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in
र्ोUाइल धम्Uर
Mobile Number

कर्मचारी भविष्v वधव संगठध

EMPLOYEES’ PROVIDENT FUNDS ORGANISATION
संvक्
ु E दािा प्रपत्र (आ ार)
COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAAR)
(उध र्ार्लों र्ें, जहां फार्म-11 (न्vअ) र्ें सदस्v क पअ्म जाधकारी, जैसे आ ार धम्Uर विं Uकक ााEा वििर् vअ.व.वध. पोर्मल पर उपलब् है विं vअ.व.वध. ववक्र्िेर् हो चुका है)
(APPLICABLE IN CASES WHERE EMPLOYEES’ COMPLETE DETAILS IN FORM-11 (NEW), AADHAAR NUMBER AND BANK ACCOUNT DETAILS ARE AVAIALABLE ON UAN PORTAL AND
UAN HAS BEEN ACTIVATED)

फार्म सं. – 19 (भविष्v वधव अंवEर् वधपर्ाध) / 10सी ( पेंशध प्रतvाहर्) / 31 (भविष्v वधव आशशंक प्रतvाहर्)
[ FORM NO. – 19 (PF FINAL SETTLEMENT) / 10C (PENSION WITHDRAWAL BENEFITS) / 31 (PF PART WITHDRAWAL)]

1 दािा वजसके वलव आिेदध ककvा है Claim applied for:

i) भ.वध.अंवEर् वधपर्ाध /Final PF Settlement ( ) ii) पेंशध प्रतvाहर्/लाभ Pension Withdrawal Benefits ( ) iii) भ.वध. आंवशक प्रतvाहर् P.F. Part Withdrawal ( )
(जो लागअ हो, उस पर  का वधशाध लगावं) (Tick whichever is/are applicable)

2 सदस्v का धार् (स्पष्र् शब्दों र्ें):

Name of the member: (IN CAPITAL LETTERS)

3 vअ.व.वध./Universal Account Number (UAN)

4 आ ार धम्Uर / Aadhaar Number:

5 स्थापधा र्ें काvम ग्रह् क वEवथ/ Date of joining the establishment:

6 क) भ.वध. आंवशक प्रतvाहर् का उदेशेयv (जो लागअ हो, उस पर  का वधशाध लगावं)

क्र.सं भ.वध. आंवशक प्रतvाहर् का उदेशेयv / Purpose of PF Part Withdrawal 
SN
Purpose of PF Part Withdrawal: (Tick  whichever applicable)
i आिास ण्/ स्थल/र्काध/फ्लैर् क ारीद vा वधर्ाम्/ िEमर्ाध र्काध र्ें
अवEररक्E पररिEमध/ आिास ण् को चुकाधे र्ें (पैरा 68Uी/68UीUी/68Uीसी)
ा) रावश (रुपvों र्ें)/ Amount (in Rs.): _________________________________________ Housing Loan/Purchase of site/House/Flat or for
Construction/Addition, alteration in existing house/Repayment of

ग) साईर्/र्काध/फ्लैर् vा ‘’वजेंसी’’ के र्ाध्vर् से वधर्ाम् vा आिासीv ण् vा वल.आई.सी. क Housing loan (Para 68B/68BB/68BC)

अदाvगी के उदेशेयv से ली जाधे िाली रावश के वलव प्राप्EकEाम का पEा रर चैक वजसके प्ष र्ें ii फै क्र्री क EालाUंदी vा Uंद होधा (पैरा 68वच)
Uधाvा जाधा है दशामव।ं Lockout or closure of factory (Para 68H)
For purpose of Site/House/Flat or Construction through “agency” or
iii सदस्v/पररिार क Uीर्ारी (पैरा 68जे)
Repayment of Housing Loan or LIC, indicate cheque to be drawn “in favour Illness of member/family (Para 68J)
of” and payee’s address. iv स्िvं/पुत्र/पुत्री /भाई/Uहध का वििाह (पैरा 68के )
Marriage of self/son/ daughter/brother/ sister (Para 68K)
v Uच्चचों के र्ैरिक के Uाद क वश्ष ा (पैरा 68के )
Post Matriculation education of children (Para 68K)
vi प्राकृ वEक आपदा के र्ार्ले (पैरा 68वल)
Natural calamity (Para 68L)
vii स्थापधा र्ें वUजली उपलब् ध होधे क वस्थवE र्ें (पैरा 68वर्)
Cut in electricity in establishment
(Para 68M)
viii र्ेविकल उपकर् क ारीद (पैरा 68वध)
Purchasing equipment by physically handicapped (Para 68N)
ix सेिावधिृवि से वक िर्म से पहले (पैरा 68वधवध)
One year before retirement (Para 68NN)
x िररष्ठ पेंशध Uीर्ा vोजधा र्ें वधिेश (पैरा 68वधवधवध)
Investment in Varistha Pension BimaYojana (Para 68NNN)

