PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) GAMBARAN UMUM Untuk meningkatkan derajat Kesehatan masyarakat indonesia, pemerintah menetapkan beberapa program nasional yang menjadi prioritas. Program prioritas tersebut meliputi: a) menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka b)_menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS )_ menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis 4) pengendalian resistensi antimikrobe e) pelayanan geriatri Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan program, SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAY! SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI Standar 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya. Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut: a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna b)_mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar ©) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap u dan bayi. 4d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam) @)_ meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMO dan pemberian ASI Eksklusif f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya 8) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PM) pada BBLR. fh)_melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD}, pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (ihat juga PAP 3.1) ji) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ® EDISI 1.1k)_ tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung I) pembentukan Tim PONEK m) Tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya 1) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan ©) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan )_pelaporan dan analisis meliputi 1) angka keterlambatan operasi sectio caesaria (SC) (> 30 menit) 2). angka keterlambatan penyediaan darah (> 60 menit) 3) angka kematian ibu dan bayi 4}_kejadian tidak dilakukannya ii ji menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir Pree Telusur Skor 1. Ada regulasi R |) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam | 10 | TL rumah sakit tantang 2) Perencanaan RS memuat rencanakegiatan | - | pelaksanaan PONEK o | tT PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Ada bukti D_ | Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam | 10 | TL keterlibatan menyusun kegiatan PONEK dalam perencanaan |. | |. pimpinan rumah RS sakit di dalam ofa menyusun w | + Pimpinan RS kegiatan PONEK. © Kepala bidang/divisi (ow) + Kepala unit pelayanan « Ketua/anggota Tim PONEK 628 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.13. Ada bukti upaya | D | Bukti tentang pelaksanaan peningkatan 10] peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain kesiapan rumah berupa: cae sakit dalam 41) Daftar jaga PPA di 1G o |r melaksanakan 2) Daftar jage staf di kamar operasi fungsi pelayanan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin obstetrik dan neonatus w | © Ketua/anggota Tim PONEK termasuk * Kepala bidang/divisi/bagian pelayanan + Kepala/staf unit pelayanan kegawat PPA daruratan (PONEK 24 Jam). (DW) 4, Ada bukti D | 4) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasiitas pelay- | 10 | TL pelaksanaan anan kesehatan rujukan dalam 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk ey ate rangka PONEK 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan | o | TT (lat juga ARK 5). kesehatan rujukan (ow Ww | © Ketua/anggota Tim PONEK @ _Kepala/staf unit pelayanan 5. Ada bukti D_ | Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10 | 7 pelaksanaan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan sistem monitoring |_| bayi (RSSIB), melipul Cee dan evaluasi 4) instrumen penilaian o|n program rumah 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen pe- sakit sayang ibu nilaian dan bay (RSSIB) (om) Ww | © Ketua/anggota Tim PONEK * Kepala bidang/divisi/bagian + Kepala unit pelayanan 6. Ada buketi D_ | Bukti tentang laporan dan hasil analisis 10 | TL pelaporan dan pengukuran mutu dan laporan meliputi 1) s.d 4) analisis yang di maksud dan tujuan, termasuk antara lain: Pre meliputi 1) 4) kasus perdarahan post partum ola sampai dengan 2) kasus pre eklampsia 4) di maksud dan 3) kasus infeksi nifas tujuan. (0.W) 4) kasus partus lama 5) pelaksanaan ante natal care w | + Ketua/anggota Tim PONEK ‘* Komite/Tim PMKP = Kepala bidang/divisi/bagian #_Kepala unit pelayanan INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1 625‘Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK. Elemen Penilaian ue Telusur Skor 1. Ada bukt R_ | Regula yang meliput 0] 7 terbentuknya 1) Penetapan Tim PONEK Tim PONEK 2) Pedoman kerja Tim PONEK z dan program 3) Program kerja Tim PONEK ofa kerjanya.(R) 2. Ada bukti D | Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan | 10 | TL pelatinan PONEK pelayanan so [al PONEK.