SASARAN KESELAMATAN PASIEN (skp) GAMBARAN UMUM Bab ini membahas Sasaran Keselamatan Pasien yang wajib diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu ke- pada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digu- akan juga oleh Pemerintah. Maksud dan tujuan Sasaran Keselamatan Pasien adalah untuk mendorong rumah sakit agar melakukan perbeikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian- bagian yang bermasalah dalam pelayanan rumah sakit dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Sistem yang baik akan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien, SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien ‘Maksud dan Tujuan SKP 1. Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat Identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya. ‘Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, nomor induk kependudukan atau bentuk lainnya (misalnya, barcode/QR code) Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat nap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma, INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.1Elemen Penilaian Skor are Telusur 1. Ada regulasi yang] R | Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien | 10 | TL mengatur pelak- sanaan identifi- ae | kasi pasien. (R) o |i 2, Identifkast Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada | 10 | TL pasien dilakukan semua berkas rekam medis, identitas pasien Pes dengan meng- tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) gunakan minimal dari 4 (empat) identitas: ott 2 (dua) identitas 1)-nama pasien sesuai KTP-el dan tidak boleh 2) tanggal lahir menggunakan 3)_-nomor rekam medis nomor kamar 4) nomor induk kependudukan pasien atau loka- sippasien dirawat Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label sesuai dengan obat, rekam medis, resep, makanan, spesimen, regulasi rumah permintaan dan hasil laboratorium/radiologi sakit. (D,O,W) staf unit pelayanan © Staf klnis #_Pasien/keluarga 3. Identifikasi Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan, | 10 | TL pasien dilakukan prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi sebelum dilaku- minimal menggunakan 2 (dua) identitas daria. | 5 | TS kan tindakan, (empat) identitas pasien, identifikasi dilakukan | g | 7 prosedur diag- secara verbal atau visual nostik, dan tera- peutik. (O.W,S) + staf klinis © Pasien/keluarga Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien 4. Pasien diidenti- Lihat pelaksanaan identifikesi sebelum 10 | 1 fikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pemberian obat, pengambilan spesimen, dan pemberian diet, are darah, produk on |S. darah, pengam- © Staf Klinis bilan spesimen, # Pasien/Keluarga dan pemberian diet (lihat juga Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP 5) (ows) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.15. Pasien diiden- | O | Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum a0 | tifikasi sebe- pemberian radioterapi, menerima cairan lum pembe- intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau | ° | TS rian radioterapi, pengambilan spesimen lain, katerisasijantung, | 9 | tr menerima cairan prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma intravena, hemo- dialisis, pengam- | yy | Staf klinis bilan darah atau «© Pasien/keluarga pengambilan spesimen lain un-| tuk pemeriksaan kins, katerisasi jantung, prose- dur radiologi diagnostik, dan identifikasi terha- dap pasien koma. (ows) Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintab lisan atau perintah melalui telepon, komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil pemeriksaan kcritis yang harus disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta lainnya Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu keselamatan pasien, Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada a) pemeriksaaan laboratorium; b)_ pemeriksaan radiologi; c)_pemeriksaan kedokteran nuklit; 64 INSTRUMEN SuRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.14d) prosedur ultrasonografi ‘e) magnetic resonance imaging; f)diagnostik jantung; g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil ‘tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms. Hasil yang diperoleh dan berada di var rentang angka normal secara mencolok akan menunjukkan keadaan yang berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem pelaporan formal yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana nilai kritis hasil pemeriksaaan diagnostik dikomunikasikan kepada staf medis dan informasi tersebut terdokumentasi untuk mengurangi risiko bagi pasien. Tiap-tiap unit menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostiknya Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nila kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat. Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit sering kali menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan dilarang (lihat juga MIRM 12 EP 1. Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi a) antar-PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf Klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran shift; b) _antarberbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan ©) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik. Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien yang dapat berakibat! kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau kejadian sentinel. Komunikasi ‘yang baik dan terstandar baik dengan pasien, keluarga pasien, dan pemberi layanan dapat memperbaiki secara signifikan proses asuhan pasien, \INSTRUMIEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI1.1Elemen Penilaian SkP 2 Telusur 1. Ada regulasi ten- tang komunikasi efektif antar pro- fesional pemberi asuhan (lihat juga TKRS 3.2 EP 2).