7 धौकरी छोड़धे क वEवथ (vकद आिेदध भ.वध. आंवशक प्रतvाहर् हेEु है Eो आियvक धहं)
Date of leaving service: (not required if applying for PF Part Withdrawal)

8 क) स्थाvी ााEा संख्vा (पैध) (के िल 5 िर्म से कर् सेिाकाल होधे पर)
(कृ पvा फार्म 15जी/15वच क दो प्रवEvां संलग्ध करें , vकद लागअ हो)
Permanent Account No.(PAN): (Only in case of service less than 5 years)
(Please enclose two copies of Form No. 15G/15H, if applicable)
ा) धौकरी छोड़धे का कार् / Reason of leaving Service:
- सेिा सर्ावि (क) ाराU स्िास््v के कार् (ा) वधvोक्Eा के यvापार के संकुचध विच्चछेदध के कार् vा
(ग) सदस्v के वधvंत्र् से परे कोई कार्
Service terminated on account of (a) ill health of member
(b) Contraction /Discontinuation of employer’s business or (c) Other Cause
beyond the control of the member
- यvवगगE कार् / Personal Reasons
9 पत्र यvिहार का पEा
Full Postal address

वपध/Pin..............................

- प्रर्ाव्E करEा हं कक वििर् र्ेरी जाधकारी के अधुसार सही है। र्क प्रर्ाव्E करEा हं कक र्कधे vअ .व.वध. पोर्मल र्ें सीिेि िार्ा देाा है रर सभी िार्ा प्रपत्र संख्vा 11 (धvा) सवहE Uकक ााEा वििर् रर आ ार संख्vा,
सही पाvा है। कृ पvा vअ.व.वध. पोर्मल र्ें कदव गव Uकक ााEे र्ें रावश का भुगEाध करें । वक वधरस्E चैक (वजसर्ें सदस्v का धार्, Uकक ााEा संख्vा रर आईवफवस कोि कदvा गvा है) संलग्ध है।
Certified that the particulars are true to the best of my knowledge. I certify that I have gone through the data seeded in UAN Portal and found all data, including Form No.-11
(New), bank account details and Aadhar number, to be correct. Please make the payment in the bank account mentioned in the UAN Portal. A cancelled cheque (containing
member’s name, bank account number and IFS Code) is attached herewith.
- vकद रावश का उपvोग उपvुमक्E कललर् (6) र्ें कदव गव उदेशेयv के अलािा ककसी अन्v उदेशेयv के वलव होEा है Eो र्क संपअ्म रावश को ब्vाज सवहE िापस करधे के वलव उिरदाvी हं।
In case the amount is used for any purpose other than stated in column (6) above, I am liable to return the entire amount with penal interest.

सदस्v के हस्Eा्ष र
Member’s Signature
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संयुक्तeतदावातप्रपत्रत(आधार)तभरनेतहे eुतअनुदेशत
INSTRUCTION FOR FILLING THE COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAAR)

(संयुक्त तदावातप्रपत्रत(आधार)तऐसेत मामलोंतमेंत लागूत होगातजहांत सदस्तयतप्रपत्र-11त(नया)तमेंत वववरणतपूणतण कर ातहै,तआधारतनंबरत थातबैंकतखा ेत कात
वववरणत य.ू ए.एन.त पोर्ण लत परत उपलब्त
धत है त थात यू.ए.एन.त सक्रियत क्रकयात गयात है ।त ऐसेत सदस्त
यत िनयोक्त ात केत सयत
यापनत केत नबनात सेधेत संबंधध त
क.भ.िन.सं.तकायाणलयतमेंतफॉमणतजमातकरतसक ते हैं।)

(The Composite Claim Form (Aadhaar) is applicable in cases where a member’s complete details in Form-11 (New), Aadhar
number and bank account details are available on the UAN Portal and UAN has been activated. Such members can submit this
form directly to the concerned EPFO office, without attestation of claim form by the employers.)

