje etika mora voditi računa o ljudskom dostojanstvu, slobodi
pojedinaca.

91
Između pacijenta i psihijatra rađa se specifična „egzistencijalna ovisnost“ ali psihijatar treba uvijek
paziti da se njegovi vrijednosni stavovi ne preslikavaju automatski na pacijenta. Glavni je problem
psihijatra ispravno se postaviti u odnosu na slobodu pacijenta – jer etika na planu somatske bolesti
pretpostavlja da pacijent posjeduje slobodu rasuđivanja a kod psihijatrijskog liječenja radi se o
ograničenoj slobodi rasuđivanja. Psihijatar mora doznati do koje se mjere pacijent osjeća lišen
slobodnog preuzimanja odgovornosti i u kojoj je mjeri pacijent svjestan u kojoj mjeri sposoban
upravljati samim sobom u ophođenju sa okolinom.
Prava duševnih bolesnika
1. Pravo na istinu - ovdje priopćavanje istine mora više nego bilo gdje biti komunikacija, a ne
samo informacija
2. pravo na tretman bez prisile koje će poštovati njihovo ljudcno dostojanstvo i onogućiti im
pristup svim medicinskim,psihološkim i društvenim tehnikama i sredstvima koje se u na
raspolaganju u liječenju.
3. Pravo na pacijenta da ne bude diskriminiran na solnoj, kulturalnoj, vjerskoj, političkoj,
ekonomskoj, socijalnoj ili etničkoj osonovi kada je u pitanju terapijski tretman, čak i ovaj
tretman predtavlja ograničenje slobode pacijenta
4. Pravo na rehabilitaciju u ponovno uključivanje u vlastitu obitelj
5. Pravo na diskreciju
6. Pravo na zaštitu osobineimovine
7. Pravo na zaštitu od mogućih posljedica raznih oblika autoagresivnosti koje mogu imati
negativne posljedice za pacijente u odnosu na njegovu obitelj,poslodavca ili pravosudne
organe.
8. Pravo na komunikaciju s vanjskim svijetom tokom boravka u bolnici.
Postoje brojna područja u kojima se može dogoditi nemoralno postpanje psihijatra, ali se mogu
pojaviti i konkretni etički problemi koji mogu predstavljati realnu enigmu za psihijatra.
Problem etike je u tome št nikakva praksa, nikakvi vanjski standardi ili uticaji ne mogu sami po
sebi biti jamčstvo etičnosti u medicini.

5.DUHOVNO I DUŠEVNO U PSIHIJATRIJI

Terminološka razjašnjenja:
1. Duševnost – podrazumjeva sveukupnost i karakteristike onoga što je – nasuprot
tjelesnom – duševno, psihičko, duhovno.
2. Duhovnost – doživljaj povezanosti sa porodicom, prirodom, s čovječanstvom i
transedencijom. Ona motivira da se traži smisao života.
3. Vjerovanje – voljna i potpuno svjesna odluka pojedinca da prihvati specifičnu idju ili
set ideoloških shvaćanja.
4. Vjera – je čovjekova spoznaja jedne veličanstvene sile koja nad njim i nad svim
ostalima gospodari.
5. Religija – sastav, vjerovanja, shvaćaja, ponašanja, obreda, ceremonija, s pomoću kojih
pojedinci ili zajednica stavlja sebe u odnos s Bogom ili nadnaravnim svijetomod kojega,
te od kojega dobivaju niz vrijednosti prema kojima se ravnaju i prosuđuju svijet.
6. Duh – ima više značenja. Označuje načelo u životu, intelekt, bit u čovjeku
7. Duša – je skup procesa kroz kojese odvija život, profijena zbilja pojedinca,
centrifugalne težnje koje odrešuje rasprostiruće i nepostojno područje „ja“.
8. Srce – u religiji i filozofiji predstavlja simbol osjećajnosti i osjetilnosti.

92
Ako duhom ovladaju nagoni i tjelesni prohtjevi, on se označava kao duša – sebična.(što odogovara
psihoanalitičkom idu koji funkcionira po načelu zadovoljstva, na razini primarnog procesa). Ako
duh ovlada nagonima i stavi ih pod racionalnu kontrolu u okviru realiteta naziva se umom,
intelektom,razumom (duša-samokritična ; najbliži psihodinamički naziv jest ego. Ako duhom
dominiraju vjerovanje, religiozna i moralna osjećanja, duša je nadahnuta (duša-nadahnuta) i naziva
se srcem (psihodinamički naziv superego).
Tačka gdje se duševno i duhovno dotiču je istiniska spoznaja Boga, duša se uključuje u duh i nalazi
svoj mir – te se označava kao „duša smirena“ – tu čovjek nadilazi sebe i teži božanskom.
U psihijatrijskog pacijenta jako je važan religijski uticaj na život, jer je religioznost udružena s
nekim obrascima ponašanja, utiče na način nošenja sa problemima s bolešću.
Religiona i duhovna pitanja mogu da imaju značajnu ulogu u kliničkom liječenju iz više razloga:
- Pacijent ćeli da kliničari uzmu u obzir religiozna i duhovna pitanja
- Religioznost je udružena s nekim obrascima ponašanja koja jačaju zdravlje i sa stavovima
koji pridonose preventivnim mjerama u medicini.
- Religiozna i duhovna posvećenost udružene sa uspješnim načinom nošenja s teškim
tjelesnim bolestima i životnim problemima
- Inkoporiranje duhovnih koncepata u neka posebna područja tretmana i primjena duhovno
orijentiranih tretmana za religiozne pacijente, mogu biti učinkoviti u liječenju.
- Oporavak od epizode teških mentalnih poremećaja može biti olakšan duovnim i religioznim
angažmanom

