REKAP IKP Data BESAR NON ME (KNC, KPC) AGUSTUS 2019

INSTALASI JML RUANG JML
KUTILANG #REF! GERIATRI LT DSR #REF!

CENDRAWASIH #REF! GERIATRI LT 1 #REF!
RAJAWALI #REF! REHAB MEDIK #REF!
MURAI #REF! IBS+DS #REF!
PAVILIUN GARUDA #REF! ELANG I / LAMA #REF!
IBS & DS #REF! ELANG II / BARU #REF!
RAWAT INTENSIF #REF! POLI CATH LAB #REF!
ELANG #REF! ICU-CCU #REF!
RAWAT JALAN #REF! PICU-NICU #REF!
GAWAT DARURAT #REF! HCU #REF!
GIZI #REF! IGD #REF!
FARMASI #REF! GARUDA POLMA #REF!
LAUNDRY & CSSD #REF! GARUDA POLBA #REF!
LABORATORIUM #REF! GARUDA BR LT 3 #REF!
RADIOLOGI #REF! GARUDA BR LT 4 #REF!
GARUDA BR LT 5 #REF!
GARUDA BR LT 6 #REF!
ICU-CCU GARUDA #REF!
CDC #REF!
Poliklinik Lantai Dasr #REF!
Poliklinik Lantai 1 #REF!
Poliklinik LT 2 #REF!
HD #REF!
MERAK LT DASAR #REF!
MERAK LT 1 #REF!
MERAK LT 2 #REF!
KEPODANG DASAR #REF!
KEPODANG LT 1 #REF!
KUTILANG DASAR #REF!
KUTILANG I #REF!
PARKIT #REF!
ANAK LT DASAR #REF!
ANAK LT 1 #REF!
PBRT #REF!
CENDRAWASIH #REF!
NUKLIR #REF!
ONKOLOGI #REF!
OBSTETRI #REF!
KENARI #REF!
Rajawali 1A #REF!
Rajawali 1B #REF!
Rajawali 2A #REF!
Rajawali 2B #REF!
Rajawali 3A #REF!
Rajawali 3B #REF!
Rajawali 4A #REF!
Rajawali 4B #REF!
Rajawali 5A #REF!
Rajawali 5B #REF!
Rajawali 6A #REF!
Rajawali 6B #REF!
Lain-lain #REF!
Regu #REF!
FAKTOR KONTRIBUTOR #REF! Pera #REF!
FAKTOR KONTRIBUTO #REF! Pera #REF!
FAKTOR LINGKUNGA #REF! Hubu #REF!
FAKTOR KONTRIBUTO#REF! Orga #REF!
FAKTOR KONTRIBUT #REF! Kebi #REF!
FAKTOR KONTRIBUT #REF! Admi #REF!
FAKTOR KONTRIBUTO#REF! Buda #REF!
FAKTOR KONTRIBUT #REF! SDM #REF!
Dikl #REF!
Des #REF!
Lin #REF!
Pera #REF!
Supe #REF!
Kons #REF!
Kep #REF!
Resp #REF!
Kom #REF!
Stre #REF!
Kete #REF!
Kete #REF!
Fakt #REF!
Desa #REF!
Kond #REF!
Pers #REF!
Pen #REF!
Riw #REF!
Hubu #REF!
Komu #REF!
Komu #REF!
FAKTOR KONTRIBUTOR JML KOMPONEN JML
Regulator dan Ekonomi #REF!
Peraturan & Kebijakan Depkes #REF!
FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS #REF!
Peraturan Nasional #REF!
Hubungan dengan Organisasi lain #REF!
Organisasi & Manajemen #REF!
Kebijakan, Standar & Tujuan #REF!

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN #REF!
Administrasi #REF!
Budaya Keselamatan #REF!
SDM #REF!
Diklat #REF!
Desain dan Bangunan ###

FAKTOR LINGKUNGAN KERJA ###
Lingkungan ###
Peralatan / sarana / prasarana ###
FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM ###

###
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi ###
Kepemimpinan & Tanggung Jawab ###
FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS ### Respon terhadap Insiden ###
Kompetensi ###
Stressor Fisik dan Mental ###
FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS ###

Stressor Fisik dan Mental ###
FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS ###

Ketersediaan SOP ###
Ketersediaan & akurasi hasil test ###
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis ###
Desain Tugas ###

Kondisi ###
FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN ###

Personal ###
Pengobatan ###
Riwayat ###
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI ### Hubungan Staf dan Pasien ###
Komunikasi Verbal ###
Komunikasi Tertulis ###

SUB KOMPONEN JML
IKP
SENTINEL
KTD
KTC
Struktur Organisasi yang tidak/kurang tertata #REF! KNC
Pengawasan kurang optimal #REF! TOTAL
Jenjang Pengambilan Keputusan kurang efektif #REF!
Tujuan & misi tidak tercapai #REF!
Penyusunan fungsi manajemen kurang efektif #REF!
Kontrak service tidak optimal #REF!
Sumber keuanganbelum efektif #REF!
Pelayanan informasi belum maksimal #REF!
Kebijakan diklat tidak efektif #REF!
Prosedur & kebijakan belum optimal #REF!
Fasilitas & perlengkapan belum optimal #REF!
Manajemen risiko belum tertata #REF!
Manajemen K3 kurang tertata #REF!
Quality improvement belum optimal #REF!
Sistim administrasi belum maksimal #REF!
Attitude kerja belum baik #REF!
Dukungan manajemen oleh seluruh staff belum optimal #REF!
Ketersediaan SDM belum optimal #REF!
Tingkat Pendidikan & keterampilan staff yang berbeda #REF!
Beban Kerja yang optimal belum maksimal #REF!
Manajemen Training Pelatihan/refresing belum optimal #REF!
Manajemen Pemeliharaan belum optimal #REF!
Penilaian ergonomik belum optimal #REF!
Fungsionalitas belum optimal #REF!
Housekeeping belum optimal #REF!
Pengawasan lingkungan fisik belum optimal #REF!
Perpindahan pasien antar ruangan belum optimal #REF!
Malfungsi alat #REF!
Ketidaktersediaan alat #REF!
Manajemen Pemeliharaan belum optimal #REF!
Fungsionalitas alat belum optimal #REF!
Desain, Penggunaan & Pemeliharaan peralatan belum optimal #REF!
Kurangnya kemauan staf junior berkomunikasi #REF!
Tim kurang cepat tanggap #REF!
Kesamaan tugas antarprofesi belum optimal #REF!
Kesamaan tugas antarstaff yang setingkat belum optimal #REF!
Kepemimpinan yang tidak efektif #REF!
Job Desc tidak jelas #REF!
Dukungan peers setelah insiden kurang #REF!
Verifikasi kualifikasi belum optimal #REF!
Verifikasi Pengetahuan & keterampilan belum optimal #REF!
Motivasi kurang #REF!
Stresor Mental: efek beban kerja & mental #REF!
Stresor Fisik: Efek beban kerja #REF!
Prosedur peninjauan & revisi SPO belum efektif #REF!
Ketersediaan SPO belum efektif #REF!
Kualitas Informasi belum optimal #REF!
Prosedur investigasi belum maksimal #REF!
Test Tidak Dilakukan #REF!
Ketidaksesuaian antara intepretasi & hasil tes #REF!
Ketersediaan, penggunaan, reabilitas dalam validasi alat belum optimal #REF!
Kalibrasi belum optimal #REF!
Penyelesaian tugas tidak tepat waktu & sesuai SPO #REF!
Penyakit yang kompleks, berat & multikomplikasi #REF!
Kepribadian kurang baik #REF!
Bahasa kurang baik #REF!
Kondisi sosial kurang baik #REF!
Keluarga kurang baik #REF!
Pasien belum mengetahui risiko yang berhubungan dg pengobatan #REF!
Riwayat Medis #REF!
Riwayat Kepribadian #REF!
Riwayat Emosi #REF!
Hubungan yang kurang baik #REF!
Komunikasi antar staf junior & senior kurang baik #REF!
Komunikasi antar Profesi kurang baik #REF!
Komunikasi antar Staf dan Pasien kurang baik #REF!
Komunikasi antar Unit kurang baik #REF!
Ketidaklengkapan Informasi #REF!
JML BANCH JML
#REF! MERAH #REF!
#REF! KUNING #REF!
#REF! HIJAU #REF!
#REF! BIRU #REF!
#REF! TOTAL #REF!
BULAN: MARET 2019
NAMA/CM NAMA/ RUANG

NO JENIS INSIDEN
1 charger Tensi digital rusak IGD
2 Jet player dikamar mandi IGD

depan logistik dan ATS 3
obsgyn tidak bisa
dimatikan ngocor terus
3 lantai keramik di ATS 3 IGD
anak ada 4 keramik yang
naik keatas
4 kran wastafel depan IGD
farmasi rusak/dol tidak bisa
dimatikan
5 Kunci Pintu kamar mandi IGD
IGD sebelah anak Rusak
6 Handel pintu kamar isolasi IGD

IGD bagian luar lepas
7 Roda brankard tidak bisa IGD

disetir
8 Pintu kamar mandi IGD

samping kamar ganti
perawat sering ngunci
sendiri
9 Kunci dimeja tindakan IGD
obsgyn lepas
10 AC Bocor di ruang ECHO I POLI CATH LAB
11 Program holter monitor POLI CATH LAB

error
12 Atap menggelembung di POLI CATH LAB

atas AC Standing
13 Alat Echo CX 50 (Philips) POLI CATH LAB

error (No Probe)
14 AC Bocor di ruang ECHO I POLI CATH LAB
15 Printer black and white HD POLI CATH LAB

15 error
16 AC panas di ruang holter POLI CATH LAB

monitor
17 AC panas ruang staff POLI CATH LAB
18 Standing AC panas POLI CATH LAB
19 Program holter monitor POLI CATH LAB

error
20 AC Echo I panas POLI CATH LAB
21 Dispenser error/rusak POLI CATH LAB
22 Plafon bocor di selasar POLI CATH LAB

ruang Echo
23 Pengecatan ulang ruang POLI CATH LAB

staff
24 Jarum tensimeter tidak ELANG I / LAMA

tunjuk angka 0
25 Monitor dinding (Philips), ELANG I / LAMA

tensi tidak keluar
26 Suction sedot kurang ELANG I / LAMA

maksimal
27 Kulkas obat rusak ELANG II / BARU
28 Lift pasien rusak ELANG II / BARU
29 Obat yang diberikan dari TN. M. Sutarto / ELANG I / LAMA

Farmasi tidak sesuai order C736247
30 Obat yang diberikan dari An. Anjas Galih / ELANG I / LAMA
Farmasi tidak sesuai order C739902
31 Duplikasi Pengobatan Yamini (C741770) Geriatri Lt 1
32 Duplikasi Pengobatan Soekrismanto Geriatri Lt 1

(C741200)
33 Peresepan Obat yang Muslimah Geriatri Lt. Dasar

Sudah diinstruksikan untuk (C733861)
distop
34 Peresepan Obat yang Soekartini Geriatri Lt. Dasar

distop
35 Peresepan Obat yang Darmadi Geriatri Lt. Dasar

distop
36 Duplikasi Pengobatan Ma'sum Geriatri Lt. Dasar
37 Duplikasi Pengobatan Soekrismanto Geriatri Lt 1

(C741200)
38 Duplikasi Pengobatan Suyatmi Geriatri Lt Dasar

(c739357)
39 Duplikasi Pengobatan Sukanah Geriatri Lt Dasar
(C739382)
40 Peresepan Obat yang Suharti Geriatri Lt. Dasar

distop
41 Peresepan Obat yang Subawi Geriatri Lt. 1

Sudah diinstruksikan untuk (c738551)
distop
42 Peresepan Obat yang Tjan Giem nio Geriatri Lt. Dasar

distop
43 Duplikasi Pengobatan Suharti Geriatri Lt Dasar

(C678732)
44 Peresepan Obat yang Soekartini Geriatri Lt. Dasar

distop
45 Peresepan Obat yang Paryono Geriatri Lt. Dasar

distop
46 Duplikasi Pengobatan Asmiyati Geriatri Lt Dasar

(C463348)
47 Duplikasi Pengobatan Salim (C739975) Geriatri Lt Dasar

48 Tidak Ada Sunarti Geriatri Lt. 1
Pendokumentasian (C664803)
Pengobatan di RM
49 Tidak Ada Nartini (C733037) Geriatri Lt. Dasar

Pendokumentasian
Pengobatan di RM
50 Salah kekuatan obat By Ny Eka Dwi Neonatal Resiko Tinggi

Amiodaron Injeksi pada Lestari
master HMIS (C739369)
51 KABEL REMOTE BED GRD 2.LT.3 (KMR318)
MENGELUPAS
52 PLAFON BERJAMUR GRD 2.LT.3 (KMR 312)
53 LAMPU KAMAR MATI GRD 2.LT.4 (KAMAR 410)
54 LAMPU KAMAR MANDI GRD 2.LT.4 (KAMAR 404)

KEDAP-KEDIP
57 KAMAR MANDI AIR GRD 2.LT.4 (KAMAR 414)

MENGGENANG
58 KAMAR MANDI AIR GRD 2.LT.4 (KAMAR 413)

MENGGENANG

MATI
60 AC MENETES GRD 2.LT.5 (DEPAN PINTU

505)

MATI
62 LAMPU KAMAR MANDI GRD 2.LT.5 ( KAMAR 521)
MATI
63 PLAFON MENETES GRD 2 LT5 DEPAN KAMAR

519
64 LAMPU KEDIP-KEDIP KAMAR 523
65 LAMPU KEDIP-KEDIP KAMAR 529
66 LAMPU KAMAR MANDI KAMAR 522

MATI
67 LAMPU TIDUR MATI KAMAR 531
68 PLAFON MENETES GRD 2.LT.5 (DEPAN PINTU

KAMAR MANDI KAMAR 505)
69 JENDELA KAMAR TIDAK KAMAR 516

BISA DIKUNCI
70 LAMPU KMAAR MANDI KAMAR 526

MATI
71 JETSPREY MENETES KAMAR 531
72 SALAH DOSIS OBAT DARI Tn.J/C739909 GRD 2.LT.6

FARMASI
73 PENEMPATAN HASIL LAB Tn. G/C100912 GRD 2.LT.6

TIDAK SESUAI DENGAN
IDENTITAS PASIEN
74 PENGAMAN BED TIDAK Ny. W/C218853 GRD 2.LT.6

TERPASANG PADA
PASIEN POST OPERASI
75 SALAH PENULISAN ASAL Tn. S/C160034 GRD 2.LT.6

RUANGAN DARI BANK
DARAH PADA KARTU
PENGAMBILAN DARAH
76 AC PANAS GRD 2.LT.6 (KMR 607)
77 INFORMASI Tn. R/C10098 GRD 2.LT.6

PENEMPATAN SAMPEL
DARAH PADA TABUNG
YANG SALAH
78 TV RUSAK GRD 2.LT.6 (kmr 613)

MATI
80 HANDLE PINTU RUSAK GRD 2.LT.6 (KAMAR 629)
81 SALAH PENEMPATAN Ny. W/C218853 GRD 2.LT.6

TERAPI DI LOKER
PASIEN YANG LAIN
82 FOTO MSCT BASAH GRD 2.LT.6

KENA TUMPAHAN AIR
MINUM
MATI
84 HANDLE PINTU HAMPIR GRD 2.LT.6

LEPAS
85 SALAH PEMBERIAN Ny. R/C100631 GRD 2.LT.6

SEDIAAN OBAT OLEH
FARMASI
86 AC PANAS GRD 2.LT.6 (KAMAR 602)
87 JET SPRAY BOCOR GRD 2.LT.6 (KAMAR 626)
88 KAMAR PASIEN KM 309 GRD 1 LT 3

TERKENA TAMPIAS AIR
HUJAN DARI JENDELA
PADA BAGIAN BALKON
89 LANTAI DEPAN TOILET KM 208 GRD 1 LT 2
KAMAR PASIEN LICIN
90 SALAH NAMA PASIEN NY S/ C060170 POLI MATA

DALAM PENULISAN
RESEP OBAT OLEH DPJP
91 LAMPU DI NS MATI POLI MATA
92 FORM ASS TN S/ C743018 POLI MATA

PEMBEDAHAN PADA
PASIEN YANG RENCANA
TINDAKAN OP TIDAK
DIMARKING
94 RODA BED PECAH R. DIAGNOSTIK POLI MATA

1
95 PASIEN RENCANA TN C/ 729612 POLI MATA

PROGRAM OP DI ODS
UNTUK 2 TINDAKAN,
TETAPI FORM IC DAN
PENDAFTARAN ON LINE
HANYA BUNYI UNTUK 1
TINDAKAN SAJA
96 FORM ASS TN C/ 729612 POLI MATA

PEMBEDAHAN PADA
PASIEN YANG RENCANA
TINDAKAN OP TIDAK
DIMARKING
97 FORM ASS TN A/ C682834 POLI MATA

PEMBEDAHAN PADA
PASIEN YANG RENCANA
TINDAKAN OP TIDAK
DIMARKING
98 TERDAPAT NY T/ C743870 POLI GIGI

KETIDAKSESUAIAN
IDENTITAS PASIEN PADA
SAMPUL DAN ISI RM
100 FORM ASS NY D/ C652542 POLI MATA

PEMBEDAHAN PADA
PASIEN YANG RENCANA
TINDAKAN OP TIDAK
DIMARKING
101 LAMPU TANAM DI POLI MATA

RUANG TUNGGU PASIEN
MATI 3 BUAH
102 LAMPU SLIT LAMP MATI R. PERIKSA 2 POLI MATA
103 ADA KETIDAKSESUAIAN NY S/ C742463 POLI P. DALAM

ANTARA DATA IDENTITAS
PASIEN PADA SAMPUL
RM DENGAN LEMBAR
DATA SOSIAL
104 ADA KETIDAKSESUAIAN NY S/ C724272 POLI OBGYN

ANTARA BARCODE YANG
DITERIMA PASIEN
DENGAN RM YANG
DIKELUARKAN OLEH
BAGIAN RM
105 AC BOCOR DI RUANG POLI GRD LT 1

TUNGGU KAMAR MANDI
POLI OBGYN
106 PLAFON BOCOR POLI GRD LT 1
( REMBESAN AIR DARI
SISTEM PENDINGIN) DI
NS POLI OBGYN
107 ALAT TENSIMETER POLI OBGYN
RUSAK
108 ADA BAU MENYENGAT DI POLI ANAK-OBGYN

NS SEHINGGA PASIEN
DAN PETUGAS MENJADI
TIDAK NYAMAN
109 KAMAR PASIEN KM 309 GRD 1 LT 3
TERKENA TAMPIAS AIR
HUJAN DARI JENDELA
PADA BAGIAN BALKON
110 LANTAI DEPAN TOILET KM 208 GRD 1 LT 2
KAMAR PASIEN LICIN
111 OBAT AMPUL NY. S/ C739891 GRD 1 LT 2

TRANEXAMAT AMPUL DI
LOKER PASIEN TIDAK
BERLABEL NAMA OBAT
112 OBAT YANG DIBERIKAN NY S/ C 739891 GRD 1 LT 2

OLEH FARMASI TIDAK
SESUAI DENGAN RESEP
YANG DISERAHKAN
113 HASIL ECHO PASIEN NY S/ C739891 GRD 1 LT 2

LAIN MASUK KE DALAM
RM PASIEN
114 AC PANAS KM 308 GRD 1 LT 3
115 KELUARGA PASIEN KM 311 GRD 1 LT 3

MEMBUKA PINTU
BALKON
116 ALAT NEBULIZER RUSAK GRD 1 LT 2
117 AC BOCOR KM 202 GRD 1 LT 2
118 EKG tidak keluar hasil OBSTETRI

rekaman
119 aliran listrik bangsal kelas 3 OBSTETRI

mati
120 lampu depan kelas 1 mati OBSTETRI
121 AC kamat obat mati dan OBSTETRI

berair
122 3 doppler besar di ruang OBSTETRI
VK rusak
123 AC ruang perawat dan NUKLIR

ruang obat bocor
124 lampu kamar mandi kamar NUKLIR

5 mati
125 tembok duduk selasar NUKLIR

utara ruang nuklir rusak
126 plafon selasar sebelah NUKLIR

utara bocor
127 selang katup suction ANAK LT 1

terlepas
128 roda sketsel putus ANAK LT 1
129 salah pemberian cairan Jafar Shodiq / ANAK LT 1

infus (Kaen 3B diberikan C633266
Kidmin 7,2%)
130 salah dosis obat (5mg Rio Saputra / ANAK LT 1
diberikan 2 butir masing - C744337
masing 10 mg)
131 door closer lepas, pintu ANAK LT DASAR
tidak bisa ditutup
132 salah identitas pada botol By. Ny. Viska/ ANAK LT DASAR
sample, dikonfirmasi oleh C719741
petugas laboratorium
133 hampir memberikan obat By. Ny. Susanti / ANAK LT DASAR
tidak sesuai jam pemberian C743095
134 dosis obat yang tertera di Intan Sofiana / ANAK LT DASAR

label tidak sesuai order di C721587
KOP
135 wall suction rusak Rajawali 1A Rajawali 1A
136 syringpump Rajawali no 29 Rajawali 1A Rajawali 1A

error
137 kabel saturasi oksigen Rajawali 1A Rajawali 1A

bedside monitor rusak
138 pengatur tempat tidur tidak Rajawali 1A Rajawali 1A
bisa di head up
139 pintu lemari penyimpanan Rajawali 1A Rajawali 1A

tas di ruang ganti rusak
(tidak bisa ditutup)
140 plafon berjamur Rajawali 1A Rajawali 1A
141 tensimeter rusak Rajawali 1B Rajawali 1B
142 angka paling bawah di alat Rajawali 1B Rajawali 1B

pengukur tinggi badan
tidak terlihat
143 NaCl 0,9% untuk nebulizer Rajawali 2A Rajawali 2A
tidak dipasang parafilm
144 pipa wastafel kamar 2 Rajawali 2A Rajawali 2A

pecah
145 alat nurse call rajawali 2A Rajawali 2A Rajawali 2A

korslet
146 lampu di nurse station mati Rajawali 2A Rajawali 2A
147 penutup tempat sampah Rajawali 2B Rajawali 2B

pecah
148 AC ruang obat panas Rajawali 2B Rajawali 2B
149 timbangan digital rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
150 handle jendela kamar Rajawali 2B Rajawali 2B

pasien di kamar 3, 4, 5
rusak
151 kaca lemari obat lepas Rajawali 2B Rajawali 2B
152 sandaran kursi hadap Rajawali 2B Rajawali 2B

penunggu pasien rusak
153 roda sketsel di blok 6 Rajawali 2B Rajawali 2B
hilang
154 AC ruang obat menetes Rajawali 2B Rajawali 2B
155 tutup oksigen sentral bed Rajawali 2B Rajawali 2B

6.3 hilang
156 lampu TL tangga Rajawali 2B Rajawali 2B

emergency dalam mati
157 stik GDS kosong Rajawali 3B Rajawali 3B
158 kertas HVS dan alkohol Rajawali 3B Rajawali 3B

swab habis
159 2 buah kipas angin bau Rajawali 3B Rajawali 3B

terbakar (risiko korslet)
160 kipas angin bau terbakar Rajawali 3B Rajawali 3B

(risiko korslet)
161 infus NaCl 3% kosong di Rajawali 3B Rajawali 3B

farmasi
162 petugas radiologi Rajawali 3B Rajawali 3B

menyerahkan foto thorax
lama pasien dengan
bacaan MSCT thorax +
kontras tanpa hasil fotonya
163 alat GDS error Rajawali 4B Rajawali 4B
164 balok lampu plafon di blok Rajawali 4B Rajawali 4B

4 hampir lepas
165 EKG korslet Rajawali 4B Rajawali 4B
166 Gb set yang sudah terpakai Rajawali 5A Rajawali 5A

diletakkan di wastafel
ruang tindakan, tidak
diletakkan di kontainer alat
kotor
167 bungkus kassa steril Rajawali 5A Rajawali 5A
terbuka (msh berisi)
ditemukan di kotak FIFO
kassa
168 plastik untuk membawa Rajawali 5A Rajawali 5A

albumin hampir sobek
sehingga albumin hampir
jatuh
169 abocath yang sudah Rajawali 5A Rajawali 5A

terpakai ada di troli obat
170 tombol pengunci air raksa Rajawali 5A Rajawali 5A

di sphygmomanometer
tidak tertutup
171 lampu di ruang obat padam Rajawali 5A Rajawali 5A
172 safety box/ dirigen di ruang Rajawali 5A Rajawali 5A

obat penuh
173 kemasan obat per oral Rajawali 5B Rajawali 5B

pasien (asam mefenamat
dan cefixim) sama persis,
baik warna maupun
modelnya
174 AC sentral isolasi 2 bocor Rajawali 6A Rajawali 6A
175 syringpump Rajawali no. Rajawali 6A Rajawali 6A

22 error
176 handrail kamar mandi Rajawali 6A Rajawali 6A

pasien kamar 4 goyang
177 humidifier tidak bisa naik Rajawali 6A Rajawali 6A
178 trolley ganti balut ambrol Rajawali 6A Rajawali 6A

179 AC kamar tindakan bocor Rajawali 6A Rajawali 6A
180 anteroom isolasi 2 bocor Rajawali 6A Rajawali 6A
181 plafon kamar 1 bocor Rajawali 6A Rajawali 6A
182 kran wastafel isolasi 3 Rajawali 6A Rajawali 6A

bocor
183 handrail kamar mandi Rajawali 6A Rajawali 6A

pasien kamar 2 patah
184 plafon ruang obat bocor Rajawali 6A Rajawali 6A
185 eternit ruang isolasi 2 Rajawali 6B Rajawali 6B

ambrol
186 engsel pintu masuk Rajawali 6B Rajawali 6B

ruangan rusak
187 dinding kamar blok 1 Rajawali 6B Rajawali 6B

berlubang
188 charger EKG error Rajawali 6B Rajawali 6B
189 pintu laci nurse station Rajawali 6B Rajawali 6B

lepas
190 jetspray kamar mandi Rajawali 6B Rajawali 6B

pegawai bocor
191 pengait jetspray kamar Rajawali 6B Rajawali 6B

mandi pegawai lepas
192 EKG error Rajawali 6B Rajawali 6B
193 engsel pintu pantry rusak Rajawali 6B Rajawali 6B
194 infus keblongan Tarsono/ Rajawali 1A

B130729
195 alat saturasi oksigen Tuminah/ Rajawali 1A
terlepas C743809
196 LASA obat dobutamin Karsiman/ Rajawali 1A

injeksi dan asam C740705
traneksamat injeksi dalam
1 kemasan
197 alat indikator saturasi Titi Kustiyah/ Rajawali 1A
oksigen terlepas pada C743658
pasien terpasang ETT
198 pemberian obat po NaCl Ika Opraningtyas/ Rajawali 2A
caps double dalam 1 waktu C745310
199 obat Rajawali 5A di dalam Ratih Puspitasari/ Rajawali 3A

obat ketorolac pasien C205243
Rajawali 3A
200 salah pemberian obat oleh Nova Mega/ Rajawali 3A
farmasi (isi obat tidak C731505
sesuai dengan permintaan)
201 obat tidak sesuai label (isi Dwi Fenny/ Rajawali 4A

obat tidak sesuai dengan C722197
permintaan)
202 tidak ada identitas di loker Rusmiyanto/ Rajawali 5A

obat pasien C687832
203 obat KSR 600 mg/ 8 jam Mahmud/ Rajawali 5A

double C735517
204 obat diberikan double dari Sarman/ Rajawali 5A

farmasi C718116
205 farmasi salah menulis Urip Wahyudi/ Rajawali 5A

tanggal pemberian obat C664001
pasien
206 melihat bedrail pasien tidak Anik Kartika/ Rajawali 5B
tertutup, pasien memiliki C647848
risiko jatuh
207 menemukan label kemasan Wuri/ C727454 Rajawali 5B

obat dari farmasi tidak
sesuai dengan isi obat &
permintaan
208 terapi ciprofloxacin jam Zulpah/ C737430 Rajawali 5B

18.00 tidak ada di loker
obat pasien
209 penanda alergi tidak Rasipah/ Rajawali 5B
terpasang di gelang pasien C740814
dengan riwayat alergi
210 pemberian obat dari Juwari/ C742553 GERIATRI LT DSR

farmasi tidak sesuai dosis
yang diminta
211 pasien tidak diberikan obat Juwari/ C742553 GERIATRI LT DSR
sesuai permintaan resep
obat
212 resep dan obat ruang ema wulandari/ GERIATRI LT DSR
kultilang dasar terkirim ke C734951
geriatri
213 resep dan obat pasien ardhita saraswati GERIATRI LT DSR
anak lt. 1 terkirim ke arsy/ C551250
geriatri dasar
214 tulisan advis dokter tidak abdul rachman/ GERIATRI LT DSR
terbaca C717545
215 obat datang tidak sesuai ray sri GERIATRI LT DSR

permintaan (resep kalitake sudarminingsih/ C
diberikan obat ketorolac 736488
injeksi)
216 permintaan obat tidak wagimin / GERIATRI LT DSR
diberikan C676148
217 tidak diberikan obat sesuai asminah/ GERIATRI LT DSR

order (diresepkan cipro C745445
namun obat tidak ada)
218 Genangan Air AC Bocor REHAB MEDIK

219 Gantungan Nomor Kamar REHAB MEDIK
Lepas 1 sisi
220 Telefon Error / mati GERIATRI LT 1
221 Lampu kamar mandi mati GERIATRI LT 1

(kamar 8)
222 AC kamar 14 bocor GERIATRI LT 1
223 Permintaan obat PO diberi Tn. s/ C741870 GERIATRI LT 1

obat injeksi
224 Permintaan obat injeksi Ny. S / C524743 GERIATRI LT 1

diberi obat PO
225 AC kamar obat mati atau GERIATRI LT 1

panas
226 Obat tidak diresepkan ke Ny. Y / C741770 GERIATRI LT 1

depo farmasi
227 Salah order obat oleh Ny. Y / C741770 GERIATRI LT 1

farmasi (permintaan obat
injeksi diberi obat PO dari
depo farmasi)
228 Kesalahan diet An. PWS Lain-lain
229 Alpukat untuk jus buah Lain-lain

Garuda Lt.4 kondisinya
jelek/rusak
230 Terdapat benda asing Lain-lain

(plastik) di dalam sayur
soto untuk makan siang
231 Terdapat kecoa di Pantry Lain-lain

Gizi Merak
jelek/rusak
233 Botol sonde yang diterima Lain-lain

dari CSSD dalam keadaan
grumpil (pecah sedikit)

jelek/rusak

jelek/rusak
236 Terdapat lubang baru di Lain-lain

atap/eternit Pantry Kutilang
dasar (dilubangi oleh tikus)
237 Kesalahan entry obat oleh

farmasi, obat pasien
pavgar lt3 dientry ke pasien
picu grd lt2 PICU
238 Pasien mendapatkan obat
dari farmasi tidak sesuai
order valgancyclovir
mendapat levetiracetam
PICU
239 Ketidaksesuaian pelabelan
nama obat dengan isi obat
dari farmasi.dalam
kemasan plastik label
tertulis Fenitoin 50mg
namun di dalam plastik
terdapat obat
Phytomenadion
PICU
240 Ventilator Vela UPS eror
PICU
241 ketidaksesuaian order obat
injeksi dengan yang
diberikan oleh
farmasi.Pasien order
antibiotik ampicillin
sedangkan obat yang
diberikan oleh farmasi ke
ruangan picu adalah
ampicillin sulbactam
PICU
242 Ventilator Avea gagal
running O2sensor failed
saat kalibrasi.fraksi oksigen
yang disetting 100% keluar
hanya 50%
PICU
243
Syringepump Terumo
no.72 sensor flow error HCU
244
Infuse pump Terumo No.27
sensor flow error HCU
245
Syringepump Frenecius
No.134 baterai error HCU
246 Bedside monitor IGD No.13
error (pengukur tekanan
darah) HCU
247
Syringepump Frenecius
No.5 baterai error HCU
248
AC ruang HCU dewasa
mati HCU
249
Infuse pump Terumo No.
32 sensor flow rusak HCU
250
AC ruang HCU anak mati HCU

251 Alat bag valve mask anak
tidak tersedia yang siap
pakai HCU
252
AC ruang HCU dewasa
mati HCU
253
Suhu ruangan panas
26,9oC HCU
254
AC bocor di atas nurse
station HCU dewasa HCU
255 Atap berjamur di bed 4 dan ICCU
6
256 syring pump no.7 batterei ICCU

error
257 AC ambrol di ners station 2 ICCU
258 AC bocor ners station 1 ICCU
259 Tempat ICCU

menyiapkan air
Pemanas air bocor dan sibin buat pasien
berkarat
260 Bagging dewasa tidak ICCU
tersedia di trolley
emergency
261 engsel pintu masuk ruang ICCU
ICCU rusak
262 lung test habis, perakitan ICCU

ventilator tertunda
263 tidak tersedianya stilet An. Catur/ ICCU
pediatrik yang kaku di c60991
trolley emergency
264 tidak terdapat label pada ICU
loker obat
265 tidak terdapat label stiker ICU
infus pada infus pasien
266 ujung sirkuit ventilator tidak ICU
tertutup lung test
267 humidifier oksigen habis ICU
268 terdapat tumpahan air di ICU

ruang perawatan
269
Farmasi salah memberikan
Tn. ATS/C743052 KUTILANG DASAR
label nama obat
270
Farmasi salah memberikan
Ny. T/C741045 KUTILANG DASAR
label nama obat
271 KETIDAKSESUAIAN
NY SUNITI
JENIS CAIRAN INFUS KEPODANG DASAR
C736674
DAN LABEL
272
TN. SUTARYO
Arsiran Obat Hilang KEPODANG DASAR
C739398
273
SALAH PEMBERIAN Tn. M.K
KEPODANG 1
PRODUK OBAT (C728616)
274
Obat pulang tidak sesuai
Tn.DN (C416391) KUTILANG I
etiket (label obat)
275 Kesalahan pemasangan

NY. SY
gelang identitas Pasien KUTILANG I
(C615368)
baru dari TPPRI
276 Nomer Cm tidak sesuai
Nn. N R N U
dengan kantong darah KUTILANG I
(C745631)
PRC Leukodepleted
277
Salah pasien dalam Ny. Anggun
PARKIT
pemberian obat oral (C744652)
278
Kesalahan dalam Ny. Siti
PARKIT
pemberian nama di resep (C726087)
279
Salah pemberian obat oleh Ny. Rodliyah
PARKIT
farmasi (C494661)
280
Farmasi salah dalam
Nn. A I (C722049) PARKIT
memberikan obat
281
Farmasi memberikan obat Ny. Suwarni
PARKIT
tidak sesuai dengan resep (C658548)
282
Terselipnya resep An. Haida Z
PARKIT
Gancyclovir (C717236)
283
Tn. Agus
Salah pemberian obat oral MERAK DASAR
(C674100)
284
Etiket obat tidak sama Tn. Abdul Aziz
MERAK DASAR
dengan obat didalamnya (C697252)
285
Salah entry obat dari
Tn. Edi Susanto MERAK DASAR
farmasi
286 Hilangnya ACCan

Tn. B K
Laboratorium HLA di Merak lt 2
(C737297)
Laborat
287
Kesalahan penulisan obat
pada kardek (seharusnya
Tn. S (C728848) Merak lt 2
terapi amlodipin tetapi
tertulis aminophylin)
288
EKG error dan AC kamar 6 KUTILANG
KUTILANG DASAR
bocor DASAR
289
KUTILANG
EKG Error lagi KUTILANG DASAR
DASAR
290
Setelan bed rusak dan KUTILANG
KUTILANG DASAR
pintu toilet kamar 3 rusak DASAR
291
KUTILANG
EKG rusak KUTILANG DASAR
DASAR
292
KUTILANG
AC nurse station bocor KUTILANG DASAR
DASAR
293
AC bocor dan pintu kamar KUTILANG
KUTILANG DASAR
6 door close rusak DASAR
294
KUTILANG
Suction rusak KUTILANG DASAR
DASAR
295
PEMBUANGAN SALURAN KEPODANG
KEPODANG DASAR
KM 4 MAMPET DASAR
296
PLAFON SELASAR KM 6 KEPODANG
KEPODANG DASAR
REMBES DASAR
297
EKSTRA BED KM 12 KEPODANG
KEPODANG DASAR
RUSAK DASAR
298
LAMPU KM 13 & 14 KEPODANG
KEPODANG DASAR
KONSLET DASAR
299
KEPODANG
AC KM 4 BOCOR KEPODANG DASAR
DASAR
300
PLAFON RUANG OBAT KEPODANG
KEPODANG DASAR
BERJAMUR DASAR
301
PLAFON DEPAN KM 6 KEPODANG
KEPODANG DASAR
REMBES DASAR
302
AC RUANG TINDAKAN & KEPODANG
KEPODANG DASAR
NURSE STATION BOCOR DASAR
303
PLAFON DEPAN KM 15 KEPODANG
KEPODANG DASAR
BOCOR DASAR
304
AC RUANG PANTRY KEPODANG
KEPODANG DASAR
BOCOR DASAR
305
KEPODANG
INFUS MOBILE SERET KEPODANG DASAR
DASAR
306
KEPODANG
AC KM 1 BOCOR KEPODANG DASAR
DASAR
307
KURSI NURSE STATION KEPODANG
KEPODANG DASAR
RUSAK DASAR
308
LIST PINTU LEPAS DI
kepodang 1 kepodang 1
TOILET PEGAWAI
309 LIST PINTU LEPAS DAN

TIDAK BISA DITUTUP DI kepodang 1 kepodang 1
KAMAR 109
310
KRAN DISPENSER
BOCOR
311
EKSTRA BED RUSAK (KM
104, 106, 107,
109,110,111, 112,
113,114,115,1116,117,118)
312
EKTRA BED RUSAK KM
102
313
TENSIMETER ERROR kepodang 1 kepodang 1
314
MAINTENANCE SUHU
COOL BOX, KULKAS kepodang 1 kepodang 1
OBAT, SUHU RUANGAN
315
KALIBRASI SUCTION kepodang 1 kepodang 1
316
LAMPU MATI DI KM 115 kepodang 1 kepodang 1
317
MAINTENANCE
SUNCTION, HUMIDIFIER
318 KALIBRASI KULKAS

OBAT, TERMOMETRER
SUHU RUANGAN, kepodang 1 kepodang 1
TERMOMETER SUHU
BADAN
319
SAMBUNGAN INTERNET
ERROR
320 AC BOCOR AN TIDAK

DINGIN KM kepodang 1 kepodang 1
110,116,117,118
321
EKSTRA BED KM 101
RUSAK
322
POMPA TENSI LEPAS kepodang 1 kepodang 1
323
AC BOCOR KM 104, 107 kepodang 1 kepodang 1
324
DISPENSER KONSLET kepodang 1 kepodang 1
325
EXTRA BED RUSAK KM
118.1
326 AC BOCOR DI KM 107,

RUANG ADMIN, RUANG kepodang 1 kepodang 1
OBAT
327
PLAFON KM 118
BERJAMUR
328
Paku petunjuk cuci tangan
lepas di km. 106
329
tutup stop kontak rusak di
km 104
330
LIFT PENGUNJUNG
TIDAK BISA NAIK
331
ac kamar 114 bocor kepodang 1 kepodang 1
332
AC Panas kamar 14 MERAK LT 1 MERAK LT 1
333
plafon kamar 3 bocor MERAK LT 1 MERAK LT 1
334
AC Kamar 2 bocor Kutilang 1 KUTILANG I
335
Pintu utama (depan ruang
kutilang 1 KUTILANG I
Parkit) door closer rusak
336
Kunci lemari di ruang obat
Kutilang 1 KUTILANG I
patah
337 Papan penanda puasa

masih ad dikamar pasien,
sedangkan pasien sudah
tidak puasa
338
Lampu Mati kamar 5.3 Kutilang 1 KUTILANG I
339
Lampu Kamar 9 bed 3 mati Kutilang 1 KUTILANG I
340
AC Bocor (Tim C dan Tim
PARKIT PARKIT
A)
341
Bocor AC ruangan Tim A PARKIT PARKIT
342
Bed site rail lepas MERAK DASAR MERAK DASAR
343
Roda bed lepas MERAK DASAR MERAK DASAR
344
Lampu mati kamar 5 MERAK DASAR MERAK DASAR
345
Salah pelabelan obat
MERAK DASAR MERAK DASAR
diloker obat
346
AC Bocor kamar 11 & 10,
MERAK 2 MERAK 2
Bel Mati kamar13
347
Wastafel Bocor kamar 14,
MERAK 2 MERAK 2
Kunci Pintu Logistik Lepas
348
AC Bocor kamar 14 MERAK 2 MERAK 2
349 Perbaikan Loker Pegawai

18 buah, Nurse Call kamar MERAK 2 MERAK 2
17&18 Rusak
350
AC Panas kamar 10 MERAK 2 MERAK 2
351 IBS+DS
OK Garuda 2 bocor, ada
IBS GARUDA
tetesan air dari atap
352 IBS+DS
Kabel pedal mesin couter
IBS GARUDA
ellman hampir lepas
353 Plafon ruang alat steril IBS+DS

berlubang dan ada tetesan IBS GARUDA
air dari atap
354 IBS+DS
IBS GARUDA
355 IBS+DS
IBS GARUDA
356 Plafon lorong belakang IBS+DS

loket garuda ambrol IBS GARUDA
357 Kap lampu OK 6 hampir IBS+DS

lepas IBS GARUDA
358 Set Craniotomi Micro 1 - IBS+DS
milik IBS, Knable Tang
dengan kode FO 521 R
rusak sejak serah terima
359 Set Fess 3 milik IBS, - IBS+DS

forcep dengan kode
451500 B dan 456003 B
rusak, sejak proses serah
terima
360 Set katarak 10 kurang - IBS+DS

pinset colibri sejak proses
serah terima
361 Alat tambahan OK 5, - IBS+DS

tangkai pisau no. 7 tidak
ada sejak proses serah
terima
362 Set Unit Aesculap 1 - IBS+DS
Handpiece Angled rusak
sejak proses serah terima
alat kotor di IBS
363 Set AT Ortho Radius Ulna - IBS+DS

