Nomor Lani Kepada: Permohonan Ijin Yeh. Kepala Badan Pelaysnan Perijinan T Kota Semarang di- SEMARANG Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan jjin, dengan data - data sebagai berikut Agenda No. + Diisi oleh petugas. tangzl Py) Ceara a, Nama Pemohon b. Pekerjoan e. Alamat ¢ RTIRW ) d Kelurakan 2. Kecamatan f. Kode Pos P g. Nomor‘Telpon / HP JL, a, Pemohon untuk / atas nama b. Surat Kuasa No. / wanggal &. Alamatyang diwakiti . Apabila yang ciwakii Badan Hokum / Instunsi sebutkan kedudukan / hubungen pemohon dengan yang divakili e. Akte pendirian Badan Hukum IL. Letak tanh Tempat Usaha / Percadaan a. Jalan \ b. Kelurahan ' \ ¢. Keeamatan og } IV. Maksad Pepwichonan untuk er Ya. Status Kepernititian Tanah b. Lads Tanah ©. Luas Bangunan d. Peruntukap Penggtinaan Tanah / Bangunan VI. Catatan / Keterangan Lain - lain Mengetahui Pemohon Kepala Kelurahan CamatNomor Lens Kepada Perthal : Permohonan Yin Yeh. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Semareng di- MARANG Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan ijin, dengan data - data sebagai berikut Agenda No. i. } iis oteh potas Tanggal 1. a, Nama Pemohon b. Pokerjaan ce. Alamat (RTRW ) 4. Kelurahan e. Kecamatan f. Kode Pos & Nomor'Telpon / HP Ha. Pemohon untuk /atas nama b. Surat Kuasa No. /tangeat ©. Alamatyangdivakili 4. Apabila yang diwakili Badan Hukum/ Instansi sebutkan kedudukon/ hubungan pemohor dengan yang divakili fe, Akte pendirian Badan Hukum ; ML, Letak tanah/ Tempat Usaha / Pertardaan a. Jalan / b. Kelurainan ce. Kecamatan y TV. Maksud Persiohonan ontok Z| Win Mendivicon Bargunan V. a, Status Kepemilidan Tanah b. Luis Tanah Luas Bongunan Peruntulian Penggtinoan Tanah / Bangunen VL. Catatan / Keterangan Lain - lain Mengetabui Kepala Kelurahan Mengetahui Camat PemohonNomor Kepada Lamp. Perihal < Permohonsn Hin Yih. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Semarang di- SEMA Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan ijin, dengan data - data sebagai berikut : Agenda No, ae Diisioleh petugas 1. a, Nama Pemohon b. Pekerjaan ©. Alamat ( RT/RW ) d. Kelurahan e. Keeamatan f. Kode Pos g. Nomor Telpon / HP I. a, Pemohon untuk / atas nama b. Surat Kuasa No. f tanggal ec. Alamat yangdiwakili dd. Apabila yang diwakili Badan Hukum / Instansi sebuthan kedudukan / hubungan pemohon dengan yang diwakibi e. Akte pendirian Badan Hukum =i ML, Letak tanah /Tempat Usaha / Penandaan, Ae y a Jalan { x b, Kelurahan \ ce, Kecamatan TV. Maksud Perrfohonan untuk v [jin Mendiikan Barigunan a, Status Kepemiliken Tanah b, Luis Tanai ©. Luas Bangunan 4. Peruntukan Penggdinoan Tanah / Bangunan VI Catatan / Keterangan Fain - lain Mengetatui Camat PemohonNomor Lamp. Kepad Perihal ; Permohonan Ijin Yth, Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpacs Kota Semarang aie SEM Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan ijin, dengan data - data sebagai berikut Agenda No, Diisioleh petugas rane ee oe 1. a, Nama Pemohon b. Pekerjean e. Alamat (RTRW ) 4. Kelurahan e. Keeamatan f. Kode Pos g. Nomor Telpon HP Hl, a. Pemohon untuk atas nama b, Surat Kuasa No. /tanggal ©. Alama yangaivakil dd. Apabila yang diwakili Badan Hukum/ Instansi sebutkan kedudukan / hubungan ppemohon dengan yang diwali e. Aktependirian Badan Hukum TL, Letak tanah (Tempat Usaha / Pertaidaan x a. Jalan b. Kelurahan ©. Kesamatan IV. Maksud Peeriohonan untuk jin MendirikansRahutian ¥. a, Status Kepemilikan Tanah b. Luis Tanah cc. Luas Bangunan 4d. Peruntulian Penggtinoan Tanah / Bangunan Vi. Catatan /Keterangan Lain - Iain Mengetabui Mengetahui Pemohon Kepala Kelurahan Camat (i ) ( ) ( )URAT PERNYATAAN Yang berlanda tangan di bawal ini Nama Alamat Pekerjaan Sebayai