(0.W) | W | © Ketua/anggota Tim PONEK o}at #_Kepala diklat 3. Ada bukti D_ | Bukti laporan tentang pelaksanaan program Tim | 10 | TL pelaksanaan PONEK program Tim ome PONEK. (D,W) | W | Ketua/anggota Tim PONEK ola 4, Tersedia ruang pelayanan yang D_ | Bukti tentang denah ruangan, daftarinventaris | 10 | TL (sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang Rumah sakit melaksani melaksanakan edukasi (BBL). memenuhi pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang- | > | 'S persyaratan undangan o | at untuk PONEK. (2.0) Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, © | ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC) ‘© Ketua/anggota Tim PONEK w |e kKepala/staf unit pelayanan Standar 1.2 jakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, ‘dan perawatan metode kangguru pads bayi berat badan lahir rendah Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor 1. Terlaksananya rawat gabung. (ow) © | Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung qo | TL w | © Ketua/anggota Tim PONEK oie. + kepala unit pelayanan oft » Pasien/keluarga 626 INSTRUMEEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.12, Ada bukti RS (© |e. Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 [TL melaksanakan © Lihat pelaksanaan pemberian edukasi ten- IMD dan mendo- tang IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam | {7S rong pemberian rekam medis o |r ASI Ekslusif. (OW) Lihat ketersediaan materi edukasitertulis tentang IMD dan ASI eksklusif Ww | © Ketua/anggota Tim PONEK # Kepala/staf unit pelayanan © PPA/staf klinis @Pasien/keluarga 3. Ada bukti pelak- | © | 4) Bukti pelaksanzan tentang asuhan PMK 10 | 7 sanaan edukasi dalam rekam medis pasien dan perawatan 2) Bukti pelaksanazn tentang pemberian pla metode kangguru edukasi perawatan metode kanguru(PMK) | o | Tr (PMK) pada bayi dalam rekam medis pasien berat badan lahir 3) Bukti materi tentang edukasi PMK rendah (BBLR), (0.0m) © | © Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/bayi baru lahir + Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK © Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK Ww | © Kepala/staf unit pelayanan © PPA/staf klinis © Pasien/keluarga INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS, ‘Standar 2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang- undangan, ‘Maksud dan Tujuan Standar 2 Dalam waktu yang singkat virus human immunodeficiency virus (HIV) telah mengubah keadaan sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar yang dihadapi oleh komunitas global. Saat ini, pemerintah telah mengeluarkan kebljakan dengan melakukan peningkatan fungst pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA). Kebijakan ini menekankan kemudahan akses bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ‘orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) yang memperoleh pelayanan yang berkualitas, Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah- langkah pelaksanaan sebagai berikut: a) meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT); b)_meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT); c)_ meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama dengan RS yang ditunjuk; d)_meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (10); e)_ meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use (DU); dan meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan. Elemen Penilaian Standar 2 1. Adanya regulasi | R ]1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- | 10 | TL rumah sakit dan gan HIV/AIDS dukungan penuh manajemen 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan dalam pelayanan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS penanggulangan HIV/AIDS. (R) Telusur Skor INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.12. Pimpinan D | Buktirapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam | 10 | TL rumah sakit menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan berpartisipasi HIV/AIDS Sales dalam menyusun o ja rencana W | © Pimpinan RS pelayanan ‘© Kepala bidang/divisi/bagian penanggulangan + Kepala unit pelayanan HIV/AIDS. (0.W) _ Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS 3. Pimpinan D | Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam | 10 | TL rumah sakit menetapkan keseluruhan proses/mekanisme berpartisipast dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS aa dalam termasuk pelaporannya o |i menetapkan keseluruhan proses/ w | © Pimpinan RS mekanisme « Kepala bidang/divisi/bagian dalam pelayanan + Kepala unit pelayanan penanggulangan ‘+ Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS HIV/AIDS termasuk pelaporannya, {0,w) @ Terbentuk dan | R_ | Regulasi yang meliputt qo | TL berfungsinya Tim 1). Penetapan Tim HIV/AIDS HIVAAIDS rumah 2) Pedoman kerja Tim HIV/AIDS a sakit (R) 3). Program kerja Tim HIV/AIDS o [ar , Terlaksananya | D | Bukti pelaksanaan pelatthan pelayanan wo [1 pelatihan untuk penanggulangan HIV/AIDS meningkatkan om ae kemampuan w | © Ketua/anggota Tim HIV/AIDS o |i teknis Tim HIV/ + Kepala diklat AIDS sesuai standar. (O.W) & Teriaksananya | D [1) Buktipelaksangan rujukan ke fasiitas pela- | 10 | TL fungsi rujukan yanan kesehatan HIV/AIDS pada 2), Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk | > | TS rumah sakit 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan | o | TT sesuai dengan Kesehatan rujukan kebijakan yang berlaku. (0) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS! 1.17. Terlaksananya D | Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang 10 | TL pelayanan VCT, meliputi VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan ART, PMTCT, 10, faktor ristko IDU, penunjang peal ODHA dengan o far faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (0) SASARAN Ill: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS Standar 3 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan: a) promosi kesehatan; b) surveilans tuberkulos ©) pengendalian faktor risiko; d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; e) pemberian kekebalan; dan f)_pemberian obat pencegahan. Maksud dan Tujuan Standar 3, Standar 3.1, Standar 3.2 dan Standar 3.3 Pemerintah telah mengeluarkan kebijekan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi Kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan ‘mengurangi dampak negatif akibat tuberkulosis. Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit Surveilanstuberkulosis, merupakan kegiatanmemperoleh dataepidemiologiyangdiperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosisresistensi obat. €) Pengendalian faktor risiko tuberkuloss, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurang! penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanzannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit dd) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerummah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan Klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untukpenanganan kasus dilaksanakan sesuaitatalaksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang- undangan b 630 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1‘e) Pemberian kekebalan Pemberian kekebalan dilakukan melaluippemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang- tundangan. f) Pemberian obat pencegahan Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibaweh 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan ‘AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasitertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Kunci keberhasilan penanggulangen tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal, Cae Telusur skor 1. Ada regulasi R 2) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- | 10 | TL rumah sakit ten- gan tuberkulosis tang pelaksanaan i + mencaasitangil 2}, Perencanaan RS memuat rencanakegiatan |g | yy tubellosts di pelayanan penanggulangan tuberkulosis FumeWeakiedan dengan strategi DOTS ada rencana kegiatan penang- gulangan tuber- kulosis dengan strategi DOTS dalam perenca- naan rumah sakit. (®) 2. Pimpinan rumah | D | Buktirapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam | 10 | TL sakit berpar- menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan tisipasi dalam ‘tuberkulosis termasuk menetapkan > ae menetapkan kes- pelaporannya oelerr eluruhan proses/ mekanisme w | © Direktur dalam program # Kepala bidang/divisi pelayanan tuber- © Kepala unit pelayanan kulosis termasuk # Ketua/anggota Tim DOTS pelaporannya. (D, Ww) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.1 6313. Ada buktiupaya | D | 1) Program PKRS tentang tentang upaya pen- | 10 | TL pelaksanaan pro- anggulangan tuberkulosis mosi kesehatan 2) Materi edukasi upaya penanggulangantu- | > | TS tentang tuberku- berkulosis ola losis. (D,W) 3) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penang- gulangan tuberkulosis, Ww |. Ketua/anggota DOTS + _Ketua/staf PKRS 4. Ada bukti petak- | D | 2) Buktipelaksanaan surveilans tuberkulosis | 10 | TL sanaan surveilans 2) Buktilaporan data surveilans tuberkulosis tuberkulosis dan dan analisisnya, sesuai dengan PPI S calle. pelaporannya. ola (ow W | Ketua/anggota Tim DOTS PCN 5. Ada buktipelak- | D | Daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau yo | TL sanaan upaya obat pencegahan tuberkulosis pencegahan ee lie tuberkulosis me- | w | © Ketua/anggota Tim DOTS o | a lalui pemberian kekebalan dengan veksinasi atau obat pencegahan. (ow) Kepala/staf unit Farmasi Kepala/staf unit pelayanan terkait Pasien/keluarga Standar 3.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis. Elemen Penilaian Telusur skor Standar 3.1 1. Ada bukti R | Regulasi yang meliputi 10] Th terbentuknya 1) Penetapan Tim DOTS Tim DOTS, 2) Pedoman kerja Tim DOTS Seer dan program 3) Program kerja Tim DOTS o|t kerjanya. (R) 2. Ada bukti D_ | Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan a0 | 7 pelatihan penanggulangan tuberkulosis elias pelayanan dan upaya Ww | © Ketua/anggota Tim DOTS ofa penanggulangan © Kepala dikiat tuberkulosis {0,w) 632 |INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.13. Ada bukti D_ | Bukti pelaksanaan program kerja Tim DOTS a0 | 1 pelaksanaan program Tim Ketua/anggota Tim DOTS cals DOTS. (0,W) w o|t 4, Ada bukti D_ | Bukti pelaksanaan evaluasi dan analisis program | 10 | TL pelaksanaan penanggulangan pelayanan DOTS sistem monitoring Sake dan evaluasi W | + Ketua/anggota Tim DOTS oft program © Kepala bidang/divisi/bagian penanggulangan © Kepata unit pelayanan tuberkulosis. (OW) 5. Ada bukti D_ | Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan 10 | 1 pelaporan dan pelayanan DOTS rumah sakit analisis yang Sus ‘meliputi a) W | © Ketua/anggota Tim DOTS ola sampai dengan + Kepala unit pelayanan ) di maksud dan tujuan. (D,W) Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan, Elemen Penilaian eee a Telusur Skor 1. Tersedia ru- © [Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang | 10 | TL ang pelayanan memenuhi prinsip PPI TB rawat