Duševne i duhovne potrebe psihijatrijskog pacijenta

- Potrebe koje se odnose na self

 Potreba za značenjem i svrhom
 Potreba za osjećajem korisnosti
 Potreba za vizijom
 Potreba da se izraze osjećanja
 Potreba da se bude zahvalan
 Potreba da se preovladaju teške okolnosti
 Potreba da se nada itd

- Potrebe koje se odnose na Boga

 Potreba pacijenta da bude siguran u postojanje Boga
 Potreba da vjeruje kako je Bog na njegovoj strani
 Potreba da iskusi Božiju prisutnost
 Potreba da se služi Bog
 Potreba da se moli sam, sa drugima ili za druge
 Potreba da se obožava Bog itd

- Potrebe koje se odnose na ostale

 Potreba za druženjem s ostalima
 potreba da se voli i služi i ostalima
 Potreba da se zatraži oprost i da mu bude oprošteno
 Potreba da se oprosti ostalima
 Potreba da se suoči s smrću ili razdvanjem od voljenih
Za procjenu duhovnih i religijskih potreba može se postaviti sljedeća četri pitanja:
1. Je li duhovnost/religija važan dio vašeg života?
2. Na koji način je vaša vjera utjecala na vaš život?

93
 3. Pripradate linekoj vjerskoj ili duhovnoj zajednici?
4. Postoje li duhovne potrebe o kojims biste želeli da razgovarate?

Duhovnost i religija u psihoterapiji

Duhovne/religijske intervencije u psihoterapiji potiču zdrave načine ragiranja nošenja sa
problemima. Daje nadu, jača samopoštovanje, daje osjećaj pripadnosti, osjećaj da neko brine o
njemu, te da je voljen. Religija se primjenjuje kao odbrambeni mehanizam za agresivne nagone.
Pacijenta treba upućivati na religiozne knjige koje daju nadu.

6.DUŠEVNI POREMEĆAJI I STIGMA

Riječ stigma je grčkog porijekla, a odnosila se na tjelesnu oznaku pripadnosti nekoj skupini
dvojnog morala (npr.ođiljci ili odsječeni djelovi tjela kod pripadnika kriminala, robova, prostitutki
itd). I dan danas stigma znači nešto diskreditirajuće. Istorija je puna stigmatizacije na temelju kao
npr.rasa, enticitet, spol, seksualna orjentacija, fizičko i psihičko funkcionisanje. Stigmatizacija
mentalnih i duševnih bolesnika postoji u svim kulturama i tradicijama. Stigmatizacija predstavlja
opšte društvene reakcije prema nekoj skupini ljudi, bazirane na etiketi koju ta skupina dobije.
Goffman naglašava da su stigmatizirane osobe često definirane kao manje vrijedne, manje ljudcke.
Koncept stigme

Prema Corriganu, stigmatizacija mentalno oboljelih jeste niz stereotipa:

 Oni su manijaci i potencijalne ubojice kojih se treba bojati
 Oni su buntovnici koji se ne uklapaju u pravila društva
 Oni su djetinjasti i njihva su mišljenja o svijeta nereana i neozbiljniji
Na temelju tih stereotipa stvaraju se predrasude koje uzrokuju određene obrasce ponašanja prema
njima. Tako se može uočiti najčešće:
 Strah i psljedičnu izolaciju (osoba sa duševnom bolesti treba se bojati i najbolje ih izolirati
od ostalih ljudi)
 Autorativni stav (duševni bolesnici su neodgovorni pa odluke vezani za njih moraju
donositi drugi).
 Benevolencija (duševni bolesnici su kao djeca i za nih se treba brinuti i odlučivati u njihovo
ime).
Kada društveni bolesnik prihvati predrasudu da je neovlašten, nesposoban da se brine o sebi,
opasan ili slab, on će razviti i određene emocionalne reakcije na to. Najčešće će to biti sram i nisko
samopoštovanje. Na taj način se razlikuje dva pola stigmatizacije: društvena stigmatizacija i
osobna stigmatizacija.