2, canulla suction kode GF
397 R rusak sejak proses
serah terima
364 Set alat tambahan OK Cito, - IBS+DS

pinset chirurgi tidak ada
alat kotor CSSD di IBS
365 Set Maxilectomy milik IBS, - IBS+DS

forcep biopsi rusak sejak
serah terima alat kotor di
IBS
366 Set ambubag dewasa milik - ICU-CCU

ruang IRIN, valve atas
retak sejak proses serah
terima alat kotor di CSSD
367 Set ambubag dewasa milik - IGD
ruang IGD, masker/
sungkup tidak ada sejak
proses serah terima alat
kotor di CSSD
368 Set ambubag anak milik - IGD

ruang IGD, masker/
kotor di CSSD

ruang IRIN, valve atas
370 Set Alat Tambahan OK 6, - IBS+DS

Suction GF 933 R tidak
ada 1, standar suction
berjumlah 2 sejak serah
371 Set ambubag dewasa milik - Kepodang Lt 1
ruang Kepodang 1,
reservoir bagnya isolasi-an
alat kotor di CSSD
372 Set Laminectomi Micro 1, - IBS+DS

kerison rusak 1 buah.
Standar kerison berjumlah
5 sejak proses serah
terima alat kotor di IBS
373 Set ambubag anak milik - PICU-NICU

ruang PICU, reservoir
bagnya isolasi-an sejak
kotor di CSSD
374 Set ambubag dewasa milik - Rajawali 6A

ruang Rajawali 6A, valve
atas berjumlah 3, standar
valve atas berjumlah 4
alat kotor

ruang PICU, masker/
kotor di CSSD
ruang IRIN, reservoir
kotor di CSSD
377 Ada jarum suntik yang -

terkirim ke laundry di
pakaian kerja
378 Ada sampel darah -
ditemukan dari linen yang
keluar dari mesin cuci
infeksius (merk Primus)
379 Set Anak 1, pinset chirurgy - IBS+DS
tidak ada sejak proses
IBS
380 Set ambubag dewasa milik - ANAK LT DASAR

ruang C1LD, valve atas
381 Ada jarum suntik di linen -

kotor yang dikirim ke
Laundry di linen Duve
Garuda
382 Set Basic 5, pean bengkok - IBS+DS
standar 6 rusak 1 sejak
kotor di IBS
ruang IGD, selang oksigen
CSSD
384 Set kandungan 1, trocart - IBS+DS

bautnya hilang sejak
kotor di IBS

ruang C1LD, selang
oksigen tidak ada sejak
kotor di CSSD

ruang Rajawali 3A, valve
atas retak sejak proses
CSSD

ruang IGD, valve atas
berjumlah 3, standar valve
atas berjumlah 4 sejak
kotor
ruang IGD, masker/
kotor di CSSD
389 Set ambubag dewasa milik -

ruang IGD, valve bawah
pecah sejak proses serah

ruang C1LD, reservoir
kotor di CSSD
391 Set ambubag anak milik - ANAK LT DASAR

ruang C1 LD, selang
kotor di CSSD
392 Set ambubag dewasa milik - Merak Lt 1
ruang Merak 1, valve atas
393 Set ambubag dewasa milik - Jantung

ruang UPJ, selang oksigen
CSSD
394 Set ambubag anak milik - ICU-CCU

ruang IRIN, masker/
kotor di CSSD
395 Set Alat Tambahan OK 3 - IBS+DS

sendok luka tidak ada
di IBS
396 Set ambubag dewasa milik - Kasuari Lt 3
ruang Kasuari 3, masker/
kotor di CSSD
397 Set ambubag dewasa milik - Rajawali 1B

ruang Rajawali 1B, valve
CSSD
398 Set Soft Tissue 2 GBS - IBS+DS

gunting jaringan halus
patah sejak proses serah
terima alat kotor di IBS

ruang IGD, masker/
kotor di CSSD
ruang Rajawali 5A, selang
kotor di CSSD
401 Set ambubag dewasa milik - Rajawali 1B

ruang Rajawali 1B, valve
CSSD
402 lantai basah di depan/ di CDC (Poli Anak)

area ruang tunggu pasien
poli anak
403 ketidak sesuaian label An. Callista CDC (Poli Anak)
identitas di resep dengan (C633793)
pasien yang diberikan
resep
404 pintu poli EKG terlepas dan Merpati Lt Dasar (Poli EKG)
terjatuh ke lantai
405 Salah melabeli nama obat Tn. Selamet / Kasuari lt 3

C711522
406 Salah melabeli nama obat Tn. Sunarna / Kasuari lt 3

C462096
407 Salah pembuatan protokol Tn. Budi H. / Kasuari lt 3

dan dispensing C683765
408 Aqua bides dan NACL Kasuari lt 5

dibuka tanpa label
409 Terapi injeksi di integrasi Tn Chaerul Amat/ Kasuari lt 5

ada tetapi, dikardek dan 646322
resep tidak ada dari ruang
asal
410 AC depan Lift Bocor Kasuari lt 5
411 Kulkas obat banyak bunga Kasuari lt 5

esnya
412 Wastafel ruang tindakan Kasuari lt 5

rembes
413 Gelang identitas tidak jelas Tn Sigit Nugroho/ Kasuari lt 5

C 689259
414 Audio Publik tidak Kasuari lt 5

terdengar
415 Rekam medis tidak sesuai Tn M Zuhri/ C Kasuari lt 5

dengan pasien yang 354507
diantar untuk program
kemo
416 No rekam medis berbeda Tn Heri Suryono/ Kasuari lt 5
C 661944
417 Pengukur suhu ruang obat Kasuari lt 5

rusak
418 Tidak sesuai nama pasien Tn Suharsono/ Kasuari lt 5

pada label obat pasien c610877
419 Ruang istirahat kebanjiran Poli Kasuari lantai 1

saat hujan turun
420 Ruang prakatek dokter Poli Kasuari lantai 1

kebanjiran
421 Timbangan elektrik untuk Poli Kasuari lantai 1

anak , dari 1 tahun rusak
422 MLC & Meja trouble
423 Laser error
424 Trafo meledak

425 Sticking B25
426 MLC leaf A25,A39 error
427 Order permintaan gula sure Ariawan Lain-lain

strip dan hasil tidak sesuai s/C740596
( kuantiti 1 tapi ada 2 Hasil)
428 Order perminttan laborat Marlina GARUDA BR LT 5

tidak sesuai yang a/C704201
diperiksa/ pemeriksaan
gula sure strip tapi order
gula sewaktu
429 Order permintaan laborat Ayesha/C741434 PICU-NICU

tidak sesuai yang
diperiksa/ pemeriksaan
gula sure strip tapi order
gula sewaktu
430 Identitas di order M. GARUDA POLBA

permintaan laborat tidak Arjuna/C725338
sesuai dengan kartu kariadi
pasien (NO. RM di order
permintaan lab. tidak
sesuai dikartu kariadi)
431 Identitas di order Djuwarto/C74336 GARUDA POLBA

permintaan laborat tidak 3
lengkap / tidak ada no. RM
pasien
432 Sampel BGA tidak ada Indri/C689853 GARUDA BR LT 5
identitas pasien
433 Identitas di order Amalia/C738068 GARUDA POLBA

permintaan laborat tidak
pasien
434 Identitas di order Erlien GARUDA POLBA
permintaan laborat tidak Wijaya/C709334
pasien
435 Identitas di order Kusniyah/C09765 GARUDA POLBA
pasien
436 Hasil Mikrobiologi tidak ada A. Sudarsono/ Lain-lain
KOP surat C624535
437 Sampel biopsi PA tidak ada Ensta a/c229131 GARUDA BR LT 3

identitas pasien
438 NO. Blok PA di foto kopi Minto GARUDA BR LT 6

hasil biopsi dan No. Blok Rahayu/C744294
pa di blom parafin tidak
sesuai
439 Order perminttan laborat Eddy Lain-lain
tidak sesuai yang hendarto/C73372
diperiksa/ pemeriksaan 2
gula puasa tapi order gula
sewaktu
440 Order permintaan laborat Purwono/C41279 GARUDA POLBA

tidak ada identitas pasien 2
441 Order permintaan laborat Sri GARUDA BR LT 4

tidak sesuai yang diperiksa Umiyati/C256836
(pemeriksaan gula sure
strip tapi order gula
sewaktu)
442 Order permintaan laborat Dandang GARUDA BR LT 4

tidak sesuai yang diperiksa A/C738299
(pemeriksaan gula sure
strip tapi order gula
sewaktu)
443 Identitas di order Sumo GARUDA POLBA

permintaan laborat tidak Guntariningsih/C6
lengkap / tidak ada no. RM 47520
pasien
444 NO. RM pasien di order Elfira/C204878 GARUDA POLBA
sesuai dengan no. RM di
kartu berobat pasien
445 Salah input hasil kreatinin Sri Nur/C746850 Lain-lain
darah
446 hasil print pemeriksaan ca Nur Lain-lain

12-5 belum di input dan Kusumawati/C43
hasil sudah tandatangani 5548
dan dikirim ke lab. Garuda
11
16
20
TABEL INSIDEN
INSTALASI DILAPORKAN
TINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA
TANGGAL
GAWAT koordinasi dengan bagian logistik untuk 3/1/2019

DARURAT dilaporkan pada bagian IPSRS








ELANG mematikan AC dan lapor ke bag IPS RS 01/03/2019 (no order

007762)
ELANG lapor ke bag IPS RS 04/03/2019 (no order

007941)

008131)

008336)
008726)

008055)

009304)

009305)

009990)

010341)

007762)

010641)

010960)

010828)

008391)

009159)

009169)

007762)

008470)
Elang Mengembalikan ke farmasi dan meminta 3/13/2019

obat yang sesuai order
Elang Mengembalikan ke farmasi dan meminta 3/26/2019
obat yang sesuai order
Murai KONFIRMASI PERAWAT UNTUK 3/8/2019

MENGHENTIKAN ORDER DAN
PEMBERIAN OBAT YANG DISTOP















Murai KONFIRMASI DOKTER PENULIS RESEP 4-Mar
Murai KONFIRMASI DOKTER PENULIS RESEP 8 Maret
Cendrawasih KONFIRMASI PETUGAS GUDANG 7 MARET

FARMASI
LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 21-Mar-19
LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 21-Mar-19
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 5-Mar-19
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 4-MARET-19
GARUDA LAPOR HOUSE KEEPING UTK 2-Mar-19

PENGERINGAN
GARUDA LAPOR HOUSE KEEPING UTK 10-Mar-19

PENGERINGAN
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN AC 2-MARET-19

KAMAR PASIEN

GARUDA KONFIRMASI FARMASI DOSIS DAN 4-Mar-19

RETUR OBAT
GARUDA MELETAKKAN HASIL LAB SESUAI CM 6-Mar-19
GARUDA MEMASANG PENGAMAN BED DAN 9-Mar-19

EDUKASI KE PASIEN
GARUDA KONFIRMASI KE UTD 10-Mar-19

GARUDA MENGAMBIL TABUNG DARAH YANG 11-Mar-19

BENAR
GARUDA LAPOR SIM RS 12-Mar-19
GARUDA MENGEMBALIKAN OBAT SESUAI 12-Mar-19

DENGAN IDENTITAS PASIEN
GARUDA MENGERINGKAN FOTO DAN 12-Mar-19

MENGGANTI SAMPUL YANG BARU
GARUDA KONFIRMASI FARMASI DAN RETUR 13-Mar-19

OBAT
GARUDA LAPOR PETUGAS IPS UNTUK 19-Mar-19

PERBAIKAN DAN PETUGAS HK UNTUK
PENGERINGAN LANTAI
GARUDA MENGHUBUNGI PETUGAS HK UNTUK 20-Mar-19
MENGERINGKAN LANTAI
GARUDA KONFIRMASI DPJP UNTUK 6-Mar-19

MEMBETULKAN NAMA PASIEN YANG
SALAH
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PENGGANTIAN 6-Mar-19

LAMPU
GARUDA KONFIRMASI OPERATOR UNTUK 11-Mar-19

MENAMBAHKAN MARKING PADA FORM
ASS PEMBEDAHAN
GARUDA KONFIRMASI OPERATOR TERKAIT 14-Mar-19

RENCANA TINDAKAN DAN MEMINTA
OPERATOR UNTUK MELENGKAPI FORM
IC

ASS PEMBEDAHAN

ASS PEMBEDAHAN
GARUDA KONFIRMASI BAGIAN RM 14-Mar-19

GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN, 15-Mar-19
MENYAMPAIKAN BAHWA DALAM WAKTU
YANG BELUM LAMA INI SUDAH PERNAH
DIPERBAIKI DAN DIGANTI LAMPU

ASS PEMBEDAHAN
GARUDA LAPOR BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN 21-Mar-19
GARUDA LAPOR BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN 26-Mar-19
GARUDA KOORDINASI DENGAN BAGIAN RM 6-Mar-19

UNTUK MEMBETULKAN DATA
IDENTITAS PASIEN
GARUDA KOORDINASI DENGAN BAGIAN RM 12-Mar-19

UNTUK MENGIRIM RM SESUAI
IDENTITAS PASIEN
GARUDA ORDER BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN 15-Mar-19
GARUDA MENGHUBUNGI BAGIAN IPS-SANITASI 27-Mar-19

UNTUK MENCARI DAN
MENGHILANGKAN SUMBER BAU
PERBAIKAN DAN PETUGAS HK UNTUK
PENGERINGAN LANTAI
GARUDA MENGHUBUNGI PETUGAS HK UNTUK 20-Mar-19

MENGERINGKAN LANTAI
GARUDA KONFIRMASI BAGIAN APOTIK, MEMINTA 7-Mar-19

UNTUK PENGGANTIAN OBAT DENGAN
YANG BERLABEL
GARUDA MERETUR OBAT KE FARMASI DAN 9-Mar-19

MEMINTA OBAT YANG SESUAI DENGAN
RESEP
GARUDA MENGELUARKAN HASIL ECHO PASIEN 10-Mar-19

LAIN DARI RM NY S

PERBAIKAN
GARUDA MENUTUP KEMBALI PINYU BALKON, 20-Mar-19

MEMBERI PENGERTIAN KEPADA
PASIEN DAN KELUARGA UNTUK TIDAK
MEMBUKA PINTU BALKON
GARUDA LAPOR BAGIAN LOGISTIK, MEMINTA 21-Mar-19
ALAT BARU
CENDRAWAS lapor IPSRS 4/3/2019

IH

IH

IH

IH
IH

IH

IH

IH

IH

IH

IH
CENDRAWAS return cairan ke farmasi dengan cairan 14/3/2019

IH yang sesuai
CENDRAWAS konfirmasi farmasi dan memberikan obat 20/3/2019

IH sesuai dengan dosis

IH
CENDRAWAS segera mengganti dengan identitas yang 15/3/2019

IH sesuai
CENDRAWAS memberikan obat sesuai jam 22/3/2019

IH
CENDRAWAS konfirmasi bagian farmasi 19/3/2019

IH
RAJAWALI lapor PUK ruangan dan IPS Friday, March 01, 2019
RAJAWALI lapor PUK ruangan dan IPS ###
RAJAWALI lapor PUK ruangan dan IPS ###

RAJAWALI lapor IPS ###
RAJAWALI lapor kepala ruang, lapor IPS ###
RAJAWALI lapor IPS Friday, March 15, 2019
RAJAWALI menutup NaCl 0,9% dengan parafilm ###

RAJAWALI lapor logistik ###
RAJAWALI lapor logistik Friday, March 08, 2019
RAJAWALI lapor dokter ###
RAJAWALI klarifikasi ke bagian radiologi ###
RAJAWALI lapor kepala ruang, lapor petugas Friday, March 15, 2019
laboratorium
RAJAWALI mengecek kelengkapan alat dan ###

meletakkan ke kontainer alat kotor
RAJAWALI memindahkan kassa dari kotak FIFO ###
RAJAWALI mengecek kondisi obat dan wadah ###
RAJAWALI mengambil abocath dan membuang ke ###

safety box/ dirigen
RAJAWALI menutup tombol pengunci air raksa saat ###

tidak digunakan
RAJAWALI mengganti dengan safety box yang baru ###
RAJAWALI menuliskan dosis obat di bungkus strip ###

obat dan juga di plastik pembungkusnya
RAJAWALI memberi wadah penampung air, lapor IPS ###
RAJAWALI menonaktifkan SP, lapor IPS Friday, March 08, 2019
RAJAWALI memberi penanda di sekitar handrail, lapor ###

IPS
RAJAWALI menonaktifkan humidifier, lapor IPS ###
RAJAWALI menonaktifkan trolley, lapor IPS ###

RAJAWALI menonaktikan AC, memberi wadah ###
penampung air, lapor IPS
RAJAWALI lapor ke IPS ###
RAJAWALI memindah obat dari lokasi kebocoran, ###

memberi wadah penampung air, lapor IPS
RAJAWALI spool dengan cairan NaCl 0,9% dan ###

mengeluarkan udara dari selang infus
pasien
RAJAWALI memasang kembali alat saturasi oksigen Friday, March 15, 2019
RAJAWALI double check, memisahkan dobutamin dari ###

asam traneksamat
RAJAWALI memasang kembali alat saturasi oksigen ###

dan merekatkan dengan hypafix
RAJAWALI mengambil NaCl caps + Capsul ###
RAJAWALI menghubungi farmasi Friday, March 29, 2019
RAJAWALI menghubungi farmasi ###
RAJAWALI konfirmasi farmasi untuk penggantian obat ###

yang sesuai
RAJAWALI memberikan identitas di loker obat pasien ###

tersebut
RAJAWALI memeriksa kesesuaian dosis obat, retur ###

obat yang double
RAJAWALI menanyakan ke pasien sudah minum obat ###

atau belum, cek advis dokter dan resep,
retur obat
RAJAWALI konfirmasi ke farmasi ###

RAJAWALI segera memasang kedua bedrail ###
RAJAWALI lapor farmasi klinik Friday, March 15, 2019
RAJAWALI konfirmasi farmasi, order obat ulang ###
RAJAWALI memasang penanda alergi di gelang Friday, March 01, 2019

idenitas pasien
MURAI konfirmasi petugas farmasi 3/20/2019
MURAI konfirmasi DPJP 3/20/2019
MURAI Pembersihan genangan air dan lapor ips 3/22/2019

perbaikan AC
MURAI Lokalisir dan Perbaikan oleh IPSRS 3/26/2019
MURAI Menghubungi IPS 3/14/2019
MURAI Konfirmasi ke bagian depo farmasi obat di 3/16/2019

retur dan diganti yang PO

retur dan diganti yang injeksi
MURAI Lapor IPS 3/28/2019
MURAI Konfirmasi depo farmasi menanyakan 3/4/2019

adakah resep tambahan, mengecek detail
transaksi di HMIS, memintakan obat ke
depo
retur dan diganti yang injeksi
GIZI Pramusaji segera menyajikan sesuai diet 19/3/19

pasien tersebut
GIZI Mengembalikan buah tersebut ke bagian 3/3/2019

persiapan bahan makanan segar untuk
ditukarkan dengan buah yang lain, serta
melaporkan ke Penjab Mutu
GIZI Mensortir dan membuangnya kemudian 4/3/2019

melaporkan ke ahli gizi pengawas produksi
GIZI Petugas menangkap kecoa dan 5/3/2019

membuangnya ke dalam plastik tertutup
GIZI Segera mengganti dengan botol yang baru 9/3/2019


GIZI Melaporkan ke Penjab Sarpras tentang 15/3/19

lubang tersebut
LAPOR FARMASI 4.3.19
IRIN
IRIN
IRIN
LAPOR IPS
8.3.19
IRIN
LAPOR FARMASI
3.3.19
IRIN
LAPOR IPS
2.3.19
IRIN
IRIN lapor ips 1/3/2019
IRIN melakukan peminjaman alat di ruang lain 22/3/2019

IRIN Telp tim IPS 1/3/2019
IRIN Telp tim IPS RS 28-3-2019
IRIN telp tim IPS 9/3/2019
IRIN Telp tim IPS RS 2/3/2019
IRIN
lapor IPS 1/3/2019

IRIN konfirmasi ke bagian logistik 29-3-2019
IRIN telp tim IPS 5/3/2019
IRIN telp tim IPS 26-3-2019
IRIN segera meminjam ke ruang ICU 24-3-2019
IRIN memberikan identitas sesuai nama pasien 3/7/2019
IRIN memasang label stiker infus 3/12/2019
IRIN konfirmasi ke bagian logistik ketersediaan 3/14/2019

lung test
IRIN konfirmasi ke bagian logistik ketersediaan 3/20/2019

humidifier oksigen
IRIN 3/25/2019
koordinasi dengan cleaning service untuk
pembersihan
Konfirmasi ke farmasi dan mengembalikan

KUTILANG 3/12/2019
ke farmasi
Konfirmasi ke farmasi dan mengembalikan
KUTILANG 2/20/2019
ke farmasi
KUTILANG LAPOR FARMASI 20/3/2019
KUTILANG LAPOR FARMASI 20/3/2019
SEGERA KONFIRMASI DEPO FARMASI

RAJAWALI DAN MEMINTA UNTUK
KUTILANG MEMBERIKAN TERAPI SESUAI ADVIS 10/3/2019
DOKTER DI LEMBAR INTEGRASI DAN
RESEP
koordinasi dengan Depo Farmasi untuk

KUTILANG 3/14/2019
menukarkan obat
Menghubungi TPPRI untuk penggantian

KUTILANG 3/8/2019
gelang identitas
Menghubungi dan mengembalikan produk

KUTILANG 27/3/2019
darah ke Bank Darah
Mengambil kembali obat oral dan membagi

KUTILANG 24/3/2019
obat sesuai dengan nama pasien
Mengkonfirmasi ke dokter dan meretur

KUTILANG 15/2/2019
obat
koordinasi dengan Depo Farmasi untuk

KUTILANG 13/3/2019
menambahkan obat
koordinasi dengan Depo Farmasi dan

KUTILANG 14/3/2019
meminta untuk dilayani sesuai resep

KUTILANG 14/3/2019
Membuat resep sesuai persyaratan yang

KUTILANG 1/3/2019
baru dan menjalankannya
Mengambil kembali obat oral dan membagi

KUTILANG 8/3/2019
obat sesuai dengan nama pasien

KUTILANG 6/3/2019
KUTILANG 14/3/2019
Koordinasi dengan petugas laborat dan

KUTILANG meminta DPJP untuk pembuatan ACC an 13/3/2019
baru
Mengganti tulisan kardek menjadi

KUTILANG 26/3/2019
Amlodipine
KUTILANG Melaporkan ke IPS 3/2/2019
KUTILANG LAPOR IPS 4/3/2019

KUTILANG order ips 1/3/2019

KUTILANG Order IPS 5/3/2019
KUTILANG Order SIMRS 8/3/2019
KUTILANG order Ips 8/3/2019
KUTILANG order ips 15/3

KUTILANG koordinasi dengan IPS RS 18/3/2019
KUTILANG lapor ke IPS RS 22/3/2019
KUTILANG Koordinasi petugas IPS RS 3/4/2019
KUTILANG Koordinasi dengan Petugas IPS RS 3/1/2019
Saat operan jaga sambil mengecek sekitar

KUTILANG 19/3/2019
bed pasien

IBS & DS
Order perbaikan ke IPS, memberikan tanda
4 maret 2019
bahaya pada lantai yang basah
IBS & DS
Order perbaikan ke IPS 6 Maret 2019
IBS & DS
8 Maret 2019
IBS & DS
18 Maret 2019
IBS & DS
20 Maret 2019
IBS & DS
Order penutupan plafon yang ambrol ke
21 Maret 2019
IPS
IBS & DS Order ke IPS untuk perbaikan 21 Maret 2019

IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 10 Juli 2018
pengguna bahwa knable tang (baut hilang);
Meminta persetujuan perawat karena alat
diminta untuk tetap disteril tanpa knable
tang kode FO 521 R; Memberi keterangan
di checklist setting Craniotomi Micro 1,
bahwa knable tang kode FO 521 R rusak
dan sedang menunggu penggantian sejak
dari IBS tanggal 10/07/2018;
Mendokumentasikan kejadian
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 14 Juli 2018

pengguna bahwa forcep dengan kode
451500 B rusak; Meminta persetujuan
perawat karena alat diminta untuk tetap
disteril tanpa forcep dengan kode 451500
B; Memberi keterangan di checklist setting
Fess 3, bahwa forcep dengan kode 451500
B rusak dan sedang menunggu
penggantian sejak dari IBS tanggal
14/07/2018; Mendokumentasikan kejadian
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 08 Desember 2018

pengguna bahwa set katark 10 kurang
pinset colibri; Meminta persetujuan perawat
bahwa set katark 10 tetap disetting dan
disteril tanpa pinset colibri; Memberi
keterangan pada checklist setting katarak
10 bahwa pinset colibri masih dicari di
Garuda Bedah Sentral sejak 12/08/2018
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 06 September 2018

pengguna bahwa set AT OK 5 tangkai
pisau no. 7 tidak ada; Meminta persetujuan
perawat bahwa set AT OK 5 tetap disetting
dan disteril tanpa tangkai pisau no. 7;
Memberi keterangan pada checklist setting
AT OK 5 bahwa tangkai pisau no. 7 tidak
ada
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 07 Januari 2019
pengguna bahwa Set Unit aesculap 1
Handpiece Angled rusak; Meminta
persetujuan perawat bahwa set unbit
aesculap 1 tetap disetting dan disteril tanpa
handpiece angled; Memberi keterangan di
checklist setting unit aesculap 1 bahwa set
tersebut handpiece angled rusak

pengguna bahwa set AT Ortho Radius Ulna
2 canulla suction GF 397 R rusak; Meminta
persetujuan perawat bahwa set AT Ortho
Radius Ulna 2 tetap disetting dan disteril
tanpa canulla suction GF 397 R; Memberi
keterangan di checklist setting AT Ortho
Radius Ulna 2, Canulla suction GF 397 R
rusak

pengguna bahwa set AT OK Cito, pinset
chirurgi tidak ada 1 buah; Meminta
persetujuan perawat bahwa set AT OK Cito
tetap disetting dan disteril dengan jumlah
pinset chirurgi hanya 2 dan yang 1 masih di
cari; Memberi keterangan pada checklist
setting AT OK Cito, bahwa set tersebut
pinset chirurgi b1 buah masih di cari sejak
22/01/2019
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 04 Februari 2019

pengguna bahwa set Maxilectomy forcep
biopsi rusak; Meminta persetujuan perawat
pengguna bahwa set Maxilectomy tetap di
setting dan disteril tanpa forcep biopsi;
Memberikan keterangan di checklist setting
packing set Maxilectomy bahwa set
tersebut forcep biopsi rusak
RAWAT Memberikan informasi kepada petugas 04 Maret 2019

INTENSIF pengirim bahwa pada set ambubag
tersebut valve atasnya retak; Memberikan
edukasi kepada pengirim dan petugas
ruangan bahwa set ambubag harus dalam
kondisi lengkap, baik dan siap digunakan
ke pasien;; Memberi keterangan di
checklist ambubag bahwa set tersebut
valve atasnya retak
GAWAT Memberikan informasi kepada petugas 05 Maret 2019
DARURAT pengirim bahwa set ambubag dewasa
masker tidak ada; Memberikan informasi
dan edukasi kepada pengirim dan petugas
kondisi lengkap, baik dan siap pakai ke
pasien; Memberi keterangan di checklist
setting ambubag dewasa bahwa set
tersebut masker tidak ada

DARURAT pengirim bahwa set ambubag anak masker
tidak ada; Memberikan informasi dan
setting ambubag anak bahwa set tersebut
masker tidak ada

ke pasien; Memberi keterangan di checklist
ambubag bahwa set tersebut valve atasnya
retak
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 05 Maret 2019

pengguna bahwa set AT OK 6 kode GF 933
R tidak ada 1; Meminta persetujuan
perawat bahwa set AT OK 6 tetap disetting
dan disteril dengan jumlah suction kode GF
933 R 1 buah; Memberi keterangan pada
checklist setting AT OK 6 bahwa set
tersebut suction kode GF 93 R tidak ada 1
KUTILANG Memberikan informasi kepada petugas 05 Maret 2019
pengirim bahwa pada set ambubag
dewasa tersebut reservoir bagnya isolasi-
an; Memberikan edukasi kepada pengirim
dan petugas ruangan bahwa set ambubag
harus dalam kondisi lengkap, baik dan siap
pakai ke pasien; Memberi keterangan di
reservoir bag-nya isolasian

pengguna bahwa set laminectomi micro 1
kerison rusak 1 buah; Meminta persetujuan
perawat pengguna bahwa set Laminectomi
Micro 1 tetap disetting dan disteril dengan
jumlah kerison 4 dan rusak 1 buah;
Memberi keterangan di checklist setting
Laminectomi Micro 1 bahwa kerison rusak
1 buah

INTENSIF pengirim bahwa pada set ambubag anak
tersebut reservoir bagnya isolasi-an;
Memberikan edukasi kepada pengirim dan
petugas ruangan bahwa set ambubag
RAJAWALI Memberikan informasi kepada petugas 06 Maret 2019

pengirim bahwa ambubag dewasa valve
atas hanya 3; Memberikan edukasi kepada
pengirim dan petugas ruangan bahwa set
ambubag harus lengkap, baik dan siap
valve atas hanya 3, standar berjumlah 4

INTENSIF pengirim bahwa set ambubag anak masker
masker tidak ada
Lapor ke Penjab Mutu dan Pelayanan 09 Maret 2019

Laundry; Lapor ke tim patient safety


pengguna bahwa set Anak 1 pinset
chirurgy tidak adaa; Meminta persetujuan
perawat bahwa set Anak 1 tetap disetting
dan disteril tanpa pinset chirurgy; Memberi
keterangan pada checklist setting Anak 1
bahwa pinset chirurgy tidak ada
ANAK Memberikan informasi kepada petugas 12 Maret 2019

retak

IBS & DS Menginformasikan kepada peaawat 13 Maret 2019

pengguna bahwa set Basic 5 pean
bengkok patah 1; Meminta persetujuan
perawat pengguna bahwa set Basic 5 tetap
disetting dan disteril dengan jumlah pean
bengkok 5 karena rusak 1; Memberi
keterangan di checklist setting BAsic 5,
pean bengkok rusak 1
DARURAT ruangan/ pengirim bahwa set ambubag
dewasa selang oksigennya tidak ada;
Memberikan informasi dan edukasi kepada
ambubag harus dalam kondisi lengkap,
baik dan siap pakai ke pasien; Memberi
keterangan di checklist setting ambubag
bahwa set tersebut selang oksigennya
tidak ada

pengguna bahwa set Kandungan 1, trocart
bautnya hilang; Meminta persetujuan
perawat bahwa set Kandungan 1 tetap
disetting dan disteril tanpa trocart; Memberi
keterangan pada checklist setting
kandungan 1 bahwa set tersebut trocart
bautny hilang (dalam perbaikan)

ruangan/ pengirim bahwa set ambubag
tidak ada

retak

DARURAT pengirim bahwa ambubag dewasa valve
atas hanya 3; Memberikan edukasi kepada
ambubag harus lengkap, baik dan siap
valve atas hanya 3, standar berjumlah 4
masker tidak ada
Memberikan informasi kepada petugas 19 Maret 2019

dewasa tersebut valve bawahnya pecah;
Memberikan edukasi kepada pengirim dan
petugas ruangan bahwa set ambubag
digunakan ke pasien;; Memberi keterangan
di checklist ambubag bahwa set tersebut
valve bawahnya pecah


anak selang oksigennya tidak ada;
tidak ada
KUTILANG Memberikan informasi kepada petugas 21 Maret 2019
retak
ELANG Memberikan informasi kepada petugas 22 Maret 2019

tidak ada

INTENSIF pengirim bahwa set ambubag anak masker
masker tidak ada

pengguna bahwa set Alat Tambahan OK 3
sendok luka kode FK 631 R tidak ada;
Meminta persetujuan perawat bahwa set
Alat Tambahan OK 3 tetap disetting dan
disteril tanpa sendok luka kode FK 631 R;
Alat Tambahan OK 3 bahwa set tersebut
sendok luka FK 631 R tidak ada
KASUARI Memberikan informasi kepada petugas 25 Maret 2019
pengirim bahwa set ambubag dewasa
masker tidak ada; Memberikan informasi
dan edukasi kepada pengirim dan petugas
setting ambubag dewasa bahwa set

retak
IBS & DS Menginformasikan kepada peaawat 28 Maret 2019

pengguna bahwa set Soft Tissue 2 GBS
gunting jaringan halus patah; Meminta
persetujuan perawat pengguna bahwa set
Soft Tissue 2 GBS gunting jaringan halus
patah tetap disetting dan disteril; Memberi
keterangan di checklist setting Soft Tissue
2 GBS bahwa set tersebut gunting jaringan
halus patah

masker tidak ada
tidak ada

retak
Merpati Melaporkan ke petugas Cleaning service 25/03/2019

untuk melakukan pembersihan
Merpati Melakukan pengecekan label identitas di 13/03/2019

buku rekam medis dan terapi yang tertulis
di buku rekam medis untuk memastikan
terapi memang sesuai denga pasien
Merpati Melaporkan ke petugas IPSRS 12/03/2019
KASUARI Konfirmasi ke farmasi 3/18/2019
KASUARI Komunikasi dengan DPJP dan asisten 3/20/2019

DPJP
KASUARI Konfirmasi dan memberi lab el buka, ED 3/7/2019

dan nama yang membuka
KASUARI Konfirmasi ruang asal dan DPJP 3/12/2019

memintakan resep dan memberikan obat
injeksi sesuai advis
KASUARI Menghubungi IPS 3/11/2019
KASUARI Kerjasama dengan House Keping untuk 3/11/2019

membersihkan
KASUARI Koordinasi dengan TPPRI untuk 3/18/2019

membuatkan gelang Identitas sesuai KIB
KASUARI Koordinasi dengan SIM 3/18/2019
KASUARI Koordinasi dengan perawat yang 3/19/2019

mengantar untuk mengambil rekam medis
pasien
KASUARI Koordinasi dengan Farmasi 3/20/2019
KASUARI Koordinasi dengan IPS 3/21/2019
KASUARI Mengganti label obat sesuai dengan 3/27/2019

identitas pasien
KASUARI menghubungi HS untuk memberi tanda 19/3/2019

awas licin dan membersihkan genangan
air
KASUARI menghubungi HS untuk memberi tanda 19/3/2019
awas licin dan membersihkan genangan
air
KASUARI melaporkan bagian IPS 20/3/2019
cobalt 3 order bagian IPS RS dan lapor koordinator 3/5/2019
Linac 1 order bagian IPS dan lapor koordinator 3/8/2019

Linac 2 order bagian IPS dan lapor penjab 3/11/2019
mutu&yan radioterapi
LABORATORI Konfirmasi ke Perawat untuk order ulang 3/2/2019

UM dengan OM yang baru dan kuantiti 2

UM dengan OM yang baru pemeriksaan
glukosa sure strip

UM dengan OM yang baru pemeriksaan
glukosa sure strip
LABORATORI Mengisi form permintaan lab. Sesuai kartu 3/11/2019

UM berobat pasien

UM berobat pasien
LABORATORI konfirmasi perawat untuk ketepatan 3/12/2019

UM identitas pasien dan segera melabeli
sampel BGA sesuai order permintaan
laborat
UM berobat pasien

UM berobat pasien

UM berobat pasien
LABORATORI konfirmasi petugas unit mikrobiologi untuk 3/18/2019
UM mengganti hasil yang sesuai standart
LABORATORI konfirmasi Bidan untuk ketepatan identitas 3/20/2019

UM pasien dan segera melabeli sampel Biopsi
sesuai order permintaan laborat
LABORATORI Konfirmasi perawat untuk ketepatan no. 3/19/2019

UM Blok PA yang diperiksa

UM dengan OM yang baru pemeriksaan gula
darah puasa

UM berobat pasien

UM dengan OM yang baru dengan
pemeriksaan glukosa sure strip

UM dengan OM yang baru dengan
pemeriksaan glukosa sure strip

UM berobat pasien
LABORATORI Mengganti NO. RM pasien sesuai kartu 3/28/2019

UM berobat pasien
LABORATORI Konfirmasi bagian analisa kimia klinik untuk 3/29/2019

UM tetepatan hasil kreatinin darah
LABORATORI Konfirmasi bagian analisa imunologi untuk 3/29/2019

UM tetepatan hasil ca 12-5
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PROBABILITAS
AKAR MASALAH DAMPAK (D)
(P)
KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

FAKTOR Peralatan / sarana Malfungsi alat 1 2
KONTRIBUTOR : / prasarana
TIM
TIM
FAKTOR Desain dan Manajemen 1 1

LINGKUNGAN Bangunan Pemeliharaan belum
KERJA optimal
TIM
KERJA optimal
KERJA optimal
FAKTOR Peralatan / sarana Manajemen 1 2
KONTRIBUTOR : / prasarana Pemeliharaan belum
TIM optimal
TIM optimal

TIM
LINGKUNGAN / prasarana Pemeliharaan belum
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
FAKTOR Peralatan / sarana Desain, Penggunaan & 2 4
LINGKUNGAN / prasarana Pemeliharaan peralatan
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
LINGKUNGAN / prasarana
KERJA
FAKTOR Pengobatan Beban Kerja yang optimal 1 3
KONTRIBUTOR belum maksimal
PETUGAS
FAKTOR Personal Stresor Mental: efek 1 3
KONTRIBUTOR beban kerja & mental
PETUGAS
FAKTOR KEBIJAKAN, PROSEDUR & 1 4
KONTRIBUTOR STANDAR & KEBIJAKAN BELUM
ORGANISASI DAN TUJUAN OPTIMAL
MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN
MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN
MANAJEMEN

MANAJEMEN
Tugas Stressor Fisik dan Stressor fisik : efek beban 1 4

mental kerja
FAKTOR
LINGKUNGAN Peralatan / sarana desain, Penggunaan &
Pemeliharaan peralatan 1 4
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR Peralatan / sarana desain, Penggunaan & 1 5
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
FAKTOR 1 4
/ prasarana Pemeliharaan peralatan
KERJA belum optimal
FAKTOR 1 4
KERJA belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
FAKTOR
KERJA / prasarana
belum optimal
ORGANISASI BUDAYA ATTITUDE KERJA 1 3
DAN KESELAMATAN BELUM BAIK
MANAJEMEN
FAKTOR BUDAYA ATTITUDE KERJA 1 3
KONTRIBUTOR KESELAMATAN BELUM BAIK
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR PERALATAN/SAR DESAIN,PENGGUNAAN 1 5
LINGKUNGAN ANA/PRASARAN & PEMELIHARAAN
KERJA A PERALATAN BELUM
OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
FAKTOR DESAIN DAN MANAJEMEN 1 3
LINGKUNGAN BANGUNAN PEMELIHARAAN
KERJA BELUM OPTIMAL
FAKTOR LINGKUNGAN PENGAWASAN 1 4
LINGKUNGAN LINGKUNGAN FISIK
KERJA BELUM OPTIMAL
FAKTOR BUDAYA DUKUNGAN 1 4
KONTRIBUTOR KESELAMATAN MANAJEMEN OLEH
ORGANISASI DAN SELURUH STAF BELUM
MANAJEMEN OPTIMAL
FAKTOR PERALATAN/ MALFUNGSI ALAT 1 5

LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR PERALATAN/ MANAJEMEN 1 5

LINGKUNGAN SARANA/ PEMELIHARAAN
KERJA PRASARANA BELUM OPTIMAL
LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN


LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
KERJA BELUM OPTIMAL
FAKTOR DESAIN DAN MANAJEMEN 1 3
LINGKUNGAN BANGUNAN PEMELIHARAAN
KERJA BELUM OPTIMAL

KERJA BELUM OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

FAKTOR PERSONAL KELUARGA KURANG 1 4
KONTRIBUTOR BAIK
PASIEN

KERJA
KERJA optimal
FAKTOR Peralatan / sarana Malfungsi alat 1 3 5
KERJA
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
FAKTOR Stressor Fisik dan Motivasi kurang 1 5
KONTRIBUTOR : Mental
TUGAS
TUGAS
KERJA optimal
TUGAS
TUGAS
TUGAS
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal

KERJA optimal
KERJA
KERJA
TUGAS
KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana Ketidaktersediaan alat 1 2
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
FAKTOR Desain Tugas Penyelesaian tugas tidak 1 2
KONTRIBUTOR : tepat waktu & sesuai
TUGAS SPO

KERJA optimal
KERJA
KERJA
TUGAS SPO
FAKTOR Budaya Attitude kerja belum baik 1 3
KONTRIBUTOR Keselamatan
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA
TUGAS SPO
FAKTOR Budaya Dukungan manajemen 1 3
KONTRIBUTOR Keselamatan oleh seluruh staff belum
ORGANISASI DAN optimal
MANAJEMEN

KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
TUGAS SPO
FAKTOR Kondisi Penyakit yang kompleks, 1 4
KONTRIBUTOR : berat & multikomplikasi
PASIEN
ORGANISASI &
MANAJEMEN
PASIEN
MANAJEMEN
FAKTOR Stressor Fisik dan Stresor Fisik: Efek beban 1 4

KONTRIBUTOR : Mental kerja
TUGAS
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

TUGAS
MANAJEMEN
FAKTOR Stressor Fisik dan Stressor Fisik dan Mental 1 2

KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS
KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS
KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS
KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS
FAKTOR SDM Komunikasi Tertulis 1 1
KONTRIBUTOR
KOMUNIKASI
KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS

KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS

KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS

KERJA
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS
KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS
KERJA optimal
KONTRIBUTOR Mental
PETUGAS

KONTRIBUTOR Mental kerja
PETUGAS
FAKTOR 1 4
KONTRIBUTOR Verifikasi kualifikasi
Kompetensi
PETUGAS belum optimal
FAKTOR 1 1
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN Organisasi & Pengawasan kurang
MANAJEMEN Manajemen optimal
FAKTOR 1 1
KONTRIBUTOR
FAKTOR 1 3
Pengawasan lingkungan
LINGKUNGAN Lingkungan
fisik belum optimal
KERJA
FAKTOR Organisasi & Pengawasan kurang 1 3
KONTRIBUTOR Manajemen optimal
ORGANISASI &
MANAJEMEN
FAKTOR 1 1
LINGKUNGAN Manajemen
Peralatan / sarana
KERJA Pemeliharaan belum
/ prasarana
optimal

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR 1 4
LINGKUNGAN
KERJA Pengawasan lingkungan
Lingkungan
fisik belum optimal
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS KETERAMPILAN
KOMPETENSI KURANG V V
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS
KETERAMPILAN
KOMPETENSI KURANG V v
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS
KETERAMPILAN
KOMPETENSI KURANG V V
FAKTOR
LINGKUNGAN sarANA/PRASAR
KERJA ANA malfungsi alat V V
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS
KETERAMPILAN
KOMPETENSI KURANG v V
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA
SARANA/PRASA
RANA malfungsi alat V V
FAKTOR
LINGKUNGAN peralatan/sarana/p
KERJA rasarana malfungsi alat v v
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
KERJA rasarana ketidaktersediaan alat v v
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR manajemem 1 4
LINGKUNGAN peralatan/sarana/p pemeliharaan belum
KERJA rasarana maksimal
FAKTOR 1 3
LINGKUNGAN manajemem
KERJA peralatan/sarana/p pemeliharaan belum
rasarana maksimal
1 5
peralatan/sarana/p
Tim rasarana ketidaktersediaan alat
peralatan/sarana/p 4
2 3
peralatan/sarana/p
faktor kontributor Stressor fisik dan efek beban kerja
tugas mental v v
faktor kontributor Stressor fisik dan stressor fisik: efek beban
tugas mental kerja v v
FAKTOR peralatan/ sarana/ ketidaktersediaan alat
LINGKUNGAN prasarana
KERJA v v
FAKTOR
LINGKUNGAN peralatan/ sarana/
ketidaktersediaan alat v
KERJA prasarana
v
FAKTOR
LINGKUNGAN housekeeping belum
lingkungan
KERJA optimal
v v
FAKTOR
Beban Kerja yang optimal
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
kompetensi 1 5
FAKTOR
kompetensi 1 5
FAKTOR
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN Sistim administrasi belum
Administrasi 1 5
MANAJEMEN maksimal
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
KONTRIBUTOR Sistim administrasi belum
Administrasi 1 3
PETUGAS maksimal
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 3
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 4
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
kompetensi 1 5
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 4
belum maksimal
KERJA
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
KONTRIBUTOR : Pemeliharaan belum 1 5
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Faktor Penunjang

KONTRIBUTOR : dalam validasi alat Kalibrasi belum optimal 1 5
PASIEN medis
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal

PASIEN medis
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal

PASIEN medis
PASIEN medis

PASIEN medis
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal

PASIEN medis

PASIEN medis
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
LINGKUNGAN Pemeliharaan belum 1 5
/ prasarana
KERJA optimal
FAKTOR Manajemen
LINGKUNGAN Lingkungan Pemeliharaan belum 1 5
KERJA optimal
FAKTOR Manajemen
KONTRIBUTOR Peralatan / sarana
Pemeliharaan belum 1 5
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR
Bebean Kerja yang
LINGKUNGAN SDM 1 4
optimal belum maksimal
KERJA
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Manajemen
PETUGAS / prasarana
optimal
FAKTOR Desain dan Desain, Penggunaan &
LINGKUNGAN Bangunan Pemeliharaan peralatan 1 5
KERJA belum optimal
FAKTOR Peralatan / sarana Malfungsi alat
LINGKUNGAN / prasarana 1 1
KERJA
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana Desain, Penggunaan & x x
KONTRIBUTOR : / prasarana Pemeliharaan peralatan
TIM belum optimal

TIM belum optimal
FAKTOR Konsistensi Kesamaan tugas x x

KONTRIBUTOR : antarprofesi belum
TIM optimal

TIM optimal
TIM belum optimal

TIM belum optimal

TIM optimal

TIM optimal

TIM belum optimal
FAKTOR Kompetensi Verifikasi Pengetahuan & x x
KONTRIBUTOR keterampilan belum
PETUGAS optimal

