DATA INDIVIDU DAN KELUARGA PESERTA TASPEN

===================================================================================================

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP :

2. Tempat/Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. No. Telepon/HP :

5. Email :

6. Status Kepegawaian :

7. Jabatan Struktural/Fungsional :

8. Pangkat/Golongan :

9. Instansi :

10. Alamat/Tempat Tinggal (sesuai KTP) :

Tanggal Keterangan
No. Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/Sekolah Telepon/HP
Kelahiran Perkawinan Tertunjang Tidak Tertunjang

Mengetahui, Medan,………………………2019

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.
No Nama NIP (Tanpa Spasi) Alamat (Sesuai KTP) Nomor HP Email SKPD