REPUBLIC INDONESIA
Yang terhormat,
Direktur Utama BPJS Kesehatan
Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Selure!: {ndonesia (PERS),
Para Direktur/Kepala Rumah Sakit yang Lekerja sama dengan BPJS
Kesehatan
4. Para Ketua Perhimpunan/Organisasi Profesi Dokter Spesialis
a
seluruh Indonesia
SURAT EDARAN
NOMOR HK.03.03/MENKES/518/2016
TENTANG >
PEDOMAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN KLAIM INA-CBG
DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan Surat Edaran
Nomer HK. 03.03/MENKES/63/2016 tentang Pedoman Penyelesaian
Permasalahan Klaim INA-CBG dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Nasional masih ditemukan permasalahan klaim antara Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dengan BPJS Kesehatan yang mengakibatkan
penundaan ataupun permasalahan dalam pembayaran ‘aim INA-CBG.
Surat Edaran ini berisikan pedoman penyelesaian permasalahen klaim
INA-CBG yang merupakan hasil analisis dan keputusan bersama yang telah
disepakati oleh Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan
Perhimpunan/Organisasi Profesi Dokter Spesialis terkait, dan ditujukan
untuk menjadi acuan bagi BPJS Kesehatan serta FKRTL dalam menyelesaikan
sejumlah kasus yang pembayaran klaimnya masih tertunda.
JLH.R. Rasuna Said Blok X5, Kaw. 4-9 Jakarta 12950 Televon/Faxstnile (021) 3201991Mengingat ketentuan:
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
Peraturan Presiden Nomor 12 ‘Tahun 2013 _ tentang
JaminanKesehatan {Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun
2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 62);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12
Tahun 2016 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 435);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk
Teknis INA CBG’s (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
795);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanast
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 (Berita Negara
Republik Indonesia Tal1n 2015 Nomor 15);Gis
Berdasarkan hal tersebut di atas, bersama ini disampaikan sebagai
berikut:
1. Untuk 20 (dua pulwh) kasus terkait permasalahan koding, 49 (empat puluh
sembilan) kasus terkait permasalahan klinis, 3 (tiga) kasus terkait
permasalahan administrasi, serta 2 (dua) kasus terkait permasalahan
Klinis dan mekanisme klaim, penyelesaian didasarkan pada pedoman
penyclesaian sebagaimana terlampir
2. Pedoman penyelesaian sebagaimana dimaksud pada angka 1 berlaku
untuk kasus-kasus scbagaimana terlampir, scjak Surat Edaran ini
ditetapkan dan yang telah dinyatakan sebagai kasus pending klaim.
3. Dengan ditetapkannya surat edaran ini maka Surat Edaran Nomor
HK. 03.03/MENKES/63/2016 tentang Pedoman _—_Penyelesaian
Permasalahan Klaim INA-CBG dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Nasional dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 7 Oktober 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NILA FARID MGELOEKLAMPIRAN
SURAT EDARAN NOMOR HK €3.03/MENKES/S18/2016
TENTANG PEDOMAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN
KLAIM IINA-CBG DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN,
KESEHATAN NASIONAL
i permasalahan terkait proses coding INA-CBG maupun
jengan penjelasan pe
pedoman dalam proses pen
iperainemia
(R739)
5 Gkoding dangan vaurer faring Prosedur yang metapskan Baga Gar prosedur lama TaRk dapat kona
jaya ental perubahan Groupna
. —— [Appendeciomy dengan | Tindakan operal yang remibuka apisan perat Akoaing erpiah | Prosedur yang merupakan bagan dar provedur lama Wak dapat dealing
laparctons (47.0+58.1) |dengan kode tindakan utama