PETUGAS optimal

TIM belum optimal

TIM optimal
TIM belum optimal

TIM belum optimal

TIM belum optimal

PETUGAS optimal

PETUGAS optimal
TIM belum optimal

PETUGAS optimal
PETUGAS optimal

TIM optimal

TIM belum optimal

PETUGAS optimal

TIM belum optimal
PETUGAS optimal

TIM optimal

PETUGAS optimal

TIM belum optimal

PETUGAS optimal
PETUGAS optimal

TIM belum optimal

TIM belum optimal

PETUGAS optimal
TIM belum optimal

PETUGAS optimal

PETUGAS optimal

TIM optimal
PETUGAS optimal

TIM belum optimal

TIM belum optimal

PETUGAS optimal
PETUGAS optimal

TIM belum optimal
FAKTOR Lingkungan FAKTOR KONTRIBUTOR 1 1

KONTRIBUTOR : : PASIEN
PASIEN
FAKTOR Budaya FAKTOR KONTRIBUTOR 1 2
KONTRIBUTOR Keselamatan : PETUGAS
PETUGAS
FAKTOR Desain dan FAKTOR LINGKUNGAN 1 1

LINGKUNGAN Bangunan KERJA
KERJA
FAKTOR Stressor Fisik dan Stresor Fisik: Efek beban
KONTRIBUTOR : Mental kerja 1 3
TUGAS
TUGAS
TUGAS
FAKTOR Komunikasi Ketidaklengkapan
KONTRIBUTOR Tertulis Informasi 1 1
KOMUNIKASI
FAKTOR Design Tugas Penyelesaian tugas tidak
PASIEN SPO 1 1
FAKTOR Design dan Managemen
LINGKUNGAN bangunan pemeliharaan belum 1 2
KERJA optimal
FAKTOR Peralatan/ Managemen
LINGKUNGAN Sarana/Prasarana pemeliharaan belum 1 1
KERJA optimal
FAKTOR Design dan Fungsionalitas belum
LINGKUNGAN bangunan optimal 1 2
KERJA
KOMUNIKASI
FAKTOR Peralatan/ Fungsionalitas alat belum
LINGKUNGAN Sarana/Prasarana optimal 1 1
KERJA
FAKTOR Stresor fisik dan Efek beban kerja
KONTRIBUTOR : mental
TUGAS 1 1
FAKTOR Komunikasi Ketidaksesuaian

KONTRIBUTOR tertulis informasi 1 2
KOMUNIKASI
FAKTOR Peralatan/ Fungsionalitas alat belum
LINGKUNGAN Sarana/Prasarana optimal 1 1
KERJA
FAKTOR Komunikasi Ketidaksesuaian
KONTRIBUTOR tertulis informasi 1 2
KOMUNIKASI
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
tidak diketahui 1 1
Baut lepas 1 1
Instalasi 1 1
kemasukan air
tidak diketahui 1 1
tidak diketahui 1 1

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS
PETUGAS
PETUGAS
FAKTOR Stressor Fisik dan Kualitas Informasi belum 1 1

KONTRIBUTOR Mental optimal
PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS
IKP JML BANCH
SENTINEL 0 MERAH
KTD 0 KUNING
KTC 0 HIJAU
KNC 117 BIRU
KPC 329 TOTAL
TOTAL 446
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS 74
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA 196
FAKTOR
KONTRIBUTOR
ORGANISASI
DAN
MANAJEMEN 57
SKOR PETA JENIS
RESIKO RESIKO IKP TINDAK LANJUT UNIT KERJA
DXP
1x2 BIRU KPC perbaikan oleh petugas IPSRS
1x2 biru KPC Perbaikan oleh petugas IPSRS
2x4 HIJAU KPC mantainance AC setiap bulan
1X3 HIJAU KPC Program maintenance bulanan
2x1 BIRU KPC Lapor ke IPS RS untuk penggantian plafon
2X3 HIJAU KPC Lapor ke IPS RS

1X1 BIRU KPC Maintenance AC bulanan kurang
2x2 BIRU KPC mantaince alat setiap bulan
2x4 HIJAU KPC Maintenance AC bulanan kurang
2x2 BIRU KPC maintance secara berkala
2x4 HIJAU KPC Usul penggantian AC
2x2 BIRU KPC mengusulkan perbaikan
2x2 BIRU KPC mengusulkan perbaikan
2x1 BIRU KPC mengusulkan penggantian
1x2 BIRU KPC mengusulkan penggaintian
2x4 HIJAU KPC memberikan tulisan agar tidak dipakai orang
1x3 BIRU KNC memaksimalkan proses serah terima obat

1x3 BIRU KNC memaksimalkan proses serah terima obat
4 HIJAU KNC KOORDINASI ULANG ANTARA INSTALASI REKAM MEDIS,

INSTALASI SIMRS DAN BIDANG YANMED TERKAIT
PERCEPATAN PENGGUNAAN ERM
















4 Hijau KNC SOSIALISASI ULANG TERKAIT SPO PENERIMAAN BARANG
1x4 HIJAU KPC MENGHUBUNGI IPS UNTUK PERBAIKAN
1x5 HIJAU KPC LAPOR HOUSE KEEPING UTK PENGERINGAN
1x5 HIJAU KPC LAPOR HOUSE KEEPING UTK PENGERINGAN
1x4 hijau KPC MENGHUBUNGI IPS UNTUK PERBAIKAN
1x4 HIJAU KPC MENGHUBUNGI IPS UNTUK PERBAIKAN AC KAMAR PASIEN

1X4 HIJAU KPC MENGHUBUNGI IPS UNTUK PERBAIKAN
1X3 BIRU KNC RE SOSIALISASI 7 BENAR PEMBERIAN OBAT
1X3 BIRU KNC PELETAKAN RM PASIEN SESUAI IDENTITAS
1X4 BIRU KNC EDUKASI PASIEN PENCEGAHAN RESIKO JATUH
1X4 BIRU KNC KOODINASI DGN UTD PENULISAN RUANGAN YANG SESUAI
1x5 BIRU KPC MENGHUBUNGI IPS UNTUK PERBAIKAN
1X4 BIRU KNC PENYEDIAAN INFORMASI SAMPEL DAN JENIS TABUNG

DARAH
1X4 BIRU KNC RE SOSIALISASI IDENTITAS PASIEN
1x3 BIRU KPC MENGHUBUNGI RADIOLOGI MEMINTA GANTI SAMPUL FOTO

MSCT
1X4 HIJAU KNC RE SOSIALISASI 7 BENAR PEMBERIAN OBAT
1X3 BIRU KPC LAPOR PETUGAS IPS UNTUK PERBAIKAN DAN PETUGAS HK
UNTUK PENGERINGAN LANTAI
1X4 HIJAU KPC MENGHUBUNGI PETUGAS HK UNTUK MENGERINGKAN
LANTAI
1X4 HIJAU KNC MENINGKATKAN KEPATUHAN DALAM PROSES IDENTIFIKASI

SECARA BENAR
1X5 HIJAU KPC LAPOR IPS UNTUK PENGGANTIAN LAMPU
1X5 HIJAU KPC KONFIRMASI OPERATOR UNTUK MENAMBAHKAN MARKING

PADA FORM ASS PEMBEDAHAN
1X5 HIJAU KPC LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN
1X2 BIRU KPC LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN
1X5 HIJAU KNC KONFIRMASI OPERATOR TERKAIT RENCANA TINDAKAN DAN

MEMINTA OPERATOR UNTUK MELENGKAPI FORM IC


1X5 HIJAU KPC MENINGKATKAN KEPATUHAN DALAM PROSES IDENTIFIKASI

SECARA BENAR
1X5 HIJAU KPC LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN, MENYAMPAIKAN BAHWA
DALAM WAKTU YANG BELUM LAMA INI SUDAH PERNAH
DIPERBAIKI DAN DIGANTI LAMPU

1X4 HIJAU KPC LAPOR BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN
1X5 HIJAU KNC SOSIALISASI ULANG MENGENAI SOP PROSES IDENTIFIKASI
1X5 HIJAU KNC SOSIALISASI ULANG MENGENAI SOP PROSES IDENTIFIKASI
1X5 HIJAU KPC ORDER BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN
1X4 HIJAU KPC ORDER BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN
1X3 BIRU KPC ORDER BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN
1X3 BIRU KPC MENGHUBUNGI BAGIAN IPS-SANITASI UNTUK MENCARI DAN

MENGHILANGKAN SUMBER BAU
1X3 BIRU KPC LAPOR PETUGAS IPS UNTUK PERBAIKAN DAN PETUGAS HK
UNTUK PENGERINGAN LANTAI
1X4 HIJAU KPC MENGHUBUNGI PETUGAS HK UNTUK MENGERINGKAN

LANTAI
1X4 HIJAU KNC KONFIRMASI BAGIAN APOTIK, MEMINTA UNTUK

PENGGANTIAN OBAT DENGAN YANG BERLABEL
1X4 HIJAU KNC MERETUR OBAT KE FARMASI DAN MEMINTA OBAT YANG
SESUAI DENGAN RESEP
1X4 HIJAU KNC MENINGKATKAN KEPATUHAN DALAM PROSES IDENTIFIKASI
1X5 HIJAU KPC LAPOR PETUGAS IPS UNTUK PERBAIKAN
1X4 HIJAU KPC MENUTUP KEMBALI PINYU BALKON, MEMBERI PENGERTIAN

KEPADA PASIEN DAN KELUARGA UNTUK TIDAK MEMBUKA
PINTU BALKON
1X4 HIJAU KPC LAPOR BAGIAN LOGISTIK, MEMINTA ALAT BARU
1x1 BIRU KPC monitoring dan maintenance berkala penggunaan EKG
1x1 BIRU KPC monitoring sarana prasarana
1x5 HIJAU KPC monitoring dan maintenance AC berkala

1x1 BIRU KPC monitoring dan maintenance berkala pemakaian doppler
1x5 HIJAU KPC monitoring dan maintenance AC berkala
1x1 BIRU KPC monitoring dan maintenance berkala pemakaian suction
1x5 HIJAU KNC peningkatan ketelitian saat serah terima obat dan dispensing obat
1x5 HIJAU KNC peningkatan ketelitian saat serah terima obat dan dispensing obat
1x2 BIRU KPC peningkatan identifikasi pasien sebelum tindakan
1x3 BIRU KNC peningkatan 7 benar obat saat pemberian terapi
1x5 HIJAU KNC peningkatan ketelitian saat dispensing obat dan saat handover
obat
1x3 BIRU KPC perbaikan oleh IPS
1x4 HIJAU KPC perbaikan oleh IPS, usul pengadaan baterai
1x3 BIRU KPC pengadaan dengan mengganti kabel saturasi oksigen yang baru
1x4 HIJAU KPC perbaikan oleh IPS
1x4 HIJAU KPC edukasi ulang petugas

1x2 BIRU KPC pemeriksaan GDS dengan sampel darah vena
1x3 BIRU KPC ambil kertas HVS dan alkohol swab di ruang logistik (saat jaga
malam meminjam ke ruang lain di Rajawali)
1x2 BIRU KPC pemberian terapi diganti NaCl 0,9% dan NaCl capsul sesuai
advice dokter
1x2 BIRU KPC menyerahkan kembali foto dan bacaan MSCT ke radiologi untuk
dilengkapi
1x2 BIRU KPC perbaikan oleh laboratorium
1x2 BIRU KPC edukasi ulang petugas

1x3 BIRU KPC mengingatkan petugas untuk meletakkan barang pada tempatnya
1x2 BIRU KPC hati-hati dan teliti saat menerima obat dari petugas, cek plastik/
wadah dalam kondisi baik
1x3 BIRU KPC mengingatkan petugas untuk membuang sampah sesuai jenisnya
1x3 BIRU KPC mengingatkan petugas
1x3 BIRU KPC mengingatkan petugas
1x3 BIRU KPC double check dan edukasi pasien dan keluarga

1x3 BIRU KNC monitoring tetesan infus setiap 30 menit sekali

1x4 HIJAU KNC monitoring pasien setiap 30 menit, melakukan pencegahan risiko
jatuh
1x3 BIRU KNC meningkatkan ketelitian saat serah terima obat dari farmasi
1x4 HIJAU KNC monitoring pasien setiap 30 menit, melakukan pencegahan risiko
jatuh dan mencegah pasien mencabut alat medis
1x4 HIJAU KNC koordinasi dengan bagian farmasi
1x4 HIJAU KNC double check saat serah terima obat
1x4 HIJAU KNC cek obat sebelum didistribusikan, meningkatkan ketelitian saat
serah terima obat
1x4 HIJAU KNC meningkatkan ketelitian dan komunikasi saat serah terima obat
1x3 BIRU KNC mengingatkan staf untuk memberikan label identitas di loker obat
pasien
1x4 HIJAU KNC cek ulang perintah pemberian obat di RM
1x4 HIJAU KNC cek ulang ke pasien dan cek ulang advis pemberian obat di RM
1x4 HIJAU KNC konfirmasi ke pihak farmasi

1x3 BIRU KNC meningkatkan edukasi dan supervisi ke pasien dan keluarga
terkait intervensi pencegahan jatuh
1x4 HIJAU KNC tingkatkan 7 benar pemberian obat
1x4 HIJAU KNC meningkatkan ketelitian saat serah terima obat dari farmasi
1x3 BIRU KNC meningkatkan ketelitian saat melakukan assessmen pasien
1x2 BIRU KNC konfirmasi petugas farmasi
1X2 BIRU KNC konfirmasi petugas farmasi
1x1 BIRU KNC konfirmasi DPJP
1 BIRU KPC Perbaikan

1 BIRU KPC Perbaikan
2x1 BIRU KPC Koordinasi dengan petugas IPS
3x2 HIJAU KNC Koordinasi dengan Farmasi Klinik
2x1 BIRU KNC Koordinasi dengan teman sejawat perawat untyuk lebih teliti lagi
1x4 HIJAU KNC Memberikan teguran kepada pramusaji terkait pembagian makan
pasien harus sesuai dengan dietnya
1x1 BIRU KPC Melaporkan ke Penjab Mutu
1x1 BIRU KPC Meningkatkan ketelitian saat distribusi (ransum) makanan
1x3 BIRU KPC Menghubungi pihak ketiga bagian pest control

1x3 BIRU KPC Memberi teguran kepada penyedia buah
1x1 BIRU KPC Melaporkan ke Penjab Sarpras
1x5 HIJAU KPC Penjab mutu melakukan koordinasi dengan bagian persiapan
untuk menerima buah alpukat dalam keadaan terbelah
1x5 HIJAU KPC Penjab mutu melakukan koordinasi dengan bagian persiapan
untuk menerima buah alpukat dalam keadaan terbelah
1x4 HIJAU KPC Menghubungi pihak ketiga bagian pest control
BIRU KPC 4.3.19
1x1
Biru KPC 5.3.19
1x2
Biru kpc 22.3.19
1x2
BIru kpc 8.3.19

1x2
biru kpc 3.3.19
1x1
BIRU KPC 2.3.19
1x2
1x5 HIJAU KPC lapor ips

1x4 hijau KPC follow up IPS
1x5 hijau KPC follow up bagian logistik
1x2 biru KPC follow up IPS
1x5 hijau KPC follow up bagian logistik
1x4 hijau KPC Foloow up bagian logistik
2x3 hijau KPC
sosialisasi setiap kali konferance

BIRU
1x1 KPC
berkoordinasi dengan farmasi untuk pelabelan
BIRU
1x2 KPC
koordinasi dengan logistik untuk penyiapan alat
BIRU
1x1 KPC
koordinasi dengan logistik untuk penyiapan alat
BIRU
1x1 KPC
BIRU koordinasi dengan housekeeping untuk jam pembersihan

1x3 KPC
1x5 HIJAU KNC Koordinasi dengan farklin

1X5 HIJAU KNC Koordinasi dengan farklin
1x4 HIJAU KNC koordinasi farmasi, retur cairan yang tidak sesuai
1x5 HIJAU KNC koordinasi farmasi, peresepan ulang DPJP
1x5 HIJAU KNC Koordinasi ke farmasi untuk lebih teliti dalam pemberian terapi
1X5 HIJAU KNC Koordinasi dengan Farmasi Klinik & Depo Farmasi
1X3 BIRU KNC Koordinasi dengan petugas TPPRI
1x3 BIRU KNC Lebih teliti dalam serah terima produk darah saat di Bank Darah
Lebih teliti dan double cek dengan keluarga saat membagikan

1x4 HIJAU KNC
obat oral
1x5 HIJAU KNC double cek saat operan obat
1x5 HIJAU KNC double cek saat operan obat
1X5 HIJAU KNC double cek saat operan obat
1x5 HIJAU KNC Meningkatkan koordinasi antara petugas ruangan dan farmasi
Lebih teliti dan double cek dengan keluarga saat membagikan

1x5 HIJAU KNC
obat oral

Meningkatkan koordinasi antara perawat ruangan dengan

1x5 HIJAU KNC
petugas laboratorium
1x4 HIJAU KNC Lebih teliti dalam penulisan di kardek pasien
1X5 HIJAU KPC Kolaborasi dengan IPS
1X5 HIJAU KPC Pengajuan ganti alat rusak
1x5 HIJAU KPC Kolaborasi dengan IPS
1X5 HIJAU KPC KOORDINASI IPS



1X5 HIJAU KPC Maintance
1X5 HIJAU KPC mengecek platform
1X5 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPS RS
1x4 HIJAU KPC Meningkatkan kualitas operan jaga
1x5 HIJAU KPC Perbaikan
1x6 HIJAU KPC Perbaikan

Hijau
1x5 KPC Koordinasi dengan IPS RS untuk penanganan AC
Koordinasi dengan IPS RS untuk memperbaiki kabel mesin

1x1 BIRU KPC
ellman
Hijau
Koordinasi dengan IPS RS untuk penambalan plafon yang
1x4 KPC
berlubang
Hijau
Hijau
Koordinasi dengan IPS RS untuk penambalan plafon yang

1x2 BIRU KPC
berlubang
1x1 Koordinasi dengan IPS RS untuk memperbaiki posisi kap lampu

BIRU KPC
1x5 Hijau KPC Alat rusak, masih belum diganti oleh IBS
1x5 Hijau KPC Forcep 451500 B sudah diperbaiki dan sudah dimasukkan dalam
set tanggal 23/07/2018, dan forcep 456003 B masih dalam
perbaikan
1x5 Hijau KPC Menunggu penggantian dari IBS
1x5 Hijau KPC Alat masih di cari di dalam OK

1x5 Hijau KPC Alat masih diperbaiki oleh IPSS RS
1x5 Hijau KPC Alat sudah diperbaiki oleh IPSS RS. Sudah dimasukkan ke dalam
set tromol
set tromol
1x5 Hijau KPC Melakukan usul pengadaan ambubag dengan bahan yang lebih
kuat dan tidak mudah sobek
1x5 Hijau KPC Meminta kepada petugas ruangan agar sebelum setor ambubag
ke CSSD di cek kelengkapan dan kesesuaian merknya
1x5 Hijau KPC Alat masih dicsri oleh petugas IBS

1x5 Hijau KPC Membuat laporan barang yang terbawa ke Laundry kepada
Direktur dan ruangan yang bersangkutan tiap bulan
1x5 Hijau KPC Alat masih dicari oleh petugas IBS
1x5 Hijau KPC Alat sudah diganti oleg IBS. Alat sudah dimasukkan ke dalam set
tromol
set tromol

1x5 Hijau KPC Alat sudah diganti oleg IBS. Alat sudah dimasukkan ke dalam set
tromol
1X1 KPC Melakukan koordinasi dengan cleaning service

BIRU
1X2 KNC Melaporkan ke bagian IPSRS
BIRU
1x1 KPC melaporkan ke petugas IPSRS

BIRU
Koordinasi dengan farmasi

1x3 BIRU KNC

1x3 BIRU KNC
Koordinasi dengan DPJP dan farmasi

1x1 BIRU KNC
Meningkatkan kepedulian
1x1 BIRU KPC
Berkoordinasi dengan Ka Ru Ranap

1x1 BIRU KNC
Berkoordinasi dengan IPS untuk maintenan AC secara berkala
1x2 BIRU KPC
Berkoordinasi dengan House keping untuk membersihkan secara

1x1 BIRU KPC berkalai
Berkoordinasi dengan Ips

1x2 BIRU KPC
Berkoordinasi dengan TPPRI

1x2 BIRU KNC
Berkoordinasi dengan SIM

1x1 BIRU KPC
Koordinasi dengan petugas ruangan

1x1 BIRU KNC
Kolab dengan Farmasi

1x2 BIRU KNC
Koordinasi dengan IPS

1x1 BIRU KPC

1x2 BIRU KNC
Melaporakan ke bagian Penjab Sarpras untuk memperbaiki

1x5 HIJAU KPC kebocoran
Melaporakan ke bagian Penjab Sarpras untuk memperbaiki

1x5 HIJAU KPC kebocoran
monitoring maintence dan cara penggunaan

1x1 BIRU KPC
1 Biru KPC Perbaikan meja&MLC pemeriksaan oleh teknisi
1 Biru KPC perbaikan baut,adjusment crosshair laser oleh teknisi
1 Biru KPC perbaikan sistem listrik

1 Biru KPC perbaikan leaf MLC B25n oleh teknisi
1 Biru KPC perbaikan leaf MLC A25, A39 oleh teknisi
1x1 BIRU KNC Perawat Lebih teliti lagi untuk order laboratorium terutama order
gula sure strip, rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang
prosedur order dan identifikasi yang tepat.
gula sure strip,rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang
1x2 BIRU KNC Perawat poli dobel cek kelengkapan identitas pasien ketika pasien
menerima order permintaan lab. Dari DPJP pasien
menerima order permintaan lab. Dari DPJP
1x1 BIRU KNC Perawat lebih teliti lagi untuk kelengkapan identitas pasien di
sampel, rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang
menerima order permintaan lab. Dari DPJP, rekomendasi untuk
dilakukan sosialisasi tentang prosedur order dan identifikasi yang
tepat.
menerima order permintaan lab. Dari DPJP,rekomendasi untuk
tepat.
menerima order permintaan lab. Dari DPJP pasien,rekomendasi
untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur order dan identifikasi
yang tepat.
1x1 BIRU KNC Lebih teliti lagi untuk verivikasi hasil, rekomendasi untuk dilakukan
sosialisasi tentang prosedur pengiriman dan pelaporan hasil serta
identifikasi yang tepat.
sampel
1x1 BIRU KNC Lebih teliti lagi untuk verivikasi permeriksaan yang diminta
gula sure strip
menerima order permintaan lab. Dari DPJP pasien, rekomendasi
untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur order dan identifikasi
yang tepat.
menerima order permintaan lab. Dari DPJP, rekomendasi untuk
tepat.
menerima order permintaan lab. Dari DPJP
1x1 BIRU KNC * analis laboratorium lebih teliti lagi untuk penginputan hasil
secara manual * dokter jaga dobel cek dan lebih
teliti lagi untuk verifikasi hasil lab. *rekomendasi untuk
dilakukan sosialisasi tentang prosedur verifikasi dan validasi hasil
pemeriksaan laboratorium
1x1 BIRU KNC *bagian hasil lebih teliti lagi untuk print hasil * dokter
jaga dobel cek dan lebih teliti lagi untuk verifikasi hasil lab.
*rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur
verifikasi dan validasi hasil pemeriksaan laboratorium
BANCH JML
MERAH 0
KUNING 0
HIJAU 271
BIRU 175
TOTAL 446
TGL PENANGGUNG
PENYELESAIAN JAWAB
3/1/2019 Kepala Ruang
11/03/2019 Kepala Ruang dan

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras
Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Farklin
Farklin
MARET-APRIL KA RU GERIATRI LT
2019 1
2019 1
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 1
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 1
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 DASAR
2019 1
2020 DASAR
8 MARET 2019 APOTEKER KA TIM

GUDANG FARMASI
21-Mar-19 PENJAB SARPRAS
4-MARET-19 PENJAB SARPRAS
2-Mar-19 KARU
10-Mar-19 KARU

4-Mar-19 KARU
6-Mar-19 KARU
9-Mar-19 KARU
10-Mar-19 KARU
11-Mar-19 KARU
12-Mar-19 KARU
12-Mar-19 KARU
13-Mar-19 KARU

6-Mar-19 KARU
11-Mar-19 KARU
14-Mar-19 KARU
14-Mar-19 KARU
14-Mar-19 KARU
14-Mar-19 PENJAB RM
18-Mar-19 KARU
6-Mar-19 PENJAB RM
12-Mar-19 PENJAB RM

7-Mar-19 PENJAB FARKLIN
9-Mar-19 PENJAB FARKLIN
10-Mar-19 KARU
20-Mar-19 KARU
5/3/2019 Kepala ruang

14/3/2019 Kepala ruang dan

penanggung jawab
farmasi
20/3/2019 Kepala ruang dan
penanggung jawab
farmasi
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
dalam perbaikan Kepala Ruang
### Kepala ruang

### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
__ Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
__ Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
3/20/2019 kepala ruang
3/22/2018 IPSRS
3/26/2018 IPSRS
19/3/19 Ahli Gizi Penanggung

Jawab Ruangan
Ahli Gizi Penanggung

3/3/2019
jawab Ruangan

4/3/2019
jawab Ruangan

5/3/2019
jawab Ruangan
Penjab Mutu dan Ahli
Gizi Penanggung
9/3/2019 jawab Persiapan
Bahan Makanan
Segar

9/3/2019 jawab Ruangan dan
Penjab Sarpras

Gizi Penanggung
Bahan Makanan
Segar

Gizi Penanggung
Bahan Makanan
Segar

jawab Ruangan, Karu
15/3/19
ruangan rawat inap
dan PPI ICRA
4.3.19
B.LILIK EKO
5.3.19
B.LILIK EKO
22.3.19
B.LILIK EKO
9.3.19
B.LILIK EKO
3.3.19
b.LILIK EKO
4.3.19
B.LILIK EKO
1/3/2019 sri sulastri

blm selese KARU
29-3-2019 KARU
blm selese KARU
blm selese KARU
blm selese KARU

29-3-2019 KARU
8/3/2019 KARU
27-3-2019 KARU
KARU
HENRY SAKTIANA
3/7/2019
3/12/2019 HENRY SAKTIANA

farmasi , kepala
20/3/2019
ruang
farmasi , kepala
20/3/2019
ruang
14/3/2019 KEPALA RUANG

3/3/2019 KARU
3/5/2019 KARU
3/9/2019 KARU
3/13/2019 KARU
3/16/2019 KARU
3/27/2019 KARU
3/28/2019 KARU


15/3 Kepala Ruang
15/3 Kepala Ruang
15/3 Kepala Ruang
16/3 Kepala Ruang
18/3 Kepala Ruang
18/3 Kepala Ruang

18/3 Kepala Ruang
18/3 Kepala Ruang
18/3 Kepala Ruang
22/3 Kepala Ruang
18/3/2019 KARU
22/3/2019 KARU
3/4/2019 KARU
3/1/2019 KARU
3/17/2019 KARU
19/3/2019 KARU
28/3/2019 KARU
31/3/2019 KARU
14/3/2019 KARU
13/3/2019 KARU
14/3/2019 KARU
14/3/2019 KARU
14/3/2019 KARU
9/3/2019 KARU
15/3/2019 KARU
15/3/2019 KARU
29/3/2019 KARU
29/3/2019 KARU
30/3/2019 KARU
4/3/2019 IPS RS
6/3/2019 IPS RS
13/3/2019 IPS RS
18/3/2019 IPS RS
20/3/2019 IPS RS
23/3/2019 IPS RS
IPS RS
- Ka. Instalasi Laundry
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD
04 Maret 2019 Ka. Instalasi Laundry

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

3/12/2019
Kepala Ruang
3/18/2019
Kepala Ruang
3/18/2019
Kepala Ruang
3/19/2019
Kepala Ruang
3/20/2019
Kepala Ruang
3/21/2019
Kepala Ruang
3/27/2019
Kepala Ruang
19/3/2019
Kepala Ruang
19/3/2019
Kepala Ruang
20/3/2019
Kepala Ruang
3/5/2019 Koordinator Mutu dan

Pelayanan
Radioterapi
Pelayanan
Radioterapi
Pelayanan
Radioterapi
Pelayanan
Radioterapi
Pelayanan
Radioterapi
3/2/2019 kepala Ruang


FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL 0
FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISAS 0
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA 21
FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM 6
FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS 0
FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS 0
FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN 0
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKAS 0
Regulator dan Ekonomi 0 Struktur Organisasi yang tidak/kurang ter 0 KUTILANG 0
Peraturan & Kebijakan Depk 0 Pengawasan kurang optimal 0 CENDRAWASIH 0
Peraturan Nasional 0 Jenjang Pengambilan Keputusan kurang e 0 RAJAWALI 0
Hubungan dengan Organisasi 0 Tujuan & misi tidak tercapai 0 MURAI 0
Organisasi & Manajemen 0 Penyusunan fungsi manajemen kurang efe 0 PAVILIUN GARU 0
Kebijakan, Standar & Tujuan 0 Kontrak service tidak optimal 0 IBS & DS 0
Administrasi 0 Sumber keuanganbelum efektif 0 RAWAT INTENSI 0
Budaya Keselamatan 0 Pelayanan informasi belum maksimal 0 ELANG 21
SDM 0 Kebijakan diklat tidak efektif 0 RAWAT JALAN 0
Diklat 0 Prosedur & kebijakan belum optimal 6 GAWAT DARURA 9
Desain dan Bangunan 3 Fasilitas & perlengkapan belum optimal 0 GIZI 0
Lingkungan 0 Manajemen risiko belum tertata 0 FARMASI 0
Peralatan / sarana / prasara 24 Manajemen K3 kurang tertata 0 LAUNDRY & CS 0
Supervisi & Konsultasi 0 Quality improvement belum optimal 0 LABORATORIUM 0
Konsistensi 0 Sistim administrasi belum maksimal 0 RADIOLOGI 0
Kepemimpinan & Tanggung 0 Attitude kerja belum baik 0
Respon terhadap Insiden 0 Dukungan manajemen oleh seluruh staff 0
Kompetensi 0 Ketersediaan SDM belum optimal 0
Stressor Fisik dan Mental 0 Tingkat Pendidikan & keterampilan staff 0
Ketersediaan SOP 0 Beban Kerja yang optimal belum maksim 1
Ketersediaan & akurasi hasil 0 Manajemen Training Pelatihan/refresing 0
Faktor Penunjang dalam vali 0 Manajemen Pemeliharaan belum optimal 22
Desain Tugas 0 Penilaian ergonomik belum optimal 0
Kondisi 0 Fungsionalitas belum optimal 0
Personal 1 Housekeeping belum optimal 0
Pengobatan 1 Pengawasan lingkungan fisik belum opti 0
Riwayat 0 Perpindahan pasien antar ruangan belum 0
Hubungan Staf dan Pasien 0 Malfungsi alat 5
Komunikasi Verbal 0 Ketidaktersediaan alat 0
Komunikasi Tertulis 0 Manajemen Pemeliharaan belum optimal 22
Fungsionalitas alat belum optimal 0
Desain, Penggunaan & Pemeliharaan per 7
Kurangnya kemauan staf junior berkomun 0
Tim kurang cepat tanggap 0
Kesamaan tugas antarprofesi belum opti 0
Kesamaan tugas antarstaff yang setingka 0
Kepemimpinan yang tidak efektif 0
Job Desc tidak jelas 0
Dukungan peers setelah insiden kurang 0
Verifikasi kualifikasi belum optimal 0
Verifikasi Pengetahuan & keterampilan b 0
Motivasi kurang 0
Stresor Mental: efek beban kerja & menta 1
Stresor Fisik: Efek beban kerja 0
Prosedur peninjauan & revisi SPO belum e 0
Ketersediaan SPO belum efektif 0
Kualitas Informasi belum optimal 0
Prosedur investigasi belum maksimal 0
Test Tidak Dilakukan 0
Ketidaksesuaian antara intepretasi & hasi 0
Ketersediaan, penggunaan, reabilitas dal 0
Kalibrasi belum optimal 0
Penyelesaian tugas tidak tepat waktu & 0
Penyakit yang kompleks, berat & multikom 0
Kepribadian kurang baik 0
Bahasa kurang baik 0
Kondisi sosial kurang baik 0
Keluarga kurang baik 0
Pasien belum mengetahui risiko yang b 0
Riwayat Medis 0
Riwayat Kepribadian 0
Riwayat Emosi 0
Hubungan yang kurang baik 0
Komunikasi antar staf junior & senior kur 0
Komunikasi antar Profesi kurang baik 0
Komunikasi antar Staf dan Pasien kurang 0
Komunikasi antar Unit kurang baik 0
Ketidaklengkapan Informasi 0
GERIATRI LT DSR 0
GERIATRI LT 1 0
REHAB MEDIK 0
IBS+DS 0
ELANG I / LAMA 5
ELANG II / BARU 2
POLI CATH LAB 14
ICU-CCU 0
PICU-NICU 0
HCU 0
IGD 9
GARUDA POLMA 0
GARUDA POLBA 0
GARUDA BR LT 3 0
GARUDA BR LT 4 0
GARUDA BR LT 5 0
GARUDA BR LT 6 0
ICU-CCU GARUDA 0
CDC 0
Poliklinik Lantai Dasr 0
Poliklinik Lantai 1 0
Poliklinik LT 2 0
HD 0
MERAK LT DASAR 0
MERAK LT 1 0
MERAK LT 2 0
KEPODANG DASAR 0
KEPODANG LT 1 0
KUTILANG DASAR 0
KUTILANG I 0
PARKIT 0
ANAK LT DASAR 0
ANAK LT 1 0
PBRT 0
CENDRAWASIH 0
NUKLIR 0
ONKOLOGI 0
OBSTETRI 0
KENARI 0
Rajawali 1A 0
Rajawali 1B 0
Rajawali 2A 0
Rajawali 2B 0
Rajawali 3A 0
Rajawali 3B 0
Rajawali 4A 0
Rajawali 4B 0
Rajawali 5A 0
Rajawali 5B 0
Rajawali 6A 0
Rajawali 6B 0
Lain-lain 0
BULAN: JUNI 2019
NAMA/CM NAMA/ RUANG

NO JENIS INSIDEN
1 Alat EKG hasil kriting IGD
2 Lampu tindakan mati IGD
3 lampu di ATS 1 dan 2 mati IGD
4 Roda brankard merk MAK IGD

lepas 1
5 Timbangan dewasa di ATS IGD

3 obsgyn tidak akurat
6 Handle pintu ruang IGD

tindakan IGD Lepas
7 EKG hasil keriting dan IGD

hitam
8 Plafon selasar depan kasir IGD

IGD bocor
9 Lampu di ATS 4 mati IGD
10 CCTV ruang isolasi mati IGD
11 OBAT BELUM DIBERIKAN MUSTAFIYAH / HCU

C755661
12 SALAH MELAYANI OBAT TADKIROTUL K / DEPO FARMASI IRIN

C011835
13 PERMINTAAN OBAT LASIMAH / HCU

DOBEL DENGAN DOSIS C758248
YANG BERBEDA
14 PERMINTAAN OBAT ASRI PURWANTI ICU
DOBEL DENGAN DOSIS / C291431
YANG BERBEDA
15 PERMINTAAN OBAT KARINA / HCU
YANG BERBEDA
16 PERMINTAAN OBAT GARDIKA / HCU
YANG BERBEDA
17
Pendaftaran online operasi
tidak sesuai dengan
NY. R (C758861) KEPODANG DASAR
tindakan yang dilakukan
(Antara poli&ruangan)
18
Farmasi salah memberi
Ny. M/C461538 KUTILANG DASAR
obat
19
Humidifier rusak saat akan
Ny.E/C634722 KUTILANG DASAR
dipasang ke pasien
20
Tertukarnya hasil An. M L P
Parkit
pembacaan rontgen thorax (C582706)
21
Terapi oral jam 06.00
Ny. U (C728216) MERAK LT DASAR
belum diberikan
22 Obat dari farmasi tidak

sesuai dengan orderan / Tn. R KUTILANG I
resep
23
Dispenser ruang perawat KEPODANG
KEPODANG DASAR
rusak DASAR
24
kamar 2. 4 Hendel sower KEPODANG
KEPODANG DASAR
lepas dan jest player bocor DASAR
25
KEPODANG
TV kamar 14 rusak KEPODANG DASAR
DASAR
26
Banyak nyamuk di ruangan KEPODANG
KEPODANG DASAR
pasien DASAR
27
Pintu kamar mandi km 14 KEPODANG

KEPODANG DASAR
rusak DASAR
28
KEPODANG
Kunci meja satpam rusak KEPODANG DASAR
DASAR
29
KEPODANG
Mur tensi meter lepas KEPODANG DASAR
DASAR
30
Stop Kontak km 119.2 tidak
KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
ada aliran listrik
31
AC km 115 dan 103 tidak
dingin
32
Plafon selasar berlubang &
berjamur
33
Kran wastafel bocor kamar
110
34
AC kamar 119 bocor KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
35
Wastafel mampet Parkit Parkit
36
AC Tim A Mati Parkit Parkit
37
Plafon berjamur Merak Dasar Merak Dasar
38
Saluran Gampet di kamar
Merak Dasar Merak Dasar
mandi pegawai
39
Lampu mati kamar 6 Merak Dasar Merak Dasar
40
AC Kamar 10 bocor Merak lt 1 Merak lt 1
41
Plafon berjamur kamar 16 Merak lt 1 Merak lt 1
42
Kran air kamar 16 bocor Merak lt 1 Merak lt 1
43
Water hitter kamar 1 tidak
Merak lt 1 Merak lt 1
berfungsi
44
Stop kontak kamar 18 error Merak lt 1 MERAK LT 2
45
Wastafel bocor kamar 4 Merak lt 2 MERAK LT 2
46
AC Bocor kamar 14 Merak lt 2 MERAK LT 2
47
Flash Closet kamar mandi
Merak lt 2 MERAK LT 2
km 18 Bocor
48
Pemantauan suhu kulkas
lebih dari normal (2-8° C)
49 aquabidest untuk water

irigation tanpa tutup dan Kutilang 1 KUTILANG I
tanpa parafilm
50
AC ruang Karu Bocor Kutilang 1 KUTILANG I
51
AC kamar 5 rusak (tidak
Kutilang 1 KUTILANG DASAR
bisa dingin)
52
KUTILANG
AC kamar 7 bocor KUTILANG DASAR
DASAR
53
KUTILANG
AC Kamar 11 Rusak KUTILANG DASAR
DASAR
54
KUTILANG
AC kamar 6 rusak KUTILANG DASAR
DASAR
55
KUTILANG
Watafel kamar 3 rusak KUTILANG DASAR
DASAR
56
KUTILANG
Closed kamar 6 rusak KUTILANG DASAR
DASAR
57
Lantai berlubang HCU

58
Oksigen regulator tidak bisa dilepas dari stasiu HCU

59
Tensi bedside monitor error (gagal pompa) HCU

60
Kran air wastafel bocor HCU

61
Oksigen regulator tidak bisa dilepas dari stasiu HCU

62
Pintu masuk HCU seret dan berbunyi HCU

63
Blangko usaha darah pasienAn.Shanum/C7573 HCU
64
Komponen humidifier pada oksigen transport l HCU

65 Infus handling diresepkan
sejak pagi pukul 08.00
hingga jam 13.40 belum
datrang picu
66 ventilator vela flow ensor
rusak picu
6
68 Mesin echo rusak ICCU
69 tidak ada bel pasien di ICCU

ruang no 8 dan 9
70 bel alarm kamar mandi ICCU

rusak
71 humidifier habis ICCU
72 ICCU
kasur dekubitus rusak

73 asisten DPJP belum
menuiskan perubahan
dosis meropenem pada
CM anindita/c601535 ICCU
74 Loker obat tidak terdapat ICU
label identitas pasien
75 probe USG rusak ICU
76
Monitor bed 15 tidak
ICU
berfungsi
77
Monitor bed side isolasi
ICU
eror
78 Loker obat tidak terdapat ICU

label identitas pasien
Ny. Suti (C756134)
79 Loker obat tidak terdapat Ny. Jumiyati ICU
label identitas pasien (C755242)
80 ketidaksesuaian diit susu Rayhan / ANAK LT DASAR

pasien C715367
81 salah pasien saat Satria Ainul / ANAK LT DASAR

pembuatan resume pulang C746039
82 ditemukan infus oplosan Dwi Tunggal / ANAK LT DASAR

sudah expired di loker obat C737320
pasien
83 hasil kultur sputum pasien Eva / C759261 ANAK LT DASAR
lain berada di Rekam
Medis milik pasien
84 kesalahan pemberian By. Fitria Astutik / PBRT

identitas dalam resep C756206
handling farmasi karena
nama sama
85 nomor RM pada kantong Lesta Susia OBSTETRI
darah pasien tidak sesuai Febriyanti /
dengan nomor RM pasien C758925
86 suhu coolerbox tidak OBSTETRI

terbaca dan alat ukur suhu
rusak
87 AC kamar kelas 3 dan 1 OBSTETRI
keluar batu es
88 closet kamar kelas 3 OBSTETRI

tersumbat dan banyak
sampah tisu
89 AC kamar bayi berbunyi OBSTETRI
90 AC ruang USG rusak OBSTETRI

91 roda tempat tidur ANAK LT 1
bergoyang
92 roda sketsel terlepas ANAK LT 1
93 lampu gaduh gelisah mati KENARI
94 plafon berjamur KENARI
95 pembuangan wastafel NUKLIR

kamar no 1 rembes
96 konektor ambubag rusak Rajawali 1A Rajawali 1A
97 gagang pintu masuk kedua Rajawali 1A Rajawali 1A

rusak
98 humidifier oksigen rusak Rajawali 1A Rajawali 1A
99 pengait/ pengunci troli Rajawali 1A Rajawali 1A

emergency rusak
100 kabel SpO2 pada bedside Rajawali 1A Rajawali 1A

monitor rusak, tidak
terbaca pada monitor
101 obat salah masuk ke loker tn. Rahul/ Rajawali 1A

obat pasien lain C758004
102 salah dosis obat tetes mata Johny/ C695129 Rajawali 1B

pada etiket obat
103 kursi roda milik Rajawali 2A Rajawali 2A Rajawali 2A

hilang
104 masih ada air di Rajawali 2A Rajawali 2A

manometer oksigen
transport yang tidak
digunakan
105 bel kamar mandi kamar 5 Rajawali 2A Rajawali 2A
berbunyi terus/ error
106 teh penunggu pasien Rajawali 2A Rajawali 2A

tumpah di lantai
107 kaca lemari lepas Rajawali 2A Rajawali 2A
108 hasil laboratorium pasien K Rajawali 2A Rajawali 2A

dari rawat jalan dikirim ke
ruang rawat R2A (nama
sama)
109 engsel bed pasien kamar 7 Rajawali 2A Rajawali 2A

bed 4 patah
110 tensimeter rusak Rajawali 2A Rajawali 2A
111 nama dan nomor rekam Suranti/ C659783 Rajawali 2A

medis pada gelang pasien
luntur
112 terdapat 2 label nama Siti Komariyah/ Rajawali 2A
pasien yang berbeda pada C757807
1 cairan infus
113 obat pasien yang sudah Lastri/ C737881 Rajawali 2A
pindah ruangan masih
dikirim ke Rajawali 2A
114 saluran kamar mandi Rajawali 2B Rajawali 2B

pegawai mampet
115 kursi rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
116 suhu kulkas panas Rajawali 2B Rajawali 2B
117 troley karatan, perlu Rajawali 2B Rajawali 2B

pengecatan ulang
118 wastafel nurse station Rajawali 2B Rajawali 2B

rusak
119 suction rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
120 mur rangka jendela kendor Rajawali 2B Rajawali 2B
121 gas medis sebelah kanan Rajawali 2B Rajawali 2B

mendesis
122 pintu ruang HK dan ruang Rajawali 2B Rajawali 2B

tindakan rusak
123 nakas roda (2) rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
124 flush WC pasien blok 2 Rajawali 2B Rajawali 2B

rusak
125 bangku hadap pasien Rajawali 2B Rajawali 2B

rusak
126 roda bed pasien kamar 2 Rajawali 2B Rajawali 2B

bed 6 rusak
127 lantai kamar 1 mumbul Rajawali 3A Rajawali 3A
128 bed pasien tidak bisa naik Rajawali 3A Rajawali 3A