(R) R_ | Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 2. Ada bukti pelati- han komunikasi efektif antar pro- fesional pemberi asuhan. (0,W) D_ | Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif w |e oPIP © PPA lainnya © Staf Klinis lainnya 3. Pesan secara verbal atau ver- bal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan (lihat juga AP 5.3.2 EP 1,2 dan 3). (0,W,S) D_ | Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima w |e ppp ‘© PPIA/Staf Perawat © Staf Klinis lainnya 5. | Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon 4, Penyampaian hasil pemerik- saaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (OM,s) D_| Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima w + pPIP PPJA/Staf Perawat © Staf klinis lainnya _ | Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan. diagnostik Skor ao] 1 o | tT a0 | TL 5 | 1s o | tT 10 | TL 5 | Ts o | tT a0 | TL 5 | 1s o | tr INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDISI 1.1‘Standar SKP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik keritis Elemen Penilaian aren Telusur Skor 1. Rumah sakit R_ | Regulasi tentang: 30 | 7 menetapkan be- 1) penetapan besaran nilai kritis laboratorium/ saran nilai kritis tanda vital dan hasil pemeriksaan diagnostik melee laboratorium/ keris o |i tanda vital dan 2) penetapan siapa yang harus melaporkan dan hasil pemerik- siapa yang harus menerima saan diagnostik kritis (lat juga AP S.3.2 EP 1). (R) 2. Pelaksanaan D_ | Bukti pelaksanaan pelaporan dilaksanakan 10 [ 1 pelaporan ditak- sesual regulasi termasuk staf yang melaporkan sanakan sesuai dan menerima laporan yee regulasi (linat ola juga AP5.3.2). | wl» opi (ows) + PPIA/Staf perawat © Staf klinis lainnya _ | Peragaan proses melaporkan nila kritis laboratorium/tanda vital dan hasil pemeriksaan diagnostik kritis, ‘Standar SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over) Elemen Penilaian een Telusur Skor 1. Ada bukti | Bukticatatan pelaksanaan serah terima, 10] 7 catatan tentang ditandatangani oleh yang menyerahkan dan hal-halkritikal yang menerima Sle dikomunikasikan oli diantara profe- | w |» ppip sional pemberi © PPIA dan staf Perawat asuhan pada *Staf klnislainnya waktu dilakukan serah terima pasien (hand over) (lihat juga MIKE 5 EP 6). (OW) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 672. Proses serah D | Bukti formutir serah terima, memuat alat, 30] 1 terima pasien metode serah terima pasien (operan/hand over), (operan/hand bila mungkin melibatkan pasien/keluarga Silale over) menggu- nakan formulir | w |e Dokter Orla dan metode se-~ © PPIA dan staf Perawat suai regulasi, bila # taf klinis lainnya mungkin mel batkan pasien/ keluarga, (0.W) 3. Ada bukti di- D | Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi 10 | 1 takukan evaluasi yang terjadi saat (operan/hand over) untuk tentang catatan memperbaiki proses Ba low: komunikasi yang o | ctr terjadiwaktu. | w |» Dokter serah terima © PPIA dan staf Perawat pasien (operan/ © Staf klinis lainnya hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W) SASARAN 3: MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) Standar SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan Keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Setiap obat jika sal2h penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat menyebabkan kematian atau kecacatan pasien, terutama obat-obat yang perlu diwaspadai. Obat yang perlu diwaspadai adalzh obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan Kerugian besar pada pasien, Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas: © obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik; © obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM); ‘© elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan ‘magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih © elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium Klorida dengan konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih, 68 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 11"Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM. Nama-nama yang ‘membingungkan ini umumnya menjadi sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal ini adalah 1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai; 2) ada produk baru; 3)_kemasan dan label sama; 4) indikasi klinis sama; 5)_bentuk, dosis, dan aturan pakai sama; 6)_ terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah. Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di berbagai organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan Institute for Safe Heatih Medication Practices (|SMP), di berbagai kepustakaan, serta pengalaman rumah sakit dalam. hal KTO atau kejadian sentinel. Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di unit perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup atau saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah dengan menetapkan proses untuk mengelola obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) dan memindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2). Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di dalam rumah sakit, data tentang “kejadian yang tidak diharapkan” (adverse event) atau “kejadian nyaris cedera” (near miss) termasuk risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari Institute for Sofe Medication Practices (\SMP), Kementerian Kesehatan, dan lainnya. Obat-obat lola sedemikian rupa untuk menghindari kekuranghati-hatian dalam menyimpan, menata, dan menggunakannya termasuk ‘administrasinya, contoh dengan memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan obat dengan benar pada obet-obat high alert. Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan iko spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan aspek peresepan, menyimpan, ‘menyiapkan, mencatat, menggunakan, serta monitoringnya. Obat high alert harus disimpan di instalasi farmasi. Bila rumah sakit ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan disimpan di unit/depo farmasi yang berada di bawah tanggung jawab apoteker. INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDISI 1.1 6Elemen Penilaian SKP 3. Telusur 1. Ada regulasi ten- tang penyediaan, penyimpanan, penataan, pe- nyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) R_ | Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 2. Rumah sakit mengimplemen- tasikan regulasi yang telah dibuat (o.w) D_ | Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai W |e Apoteker/TTK © PPJA dan staf perawat © Staf klinis 3, Dirumah sakit, tersedia daftar semua obat yang, perlu diwaspa- dai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,0,W) D_ | Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai. © | Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit terkait w |e Ppa ‘© Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK) © Staf klinis 4, Tempat pe- nyimpanan, pela~ belan, penyimpa- nan obat yang perlu diwaspa- dai, termasuk obat “look-aike/ sound-alike” semua diatur di tempat aman (0.0.w) D_ | Bukti tentang daftar obat yang perlu divaspadal di tempat penyimpanan obat. © | Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai w]e PPA © Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK) Skor to] Th Oh Tt a0 | TL Sia ars, o | tt ao | TL s | Ts o | tr a0 | TL Si aTS, o | tt Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi tertentu. 