1. िनम्तनांक्रक तहे ुतआवेदनतक्रकयातजातसक ातहै :-तThe application can be made for :

i) भववष्त
यतिनधधतकेतअंि मतिनपर्ान/ततFinal P.F. Settlement
ii) पेंशनतप्रयतयाहरणतलाभत(केवलत10तवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनेतपर)तत
Pension Withdrawal Benefits (only if the service is less that 10 years)
iii) भववष्त
यतिनधधतआंिशकतप्रयतयाहरणत/तPF Part Withdrawal,
दनुसारतबॉक्तसतमेंतिनशानतलगाएं/तTick the boxes accordingly.

2. नाम: नामतस्त
पष्त
र्तअक्षरोंतमेंतिलखें/तName : Name in CAPITAL LETTERS
3. यू.ए.एन.: 11तअंकोंतकीतयूिनवसणलतखा ातसंख्तयातकातउलतलेखतकरें त/तUAN: Please mention the 11 digit Universal Account Number.
4. कृपयातबारहतअंकोंतकीतआधारतसंख्य
त ातकातउलत
लेखतकरें /Kindly mention 12 digits Aadhaar Numberत
तततत5.तततस्त
थापनातमेंतकायण ग्रहणतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेतफामेर्तमें /तDate of Joining the establishment: In DD/MM/YYYY format
6. अधग्रमतलेनेतकातकारणत थातक्रक नेतअधग्रमतरािशतकीतआवश्त
यक ातहै त:-तPurpose of PF Part Withdrawal and Amount required:
इनमेंतसेतकोईतएकतकारणतहोनातचादहएत/तThe purpose may be one of the following:
i) आवासेयतऋणत/भूिमत/घरत/फ्लैर्तखरीदनेतहे /ु तव म
ण ानतघरतमेंतिनमाणण/अि ररक्त तफेरतबदल/तआवासेयतऋणतकोतचुकानेतकेत
िलए:त कोईत दस्त ावेजत अपेषितक्ष त नहींत है ।त क्रकसेत दस्त ावेजत (जैसते नयात घोर्णात पत्र/उपयोधग ात प्रमाणत पत्रत इयतयादद)त कीत
यक ात नहींत है ।त Housing Loan/purchase of site/house/flat or for construction/Addition alteration in existing
आवश्त
house/Repayment of Housing loan: No document is required. No document (e.g. New Declaration
Form/Utilization Certificate etc.) is required.