(crank tidak dipakai)
129 salah pemberian obat oleh Endang P/ Rajawali 3A

farmasi C476029
130 salah pemberian obat Suminem/ Rajawali 3A

manitol oleh farmasi 10209059
131 AC ruang obat tidak bisa Rajawali 3B Rajawali 3B

berfungsi dengan baik,
lampu berkedip dan suhu
tidak dingin
132 salah kirim hasil Kusnan/ C754024 Rajawali 3B
laboratorium dari IRDA dan Kusnan/
karena nama sama C407654
133 AC ruang isolasi bed 37 Rajawali 4A Rajawali 4A

dan 38 panas, suhu 30°C
134 plafon berjamur Rajawali 4A Rajawali 4A
135 gunting jaringan ganti balut Rajawali 4B Rajawali 4B

set tumpul
136 EKG tidak menyala Rajawali 4B Rajawali 4B
137 outdoor AC ruang transit Rajawali 4B Rajawali 4B

mengeluarkan percikan api
138 pasien daari iGD tidak Ny. S/ C6324425 Rajawali 4B

menggunakan gelang
identitas
139 Air raksa pada tensimeter Rajawali 5A Rajawali 5A
tidak bisa naik
140 Kran wastafel dol dan Rajawali 5A Rajawali 5A

wastafel bampet di blok 4
141 Pemasangan gelang M Ogi Pratama/ Rajawali 5A

identitas pasien baru salah C699905
nama dan salah nomer
rekam medis
142 Cairan infus atas nama Tn. Tn. T/ C720425 Rajawali 5A

N/ C755573 berada di
loker pasien lain Tn. T/
C720425
143 Resep obat pasien Tn. T/ Tn.T/C723576 Rajawali 5A

C748197 masuk di rekam
medis Tn. T/ C723576
144 Rekam medis rawat jalan Tn.N/ C730188 Rajawali 5A

atas nama Tn. T/ C723576
berada di rekam medis Tn.
N/ C730188
145 Follow up dokter tertulis Tn. S/ C756401 Rajawali 5A

program kemo ke 5,
ternyata program kemo ke
1 (salah menuliskan follow
up di RM )
146 Obat oral pasien atas Tn. AMK/ Rajawali 5A
nama Tn. AMK berada di C748508
dalam loker obat pasien
Tn. S
147 Skrup Kursi Roda lepas Rajawali 5B Rajawali 5B
148 Cairan Multi dose tanpa Rajawali 5B Rajawali 5B

label pemakaian
149 Label identitas cairan infus Rumiyati/ Rajawali 5B

dari farmasi dobel (dua C701659
pasien yang berbeda )
150 label obat salah Sarinah/ Rajawali 5B

C743302
151 Menemukan obat di loker Mujiati/ C755705 Rajawali 5B

pasien lain
152 Salah memasukkan obat Ruminah/ Rajawali 5B

ke loker pasien lain C667918
153 Salah Inform consent Nursiami/ Rajawali 5B

C757510
154 Salah loker penyimpanan Sumarni/ Rajawali 5B

obat C756735
155 Ordr obat tidak sampai Karmila/c664324 Rajawali 5B

ruangan
156 siderail bed tidak tertutup Kamsu/ C718835 Rajawali 5B
157 pintu ruang tindakan lepas Rajawali 6A Rajawali 6A
158 pegangan kamar mandi 2 Rajawali 6A Rajawali 6A

lepas
159 AC ruangan isolasi 1 tidak Rajawali 6A Rajawali 6A

menyala
160 lampu kamar mandi kamar Rajawali 6A Rajawali 6A

1 mati
161 handle pintu ruang Rajawali 6A Rajawali 6A

tindakan rusak
162 AC anteroom screening Rajawali 6A Rajawali 6A

isolasi mati
163 handle jendela isolasi 3 Rajawali 6A Rajawali 6A

lepas
164 pengukuran suhu isolasi Rajawali 6A Rajawali 6A

ED dan lepas
165 AC ruang isolasi 2 mati Rajawali 6A Rajawali 6A
166 AC ruang diskusi dan obat Rajawali 6B Rajawali 6B

bocor
167 kabel bel nurse call putus Rajawali 6B Rajawali 6B
168 AC ruang obat bocor Rajawali 6B Rajawali 6B
169 AC ruang isolasi 1 netes Rajawali 6B Rajawali 6B
170 AC ruang diskusi bocor Rajawali 6B Rajawali 6B

171 Obat dengan dosis tiap 24 Ny. J / C552634 GERIATRI LT 1
jam didapatkan double di
jam 06.00 dan jam 22.00
172 Botol untuk sampel feses Tn. M / C755667 GERIATRI LT 1

pecah
173 Plastik obat berlabel TN. S / C754965 GERIATRI LT 1

identitas pasien tetapi
kosong
174 Plabot infus tidak berlabel Ny. J / C552634 GERIATRI LT 1
dari pabrik (RL)
175 Obat tidak diberikan Ny. S / A54287 GERIATRI LT 1

padahal di resep sudah
dicentang dan di entry
176 Salah tulis dosis dalam Ny. S / A54287 GERIATRI LT 1
peresepan obat di KOP
177 AC kamar 12 bocor, lampu GERIATRI LT 1

kamar tidur kelap kelip
178 Dosis obat di resep Tn. E / C521692 GERIATRI LT 1

berbeda dengan di CM 4
179 Saturasi Error GERIATRI LT 1
180 Obat kurang dosis Tn. A/ C758742 GERIATRI LT 1
181 Order obat (CaCO3) tidak indriyono/ GERIATRI LT DSR

diberikan C684710
182 obat oral untuk jam 6 pagi soedjono/ GERIATRI LT DSR

dikirm jam 15 sore C759218
183 order obat (sucralfat) tidak djubaidi / GERIATRI LT DSR

diberikan C103288
184 Kebocoran Ac REHAB MEDIK
185 AC Bocor REHAB MEDIK

186 Lubang bundaran bawah
gantry tidak mau turun
187 MFIL, MLC tidak mau

buka/tutup sesuai planning
188 MLC error
189 Epid tidak bisa keluar
190 LABEL CAIRAN INFUS Tn. F/C121295 GRD 2.LT.6

TIDAK SESUAI DENGAN
JENIS CAIRAN INFUS
191 SUHU KULKAS OBAT GRD 2.LT.6

25°C
192 TV MATI GRD 2.LT.6 (626)
193 GENANGAN AIR DI GRD 2.LT.6 (KMR 618)

DEPAN KAMAR MANDI
194 SALAH DOSIS Ny.M/C744618 GRD 2.LT.6

PENGENCERAN
HANDLING OBAT
195 LAMPU KAMAR MANDI GRD 2.LT.6 (615)

MATI
196 LIST DINDING KAMAR GRD 2.LT.6 (625)

MANDI LEPAS

21°C
29°C
199 PEMBERIAN OBAT YANG Ny.T/C758461 GRD 2.LT.6

SALAH OLEH FARMASI
200 SALAH PENEMPATAN Ny.S/C455292 GRD 2.LT.6

OBAT PO KE LOKER
PASIEN LAIN
201 SALAH PENEMPATAN Ny.S/C455292 GRD 2.LT.6

HASIL FOTO KE MAP
PASIEN LAIN
202 LAMPU KAMAR JATUH GRD 2.LT.4 (KMR 415)
203 AC BOCOR GRD 2.LT.4 (KMR 418)
204 LAMPU KAMAR MANDI GRD 2.LT.4 (KMR 422)

MATI
205 PLAT TUTUP KABEL DI GRD 2.LT.4 (SELASAR)

LANTAI MENGELUPAS
206 LAMPU KAMAR MANDI GRD 2.LT.4 (KMR 414)

MATI
207 SALAH PELABELAN An. K/C757455 GRD 2.LT.3

DOSIS OBAT
208 DUA LABEL IDENTITAS An.S/C717706 GRD 2.LT.3
PASIEN DIKEMASAN
OBAT PASIEN
209 STOP KONTAK RUSAK GRD 2.LT.3 (KMR 303)
210 PLAFON BERLUBANG GRD 2.LT.3 (302)
211 OBAT TIDAK MASUK TN. O (532017)
212 LAMPU KAMAR MATI 528

510 508 527
213 GYPSUM TERLEPAS KAMAR 524
214 KAMAR MANDI AIR KAMAR 531

NGECEMBENG
215 PINTU LEMARI B3 POLI GRD LT 1

RUSAK
216 LAMPU RUANG PERIKSA POLI OBGYN POLI GARUDA LT 1

KEDIP-KEDIP
217 HASIL PRINTOUT

PEMERIKSAAN
HANDYREFF TERTULIS
CDC
KETERANGAN ERROR
PADA BAGIAN POJOK
KIRI
218
UPS BATERAI TIDAK BISA
CDC
TERISI
219 TERJADI KESALAHAN TN S/C757166 POLI MATA

PENULISAN DIAGNOSA
PADA LEMBAR
ASSESSMENT
PEMBEDAHAN,
TERTULIS MKA KSI,
SEHARUSNYA MKI KSI
220 TIMBANGAN BB TIDAK POLI MATA
AKURAT
221 PASIEN PRO OPERASI AN. N/ C744997 POLI MATA

TETAPI PADA
ASSESSMENT BEDAH
TIDAK DILAKUKAN
MARKING
222 RM PASIEN TERTUKAR NY N/ C515124 POLI BEDAH

DENGAN PASIEN LAIN
223 NAMA DPJP YANG NY S/C759721 TPPRI

TERCETAK PADA SURAT
MONDOK TIDAK SESUAI
DENGAN DPJP PASIEN
224 POLI BEDAH
PRAKTEK DPJP MUNDUR

4 JAM 45 MENIT
225 TERDENGAR BUNYI POLI BEDAH
BISING DAN DEBU
BERTEBARAN AKIBAT
ADA RENOVASI DI AREA
POLI BEDAH
226
KESALAHAN
PEMBERIAN DIIT OLEH
NY S/C592240 GRD 1 LT 2
PETUGAS GIZI KEPADA
PASIEN
227
ALAT YANG DISIAPKAN
DARI PIHAK FARMASI
TN. A/C740596 GRD 1 LT 2
TIDAK SESUAI DENGAN
YANG DIORDER
228 HANDLE PINTU KAMAR KM 205 GARUDA 1 LT 2

PASIEN SULIT DIBUKA
DARI DALAM KAMAR
229 OBAT HAM YANG TN K/C758442 GARUDA 1 LT 2
TERSIMPAN DI LOKER
PASIEN TIDAK BERLABEL
KHUSUS
230 Identitas di order Ria GARUDA POLBA
permintaan laborat tidak Utari/C669510
pasien poli dalam garuda
231 hasil print pemeriksaan Sarparmi/C66987 Lain-lain

Serum Iron / FE belum di 1
input. hasil sudah
tandatangani dan dikirim
ke lab. Garuda
232 Hasil Print BMP identitas RR Evvy GARUDA BR LT 3

pasien tidak sesuai / NO c/C738612
RM pasien tidak sesuai
233 Sampel sputum tidak ada Endang GARUDA BR LT 4

identitas pasien dengan Ruliyanti/C73762
pemeriksaan pengecatan 3
BTA dan kulktur sputum
234 Identitas di order nafiah/C208849 GARUDA POLBA

pasien poli kasuari
235 Identitas di order Istiqomah/B1313 GARUDA POLBA
236 Nama di Kartu KIB pasien Sarnoyo/C75836 GARUDA POLBA

tidak sesuai dengan KTP 8
pasien (nama di KIB
Saryono)
237 Sampel tumpah di tabung Sadiyem/C68199 Lain-lain
aerocom, pengiriman 7
sampel lewat aerocom
238 Pendaftaran poli Alex /C750962 Lain-lain

mengidentifikasi pasien
tidak sesuai dengan KIB
pasien, yang didaftar dan
dicetak barcode pasien lain
an.Hilma /C750965
239 salah mengirim sampel Sutiah/C758243 Rajawali 4B

darah untuk usaha darah,
dan golongan darah tidak
sesuai dengan history
pasien
240 pendaftaran poli Dhaniar/C756542 Lain-lain
mengidentifikasi pasien
tidak sesuai dengan KTP
pasien jenis kelamin salah
241 Identitas di order Kistatik/C423935 GARUDA POLBA

pasien poli kasuari
242 Identitas di order Chrisno/C516475 GARUDA POLBA
lengkap / No. Rmpasien di
order tidak sesuai dengan
KIB pasien
243 pemeriksaan HIV Alfi GARUDA BR LT 4

screening periksa dalam nihayati/C645485
dua hari hasilnya berbeda
244 salah mengisi hasil gula Retno Lain-lain

dua jam pp pasien lain wahyuni/C073302
245 identifikasi order Subur u/C760917 Lain-lain

laboratorium tidak sesuai
dengan yang diperiksa
(pasien yang diperiksa
246 Tuas bed kamar
Subur/order 203 patah
susiati) ELANG II / BARU
247 AC panas kamar 204 ELANG II / BARU
248 SP. Terumo rusak ELANG II / BARU
249 Komputer mesin cath lab POLI CATH LAB

Philips tidak bisa untuk
merekam CD/DVD hasil
250 tindakan
Baut lampu di dapur ruang POLI CATH LAB
cath lab lepas
251 Adaptor mesin Avoximeter POLI CATH LAB

rusak
252 Anak kunci depo farmasi POLI CATH LAB

cath lab patah / rusak
253 AC bocor di ruang ELANG I / LAMA

pengawasan Elang 1 Putra
254 Stop kontak di ruang anak ELANG I / LAMA
Elang 1 Putri rusak
255 Manset tensimeter 1 tube ELANG I / LAMA

bocor di Elang 1
256 Grandel pintu penghubung ELANG I / LAMA

RPO-ICCU rusak di Elang
1 RPO
257 Saluran spool hock di ELANG I / LAMA
Elang 1 Putra tersumbat
258 Lampu koridor ruang IBS+DS

timbang terima pasien
keluar mati
259 AC Ok Garuda mati IBS+DS
260 OK Garuda 1 dan OK IBS+DS

Garuda 2 Bau limbah
261 Nursecall kamar mandi IBS+DS

pasien rusak
262 Vaporizer isofluranemesin OK Garuda 5 IBS+DS

anestesi OK Garuda 5
tidak bisa diputar
263 Ventilator mesin anestesi OK Garuda 1 IBS+DS

error
264 Gambar opmic tidak OK Garuda 2 IBS+DS

muncul
265 Foot swicth infinity rusak OK Garuda 2 IBS+DS
266 Lampu operasi mati OK Garuda 6 IBS+DS

sebagian
267 Engsel passbox instrumen OK Garuda 2 IBS+DS

kotor lepas sebagian
268 Plafon diatas selasar IBS+DS IBS+DS

penghubung OK DS dan
IBS bocor
269 Suhu didalam OK 3 di OK 3 IBS+DS
bawah standar (17,1
derajat celcius)
270 Lampu OK 6 mati OK 6 IBS+DS
sebagian
271 Arde ESU infant tidak IBS+DS

tersedia di bagian farmasi
272 Troli emergency belum IBS+DS

dikunci dan tidak berada
pada tempat yang
seharusnya
273 Kesalahan diit (Kesalahan Ny. S Lain-lain
pemberian gula pasir
sachet pada pasien
dengan diit DM,
seharusnya mendapat gula
DM)
274 Kunci pintu ruang pantry Lain-lain

patah, sehingga tidak bisa
dibuka
275 Pelapis termos menonjol Lain-lain
276 Ada benda asing (ulat dan Lain-lain

rafia) di sayur (pecel)
makanan biasa
277 Ada benda asing Lain-lain

(serangga) di sayur
(capcay) makanan lunak
278 Kesalahan pemberiaan/ Lain-lain
pemorsian diit Rendah
protein
279 Plafon pantry terbuka, dan Lain-lain

ada retakan di sekitar
lubang sehingga
berpotensi jatuh
280 terdapat genanga air di - Merpati Lt.2 (Poli Bedah)
depan kamar mandi pasien
281 terdapat tumpahan air di Merpati Lt.2 (Poli Bedah)

depan kamar periksa 8
282 plafon ruang tunggu poli Ruang CDC (Poli Saraf)

saraf ambrom karena ada
air bocor dari lantai 1
283 identitas nama di An.T (C757378) Ruang CDC (Poli Anak)
pengendali BPJS berbeda
dengan buku RM yang
dikirim, buku RM atas
nama Tn.S (C756630)
lembar pengendali BPJS
atas nama An.T(C757378)
284 Salah penghitungan dosis An. Ayesha Kasuari lt 3

obat kemoterapi Jihan / C749745
285 Salah menulis nama pada Tn. Budi Kasuari lt 3

label Obat kemoterapi Priyanto /
C651141
286 Salah menulis nama pada Tn. WS. Budi / Kasuari lt 3
label Obat kemoterapi C737495
287 Dosis obat tidak sama Ny. Caryem/ Kasuari lt 5

dengan Protokol pada C707121
order dispensing
288 AC Kamar 504 Panas Kasuari lt 5
289 Lantai depan poli Obstetri Poliklinik Lantai 1

Ginekologi licin
11
16
20
TABEL INSID
TANGGAL
GAWAT DARURAT koordinasi bagian logistik untuk dilaporkan 6/12/2019

bagian IPSRS agar ada maintenance
GAWAT DARURAT koordinasi bagian logistik agar dilaporkan 6/12/2019

bagian IPSRS

bagian IPSRS

bagian IPSRS

bagian IPSRS agar dikalibrasi

bagian IPSRS
GAWAT DARURAT koordinasi bagian logistik untuk dilaporkan 18-Jun-19

GAWAT DARURAT memberi tanda kuning pada lantai yang 6/20/2019

kena bocoran dari plafon

GAWAT DARURAT Lapor bagian SIM dipesawat 2000 6/21/2019
RAWAT INTENSIF KONFIRMASI PERAWAT JAGA, INFO 10 JUNI 2019

DARI PERAWAT, PADA CM 4 SUDAH ADA
DOKUMENTASI PEMBERIAN OBAT
FARMASI RETUR OBAT YANG SALAH DAN 18 JUNI 2019

MENGGANTI DENGAN OBAT YANG
SESUAI PERMINTAAN
RAWAT INTENSIF KONFIRMASI KEPADA PERAWAT JAGA 19 JUNI 2019
KUTILANG KOORDINASI DPJP,IBS 19/6/2019
KUTILANG Mengembalikan ke farmasi 6/12/2019
Mencari pembacaan rontgen yang sesuai

KUTILANG 19/6/2019
nama pasien dan memberikan kekeluarga
Memberikan dan mendampingi agar pasien

KUTILANG 22/5/2019
meminum obat oral segera
KUTILANG konfirmasi petugas Farmasi 6/21/2019
KUTILANG LAPOR IPS 3-Jun-19

KUTILANG koordinasi dengan IPS RS 6 Juni 2019

KUTILANG Melaporkan ke bagian IPS 11/6/2019
KUTILANG menaikkan suhu kulkas 14/6/2019
membuang aquabidest dan membuka yang

KUTILANG 18/6/2019
baru
KUTILANG Menghubungi petugas IPSRS 19/6/2019
KUTILANG Menghubungi petugas IPSRS 19/6/2019
IRIN lapor ips 11 Juni 2019

IRIN lapor laboratorium (bank darah) 24 Juni 2019
IRIN lapor logistik irin 24 Juni 2019

konfirmasi farmasi 6/1/2019
irin
beri tanda rusak
23.6.19
irin
IRIN
lapor IPS 1/6/2019

IRIN lapor IPS 1/6/2019
IRIN lapor IPS 17-6-2019
IRIN lapor IPS 26-6-2019
IRIN lapo ke asisten DPJP 20/6/2019

IRIN memasang label identitas pasien 9/5/2019
IRIN 19/05/19
Lapor IPS
IRIN Lapor IPS 20/05/19
IRIN 6/18/2019
Memberikan identits pada loker obat
IRIN 6/21/2019
Memberikan identits pada loker obat
CENDRAWASIH konfirmasi bagian gizi dan memberikan 20/5/2019

susu yang sesuai
CENDRAWASIH menghubungi asisten DPJP untuk 27/5/2019

membuat resume yang sesuai
CENDRAWASIH membuang infus oplosan yang sudah 20/6/2019

expired
CENDRAWASIH segera lapor dokter dan memberitahukn 21/6/2019

bahwa hasil kultur sputum keliru
CENDRAWASIH double cek dengan CM dan melakukan 5/6/2019

peresepan ulang obat handling
CENDRAWASIH menghubungi UTD, mengembalikan darah 20/6/2019

ke UTD untuk diperiksa ulang
CENDRAWASIH menghubungi IPSRS 28/6/2019

RAJAWALI lapor PUK untuk perbaikan ###
RAJAWALI lapor PUK dan IPS ###
RAJAWALI mengganti dengan kabel yang lain, ###

melaporkan kerusakan pada PUK
RAJAWALI memindahkan obat ke loker pasien yang ###

benar, memastikan ketepatan identitas
obat
RAJAWALI segera mengganti dosis pada etiket obat Sunday, June 02, 2019
sesuai dengan advis dokter
RAJAWALI telusur dan konfirmasi tiap ruangan, dan Friday, June 14, 2019
konfirmasi PUK untuk mecari kursi roda
yang hilang
RAJAWALI segera mengosongkan/ membuang air di Monday, June 17, 2019
manometer segera setelah digunakan
RAJAWALI memasang penanda lantai lici, memanggil ###

HK untuk membersihkan tumpahan
RAJAWALI lapor IPS 21 Juni 2019
RAJAWALI mengembalikan hasil laboratorium ke lab 11 Juni 2019
RAJAWALI meminta gelang baru ke TPPRI dan Sunday, June 23, 2019
memasang yang baru
RAJAWALI retur cairan infus Friday, June 07, 2019
RAJAWALI mengganti stiker resep, mengirim ke 17 Juni 2019

Rajawali 1A
RAJAWALI lapor IPS 22 Mei 2019

RAJAWALI lapor IPS Monday, June 17, 2019
RAJAWALI menghubungi farmasi dan menukar cairan 19 Juni 2019

RL dengan levofloxacin
RAJAWALI menghubungi farmasi, meretur obat 07 Juni 2019

ciprofloxacin dan mengganti dengan
manitol
RAJAWALI lapor IPS (nomor order 020689) 19 Juni 2019
RAJAWALI konfirmasi ke Kepodang, mengembalikan 11 Juni 2019

hasil laboratorium ke laborat

RAJAWALI mengembalikan ke dalam set, 21 Juni 2019

menyampaikan ke PUK untuk dikembalikan
ke CSSD
RAJAWALI lapor KARU dan IPS 20 Juni 2019
RAJAWALI mematikan AC, lapor IPS 13 Juni 2019
RAJAWALI meminta petugas transfer untuk ###

melengkapi gelang identitas pasien
RAJAWALI Melakukan koordinasi dengan PUK ###

ruangan dan dilanjutkan ke IPS
RAJAWALI Menghubungi IPS Monday, June 17, 2019
RAJAWALI Mencocokkan gelang pasien dan rekam ###

medis, serta menanyakan nama pada
pasien.
RAJAWALI Meletakkan cairan infus sesuai loker obat Sunday, June 16, 2019
pasien
RAJAWALI Melakukan identifikasi pasien pada resep, Sunday, June 16, 2019
lalu meletakkan resep sesuai pasien nya
RAJAWALI Melakukan identifikasi pasien pada rekam 14 Juni 2019

medis, lalu meletakkan rekam medis poli
sesuai pasien nya
RAJAWALI Konfirmasi pada dokter yang melakukan 19 Juni 2019

follow up
RAJAWALI Meletakkan obat oral ke dalam loker obat 20 Juni 2019
yang sesuai
RAJAWALI lapor bagian IPS 21 Juni 2019
RAJAWALI diberi label 20 Juni 2019
RAJAWALI Melepas identitas yang salah 01 Juni 2019
RAJAWALI Mengembalikan ke farmasi 18 Juni 2019
RAJAWALI mengembalikan ke loker yang sesuai 18 Juni 2019
RAJAWALI Mengembalikan obat ke loker yang sesuai 19 Juni 2019
RAJAWALI Konfirmasi dokter 18 Juni 2019
RAJAWALI memindahkan obat ke loker yang benar 20 Juni 2019
RAJAWALI minta obat ke farmasi 16 Juni 2019

RAJAWALI menutup siderail dan mengedukasi ###
keluarga untuk menutup siderail
RAJAWALI lapor IPS Friday, June 07, 2019
RAJAWALI lapor IPS 6/10/2019
RAJAWALI lapor IPS Monday, June 10, 2019
RAJAWALI lapor IPS Friday, June 14, 2019

MURAI Konfirmasi depo farmasi, mengembalikan 6/1/2019
obat yang sisa
MURAI Mengembalikan botol ke laborat untuk 6/2/2019

dimintakan ganti
MURAI Konfirmasi bagian depo farmasi 6/2/2019
MURAI Konfirmasi bagian depo farmasi, dan 6/9/2019

meminta obat yang belum dikirim ke
ruangan
MURAI Konfirmasi dokter yang menuliskan resep 6/9/2019
obat
MURAI Menghubungi petugas IPS 6/10/2019
MURAI Konfirmasi dokter yang menuliskan resep 6/23/2019

obat
MURAI Lapor ke IPS untuk maintenance alat 6/20/2019
MURAI menjalankan resep kembali ke depo 6/17/2019

rajawali (reorder)
MURAI meretur obat ke depo farmasi 6/16/2019
MURAI menjalankan resep kembali ke depo 6/22/2019

rajawali (reorder)
MURAI Pembersihan Genangan dan pemberian 1/7/2019

tanda
MURAI Pembersihan Genangan dan pemberian 6/13/2019

tanda
Linac 2 order bagian IPS RS dan lapor koordinator 6/14/2019
Linac 1 order bagian IPS dan lapor penjab 6/28/2019

mutu&yan radioterapi
GARUDA KONFIRMASI KE FARMASI RETUR 19-May-19

CAIRAN YANG BENAR
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 20-May-19
GARUDA LAPOR SIM RS 20-May-19
GARUDA MINTA BANTUAN HOUSEKEEPING UTK 21-May-19

PENGERINGAN
GARUDA KONFIRMASI FARMASI 21-May-19
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 11-Jun-19

GARUDA KONFIRMASI FARMASI OBAT YANG 16-Jun-19

BENAR
GARUDA MEMINDAHKAN OBAT SESUAI DENGAN 20-Jun-19

LOKER PASIEN SESUAI IDENTITAS
GARUDA MEMINDAHKAN HASIL FOTO SESUAI 21-Jun-19

DENGAN MAP CM PASIEN
GARUDA KONFIRMASI KE FARMASI IGD 1-Jun-19

GARUDA KONFIRMASI PETUGAS FARMASI 6-Jun-19
KONFIRMASI PADA PERAWAT JAGA 13 JUNI 2019

SIFT SEBELUMNYA
LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 10 JUNI 2019
GARUDA MENGHUBUNGI BAGIAN IPS RS UNTUK 15-Jun-19

MELAKUKAN PERBAIKAN
GARUDA MENGHUBUNGI BAGIAN IPS RS UNTUK 19-Jun-19

PENGGANTIAN LAMPU
GARUDA LAPOR IPS UNTUK MAINTENANCE 5/28/2019
GARUDA LAPOR BAGIAN IPS 5/29/2019
GARUDA KONFIRMASI DPJP 12-Jun-19

GARUDA LAPOR IPS UNTUK MELAKUKAN 15-Jun-19
MAINTENANCE ULANG
GARUDA KONFIRMASI OPERATOR, MINTA 16-Jun-19

UNTUKMELENGKAPI FORM
ASSESSMENT BEDAH
GARUDA KONFIRMASI BAGIAN RM 22-Jun-19

UNTUKMENGGANTI RM DENGAN YANG
SESUAI IDENTITAS PASIEN
GARUDA KONFIRMASI ULANG KE PASIEN, CEK 24-Jun-19

SURAT PERINTAH RAWAT INAP, CETAK
ULANG SURAT MONDOK DENGAN
NAMA DPJP SESUAI SURAT PERINTAH
RAWAT INAP PASIEN
GARUDA MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA 25-Jun-19

SELURUH PASIEN
GARUDA PENUTUPAN LOKASI RENOVASI 25-Jun-19

DENGAN TERPAL, MEMBERIKAN
MASKER KEPADA PASIEN
KONFIRMASI PADA PETUGAS GIZI

GARUDA 28/05/2019
TERKAIT DIIT YANG DITERIMA PASIEN
KONFIRMASI FARMASI, MINTA

GARUDA 27/05/2019
PENGGANTIAN ALAT
GARUDA MEMBERIKAN LABEL PENANDA OBAT 17-Jun-19

HAM
LABORATORIUM Mengisi form permintaan lab. Sesuai kartu 6/18/2019
KIB pasien
LABORATORIUM Konfirmasi bagian unit analisa Kimia untuk 6/21/2019

pengisian hasil serum iron/fe
LABORATORIUM Konfirmasi ke residen stase hematologi 6/21/2019

untuk ketepatan identitas pasien dan
segera mengganti hasil dengan identitas
yang sesuai dengan KIB pasien
LABORATORIUM konfirmasi perawat untuk ketepatan 6/20/2019

identitas pasien dan segera melabeli
sampel sputum sesuai order permintaan
laborat

KIB pasien

KIB pasien
LABORATORIUM Mengisi form permintaan lab. Sesuai nama 6/11/2019

di KTP pasien dan menginformasikan ke
unit administrasi untuk ketepatan identitas
pasien
KIB pasien
LABORATORIUM konfirmasi pendaftaran poli garuda untuk 6/25/2019

ketepatan pendaftaran pasien
LABORATORIUM konfirmasi ke ruangan rajawali 4 b perawat 6/23/2019

agus w, untuk ketepatan sampel, karena
setelah di cek golongan darah tidak sesuai
dengan history golongan darah pasien.
LABORATORIUM konfirmasi ke pendaftarn poli untuk 6/24/2019
mengganti jenis kelamin pasien

KIB pasien

KIB pasien
LABORATORIUM konfirmasi lab. Central bagian analisa 6/22/2019

imunologi untuk kepastian hasil HIV
screening
LABORATORIUM konfirmasi lab. Analisa kimia untuk 6/26/2019

ketepatan hasil gula 2 jam pp, karena
pasien belum pengambilan darah 2 j pp,
tapi hasil sudah keluar
LABORATORIUM mengganti order gula sure strip dengan 6/28/2019
identitas pasien sesuai yang diperiksa
dengan hasil 228 mg/dL
ELANG Lapor ke IPS RS 03/06/2019 No. Order

019112
020589
019597
ELANG Lapor ke IPS RS 21/05/2019 No order
017962

018900

018660

019266

091078
019269

019679

020295

021277
IBS+DS Order penggantian lampu 10/6/2019
IBS+DS Order penanganan ke IPS 11/6/2019
IBS+DS Menghubungi IPS dan sanitasi 13/6/2019 14/6/2019
IBS+DS Order perbaikan ke IPS 14/6/2019

IBS+DS Melaporkan ke bagian IPS 17 Juni 2019
IBS+DS Order penggantian lampu 26 juni 2019
IBS+DS Menggunakan arde ukuran pediatrik 26 juni 2019

sebagai pengganti
IBS+DS Menghubungi farmasi IBS untuk mengunci 28 Juni 2019

troli dan mengembalikan troli ke tempatnya
GIZI Melakukan penggantian Gula pasir sachet 5/28/2019

dengan gula sachet DM
Gizi Ahli Gizi Penanggung jawab ruangan 6/27/2019

menghubungi Kepala Ruang dan IPS untuk
melakukan perbaikan

menghubungi Penjab Sarana Prasarana
untuk dilakukan penggantian
Gizi Pramusaji menyingkirkan ulat dan rafia dari 6/17/2019

sayur pecel tersebut
Gizi Pramusaji menyingkirkan serangga dari 6/28/2019

sayur tersebut
Gizi Melaporkan ke bagian produksi untuk 6/26/2019
dilakukan penggantian pemorsian diit yang
sesuai

menghubungi Kepala Ruangan untuk
mengkoordinasikan perbaikan dengan
pihak IPS
Merpati melapor kepala ruang dan petugas 6/18/2019
cleaning service
Merpati berkoordinasi dengan petugas cleaning 6/21/2019

service
Merpati Melaporkan ke bagian IPS RS 24/06/2019
Merpati Melaporkan ke bagian admisi dan rekam 10/06/2018

medis
KASUARI Konfirmasi ke DPJP dan farmasi 6/28/2019
KASUARI Koordinasi dengan Farmasi untuk 7/1/2019

mengganti Label sesuai Pasien
KASUARI Koordinasi dengan Farmasi untuk 7/1/2019

mengganti Label sesuai IKB Pasien
KASUARI Meminta Asisten DPJP untuk menuliskan 6/22/2019

dosis obat sesuai protokol
KASUARI Memindahkan pasien ke kamar 516 dan 6/9/2019

menghubungi IPS
KASUARI Menghubungi House keeping untuk 6/10/2019

membersihkan dan mengganti keset
PROBABILITAS
(P)
TIM optimal
TIM optimal
FAKTOR Lingkungan Desain, Penggunaan & 1 3
LINGKUNGAN Pemeliharaan peralatan
KERJA belum optimal
TIM optimal
TIM optimal
FAKTOR Lingkungan Pengawasan lingkungan 1 1
LINGKUNGAN fisik belum optimal
KERJA
TIM optimal
KERJA
FAKTOR Lingkungan Manajemen 1 2
LINGKUNGAN Pemeliharaan belum
KERJA optimal
TIM belum optimal
FAKTOR Kebijakan, Prosedur & kebijakan 1 2
KONTRIBUTOR Standar & Tujuan belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
TUGAS STRESSOR FISIK STRESSOR FISIK : 1 2

DAN MENTAL EFEK BEBAN KERJA
KOMUNIKASI KOMUNIKASI KETIDAKLENGKAPAN 1 2

TERTULIS INFORMASI
TERTULIS INFORMASI

TERTULIS INFORMASI

TERTULIS INFORMASI
FAKTOR Verifikasi Pengetahuan &

KONTRIBUTOR kompetensi keterampilan belum 1 2
PETUGAS optimal
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 5
belum maksimal
KERJA
FAKTOR
Peralatan / sarana
KONTRIBUTOR : Malfungsi alat 1 4
/ prasarana
TIM
FAKTOR
KONTRIBUTOR SDM 1 4
belum maksimal
PETUGAS
FAKTOR
KONTRIBUTOR SDM 1 4
belum maksimal
PETUGAS
FAKTOR
Verifikasi kualifikasi
KONTRIBUTOR Administrasi 1 4
belum optimal
PETUGAS
FAKTOR Peralatan / sarana Manajemen
KONTRIBUTOR : / prasarana Pemeliharaan belum 1 5
TIM optimal
TIM optimal
TIM optimal
TIM optimal
FAKTOR Peralatan / sarana
KONTRIBUTOR : / prasarana Manajemen
TIM Pemeliharaan belum 1 5
optimal
TIM optimal
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR
Peralatan / sarana
LINGKUNGAN Kalibrasi belum optimal 1 4
/ prasarana
KERJA
FAKTOR Dukungan manajemen
Budaya
KONTRIBUTOR oleh seluruh staff belum 1 5
Keselamatan
PETUGAS optimal
FAKTOR
Peralatan / sarana Fasilitas & perlengkapan
LINGKUNGAN 1 5
/ prasarana belum optimal
KERJA
FAKTOR
Peralatan / sarana Fasilitas & perlengkapan
LINGKUNGAN 1 5
/ prasarana belum optimal
KERJA
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA peralatan/sarana/p malfungsi alat v v
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
Faktor Kontributor
Komiunikasi komunikasi verbal komunikasi antar staf kura v v
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA peralatan/sarana/p malfungsi alat v V
tugas beban tugas v v
sarana/prasarana malformasi alat v v

FAKTOR 1 2
KERJA rasarana ketidaktersediaan alat
FAKTOR 1 2
KERJA rasarana malfungsi alat
FAKTOR 1 5
FAKTOR 1 3
FAKTOR
LINGKUNGAN beban kerja yg optimal
KERJA SDM blm maximal 1 4
stressor fisik dan
1 4
tugas mental motivasi kurang
FAKTOR
LINGKUNGAN 1
KERJA sarana/prasarana malfungsi alat 2
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA sarana/prasarana malfungsi alat 1 3
FAKTOR peralatn/ sarana/
LINGKUNGAN malfungsi alat V
prasarana
KERJA V
FAKTOR
KONTRIBUTOR Stressor fisik dan
motivasi kurang v v
PETUGAS mental
FAKTOR
KONTRIBUTOR Stressor fisik dan
motivasi kurang v v
PETUGAS mental

TUGAS
TUGAS
TUGAS
TUGAS

TUGAS

TUGAS

KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
Peralatan / sarana Malfungsi alat 1 3
FAKTOR / prasarana
LINGKUNGAN
KERJA
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA optimal
TUGAS SPO
KERJA
KERJA
KERJA
MANAJEMEN

KERJA
KERJA
KERJA belum optimal
PETUGAS
MANAJEMEN

KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA
PETUGAS
PETUGAS
KERJA

PETUGAS

KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA
TUGAS SPO
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA
FAKTOR Kebijakan, Prosedur & kebijakan 1 1
KONTRIBUTOR Standar & Tujuan belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

PETUGAS
MANAJEMEN

PETUGAS
MANAJEMEN

KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
FAKTOR Stressor Fisik dan Stresor Mental: efek 2 3
KONTRIBUTOR Mental beban kerja & mental
PETUGAS

KERJA optimal
PETUGAS
PETUGAS
PETUGAS
PETUGAS
KERJA optimal
PETUGAS
KERJA optimal
PETUGAS
TUGAS
FAKTOR Komunikasi Verbal Komunikasi antar Profesi 1 1
KONTRIBUTOR kurang baik
KOMUNIKASI
TUGAS
Peralatan / sarana Desain, Penggunaan & 1 1
FAKTOR
LINGKUNGAN
belum optimal
KERJA
KERJA belum optimal
1 1
1 1
1 1
1 1

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
PERALATAN/SAR DESAIN,PENGGUNAAN 1 4
FAKTOR ANA/PRASARAN & PEMELIHARAAN
LINGKUNGAN A PERALATAN BELUM
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
KERJA OPTIMAL
KERJA OPTIMAL
KOMUNIKASI KOMUNIKASI KOMUNIKASI ANTAR 1 2
VERBAL DAN PROFESI DAN
TERTULIS KETIDAKLENGKAPAN
INFORMASI
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
FAKTOR PERALATAN/SAR MANAJEMEN 1 1
LINGKUNGAN ANA/PRASARAN PEMELIHARAAN
KERJA A BELUM OPTIMAL
FAKTOR PERALATAN/SAR MALFUNGSI ALAT 1 5
LINGKUNGAN ANA/PRASARAN
KERJA A
PERALATAN/SAR MALFUNGSI ALAT 1 1
ANA/PRASARAN
A
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA
KERJA A
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR PERALATAN/SAR MANAJEMEN 1 5
LINGKUNGAN ANA/PRASARAN PEMELIHARAAN
KERJA A BELUM OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN SELURUH STAFF
MANAJEMEN BELUM OPTIMAL
LINGKUNGAN PENGAWASAN 1 1
LINGKUNGAN FISIK
BELUM OPTIMAL
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA A
ORGANISASI DAN SELURUH STAFF
MANAJEMEN BELUM OPTIMAL
PETUGAS
FAKTOR Personal Stresor Fisik: Efek beban 1 1

KONTRIBUTOR kerja
PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS
PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS
FAKTOR
LINGKUNGAN Peralatan / sarana Manajemen 1 2
KERJA / prasarana Pemeliharaan belum
FAKTOR
LINGKUNGAN Peralatan / sarana optimal
Manajemen 1 3
KERJA
FAKTOR / prasarana Pemeliharaan belum
LINGKUNGAN Peralatan / sarana optimal
Manajemen 1 2
KERJA / prasarana Pemeliharaan belum
FAKTOR optimal
Peralatan / sarana Manajemen 1 2
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA
KERJA belum optimal
FAKTOR Lingkungan Manajemen 2 1
LINGKUNGAN Pemeliharaan belum
KERJA optimal
KERJA
KERJA

KERJA
KERJA
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana Manajemen 1
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
FAKTOR 1 3
KONTRIBUTOR
PETUGAS Verifikasi Pengetahuan &
Kompetensi keterampilan belum
optimal
1 1
Desain, Penggunaan &
Peralatan / sarana
Pemeliharaan peralatan
FAKTOR / prasarana
belum optimal
LINGKUNGAN
KERJA
1 3
Manajemen
Peralatan / sarana
Pemeliharaan belum
/ prasarana
optimal
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA
FAKTOR 1 3
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN Organisasi & Pengawasan kurang optim
MANAJEMEN Manajemen
FAKTOR 1 3
KONTRIBUTOR
MANAJEMEN Manajemen
FAKTOR 1 3
KONTRIBUTOR
MANAJEMEN Manajemen
1 1
Manajemen
FAKTOR Peralatan / sarana
Pemeliharaan belum
optimal
KERJA
FAKTOR Lingkungan FAKTOR LINGKUNGAN 1 4
LINGKUNGAN KERJA
KERJA
LINGKUNGAN KERJA
KERJA
LINGKUNGAN KERJA
KERJA
FAKTOR SDM FAKTOR KONTRIBUTOR 1 3
KONTRIBUTOR : PETUGAS
PETUGAS

TUGAS
FAKTOR
KONTRIBUTOR : Stressor Fisik dan Stresor Fisik: Efek beban 1 4
TUGAS Mental kerja
FAKTOR
KONTRIBUTOR : Stressor Fisik dan Stresor Fisik: Efek beban 1 4
TUGAS Mental kerja

KOMUNIKASI
FAKTOR Desain dan Manajemen
LINGKUNGAN Bangunan Pemeliharaan belum 1 2
KERJA optimal
FAKTOR Desain dan Manajemen
LINGKUNGAN Bangunan Pemeliharaan belum 1 1
KERJA optimal
IKP JML BANCH
SENTINEL 0 MERAH
KTD 0 KUNING
KTC 0 HIJAU
KNC 86 BIRU
KPC 203 TOTAL
TOTAL 289
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS 38
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA 149
FAKTOR
KONTRIBUTOR
ORGANISASI
DAN
MANAJEMEN 36
SKOR PETA JENIS
DXP
1x4 Hijau KPC perbaikan oleh petugas IPSRS
1x3 biru KPC perbaikan oleh petugas IPSRS
1x4 hijau KPC perbaikan oleh petugas IPSRS
1x4 hijau KPC perbaikan oleh petugas IPSRS
1x1 biru KPC perbaikan oleh petugas SIM
2 BIRU KNC SOSIALISASI ULANG KE PERAWAT UNTUK MELAKUKAN

PENGECEKAN 7 BENAR SEBELUM MEMBERIKAN OBAT DAN
MELAKUKAN DOKUMENTASI SESUAI OBAT YANG DIBERIKAN
2 BIRU KNC SOSIALISASI ULANG KE PETUGAS FARMASI IRIN UNTUK

MEMPERBAIKI PROSES DOBEL CEK
2 BIRU KNC LAKUKAN PERTEMUAN ANTARA BID YAN MED DAN BAGIAN
LAIN YANG TERKAIT MASALAH PERESEPAN
1x2 BIRU KNC KOORDINASI IBS
1X5 HIJAU KNC Kolaborasi dengan Farklin
1X4 HIJAU KNC Kolaborasi dengan IPS
Meningkatkan ketelitian dalam memberikan dokumen kekeluarga

1X4 HIJAU KNC
pasien
1X4 HIJAU KNC Monev ruang obat setiap pagi
1x5 HIJAU KPC KOORDINASI IPS

