Lampiran1

FORMAT PENGKAJAIN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama
:………………………………………………………….
Umur :
…………………………………………………….......
Jenis kelamin :
…………………………………………………….......
Setatus perkawinan :
…………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………….......
Agama :
…………………………………………………….......
Suku/Bangsa :
…………………………………………………….......
Pendidikan :
…………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………….......
Tanggal Masuk :
…………………………………………………….......
No.RM :
…………………………………………………….......
Dx.Medis :
…………………………………………………….......

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
…………………………………………………….......
 Lampiran1

Umur :
…………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………….......
Pendidikan :
…………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………….......
Hub.Dengan Pasien :
…………………………………………………….......

2. Riwayat Keluhan Pasien

a. Keluhan Utama :

b. Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Penyakit Keluarga

6. Riwayat Alergi
 Lampiran1

7. Pengkajian pola fungsional Gorodon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan:
……………………………………
b. Pola nutrisi dan metabolic:
…………………………………………………….
c. Pola eliminasi:
…………………………………………………………………
d. Pola aktivitas dan latihan:
……………………………………………………...
e. Pola istirahat dan tidur :
………………………………………………………..
f. Pola persepsi kognitif:
…………………………………………………………
g. Pola persepsi diri:
……………………………………………………………...
h. Pola seksualitas dan reproduksi:
……………………………………………….
i. Pola peran/hubungan:
………………………………………………………….
j. Pola managemen koping dan stress:
…………………………………………...
k. Pola nilai dan keyakinan:
………………………………………………………

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
………………………………………………………………...
Kesadaran :
………………………………………………………………...
GCS :
………………………………………………………………...
 Lampiran1

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg
Respirasi : X/menit
Nadi : X/menit
Suhu : X/menit
a. Kepala :
………………………………………………………………...
a. Mata :
………………………………………………………………...
b. Hidung :
………………………………………………………………...
c. Mulut :
………………………………………………………………...
d. Telinga :
………………………………………………………………...
e. Leher :
………………………………………………………………...
f. Dada :
………………………………………………………………...
g. Abdomen :
………………………………………………………………...
h. Punggung :
………………………………………………………………...
i. Genetalia :
………………………………………………………………...
j. Ekstremitas :
………………………………………………………………...

9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi :
……………………………………...................
 Lampiran1

b. Pemeriksaan laboratorium :
……………………………………...................
c. Pemeriksaan USG :
……………………………………...................
d. Pemeriksaan EKG :
……………………………………...................