70 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1Elemen Penilaian Telusur Skor SKP 3.1 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang pengelolaan elektrolit to | TL menetapkan konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi cg regulasi untuk tertentu melaksanakan olen proses mencegah kekurang hati- hatian dalam. mengelola elek- trolit konsentrat dan elektrolit dengan konsetra- sitertentu. (R) 2. Elektrolit konsen-| D | Buktitentang daftar elektrolit konsentrat dan | 10 | TL trat dan elektro- elektrolit dengan konsetrasitertentu disemua |, | 1. lit dengan kon- ‘tempat penyimpanan yang diperbolehkan setrasi tertentu hanya tersedia di | © | Lihat pelaksansan tempat penyimpanan instalasi farmasi/ depofarmasi. | w |e ppa (0.0) + _Staf unit pelayanan ‘SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT- PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, ‘Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan SKP 4 Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi. Kesalahan ini terjadi antera lain akibat 1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim; 2). tidak ada keterlibaten pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi dan tidak ada prosedur untuk verifikasi; 3) _asesmen pasien tidak lengkap; 4) catatan rekam medik tidak lengkap; 5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim; 6) _masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak lengkep; 7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang. Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan atau memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris, menganeket, memindahkan, mengubah atau memasukkan alat laparaskopi/endoskopi ke dalam tubuh. untuk keperluan diagnostik dan terapeutik. INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1 nRumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang melakukan tindakan bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit ‘tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit di lokasi tindakan bedah dan invasif dilakukan, Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut: 1. beri tanda di tempat operasi; 2. dilakukan verifikasi praoperasi; 3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai. Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapet dikenali. Tanda yang dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih terlihat jelas setelah pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda, termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah 1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien; 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji 3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang dibutuhkan, Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien tiba di tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil pemeriksaaan, dokumen lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di tempat (lokasi) operas Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan ‘operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah. Rumah sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang meng- khawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi yang, tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien| di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan penulisan di instruksi pengobatan/ resep yang tidak terbaca [illegible handwriting), serta pemakaian singkatan yang tidak terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-faktor-yang sering terjadl. n INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ¢ EDIS|1.1Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam meminimalkan risiko ini, Kebijakan ini termasuk definisi tindakan operasi yang lengkap sesual dengan cakupan pelayanan rumah sakit (Iihat juga PAB 7), Kebijakan ini berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan, Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety terkini Sea cerisied ee ae 1. Ada regulasiun- | R | Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi_| 10 | TL tuk melakukan operasi atau tindakan penandaan lo- cal kasi operasi atau olay tindakan invasif (site marking). (R) 2. Ada bukti rumah | | Bukti pelaksanaan tentang penandaan satu 10 | sakit meng- tanda yang seragam dan mudah dikenali gunakan satu 5 | 1s tanda di tempat | © | Lihat form dan bukti penandaan o |i sayatan operasi pertama atau tindakan inva- sif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesvai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah skit. (0,0) 3. Ada bukti bahwa | D_ | Bukti pelaksanaan penandaan dilakukan 20 | TL penandaan lo- oleh staf medis yang melakukan operasi atau kasi operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila | > | TS tindakan invasif mungkin Sa les (site marking) dilakukan oleh | | Lihat pelaksanaan penandaan site marking staf medis yang melakukan’ w le ppp operasi atau * Pasien/keluarga tindakan invasif dengan melibat- kan pasien bila mungkin. (D,0,W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ® EDISI 1.1 73Standar SKP 4.1 Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman dengan menggunakan “surgical safety check list” (WHO Safety Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya proses Time-out di kamar operasi sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-Lok Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Elemen