pemilik tanah dan bangunan yang terletak di Jalan Kelurahan Kecamatan Berkaitan atakan 1 4 6 Demikian dengan permohonan Izin Mendirikan Bangunan yang saya ajukan dengan ini Saya sanggup dan akan taat pada Peraturan dan Perda Bangunan yang disyaratkan dalam rangka pengajuan IMB. Saya sanggup membuat sumur peresapan seperti yang diinstruksikan oleh Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat Il Semarang dalam SK. No, 546.2 / 148 / 1994 Kerugian dan sengketa ang timbul akibat pelaksanaan pembangunan diatas tanah tersebut, diatas, akan saya selesaikan, secara musyawarah dan semua kerugian akan saya ganti sepenuhnya Pelaksanaan Pembangunan akan saya hentikan total terlebih dahulu bilamana kerugian dan keta tersebut diatas belum saya selesaikan Apabila pelaksanaan Pembangunan menyimpang dari izin yang diberikan, saya ay membongkar sendiri ataupun dibongkar oleh pihak ya berwenang atas bangunan yang saya bangun setelah pada saya diperintahkan membongkar dan saya tidak akan menuntut pada yang berwenang serta minta ganti rugi Tanah tersebut diatas dimana bangunan akan didirikan tidak dalam keadaan sengketa, Apabila kelak dikemudian hari setelah iin diterbithan timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan turutanya yang Kami ajukan (MB, sepenubuya menjadi tanggung jawab saya, dan saya mpenyangeupi IMB yang tclah dikeluarkan untuk dicabut dan dibatalkan tanpa saya akan menuntut dan minta ganti rugi dalam bentuk apapun, pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksazn maupun tekanan dari pihak manapun. Semarang, Yang membuat pernyataan, kp 6000-4DATA PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN Agenda No. Tanggal IDENTITAS PEMOHON Nama Pormohonan untuk atas nama + Alamat LOK ASI BANGUNAN Jalan ~ Kelurahan Keeamatan RENCANA PENGGUNAAN BANGUNAN UNTUK LAMPIRAN PERMOHONAN (FOTO COPY ) |. Peta keterangan Reacana Kora (4x) ada! tidak 2, Bukti Penguasaan tanak ( menunjukkan asli atau foto copy yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ) Dapat berupa a, Sertifikat b. Letter C/ DSKPT = Arsip permohonan Hak n tidak sengketa dengan pibsk lain dari lurah / eamat ) + Tanah Negara ( Surat Keterar Bila tanah bukan miliknya sendiri dilampiri surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanahy 3, Bukti pembayaran PBB tahun terakhir (3x) ada‘ tidak 4. Bukti tentang status diri (KTP) (3x) ada tidak 5, ILA PERMOHONAN BERBADAN HIUKUM dilampiri Akte Badan Hukum ( PT, CV, Firma, Yayasan dst) (3x) ada tidak 6. BILAPERMOHONAN UNTUK PERBAIKAN / RENOVAST dilampiri dengan ijin lama. (3x) ada tidak 7. GAMBAR RENCANA BANGUNAN (bagi rencana bangunan, bangunan Konstruksi atap dengan bentangan Isbih dari 10.000 M dan bangunan bertingkat hharas dilengkspi gambar dan perbitungan konstruksi (3x) ada tidak 8. SURAT PERNYATAAN (3x) ada tidak 9, LAIN = LAIN (3x) ada tidak Semarang, Mongetahui Petugas Agendaris Pemohon ) c )( ) ( ) ueyeUunsog uep ejoy gel seu ueyewerey enue wt aan ueiGegsetniag ‘Busseweg snusyo6uon eBie ueseje /ueBuelajay nines yewere euasad / yuwied ungeued | seu SBueyeioq ‘ueuey Suidwes ‘unj Suldwes ish I von | 24888 edule; Yeuns ueduBD ueseieqiag | NvOMvEaLaM yNNYN Buek yeuny / Bundwey ) ip viWN —— _ yuu ilssad sey euesn ynjun uen6oueb ul vewewiwia yewejessq JS UBIO (OH) NYNOONVO Nirl NVLIGYAN3d HNINN NVVINWNONSe Uvisva[ee lL ne en en ee wos'e | wol | wos | Nvdvsay Nvdvsau yAINNS TIvL3d dVLYVNVONSY UNINNS 8 ISYONOd HYN3a IVINVT H¥N3G wvawa1 | NvONVHSLay | vivas 4 | wo 8 yewely ewen | WNVONTYAd | UVEWWOIG ONVUVWAS ip > eyRSr)seHo7 ‘ONvPNWHaN UES yewely ONVINITSIN NYONOLOd ONIEWS HW INL Nyd3d yd Wee PUN Ooo", | ees iSynLS jebGulL Yeung yMIUN ueunBueg euesuey : a aN YVEINVS LYWYOs HOLNOD wo tb I