jalan yang eal memenuhi pedo- | W |e Ketua/anggota Tim DOTS ofa man pencegahan © Kepala/staf rawat jalan dan pengendalian * IPCN infeksi tuberkulo- sis, (0.W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 6332. Bilarumahsakt | © | Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang a0 | 1 memberikan pelay- memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease) anan rawat inap Bis] 19 bagipasien tuber- | W | Ketua/anggota Tim DOTS o | a kulosis paru de- ‘© Kepala/stafrawat inap ‘wasa maka rumah + IPCN sakit harus memifiki ruang rawat inap yang memenuii pedoman pencega- han dan pengendal- jan infeksi tuberku- losis. (OW) 3. Tersediaruang | © | Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang | 10 | TL pengambilan memenuhi prinsip PPI TB spesimen sputum ga|. yangmemenuhi | W | * Ketua/anggota Tim DOTS o far pedoman © Kepala/staf laboratorium pencegahan dan = IPCN pengendalian infeksi tuberkulosis. (ow) 4. Tersediaruang | © | Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan | 10 | TL laboratorarium sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB s | 1s tuberkulosis yangmemenuhi | W |» Ketua/anggota Tim DOTS o | at pedoman © Kepala/staf laboratorium pencegahan dan © IPCN pengendalian infeksi tuberkulosis. (Ow) Standar 3.3, Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis den upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian aaa Telusur Skor 1. Rumah sakit R_ | Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis a0 | Th ‘memiliki panduan i praktik klinis tuberkulosis. (R) o | tr 634 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.12, Ada bukti D | Buktivaluasi kepatuhan staf medis terhadap | 10 | TL kepatuhan staf PPK Tuberkulosis (sesual TKRS 112 dan PMKP | | medis terhadap 5.) panduan ° o [aT praktik klinis, Lihat RM pasien tuberkulosis w (0.0W) @ Ketua/anggota Tim DOTS © Komite/Tim PMKP © Komite Medis + DeIP © PPA lainnya #_Pasien/keluarga 3, Terlaksana proses | © | 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulo- | 10 | TL skrining pasien sis di bagian pendaftaran os tuberkulosis saat 2) Bukt form skrining pendaftaran. o | tr (0.0.W) © | Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran w | © Petugas pendaftaran/admisi + Pasien/ keluarga 4, Ada buktistaf | © | 4) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD| 10 | TL mematuhi di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat penggunaen alat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat trans- | 5 | TS pelindung diri fer pasien) ola (APD) saat kontak 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan dengan pasien pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Ja- atau specimen. lan, 1GD, Radiologi, Laboratorium) (a.w) w]e PPA + _Staf kins, 5. Ada bukti © | 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggu- | i0 | TL pengunjung naan APD di unit pelayanan pasien tuberku- mematuhi losis (Rawat Inap, Rawat Jalan) Bal ag>: penggunaan alat 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di | g | TT pelindung diri unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat (APD) saat kontak Inap, Rawat Jalan) dengan pasien. (ow) Ww | © Pasien/Keluarga © Pengunjung RS #_ staf kinis INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.1SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA Gambaran Umum Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, yang dalam bahasa Inggris disebut sebagai antimicrobial resistance atau AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidakmampuan antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan bertanggungjawab serta penyebaran mikroba resisten dari pasien ke lingkungannya, karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik. Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit. Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten, Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas balk difasilitas pelayanan kesehatan maupun di Kornunitas, pada tingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA) oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan program aksi nasional / National Action Plan on Anti-Microbial Resistance (NAP-AMR) yang didukung WHO. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) merupakan upaya pengendalian resistensi secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan, Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan PPRA. Penggunaan antimiroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan regimen dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien. Oleh sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba pathogen terhadap antimikroba. Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan pengendaliannya. Pimpinan rumah sakit harus membentuk Komite atau Tim PRA sesuai peraturan perundang undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik. 636 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1Standar 4 Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan Standar 4 Penyelenggaraan pengendalian resistensi antimikroba haruslah dilakukan untuk seluruh, unit kerja terkait (dokter, perawat, bidan, farmasis, laboratorium) di rumah sakit dalam rentang kendali direktur rumah sakit. Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi a) Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba b)Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan ©) Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur: + Staf Medis * Stat Keperawatan Staf Instalasi Farmasi Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis Komite Farmasi dan Terapi + Komite PPI Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit yang terdiri dari a. peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah_resistensi antimikroba pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit survellans pola resistensi antimikroba di rumah sakit forum kajian penyakit infeksi terintegrasi paogs Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi: a) _kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian re- sistensi antimikroba b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan_ pelaksanaan pengen-dalian antibiotik) ¢)surveilans pola resistensi antimikroba d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi INSTRUMIEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1Elemen Penilaian ceeaes Telusur Skor 1. Ada regulasi R_ | Regulasi tentang pengendalian resistensi antimi- | 10 | TL tentang kroba di RS pengendalian 1) Kebijakan pengendalian resistensi antimik- | ~ | ~ resistensi roba RS o | at antimikroba 2) Program pengendalian resistensi antimik- di rumah sakit roba RS. sesuai peraturan 3) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis perundang- dan terapi di RS undangan. (R) 2. Ada bukti D |1) Buktipelaksanaan rapat tentang penyusu- | 10 | TL pimpinan rumah nan program melibatkan pimpinan RS sakit terlibat 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetu- | > | TS dalam menyusun jui/ditanda tangani Direktur o|a program. (D,W) w © Direktur © Kepala unit pelayanan © Kepala bidang/divist *_Komite/Tim PRA 3. Ada bukti D_| Bukti tersedianya anggaran operasional PRA 10 | TL dukungan dalam dokumen anggaran rumah sakit eG | are anggaran operasional, © | Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PRAyang | 9 | TT kesekretariatan, dilengkapi sarana kantor dan ATK sarana-prasarana untuk menunjang | W | Komite/Tim PRA kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PRA (0,0,.W) "INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDIS 1.14, Ada bukti Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan adel ese penggunaan profilaksis pembedahan pada seluruh proses antibiotik terapi asuhan pasien sesuai panduan penggunaan o fot dan profilaksis antibiotik (PPAB) rumah sakit pembedahan pada seluruh # Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di proses asuhan kamar operasi sesuai PPK pasien sesuai + Lihat pemberian antibiotik terapi empirik di panduan ruangan sesuai PPK dan PPAB penggunaan antibiotik RS. © Dokter (Dom) © Perawat © Apoteker ®Komite/Tim PRA 5. Direktur Bukti laporan tentang PPRA-RS setahun sekali | 10 | TL ‘melaporkan kepada KPRA pusat/Kementerian Kesehatan kegiatan PRA (pada awal tahun) 7 di rumah sakit o lt secara berkala * Direktur RS kepada KPRA © Komite/Tim PRA Kemenkes. (DW) Standar 4.1, bentuk Komite atau Tim. Komite/Tim PRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikraba Maksud dan tujuan Standar 4.1 Kegiatan pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit secara operasional dilaksanakan oleh organisasi yang dibentuk dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit, dalam, Komite/Tim melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba sesuai program: a) _peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba b)_pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit ©) surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit ¢)_ surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit e)_forum kajian penyakit infeksi terintegrasi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi 1) data kuantitas penggunaan antibiotik di RS 2) data kualitas penggunaan antibiotik di RS 3) _pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi 4) pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MORO), antara lain: bakteri penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten lainnya, (Lihat juga PPI.6) ene poner Telusur Skor 1. Ada organisasi | R | Bukti penetapan Komite/Tim PRA yang ao] mt yang mengelola dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan kegiatan wewenang serta Pedoman kerja. ab] pengendalian oe | ue resistensi antimikroba dan melaksanakan program meliputi a) sampai dengan ) di Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti D_| Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PRA a0 | Te kegiatan berupa sosialisasi program, pengendalian Sling organisasi yang penggunaan antibiotik audit antibiotik meliputi a) kuantitatif dan kualitatif,survellans mikroba o | at sampai dengan resisten, forum kajian penyakit infeksi e) di Maksud dan terintegrasi. Dalam bentuk Laporan kegiatan Tujuan. (0,W) bulanan W |* Komite/Tim PRA = PPA 3. Ada penetapan | D | Bukti penetapan indikator mutu (data kuantitas] 10 ] TL indikator mutu dan kualitas penggunaan AB, pelaksanaan| 5 | yang meliputi a) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi) yang, sampai dengan diintegrasikan pada indikator mutu PMKP. o|a d) di Maksud dan Tujyan. (0,W) w | Komite/Tim PRA © Komite/Tim PMKP Ci) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKT » EIS .1