Penilaian eEeaL Telusur skor 1. Ada regulasiten- | R | Regulasi tentang penggunaan surgical safety 10 | TL tang pengunaan check list untuk prosedur bedah aman “surgical safety check list” (WHO Safety Checklist terkini) untuk prosedur bedah aman. (R) 2. Sebelum operasi | D | Bukti pelaksanaan tentang form surgical safety | 10 | TL atau tindakan check list o | tt invasif dilakukan, |e rumah sakit me- | 0 | Lihat form surgical safety check list untuk ol riyediakan “check| | mencatat list" atau proses lain untuk men- catat, apakah in- formed consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah terinden- tifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuh- kan sudah siap tersedia dengan lengkap dan ber- fungsi dengan balk, (0,0) 74 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.13. Rumah sakit ‘menggunakan Komponen Time- Out terdiri dari identifikasi Te- pat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan kon- firmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan, (2.0.M,5) ‘Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out Lihat pelaksanaan Time -Out © DPIP © Tim operasi Peragaan proses time-out 10 | TL “@. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, ter- masuk prosedur tindakan medis dan gigi, di luar kamar operasi (2.0) Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien DPIP ao | TL INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI1.1SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan Maksud dan Tujuan SKP 5 Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan. Kenalkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter, infeksi pembulub/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator. Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di lokasi sesual dengan pedoman (lihat juga PPI 9). Elemen Penilaian SKPS 1. Ada regulasi R_ | Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 0] 7 tentang pedo- hygiene) man kebersihan tangan (hand ola hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini (hat juga PPI EP 1). (R) 2. Rumah sakit D_ | Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan | 10 | TL melaksanakan {hand hygiene) di seluruh rumah sakit program keber- sihan tangan w |Stafrs o|a (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regu- Jasi (hat juga PPI 9 EP 3). (DW) Telusur Skor 76 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.13. Staf rumah sakit Lihat pelaksanaan cuci tangan di seluruh rumah | 10 | TL dapat melaku- sakit 5 | ts kan cuci tangan sesuai dengan Staf RS o |i prosedur. (lihat juga PPIS EP 3) Peragaan cuci tangan (W,0,S) 4. Ada bukti staf Staf RS 10 | TL melaksanakan s | ts lima saat cuci Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1 ‘tangan. (W,O,5) tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf | g | TT pada lima saat cuci tangan -Peragaan cuci tangan 5. Prosedur disin- Stat RS 10 | 7 feksi di rumah sakit dilakukan Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksidan | 5 | 7S sesuai dengan pelaksanaan disinfeksi o jar regulas.(ihat juga PPIS EP 1 dan EP 3). (W,O) 6. Ada bukti rumah Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 | TU sakit melak- menurunkan angka infeksi sanakan evaluasi 5 1s ‘terhadap upaya ‘© Komite/Tim PMKP o|t menurunkan © Komite/Tim PPI angka infeksi ¢ IPCN terkait pelayanan IPCLN kesehatan (lihat juga PMKP 7 EP 3).(D,W) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh, Maksud dan Tujuan SKP 6 Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh antara lain: a) _kondisi pasien; b) gangguan fungsional_pasien (contoh gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif); ¢)_lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit; d)_riwayat jatuh pasien; e) konsumsi obat tertentu; 4) konsumsi alkohol Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan. kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit tempat periksa radiologi Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bors di unit rehabilitasi medik, freestanding staircases (tangga tanpa pegangan tangan, dan peralatan fain untuk latihan. Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh, Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu diberikan. Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk jatuh. Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jetuh dengan menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap kesengajaan dan atau ketidak-sengajaan dari kejadian jatuh. Misalnya, pembatasan sgerak (restrain) atau pembatasan intake cairan. B INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1Elemen Penilaian Wu kot ay Telusur 1. Ada regulasi yang Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 [.m mengatur ten- arena jatuh 5 | Ts ‘tang mencegah ei pasien cedera ee role arena jatuh. (R) 2, Rumah sakit Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL metaksanakan asesmen awal dapat berupa asesmen cepat ae suatu proses {rapid asséssment) risiko jatuh untuk pasien,- = asesmen awal gawat darurat dan rawat jalan serta dilakukan - |_| TT risiko jatuh asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat. untuk pasien in a gawat darurat . a 5 dan rawat Jalan Lihat pelaksanaan asesmen cepat (rapid dengan kondisi, ‘assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat Bess. |e darurat dan rawat jalan serta pelaksanaan tes semana asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat | ~ berisiko tinggi ae jatuh sesuai regu- lasi(lihat juga AP © PPIA ee staf klinis 3. Rumah sakit Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL ‘melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh proses asesmen 5 | 1s awal dan ases- © PIA ola men ulang dari © Stafklinis pasien rawat inap yang ber- dasar catatan teridentifikasi 7 risiko jatuh (D,W) 4. Langkah-langkah Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah 10 | 1 diadakan untuk untuk méngurangi risiko jatuh mengurangi 5 | 1S risiko jatuh bagi Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi | g | TT pasien dari risiko jatuh (manajemen jatuh) situasi dan lokasi yang menyebab- © PPIA kan pasien jatuh * Staf klinis (0.0) #_Pasien/keluarga INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.1 79