यददतअधग्रमतसाईर्/मकान/फ्लैर्तकीतखरीदतयातएजेंसेतकेतमाध्त
यमतसेत िनमाणणतयातआवासेयतऋणतकीतअदायगेतकेतिलएतहैत
ोतजजसकेतपक्षतमेंतअदातक्रकयातजानातहैतउसकातनामतदशाणएत।त
In case the advance is for purchase of site/house/flat or construction through Agency or repayment of Housing Loan
then indicate the name in whose favour the payment has to be made.
ii) फैक्तरीतकी ालाबंदी या बंद होना/ Lockout or closure of factory: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्तयक ातनहींत है /No document is
required
iii) सदस्त
य/पररवारतकीतबेमारी/Illness of member/family: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्त
यक ातनहींतहै / No document is
required.
iv) स्त
वयं/बेर्ा/बेर्ी/भाई/बहनतकीतशादी/Marriage of self/son/daughter/brother/sister: क्रकसेतदस्त ावेज (जैसेतशादी कार्ण)त
कीतआवश्त
क ातनहींतहै /No documentत(e.g. Marriage Card) is required.
v) बच्चत
चोंतकीतमैदरकतकेतबादतकीतिशक्षा/Post Matriculation education of children: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्तयक ातनहींतहै/No
document is required.
vi) प्राकृि कतआपदातकेतअसाधारणतमामले/Natural calamity of exceptional cases: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्त यक ातनहींतहै /No
document is required.
vii) स्तथापनातमेंतनबजलीतकीतकर्ौ े/Cut in electricity in establishment: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्तयक ातनहींतहै /No document
is required.
viii) शारीररकतरूपतसेतववकलांगतद्वारातउपकराणतकीतखरीद/Purchase of equipment by physically handicapped: क्रकसेतदस्त ावेजत
कीतआवश्त
यक ातनहींतहै /No document is required.
ix) सेवािनवजृ य तसेतएकतवर्णतपूव:ण तकुलतभ.िन.तबकायातकात90%त कतिनकालतसक ते हैं/One year before retirement: 90% of
total PF balance can be withdrawn:तक्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्त
यक ातनहींतहै / No document is required.
x) वररष्तcतपेंशनतबेमातयोजनातमेंतिनवेश:तकुलतभ.िन.तबकायातकात90%त कतएल.आई.से.तमेंतअं रर तकरतसक ते
हैं/Investment in Varistha Pension Bima Yojana: 90% of total PF balance can be transferred to LIC: क्रकसेतदस्त ावेजतकीत
आवश्त
यक ातनहींतहै / No document is required.
7. नौकरीतछोड़नेतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेतफामेर्तमेंत/ Date of leaving service: In DD/MM/YYYY format
8. (क)तस्त
थायेतखा ातसंख्तयात(पैन):तपांचतवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनेतपर / (a) Permanent Account Number (PAN): In case of
service less than 5 years.
फामणत15जे/15एचतकीतदोतप्रि यांतसंलग्त नतकरें ,तयददतलागूतहोत/तPlease submit two copies of Form 15G/15H, if applicable.
(यददतभ.िन.तसेतआंिशकतप्रयत याहरणतकेतिलएतआवेदनतकरतरहे तहैंत ोतपैनतकीतआवश्तयक ातनहींतहै )त/त(PAN not required if applying for तत
PF Part Withdrawal)
(ख)तनौकरीतछोड़नेतकातकारण: केवलतभ.िन.तअंि मतिनपर्ानतकेतमामलेतमेंत:तइनमेंतसेतकोईतएकतकारणतहोनातचादहएत/त(b) Reason for
leaving service : Only in case of PF Final Settlement. The reason may be:
I. समापनतकेतकारण/तTermination on account of
a) सदस्त
यतकीतबेमारी/तIll health of member
b) िनयोक्त ातकेतव्त
यापारतमेंतकमे/बंदतहोनात/Contraction /Discontinuation of employer’s business or
c) सदस्त
यतकेतिनयंत्रणतसेतबाहरतअन्त
यतकारण/तOther cause beyond the control of the member
d) व्त
यजक् ग तकारणत/तPersonal Reasons
II. वववाहत(मदहलातसदस्त
यतकेतिलए)त/तMarriage (for female member)
III. ववदे शतमेंतस्त
थायेतरूपतसेतबसनेतकेतकारण/तPermanent Settlement Abroad
 आयकरत(र्ीर्ेएस)तकार्ातजाएगातयददतसेवात5 वर्णत (60 माह)तसेत कमतहै ।तआयकरत(र्ीर्ेएस)तनहींत कार्ातजाएगातयददतकुलत
शेर्त रू.त 50,000 सेत कमत है ।त यद्यवपत ऐसेत मामलोंत मेंत र्ीर्ेएसत 10% कीत दरत सेत कार्ात जाएगात यददत सदस्यत पैनत प्रस् ु त
कर ातहै ।तपैनतप्रस् ु तनहींतक्रकएतजानेतकेतमामलेतमेंत34.608% कीतदरतसेतर्ीर्ेएसतकार्ातजाएगा।
Income Tax (TDS) is deducted if the service is less than 5 years (60 months). No Income Tax (TDS) is deducted in case
the total balance is less than Rs. 50,000/-. However, TDS is deducted @10% if the member submits PAN in such cases.
In case PAN is not submitted, then TDS @34.608% is deducted.
 व मण ानतस्त
थापनातकेतसाथ-साथतवपछलीतस्त थापनातकीतकुलतसेवातकीतगणनातकीतजाएगे,तअ :तसभेतभववष्त यतिनधधतखा ोंतकोत
एकतसाथतिमलानेतकातसुझावतददयातजा ातहै ।त
The total service in the present establishment as well as previous establishment is counted and, therefore, it is
advisable to merge all PF accounts.
9. कृपयातसदस्त
यतकेतप ते कातउलतलेखतकरें /तKindly mention the address of the member
10. सदस्त
यतद्वारातराजस्त
वतस्त
र्ांपत(रूपयेत1/-त)तलगानेतकीतआवश्त
यक ातनहींतहै त/तNo Revenue stamp (Re. 1/-) is required to be affixed by
the member.