7 Herriciomi dengan |Dampaxc Meninghaikan Daya, havllg/oupng bovboca sau | Provedur yang merupalan bagion dav prosedur lama Wak dapal @Roging
|aparotom (53.9+54.1) oerambah
i prosedur lama Wdak dapat Gkoaing
3 HTindakan operas dkoding iepcal-pisah rikahya Prosedur yang merapavan bag
jan insist pentonewn
Biaya,hasi grouping berbeda atau
a [Persalinan normal sering Gkoiing dengan lcevasi panna
|cergan tindakan ropair perineum (75.69)TN Diagnoss /Prosedur ick oa
| vane ‘Sekunder Prosedur om ein
[Dampak erin indakan reps perneum (75.69) akan
70 |USG pada Kehamilan [Pergguneen Kode 88 76 atau 8.79 pata Koang USS JUSG pada Kebarrlen dapat dkoding menogunakan Kode 65.78 (bla erbukt
\e8.76188 79) kenaritan biasanya pada kasus raat sian rolakukan tnakan USG)
[Dampak: Baya Waim Kode 68 76/88.79 lebih tinggi dbardngian
ode 88.78
7 |WSO can puncture of Pada Kasus-tasus degan pemasangan WSD (408) een kan WED adalah 3408
lung [sisalahgunakan dengan merambah keding puncture of lng
n Biays Korens Roding 3999 akan merubah
bin ng
% lEnaeirakeal Tube 7 tndaan yang periu pemavargan Prosedur yang merupatan basian dan prosedur wlama tak dapat dkodng
(26.08) lendotracheal tube cikoding tempiesh
cy [Coliar Neck ak pera dking Karena Collar neck iemasuk aat Keechalan yarg aibajar
14 [DAF pada posi
harm
5 [Gas Gangrene
lasao) lbiaeama citagnosis gangren
[Bameak:peningkatan severy ev
76 iene [Pengganaen Kejang sebagai Diagnoea tekunder menyebabkan
7 [Son Taaue [ERs e335) IST SoM Tissue Tamar dapat awk ap
HTumoe medis pasien
bb dengan narkose uum
2 Penggunaan kode be
Perwalinan SC
\os2)
w [Pera [Perrasangan mus pump menggurakan Kove 90.78 hana
pur (23 luni kasus pereainan
7 |Kemoteran Oral | [Keroterap oral dkoding eobagal Kemataragi [Tcakan Kemoterapr menepunakan Kode 251-7BL PERMASALAMAN KLINIS
(Diagnosis /Picsedur .
Ne Grama Serander Prosedur Ferhat secre
WF [Serevent [Skin erat Gtaginkan pada asus Ketoid, esti at [Pada tasus Sin graf, Wak Gopal Gjamin pada yang berhubungan dengan
koemetie.
z [Educational Therapy | Educational terapy pada KansulasiWe Gower misalnya dower
(63.82) 1921 pada Klan ravat jalan
B 7
Menyebabkan peringkatanbiaya Kaen,
[Garpak Peringiatan Severity Level menjad
Es Teckostoais
=
% [csea Ginger
JaK.taKa (N17)
[Dampsk: peningkatan severity vel men
7 Teaiopena- Kode Agranulbsiosis sebagai Gagnosie eekunder, aearva
JAcranuiostocis
loro)
luge dkoding 070 karena leukopen))
pada pemberian GCSF pasca kemoterap sarpalleukost datas atau sarna
Jéengan 5000
[Dampak: paningratan cavorty vel mariaDiagrosia/ Prosodur
Perinat
esepatatan
Uma Provedur
2 Peragursan EfvaiPlewa sebagai Diagnesa serunder [Efusi Pleura dapat daagnocie sekundor bs haall perne7Wssan Traging (GS
lmonyebabkan peningkatan biaya aim i atauidan bia diakcskan |
JOampak: pecingsatan seventy tevel meals@ TT
@ Reepratoy arent Penggunaan Respiratory Arrest sebagai diagnosis Sekaner Kian eobagal dagnenis eamnder bla
os) terutama peda kasus yang meninggal ddan atau pemakaianalat banty natas
josie primer
[Dampak: peningkatan seventy level mond IT [@).merupakan pejalanen penyakit primer
3 Preumana lunsan Pneumonia sebagai diagnosis selundertanpa|Preumonia dapalddagrosis berdacarkan pomari@aan Waging Aina IS
Brorkopreumonia nen atau tanda ini {horeks dan atau bordasarkan anamnesis pasien mengeluhbatuk produkt
eningkat severity level |isertal engan perusehan warna sputum (puruiensi atau dari pemerikeaan
Ss itemkan suaranafas tambahan berupa ronk alu suera natas
lbronkia
cn TSPaw ars Penambahan kode TS Para sebagal_sekunder pada pasion —]T8 Par 19) tetapdituls scbegalcegnosla sekunder apapan agnosis
|dengan 78 Peru yang sedang pengobatan OAT rutin, primer letupakan komerbia yang harvs ttap ci pantau sclame
[Dampak peringkatan