1X5 HIJAU KPC Perbaikan
1X5 HIJAU KPC Perbaikan

1x5 HIJAU KPC Maintance
1x5 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPSRS
1x4 HIJAU KPC koordinasi dengan petugas IPS
meningkatkan kedisiplinan petugas dalam mengelola bahan habis

1x5 HIJAU KPC
pakai
1x5 HIJAU KPC Koordinasi dengan Petugas Farmasi
1X5 HIJAU KPC Koordinasi dengan Petugas Farmasi
1X5 HIJAU KPC Kolaborasi dengan Sanitasi
1x1 BIRU KPC lapor ips

1X1 BIRU KPC lapor ips

biru kpc follow up setelah memberikan resep ke farmasi
1x1
biru kpc follow up tim IPS

1x2
1x4 hijau knc cek CM doter
1x4 hijau KPC Memberikan informasi saat conference
1x2 biru KPC Lapor IPS

KPC Lapor IPS
1x3 biru
KPC monitor maintenance alat dari IPS

1X4 HIJAU
motivasi pemberian identitas lokerpasien pada saat menerima

1X4 HIJAU KPC
obat
motivasi pemberian identitas lokerpasien pada saat menerima

1X4 HIJAU KPC
obat
1x4 HIJAU KNC sosialisasi IPSG kepada tenaga kesehatan
1x1 BIRU KNC cek ulang resume pulang pasien
1x5 HIJAU KNC tulis waktu pnggantian infus saat handover
1x3 BIRU KNC identifikasi nama dan nomor rekam medis saat menerima hasil
laborat
1x5 HIJAU KNC Lapor DPJP dan dilakukan peresepan yang baru
1x1 BIRU KNC peningkatan dentifikasi saat serah terima obat di UTD
1x1 BIRU KPC pengecekan coolbox sebelum digunakan
1x5 HIJAU KPC pemeriksaan dan pembersihan AC berkala
1x3 BIRU KPC edukasi keluarga untuk tidak membuang sampah tisu di closet

1x2 BIRU KPC pemeriksaan roda bed sebelum digunakan pasien
1x2 BIRU KPC pemeriksaan roda sketsel sebelum digunakan
1x5 HIJAU KPC pengecekan lampu berkala
1x4 HIJAU KPC pengecekan lingkungan berkala
1x1 BIRU KPC pengecekan area pembuangan sebelum digunakan pasien
1x3 BIRU KPC maintenance oleh PUK dan IPS
1x4 HIJAU KNC double cek identitas obat saat meletakkan obat di loker obat
pasien
1x4 HIJAU KNC double cek saat peresepan dan serah terima obat dengan farmasi
1x3 BIRU KPC inventarisasi berkala, penggunaan BON saat ruang lain
meminjam alat
1x3 BIRU KPC pelaksanaan tugas sesuai SPO

1x3 BIRU KPC monitoring lingkungan secara berkala
1x3 BIRU KPC meningkatkan ketelitian saat menerima hasil laboratorium,

cermati identitas pasien
1x3 BIRU KPC perbaikan oleh IPS, cek kerusakan tensimeter setiap shift jaga
1x3 BIRU KNC pengadaan gelang baru untuk gelang yang luntur
1x4 HIJAU KNC resosialisasi SPO penyiapan perbekalan farmasi
1x4 HIJAU KNC sosialisasi transfer pasien

1x4 HIJAU KNC double check saat serah terima obat
1x4 HIJAU KPC double check saat serah terima obat
1x4 HIJAU KNC cek ulang identitas pasien saat menerima hasil laboratorium

1x3 BIRU KPC koordinasi dengan CSSD
1x3 BIRU KNC double cek saat serah terima pasien baru
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan IPS
1x3 BIRU KNC Melakukan konfirmasi pada petugas yang mengantar dan
mengganti gelang pasien sesuai identitasnya
1x2 BIRU KNC Meletakkan cairan infusl sesuai loker obat pasien
1x1 BIRU KNC Mengingatkan pada rekan sejawat untuk lebih teliti dalam
meletakkan berkas pasien
1x1 BIRU KNC Mengingatkan pada rekan sejawat untuk lebih teliti dalam
meletakkan berkas pasien
1x1 BIRU KNC Konfirmasi pada dokter yang melakukan follow up

1x2 BIRU KNC Meletakkan obat oral ke dalam loker obat yang sesuai
1x1 BIRU KPC Lapor IPS
1x1 BIRU KPC monitoring dan evaluasi
1x1 BIRU KNC Monev Label Obat
1x1 BIRU KNC Monev label obat
1x1 BIRU KNC Monev loker obat
1x1 BIRU KNC Monev Inform konsen

1x3 BIRU KNC monev pelaksanaan & edukasi pencegahan jatuh

2X3 HIJAU KNC Koordinasi dengan Farmasi Klinik
1X1 BIRU KNC Koordinasi dengan bagian sarana prasarana
2X2 BIRU KNC Koordinasi dengan Farmasi Klinik
1X1 BIRU KNC Koordinasi dengan Farmasi Klinik
1X3 HIJAU KNC Koordinasi dengan Farmasi Klinik
2X2 BIRU KNC Koordinasi dengan dokter
1x3 HIJAU KPC Koordinasi dengan petugas IPS
1x2 BIRU KNC Koordinasi dengan dokter
2x3 HIJAU KPC Koordinasi dengan petugas IPS
1X1 BIRU KNC KONFIRMASI PETUGAS FARMASI
1x1 BIRU KNC KONFIRMASI PETUGAS FARMASI
1x2 BIRU KNC KONFIRMASI PETUGAS FARMASI
2 HIJAU KPC Perbaikan AC oleh IPS
2 HIJAU KPC Perbaikan AC oleh IPS

1 Biru KPC perbaikan oleh teknisi
1 Biru KPC Restart alat dan perbaikan oleh teknisi
1X4 HIJAU KNC RESOSIALISASI 7 BENAR PEMBERIAN OBAT
1x3 BIRU KPC KOORDINASI DENGAN HOUSEKEEPING DAN SIM RS
1x3 BIRU KPC MENGHUBUNGI HOUSEKEEPING
1x3 BIRU KNC RESOSIALISASI 7 BENAR PEMBERIAN OBAT

1X4 HIJAU KNC RESOSIALISASI IDENTITAS PASIEN DI SEMUA TERAPI

PASIEN
1X3 BIRU KNC RESOSIALISASI IDENTITAS PASIEN DI SEMUA TERAPI

PASIEN
1x4 HIJAU KNC RE SOSIALISASI 7 BENAR PEMEBERIAN OBAT

1X2 HIJAU KNC TINGKATKAN KOMUKASI SBAR
IX4 hijau KPC MENGHUBUNGI IPS UNTUK PERBAIKAN
1X1 BIRU KPC MENGHUBUNGI BAGIAN IPS RS UNTUK MELAKUKAN

PERBAIKAN
1X5 HIJAU KPC MENGHUBUNGI BAGIAN IPS RS UNTUK PENGGANTIAN

LAMPU
1X1 BIRU KPC
LAPOR IPS UNTUK MAINTENANCE
1X2 BIRU KPC

LAPOR BAGIAN IPS
1X5 HIJAU KNC MEMINTA DPJP UNTUK MELKUKAN PENGGANTIAN

PENULISAN DIAGNOSA SESUAI KONDISI PASIEN
1X5 HIJAU KPC LAPOR IPS UNTUK MELAKUKAN MAINTENANCE ULANG
1X5 HIJAU KPC KONFIRMASI OPERATOR, MINTA UNTUKMELENGKAPI FORM

ASSESSMENT BEDAH
1X5 HIJAU KPC KONFIRMASI BAGIAN RM UNTUKMENGGANTI RM DENGAN

YANG SESUAI IDENTITAS PASIEN
1X1 BIRU KPC KONFIRMASI ULANG KE PASIEN, CEK SURAT PERINTAH

RAWAT INAP, CETAK ULANG SURAT MONDOK DENGAN
NAMA DPJP SESUAI SURAT PERINTAH RAWAT INAP PASIEN
1X3 HIJAU KPC MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA SELURUH PASIEN
1X1 BIRU KPC KOORDINASI DENGAN PENJAB SARPRAS
1X3 BIRU KNC
SOSIALISASI ULANG TENTANG PROSES IDENTIFIKASI
1X5 HIJAU KNC
KONFIRMASI FARMASI, MINTA PENGGANTIAN ALAT
1X3 BIRU KNC MEMBERIKAN LABEL PENANDA OBAT HAM

menerima order permintaan lab. Dari DPJP *
rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur order
dan identifikasi yang tepat.
1x1 BIRU KNC *bagian hasil lebih teliti lagi untuk print hasil *
dokter jaga dobel cek dan lebih teliti lagi untuk verifikasi hasil lab.
*rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur
verifikasi dan validasi hasil pemeriksaan laboratorium
sampel, rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang
1x2 BIRU KNC Unit Administrasi pasien rawat jalan lebih teliti lagi untuk
penginputan identitas pasien
1x1 BIRU KNC Perawat IGD lebih teliti lagi untuk pengiriman sampel lewat
aerocom, dipastikan lagi untuk tutup tabung sampel sudah
tertutup rapat
1x1 BIRU KNC pendaftaran poli garuda lebih teliti lagi untuk ketepatan identifikasi
pasien pada saat entri data pasien * rekomendasi
untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur identifikasi yang
tepat.
1x1 BIRU KNC perawat lebih teliti lagi untuk pengambilan darah pasien dan
ketepatan identifikasi pasien *
rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur
identifikasi yang tepat.
1x1 BIRU KNC pendaftaran poli garuda lebih teliti lagi untuk ketepatan identifikasi
pasien pada saat entri data pasien * rekomendasi
untuk dilakukan sosialisasi tentang prosedur identifikasi yang
tepat.
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk analisa khususnya pemeriksaan HIV untuk
ketepatan hasil yang harus dikeluarkan
1x1 BIRU KNC bagian analisa lebih teliti lagi ketika menempel hasil print alat dan
lebih teliti lagi untuk pengisian hasil secara manual
1x2 BIRU KPC Lapor ke IPS RS

1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk pengantian lampu yang
mati
3x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk menangani penyebab
AC mati
2x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS dan sanitasi untuk
menemukan sumber bau
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk memperbaiki dan
memfungsikan nursecall kembali
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas biomedis untuk memperbaiki

vaporizer

vaporizer

vaporizer
2x1 BIRU KPC bekerja sama dengan bagian biomedis untuk pengusulan alat
baru, karena sudah diperbaiki IPS tapi fungsi tidak bisa optimal
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS bagian listrik untuk mengecek
OK
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk memperbaiki passbox
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk perbaikan atap yang
bocor
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan IPS dan sentral pengaturan suhu
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk pengantian lampu yang
mati
2x1 BIRU KPC Koordinasi dengan farmasi untuk penyediaan arde sesuai
kebutuhan
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan farmasi untuk menyediakan arde dengan
berbagai ukuran
1x3 Biru KNC 1. Melakukan penggantian Gula pasir sachet dengan gula sachet
DM, 2. Memberikan pengarahan kepada pramusaji agar lebih teliti
dalam distribusi makanan pasien sesuai dengan diitnya
1x1 Biru KPC Koordinasi dengan pihak IPS untuk mengganti kunci pintu
1x3 Biru KPC Mengecek ulang seluruh alat makan yang ada, melakukan
penggantian pada alat makan yang rusak.
1x3 Biru KPC Memberikan pengarahan kepada pramusaji dan pramumasak

untuk lebih teliti lagi saat memproduksi dan memporsikan
makanan.

makanan.
makanan.
1x1 Biru KPC Menghubungi Kepala Ruangan untuk mengkoordinasikan

perbaikan dengan pihak IPS
1x4 KPC melaporkan ke bagian cleaning service

HIJAU
1x4 KPC melaporkan ke petugas cleaning service

HIJAU
1x4 KPC melaporkan ke bagian IPSRS

HIJAU
1x3 KNC Melaporkan ke bagian admisi rekam medis
BIRU
Koordinasi dengan DPJP dan farmasi

1x2 BIRU KNC
Berkoordinasi dengan Farmasi

1X4 HIJAU KNC

1X4 HIJAU KNC
Lebih teliti dalam membaca protokol dan dispensing

1x2 BIRU KNC
Koordinasi dengan IPS untuk maintenance rutin

1x2 BIRU KPC
Berkoordinasi dengan House keping

1x1 BIRU KPC
BANCH JML
MERAH 0
KUNING 0
HIJAU 120
BIRU 169
TOTAL 289
TGL PENANGGUNG
PENYELESAIAN JAWAB
20-Jun-19 Kepala Ruang
12 JUNI 2019 KA RU HCU
18 JUNI 2019 KA TIM DEPO

FARMASI IRIN
21 JUNI 2019 BID YAN MED

19 Juni 2019 Kepala Ruang

9/6/2019 KARU
9/6/2019 KARU
10/6/2019 KARU
18/6/2019 KARU
24/6/2019 KARU
12/6/2019 KARU
10/6/2019 KARU
6 Juni 2019 KARU
10/6/2019 KARU
15/6/2019 KARU
16/6/2019 KARU
20/6/2019 KARU
11/6/2019 KARU
11/6/2019 KARU
11/6/2019 KARU
19/6/2019 KARU
6/9/2019 KARU
6/24/2019 KARU
6/20/2019 KARU
6/28/2019 KARU
6/26/2019 KARU
12 Juni 2019 sri sulastri

14 Mei 2019 sri sulastri

2/6/2019
B.LILIK EKO
24-6-2019
B.LILIK EKO
blm selese KARU
blm selese KARU

blm selese
KARU
blm selese KARU
17-6-2019 KARU
blm selese KARU
20-6-2019 KARU
9/5/2019 KARU
19/05/19 KARU
20/05/19 KARU
6/9/2019 KARU
6/18/2019 KARU
6/21/2019 KARU
6/6/2019 DPJP dan perawat
OPEN Kepala Ruang

OPEN Kepala Ruang
OPEN Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala ruang
### Kepala Ruang

28 Mei 2019 Kepala Ruang
13 Juni 2019 Staff & PPJA
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
Kepala Ruang
Kepala Ruang
### Kepala Ruang
Kepala Ruang
Kepala Ruang
### Kepala Ruang
Kepala Ruang
Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang

### Kepala ruang
Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala ruang

1/7/2019 IPSRS
6/13/2019 IPSRS
Pelayanan
Radioterapi
Pelayanan
Radioterapi
Pelayanan
Radioterapi
Pelayanan
Radioterapi
19-May-19 KARU
20-May-19 PENJAB SARPRAS
21-May-19 KARU
21-May-19 KARU
11-Jun-19 PENJAB SARPRAS

16-Jun-19 KARU
20-Jun-19 KARU
21-Jun-19 KARU
1-Jun-19 KARU
6-Jun-19 KARU
13 JUNI 2019 KARU
10 JUNI 2019 PENJAB SARPRAS
5/28/2019 PENJAB SARPAS
5/29/2019 PENJAB SARPAS
12-Jun-19 KARU
16-Jun-19 KARU
22-Jun-19 PENJAB RM
24-Jun-19 KARU
25-Jun-19 KARU
5/28/2019 KARU
27/05/2019 PENJAB FARKLIN
17-Jun-19 KARU


Penjab Sarpras
Penjab Sarpras
Penjab Sarpras
Penjab Sarpras
Belum dikerjakan Kepala Ruang dan

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras
Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras
10/6/2019 IPS RS
11/6/2019 IPS RS
15/6/2019 IPS RS
IPS RS
19/6/2019 IPS RS
19/6/2019 IPS RS
19/6/2019 IPS RS
19/6/2019 IPS RS
19/6/2019 IPS RS
IPS RS
10/6/2019 IPS RS
17/06/2019 IPS RS
26/06/2019 IPS RS
26/06/2019 Farmasi IBS
28 Juni 2019 Farmasi IBS

Jawab Ruangan
6/27/2019 Ahli Gizi ruangan
6/17/2019
Ahli Gizi ruangan dan
produksi

6/28/2019
produksi
6/26/2019
produksi

FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL 0
FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISAS 0
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA 5
FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM 8
FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS 0
Regulator dan Ekonomi 0 Struktur Organisasi yang tidak/kurang ter 0 KUTILANG 7
Peraturan & Kebijakan Depk 0 Pengawasan kurang optimal 0 CENDRAWASIH 0
Peraturan Nasional 0 Jenjang Pengambilan Keputusan kurang e 0 RAJAWALI 0
Hubungan dengan Organisasi 0 Tujuan & misi tidak tercapai 0 MURAI 0
Organisasi & Manajemen 0 Penyusunan fungsi manajemen kurang efe 0 PAVILIUN GARU 0
Diklat 0 Prosedur & kebijakan belum optimal 1 GAWAT DARURA10
Motivasi kurang 0
Riwayat Medis 0
Riwayat Emosi 0
GERIATRI LT DSR 0
GERIATRI LT 1 0
REHAB MEDIK 0
IBS+DS 0
ELANG I / LAMA 0
ELANG II / BARU 0
POLI CATH LAB 0
ICU-CCU 0
PICU-NICU 0
HCU 4
IGD 10
GARUDA POLMA 0
GARUDA POLBA 0
GARUDA BR LT 3 0
GARUDA BR LT 4 0
GARUDA BR LT 5 0
GARUDA BR LT 6 0
ICU-CCU GARUDA 0
CDC 0
Poliklinik LT 2 0
HD 0
MERAK LT DASAR 1
MERAK LT 1 0
MERAK LT 2 0
KEPODANG DASAR 8
KEPODANG LT 1 5
KUTILANG DASAR 2
KUTILANG I 1
PARKIT 3
ANAK LT DASAR 0
ANAK LT 1 0
PBRT 0
CENDRAWASIH 0
NUKLIR 0
ONKOLOGI 0
OBSTETRI 0
KENARI 0
Rajawali 1A 0
Rajawali 1B 0
Rajawali 2A 0
Rajawali 2B 0
Rajawali 3A 0
Rajawali 3B 0
Rajawali 4A 0
Rajawali 4B 0
Rajawali 5A 0
Rajawali 5B 0
Rajawali 6A 0
Rajawali 6B 0
Lain-lain 0
BULAN: JULI 2019
NAMA/CM NAMA/ RUANG

NO JENIS INSIDEN
1 DITEMUKAN TEMBOK DEPO HANDLING IV DAN TPN

BERJAMUR DAN CAT
MENGELUPAS
2 DITEMUKAN INFUS TIDAK DEPO HANDLING IV DAN TPN

TERLABEL
3 SUHU RUANG TIDAK SESUAI DEPO HANDLING IV DAN TPN
4 SPUIT 50 ML KARETNYA DEPO HANDLING IV DAN TPN

RONTOK
5 WASTAFEL HAMPIR JEBOL DEPO HANDLING IV DAN TPN
6 AC BOCOR DEPO HANDLING IV DAN TPN
7 ORDER OBAT PADA RESEP SHOHILATUN/C761 HCU

TIDAK SESUAI REKAM MEDIS 879
8 SALAH NOMOR REKAM BY NY NURUL NEONATAL RESIKO TINGGI

MEDIS DI RESEP FAROCHAH/C7603
06
9 DOSIS OBAT TIDAK JELAS EKA SALWA / HCU

C669147
10 RESEP DITULIS DOBEL, BEDA TATIANA / C713814 ICU

DOSIS
11 RESEP DITULIS DOBEL, BEDA SITI ASNAH / ICCU

DOSIS C659147
12 RESEP DITULIS DOBEL, BEDA ASRI PURWANTI ICU

DOSIS
13 SALAH NOMOR REKAM ALVIN NAZILA / UGD

MEDIS DI RESEP C759806
14 SALAH OBAT DELLANO / DEPO FARMASI IRIN
C763044
15 RESEP TIDAK ADA ATURAN TRIYO HADI / HCU

PAKAI C748410
16 SALAH PERESEPAN NURIPAN / ICCU

C765444
17 SALAH PENULISAN IDENTITAS DIAN / C756113 HCU
PASIEN PADA RESEP
18 SALAH NOMOR REKAM BY NY DARITAH / NEONATAL RESIKO TINGGI

19 RESEP TIDAK LENGKAP NINA ANIFAH POLI OBGYN MERPATI

FITRIANI / C757386
20 SALAH NOMOR REKAM DEVANO / C763038 NEONATAL RESIKO TINGGI

MEDIS DI RESEP
21 SALAH NOMOR REKAM DEVANO / C763038 NEONATAL RESIKO TINGGI

MEDIS DI RESEP
22 SALAH NOMOR REKAM BY NY MASRIFAH / NEONATAL RESIKO TINGGI

23 SALAH TULIS IDENTITAS

PASIEN PADA RESEP
TASRI / C763621 POLI PENYAKIT DALAM MERPATI
24 IDENTIFIKASI PASIEN HANYA
NAMA TANPA NOMOR ENDAR
REKAM MEDIS SUPRATMAN /
C743321 POLI BEDAH MERPATI
25 SALAH NOMOR REKAM SARWI / C594132 POLI PENYAKIT DALAM MERPATI
MEDIS DI RESEP
26 SALAH OBAT SULARMI / DEPO FARMASI MERPATI

C658974
27 SALAH OBAT DENDRA DHEVI DEPO FARMASI IRIN

C271198
28 SALAH ENTRY OBAT
RIZKI AMALIA
C721922 DEPO FARMASI MERPATI
29 SALAH NOMOR REKAM ERNAWATI / POLI PENYAKIT DALAM MERPATI

NAMA TANPA NOMOR
REKAM MEDIS JOKO SANTOSO /
C752208 POLI BEDAH MERPATI
NAMA TANPA NOMOR
REKAM MEDIS SITI AMINAH /
C702448 POLI MATA MERPATI
NAMA TANPA NOMOR
REKAM MEDIS SITI KOMSATUN /
C760867 CDC MERPATI
33 RESEP TIDAK LENGKAP DARTATIK / POLI BEDAH MERPATI
C743681
34 SALAH NOMOR REKAM BY NY MUSTIKA NEONATAL RESIKO TINGGI

MEDIS DI RESEP NOOR / C761878
35 SALAH NOMOR REKAM BY NY YENI NEONATAL RESIKO TINGGI

MEDIS DI RESEP MARYANI /
C759816
36 SALAH NOMOR REKAM BY NY YENI NEONATAL RESIKO TINGGI

MEDIS DI RESEP MARYANI /
C759816
37 SALAH NOMOR REKAM BY NY IMROATUN NEONATAL RESIKO TINGGI

MEDIS DI RESEP I / C757681
38 OBAT HILANG DI RUANGAN
ISYFI / C759209 HCU

39 PASIEN SUDAH PULANG OBAT
BELUM DIRETUR
SUWARTONO /
C143416 ELANG II LT 1
40 SALAH TEMPEL IDENTITAS
PASIEN DI REKAM MEDIS
EFFI KUSWANDI /
41 SALAH PENYIMPANAN OBAT
DI LOKER PASIEN (NAMA
TIDAK SESUAI)
SUGIANTO /
42 SALAH NOMOR REKAM BY NY SUGIARTI / NEONATAL RESIKO TINGGI
43 OBAT HILANG DI RUANGAN
WIWIEK CAHYO P /
C281366 GARUDA LT 6
44 EKG eror setiap perekaman keriting IGD
45 Box alarm kamar mandi pasien IGD IGD

Lepas
46 Slit lamp diruang mata lampunya IGD

kurang jelas
47 Lampu portabel tindakan mati IGD
48 keramik dinding depan IGD lepas IGD
49 EKG merk GEA eror IGD
50 List pintu ruang isolasi lepas IGD
51 Tutup tempat APD lepas IGD
52 Obat antiaritmia cordarone Ny. S / C481153 ELANG II / BARU

belum diberikan secara bolus
53 Hasil pembacaan foto thorak Tn. S / C682383 ELANG I / LAMA

tertukar dengan pasien lain
54 Jumlah obat yang diberikan Tn. A / C738540 ELANG I / LAMA

farmasi tidak sesuai dengan
permintaan
55 Pengaman siku pada TT ELANG II / BARU
pasien retak
56 Kunci roda TT pasien tidak ELANG II / BARU

bisa terkunci
57 AC panas di kamar pasien ELANG II / BARU
58 Hasil EKG keriting/susah ELANG II / BARU

terbaca
59 Baut tempat duduk pada kursi ELANG II / BARU

roda lepas
60 Alarm kamar Elang 1 Putri ELANG I / LAMA

anak bunyi
61 Kursi sofa RPO Kamar pasien ELANG I / LAMA
no 2 rusak
62 Penjepit spuit syringe pump ELANG I / LAMA

Terumo 1.1 rusak
63 Lampu kamar mandi no 2 ELANG I / LAMA

Elang 1 Putra mati
64 Pintu outdoor Elang 1 Putra ELANG I / LAMA

rusak
65 Spuit 3 CC ditemukan di POLI CATH LAB

dalam saku apron/APD
radiasi
66 Adaptor mesin adaptor POLI CATH LAB
Avoxymeter no 1 rusak
67 Mesin Avoximeter no 1 rusak POLI CATH LAB
68 Tutup panel generator TPM POLI CATH LAB

rusak
69 AC ruang mesin Siemens 2 POLI CATH LAB

bocor
70 Kunci pintu masuk Cath Lab POLI CATH LAB

rusak
71 Set Craniotomi Micro 1 milik - IBS+DS

IBS, Knable Tang dengan
kode FO 521 R rusak sejak
serah terima
72 Set Fess 3 milik IBS, forcep - IBS+DS

dengan kode 451500 B dan
456003 B rusak, sejak proses
serah terima
73 Set katarak 10 kurang pinset - IBS+DS
colibri sejak proses serah
terima
74 Alat tambahan OK 5, tangkai - IBS+DS

pisau no. 7 tidak ada sejak
proses serah terima
75 Set Unit Aesculap 1 - IBS+DS

Handpiece Angled rusak sejak
proses serah terima alat kotor
di IBS
76 Set alat tambahan OK Cito, - IBS+DS

pinset chirurgi tidak ada sejak
CSSD di IBS
77 Set Alat Tambahan OK 6, - IBS+DS

Suction GF 933 R tidak ada 1,
standar suction berjumlah 2
sejak serah terima alat kotor
di CSSD
78 Set Laminectomi Micro 1, - IBS+DS
kerison rusak 1 buah. Standar
kerison berjumlah 5 sejak
di IBS

sendok luka tidak ada sejak
proses serah terima di IBS

GBS, canulla suction (GF 395
R) tidak ada sejak proses
GBS
81 Set AT Ortho 2/10 milik IBS, - IBS+DS

nalfuder tidak ada sejak
di IBS

milik IBS, suction besar tidak
ada sejak proses serah terima
alat kotor di IBS
83 Set Laparascopy Storz 2, - IBS+DS
Hook Scissor Microline rusak
sejak proses serah terima alat
kotor di GBS
84 Set alat tambahan OK 9 milik - IBS+DS

IBS, pinset dura chirurgy
standar checklist berjumlah 2
tetapi yang 1 rusak
85 Ditemukan mata bor di ruang -

setrika linen
86 Set ambubag dewasa milik - UPJ Echo

UPJ Echo, valve atas retak
kotor CSSD
87 Ditemukan trocart di linen -

bersih laundry

ruang IGD, valve atas
berjumlah 3, standar valve
atas berjumlah 4 sejak proses
CSSD
89 Set ambubag dewasa milik - PAV. GARUDA
ruang Paviliun Garuda,
valve atas berjumlah 3,
standar valve atas berjumlah 4
kotor di CSSD
90 Set bedah plastik 2 milik IBS, - IBS+DS

gunting kecil tidak ada 1
kotor di IBS

ruang PICU, masker/ sungkup
tidak ada sejak proses serah
92 Jarum spuit terbawa dibaju - PBRT

kerja PBRT
93 Gunting terbawa dari linen - IBS+DS

IBS
94 ciprofloxacin diberikan label Andi Yulianto / C676797 ANAK LT DASAR

paracetamol injeksi oleh farmasi
95 AC bocor ANAK LT DASAR
96 obat Ca Gluconas tidak dibuang, Andriana / C764160 ANAK LT DASAR

sudah digunakan sebagian
97 salah memberikan susu pasien Fajar Nurul Apriyanto / ANAK LT 1

C765892
98 obat yang diberikan farmasi tidak Nathan Ega Saputra / ANAK LT 1

sesuai order (ampicillin diberikan C883400
ampicillin sulbactam)
99 AC ruang observasi mati KENARI

100 stop kontak kamar kelas 3 KENARI
perempuan tidak paten
101 pagar besi nylingkap KENARI
102 AC kamar kelas 3 perempuan panas KENARI
103 pintu keluar emergency tidak bisa KENARI

menutup rapat
104 kran kamar mandi wanita kelas 1 KENARI

mati
105 alat cek GDS eror ketika akan PBRT

digunakan
106 lampu ruangan Tim B mati dan PBRT

menyala berulang
107 meja makan pasien lepas OBSTETRI
108 AC ruang tindakan VK rusak OBSTETRI
109 wastafel ruang USG bocor OBSTETRI
110 alat EKG eror OBSTETRI
111 doppler rusak dan berbunyi OBSTETRI
112 kulkas obat VK tidak dingin OBSTETRI
113 manset tensimeter bedside monitor Rajawali 1A Rajawali 1A

rusak
114 wastafel bocor Rajawali 1A Rajawali 1A
115 door closer/ penutup pintu otomatis Rajawali 1A Rajawali 1A

rusak
116 sambungan selang suction pada alat Rajawali 1A Rajawali 1A

wall suction rusak
117 kursi di nurse station rusak Rajawali 1A Rajawali 1A
118 finger lock pintu masuk belakang Rajawali 1A Rajawali 1A

error
119 pasien gelisah mencabut NGT dan Santoso/ C508859 Rajawali 1A

gelang pasien
120 stop kontak kamar 3 mati semua Rajawali 1B Rajawali 1B
121 timbangan pasien rusak Rajawali 1B Rajawali 1B
122 order obat dexamethasone Triyo Hadi Wibowo/ Rajawali 1B

bercampur dengan phenitoin C748410
123 di dalam amplop hasil TCCD Tn. Tn. Sumadi/ C763837 Rajawali 1B
Sumadi terdapat hasil TCCD pasien
lain
124 spuit 5ml bekas dibuang di sampah Rajawali 2A Rajawali 2A
non medis
125 lampu kamar 3 berkedip-kedip dan Rajawali 2A Rajawali 2A

lampu kamar 2 mati
126 rel lemari kaca ruang obat rusak Rajawali 2A Rajawali 2A
127 roda tempat tidur pasien lepas saat Rajawali 2A Rajawali 2A

akan menjemput pasien arteriografi
di cath lab
128 roda bed pasien kamar 7.5 rusak Rajawali 2A Rajawali 2A

(skrup lepas)
129 skrup di roda bed pasien lepas, Rajawali 2A Rajawali 2A

sehingga roda lepas di depan ruang
cath lab
130 blangko permintaan darah pasien Ny Rajawali 2A Rajawali 2A

Sumiah (C745415) hilang
131 tidak ada marker pada assessment Ayatun/ C762342 Rajawali 2A

pra bedah
132 label identitas (no. CM) di form Juminah/ C673682 Rajawali 2A

tranfusi darah tidak sesuai
133 jet spray patah Rajawali 2B Rajawali 2B
134 shower bocor Rajawali 2B Rajawali 2B
135 lampu koridor mati Rajawali 2B Rajawali 2B
136 engsel jendela rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
137 pintu HK rusak (jepat) Rajawali 2B Rajawali 2B
138 kursi roda seret Rajawali 2B Rajawali 2B
139 lampu ruang transit 2B mati Rajawali 2B Rajawali 2B
140 Ac ruang obat netes Rajawali 2B Rajawali 2B
141 kabel saturasi oksigen ke ibu jari Rajawali 2B Rajawali 2B

hilang
142 kran wastafel nurse station rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
143 rangka engsel jendela rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
144 lantai ruang logistik R3A mumbul Rajawali 3A Rajawali 3A
145 lampu neon di tangga darurat R3A Rajawali 3A Rajawali 3A

mati
146 lantai kamar 5 mumbul Rajawali 3A Rajawali 3A

147 nurse call rusak Rajawali 3A Rajawali 3A
148 wall sucton rusak Rajawali 3A Rajawali 3A
149 mouse komputer tidak jalan Rajawali 3B Rajawali 3B
150 printer rusak, kertas hasil print Rajawali 3B Rajawali 3B

keriting
151 handle kamar mandi blok 2 dan blok Rajawali 3B Rajawali 3B

5 lepas
152 kabel pesawat telepon rusak Rajawali 3B Rajawali 3B
153 pintu kaca almari alat lepas Rajawali 3B Rajawali 3B
154 slot kunci trolly emergency rusak Rajawali 3B Rajawali 3B
155 pintu kaca almari obat rusak Rajawali 3B Rajawali 3B
156 salah pelabelan nama obat intravena Rajawali 3B Rajawali 3B
157 gas medis berbunyi Rajawali 4A Rajawali 4A
158 humidifier tidak berfungsi Rajawali 4A Rajawali 4A
159 pemberian obat oral tidak sesuai Diana Sari/ C740464 Rajawali 4A
jam pemberian
160 pasien tidak terpasang infus saat Ny.P/ C752685 Rajawali 4A

program AL di radioterapi
161 reservoir oksigen pada bag valve Rajawali 4B Rajawali 4B

mask sobek
162 tensimeter tidak bisa dipompa Rajawali 4B Rajawali 4B
163 etiket di loker obat pasien masih Ny.AF/C768876 Rajawali 4B

tertulis etiket pasien yang sudah
pulang
164 Humidifier dan suction tidak Rajawali 5A Rajawali 5A

terpasang padahal pasien sudah
pulang
165 Lantai dekat wastafel cuci tangan di Rajawali 5A Rajawali 5A

sebelah nurse station basah
166 Alat EKG elektrodanya penuh dengan Rajawali 5A Rajawali 5A

gel
167 Tembok ruang isolasi berjamur Rajawali 5A Rajawali 5A

168 Lantai kamar pasien (blok 5) retak Rajawali 5A Rajawali 5A
169 Salah pemberian advis obat oleh Tn. Khuzaini/ C760592 Rajawali 5A
dokter jaga. Kalium=2,8 diberikan
advis koreksi kcl 25meq+2flash
D40% Habis 4 jam. Saat DPJP visit,
terapi diganti koreksi KCL
25meq+Nacl 0,9% 500cc 12 tpm
170 Lembar catatan terintegrasi tidak Tn. Arsan/ C754653 Rajawali 5A

berlabel identitas
171 Salah periksa Pasien Kuwati / C759115 Rajawali 5B
172 Advis pemberian obat tidak sesuai Sumanah / C762854 Rajawali 5B

dengan resep
173 Salah penempatan rekam medis Indah / C763101 Rajawali 5B
174 AC kamar isolasi kamar 3 panas Rajawali 6A Rajawali 6A
175 handrail kamar mandi pasien blok 2 Rajawali 6A Rajawali 6A

lepas
176 AC ruang tindakan bocor Rajawali 6A Rajawali 6A
177 manometer O2 transport patah Rajawali 6A Rajawali 6A
178 AC ruang isolasi 1 bocor Rajawali 6B Rajawali 6B
179 AC ruang isolasi 2 tidak dingiin Rajawali 6B Rajawali 6B
180 handle kamar mandi blok 2 rusak Rajawali 6B Rajawali 6B
181 lampu kamar isolasi 3 mati Rajawali 6B Rajawali 6B
182 pintu ruang logistik tidak dapat Rajawali 6B Rajawali 6B

ditutup
183 suhu kulkas obat rendah Rajawali 6B Rajawali 6B
184 suhu ruang obat tinggi Rajawali 6B Rajawali 6B
185 lemari obat susah dibuka Rajawali 6B Rajawali 6B
186 3 kursi pasien rusak Rajawali 6B Rajawali 6B
187 pintu kamar mandi pegawai keropos Rajawali 6B Rajawali 6B
188 kran air hangat tidak mengalir Rajawali 6B Rajawali 6B
189 suhu ruang obat panas Rajawali 6B Rajawali 6B
190 handle pintu ruang isolasi 1 rusak Rajawali 6B Rajawali 6B
191 lampu kamar mandi pegawai mati Rajawali 6B Rajawali 6B
192 handle pintu dalam isolasi 1 rusak Rajawali 6B Rajawali 6B
193 lampu kamar blok 2 berkedip Rajawali 6B Rajawali 6B
194 lampu kamar mandi blok 2 mati Rajawali 6B Rajawali 6B
195 AC mati (kamar 13) ICU
196 AC mati (kamar 14) ICU
197 AC mati (Nurse station) ICU
198 Sensor infum pump kendor ICU

199
Ventilator Vella Inop ICU
200 Bedside monitor nomor 34 tensi

tidak dapat berfungsi
PICU
201 Ventilator avea no.27 eror :RR
keluaran lebih banyak dari RR
yang disetting PICU
202 Kekosongan aqua steril 1 Liter
untuk humiidifier ventilator pada
pasien pasien PICU terpasang
ventilator
PICU
203
Kunci pintu trolly emergency
terlepas HCU
204
Stop kontak di ruang HCU Anak di
dinding bawah tampak akan lepas HCU
205
Timbangan anak rusak HCU

206
Infuse pump Terumo no.lambung 30
penjepit flow sensor rusak HCU
207
208
209
210 Tn.Subiyantoro/C73561
Kesalahan mencetak order laborat HCU
5
211 Atap berjamur di bed 4 dan 6 ICCU
213 AC panas ICCU
214 Remot pasien tempat tidur ICCU

mengelupas
215 tidak ada bel pasien di ruang ICCU

no 8 dan 9
216 bel alarm kamar mandi rusak ICCU
217 ICCU

218 ICCU
Ambubag (Bag Valve Mask)
jumlah kurang
219 ICCU
Aquadest 1 liter habis

220 ICCU
AC bocor
221 Salah mengirim obat kemoterapi Tn. Abdullah / C740755 Kasuari lt 3
222 Salah menulis no. RM pada label Tn. Kasturi / C747103 Kasuari lt 3
Obat kemoterapi
223 Salah menulis no. RM pada label Tn. Totok Darmanto / Kasuari lt 4
Obat kemoterapi C651554
224 Perubahan BB yang belum masuk Tn. Teguh H. / C732084 Kasuari lt 4

perhitungan dosis obat
225 Kamar mandi tergenang Kasuari lt 5
226 Air menggenang Kasuari lt 5
227 Lampu Kamar mandi mati Kasuari lt 5
228 AC depan Nurse Station Bocor Kasuari lt 5
229 Roda Standar Infus seret Kasuari lt 5
230 Label identitas pasien di order Ny. SW / C756288 Kasuari lt 5

dispensing tidak ada
231 Abbocath bekas di Troli Tindakan Kasuari lt 5
232 Dosis obat tidak sesuai antara Ny. LD / C730130 Kasuari lt 5

protokol dan order dispensing
233 Jam selesai obat kemo tidak sama Tn. M / C738224 Kasuari lt 5
antara hand over dan integrasi
234 Plafon Kamar Mandi Jatuh Kasuari lt 5
235 AC depan Nurse Station Bocor Kasuari lt 5
SALAH PEMBERIAN JENIS OBAT OLEH An. A/C761914 GRD 2.LT.3

236 FARMASI
SALAH PEMBERIAN OBAT OLEH FARMASI An. A/C760188 GRD 2.LT.3

237
AC TIDAK DINGIN GRD 2.LT.3 (KMR 303)

238
SALAH PEMBERIAN DOSIS OBAT OLEH An. S/C753697 GRD 2.LT.3

239 FARMASI
INFUS PUMP RUSAK GRD 2.LT.3

240
SALAH CETAK IDENTITAS PASIEN SAAT An. K/C653197 GRD 2.LT.3

241 ORDER LABORAT
SALAH MELAPORKAN HASIL An. K/C653197 GRD 2.LT.3

242 PEMERIKSAAN GDS
LAMPU KAMAR MATI GRD 2.LT.4 (KMR 409)

243
REL GORDEN TERLEPAS GRD 2.LT.4 (KMR 411)

244
LAMPU NURSE STATION KEDAP-KEDIP GRD 2.LT.4

245
KAMAR MANDI NS TERSUMBAT GRD 2.LT.4

246
HANDLE PINTU KMR MANDI LEPAS GRD 2.LT.4

247
HANDLE PINTU KMR MANDI UMUM GRD 2.LT.4

248 LEPAS
SALAH PERESEPAN OBAT TN. M A (C727643)
249
BEDSITE MONITOR MATI

250
SUHU RUANG OBAT TURUN

251
BEDSITE MONITOR PHILIPS SELISIH 20

252 MMHG
TULISAN DOSISI OBAT TIDAK JELAS TN. S (C764360)
253
SUHU RUANG OBAT TURUN 19 DERAJAD
254
HANDLE PINTU HAMPIR LEPAS GRD 2.LT.6 (KMR 625)

255
BEL PASIEN RUSAK GRD 2.LT.6 (621)

256
AIR MENGGENANG DI KMR MANDI GRD 2.LT.6 (626)

257
258 HASIL LAB MASUK KE CM PASIEN YANG Ny. Y/C410643 GRD 2.LT.6
LAIN
PLAFON BERLUBANG DI RUANG GIZI GRD 2.LT.6 RUANG GIZI

259
OBAT PASIEN MASUK KE LOKER PASIEN Ny. K/C290619 GRD 2.LT.6

260 YANG LAIN
PENUTUP BRANKARD TERBUKA PADA Ny. Y/C410643 GRD 2.LT.6

261 PASIEN RESIKO JATUH TINGGI
BEL PASIEN MATI GRD 2.LT.6 (624)

262
PEMBERIAN OBAT YANG SALAH OLEH Tn.B/C467655 GRD 2.LT.6

263 FARMASI
SALAH PELAPORAN HASIL LAB Tn.A/C750776 GRD 2.LT.6
264
SUARA PIPA KRAN BUNYI GRD 2.LT.6 (KMR 620)

265
LIST PINTU LOKER OBAT LEPAS GRD 2.LT.6

266
SALAH KELENGKAPAN SEP ORDER OBAT Ny.K/C346647 GRD 2.LT.6

267 KEMO
KABEL REMOTE BED TERKELUPAS GRD 2.LT.6 (KMR 627)

268
REL KORDEN ROBEK GRD 2.LT.6 (KMR 627)

269
PEMBERIAN OBAT YANG SALAH OLEH Ny.T/C495665 GRD 2.LT.6

270 FARMASI
KABEL REMOTE BED TERKELUPAS GRD 2.LT.6 (KMR 622)

271
ALAT HANDYREF MATI CDC

272
LAMPU RUANG LASER MATI 1 BUAH CDC

273
LAMPU RUANG NURSE STATION MATI 1 POLI MATA

274 BUAH
WASTAFEL BOCOR/ MAMPET CDC
275
TEMBOK (SEBELAH PINTU DIAGNOSTIK 1) CDC

276 RETAK
LAMPU HILANG DI TOILET PRIA POLI MATA
277
AC BOCOR CDC
278
LAMPU SLIT LAMP ALAT LASER SLT MATI CDC
279
ENDOSCOPY BERWARNA MERAH POLI THT
280
ALAT EKG SAAT DIPAKAI HASIL TIDAK POLI GRD 2 LT 1
281 VALID ( LEAD V2, V5, AVR GAMBARNYA
FLAT)
SOAP PADA ERM TIDAK BISA DI SAVE, POLI 104

282 PADAHAL PENGISIAN SUDAH LENGKAP
AC DI RUANG ALAT ECHO TIDAK DINGIN POLI GRD 2 LT 1

283
KOMPUTER ERROR, TIDAK DAPAT AKSES POLI 110
284 ERM PASIEN
KESALAHAN PEMBERIAN VAKSIN DARI AN H/ C642383 POLI ANAK
285 FARMASI, SEHARUSNYA VAKSIN HEP A,
TETAPI YANG DIBERIKAN VAKSIN
TYPHOID
ALAT ECHO LOADING LAMA SEHINGGA POLI ECHO

