Cc) Abbott Toxina Botulinica Tipo A Magnion 50/100/200. Nombre del paciente Edad echa de aplicacion N° de lote Fecha de vencimiento Dilucién (fecha/ml) REGION TRATADA, UNIDADES. Frontal Corrugador Procerus lar de los ojos (iz) lar de los ojos (der) Orbicular sub-palpebral Otros Total de unidades aplicadas OBSERVACIONES PARA EL MEDICO PROXIMA EVALUACION eeCONSENTIMIENTO ESCRITO PARA PACIENTES, FECHA: DATOS DEL PACIENTE. r N° Historia Clinica, _ Direcefén, DATOS DEL PRODUCTO. Toxina Botulinica Tipo A (MAGNION®) Nede lote. Fecha de vencimiento, 5 vedar peqicas marca ojecimiento de lapel, hematomas, af Je lactancainfeccion racine lo iis de a apicacion no 2 Bay : roximadamente entre 36 mese le x : inverse los resultados entre 10 das he i que escape al mi eat re dal Dr.(t para cl easo den 5 imi asr filmado(s) antes, durante y después del procedimienta, sutorizando al per leidod en Jo he entendido totalmente, au a profesional nomibrad ta de conformidad con todo lo expuest, 1 preiened te wesw z m pacienteescribe a contnuacion de puioy letra el siguiente texto, "Deo constancia que compen el contenido de ee eee ern aaplcain. CUIDADOS POST-APLICACION perenne apeherivrenitieeti erie Penn antares a ern ts nl