2 Bistaga 3) Dicfagia pada katus tonsil
[Carpet peringratan sever
B IHeriparesar Tromiplagi/Memiparese sebagar
Kempieg pun eokunder menyebabkan peningkatan
gnosis sekunder peningiatan seventy vel
‘sebagei dagnosis tama atau ditukar dengan stroke
jaya dan severty level I
Si Wario ~ pen
Wan etiology: Stroke (iskemik, hemoragit),
trauma kepala tuo intra
hhebat sehingga dapat menyetabian
terial hiponatremia /higekalemia /ipoglivemia !insufsiersi renalViera
Perhat
Kesepakatan
atarax
penatalakeanan Kasus pandora Katarak dan pteigiam
Jumumeya cakukan ravat nap
Todlikasl Secara Umum Rawat
Jopceration) yang memerukan
Jpemanteuan intensf setean operasi
b Operasi pada salah satu mata pasion
ldimana mata yang iain vewenya sudah O
¥-_ ation tidak hooperatf , balkDiagnosis /Prosedur
‘Utama
Sokundor
Prosedur
Portal
Penaalaksanaan fasus pendants Walarak Gan Plongium
Jumunya citakukan rawat nap
2. Operasi dengan teknk Graft Conjungtiva, Flap conjungtiva, atau membran
lamin bak dengan jantan atau membran glue
3. Pasin anake-anak atau pase yang tak kooperatit yang memerukan
lanestes! umm
4. Ada kepertuan sistemik yang memertukan evaluasi balk dbidang mata
|mauoun cari departemen lain
5. Terdapat perdarahan mas atau komplikasi ain yang memeriukan evakies:
lth tanger
37 [Ghalazon OOH) (Chalazion drawal napran
[Bampaki_peningkatan Diaya akbat rawat
w Birapremaar [Pasien Schizoprenia yang dalam pengob
[syndrom {atambahkcan koding Extrpirarical Syndrom (G25) _
[Campak: peningkatan severity level merjadi lt
w Fipoaivem [Penambahan kode EBT (Hypo |Kondisi Hiponat ema dapat morjadi dagnosta selunder bevdasartan hast
lsetagal iagnosa sokunder. serng di JPemeriesaanlaberatorium dengan kadar Na < 135 mEq/L
laveratorum menurun tidak bermakna
[Dampake peninakalan seventy eval men)
~ [Hpotaieme Perambahan kode E876 (Hyporacem Kora’ Hipekalemia dapat menjadi dagnosle sokunder Gerdasarian hast
JPemeritsaanlatoratorium dengan kadar K< 35 mEq/L
a [FpowlamicSyox
@ Epica |Kasus OHF dengan gejala pendaranan ddiagnosis sekunder
[sever eptaxis, melt
[Dampak peningkatan saverty level menjadiBiagnese] Prosedir
[Sepa Ginal dg
HO.
[257
Idan dirawat nap
No} —— SaSae = Perinal Kovepakatan
B [Dispensia Penagunaan depopers sebagai pepsia bisa dengan geala ins. Sebelum ada
|ssatangunakan untuk menggant apart endoskopi, dlagnosis yang tegak adalah
ana lebih apes. ae {an pemoniksaan penunjang, maka cagnesis
[Dampak: peningkatan Baya dengan kode dsp oenion badnsantecd orotenr’ Pera
serioada dengan kose gastrte) incikasi unt diacukan encoskop) pada kasue Dispepsia dengan alarm
|symptom seperti: beat dar
a [Vo1ure Depletion [SE dirawat inap elas dasar volume deplcionehirast
(E86) ampakc koding volume deplotion pada dlegnosis tdak
Imempangaruhi severty evel kai
& Renal failure yg HD selal citambarvan enracerporal Saves
[spesifik (th. Anemia), bukan ates per
6 [Endoekopi 5.77) | Penggunaan tndakan Endoakop di rawat naplan Pasion dengan tindakan endoskooi dapat &i
lumum pasion
rr |Coenesseny (45:28) Tindakan Cotanoscopy rawat inapkan (alzsan untuk pesiapan | Pasien dengan indakan Kloroakopldapal dawat nap basse ReSGRan
[ctonoscopi) lumum pasien
e [astiaia [Kode Asis yang dapat moringkatian severiy evel adalah |KRITERIA OVIGNOGIS AGFIKGIA NEONATORUW (URK Neorataog - OB
|P210 (Asticia erat)
1. ASFIKSIA BERAT
Ja. Annes atau megap megap yang mombaik eetelah resustas! minimal dergan|
[3 sicius vent sTAU
[Dampaic peningkatan severity level menjaaiiT
ey [aia Fabio a Pevagunaan Atal Firion! sebsgal Dagnosa setunder Kondis Atal Fibrisel memang hatus Gpiahkan sebagai Gagnosis SORINGaT
fe ta}
lmenyebabkan poningkatan biaya Kisim
[den but pendukungnya borupa hesi! EKG.