286 PELAYANAN KE PASIEN MENJADI LAMBAT
ALAT EKG ERROR GRD 1 LT 2

287
WASTAFEL MAMPET KM 210 GRD 1 LT 2
288
KAMAR MANDI BAU KM 202 GRD 1 LT 2
289
OBAT YANG DIBERIKAN OIBERIKAN OLEH TN E/ C 331336 GRD 1 LT 2
290 PIHAK FARMASI TIDAK SESUAI DENGAN
OBAT YANG DIORDER DARI RUANGAN
291 Salah dalam penyiapan obat

Tn Maskat (C678127) KEPODANG DASAR
oleh petugas farmasi
292 Kesalahan petugas radiologi

dalam melaksanakan advice Ny.S (C688892) Parkit
293 Kesalahan pendaftaran operasi
Tn.M (C765178) Parkit
oleh perawat
294 Salah pemberian label oleh

farmasi (label nacl 0,9% di infus Tn. Nyono (C838290) MERAK LT 2
RL)
295
Salah pemberian Obat oleh
farmasi (Resep minta Inhaler Ny. Sri W (C532594) MERAK LT 2
tetapi diberikam obat nebulizer)
296 Identitas hasil foto thorax yang

Tn. Agus S (C732358) MERAK LT DASAR
berbeda
297
Ny. Wilyani
Salah pasien saat visite MERAK LT DASAR
(C667057)
298 Hampir salah pasien saat Tn. S (C615356) dan KEPODANG LT 1

mengantar operasi Tn. A
299 Ny. Waskirah

Salah memberikan Obat per oral KUTILANG I
(C745095)
300 Humidifier mobile tidak menutup KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR

optimal
301 Handle pintu darurat rusak KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
302 Kursi di Nurse station rusak KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
303 Lampu kamar mandi km 10 mati KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
304 handle nakas km 2.2 dan 3.2 lepas KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
305 kran kamar mandi pegawai netes KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
306 Plafon km mandi km 10 rembes KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
307 AC central lobi bocor KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
308 lampu laringoscup mati KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
309 pintu emergenci KEPODANG DASAR KEPODANG DASAR
310 Lampu Selasar (LED) Kedap Kedip KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
311 Jet spray spool hoek bocor KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
312 Banyak semut di kamar 10.1 KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
313 Maintanance oksigen transport KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
314 Tuas Bed kamar 15.1 rusak KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
315 Manometer Oksigen Rusak KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1

316 Lampu Mati di kamar 119.1 & 102 KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
317 Air diruangan tidak mengalir KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
318 Lampu TL mati dikamar 108 KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
319 Penutup Solder Lampu km 115 rusak KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
320 Kran Wastafel & Air kamar mandi

kamar 115 mengalir kecil
321 Air Kran & Shower kamar 114 tidak KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
lancar
322 Handle km 119 lepas/rusak KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
323 AC Bocor di Nurse Stasion KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
324 Dinding berjamur disekitar Lobby KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
325 Kran Air Toilet 101 bocor KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
326 AC Bocor kamar 101 KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
327 AC Kamar obat dan nurse stasion KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1

bocor
328 Lampu kamar 106.1 Redup KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1
329 Tensimeter mobile macet pada KEPODANG LT 1 KEPODANG LT 1

pompa
330 Matinya lampu ruang rawat tim A PARKIT PARKIT
holding
331 Terlewatnya masa kalibrasi alat PARKIT PARKIT
Syringe Pump
332 Terlewatnya masa kalibrasi alat PARKIT PARKIT
Tensimeter
333 Kursi Roda Rusak Merak Dasar Merak Dasar
334 Roda Troli tindakan rusak Merak Dasar Merak Dasar
335 Tensimeter rusak Merak Dasar Merak Dasar
336 Oxymetri rusak Merak Dasar Merak Dasar
337 Banyak nyamuk Merak Dasar Merak Dasar
338 AC Bocor ruang alat Merak Dasar Merak Dasar
339 AC Bocor kamar 10 Merak lt 1 Merak lt 1
340 Plafon kamar mandi kamar 1 bocor Merak lt 1 Merak lt 1
341 Plarform kamar 7 berjamur Merak lt 1 Merak lt 1
342 AC Bocor kamar 1 Merak lt 1 Merak lt 1
343 Kran air panas kamar 1 tidak Merak lt 1 Merak lt 1

menyala
344 Maintanance Alat Tensi, Nebul, MERAK LT 2 MERAK LT 2
Saturasi & WSD
345 Lampu km mandi 11 & 7 mati, AC MERAK LT 2 MERAK LT 2
klamar 2 Panas
346 AC kamar 6 & 18 bocor MERAK LT 2 MERAK LT 2
347 AC kamar 10 panas, Lampu kamar 2 MERAK LT 2 MERAK LT 2

& 16.1 mati
348 AC kamar 10 bocor. Alat EKG error, MERAK LT 2 MERAK LT 2
Finger print dokter error
349 AC bocor kamar 11 MERAK LT 2 MERAK LT 2
350 Lampu LED kamar 2 mati MERAK LT 2 MERAK LT 2
351 AC ruang perawat bocor KUTILANG I KUTILANG I
352 Lampu kamar pasien 8.1 mati KUTILANG I KUTILANG I
353 Gantungan kamar mandi perawat KUTILANG I KUTILANG I

lepas
354 AC rusak kamar 5 KUTILANG I KUTILANG I
355 Lantai keramik di kamar 2 bed 4 KUTILANG I KUTILANG I

pecah
356 Lampu kamar 2 bed 2 mati KUTILANG I KUTILANG I
357 Lampu laringgoscope redup dan

susah dipasang, stop kontak ruang KUTILANG DASAR KUTILANG DASAR
obat lepas
358 AC kamar 3,6 dan 8 rusak, wastafel

KUTILANG DASAR KUTILANG DASAR
kamar 3 goyang dan EKG error
359 EKG Erorr KUTILANG DASAR KUTILANG DASAR
360 Roda ekstra bed kamar 1 dan 4 rusak KUTILANG DASAR KUTILANG DASAR
361 Handle pintu kamar mandi kamar 11

KUTILANG DASAR KUTILANG DASAR
rusak dan humidifier rusak
362 Wastafel kamar 3 bocor KUTILANG DASAR KUTILANG DASAR
363 AC ruang tindakan bocor KUTILANG DASAR KUTILANG DASAR
364 Seluruh lampu TL IBS Garuda mati IBS Garuda IBS+DS
365 AC OK Garuda panas IBS Garuda IBS+DS
366 Tempat cuci tangan antara OK IBS Garuda IBS+DS

Garuda 5 dan 6 banjir
367 Koridor tempat masuk petugas dan IBS Garuda IBS+DS

alat bocor
368 Air menggenang pada kamar mandi IBS Garuda IBS+DS

pasien
369 Wastafel CSSD air tidak lancar keluar IBS Garuda IBS+DS
370 Ternit loket administrasi IBS Garuda IBS Garuda IBS+DS

bocor
371 AC OK Garuda panas IBS Garuda IBS+DS
372 Pedal stellaris rusak IBS Garuda IBS+DS
373 Plafon koridor tempat masuk IBS Garuda IBS+DS

petugas dan plafon OK bocor
374 Mur pintu sliding terlepas OK 4 IBS Garuda IBS+DS
375 Tidal volume mesin anestesi tidak OK 1 IBS Garuda IBS+DS

sesuai dengan setting
376 Atapbocor dan lantai banjir OK 6 IBS Garuda IBS+DS
377 Salah penulisan sisi operasi pada OK 4 IBS Garuda IBS+DS

asesmen pra bedah dan informed
consent
378 Proses Renovasi Ruang Farmasi IBS IBS+DS
379 Printer laparaskopi STORZS rusak IBS IBS+DS

(tidak connect utk ngeprint)
380 Alat C-Arm dibutuhkan bersamaan di IBS IBS+DS

4 OK (jumlah c-Arm 3 unit)
381 Apron (APD radiasi) banyak yang IBS IBS+DS

rusak
382 Program operasi sore di IBS prolong IBS IBS+DS

sampai 12 OK
383 Alat Head Pin untuk operasi Clipping Ny.K C727230 IBS+DS
Aneurisma hilang/tidak ditemukan
384 pengisian tanggal di hasil gula sure Lukitasari/C758390 GARUDA BR LT 6

strip tidak sesuai jam periksa (di
order tanggal 5/7/2019 dihasil
diketik 21/7/2019)
385 Identitas di order permintaan laborat Muhammad GARUDA POLBA

tidak lengkap / tidak ada no. RM soleh/C405356
386 hasil gula sewaktu pasien belum Furqon yunus/C762131 LABORATORIUM
diperiksa tapi di no. Lis pasien sudah
ada hasilnya (hasil 328 mg/dl)
387 tidak ada Identitas pasien di order anisa kamila/c319525 GARUDA POLBA
permintaan laborat dari poli dalam
garuda
388 Identitas nama di order permintaan Siti naifah/C701746 GARUDA POLBA

laborat tidak sama dengan KIB
pasien / dan tidak ada no. RM pasien
poli dalam garuda ( di ordetr nama
hapsari)
389 pengambilan darah 2 kali untuk jaliyati/C727221 GARUDA BR LT 6

pemeriksaan yang sama (hand over
perawat tidak tepat)
390 hasil kultur darah tidak ada Athaya azka/C319855 LABORATORIUM

keterangan darah kanan atau kiri
391 hasil CRP kuantitatif belum diisi dan e siti rahayu/B197071 LABORATORIUM
hasil sudah di kirim ke laboratorium
garuda
392 order dan sampel identitas pasien Makhsyar/C741977 GARUDA BR LT 4

tidak sesuai ( diorder bagas di
sampel makhsyar)
393 Identitas di order permintaan laborat Tasori/C764376 GARUDA POLBA

tidak lengkap / tidak ada no. RM
394 salah order pemeriksaan laborat emirza n/c436587 GARUDA POLBA

( seharusnya periksa elektrolot urin
diorder lab. Urine esbach)
395 salah billing pemeriksaan laborat Nuryati/c710014 LABORATORIUM

(periksa ureum kreatinin dibilling
asam urat ureum)
396 sampling ulang karena pemeriksaan Rami/C LABORATORIUM

hematologi belum dibiling untuk
persiapan kemoterapi
397 salah preparasi sampel sampel kimia putra r/C763618 LABORATORIUM

klinik tidak diambil (pemeriksaan
hematologi, koagulasi dan kimia,
yang diambil hanya hematologi dan
koagulasi)
398 salah billing pemeriksaan laborat Nuryati/c710014 LABORATORIUM

(periksa ca 12-5 dibilling hbsag)
399 tidak ada Identitas pasien di order saminah/C614617 Lain-lain

merpati
400 Identitas di order permintaan laborat fatkhatus/C593467 GARUDA POLBA
401 tidak ada Identitas pasien di order Liem irien/c737306 Lain-lain

merpati
402 Identitas di order permintaan laborat Lintang angga/C702814 GARUDA POLBA

403 Identitas di order permintaan laborat Herliyana/C724938 GARUDA POLBA

404 salah menulis kode sampel di order Lutfi/c465053 LABORATORIUM

laboratorium
405 salah order pemeriksaan Laborat Keyra lathifa/C653197 GARUDA BR LT 3

(order gula darah sewaktu
seharusnya gula sure strip)
406 salah membiling quantiti Lukitasari/C758390 GARUDA BR LT 6

pemeriksaan gula sure strip
( pemeriksaan ada dua hasil tapi
quantiti hanya 1)
407 Terapi obat dari depo farmasi tidak Tn. O / C759452 GERIATRI LT 1
sesuai dosis di resep
408 Tabung suction tidak b isa berfungsi GERIATRI LT 1

karena selang tidak sesuai dengan
tabung suctionnya
409 Salah pelabelan tanggal dikeluarkan Ny. J / C478725 GERIATRI LT 1

untuk tranfusi di lembar monitoring
tranfusi
410 Salah memasukkan hasil TCCD ke Tn. S / C760954 GERIATRI LT 1

amplop yang bukan pasiennya
411 Lift mati / rusak GERIATRI LT 1
412 Lift mati / rusak, tidak ada RAMP GERIATRI LT 1
413 AC kamar pasien panas GERIATRI LT 1
414 Ruangan perawatan berdebu GERIATRI LT 1
415 Obat dobel Ny. S / C550046 GERIATRI LT 1

416 Puding Modisco Putih Telur Lain-lain
(MPT) sebagai extra snack
pasien gagal produksi (tidak
padat) sehingga tidak dapat
disajikan ke pasien
417 Buah pisang (pelengkap Lain-lain

makan siang) untuk pasien
rawat inap tidak tersedia
418 Tidak ada stiker label (nama Lain-lain

puding) pada Puding sebagai
extra snack pasien, sehingga
berpotensi tertukar antar
puding dengan puding lain
419 Terdapat Ulat pada hidangan Lain-lain

sayur
420 Cat pada plafon ruang pantry Lain-lain

mengelupas sehingga
beresiko mengontaminasi
makanan untuk pasien
11
16
20
TABEL INSID
TANGGAL
FARMASI LAPOR KE IPSRS 19 JULI 2019
FARMASI RETUR OBAT KE GUDANG FARMASI 23 JULI 2019
FARMASI LAPOR KE IPSRS 23 JULI 2019
FARMASI RETUR ALKES KE GUDANG FARMASI 19 JULI 2019
FARMASI ORDER PERBAIKAN KE IPSRS 19 JULI 2019
FARMASI ORDER PERBAIKAN KE IPSRS 19 JUNI 2019
RAWAT INTENSIF DIBERIKAN OBAT SESUAI DENGAN REKAM 2 JULI 2019

MEDIS
CENDRAWASIH KONFIRMASI KE RUANGAN 27 JUNI 2019
RAWAT INTENSIF KONFIRMASI KE RUANGAN 3 JULI 2019
RAWAT INTENSIF KONFIRMASI KE RUANGAN 27 JUNI 2019
UGD KONFIRMASI KE RUANGAN 19 JUNI 2019

FARMASI OBAT YANG SALAH DIRETUR DAN DIGANTI 18 JULI 2019
DENGAN YANG SESUAI
RAWAT INTENSIF LAYANI OBAT SESUAI RESEP BARU 19 JULI 2019
CENDRAWASIH KONFIRMASI KE RUANGAN 18 JULI 2019
MERPATI KONFIRMASI KE POLI 19 JULI 2019

MERPATI 22 JULI 2019
KONFIRMASI KE POLI
FARMASI OBAT YANG SALAH DIRETUR DAN DIGANTI 22 JULI 2019
DENGAN YANG SESUAI
FARMASI OBAT YANG SALAH DIRETUR DAN DIGANTI 28 JUNI 2019

DENGAN YANG SESUAI
SEGERA DIRETUR DAN DIENTRY KE PASIEN
FARMASI YANG SESUAI 22 JULI 2019
MERPATI 22 JULI 2019
KONFIRMASI KE POLI

RAWAT INTENSIF DISIAPKAN ULANG 27 JUNI 2019
HUBUNGI KASIR UNTUK BUKA BILLING PASIEN

ELANG DAN RETUR OBAT 20 JUNI 2019
KONFIRMASI PERAWAT DAN IDENTITAS

ELANG DIGANTI DENGAN NAMA PASIEN YANG SESUAI 20 JUNI 2019
KONFIRMASI PERAWAT DAN OBAT DIPINDAH

ELANG KE TEMPAT YANG SEHARUSNYA 20 JUNI 2019
GARUDA DISIAPKAN ULANG 26 JULI 2019

GAWAT DARURAT EKG dibawa ke IPSRS untuk diperbaiki 7/3/2019
GAWAT DARURAT Lapor IPSRS 7/9/2019
GAWAT DARURAT koordinasi bagian logistik untuk diteruskan pelaporan ke 7/15/2019

IPSRS
IPSRS
IPSRS

IPSRS
GAWAT DARURAT koordinasi bagian logistik untuk diteruskan pelaporan ke 24-Jul-19
IPSRS
IPSRS
Elang Lapor DPJP terkait advice yang belum tertulis 7/17/2019
oleh PPDS
Elang Telepon radiologi menyampaikan bila 6/28/2019

pembacaan hasil foto thorax tertukar
Elang Mengembalikan ke farmasi dan meminta obat 7/11/2019

yang sesuai dosis
ELANG Lapor ke IPS RS

05/07/2019 no order
022901

05/07/2019 no order
022900

08/07/2019 no order
023145 dan 023146

10/07/2019 no order
023708
ELANG Lapor ke IPS RS 12/07/2019 no order

024122 dan 024228
(order ulang)
024189
024250

024460

024592

025264
ELANG Mengambil spuit 3 CC dan jarumnya ke kotak 2/7/219

jarum dan membuang spuit 3 CC ke sampah
kuning
ELANG Lapor ke IPS 09/07/2019 no order
023568

023568
ELANG Lapor IPS 09/07/2019 no order

023567

024203

024565
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 10 Juli 2018

bahwa knable tang (baut hilang); Meminta
persetujuan perawat karena alat diminta untuk
tetap disteril tanpa knable tang kode FO 521 R;
Memberi keterangan di checklist setting
Craniotomi Micro 1, bahwa knable tang kode
FO 521 R rusak dan sedang menunggu
penggantian sejak dari IBS tanggal 10/07/2018;
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 14 Juli 2018

bahwa forcep dengan kode 451500 B rusak;
Meminta persetujuan perawat karena alat
diminta untuk tetap disteril tanpa forcep dengan
kode 451500 B; Memberi keterangan di
checklist setting Fess 3, bahwa forcep dengan
kode 451500 B rusak dan sedang menunggu
penggantian sejak dari IBS tanggal 14/07/2018;
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 08 Desember 2018
bahwa set katark 10 kurang pinset colibri;
Meminta persetujuan perawat bahwa set katark
10 tetap disetting dan disteril tanpa pinset
colibri; Memberi keterangan pada checklist
setting katarak 10 bahwa pinset colibri masih
dicari di Garuda Bedah Sentral sejak
12/08/2018
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 06 September 2018

bahwa set AT OK 5 tangkai pisau no. 7 tidak
ada; Meminta persetujuan perawat bahwa set
AT OK 5 tetap disetting dan disteril tanpa
tangkai pisau no. 7; Memberi keterangan pada
checklist setting AT OK 5 bahwa tangkai pisau
no. 7 tidak ada
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 07 Januari 2019

bahwa Set Unit aesculap 1 Handpiece Angled
rusak; Meminta persetujuan perawat bahwa set
unbit aesculap 1 tetap disetting dan disteril
tanpa handpiece angled; Memberi keterangan
di checklist setting unit aesculap 1 bahwa set
tersebut handpiece angled rusak
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 22 Januari 2019

bahwa set AT OK Cito, pinset chirurgi tidak ada
1 buah; Meminta persetujuan perawat bahwa
set AT OK Cito tetap disetting dan disteril
dengan jumlah pinset chirurgi hanya 2 dan yang
1 masih di cari; Memberi keterangan pada
checklist setting AT OK Cito, bahwa set
tersebut pinset chirurgi b1 buah masih di cari
sejak 22/01/2019
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 05 Maret 2019

bahwa set AT OK 6 kode GF 933 R tidak ada 1;
Meminta persetujuan perawat bahwa set AT OK
6 tetap disetting dan disteril dengan jumlah
suction kode GF 933 R 1 buah; Memberi
keterangan pada checklist setting AT OK 6
bahwa set tersebut suction kode GF 93 R tidak
ada 1
bahwa set laminectomi micro 1 kerison rusak 1
buah; Meminta persetujuan perawat pengguna
bahwa set Laminectomi Micro 1 tetap disetting
dan disteril dengan jumlah kerison 4 dan rusak
1 buah; Memberi keterangan di checklist
setting Laminectomi Micro 1 bahwa kerison
rusak 1 buah

bahwa set Alat Tambahan OK 3 sendok luka
kode FK 631 R tidak ada; Meminta persetujuan
perawat bahwa set Alat Tambahan OK 3 tetap
disetting dan disteril tanpa sendok luka kode
FK 631 R; Memberi keterangan pada checklist
setting Alat Tambahan OK 3 bahwa set tersebut
sendok luka FK 631 R tidak ada
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 04 April 2019

bahwa set AT OK GBS canulla suction (GF 395
R) tidak ada; Meminta persetujuan perawat
bahwa set AT OK 3 GBS tetap di setting dan
disteril tanpa canulla suction (GF 395 R);
Memberi keterangan pada checklist setting AT
OK 3 GBS bahwa canulla suction GF 395 R
masih dicari di GBS
IBS & DS Menginformasikan kepada bagian logistik IBS 05 April 2019

bahwa set Set AT Ortho 2/10 milik IBS,
nalfuder tidak ada; Meminta persetujuan
perawat pengguna bahwa set AT Orto 2/10 tetap
disetting dan disteril tanpa nalfuder; Memberi
keterangan pada checklist setting Set AT Ortho
2/10 milik IBS, nalfuder masih dicari di IBS
tanggal 05/04/2019
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat pengguna 15 April 2019

bahwa Set Alat Tambahan OK 1 milik IBS,
suction besar tidak ada; Meminta persetujuan
perawat bahwa set AT OK 1 tetap disetting dan
disteril tanpa suction besar; Memberi
keterangan pada checklist setting Set Alat
Tambahan OK 1 milik IBS, suction besar masih
dicari di IBS tanggal 15/04/2019
IBS & DS Menginformasikan kepada bagian logistik IBS 24 April 2019
bahwa HOOK Scissor Microline milik
Laparascopy Storz 2 jrusak; Meminta
persetujuan perawat pengguna bahwa set
Laparascopy Storz 2 tetap disetting dan disteril
tanpa hook scissor microline; Memberi
keterangan di checklist setting laparascopy
storz 2, hook scissor microline rusak sejak
24/04/2019
IBS & DS Menginformasikan kepada ka.tim IBS bahwa 02 Juli 2019

AT OK 9 pinset dura chirurgy rusak 1; Meminta
persetujuan ka.tim / perawat IBS bahwa set AT
OK 9 tetap disetting dan disteril dengan jumlah
pinset dura chirurgy hanya 1; Memberi
bahwa pinset dura chirurgy rusak 1
Lapor ke Penjab Mutu dan Pelayanan Laundry; 03 Juli 2019

Membuat laporan KPC; Membuat dokumentasi
kejadian
ELANG Memberikan informasi kepada petugas 08 Juli 2019
pengirim bahwa pada set ambubag dewasa
edukasi kepada pengirim dan petugas ruangan
bahwa set ambubag harus dalam kondisi
lengkap, baik dan siap digunakan ke pasien;
Memberi keterangan di checklist ambubag
bahwa set tersebut valve atasnya retak
Lapor ke Penjab Mutu dan Pelayanan Laundry; 13 Juli 2019

kejadian
GAWAT DARURAT Memberikan informasi kepada petugas 14 Juli 2019
pengirim bahwa ambubag dewasa valve atas
berjumlah 3; Memberikan edukasi kepada
ambubag harus lengkap, baik dan siap pakai ke
ambubag bahwa set tersebut valve atas
berjumlah 3, standar berjumlah 4
GARUDA Memberikan informasi kepada petugas 15 Juli 2019
pengirim bahwa ambubag dewasa valve atas
berjumlah 3; Memberikan edukasi kepada
ambubag harus lengkap, baik dan siap pakai ke
ambubag bahwa set tersebut valve atas
berjumlah 3, standar berjumlah 4
IBS & DS Menginformasikan kepada katim CSSD dan 19 Juli 2019

katim IBS bahwa set Bedah Plastik 2 gunting
kecil kurang 1; Meminta persetujuan katim/
perawat pengguna bahwa set bedah plastik 2
tetap disetting dan disteril dengan jumlah
hunting hanya 6, kurang 1 masih dicari di IBS;
Memberi keterangan pada checklist setting set
bedah plastik 2 bahwa gunting kecil masih
dicari
RAWAT INTENSIF Memberikan informasi kepada petugas 20 Juli 2019

pengirim bahwa set ambubag anak masker
tidak ada; Memberikan informasi dan edukasi
kepada pengirim dan petugas ruangan bahwa
set ambubag harus dalam kondisi lengkap, baik
dan siap pakai ke pasien; Memberi keterangan
di checklist setting ambubag anak bahwa set
CENDRAWASIH Lapor ke Penjab Mutu dan Pelayanan Laundry; 23 Juli 2019

kejadian
IBS & DS Lapor ke Penjab Mutu dan Pelayanan Laundry; 25 Juli 2019
kejadian
CENDRAWASIH konfirmasi ke farmasi dan meminta obat yang sesuai 21/7/2019
CENDRAWASIH lapor IPSRS 22/7/2019
CENDRAWASIH 22/7/2019
CENDRAWASIH meminta susu yang sesuai pada petugas gizi 21/7/2019
CENDRAWASIH mengembalikan obat ke farmasi dan order obat yang 22/7/2019

sesuai

CENDRAWASIH menghubungi logistik 18/7/2018
RAJAWALI mengganti dengan manset cadangan Tuesday, July 02, 2019
RAJAWALI memasang tanda wastafel rusak, lapor IPS Sunday, July 07, 2019
RAJAWALI lapor IPS Monday, July 08, 2019
RAJAWALI mengganti dengan alat lain, lapor PUK Monday, July 08, 2019
RAJAWALI lapor IPS Friday, July 12, 2019
RAJAWALI lapor SIMRS Thursday, July 18, 2019
RAJAWALI menganjurkan pasien untuk tenang, tidak mencabut alat Friday, July 19, 2019
medis yang terpasang
RAJAWALI lapor IPS Tuesday, July 02, 2019
RAJAWALI lapor IPS Wednesday, July 03, 2019
RAJAWALI segera pisahkan obat, lapor ke petugas farmasi Monday, July 01, 2019
RAJAWALI mengembalikan hasil TCCD pasien yang keliru dan Monday, July 15, 2019
meminta hasil TCCD pasien yang dimaksud
RAJAWALI edukasiulang untuk tata cara pembuangan sampah 10 Juli 2019
RAJAWALI lapor IPS 16 Juli 2019
RAJAWALI mengamankan kaca sliding, lapor IPS 02 Juli 2019
RAJAWALI menghubungi Bank Darah 16 Juli 2019
RAJAWALI menghubungi dokter stase dan DPJP untukkonfirmasi 12 Juli 2019

lokasi yang akan dioperasi
RAJAWALI menghubungi Bank Darah Thursday, July 11, 2019
RAJAWALI lapor IPS Thursday, July 04, 2019

RAJAWALI lapor IPS Thursday, July 18, 2019
RAJAWALI menghubungi farmasi dan farmasi klinis Saturday, July 27, 2019
RAJAWALI dokumentasi kejadian, lapor IPS, evaluasi Tuesday, July 16, 2019
RAJAWALI lapor kepala ruang, logistik, IPS Friday, July 19, 2019
RAJAWALI obat segera diberikan ke pasien Saturday, July 20, 2019
RAJAWALI segera pasang infus Wednesday, July 17, 2019
RAJAWALI lapor Kepala ruang dan IPS Tuesday, July 09, 2019
RAJAWALI lapor Kepala ruang dan IPS 25 Juli 2019
RAJAWALI segera mengganti dengan etiket yang benar 17 Juli 2019
RAJAWALI Melepas dan meletakkan di box barang kotor 06 Juli 2019
RAJAWALI Segera mengeringkan lantai dan berkoordinasi dengan 13 Juli 2019

house keeping
RAJAWALI Mengecek kesiapan dan kebersihan EKG 7/25/2019

( membersihkan elektroda sebelum digunakan ke pasien )
RAJAWALI Melakukan koordinasi dengan IPS 02 Juli 2019

RAJAWALI Melakukan koordinasi dengan IPS 19 Juli 2019
RAJAWALI Perawat melakukan konfirmasi petugas farmasi bahwa 20 Juli 2019

terapi diganti
RAJAWALI Segera memberi label identitas setelah mengkroscek ke 25 Juli 2019

dokter yang menuliskan advis
RAJAWALI Memberitahukan kepada dokter Thursday, July 04, 2019
RAJAWALI Konfirmasi ke dokter Saturday, July 06, 2019
RAJAWALI Konfirmasi ke dokter terkait RM tersebut Wednesday, July 10, 2019
RAJAWALI pasang penanda dan pengalas/ penampung tetesan air , Monday, July 08, 2019
lapor IPS
RAJAWALI lapor IPS 7/3/2019

RAJAWALI lapor IPS Saturday, July 13, 2019
IRIN 3/7/2019
melaporkan kepada IPS RS
IRIN 3/7/2019
IRIN 3/7/2019
IRIN 25/7/19
Lapor IPS
IRIN Lapor IPS 28/7/19
lapor ips 03.07.19
IRIN
lapor ips 10.07.19
IRIN
29-31.07.19
IRIN
IRIN lapor ips 5 Juli 2019
IRIN order laborat menggunakan komputer lain 6 Juli 2019
IRIN
lapor IPS 1/7/2019


IRIN lapor bgn logistik 27/7/2019
IRIN lapor bgn logistik 28/7/2019
IRIN lapor tim ips 20/7/2019
KASUARI Koordinasi dengan Farmasi untuk mengganti Label sesuai 7/1/2019

Pasien
KASUARI Koordinasi dengan Farmasi untuk mengganti Label sesuai 7/5/2019

IKB Pasien
KASUARI Konfirmasi ke DPJP dan farmasi 7/8/2019
KASUARI Menghubungi IPS

15/7/2019

15/7/2019

17/7/2019

18/7/2019

20/7/2019
KASUARI Meminta perawat yang mengantar pasien untuk

melengkapi 24/7/2019
KASUARI Membuang Abbocath ke BoX Safety
25/7/2019
KASUARI Koordinasi dengan Asisten DPJP untuk disesuaikan

dengan dosis Protokol 25/7/2019
KASUARI Konfirmasi petugas jaga sebelumnya dan menyesuaikan

jam selesainya obat kemo 25/7/2019
26/7/2019

26/7/2019
GARUDA KONFIRMASI KE FARMASI 1-Jul-19
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 7-Jul-19
GARUDA KONFIRMASI KE BAG LABORAT 23-Jul-19
GARUDA KONFIRMASI KE BAG LABORAT 23-Jul-19

GARUDA KONFIRMASI PADA PERAWAT YANG ORDER OBAT 4 JULI 2019
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 5 JULI 2019
GARUDA KROSCEK PADA ADVIS LEMBAR INTEGRASI 18 JULI 2019
GARUDA LAPOR HOUSEKEEPING 10-Jul-19
GARUDA MENEMPATKAN HASIL LAB SESUAI DENGAN IDENTITAS PASIEN 11-Jul-19
GARUDA MENEMPATKAN OBAT SESUAI DENGAN IDENTITAS PASIEN 14-Jul-19
GARUDA SEGERA MENUTUP BRANKARD KEMBALI 16-Jul-19
GARUDA KONFIRMASI FARMASI OBAT YANG BENAR 17-Jul-19

GARUDA KONFIRMASI HASIL LABORAT YANG BENAR KE BAGIAN 17-Jun-19
RADIOLOGI
GARUDA KONFIRMASI KE FARMASI KASUARI DAN MENYERAHKAN SEP 21-Jul-19

YANG SESUAI IDENTITAS PASIEN
GARUDA KONFIRMASI FARMASI OBAT YANG BENAR 22-Jul-19
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIAKAN 3-Jul-19
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PENGGANTIAN LAMPU 4-Jul-19

GARUDA MEMBERSIHKAN ENDOSCOPY DENGAN ALCOHOL SWAB DAN 1-Jul-19

MEMASANG ULANG ENDOSCOPY
GARUDA MEREFRESH KOMPUTER DAN MELAKUKAN PENGISIAN ULANG 4-Jul-19
GARUDA LAPOR IPS UNTUK MAINTENANCE AC 5-Jul-19
GARUDA LAPOR BAGIAN SIM RS 12-Jul-19
GARUDA KONFIRMASI BAGIAN FARMASI UNTUK MENGGANTI VAKSIN 20-Jul-19

SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
GARUDA LAPOR BAGIAN BIOMEDIK 23-Jul-19
GARUDA LAPOR BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN 29-Jun-19
GARUDA LAPOR BAGIAN IPS UNTUK PERBAIKAN 29-Jun-19
GARUDA LAPOR HK UNTUK DIBERSIHKAN 29-Jun-19
GARUDA KONFIRMASI BAGIAN FARMASI UNTUK MEMBERIKAN OBAT 7-Jul-19

SESUAI YANG DI ORDER DARI RUANGAN
KUTILANG KOORDINASI FARMASI 13-Jul-19
KUTILANG Menghubungi Instalasi Radiologi 7/16/2019

Melakukan pembatalan operasi dan melakukan
KUTILANG 7/17/2019
pendaftaran ulang
KUTILANG Konfirmasi ke radiologi 11/7/2019
Mengklarifikasi ke DPJP, pasien dan perawat

KUTILANG 14/7/2019
pemegang pasien
KUTILANG Edukasi pasien dan meminta maaf 8/7/2019
segera memberikan obat oral sesuai dengan nama

KUTILANG 12/7/2019
pasien dg benar
KUTILANG LAPOR IPS 1-Jul-19
KUTILANG LAPOR IPS 22 juli 2019
KUTILANG LAPOR IPS 24 juli 2019

KUTILANG koordinasi dengan IPS RS 10 juli2019

KUTILANG Melaporkan ke IPS 26-Jul-19
IBS+DS Telp IPS RS 07/02/2019
IBS+DS Koordinasi dengan house keeping untuk dan memberi 07/03/2019

mengeringkan area
IBS+DS Menampung kebocoran dalam ember dan mengeringkan 07/03/2019

area
IBS+DS Telp IPS RS Meminta house keeping untuk memvacum 07/05/2019

IBS+DS Telp IPS RS 9/7/2019 10/7/2019

17/7/2019 18/7/2019
31/7/2019
IBS+DS Telp IPS RS 12/7/2019 13/7/2019

16/7/2019 29/7/2019
31/7/2019
IBS+DS Telp IPS RS Meminta housekeeping untuk melakukan 24/7/2019

pengeringan lantai
IBS+DS Konfirmasi kepada pasien, keluarga, dpjp operator dan 24/7/2019

asisten dpjp
IBS+DS Koordinasi dengan tim IPSRS untuk memasang terpal Juli 2019
pembatas area yang direnovasi, untuk mengurangi
kebisingan dan debu yang beterbangan
IBS+DS Menghubungi petugas IPSRS untuk melakukan perbaikan 11/07/2019

dan memindahkan data tindakan operasi ke flasdisk
selanjutnya diprint dengan printer lain
IBS+DS Melukir program operasi elektif sehingga operasi yang 17/07/2019

membutuhkan C-Arm bisa terfasilitasi secara bergantian
IBS+DS Koordinasi dengan tim keselamatan radiasi untuk 15/07/2019

pengecekan ulang kondisi apron dan memastikan apron
yang dipakai dalam kondisi baik
IBS+DS Koordiansi dengan tim jaga sore IBS untuk prolong jaga 23/07/2019
malam sampai kondisi OK stabil
IBS+DS Melaporkan kepda DPJP operator bahwa alathead pin 31/07/2019

tidak ada, sehingga DPJP operator melakukan penundaan
pelayanan
LABORATORIUM mengganti tanggal pada hasil gula sure strip 7/5/2019
LABORATORIUM Mengisi form permintaan lab. Sesuai kartu KIB pasien 7/4/2019
LABORATORIUM mengganti hasil gula darah sewaktu dengan hasil yang 7/4/2019
sesuai
LABORATORIUM Mengisi identitas pasien di permintaan lab. Sesuai kartu 7/1/2019

KIB pasien

KIB pasien
LABORATORIUM membatalkan order permintaan darah yang diminta 7/9/2019

terahir
LABORATORIUM konfirmasi bagian analisa mikrobiologi untuk ketepatan 7/10/2019

hasil kultur darah
LABORATORIUM konfirmasi bagian analisa mikrobiologi untuk ketepatan 7/10/2019

hasil crp kuantitatif
LABORATORIUM konfirmasi perawat untuk ketepatan identitas pasien yang 7/11/2019

diperiksa urine rutin

KIB pasien
LABORATORIUM membatalkan order pemeriksaan esbach urine dan 7/15/2019

mengganti order pemeriksaan dengan elektrolit urine
LABORATORIUM mengganti bilingan laborat sesuai permintaan DPJP 7/9/2019
LABORATORIUM membiling lagi pemeriksaan hematologi untuk persiapan 7/5/2019

kemoterapi dan sampling ulang darah EDTA
LABORATORIUM mengambil darah lagi untuk sampel kimia klinik 7/16/2019
LABORATORIUM mengganti bilingan laborat sesuai permintaan DPJP 7/9/2019

KIB pasien

KIB pasien
LABORATORIUM menggati kode sampel di order pemeriksaan 7/22/2019
LABORATORIUM mengganti orderpemeriksaan gula sure strip sesuai 7/24/2019

LABORATORIUM mengganti orderpemeriksaan gula sure strip sesuai 7/25/2019

MURAI Menghubungi depo farmasi konfirmasi dosis obat yang 7/1/2019

salah
MURAI Melaporkan ke CSSd, meminta ganti selang yang sesuai 7/6/2019
MURAI Konfirmasi langsung ke petugas UTD agar lebih teliti 7/11/2019
MURAI Menghubungi ruang CDC / TCCD memberitahukan hasil 7/16/2019

yang di amplop bukan milik pasien yang tertera di amplop
MURAI Menghubungi petugas IPS 7/16/2019
MURAI Menghubungi petugas IPS, pasien ditandu dengan LBS 7/17/2019
MURAI Menghubungi petugas IPS, memindahkan pasien ke ruang 7/22/2019

lainya yg kosong
MURAI melaporkan ke pihak terkait (IPS) 7/22/2019
MURAI konfirmasi depo farmasi, mengembalikan obat yang sisa 7/26/2019

Gizi Memproduksi ulang Puding MPT 7/30/2019
Gizi Mengganti buah pisang dengan puding sebagai 7/31/2019

pelengkap makan siang
Gizi Membuat label (nama puding) secara manual 7/31/2019

untuk ditempelkan pada masing-masing cup
puding
Gizi Melakukan sortasi saat pemorsian makanan 7/24/2019
Gizi Melakukan koordinasi dengan kepala ruang 7/23/2019

untuk membuat order perbaikan
PROBABILITAS
(P)
FAKTOR Peralatan / sarana / Manajemen Pemeliharaan 1 2
LINGKUNGAN prasarana belum optimal
KERJA

KERJA

KERJA

KERJA

KERJA

KERJA
TUGAS KETERSEDIAAN SPO KETERSEDIAAN SPO BELUM 2 1

EFEKTIF
FAKTOR KETIDAKTERSEDIAAN ALAT 1 2

LINGKUNGAN PERALATAN/SARANA/PR
KERJA ASARANA

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
TERTULIS INFORMASI

TERTULIS INFORMASI

TERTULIS INFORMASI

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
FAKTOR BUDAYA ATTITUDE BELUM BAIK 1 2
KONTRIBUTOR KESELAMATAN
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
TERTULIS INFORMASI
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
KERJA ASARANA

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
KERJA ASARANA

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
KERJA ASARANA

KERJA ASARANA

KERJA ASARANA

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
KERJA ASARANA

KERJA ASARANA

PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
PERALATAN/SARANA/PR
LINGKUNGAN ASARANA
KERJA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR KONTRIBUTOR : Peralatan / sarana / Manajemen Pemeliharaan belum 1 5

TIM prasarana optimal
FAKTOR Lingkungan Pengawasan lingkungan fisik 1 1
belum optimal
LINGKUNGAN
KERJA
FAKTOR KONTRIBUTOR : Peralatan / sarana / Fasilitas & perlengkapan belum 1 1
FAKTOR Desain dan Bangunan Pengawasan lingkungan fisik 1 1
belum optimal
LINGKUNGAN
KERJA
FAKTOR LINGKUNGAN Lingkungan Pengawasan lingkungan fisik 1 1
KERJA belum optimal
FAKTOR LINGKUNGAN Peralatan / sarana / Manajemen Pemeliharaan belum 1 1
KERJA prasarana optimal
FAKTOR Respon terhadap Kesamaan tugas 1 2
KONTRIBUTOR Insiden antarprofesi belum optimal
PETUGAS
PETUGAS
FAKTOR Pengobatan Beban Kerja yang optimal 1 2
KONTRIBUTOR belum maksimal
PETUGAS
KERJA
KERJA
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana / Malfungsi alat 1 2
KERJA

KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
FAKTOR Personal Manajemen Training 1 2
KONTRIBUTOR Pelatihan/refresing belum
PETUGAS optimal
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana / Desain, Penggunaan & x x
KONTRIBUTOR : prasarana Pemeliharaan peralatan
TIM belum optimal

TIM belum optimal
KONTRIBUTOR : antarprofesi belum optimal
TIM

TIM

TIM belum optimal

TIM

TIM
TIM belum optimal

TIM

TIM

TIM

TIM
TIM belum optimal

TIM belum optimal

KONTRIBUTOR keterampilan belum optimal
PETUGAS
TIM belum optimal

PETUGAS
PETUGAS
PETUGAS

TIM

PETUGAS

PETUGAS
PETUGAS
FAKTOR KONTRIBUTOR : Stressor Fisik dan Mental Motivasi kurang 1 5
TUGAS

TUGAS

TUGAS

TUGAS

FAKTOR LINGKUNGAN Peralatan / sarana / Malfungsi alat 1 2
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
FAKTOR KONTRIBUTOR : Kondisi Penyakit yang kompleks, berat & 1 4
PASIEN multikomplikasi

KERJA prasarana
KERJA prasarana
FAKTOR Budaya Keselamatan Attitude kerja belum baik 1 4
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA prasarana

KERJA prasarana
KERJA prasarana

KERJA prasarana
KERJA prasarana
FAKTOR Budaya Keselamatan Dukungan manajemen oleh 1 3

KONTRIBUTOR seluruh staff belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR KONTRIBUTOR : Ketersediaan SOP Ketersediaan SPO belum efektif 1 4

TUGAS
FAKTOR KONTRIBUTOR : Ketersediaan SOP Ketersediaan SPO belum efektif 1 3

TUGAS

KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
FAKTOR LINGKUNGAN Desain dan Bangunan Fungsionalitas belum optimal 1 2
KERJA
KERJA prasarana
FAKTOR LINGKUNGAN Desain dan Bangunan Fungsionalitas belum optimal 1 2
KERJA
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
KERJA prasarana
FAKTOR KONTRIBUTOR : Stressor Fisik dan Mental Stresor Mental: efek beban kerja & 1 4
TUGAS mental

KERJA prasarana
KERJA prasarana
FAKTOR KONTRIBUTOR : Supervisi & Konsultasi Tim kurang cepat tanggap 1 3
TIM
FAKTOR KONTRIBUTOR : Stressor Fisik dan Mental Stresor Mental: efek beban kerja & 1 3
TUGAS mental

KERJA prasarana
KERJA prasarana
FAKTOR Budaya Keselamatan Dukungan manajemen oleh 1 3
KONTRIBUTOR seluruh staff belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR Organisasi & Manajemen Pengawasan kurang optimal 1 2

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR LINGKUNGAN Peralatan / sarana / Desain, Penggunaan & 1 2

KERJA prasarana Pemeliharaan peralatan belum
optimal

optimal
optimal

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR Kebijakan, Standar & Prosedur & kebijakan belum 1 1

KONTRIBUTOR Tujuan optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR KONTRIBUTOR Stressor Fisik dan Mental Stresor Mental: efek beban kerja & 1 1
PETUGAS mental
FAKTOR KONTRIBUTOR Stressor Fisik dan Mental Stresor Mental: efek beban kerja & 1 1
PETUGAS mental
FAKTOR Peralatan / sarana / Manajemen Pemeliharaan belum 1 4

LINGKUNGAN prasarana optimal
KERJA
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA
prasarana optimal
LINGKUNGAN
KERJA
prasarana optimal
LINGKUNGAN
KERJA
prasarana optimal
LINGKUNGAN
KERJA
LINGKUNGAN prasarana optimal
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana / Desain, Penggunaan & 1 2
prasarana Pemeliharaan peralatan belum
LINGKUNGAN optimal
KERJA
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA
LINGKUNGAN prasarana Pemeliharaan peralatan belum
optimal
KERJA
prasarana optimal
LINGKUNGAN
KERJA
prasarana optimal
LINGKUNGAN
KERJA

optimal
KERJA
LINGKUNGAN optimal
KERJA
LINGKUNGAN optimal
KERJA
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA
prasarana optimal
LINGKUNGAN
KERJA
optimal
KERJA
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA
LINGKUNGAN optimal
KERJA
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN manajemen pemeliharaan
sarana v v
KERJA kurang optimal
FAKTOR
sarana v v
FAKTOR
sarana v v
FAKTOR penggunaan dan