Posljedice stigmatizacije

- Duševna bolest rezultira ne samo poteškoćama vezanim uz simptome i samu bolest, već i
teškoćama koje proizilaze iz reakcije društva prema duševnim bolesnicima.
- Sredstva za izdvajanje za progame mentalnog zdravlja ili liječenje duševnih poremećaja u
većini zemalja mogo manje no za ostale zdravstvene probleme.
- Izbjegavanje javljanje psihijatru i traženja pomoći zbog duševnih tegoba, upravo zbog
straha od stigmatizacije

Destigmatizacija

Danas se mnogo govori o borbi protiv stigme i programima destigmatizacije. Treba nastojati u
upoznavanju duševnih poremećaja i time se smanjuje strah i stvara se pozitivnija slika o duševno

94
oboljelom bolesniku. Putem medija je lakše smanjiti stigmatizaciju. Kontakti s duševni oboljelima
su način na koji se može smanjiti strah i otpor prema duševnom bolesniku.

7.PRAVNI ASPEKTI PSIHIJATRIJSKE SKRBI

Psihijatrija je uvjek imala poseban položaj unutar medicine. Jedan od razloga leži u njenom
predmetu proučavanja,a drugi razlog je česti kontakt sa pravnom regulativom. Psihijatri se često
susreću sa osjetljivim pravnim i zakonskim pitanjima. Psihijatar se svakodnevno suočava u svojoj
praksi sa pitanjima poput:
1. Treba li pacijent biti zaprimljen u bolnici protiv volje?
2. Treba li biti liječen protiv volje?
3. Treba li ili čak morali se pružiti informacija o pacijentu i njegovim roditeljima ili rođacima
bez njegovog dopuštenja?
Ono što se čini dobrom praksom kliničara ne mora biti pravno legalno. Na primjer, pravo
hroničnog bolesnika da živi na cesti ako on to želi, gubi svaku smisao kada se zna da je taj bolesnik
izgubio sposobnost pravilnogodlučivana. U ovom slučaju pravno je u redu pustit shizofrenog
bolesnika da živi kako želi, ali etički bi odgovaralo da se prisilno dovede u bolnicu takav bolesnik
radi liječenja.
Psihijatri često imaju pritisk „sa strane“ tj nerijetko dobijaju ulogu onih koji će spašavati osobe
nediferenciranog socijalnog statusa označivši ih mentalno bolesnima. Dešava se da preko
psihijatrije riješi radni status i mogućnost penzionisanja neke osobe ili ga označuje bolesnim da bi
se sprečio izgon iz zemlje kada je riječ o emigrantima.
Zbog takvih dojbi liječnici moraju biti upoznati sa bazičnim pravnim aspektima:
 Civilni aspekti – obuhvataju pitanje prisilne hospitalizacije, pravo na liječenje i pravo na
odbijanje liječenja
 Osobni aspekti – podrazumjeva odnos psihijatar/medicinsko osoblje-pacijent, povjerljivost
terapijskih sadržaja i informacija o bolesniku, pitanja informiranog pristanka i loše
liječničke prakse
 Forenzični aspekti – podazumjeva pitanje uračunljivost u vrijeme počinjenja krivičnog djela
i pitanje mogućnosti sudjelovanje u sudckom procesu.

Civilna pitanja
Psihijatar je taj koji se mora odlučiti za prisilnu hospitalizaciju uz odobrenje nadležnog suda,kada
pacijent predtavlja opasnost sebi ili drugima ii odbija hospitalizaciju. Za prisilnu hospitalizaciju
potrebno je: prisustvo mentalne bolesti, prisustvo opasnosti za okolinu i sebe i smanjenje
sposobnosti.
Danas u mnogim zemljama postoji ambulantno liječenje pacijenata sa mentalnim disabilitetom, što
smanjuje potrebu za hospitalizacijom.
Pacijent ima pravo da odbije medikamentoznu terapiju, naročito antileptike za koje zna da izazivaju
nuspojave poput tardivne diskenizije.

Osobni pravni aspekt

- Povjerljivost
Održavanje povjerljivosti podataka najvažnija je obaveza prema pacijentu. To je glavno pravilo u
psihijatriji. Ono sto se razgovara između pacijenta i liječnika ne smije izaći iz terapijskog odnosa
bez dopuštenja pacijenta. Postoji konsenzus da u rijetkim slučajevima psihijatar može prekršiti
pravilo i to kada se radi o zaštiti i mogućoj prijetnji trećoj osobi. U nekim zemljama mogu se
podaci dati porodici ukoliko je to za dobrobit liječenja pacijenta.
- Informirani pristanak

95
To je izjava koju potpisuje bolesnik u kojoj potvrđuje da je upućen u sve činjenice za određeni
zahvat ili postupak, te se slaže da se taj postupak sprovede. Takav pristanak se treba dobiti za bilo
koji psihijatrijski tretman ili zahvat.
- Loša praksa (malpraksa)
Danas u svijetu liječnika to je česta pojava. Među psihijatrima to je relativno rijetko,jer oni ne
mogu fizički ošteti pacijente kao npr. Hirurzi. Najčešći razlozi zbog kojih se protiv psihijatra
pokreću tužbe jesu: suicidi njihovih pacijenata, bez obzira na to što ne postoje stvarni dokazi da se
suicid može u potpunosti predvidjeti. Sljedeći razlog je seksualni odnos sa sadašnjim ili bivšim
pacijentom.

96