[Dampak: peningkatan seventy level menjadre Diagrowe 7 Presedur tae
°F eames Sekunder Prosedur ee ccna
= yok Karaogenn [amoaunaan Syok Kardiogenik sebagai agnosis sekunder Rondel Syok Kardiogaik dapat merjadl agnosis sevandererarva pada
(57) erutama pada pasion janturg yang renioggal Jpasien penyakjantung dengan Bult tetra kitera kins dalam rekam
Imecs berupe
1 Penururan Tekanan Darah
= ‘8 TD
pisah waktunya prosarana dan sarana, KI 207
Temtahan modus CABG
{akan sipasana - 8] koronerperkutan (PCI) atau CABG cl
[Dampak:: Pembayaran Kain unt atu pasion Teninghat ul
sionitxan bord
Krtens les} LM stenosis 50%, LAD stenosis 6 osteal/proksima!
50%, LAD stenosis & mic-dstal > 70%, LCx stenosis > 70%, dan RCA
\stenceie >70%,
[sebagai penyetab iskemik
|-nckasi CABG : Lesi multiple stenosis (> 2 pembuluh koroner) dengan atau
tanpa diabetes
lxortras dan lama tieakan,
I pat dikerjakan dalarn hurun waltu 1-9 bulan kemudian jk
kc
- ka tordanatketunan bea
3 [Syek saat Operas) [Penagunaan koding TAT pada dagrois vekunder. basanya ‘agnosis sekunderjka memang dalam focarn Mes
rary [pada pasien dengan tindakan atau ferapi ‘yok yang merupakan komplikasi operasiverta,
tertuls panataaksaan eyoktersebut
Ba fan Sclercerapi pada hernerhoud dapat avawal ep
Jperdasarkan keadaan umum pasion
ws Tedakan Odoniekiomi di rawatinapkan }Pasion dengan tndatan odonteKtor Gapat drawal nap seaval Gergen
keadaan uum pasien atau jumiah mauipun letak sighDiagnesle/ Presedur
Peshat
Utama Senger Prosesur if
% |Fiparteneive | Purmonary Thayat hemedialea rin manga itera Pulmonary Osdena: gala Minis sak taikard, rook
rena disease oedema (J81) kemudian pulmonary edema cikod [Ada ponatalaksanasn pumonary yang torekam daism resume medis
jth renal fate 3 menyobabkan eoverty [dan ada terapi diuretk can oxsigen yang siberian,
larz0) Pac kasus HD mtn yang drawat inap dengan konds} pulmonary oedema,
|maka Ox Sekunder Puimonary Odera dan Dx utama CKD (bukan kontrol HO
lat kode 2)
[ascioe RIB) [Ker Rawat inap unuk Acoles adalah Ascites maa juan tndakan
[Pungsi untuk Terapeutk
[Sia terjadi pada kasus CKD, maka diagnosis ascites dapat menjadi ciagnosie
|sekunder dan ciagnosis utarmanya adalah CKO
oS lentalarce of [Kode R63 (other ejmpioms and signe soncering Teod and fad wake)
[constituents of Iigunakan untuk intake
ocd inake
Ee3.1)
3 nsuiiora erat
vig)
60 [Typhed 07 Oy
species (390)
a IVeniowar EKG 252)
ibiation are bern
utter (49.3) 117, dan 60, Namun tak ada penggunaan terapi
Jpenenganan VF pada ration tersobut
|Campak: peningkatan severity level kiaim menjadi sedang
Cr on epesiie |Penamtahan kode K752 (non specif rescve| teria diagnosis hepais reabli ron spesiik tia SGOTISGPT datas nila
Ireactve hepatitis oral
\x75.2)
3 |Gout are [Stier ecal excision or [erteria rawat mop u
loas0.9) laestructon of eesion |sondi 3 atau i
ankie or (@0.87), phan lpenyaket lain ata 9
Kede Tindakan unt
_ Jsubstances inf jent
ei IPriebie hiebils sebagai dagnosa sekunder vering | Phicbits dapat ogunaian sebagai Gagross sekind
|siseiangunaken pada kordisi pasion rawatinap yang dintus _|penatalaksanean wueussepert ciartaranya dobre
[Dampak: peningkatan seventy level menjadi anibioticPerinal
/EPS Keschatan karena dlanggap reacmis!
