Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Sekretariat: JI. Jaksa Agung Suprapto 2 Malang Telp. (0341) 385222, 362101 psw.1262 - Fax (0341) 335199 FORM PENDAFTARAN CALON PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS | Nama Pemohon IFAN SURYA ADHITAMA, Program Studi Pinan ; Program Studi Orthopaedi & Traumatologi Asal Instansi RSUD bagas waras Status Kepegawalan :- NIKINIE Gol. Kepangkatan - Status PTT Pasca Intership No. STR 3411100117168397 Masa Berlaku STR —: 2022-08-27 Dilsi oleh petugas TKP PPDS | LAMPIRAN BERKAS UMUM ‘Surat Permohonan pribadi / Surat Permohonan atau kiriman dari Instansi ljazah Dokter dan Transkrip Nilai Keseluruhan yang dilegalisr Surat jin dari Instansi / Lembaga bagi yang bekerja i Instansi ‘Surat jin Belajar/Tugas Belajar dari Kepala Daerah (Bupati Gubernur) / BadanKepegawaian / Sekretaris Daerah Daerah Bagi yang PNS / PTT Khusus TNI/ POLRI harus ada jin dari Mabes dan surat perintah tugas belajar dar Diljen Kuathan ‘Surat rekomendasi dari IDI setempat yang menyatakan tidak pernah melakukan Malpraktek atau pelanggaran kode et kedokteran STR / bukt lah mengurus STR dari Konsil Kedokteran Indonesia (bla dalam pengurusan) ‘Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Surat Keterangan Pertanggung jawaban Sumber Pembiayaan Studi LAMPIRAN BERKAS KHUSUS 1 2. 3 4 5. 6 Tanda-Tangan No| KRITERIA KETERANGAN PETUGAS TKP PPDS [Semua Berkas dan lampiran Lengkap dan} 1 Notas, IMomenuhi Kotentuan umur maksmal 35 th l2_|saat pendiaikan dimulal IMemenuhiketentuanindeksPrestast 3 |Minimat Formulir Lamaran (Tiga rangkap) beserta lampirannya diterima dan pelamar tanggal No, Agenda Diterima OlehA. DATA PRIBADI MAHASISWA ‘Alamat Instansi No. Telp Instansi ‘Alamat Korespondensi No. Telp Korespondensi ‘Alamat Rumah No. HP No. Tela Email Identitas Orang Tua Nama Ayah ‘Agama PekerjaaniJabatan Nama bu Agama PekerjaaniJabatan Identitas lsteri atau Suami dan Anak Nama ister atau Suami Tempat, Tangga Lanie Pekerjaan/Jabatan Alamat Tanggal Pernikahan Data Anak Data Anak (rama tempat lant, pendidkan) NosTR 3411100117168397 Masa Berlaku STR; 2022-0827 Asal Instansi RSUD bagas waras Nama Lengkap IFAN SURYA ADHITAMA, Tempat, Tangga Lahr; Klaten, 27 Agustus 1991 Jenis Kelamin Pria Gol Daran AB Agama istam Jalan buntalan Katen tengah 0272 3359968 Fax Jalan parang pamor sondakan laweyan surekarta 27 736233 Fax Jalan parang pamor sondakan laweyan surakarta 081326371988 o2rt 738234 Fax lfan.surya@yahoo.com Drs andrean setiadi mp.d slam Kopala sekolah SMAN 2 Driin deli M.kes slam PNS. Tiara tresnantia pekan Pekanbaru, 21 Jul 1991 Dokter umum Jalan parang pamor sondakan laweyan surakarta 25 Desemder 2015 Rata alfarezel cae, thn jalan parang pamor sondakan laweyanB. RIWAYAT PENDIDIKAN ‘Sekolah Dasar SON 16 kota ‘Surakarta, Th Masuk: 1897. Th, Lulus: 2008 ‘Sekolah Menengah Pertama ‘SMPN 1 Kota ‘Surakarta. Th Masuk: 2003 . Th. Lulus: 2006 ‘Sekolah Menengah Atas SMA 1 Batik kota ‘Surakarta. Th Masuk: 2008 , Th, Lulus: 2009 Fakutas Kedokteran Universitas muhammaciyah yogyakarta Kota Yogyakarta. Th Masuk: 2009. Th, Lulus: 2013 *) Lampirkan fotocopy jazah dan transkrip akademik selama di Fakultas Kedokteran ¢. IP BERDASARKAN TRANSKRIP PK Sked 32 IPK Profesi a7 IPK Komulatit 3.32 D, RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaanijabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama ddan jabatan atasan langsung secara kronologik Instansi Nama Atasan Jabatan Atasan Tahun Bekeria Karya limiah yang dibuat senditi atau turut membuatnya Hubungan tingkat pengotahuan bu terhadap inisiasi menyusu din’ oi puskesmas juwiing Katen Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya (Sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut) E, STATUS KEPEGAWAIAN ‘Status PTT Pasca Intership ‘Status Kepegawaian : Keterangan NIKI NIP Gol Kepangkatan : F. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS YANG DIINGINKAN Prog. Studi Yang diinginkan : Program Studi Othopaedi & Traumatolog!G. PERNYATAAN ‘Saya, IFAN SURYA ADHITAMA. yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyatakan sbb : 1. Bertanggung jawab akan kebenaran data yang saya isikan dan keabsahan dokumen yang saya lampitkan dan bersedia diproses secara hukum dan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian test seleksi (Akademik, Kesehatan, TPA, Toefl PsikiatrPsikologi, serta Tulls ddan Wawancata) Mentaati semua ketentuan yang ditetapkan dalam proses seleksi Tidak sedang mengkkuti Pendidikan PPDS / Terdaftar sebagai mahasiswa Aktif PPDS di Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Lain Tidak mengundurkan dir’ secara sepihak (tanpa persetujuan KPS danJatau Dekan FKUB) setelah diputuskan diterima menjadi mahsiswa Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis | FKUB Jka saya diterima dalam program pendidikan dokter spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. MengetanuiMenyetuju Pelamar, (Nama tanda tangan cap jabatan atasan langsung, uc PNS, Hankam, atau yg terkat dengan (IFAN SURYA ADHITAMA ) ualu Instans’) "Ytanda tangan ai alas matorai Rp.6000, *)Bagicalon perorangan kolom ini tidak peru dist