Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 7 b= ANEXO 4 SOLICITUD DEL POSTULANTE Sefior (a) Presidente de la Comisién Evaluadora Presente. De mi consideracién: You pau Franasce BEIACAND FLORES. .......jdentiicadola ‘con DN Ne aoe MAMI SE... y ‘con domicilio en te. CéanAkhe. DE Pishy QENTY STATE. y. RRavincll DETAMGPHT, HOREDEDRS.; solicito mi participacion bmo Postulante en el proceso de seleccién para la contratacién administrativa de Servicios del Proceso CAS N*//'.{-201.4 -MIMP-PNCVFS, ara lo cual declaro que cumplo integramente con los requisitos y perfil minimo establecido en la Publicacion correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente: 1. Declaraciones Juradas (Anexos 5 al 10), Persona con Discapacidad (s) (NO) ‘Adjunto Certficado de Discapacidad (sl) (No) Persona licenciada de las Fuerzas Armadas (Ss) (NO) Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente ue acredita la condicion de Licenciado de las Fuerzas Armadas. (SI) (NO)Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 8 ANEXO 5 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Yo, a/VAN.. FRAN GSCO.. Be LA. He FURS. ... identificado/a con DNI y con domicilio en. LJELEOURED® 2 BSAC ili, HONE. DE.DS, ; mediante la presente solicto se me : cconsidere participar en el proceso CAS N’ 2H] cuya denominacién es .AUBDGA.20. Can! 7Aeio Pra ésTaAeert convocado por el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual- PNCVFS, a fin de participar en el proceso de seleccién descrito. Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: ¥ Estar en ejercicio y en pleno goce de mis Derechos Civiles. ¥_ Cumplir con todos los requisitos minimos exigidos para el puesto al cual estoy postulando, ¥_ No tener condena por delito doloso. (Sentencia Fire). ¥ No estar inhabilitado e impedido Administrativa o Judicialmente para el ejercicio de la profesion ara contratar con el Estado o para desempafiar funcién publica, Firmo la presente declaracién, de conformidad con lo establecido en el articulo 49 del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado con Deoreto ‘Supremo N° 006-2017-JUS. Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. Lima, .99....de..YM/O.......de 201.9Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 9 ANEXO 6 DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES (Ley N° 29607) BRIA CANO... FLORES. feet eHlak2 n domici ee nook OE tos You. gualt... ERAN: mntificado/a con DNI N° .. en, Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante segiin lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El Peruano”, ‘Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobacién de la veracidad de la presente declaracién jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. Lima, 8...deDYH9. on de 20.19,Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 10 ANEXO 7 DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES Y/O ANTECEDENTES JUDICIALES Yo,..01. Vf ANUS, BEACANO... FLORES. ificadota con DNI N° . ARH G82......... y con domicilio on Py el OMALDD.. DE. PISA, LITENEM, bb... PASTIEA, TAMBOPATA, MIADCE DE DIOS Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes Policiales y o registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo, tomo conocimiento que en caso de resuitarfalsa la informacisn que roporciono, autorizé al Programa Nacional Contra la Violencia Familia y Sexual, a efectuar la omprobacién de la veracidad de Ia presente declaracién jurada; segtin lo establecido en el Articulo 411 del Cédigo Penal y Delito contra la Fe Publica - Titulo XIX del Cédigo Penal, acorde al articulo 33° del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. Lima, Sd OM De do 20.49Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual “ ANEXO 8 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO Ley N° 26774 D.S. N° 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N° 034-2005-PCM JAN. ERAMUS CO... BEJACANMO, Ft eine cay EM te MALTS DE....LOB, MBTE MEL, ne DECLARO BAJO JURAMENTO: No tener en el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual - PNCVFS, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unién de hecho o convivencia, que se encuentren laborando en la entidad y que gocen de la facultad de nombramiento y contratacién de personal, o que tengan injerencia directa o indirecta en el ingreso a laborar al PNCVFS. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificada por Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias, Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accién que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia, EN CASO DE TENER PARIENTES: Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual - PNCVFS, laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacién o vinculo de afinidad (A) © consanguinidad (C), vinculo matrimonial (M) 0 unién de hecho (UH), sefialados a ccontinuacién: Grado o relacién de |" Area/Unidad Apellidos Nombres, arentesco 0 Organica vinculo conyugalPrograma Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 2 ANEXO 8 DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES, Jul. EMMA. BE JALAN ne ttificado/a DNI mcg en dys. “ycon domicilio presente, en mi condicién de nsionista del Estado, (en caso de resultar ganador, presentaré la Resolucién de de pensién). ¥ No estar inscrito en el Registro de Deudores Morosos. ¥ No estar Registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucién y Despido - RNSDD. ¥ No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles - REDERECI. ¥ Gozar de salud éptima para desempefiar el cargo o puesto al que postulo. Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalizacién posterior que el PNCVFS. considere pertinente,Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 13. ANEXO 10 DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO DENUNCIADO O SENTENCIADO, POR VIOLENCIA FAMILIAR Y/O SEXUAL NO... E LOWES... ..¥ con domicilio Aip2.7',.1100; mediante la presente Yo, YAN... EMANL SO .. Identificado/a con DNI N° ..2722'7 7. en, Bye. LEON AL: (9A). LOLE.V DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: ¥ Que, no he sido denunciado por violencia familiar y sexual Y Que, no he sido sentenciado por Violencia Familiar y Sexual. Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalizacion posterior que el PNCVFS ‘considere pertinente, Lima, .E..de PWM! Ou de 20.49 - armaPrograma Nacional Contra AREER 2 Violencia Familiar y Sexual Aa ANEXO 15 DECLARACION JURADA DE ELECCION EL SISTEMA DE PENSIONES Ley 28991 (Art.16), DS.009-2008-TR, DS.063-2007-EF Sefiores: Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual Presente.- Yo,.. YAN FAANGS&O, BE JAGAN? FLORES, identificado (a) con +s contratado (a) por el Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual bajo el Régimen laboral especial De Contratacién Administrativa de Servicios, regulado por el Decreto Legislativo N° 1057 y modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO que (marque solo una de las alternativas): 1. Deseo permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones: (_—) 2. Me encuentro actualmente aflliado a una AFP: (xX) AFP. oT NTE QA. .. (Indicar AFP) 3. Me encuentro jubilado: ene (Indicar modalidad de jubilacién SPP-SNP') (—) 4. No estoy afiliado a ningun sistema de pensiones y (C)) voluntariamente deseo afiliarme a: Sistema Privado de Pensiones (AFP) (Xo) ‘Sistema Nacional de Pensiones (ONP) «) Para constancia sobre la veracidad de mi voluntad, rubrico el presente al pie, imprimiendo la huella digital de mi indice derecho para efectos de identificacion. ima, .97...de. DYMO, une de 20.42 Huella Dactilar * Para el caso de Ia jubilacién deberé copia de resolucién 0 constancia de jubilacién. Asimismo, para caso de jubilacién en el SNP, deberd presentar su resolucién de suspensién de la pensién.‘geg Programa Nacional Contra RU la Violencia Familiar y Sexual 18 ANEXO 16 DECLARACION JURADA DE ELECCION DE CUENTA BANCARIA Sefiores Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual Presente.- Yo,.xJVAW..F/ BEJALANO FUKES identificado (a) con DNIP “927/922 contratado (a) por el Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual bajo el Régimen Laboral Especial de Contratacién Administrativa de Servicios, regulado por el Decreto Legislativo N° 1087 y modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO que (marque solo una de las altemativas): 1. Deseo afiliarme a una cuenta bancaria: GC, ) Indicar el nombre del Banco... 2. No afiliarme a una cuenta bancaria oo vez que me encuentro afiliado a la siguiente entidad financierg_ BAN C0, cuyo ntimero de cuenta es 832306242142 J cuenta interbancaria es 32h. bE AHEILY Asimismo, a efectos de validar dicha informacién, remito una copia de voucher y/o documento que acredite mi cuenta vigente. Para constancia sobre la veracidad de mi voluntad, rubrico la presente al pie, imprimiendo la huella digital de mi indice derecho para efectos de identificacién. de 20.49 Huella DactilarPrograma Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 16 ANEXO 17 DECLARACION JURADA DE REGISTRO DE DERECHOHABIENTES, Decreto Supremo N° 015-2010-TR y Res. N° 010-2011/SUNAT I.DATOS PERSONALES DEL TITULAR BAALANO. FLORES, sTuau Few... HO2H 1982, HLBL 20D out ovk com Apellidos y nombres DNI (*) Correo electrénico Direccién domiciliaria actual: OTENSIY.LA, PASTDEA, etc.) te le, jirén, avenida (pasa) TANG2 PATA... TAMB2PATA.. MARRE...O£...019S (Distrito) (Provincia) (Departamento) Il. DATOS DE ESPOSO (A)// CONCUBINO/GESTANTE 41398240, N° DNI (*) IIL DATOS DE HIJOS (**) BELACANO...CUBA »JHOFGANK. GABRIEL... $153 9928. Apellidos y nombres N° DNI (*) BEAGANO. CBA ABRELLY...FARAH.. ALELA, 492023.36.... Apeliidos y nombres N° DNI (*) ‘Apellidos y nombres ONI (*) Apellidos y nombres Nota: ‘Adjuntar copia del acta 0 partida de matrimonio con antigledad no menor a tres (03) meses 0 escritura publica 0 resolucién judicial _de reconocimiento de la unién de hecho. Para hijos menores de edad, copia de ONI y en caso de mayores de 18 aos incapacitados permanentemente, presentar una Resolucién de incapacidad otorgada por el Centro Asistencial de Es Salud, la misma que es tramitada por el titular, segin los procedimientos aprobados por dicha entidad. Lima, 25. de] YO... de 20.19 Huella DactilarY