LINGKUNGAN peralatan pemeliharaan alat belum v v
KERJA optimal
FAKTOR penggunaan dan
LINGKUNGAN peralatan pemeliharaan alat belum v v
KERJA optimal
FAKTOR
LINGKUNGAN sarANA/PRASARAN
KERJA A malfungsi alat V v
FAKTOR
LINGKUNGAN sarANA/PRASARAN
KERJA A malfungsi alat V V
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA sarANA/PRASARAN
A Ketidaktersediaan alat V v
FAKTOR
LINGKUNGAN peralatan/sarana/prasar
KERJA ana malfungsi alat v v
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
FAKTOR
peralatan/sarana/prasar malfungsi alat
LINGKUNGAN v v
ana
KERJA
FAKTOR 1 4
LINGKUNGAN peralatan/sarana/prasar manajemem pemeliharaan belum
KERJA ana maksimal
FAKTOR 1 3
KERJA ana maksimal
FAKTOR 4
KERJA ana maksimal
FAKTOR 1 4
KERJA ana malfungsi alat
FAKTOR 1 2
KERJA ana ketidaktersediaan alat
FAKTOR 1 2
FAKTOR 1 3
FAKTOR 1 5
FAKTOR 1 4
FAKTOR 1 5
KERJA ana maksimal
FAKTOR
KONTRIBUTOR : Stressor Fisik dan
Mental
Stresor Fisik: Efek beban kerja 1 1
TUGAS
FAKTOR
TUGAS Mental
FAKTOR
TUGAS Mental
FAKTOR
TUGAS Mental
FAKTOR Manajemen Pemeliharaan belum

Desain dan Bangunan 1 1
LINGKUNGAN KERJA optimal

FAKTOR Pengawasan lingkungan fisik

Lingkungan 1 1
LINGKUNGAN KERJA belum optimal

FAKTOR Peralatan / sarana / Manajemen Pemeliharaan belum

1 1
LINGKUNGAN KERJA prasarana optimal
FAKTOR
KONTRIBUTOR Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi 1 1
KOMUNIKASI
FAKTOR
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN Budaya Keselamatan Attitude kerja belum baik 1 1
MANAJEMEN
FAKTOR
KOMUNIKASI
FAKTOR
KOMUNIKASI
FAKTOR Pengawasan lingkungan fisik
LINGKUNGAN KERJA belum optimal

FAKTOR BUDAYA KESELAMATAN ATTITUDE KERJA BELUM BAIK 1 4

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR PERALATAN/SARANA/PRASA DESAIN,PENGGUNAAN & 1 5

RANA PEMELIHARAAN PERALATAN BELUM
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA PERALATAN/SARANA/PRASA DESAIN,PENGGUNAAN &
FAKTOR 1 4
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
FAKTOR Budaya Keselamatan 1 2
KONTRIBUTOR Etitude kerja
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR Peralatan / sarana / 1 4
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA desain, Penggunaan & Pemeliharaan
peralatan belum optimal
prasarana
LINGKUNGAN
KERJA desain, Penggunaan & Pemeliharaan
peralatan belum optimal
FaktorKontributor : TUGAS Ketersediaan & akurasi hasil faktor penunjang dalam validasi alat 1 2
test medis
FAKTOR KONTRIBUTOR Kompetensi 1 2
PETUGAS VERIFIKASI KUALIFIKASI
prasarana
LINGKUNGAN desain, Penggunaan & Pemeliharaan
KERJA peralatan belum optimal
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN OPTIMAL
KERJA
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA PERALATAN/ SARANA/ MALFUNGSI ALAT 1 1
PRASARANA

PRASARANA

PRASARANA
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA PERALATAN/ SARANA/ MANAJEMEN PEMELIHARAAN BELUM 1 5
PRASARANA OPTIMAL

PRASARANA OPTIMAL
PRASARANA OPTIMAL
PRASARANA OPTIMAL
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA PERALATAN/ SARANA/ MALFUNGSI ALAT 1
PRASARANA
PRASARANA OPTIMAL
PRASARANA
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA PERALATAN/ SARANA/ FUNGSIONALITAS ALAT BELUM 1 1

PRASARANA OPTIMAL

PRASARANA OPTIMAL
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA PERALATAN/ SARANA/ FUNGSIONALITAS ALAT BELUM 1 4
PRASARANA OPTIMAL

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

PRASARANA OPTIMAL

PRASARANA
PRASARANA OPTIMAL
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA LINGKUNGAN HOUSEKEEPING BELUM OPTIMAL 1 3

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR KONTRIBUTOR Verifikasi Pengetahuan &

kompetensi 1 5
PETUGAS keterampilan belum optimal
FAKTOR KONTRIBUTOR Beban Kerja yang optimal

PETUGAS SDM belum maksimal 1 4
SDM 1 2
PETUGAS belum maksimal

SDM 1 5

SDM 1 5

SDM 1 4
Tingkat Pendidikan &

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS SDM keterampilan staff yang 1 3
berbeda

SDM 1 1

SDM 1 5

FAKTOR KONTRIBUTOR : Peralatan / sarana / Manajemen Pemeliharaan belum
1 5
FAKTOR KONTRIBUTOR : Manajemen Pemeliharaan belum
kompetensi 1 5
TIM optimal
1 5


1 5
FAKTOR LINGKUNGAN Peralatan / sarana / Kalibrasi belum optimal 1 5
KERJA prasarana
KERJA prasarana
1 5
KERJA prasarana
1 5

1 5

1 5



KERJA prasarana
optimal
FAKTOR LINGKUNGAN Peralatan / sarana / Ketidaklengkapan Informasi 1 1

KERJA prasarana
optimal
KERJA prasarana
KERJA prasarana
optimal

optimal

KERJA prasarana
optimal

KERJA prasarana
KERJA prasarana
optimal

KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

optimal

optimal

optimal

optimal
FAKTOR LINGKUNGAN Budaya Keselamatan Desain, Penggunaan & 1 2

KERJA Pemeliharaan peralatan belum
optimal

optimal
Personal Stresor Fisik: Efek beban kerja 1 1
FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS
Stressor Fisik dan Mental Stresor Fisik: Efek beban kerja 1 2

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS
FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS
FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS
FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS
FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS
Peralatan / sarana / Fasilitas & perlengkapan belum 2 1

FAKTOR KONTRIBUTOR prasarana optimal
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS

FAKTOR LINGKUNGAN Peralatan / sarana / Manajemen Pemeliharaan belum
FAKTOR KONTRIBUTOR
PETUGAS
1 2
FAKTOR KONTRIBUTOR Kompetensi Verifikasi Pengetahuan &

PETUGAS keterampilan belum optimal
1 1
FAKTOR KONTRIBUTOR Hubungan dengan
EKSTERNAL / DI LUAR RS Organisasi lain
FAKTOR LINGKUNGAN 1 1
KERJA
Peralatan / sarana / Ketidaktersediaan alat

prasarana
1 5
FAKTOR KONTRIBUTOR Hubungan dengan
EKSTERNAL / DI LUAR RS Organisasi lain
FAKTOR LINGKUNGAN 1 1
KERJA
Desain dan Bangunan Manajemen Pemeliharaan

belum optimal
IKP JML BANCH

SENTINEL 0 MERAH
KTD 0 KUNING
KTC 0 HIJAU
KNC 119 BIRU
KPC 301 TOTAL
TOTAL 420
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS 52
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA 225
FAKTOR
KONTRIBUTOR
ORGANISASI
DAN
MANAJEMEN 37
SKOR PETA JENIS
DXP
1x2 BIRU KPC FOLLOW UP LAPORAN KE IPSRS
1x3 BIRU KPC
1x5 BIRU KPC
2 BIRU KNC KOORDINASI YANMED, SIMRS, REKAM MEDIS DAN FARMASI
2 BIRU KNC KOORDINASI YANMED, SIMRS, REKAM MEDIS TERKAIT E-RM
2 BIRU KNC SOSIALISASI KEPADA DPJP ICU TERKAIT SERAH TERIMA PASIEN SAAT
OPERAN JAGA DAN KOMUNIKASI ANTAR DPJP/ASISTEN DPJP

2 BIRU KNC MENGADAKAN PELATIHAN PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN
2 BIRU KNC SOSIALISASI KEPADA DPJP ICU UNTUK MENYAMPAIAKAN PERUBAHAN

TERAPI KEPADA PERAWAT SAAT VISITE
2 BIRU KNC SOSIALISASI ULANG KEPADA PERAWAT TERKAIT PELAYANAN RESEP DI
ICU DAN IDENTIFIKASI PASIEN


2 BIRU KNC SOSIALISASI ULANG TENTANG PENGELOLAAN OBAT PASIEN DI

RUANGAN

RUANGAN
2 BIRU KNC SOSIALISASI ULANG TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI

RUANGAN

RUANGAN

RUANGAN
1x3 biru KPC dilakukan penggantian trafo
1x2 BIRU KNC Koordinasi dengan DPJP
1x2 BIRU KNC Cek Identitas saat menerima hasil pemeriksaan dengan double check
1x2 BIRU KNC melakukan hand over obat dengan petugas sesuai SOP

1x3 BIRU KPC

Lapor ke IPS RS
1x2 BIRU KPC sosialisasi pembuangan spuit
1x5 Hijau KPC Forcep 451500 B sudah diperbaiki dan sudah dimasukkan dalam set
tanggal 23/07/2018, dan forcep 456003 B masih dalam perbaikan
1x5 Hijau KPC Menunggu penggantian dari IBS
1x5 Hijau KPC Alat sudah dilengkapi oleh IBS
1x5 Hijau KPC Alat masih dicsri oleh petugas IBS

1x5 Hijau KPC Alat masih di cari di GBS

1x5 Hijau KPC Membuat laporan barang yang terbawa ke Laundry kepada Direktur dan
ruangan yang bersangkutan tiap bulan
1x5 Hijau KPC Melakukan usul pengadaan ambubag dengan bahan yang lebih kuat dan
tidak mudah sobek
1x5 Hijau KPC Meminta kepada petugas ruangan agar sebelum setor ambubag ke CSSD
di cek kelengkapan dan kesesuaian merknya
1x5 Hijau KPC Alat masih di cari di IBS
1x5 HIJAU KNC cek obat saat serah terima dengan farmasi, kolaborasi dengan farklin
1x5 HIJAU KPC maintenance berkala
1x3 BIRU KNC sisa obat ampul segera dibuang
1x4 HIJAU KNC sosialisasi identifikasi pasien pada petugas gizi
1x5 HIJAU KNC pengecekan kembali obat - obatan sebelum diberikan ke pasien

1x3 BIRU KPC identifikasi kerusakan fasilitas saat bedside handover
1x4 HIJAU KPC identifikasi kerusakan oleh semua petugas
1x3 BIRU KPC identifikasi kerusakan fasilitas saat bedside handover
1x4 HIJAU KPC identifikasi kerusakan fasilitas saat bedside handover
1x1 BIRU KPC maintenance dan kalibrasi berkala
1x5 HIJAU KPC identifikasi kerusakan fasilitas oleh semua staf
1x1 BIRU KPC identifikasi kerusakan fasilitas oleh semua staf
1x2 BIRU KPC maintenance dan kalibrasi berkala
1x4 HIJAU KPC maintenance dan kalibrasi berkala
1x3 BIRU KPC perbaikan dan maintenance berkala
1x3 BIRU KPC perbaikan alat
1x3 BIRU KPC perbaikan oleh SIMRS
1x4 HIJAU KNC pasang NGT dan gelang identitas baru, kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan
restrain
1x4 HIJAU KNC double check saat serah terima obat dengan farmasi
1x3 BIRU KNC double check identitas pasien dan isi saat melakukan serah terima hasil pemeriksaan
1x3 BIRU KPC edukasi tata cara pembuangan sampah
1x4 HIJAU KPC perbaikan oleh IPS, rutin melakukan pengecekan kondisi bed
1x3 BIRU KPC memastikan blangko permintaandarah pasien tertempel di CM pasien
1x4 HIJAU KNC konfirmasi dokter
1x3 BIRU KNC sosialisasi pelabelan identitas pasien

1x4 HIJAU KNC double check obat intravena dalam bentuk botol saat serah terima obat dengan farmasi
1x3 BIRU KNC evaluasi kepatuhan pemberian obat,peningkatan komunikasi antar staf
1x3 BIRU KNC evaluasi program pasien
1x3 BIRU KNC update nama di loker obat secara rutin/ segera setelah pasien baru masuk
1x2 BIRU KPC Mengingatkan pada rekan kerja untuk meletakkan barang yang sudah tidak terpakaipada
tempatnya
1x2 BIRU KPC Berkoordinasi dengan house keeping
1x2 BIRU KPC Membersihkan elektroda sebelum digunakan ke pasien
1x2 BIRU KPC Melakukan TO ruangan

1x1 BIRU KNC Perawat melakukan konfirmasi petugas farmasi bahwa terapi diganti
1x2 BIRU KNC Segera memberi label identitas setelah mengkroscek ke dokter yang menuliskan advis
1x1 BIRU KNC review regulasi identifikasi pasien
1x1 BIRU KNC pendampingan DPJP dan asisten DPJP saat visite
1x1 BIRU KNC monitoring evaluasi dokumentasi

1X4 HIJAU KPC Maintenace AC berkala
1X4 HIJAU KPC maintenance alat secara optimal

1X4 HIJAU KPC maintenance alat secara optimal
Biru KPC 03.07.19
Biru KPC 10.07.19
BIru KPC 29.07.19

sosialisasi tetntang mematikan komputer secara berkaladan maintenance komputer oleh
1x1 BIRU KNC SIMRS
1x4 hijau KPC maintenance AC oleh IPS
1x4 hijau KPC Penggantian kabel oleh tim ips

1x5 hijau KPC menghubungi bgn logistik utk segera di sterilkan
1x4 hijau KPC follow up logistik untuk pengadaan aquabidest injeksi pengganti
aquadest 1 liter
1x5 hijau kpc maintenance AC oleh IPS

1X1 BIRU KNC

1X4 HIJAU KNC

1X4 HIJAU KNC
Berkoordinasi dengan DPJP, perawat poli, Farmasi

1X1 BIRU KNC
1X1 BIRU KPC Meningkatkan kepedulian
1X1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan IPS
1X1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan IPS
1X2 BIRU KPC Berkoordinasi dengan IPS untuk maintenan AC secara berkala
BIRU Berkoordinasi dengan Assisten Perawat dan IPS untuk perawatan Standar infus secara
1X1 KPC
berkala
1X1 BIRU KNC Berkoordinasi dengan Ka Ru Ranap
1X1 BIRU KPC Meningkatkan kepedulian
1X2 BIRU KNC Berkoordinasi dengan Asisten DPJP/ DPJP
1X1 BIRU KNC Meningkatkan ketelitian

1X1 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS
1X2 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS
1x3 BIRU KNC RE SOSIALISASI 7 BENAR PEMEBERIAN OBAT
1x3 BIRU KNC RE SOSIALISASI 7 BENAR PEMEBERIAN OBAT

1X2 HIJAU KNC PENEKANAN 7B
IX4 hijau KPC MENGHUBUNGI IPS UNTUK PERBAIKAN
1X2 HIJAU KPC PENEKANAN 7B
1x4 HIJAU KPC MENGHUBUNGI HOUSEKEEPING UNTUK PENGERINGAN
1x3 BIRU KNC RESOSIALISASI IDENTITAS PASIEN DI SEMUA TERAPI PASIEN
1x4 HIJAU KNC RESOSIALISASI IDENTITAS PASIEN DI SEMUA TERAPI PASIEN
1X3 BIRU KNC RESOSIALISASI INTERVENSI RESIKO JATUH KE PASIEN DAN KELUARGA

1X3 BIRU KNC RESOSIALISASI HANDOVER YANG BENAR
1X3 BIRU KNC RESOSIALISASI 7 BENAR PEMBERIAN OBAT
1X1 BIRU KPC LAPOR IPS UNTUK PERBAIAKAN

1X1 BIRU KPC LAPOR IPS UNTUK PENGGANTIAN LAMPU
1X1 BIRU KPC MEMBERSIHKAN ENDOSCOPY DENGAN ALCOHOL SWAB DAN MEMASANG ULANG ENDOSCOPY
1X1 BIRU KPC MEREFRESH KOMPUTER DAN MELAKUKAN PENGISIAN ULANG
1X4 HIJAU KPC LAPOR IPS UNTUK MAINTENANCE AC
1X4 HIJAU KPC LAPOR BAGIAN SIM RS
1X3 BIRU KNC KONFIRMASI BAGIAN FARMASI UNTUK MENGGANTI VAKSIN SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
1X2 BIRU KPC LAPOR BAGIAN BIOMEDIK
1X3 BIRU KPC LAPOR HK UNTUK DIBERSIHKAN
1X5 HIJAU KNC KONFIRMASI BAGIAN FARMASI UNTUK MEMBERIKAN OBAT SESUAI YANG DI ORDER DARI
RUANGAN
1x5 HIJAU KNC KOORDINASI FARMASI
1X4 HIJAU KNC Koordinasi dengan Instalasi Radiologi

1X2 BIRU KNC Koordinasi dengan DPJP
1X5 HIJAU KNC Konfirmasi ke farmasi Rajawali agar lebih teliti dalam melayani obat
1X5 HIJAU KNC Konfirmasi ke farmasi Rajawali agar lebih teliti dalam melayani obat
1X4 HIJAU KNC Meningkatkan ketelitian dalam handover
1X3 BIRU KNC Resosialisasi SPO Identifikasi
1X1 BIRU KNC Konfirmasi kepenerimas telfon bila mau mengantar pasien untuk tindakan
1x5 HIJAU KNC Resosialisasi IPSG dan 7B

1X5 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPSRS

1X5 HIJAU KPC koordinasi dengan petugas IPS
1x2 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS bagian listrik untuk menangani
1x4 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPS untuk pemeliharaan ac
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS untuk penggantian selang yang lepas/rusak
1x4 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPS untuk menangani kebocora dan mencari penyebab
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS untuk menangani penyebab kemampetan saluran kamar mandi
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS untuk menangani penyebab kemampetan saluran kamar mandi
1x2 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS untuk menangani kebocora dan mencari penyebab
1x4 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPS untuk menangani kebocoran dan mencari penyebab
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS untuk menangani kerusakan pedal stellaris
1x4 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPS untuk menangani kebocora dan mencari penyebab
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS untuk mengatasi
1x3 BIRU KPC Koordinasi dengan IPS bagian biomedis untuk mengecek mesin anestesi
1x4 HIJAU KPC Koordinasi dengan IPS untuk mengatasi kebocoran
1x1 BIRU KNC Koordinasi dengan DPJP operator dan memastikan sisi tubuh yang akan dilakukan
tindakan
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan tim IPSRS untuk memasang terpal pembatas area yang direnovasi,
untuk mengurangi kebisingan dan debu yang beterbangan
1x1 BIRU KPC Koordinasi petugas IPSRS untuk perbaikan printer laparaskopi STORZS
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan operator dan petugas radiologi untuk melukir program2 yang
membutuhkan C-Arm sehingga bisa terfasilitasi secara bergantian
1x2 BIRU KPC Koordinasi dengan tim keselamatan radiasi untuk pengecekan ulang kondisi dan
kelayakan pakai apron, pengajuan permintaan apron yang baru untuk penggantian yang
rusak
1x2 BIRU KPC Koordiansi dengan tim jaga sore IBS untuk prolong jaga malam sampai kondisi OK stabil
1x3 HIJAU KNC Koordinasi dengan tim CSSD untuk penempatan alat sesuai posisi dan dokumentasi
pengiriman alat dari dan ke IBS, Koordinasi dengan tim IPSRS untuk membuatkan alat
handle pin pengganti
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk pengisian hasil secara manual
1x2 BIRU KNC Perawat poli dobel cek kelengkapan identitas pasien ketika pasien menerima order
permintaan lab. Dari DPJP * rekomendasi untuk dilakukan sosialisasi tentang
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk pengisian hasil secara manual
1x1 BIRU KNC handover antar tim perawat IRNA lebih di perhatikan lagi. Dipastikan lagi apakah pasien
yang mau diambil darah lagi sudah diperiksa atau belum.
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk pengisian hasil secara manual dan
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk pengisian hasil secara manual dan validasi hasil
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk ketepatan identifikasi pasien ketika order laborat
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk ketepatan pemeriksaan laborat ketika order laborat
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi ketika membiling pemeriksaan laborat sesuai permintaan DPJP pasien
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi ketikapreparasi sampel untuk pemeriksaan laborat sesuai permintaan
DPJP pasien
1x1 BIRU KNC petugas admin di poli laboratorium untuk lebih teliti lagi menuliskan kode sampel dan
petugas lainnya untuk dobel chek kode sampel dan order laborat
2x1 BIRU KPC Koordinasi dengan petugas CSSD
1x1 BIRU KNC Koordinasi dengan petugas Bank Darah
2x1 BIRU KNC Koordinasi dengan petugas CDC

1x2 BIRU KPC Memberikan sosialisasi ulang mengenai standar resep Puding MPT
1x1 BIRU KPC Koordinasi kepada panitia penerimaan untuk melakukan tegaran kepada
rekanan pengirim bahan makanan kelompok buah
1x1 Biru KPC koordinasi dengan bagian rumah tangga untuk persediaan stiker label
puding
1x5 Hijau KPC Melakukan briefing dengan pramumasak dan pramusaji untuk meningkatkan ketelitian
saat menerima dan mempersiapkan bahan makanan serta mengolah dan memorsikan
makanan
1x1 Biru KPC Koordinasi dengan pihak IPS untuk perbaikan plafon
BANCH JML
MERAH 0
KUNING 0
HIJAU 183
BIRU 237
TOTAL 420
TGL PENANGGUNG
PENYELESAIAN JAWAB
JULI 2019 KA TIM DEPO

HANDLING IV DAN TPN
23 JULI 2019 KA TIM DEPO

HANDLING IV DAN TPN

HANDLING IV DAN TPN
19 JULI 2019 KA TIM DEPO

HANDLING IV DAN TPN

HANDLING IV DAN TPN
JUNI 2019 KA TIM DEPO

HANDLING IV DAN TPN
JULI 2019 KA BID YANMED
JUNI 2019 KA BID YANMED
JULI 2019 PENJAB PELAYANAN

ICU

ICU

ICU

AGUSTUS 2019 SUB TIM PATIENT
SAFETY INSTALASI
FARMASI

ICU
ICU

SAFETY INSTALASI
FARMASI

SAFETY INSTALASI
FARMASI
SAFETY INSTALASI
FARMASI
JULI 2019 KEPALA RUANG HCU
JULI 2019 KEPALA RUANG ELANG

II LT 1

II LT 1

II LT 1
JULI 2019 KEPALA RUANG HCU
30-Jul-19 Kepala Ruang
6/28/2019 Penjab Radiologi
7/12/2019 Farklin
Kepala Ruang dan

belum selesai Penjab Sarpras
Kepala Ruang dan

belum selesai Penjab Sarpras
Kepala Ruang dan

7/9/2019 Penjab Sarpras
Kepala Ruang dan

Kepala Ruang dan

Kepala Ruang dan

Kepala Ruang dan
Kepala Ruang dan

Kepala Ruang dan


Penjab Sarpras
7/11/2019 Penjab Sarpras dan

Kepala Ruang
Belum dikerjakan Penjab Sarpras dan

Kepala Ruang
Belum dikerjakan Penjab Sarpras dan

menunggu material Kepala Ruang

Kepala Ruang

Kepala Ruang

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
02 Juli 2019 Ka. Instalasi Laundry

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

OPEN Kepala Ruang
Tuesday, July 02, 2019 Kepala Ruang
Sunday, July 07, 2019 Kepala Ruang
Monday, July 08, 2019 Kepala Ruang
Friday, July 12, 2019 Kepala Ruang
Thursday, July 18, 2019 Kepala Ruang
Wednesday, July 03, 2019 Kepala Ruang

02 Juli 2019 Kepala Ruang
Tuesday, July 02, 2019 Kepala ruang
Friday, July 12, 2019 Kepala ruang
02 Juli 2019 Staff & PPJA
Thursday, July 04, 2019 Kepala ruang
Wednesday, July 17, 2019 Kepala ruang
Monday, July 22, 2019 Kepala ruang

Saturday, July 27, 2019 Kepala Ruang
07 Juli 2019 Kepala ruang
Monday, July 15, 2019 Kepala ruang
Tuesday, July 02, 2019 Kepala ruang


Wednesday, July 17, 2019 Kepala ruang
6/7/2019 KARU
6/7/2019 KARU
6/7/2019 KARU
30/7/19 KARU
29/7/19 KARU
08.07.19
B.LILIK EKO
12.07.19
B.LILIK EKO
B.LILIK EKO
8 Juli 2019 sri sulastri
sri sulastri
sri sulastri
sri sulastri
sri sulastri
blm selese KARU
blm selese KARU

8/7/2019
KARU
8/7/2019 KARU
blm selese
KARU
13/7/2019 KARU
blm selese KARU
27/7/2019 KARU
29/7/2019 KARU
23/7/2019 karu

1-Jul-19 KARU
1-Jul-19 KARU
7-Jul-19 PENJAB SARPRAS
14-Jul-19 KARU
23-Jul-19 KARU
23-Jul-19 KARU

4 JULI 2019 KARU
5 JULI 2019 PENJAB SARPRAS
18 JULI 2019
11-Jul-19 KARU
14-Jul-19 KARU
16-Jul-19 KARU
17-Jul-19 KARU
17-Jun-19 KARU
21-Jul-19 KARU
22-Jul-19 KARU

1-Jul-19 KARU
4-Jul-19 KARU
12-Jul-19 KARU
20-Jul-19 PENJAB FARKLIN
7-Jul-19 PENJAB FARKLIN

6-Jul-19 KARU
22 juli 2019 KARU
24 juli 2019 KARU
25/7/2019 KARU
1/7/2019 KARU
1/7/2019 KARU
2/7/2019 KARU
8/7/2019 KARU
10/7/2019 KARU
13/7/2019 KARU
13/7/2019 KARU
15/7/2019 KARU
15/7/2019 KARU
15/7/2019 KARU
15/7/2019 KARU
15/7/2019 KARU
17/7/2019 KARU
17/7/2019 KARU
18/7/2019 KARU
18/7/2019 KARU
20/7/2019 KARU
24/7/2019 KARU
25/7/2019 KARU
4/7/2019 KARU
6/7/2019 KARU
6/7/2019 KARU
23/7/2019 KARU
18/7/2019 KARU
4/7/2019 KARU
2/7/2019 KARU
10 juli2019 KARU
12/7/2019 KARU
13/7/2019 KARU
19/7/2019 KARU
20/7/2019 KARU
1/7/2019 KARU
2/7/2019 KARU
4/7/2019 KARU
7/16/2019 KARU
7/25/2019 KARU
7/18/2019 KARU
7/18/2019 KARU
7/25/2019 KARU
26/7/2019 KARU
07/02/2019 IPS RS
07/03/2019 IPS RS
07/03/2019 IPS RS
07/03/2019 IPS RS
07/08/2019 IPS RS
07/08/2019 IPS RS
07/08/2019 IPS RS
9/7/2019 10/7/2019 IPS RS

17/7/2019 18/7/2019
31/7/2019
IPS RS
12/7/2019 13/7/2019 IPS RS

16/7/2019 29/7/2019
31/7/2019
IPS RS
18/7/2019 IPS RS
24/7/2019 IPS RS
24/7/2019 KSM Bedah
Juli 2019 IPSRS
11/07/2019 IPSRS
17/07/2019 IBS
16 Juli 2019 Tim keselamatan Radiasi
23/07/2091 IBS
31/07/2019 IBS



7/30/2019 Jawab Produksi

7/31/2019 Jawab Produksi

jawab Produksi dan
7/31/2019 Penjab Sarana
Prasarana Instalasi Gizi

7/24/2019 jawab Produksi &
Ruangan
Penjab Sarana
7/23/2019 Prasarana Instalasi Gizi
Motivasi kurang 0
Riwayat Medis 0
Riwayat Emosi 0
ELANG II / BARU 0
POLI CATH LAB 0
ICU-CCU 0
PICU-NICU 0
HCU 4
IGD 0
GARUDA POLMA 0
GARUDA POLBA 0
GARUDA BR LT 3 0
GARUDA BR LT 4 0
GARUDA BR LT 5 0
GARUDA BR LT 6 0
ICU-CCU GARUDA 0
CDC 0
Poliklinik LT 2 0
HD 0
MERAK LT DASAR 0
MERAK LT 1 0
MERAK LT 2 0
KEPODANG DASAR 0
KEPODANG LT 1 0
KUTILANG DASAR 0
KUTILANG I 0
PARKIT 0
ANAK LT DASAR 0
ANAK LT 1 0
PBRT 0
CENDRAWASIH 0
NUKLIR 0
ONKOLOGI 0
OBSTETRI 0
KENARI 0
Rajawali 1A 0
Rajawali 1B 0
Rajawali 2A 0
Rajawali 2B 0
Rajawali 3A 0
Rajawali 3B 0
Rajawali 4A 0
Rajawali 4B 0
Rajawali 5A 0
Rajawali 5B 0
Rajawali 6A 0
Rajawali 6B 0
Lain-lain 0
BULAN: AGUSTUS 2019
NAMA/CM NAMA/ RUANG

NO JENIS INSIDEN
14 Roda brankard merk MAK IGD

ada yang lepas satu
15 Handel pintu kamar mandi IGD

pasien lepas
16 Panel Outlet Oksigen IGD

Sentral di ATS 1/ Label
merah bocor
17 Lampu untuk baca rontgen IGD
di Nurse station bedah mati
18 Printout EKG tinta tidak IGD

jelas
19 Sampah infeksius plastik IGD

kuning di ATS 3 bedah dan
non bedah terlalu penuh
20 rel korden pembatas IGD

pasien di ATS 3 Non bedah
hampir Lepas
21 satu pegangan pengatur Rajawali 1A Rajawali 1A
posisi tempat tidur pasien
lepas
22 manset tensimeter bedside Rajawali 1A Rajawali 1A
monitor rusak
23 humidifier rusak, indikator Rajawali 1A Rajawali 1A

O2 tidak bisa naik turun
saat tekanan O2 ada
24 sensor kabel SpO2 di Rajawali 1A Rajawali 1A
bedside monitor rusak
25 stetoscope patah Rajawali 1A Rajawali 1A
26 batal operasi karena alat Kusyati/ C767230 Rajawali 1A

tidak ada
27 kaca penutup lemari obat Rajawali 1B Rajawali 1B
lepas
28 alat pengukur tinggi badan Rajawali 1B Rajawali 1B

lepas dan tidak bisa
digunakan
29 mendaftar MSCT abdomen Dirmun/ C771709 Rajawali 1B
kontras + urografi tetapi di
lembar perjanjian tertulis
MSCT kepala kontras
30 foto thorax pasien (saat Rajawali 2A Rajawali 2A

rawat jalan) tertukar di
radiologi karena nama
sama
31 troli obat tidak bisa dibuka Rajawali 2A Rajawali 2A
32 belum ada label tanggal Rajawali 2A Rajawali 2A

buka dan ED pada plabot
air oksigen yang telah
dibuka
33 ditemukan masker bedah Rajawali 2A Rajawali 2A
di tempat sampah domestik
34 pintu kamar mandipegawai Rajawali 2A Rajawali 2A

rusak
35 salah penempatan label Ngatini/ C764492 Rajawali 2A

nama pasien
36 cantolan suction 4.4 patah Rajawali 2B Rajawali 2B
37 pintu lemari sliding macet Rajawali 2B Rajawali 2B
38 nakas laci roll penyangga Rajawali 2B Rajawali 2B

rusak
39 mur bed 1.4 patah Rajawali 2B Rajawali 2B
40 roda sketsel rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
41 kipas angin rusak Rajawali 2B Rajawali 2B
42 syring pump bunyi Rajawali 2B Rajawali 2B
43 shower toilet pegawai Rajawali 2B Rajawali 2B

menetes
47 ubin kamar 5 cuil, berisiko Rajawali 3B Rajawali 3B

menjatuhkan pasien
dengan kursi roda
48 tensimeter dipompa, jarum Rajawali 3B Rajawali 3B
tidak naik
49 kabel EKG aus, dan Rajawali 3B Rajawali 3B

mengelupas serta putus
50 nebulizer belum dikalibrasi Rajawali 3B Rajawali 3B
51 plavon ruang anteroom Rajawali 4A Rajawali 4A

isolasi depan bed 38 bocor
56 charger EKG rusak Rajawali 4B Rajawali 4B
57 kaca loker obat seret Rajawali 4B Rajawali 4B
58 eternit ruang tindakan Rajawali 4B Rajawali 4B

bocor
59 salah print resume pasien Ny. S.F./ Rajawali 4B

pulang ruangan lain karena C663322
nama sama
60 Wastafel sebelah nurse Rajawali 5A Rajawali 5A
station rembes
61 Tekanan ruang isolasi mati Rajawali 5A Rajawali 5A
62 Salah pemberian diit Tn S/C770881 Rajawali 5A

pasien
63 2 termometer tidak ada Rajawali 5B Rajawali 5B

label kalibrasi
64 sandaran kursi di ruangan Rajawali 5B Rajawali 5B

pasien rusak, berisiko
mencederai
65 follow up residen tertukar Karyem Rajawali 5B
ke paien Siti Rufiah /C751028
66 cairan infus di loker pasien Anna S./C754020 Rajawali 5B

tidak sesuai dengan lembar
integrasi dan resep pasien
67 menemukan 2 spuit asam Sri Aminah/ Rajawali 5B

tranexamat 500 mg injeksi C769948
saat akan injeksi pasien
69 tidak ada label identitas Ruaizah Rajawali 5B

pasien di flabot cairan infus /C767901
70 resume pulang nama sama Sutiah/ C765773 Rajawali 5B

beda no CM
71 AC pantry bocor Rajawali 6A Rajawali 6A
72 kamar mandi kamar 4 Rajawali 6A Rajawali 6A

mampet
73 tekanan ruang isolasi 1,2 Rajawali 6A Rajawali 6A

nol
74 list di kamar isolasi 2,3 Rajawali 6A Rajawali 6A
lepas
75 kamar blok 1 ada semut Rajawali 6B Rajawali 6B
76 lampu neon depan ruang Rajawali 6B Rajawali 6B

tindakan mati
77 lampu neon kamar 2 mati Rajawali 6B Rajawali 6B
78 kursi tunggu pasien rusak Rajawali 6B Rajawali 6B
79 ruang obat panas Rajawali 6B Rajawali 6B
80 suhu kulkas panas Rajawali 6B Rajawali 6B
81 pengecatan kamar isolasi Rajawali 6B Rajawali 6B
82 lampu depan lift belakang Rajawali 6B Rajawali 6B

mati
83 handle pintu kamar mandi Rajawali 6B Rajawali 6B

pegawai rusak
84 lampu blok 1 mati Rajawali 6B Rajawali 6B
85 roda tempat tidur pasien Rajawali 6B Rajawali 6B

lepas
86 AC ruang isolasi panas Rajawali 6B Rajawali 6B
87 plafon depan kamar mandi Rajawali 6B Rajawali 6B

pegawai bocor
88 jet spray kamar mandi Rajawali 6B Rajawali 6B

pegawai rusak
89 pintu kamar mandi pegawai Rajawali 6B Rajawali 6B

jebol
100 pintu ECT tidak bisa KENARI
dibuka, bed tidak bisa
keluar
101 lampu pasien kamar kelas KENARI
3 pria mati
102 nilai bacaan RR pada PBRT

ventilator tidak sesuai
dengan kondisi klinis
pasien
103 roda inkubator terkikis, PBRT
tidak bisa digunakan untuk
transfer
104 jaundice meter tidak sesuai PBRT
dengan standar parameter
nilai normal
105 AC kamar 2 kelas 1 keluar OBSTETRI
bunga es
106 penambahan unit stop OBSTETRI

kontak di kamar pasien
107 nurse call ruang kelas OBSTETRI

rusak
108 AC ruang obat kelas rusak OBSTETRI
109
Penyangga Korden kamar
6.1 terlepas satu
110
Kurangnya pelabelan pada
loker obat pasien
112
Kran closet kamar mandi
kamar 5 bocor
114
Kloset kamar 1 rusak MERAK LT 1 MERAK LT 1
115
Penggelontor air closet
MERAK LT 1 MERAK LT 1
kamar 7 rusak
116
AC kamar 7 bocor MERAK LT 1 MERAK LT 1
117
AC kamar 11 mati MERAK LT 1 MERAK LT 1
118
Dinding Berjamur kamar 5,
10, 11, 14, 15
119 AC panas & bocor,

Penggelontor WC rusak & MERAK LT 2 MERAK LT 2
Nat keramik bocor
120
Lantai menggelembung km
13 & AC panas km 11, 12, MERAK LT 2 MERAK LT 2
ruang rekam medis
121 AC kamar obat dan kulkas

obat panas, AC panas km MERAK LT 2 MERAK LT 2
10
122
Lampu diselasar mati 12
buah, AC bocor km 17
123
Gantungan Korden lepas
km 16.2
124
AC Bocor km 17 MERAK LT 2 MERAK LT 2
125
ac Bocor km 15 MERAK LT 2 MERAK LT 2
126
KUTILANG
AC kamar 8 bocor KUTILANG DASAR
DASAR
127
KUTILANG
Lampu kamar 2 mati KUTILANG DASAR
DASAR
128
KUTILANG
EKG error KUTILANG DASAR
DASAR
129
Ventilasi kamar mandi KUTILANG
KUTILANG DASAR
kamar 1 lepas DASAR
130
Lampu mati kamar 1, 2, 13 KUTILANG 1 KUTILANG 1
131
Lampu mati kamar 6.1 KUTILANG 1 KUTILANG 1
132 Lefloxacin infus berlabel
Lipofundin MCT/LCT 20% KUTILANG 1 KUTILANG 1
100ml
133
KEPODANG
Mur gantungan infus lepas KEPODANG DASAR
DASAR
134
KEPODANG
Ac bocor KEPODANG DASAR
DASAR
135
Mur saluran hidrant hampir KEPODANG
KEPODANG DASAR
lepas dari tembok DASAR
136
KEPODANG
Kaki extra bed patah KEPODANG DASAR
DASAR
137
Kusen pintu kamar mandi KEPODANG
KEPODANG DASAR
pasien mau lepas DASAR
138
KEPODANG
Alat EKG eror KEPODANG DASAR
DASAR
139
Lampu tidur kamar pasien KEPODANG
KEPODANG DASAR
mati DASAR
140
KEPODANG
Akrilik tempat leaflet lepas KEPODANG DASAR
DASAR
141
List pintu 113 dan 110
KEPODANG 1 KEPODANG 1
hampir lepas
142
AC Bocor kamar 102 KEPODANG 1 KEPODANG 1
143
AC Bocor di pantry KEPODANG 1 KEPODANG 1
144
AC lobby tidak dingin KEPODANG 1 KEPODANG 1
145
Per extra bed lepas KEPODANG 1 KEPODANG 1
146
Jaringan KISS error KEPODANG 1 KEPODANG 1
147
Lampu kamar mandi mati
kamar 119
148
Lampu TL mati kamar 118 KEPODANG 1 KEPODANG 1
149
Dinding tangga Kepodang
1 rontok
150
Nursecall nyangkut kamar
115 & 113
151
Handle pintu kamar 108
rusak
152
Lampu LED 108 mati KEPODANG 1 KEPODANG 1
157
Jelly untuk memasang
Tn. W (C757878) MERAK DASAR
cateter urin & NGT sdh ED
159
Pengait wall suction tidak
Tn. H (C765872) MERAK DASAR
ada
160 Pisau dan jarum suntik - IBS+DS

terbawa ke laundry di linen
kotor milik IBS
161 Alat tambahan OK 5, - IBS+DS
canulla suction kode GF
933 R tidak ada sejak
kotor di IBS
162 Set kandungan 1, pinset - IBS+DS

chirurgy merk Medicon
rusak, alat diserahkan ke
logistik IBS
163 Set Artroscopy tangkai - IBS+DS
pisau No. 4 tidak ada sejak
kotor
164 Ada jarum 2 buah terbawa -

pada linen yang sudah
dalam proses pengeringan
165 Gunting terbawa pada -

cucian infeksius
166 Ditemukan obat di dalam -

sarung bantal
167 Set Tracheostomi 4 hak - IBS+DS

gigi double langenbeck
serah terima alat
168 Set alat tambahan - IBS+DS

orthopedi clavicula radius
ulna I, duk klem kurang 1
buah, masih 5. Standar alat
ada 6 sejak operan di IBS
169 EKG Fukuda FX-2111 error ELANG II / BARU
170 AC kamar pasien 203 ELANG II / BARU

bocor
171 Spuit 3 cc (+ jarum) ada di POLI CATH LAB
tempat sampah infeksius
172 Pintu penghubung ruang POLI CATH LAB

tindakan Philips dan
Siemens 1 tidak menutup
sempurna (risiko hamburan
radiasi)
173 NaCl 0,9% = Norepineprin POLI CATH LAB

2 ml (oplosan farmasi) ada
di atas tempat BHP di
tempat yang seharusnya
untuk meletakkan NaCl
0,9% + Heparin 2500 IU
174 Alat injektor Philips rewel POLI CATH LAB

kadang bisa/kadang tidak
175 Bed pasien di RPO kamar ELANG I / LAMA

5 rusak kunci rodanya
176 Pompa tensimeter jarum ELANG I / LAMA

berat untuk
mengembangkan manset
177 List kaca pintu lemari lepas ELANG I / LAMA
178 Saturasi oksigen rusak ELANG I / LAMA
179 Kaca pecah di pintu masuk ELANG I / LAMA

Elang 1 putra
180 Engsel pintu di kamar kaca ELANG I / LAMA

ruang Elang putra lepas
181 Syringe pump obat habis ELANG I / LAMA

tidak ada notifikasi
183 Minta masker nebul anak An. A / C728473 ELANG I / LAMA

diberi masker NRM
185 LAMPU KAMAR KEDIP- GRD 2.LT.3 (KMR 303)

KEDIP
187 SALAH IDENTITAS An.B/C743262 GRD 2.LT.3
ORDER LABORATORIUM
188 AC TIDAK DINGIN GRD 2.LT.3 (KMR 310)
190 BEL PASIEN MATI GRD 2.LT.3
191 LAMPU KAMAR MANDI GRD 2.LT.3

MATI
192 BEL PASIEN MATI GRD 2.LT.3
193 SALAH PENEMPELAN An.K/C769872 GRD 2.LT.3

STIKER IDENTITAS KOP
PASIEN LAIN
194 LAMPU JALAN BLOK C GRD 2.LT.4

MATI
195 HANDLE PINTU LEPAS GRD 2.LT.4 (KMR 405)
196 LIST LANTAI LOBI BLOK A GRD 2.LT.4

MENGELUPAS
197 BED PASIEN TIDAK BISA GRD 2.LT.4 (KMR 429)

NAIK TURUN
198 LAMPU KAMAR MATI GRD 2.LT.4 (KMR 408)

199 LUPA MENGISI TANGGAL
DAN JAM PADA TBK
200 PEMBENARAN CARA

PENULISAN TIDAK TEPAT
201 SALAH MENGHITUNG

IWL PADA PASIEN
202 AC KAMAR 525 PANAS
204 LAMPU TIDUR KAMAR

514, 522
205 LAMPU KAMAR 519

KEDIP-KEDIP
206 SUHU RUANG OBAT 18,9°
207 ALAT MEDIS EKG ED

TANGGAL KALIBRASINYA
208 HANDLE PINTU KAMAR

526 PATAH
209 JADWAL MAINTENACE

HUDIFIER 7 BUAH
210 HANDLE PINTU KAMAR

MANDI KAMAR 528
RUSAK
211 SLIT LAMP ALAT LASER CDC/ R. LASER
PRP MATI
212 AC BOCOR CDC/ R. 2
213 PRINTER ALAT REDCAM CDC/ R. 2