Uiama
e
3 [Aer Coat
[icartumkan pada resume medis pasion saat pulang raval
37 [Thypad Fever — [OFF (AS) [Diagnosis typhond dan DAF dapat Gtegavan selama memenun Wier untuk
|aoto) lkedua penyakt tercebut
[GEA OS) [Thypod Fever Diagnosis GEA dan yore dapat ctegaisan selama meme mu
Aono odua penvaket terentut
[RS
jan_ |EKD dengan Kernpllcel paryaht ain dapat drawat nap lv Gav Sahu Kal
1 dapat lace Kiaim 1 polayaran oleh
Jsesuai dengan inskatimede
(CPERMASALAHAN ADMINISTRAS!
Kesepakatan
[ara rawat jalan Thalseemia Mayor dengan
Hemees 53.1) yang mend
Kelas Kaim cibayarkansetara dena:
Idan tant menjaci trun, maka prosedur proved
Imenurunkan tar dak dinput hanya antuk ka
sakan | Baberapa prosedur yang aberkan
software INACBG meryebabkan per
aka prosedur-prosedu yang men
asusD_PERMASALAHAN KLINIS DAN MENKANISME KLAIM
Besaran tart
‘Aturan Prosedur Pelayanan dan Pengajuan
‘iolog!elagnost< dengan CT Scan atau RI tidak merberian heal!
yang elas,
>) Pemerian rekomendasi Pet Sean dbertan oleh Cancer Board ata tim
older mufcsipin yang merawat
|2) Penggunasan Pet Scan dinltcasikan untuk unknown primary tumor atau
Gitcuit case. Untuk clagnosis lain eperiakan rekomendasi dav dokter
spesiale oneoog,
pelayanan PET Sean dtetapkan eebosar
Rp.8.000.000,00 (delapanjuta rian)
‘sebagai tarf Non INACBG.
b) Tari rawatinap yang mendapatkan
No | Jenis Pelayanan Kriteria wae
73 |petscan }®) Perjaminan layanan Pet Scan diakukan efabia pemeriksaan penuniang fa) Taitravat jalan yang mendapatkan 2). Rumah sakt yang dapst menberikan
belayanan Pel Scan adalah rumah sakit
‘minimal kelas B
b) Pasien melampirkan hasil CT Sean atau
MRI sebelumniya
|e) Pet Scan dlakukan eats kal selama
petiaisnan penyakit
lc) Pengajuan kisim Pet Scan pada asus
Fawat alan adalah tarf non IMACS (tat
INA-CBG rawat jalan tidak ajar)
le) Pengaluan Kai Pet Scan pada rawat
‘nap dlakuken diva’ apikasl INA-COG
Ey
if (Cognitive Rehabittation)
erapeutk (Therapeutic Commu)
INACBG sosuat denga
‘menter kesehatan yang be
> Untuk pelayanan rawatinapoiamkan
selap episode mengacu pada tant NA
CAG sesuai dencan geraturan mertert
eechatan yang berlke,
Jenis pelayanan rehabilitasipscosial dan
i
pelayanan rehabiltasi pskoeostlteramprluran Prosedur Pelayanan dan Pengajuan
Jenis Pelayanan Keriteria ‘Atoran Pr lay ai
Kiaim
Besaran tart
lb) Layanan Renabitas Psiososit raw jalan melipu
Pakoedukasi (Peychoeducation)
‘Skil Training)
= Torapi Vokasl(Vocatonel Therepy)
= Terapi Occupational (Oeupatenal Therapy)
~Dulungen Hidup (ile Support)
~Kemuntes Terapeutk (Therapeutic Community)
le) Krteria penjaminan
Pasien usa retarcasi mental sedang dan berat (12°55)
funge kogntifya mash cukup bai (MMSE>20)
92 pasion kooperatit
~ Gejala nega minimal
+ Pasion dapat berkomunikasi
Pasien dopat ‘meri, minimal peneisikan SO
~ Pasion berusia mul cari 19h 50th
a) Krteria penjarinan pelayanan rehabiltai psiososial rawatinap
‘teniukan oleh coir spesal jive yang menjadi DPIP pasientersebut,
MENTER! KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NILA FARID MOEVOEK