ERROR
214 LAMPU BOX MATI CDC/ R. LASER
215 ENGSEL PINTU GESER POLI GRD LT DASAR

TERLEPAS
216 PINTU SERET CDC/ R. 1
217 LAMPU SLIT LAMP POLI MATA/ R. 1

KADANG MATI KADANG
NYALA
218 AC TIDAK DINGIN R. TUNGGU POLI MATA
219 COVER AC TERBUKA POLI MATA/ R. 3
220 TERJADI KESALAHAN AN R/ C690257 POLI ANAK

PENULISAN NAMA DAN
NO RM PASIEN PADA
RESEP
221 SPEKULUM YANG POLI OBSGYN

DITERIMA DARI BAGIAN
CSSD MASIH TERDAPAT
SISA JARINGAN DAN
DARAH
222 PESAWAT TELEPON POLI 107 POLI GRD LT 1

RUSAK
223 TERJADI EROR PADA POLI 105 POLI GRD LT 1

JARINGAN KOMPUTER
DAN TELEPON
224 TERJADI KERUSAKAN POLI 104 POLI GRD LT 1
LAMPU DI RUANG
PERIKSA
225 AC PANAS POLI GRD LT 1
226 SISTEM ERM ERROR, POLI GRD LT 1

KETIKAN DATA PASIEN
TIDAK BISA DI SAVE DAN
HILANG
227 ALAT ENDOSCOPY TIDAK POLI THT POLI GRD LT 1
SIAP SAAT AKAN
DIGUNAKAN (TIDAK
CONECT DENGAN
MONITOR)
228 SALAH PENANDAAN NY F/ C253002 GRD 1 LT 3

OPERASI PADA
ASESSMENT PRA BEDAH
230 air tergenang di depan Merpati Lt.2 (Poli Bedah)
kamar periksa dokter
7(lantai licin)
231 Terdapat ubin pecah di selasar Ruang poli bedah 27
selasar poli bedah 27 poli merpati lantai 2
merpati
232 salah memasukkan data Merpati Lt.2 (Poli bedah)
dan assesment pasien Tn s
di data pasien Tn b pada
pengisian ERM dan tidak
bisa dihapus
233 AC mati dikamar 1,5 dan 6 Merpati Lt.2 (Poli bedah 27)
234
AC ruang HCU anak mati HCU

235
Infuse pump Terumo no.lambung 30 penjepit fl HCU

236

237
Infuse pump Terumo no.lambung 2 penjepit flo HCU

238

239
Bedside monitor Philips No.1.098.085 tidak bisa HCU

240
Suhu ruang kamar obat 25,2OC HCU

241
HCU
Suhu ruang HCU 25,4OC
242
HCU
Bedside monitor Philips No. 63 gambaran EKG
243
HCU
Bedside monitor Philips No. 65 gambaran EKG
244
HCU
Pintu laci meja sulit dibuka
245
HCU
Layar LCD Sharp menghitam
246 syringe pump eror
PICU
247 bedside monitor suhu tidak
mau keluar PICU
248
Salah expertise hasil foto
ICU
thorax
249
Flow sensor pada infus
#VALUE! ICU
pump kendor

6
252 ICCU

253 tidak ada bel pasien di ICCU
ruang no 8 dan 9
254 sirkuit ventilator habis ICCU
255 Port wall suction IBS Garuda OK 4 IBS+DS

mengeluarkan suara bising
256 Aliran O2 mesin anestesi IBS Garuda OK 6 IBS+DS

tidak lancar
257 AC OK Garuda panas IBS Garuda OK 3 IBS+DS

dan OK 4
258 Penundaan operasi karena Ny. S C692742 IBS+DS

tekanan darah pasien
tinggi 256/127 mmHg
259 AC OK Garuda panas IBS Garuda OK 5 IBS+DS

260 Footswitch stelaris dan IBS Garuda OK 1 IBS+DS
constellation sering eror
261 Jet shower di kamar mandi IBS Garuda IBS+DS

pasien patah
262 Footswitch stelaris eror IBS Garuda OK 1 IBS+DS
263 Mesin anestesi tidak IBS Garuda OK 1 IBS+DS

volume tidak sesuai setting
264 Blanket warmer RR bocor RR IBS IBS+DS
265 Mesin Penghangat OK IBS OK jantung IBS+DS

Jantung bocor
266 Tuas pengunci bagian kaki IBS IBS+DS

meja operasi doll
267 Wastafel cuci tangan steril IBS OK 9 dan OK IBS+DS

antara OK 9 dan OK 10 10
bocor
268 Plafon di koridor depan RR RR IBS IBS+DS
bocor
269 salah order laboratorium Abdul GARUDA BR LT 5

pasien lain (pasien tidak malik/C635841
ada advis untuk cek
laborat)
270 Identitas di order Ulin GARUDA POLBA
permintaan laborat tidak Nikmah/C546853
271 salah billing pemeriksaan Siti LABORATORIUM

laborat (periksa ca 12-5 Masitoh/C684184
dibilling ca 15-3)
272 pengiriman sampel ke Surya h/496448 GARUDA BR LT 4
laboratorium tidak sesuai
SOP (urin tampung di
ember tidak dipindah di
botol urin) dan sampel
tidak ada identitas pasien
273 Nama Identitas di order ULFATUN GARUDA POLBA
permintaan laborat tidak NAZIROH/C7729
sesuai dengan KIB pasien 44
274 salah konfirmasi hasil kritis Tiono/C741855 Lain-lain

natrium (hasil awal rendah
di duplo hasil no.
275 No. RM di order supriyono/C7727 GARUDA POLBA

sesuai dengan KIB pasien
(Diorder tertulis c772758)
276 No. RM pasien dihasil Nur LABORATORIUM

mikrobiologi tidak sesuai Wakhidah/C7626
dengan KIB pasien 00
277 Identitas di order Hari GARUDA POLBA

permintaan laborat tidak Setiyawan/C7692
lengkap / tidak ada dama 36
dan no. RM, pasien poli
mata garuda
278 Identitas di order Daniar/C723115 GARUDA POLBA

pasien poli amarilis
279 hasil AFP belum diisi dan Djafar/C7527206 LABORATORIUM
hasil sudah di kirim ke
laboratorium garuda
280 No. RM di order Patrisia /C059811 GARUDA POLBA
pemeriksaan laborat tidak
sesuai dengan KIB pasien (
diorder C509811)
281 sampel kimia klinik tidak Arsenio ICU-CCU

ada identitas pasien Abqori/C767618
282 No. RM di order supriyono/C7727 GARUDA POLBA
sesuai dengan KIB pasien
(Diorder tertulis c772758)
283 salah melabeli sampel Heni LABORATORIUM

kimia klinik (No. Lis Puji/C604162
disampel tidak sesuai
dengan No. Lis diorder)
284 perawat ruangan merak Selvi Lain-lain
dasar salah melabeli yusnita/C761455
identitas pasien lain
disampel kimia klinik (hasil
ureum, kreatinin history
normal tapi hasil analisa
tinggi)
285 perawat ruangan merak sutarno/C769824 Lain-lain

dasar salah melabeli
identitas pasien lain
disampel kimia klinik (hasil
ureum, kreatinin history
tinggi tapi hasil analisa
normal)
286 hasil gula sure strip ada Budi KUTILANG DASAR

dua hasil sedangkan sutrisno/C595494
quantiti order hanya satu
287 Identitas di order Mimin GARUDA POLBA
permintaan laborat tidak Cahyo/C304532
lengkap / tidak ada dama
dan no. RM, pasien poli
dalam garuda
288 Pemberian gula pasir Lain-lain

tertukar (tidak sesuai
standar)
289 Terdapat benda asing Lain-lain
(rambut) pada snack
pasien kelas 3
290 Kesalahan diet Ny. RD Lain-lain
291 Terdapat benda asing pada Tn. S Lain-lain

lauk hewani
295 Engsel lemari linen lepas Kasuari lt 5
296 Gelang Identitas tinta Ny. T / C758092 Kasuari lt 5

sudah hilang/ tidak jelas
297 Aiir menetes dari Plafon Kasuari lt 5
298 Keluar debu dari Springkel Kasuari lt 5
299 AC Panas Kasuari lt 5
300 Protokol dan Inform Tn. S / C739123 Kasuari lt 5

consent tidak ada
301 Lantai licin depan poli Poliklinik Lantai 2

bedah
11
16
20
TABEL INSID
TANGGAL
GAWAT DARURAT Koordinasi bagian logistik agar diteruskan 8 Agustus 2019

ke IPRS agar segera ada perbaikan
GAWAT DARURAT Lapor bagian IPSRS 8 Agustus 2019
GAWAT DARURAT Lapor bagian IPSRS 18 Agustus 2019

GAWAT DARURAT koordinasi bagian logistik agar diteruskan 24 Agustus 2019

GAWAT DARURAT koordinasi dengan house keeping untuk 27 Agustus 2019

membuang sampah dan mengganti plastik
baru

RAJAWALI lapor Karu dan IPS ###
RAJAWALI lapor ke petugas logistik ruangan untuk ###

order perbaikan
RAJAWALI lapor ke petugas logistik ruangan untuk ###

dibawa ke IPS
RAJAWALI memisahkan kabel dan melaporkan ke ###

petugas logistik ruangan dan lapor IPS
RAJAWALI memisahkan stetoscope, lapor ke IPS Friday, August 02, 2019
RAJAWALI konfirmasi ke dokter, edukasi ke keluarga Tuesday, July 30, 2019

RAJAWALI lapor IPS Friday, August 23, 2019
RAJAWALI konfirmasi ke radiologi ###
RAJAWALI konfirmasi ke radiologi ###
RAJAWALI lapor Karu dan IPS ###
RAJAWALI edukasi ulang regulasi penggunaan 08 Agustus 2019

obat/bahan multidose
RAJAWALI segera buang sampah masker ke tempat 19 Agustus 2019

sampah infeksius
RAJAWALI lapor IPS 22 Agustus 2019
RAJAWALI menempel ulang label nama pasien yang 22 Agustus 2019

sesuai
RAJAWALI lapor IPS Friday, August 02, 2019

RAJAWALI meleporkan ke IPS dengan nomor order 26 Agustus 2019

029251
RAJAWALI mengingatkan bila masa maintenance mau ###

ED, laporkan ke IPS
RAJAWALI menghubungi IPS untuk penggantian kabel ###

yang baru
RAJAWALI mengingatkan tim kalibrasi IPSRS, alat ###

nebulizer belum dikalibrasi sejak 13/7/2018
RAJAWALI lapor Kepala Ruang dan IPS 22 Agustus 2019
RAJAWALI mengecek ulang resume pasien R4B yang 10 Agustus 2019

dimaksud dan memberikan resume yang
benar
RAJAWALI Kolaborasi dengan house keeping untuk 05 Agustus 2019
mengeringkan lantai
RAJAWALI Melaporkan pada IPS 03 Agustus 2019
RAJAWALI Konfirmasi ke gizi untuk diit pasien yang 18 Agustus 2019

sesuai advis
RAJAWALI lapor IPS Sunday, July 28, 2019
RAJAWALI menyimpan kursi yang rusak, lapor ke IPS ###
RAJAWALI konfirmasi ke residen yang follow up untuk ###

membuat follow up terbaru
RAJAWALI konfirmasi farmasi ###
RAJAWALI memberikan injeksi asam tranexamat 500 ###

mg saja sesuai lembar integrasi
RAJAWALI mengecek di lembar integrasi advis terapi ###

dan memberi label identitas yang sesuai
RAJAWALI menghubungi dokter untuk membuat 31 Juli 2019

resume pulang yang sesuai nama dan CM
pasien
RAJAWALI memasang penampung air, lap lantai, 13 Agustus 2019

pasang penanda,lapor IPS
RAJAWALI lapor ke IPS 01 Agustus 2019

RAJAWALI lapor ke IPS 8/19/2019
RAJAWALI lapor ke sanitasi dan house keeping 01 Agustus 2019
RAJAWALI lapor ke IPS Friday, August 09, 2019
RAJAWALI lapor ke IPS Friday, August 09, 2019

KUTILANG Memberi label identitas 14/8/2019
KUTILANG LAPOR IPS 12 agust 2019

KUTILANG LAPOR IPS 8-Aug-19
KUTILANG LAPOR IPS 13-8-2019
KUTILANG Melaporkan ke IPS 5-Aug-19
KUTILANG Melaporkan ke IPS 5 agust 2019
KUTILANG Melaporkan ke IPS 17-8-2019

KUTILANG Koordinasi ke depo farmasi dan meretur 21/8/2019
KUTILANG KOORDINASI IPS 22-Aug-19
KUTILANG LAPOR SIMRS 12 agust 2019

KUTILANG Membuang gel dan mengganti yang baru 13/8/2019
Memindahkan ke tempat yg ada pengait

KUTILANG 14-8-2019
wall suction
IBS & DS Lapor ke Penjab Mutu dan Pelayanan 09 Agustus 2019

Laundry; Membuat laporan KPC; Membuat
dokumentasi kejadian
IBS & DS Menginformasikan kepada perawat 13 Agustus 2018
pengguna bahwa set AT OK 5 tcanulla
suction kurang 1 dengan kode GF 933 R;
Meminta persetujuan perawat bahwa set
AT OK 5 tetap disetting dan disteril tanpa
tangkai canulla suction GF 633 R; Memberi
bahwa canulla suction GF 633 R masih
dicari sejak 13/08/2019
IBS & DS Menginformasikan kepada Katim IBS dan 16 Agustus 2018

CSSD b ahwa pinset chirurgy merk
Medicon rusak, alat di logistik IBS;
Kandungan 1 bahwa set tersebut pinset
chirurgy rusak; Meminta persetujuan
perawat pengguna/ katim bahwa set
Kandungan 1 tetap disetting dan disteril
tanpa pinset chirurgy panjang
pemngguna bahwa set tersebut tangkai
pisau No. 4 tidak ada; meminta persetujuan
perawat pengguna bahwa set tersebut
tetap disetting dan disteril tanpa tangkai
pisau No. 4; Memberi keterangan pada
checklist setting bahwa tangkai pisau No. 4
tersebut tidak ada sejak 17/08/2019
Lapor ke Penjab Mutu dan Pelayanan 18 Agustus 2019


IBS & DS Menginformasikan kepada petugas/ 23 Agustus 2018
perawat pengguna dan katim CSSD bahwa
set Tracheostomi 4 hak gigi double
langenbeck tidak ada sejak proses serah
terima di IBS; Meminta persetujuan
perawat pengguna bahwa set tersebut
tetap mdisetting dan disteril tanpa hak gigi
double; Memberi keterangan pada
checklist setting tracheostomi 4, double
langenbeck masih dicari sejak 23/08/2019

pengguna/ Katim IBS dan Katim CSSD
bahwa AT Orto Radius Ulna I duk klem
kurang 1 buah, standar alat ada 6;
Meminta persetujuan Katim IBS bahwa
alat/ set tersebut tetap disetting dan disteril
dengan jumlah duk klem 5; Memberi
keterangan pada checklist setting bahwa
duk klem masih dicari sejak 28/08/2019

022901

027478
ELANG Mengambil spuit dan jarum llalu 7/23/2019
membuang ke safety box

025484
ELANG Melaporkan ke pihak farmasi 7/27/2019
ELANG Lapor IPS 07/08/2019 no order

027213

026548

026940

027106

028815
ELANG Lapor ke IPS RS 22/08/2019 no

order028941

027105

027843
Elang Mengembalikan obat yang diberikan ke 8/6/2019

farmasi dan minta ganti sesuai resep

GARUDA SEGERA MEMBUAT ORDER 3-Aug-19
LABORATORIUM YANG SESUAI
DENGAN PASIEN
GARUDA LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 3-Aug-19
GARUDA SEGERA MELEPAS STIKER IDENTITAS 8-Aug-19

DAN MENGGANTI YANG SESUAI
DENGAN PASIEN

MENGISI TANGGAL DAN JAM TBK, SAAT 25 JULI 2019
MELAPORKAN KE DPJP DAN SAAT DR
DPJP VISITE
MELAKUKAN PEMBENARAN DENGAN 27 JULI 2019
CORET 1X DAN DIBERIKAN PARAF
MENGHITUNG ULANG IWL DAN 27 JULI 2019

MENULISKAN PEMBENARAN
LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 2 AGUSTUS 2019

LAPOR IPS UNTUK PERBAIKAN 19-Aug-19
GARUDA MEMBERIKAN KONFIRMASI KE BAGIAN 7-Aug-19

FARMASI MENGENAI IDENTITAS YANG
SESUAI
GARUDA MENGEMBALIKAN SPEKULUM KE 10-Aug-19

BAGIAN CSSD UNTUK DIBERSIHKAN
DAN DISTERILKAN ULANG
GARUDA MENGHUBUNGI PIHAK SIM UNTUK 13-Aug-19

PERBAIKAN
GARUDA MENGHUBUNGI PIHAK SIM UNTUK 13-Aug-19

PERBAIKAN
GARUDA MENGHUBUNGI PIHAK IPS UNTUK 19-Aug-19

PERBAIKAN
GARUDA MENGHUBUNGI PIHAK IPS UNTUK 19-Aug-19

PERBAIKAN
GARUDA MENGHUBUNGI BAGIAN SIMRS UNTUK 22-Aug-19

PERBAIKAN
GARUDA MENYETING MONITOR SECARA 26-Aug-19

MANUAL SEHINGGA MONITOR CONECT
DENGAN ALAT ENDOSCOPY DAN SIAP
UNTUK DIGUNAKAN
GARUDA MENGHUBUNGI DOKTER YANG AKAN 9-Aug-19

MELAKSANAKAN TINDAKAN
PEMBEDAHAN UNTUK MEMBERIKAN
PENANDAAN YANG SESUAI
Merpati Memanggil cleaning service 1/08/2019
Merpati Melaporkan ke IPRS 8/08/2019
Merpati Melaporkan ke bagian SIM RSUP dr 2/08/2019

Kariadi
Merpati Melaporkan ke petugas IPSRS 14/08/2019
IRIN lapor ips 6 Agustus 2019
IRIN
lapor ips 16 Agustus 2019
IRIN lapor ips

19 Agustus 2019
IRIN lapor ips

19 Agustus 2019
IRIN lapor ips

21 Agustus 2019
IRIN lapor ips
26 Agustus 2019
pasang tanda rusak lapor ips 8/24/2019
IRIN
MEMBERI TANDA RUSAK HUBUNGI IPS
13.8.19
IRIN
berkoordinasi dengan pihak radiologi untuk

IRIN 1/8/2019
pembacaan ulang
melaporkan kepada IPS

IRIN 12/8/2019
IRIN
lapor IPS 1/8/2019

IRIN konfirmasi bgn logistik 6/8/2019
IBS & DS Menghubungi IPS untuk perbaikan wall 2/8/2019

suction
IBS & DS Order perbaikan ke IPS 5/8/2019
IBS & DS Menghubungi IPS untuk perbaikan 1/8/2019 6/8/2019

pengecekan AC 7/8/2019 12/8/2019
IBS & DS Melakukan evaluasi pengukuran tekanan 12/8/2019

darah
IBS & DS Menghubungi IPS untuk perbaikan 14/8/2019 15/8/2019

pengecekan AC 16/8/2019
IBS & DS Menghubungi IPS untuk pengecekan dan 15/8/2019
perbaikan footswicth
IBS & DS Order penggantian ke IPS 19/8/2019
IBS & DS Order perbaikan ke IPS 19/8/2019
IBS & DS Order pengecekan ke IPS 20/8/2019
IBS & DS Order ke IPS untuk perbaikan 3 Agustus 2019
LABORATORIUM konfirmasi bagian analisa untuk 8/8/2019

membatalkan pemeriksaan yang diminta

KIB pasien
LABORATORIUM mengganti bilingan laborat sesuai 8/9/2019

permintaan DPJP
LABORATORIUM konfirmasi perawat untuk preparasi sampel 8/21/2019

sesuai SOP dan melabeli identitas sesuai
order laboratorium
LABORATORIUM Mengisi nama pasien di form permintaan 8/27/2019
lab. Sesuai kartu KIB pasien
LABORATORIUM duplo pemeriksaan natrium dan hasilnya 8/19/2019

normal

LABORATORIUM mengganti RM pasien sesuai KIB dihasil 8/24/2019

mikrobiologi hasil kultur darah

KIB pasien

KIB pasien
LABORATORIUM konfirmasi bagian analisa mikrobiologi 7/9/2019

untuk ketepatan hasil crp kuantitatif

KIB pasien
LABORATORIUM konfirmasi peraw untuk ketepatan identitas 8/7/2019

pasien
LABORATORIUM mengganti label yang sesuai No. LIS di 8/23/2019

order
LABORATORIUM sampling ulang dengan sampel baru 8/22/2019
LABORATORIUM sampling ulang dengan sampel baru 8/22/2019
LABORATORIUM order ulang dengan no. OM baru 8/1/2019

KIB pasien
Gizi Menyesuaikan pemberian gula pasir sesuai 8/22/2019

standar
Gizi Mengganti snack pasien tersebut dengan 8/7/2019

yang baru
GIZI Konfirmasi kepada pramusaji dan merubah 8/30/2019

diet pasien yang sesuai
GIZI Menawarkan lauk pengganti 8/16/2019

KASUARI Mengganti gelang dengan meminta 18/8/2019

penggantian ke TPPRI Garuda
KASUARI Meminta perawat yang mengantar pasien 25/8/2019

untuk menghubungi Asisten DPJP untuk
melengkapi
KASUARI Menghubungi Housekeeping 8/12/2019
PROBABILITAS
(P)
TIM optimal
KERJA
TIM belum optimal
TIM optimal
TIM optimal
FAKTOR Lingkungan Housekeeping belum 1 3
KONTRIBUTOR : optimal
TIM

KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA
KERJA

KERJA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA
TUGAS

MANAJEMEN

KERJA optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal
FAKTOR Faktor penunjang Ketersediaan, 1 3
KONTRIBUTOR : dalam validasi alat penggunaan, reabilitas
TUGAS medis dalam validasi alat belum
optimal
KERJA optimal
FAKTOR Faktor penunjang Kalibrasi belum optimal 1 3
KONTRIBUTOR : dalam validasi alat
TUGAS medis
FAKTOR Desain dan Fungsionalitas belum 1 3
LINGKUNGAN Bangunan optimal
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
FAKTOR Administrasi Sistim administrasi belum 1 2
LINGKUNGAN maksimal
KERJA
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR Faktor penunjang Kalibrasi belum optimal 1 1

KONTRIBUTOR : dalam validasi alat
TUGAS medis
KERJA belum optimal
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

MANAJEMEN

MANAJEMEN

KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA belum optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA

KERJA optimal
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR
LINGKUNGAN Beban Kerja yang optimal
SDM 1 5
KERJA belum maksimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR
LINGKUNGAN SDM 1 4
belum maksimal
KERJA
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
KONTRIBUTOR : kompetensi Pemeliharaan belum 1 5
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Manajemen
TIM optimal
FAKTOR Verifikasi Pengetahuan &
KONTRIBUTOR kompetensi keterampilan belum 1 3
PETUGAS optimal
FAKTOR
LINGKUNGAN Peralatan / sarana
Ketidaktersediaan alat 1 3
KERJA / prasarana

PETUGAS optimal
TIM optimal

TIM belum optimal
TIM optimal

PETUGAS optimal

PETUGAS optimal
PETUGAS optimal
TIM optimal

TIM optimal

KERJA
KERJA
FAKTOR Personal Motivasi kurang 1 2
KONTRIBUTOR
PETUGAS
KERJA optimal
FAKTOR Personal Motivasi kurang 1 2

KONTRIBUTOR
PETUGAS

KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA

KERJA optimal
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana Manajemen Training 1 2
LINGKUNGAN / prasarana Pelatihan/refresing belum
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
FAKTOR Pengobatan Stresor Fisik: efek beban 1 2
KONTRIBUTOR : kerja
PETUGAS
OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

OPTIMAL
OPTIMAL
OPTIMAL
OPTIMAL
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

OPTIMAL
OPTIMAL
OPTIMAL
OPTIMAL
OPTIMAL
FAKTOR Kompetensi 1 3
KONTRIBUTOR VERIFIKASI
PETUGAS KUALIFIKASI
PETUGAS KUALIFIKASI
PETUGAS KUALIFIKASI
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
KERJA belum optimal
LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA
LINGKUNGAN SARANA/
KERJA PRASARANA


ORGANISASI DAN
MANAJEMEN
FAKTOR Peralatan / sarana FAKTOR LINGKUNGAN 1 5
LINGKUNGAN / prasarana KERJA
KERJA
KERJA
FAKTOR Peralatan / sarana faKTOR LINGKUNGAN 1 3
KONTRIBUTOR / prasarana KERJA
PETUGAS

KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN
FAKTOR
LINGKUNGAN peralatan/sarana/p malfungsi alat v v
KERJA
FAKTOR
KERJA
FAKTOR
KERJA
FAKTOR
KERJA
FAKTOR
KERJA
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA sarana/prasarana malfungsi alat v v
FAKTOR
LINGKUNGAN sarana/prasarana malfungsi alat √ v
KERJA
FAKTOR stressor fisik dan stressor fisik = beban v
KONTRIBUTOR mental kerja
PETUGAS v
lingkungan kerja sarana/ prasarana manajemen
pemeliharaan belum v
optimal v
FAKTOR 1 3
FAKTOR 1 2
FAKTOR 1 4
KERJA
KERJA
KERJA optimal

PASIEN

KERJA optimal
KERJA
KERJA
KERJA
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
KERJA optimal
PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS
PETUGAS
PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS
PETUGAS

PETUGAS
PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS

PETUGAS
PETUGAS
FAKTOR Verifikasi Pengetahuan & 1 1

KONTRIBUTOR Kompetensi keterampilan belum
PETUGAS optimal
FAKTOR 1 1
KONTRIBUTOR
FAKTOR 1 5
Kompetensi
FAKTOR 1 3
KONTRIBUTOR Organisasi & Pengawasan kurang
ORGANISASI & Manajemen optimal
MANAJEMEN
FAKTOR Desain, Penggunaan &
Peralatan / sarana
LINGKUNGAN Pemeliharaan peralatan 1 2
/ prasarana
KERJA belum optimal
FAKTOR
Komunikasi Ketidaklengkapan
KONTRIBUTOR 1 2
Tertulis Informasi
KOMUNIKASI
FAKTOR Manajemen
Desain dan
Bangunan
KERJA optimal
FAKTOR
Peralatan / sarana Fungsionalitas alat belum
LINGKUNGAN 1 1
/ prasarana optimal
KERJA
FAKTOR Manajemen
Peralatan / sarana
/ prasarana
KERJA optimal
FAKTOR
Komunikasi Ketidaklengkapan
KONTRIBUTOR 1 1
Tertulis Informasi
KOMUNIKASI
FAKTOR
Housekeeping belum
LINGKUNGAN Lingkungan 1 1
optimal
KERJA
IKP JML BANCH

SENTINEL 0 MERAH
KTD 0 KUNING
KTC 0 HIJAU
KNC 41 BIRU
KPC 213 TOTAL
TOTAL 254
FAKTOR
KONTRIBUTOR
PETUGAS 33
FAKTOR
LINGKUNGAN
KERJA 145
FAKTOR
KONTRIBUTOR
ORGANISASI
DAN
MANAJEMEN 16
SKOR PETA JENIS
DXP
1x3 BIRU KPC Perbaikan oleh petugas IPSRS
1x4 HIJAU KPC Perbaikan oleh petugas IPSRS
1x4 HIJAU KPC Perbaikan oleh petugas IPSRS
1x3 BIRU KPC housekeeping segera membersihkan sampah dan mengganti

sampah plastik kuning yang baru
1x1 BIRU KPC tidak memposisikan pasien di bawah rel yang hampir lepas
1x4 HIJAU KNC konfirmasi ketersediaan alat

1x3 BIRU KNC cek ulang order radiologi dengan perjanjian radiologi
1x3 BIRU KPC koordinasi dengan radiologi
1x3 BIRU KPC labeling obst/bahan multidose yang sudah dibuka
1x3 BIRU KPC edukasi ulang pengelolaan sampah
1x4 HIJAU KNC koordinasi dengan dokter yang bersangkutan, sosialisasi SPO
identifikasi pasien

1x3 BIRU KPC melaporkan ke IPS utuk diperbaiki
1x2 BIRU KPC penggantian alat oleh IPS
1x3 BIRU KPC mengingatkan Tim Kalibrasi IPSRS
1x2 BIRU KNC cek identitas pasien untuk segala tindakan maupun administrasi
sesuai SPO
1x1 BIRU KPC Segera menghubungi IPS

1x2 BIRU KPC Melaporkan pada IPS
1x1 BIRU KNC Konfirmasi ke gizi untuk diit pasien yang sesuai advis
1x1 BIRU KPC lapor IPS
1X1 BIRU KNC monev IPSG 1 : identifikasi pasien
1x1 BIRU KNC monev serah terima obat dari farmasi
1x1 BIRU KNC monev 7 benar pemberian obat
1x1 BIRU KNC berikan cairan infus sesuai milik pasien
1x1 BIRU KNC monev IPSG 1 : identifikasi pasien

1x3 BIRU KPC penyemprotan oleh bagian sanitasi dan pengecekan kebersihan
oleh house keeping
1x4 HIJAU KPC penggantian oleh IPS
1x4 HIJAU KPC penggantian oleh IPS

1x1 BIRU KPC identifikasi kerusakan sarana prasarana
1x5 HIJAU KPC identifikasi kerusakan sarana prasarana
1x5 HIJAU KPC identifikasi kerusakan sarana prasarana
1x5 HIJAU KPC Sosialisasi SPO dan meningkatkan pengecekan tiap shift


1x4 HIJAU KPC Koordinasi dengan farklin
1x4 HIJAU KPC KOORDINASI SIMRS

1x3 BIRU KNC Membuat penanggung jawab untuk kesiapan ruang obat
1x3 BIRU KNC KOORDINASI DENGAN IPSRS
1x5 Hijau KPC Alat sudah ditemukan di dalam OK. Alat sudah dimasukkan
kedalam isi set
kedalam isi set
kedalam isi set
1x2 BIRU KPC lapor IPSRS

1x2 BIRU KPC koordinasi dengan farmasi
1x2 BIRU KNC koordinasi dengan farmasi klinik

1x3 BIRU KNC RE SOSIALISASI IDENTITAS PASIEN PADA SEMUA REKAM
MEDIS PASIEN
1x3 BIRU KNC RE SOSIALISASI IDENTITAS PASIEN PADA SEMUA REKAM

MEDIS PASIEN

1X3 HIJAU KPC SOSIALISASI ULANG TENTANG TBK
1X2 HIJAU KPC SOSIALISASI ULANG TENTANG PEMBENARAN CARA

PENULISAN
1X2 HIJAU KPC LEBIH TELITI LAGI DALAM MENGHITUNG IWL

1X4 HIJAU KNC MEMBERIKAN KONFIRMASI KE BAGIAN FARMASI MENGENAI

IDENTITAS YANG SESUAI
1X1 BIRU KPC MENGEMBALIKAN SPEKULUM KE BAGIAN CSSD UNTUK

DIBERSIHKAN DAN DISTERILKAN ULANG
1X3 BIRU KPC MENGHUBUNGI PIHAK SIM UNTUK PERBAIKAN
1X4 HIJAU KPC MENGHUBUNGI PIHAK SIM UNTUK PERBAIKAN
1X5 BIRU KPC MENGHUBUNGI PIHAK IPS UNTUK PERBAIKAN
1X5 HIJAU KPC MENGHUBUNGI PIHAK IPS UNTUK PERBAIKAN
1X5 HIJAU KPC MENGHUBUNGI BAGIAN SIMRS UNTUK PERBAIKAN
1X3 BIRU KPC MENYETING MONITOR SECARA MANUAL SEHINGGA

MONITOR CONECT DENGAN ALAT ENDOSCOPY DAN SIAP
UNTUK DIGUNAKAN
1X3 BIRU KPC

1X5 hijau KPC Berkoordinasi dengan cleaning service
1x 5 hijau KPC lapor IPRS
1X3 hijau KPC Konfirmasi petugas administrasi
1x3 Biru KPC konfirmasi ke bagian IPRS
1x1
BIRU KPC lapor ips
HIJAU
1x4 KPC lapor ips
1x1 BIRU
KPC lapor ips
1x1 BIRU
KPC lapor ips
1x1 BIRU
KPC lapor ips
1x1 BIRU
KPC lapor ips
BIRU KPC 24.8.19
BIRU KPC 13.8.19
1x2 biru KNC menuliskan tujuan dilakukan foto pada permintaan foto
1x4 hijau KPC optimalkan jadwal maintenance alat dengan IPS
1x4 hijau KPC follow up bgn logistik dan cssd
1x2 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk pengecekan port wall
suction
1x3 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk pengecekan mesin
anestesi
1x3 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk pengecekan dan
pemeliharaan ac
1x1 BIRU KNC Bersama dengan dpjp operator memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga
1X3 BIRU KPC Berkoordinasi dengan petugas IPS untuk pengecekan dan
pemeliharaan ac
1x3 BIRU KPC berkoordinasi dengan prtugas IPS RS untuk perbaikan dan
pengusulan footswitch baru
1x1 BIRU KPC Koordinasi dengan petugas IPS untuk penggantian jet shower
yang patah
1x3 BIRU KPC Koordinasi dengan petugas IPS untuk perbaikan dan pengusulan
pembelian
1x2 BIRU KPC Koordinasi dengan petugas IPS untuk pengecekan dan
pemeliharaan secara rutin
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi ketika order laboratorium dan dobel cek ketika print
order
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi ketika membiling pemeriksaan laborat sesuai
permintaan DPJP pasien
menerima order permintaan lab. Dari DPJP pengiriman sampel
SOP
1x1 BIRU KNC dokter jaga lebih teliti lagi ketika konfirmasi hasil kritis
1x2 BIRU KNC bagian hasil unit mikrobiologi lebih teliti lagi untuk ketepatan
identifikasi pasien dihasil laboratorium dan rekomendasi untuk
tepat.
1x2 BIRU KNC petugas poli dobel cek kelengkapan identitas pasien ketika
pasien menerima order permintaan lab. Dari DPJP *
1x1 BIRU KNC lebih teliti lagi untuk pengisian hasil secara manual dan validasi
hasil
1x2 BIRU KNC petugas poli dobel cek kelengkapan identitas pasien ketika
pasien menerima order permintaan lab. Dari DPJP *
1x1 BIRU KNC perawat lebih teliti untuk ketepatan identitas pasien dan dobel cek
untuk identitas pasien
1x1 BIRU KNC petugas poli merpati dobel cek kelengkapan identitas pasien
ketika melabeli botol sampel sebelum sampling pasien
1x1 BIRU KNC perawat lebih hati-hati ketika melabeli identitas pasien dan dobel
cek kesesuaiaan identitas pasien sebelum sampling pasien
1x1 BIRU KNC perawat lebih hati-hati ketika melabeli identitas pasien dan dobel
cek kesesuaiaan identitas pasien sebelum sampling pasien
1x1 BIRU KNC perawat ruangan lebih teliti lagi ketika order gula sure strip
1x1 BIRU Memberikan sosialisasi ulang kepada pramumasak mengenai

KPC ketelitian dalam bekerja
1x1 Biru Memberitahukan ke rekanan snack agar tidak terulang kembali
KPC
1x5 HIJAU KNC Ahli Gizi meningkatkan pengecekkan pesanan diet setiap hari,
teguran kepada pramusaji
1x3 BIRU KNC Koordinasi dengan Ahli Gizi Pengawas Produksi untuk
meningkatkan Quality Control
Lebih berhati-hati dalam penggunaan
1X2 BIRU KPC
Berkoordinasi dengan TPPRI

1X2 BIRU KNC
Berkoordinasi dengan IPS

1X1 BIRU KPC

1X1 BIRU KPC

1X2 BIRU KPC
Berkoordinasi dengan Asisten DPJP

1X1 BIRU KNC
1x1 BIRU KPC Berkoordinasi dengan housekeeping
BANCH JML
MERAH 0
KUNING 0
HIJAU 106
BIRU 148
TOTAL 254
TGL PENANGGUNG
PENYELESAIAN JAWAB
8 Agustus 2019 Kepala Ruang
31-Aug-19 Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala ruang
### Kepala Ruang

### Kepala ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
Kepala ruang
Kepala ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang

### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang
### Kepala Ruang

12 agust 2019 Kepala Ruang
12 agust 2019 KARU

8-Aug-19 KARU
2 agust 2019 KARU
7 agust 2019 KARU
8 agust 2019 KARU
13-82019 KARU
18-8-2019 KARU
20-8-2019 KARU
21-8-2019 KARU
28-8-2019 KARU
7-Aug-19 KARU
9-Aug-19 KARU
10-Aug-19 KARU
23-Aug-19 KARU
5 agust 2019 KARU
17/8/2019 KARU
21-8-2019 KARU
2 agust 2019 KARU
3 agust 2019 KARU
6 agust 2019 KARU
6 agust 2019 KARU
15 agust 2019 KARU
14 agustus 2019 KARU
19 agust 2019 KARU
23 agust 2019
22/8/2019 KARU
23-8-2019 KARU
1 agust 2019 KARU
1 agust 2019 KARU
13-8-2019 KARU
13-8-2019 KARU
13-8-2019 KARU
14-8-2019 KARU
19-8-2019 KARU
19-8-2019 KARU
14-8-2019 Kepala Ruang
09 Agustus 2019 Ka. Instalasi Laundry

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD
dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

dan CSSD

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Penjab Sarpras

Kepala Ruang

Kepala Ruang

Farklin

3-Aug-19 KARU
3-Aug-19 PENJAB SARPRAS
8-Aug-19 KARU

25 JULI 2019 KARU
27 JULI 2019 KARU
27 JULI 2019 KARU
2 AGUSTUS 2019 PENJAB SARPRAS
12 AGUSTUS PENJAB SARPRAS

2019

2019

2019

2019

2019

7-Aug-19 KARU

6 Agustus 2019 sri sulastri
sri sulastri
sri sulastri
sri sulastri
sri sulastri
sri sulastri
16 Agustus 2019
sri sulastri
19 Agustus 2019
sri sulastri
19 Agustus 2019
sri sulastri
21 Agustus 2019
sri sulastri
26 Agustus 2019
25.8.19
B.LILIK EKO
14.8.19
B.LILIK EKO
1/8/2019 KARU
13/8/2019 KARU
blm selese KARU
blm selese KARU

blm selese KARU
blm selese
KARU
7/8/2019 KARU
2/8/2019 IPS RS
5/8/2019 IPS RS
1/8/2019 IPS RS
6/8/2019 7/8/2019
12/8/2019
12/8/2019 IBS Garuda dan

KSM Mata
16/8/2019 IPS RS
IPS RS
20/8/2019 IPS RS
IPS RS
20/8/2019 IPS RS
3 Agustus 2019 IPSRS


Ahli Gizi Pengawas

8/22/2019
Produksi
Ahli Gizi Pengawas

8/7/2019
Produksi

Jawab Ruangan

Jawab Produksi

Motivasi kurang 1
Riwayat Medis 0
Riwayat Emosi 0
ELANG II / BARU 0
POLI CATH LAB 0
ICU-CCU 0
PICU-NICU 0
HCU 0
IGD 7
GARUDA POLMA 0
GARUDA POLBA 0
GARUDA BR LT 3 0
GARUDA BR LT 4 0
GARUDA BR LT 5 0
GARUDA BR LT 6 0
ICU-CCU GARUDA 0
CDC 0
Poliklinik LT 2 0
HD 0
MERAK LT DASAR 0
MERAK LT 1 0
MERAK LT 2 0
KEPODANG DASAR 0
KEPODANG LT 1 0
KUTILANG DASAR 0
KUTILANG I 0
PARKIT 0
ANAK LT DASAR 0
ANAK LT 1 0
PBRT 0
CENDRAWASIH 0
NUKLIR 0
ONKOLOGI 0
OBSTETRI 0
KENARI 0
Rajawali 1A 6
Rajawali 1B 3
Rajawali 2A 6
Rajawali 2B 8
Rajawali 3A 0
Rajawali 3B 4
Rajawali 4A 1
Rajawali 4B 4
Rajawali 5A 0
Rajawali 5B 0
Rajawali 6A 0
Rajawali 6B 0
Lain-lain 0

REKAP IKP Data BESAR NON ME (KNC, KPC) AGUSTUS 2019

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

REKAP IKP Data BESAR NON ME (KNC, KPC) AGUSTUS 2019

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INSTALASI JML RUANG JML

KUTILANG #REF! GERIATRI LT DSR #REF!

Organisasi & Manajemen #REF!

Kebijakan, Standar & Tujuan #REF!

Budaya Keselamatan #REF!

Desain dan Bangunan ###

Peralatan / sarana / prasarana ###

FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM ###

Kepemimpinan & Tanggung Jawab ###

FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS ### Respon terhadap Insiden ###

Stressor Fisik dan Mental ###

FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS ###

FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS ###

Ketersediaan & akurasi hasil test ###

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis ###

Desain Tugas ###

FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN ###

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI ### Hubungan Staf dan Pasien ###

Komunikasi Verbal ###

Komunikasi Tertulis ###

NAMA/CM NAMA/ RUANG

1 charger Tensi digital rusak IGD

2 Jet player dikamar mandi IGD

6 Handel pintu kamar isolasi IGD

7 Roda brankard tidak bisa IGD

8 Pintu kamar mandi IGD

10 AC Bocor di ruang ECHO I POLI CATH LAB

11 Program holter monitor POLI CATH LAB

12 Atap menggelembung di POLI CATH LAB

13 Alat Echo CX 50 (Philips) POLI CATH LAB

15 Printer black and white HD POLI CATH LAB

16 AC panas di ruang holter POLI CATH LAB

17 AC panas ruang staff POLI CATH LAB

18 Standing AC panas POLI CATH LAB

19 Program holter monitor POLI CATH LAB

20 AC Echo I panas POLI CATH LAB

21 Dispenser error/rusak POLI CATH LAB

22 Plafon bocor di selasar POLI CATH LAB

23 Pengecatan ulang ruang POLI CATH LAB

24 Jarum tensimeter tidak ELANG I / LAMA

25 Monitor dinding (Philips), ELANG I / LAMA

26 Suction sedot kurang ELANG I / LAMA

27 Kulkas obat rusak ELANG II / BARU

28 Lift pasien rusak ELANG II / BARU

29 Obat yang diberikan dari TN. M. Sutarto / ELANG I / LAMA

31 Duplikasi Pengobatan Yamini (C741770) Geriatri Lt 1

32 Duplikasi Pengobatan Soekrismanto Geriatri Lt 1

33 Peresepan Obat yang Muslimah Geriatri Lt. Dasar

34 Peresepan Obat yang Soekartini Geriatri Lt. Dasar

35 Peresepan Obat yang Darmadi Geriatri Lt. Dasar

36 Duplikasi Pengobatan Ma'sum Geriatri Lt. Dasar

37 Duplikasi Pengobatan Soekrismanto Geriatri Lt 1

38 Duplikasi Pengobatan Suyatmi Geriatri Lt Dasar

40 Peresepan Obat yang Suharti Geriatri Lt. Dasar

41 Peresepan Obat yang Subawi Geriatri Lt. 1

42 Peresepan Obat yang Tjan Giem nio Geriatri Lt. Dasar

43 Duplikasi Pengobatan Suharti Geriatri Lt Dasar

44 Peresepan Obat yang Soekartini Geriatri Lt. Dasar

45 Peresepan Obat yang Paryono Geriatri Lt. Dasar

46 Duplikasi Pengobatan Asmiyati Geriatri Lt Dasar

47 Duplikasi Pengobatan Salim (C739975) Geriatri Lt Dasar

49 Tidak Ada Nartini (C733037) Geriatri Lt. Dasar

50 Salah kekuatan obat By Ny Eka Dwi Neonatal Resiko Tinggi

52 PLAFON BERJAMUR GRD 2.LT.3 (KMR 312)