Komisi’Akreditasi Rumah SakitKEMENTERIAN KESEHATAN 7) ees ly INDONESIA ° Komisi Akreditasi Rumah Sakit E es INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018DAFTAR ISI PENDAHULUAN oosecssneoe TUJUAN o CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITAS! SNARS EDISI 1 YANG PERLU DIKETAHU! PADA INSTRUMEN AKREDITAS! SNARS EDIS! 1 KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ‘SASARAN KESELAMATAN PASIEN (KP) AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ASESMEN PASIEN (AP) PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) PELAYANAN ANESTES! DAN BEDAH (PAB) PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PP!) TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) PROGRAM NASIONAL SASARAN| PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN SAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAY! SASARAN Il PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS SASARAN Ill PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENS! ANTIMIKROBA SASARANV —PELAYANAN GERIATRI ....~ INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) INSTRUMEN SURVE! STANDAP NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EUISI 1 4 119 133 151 qT 193 207 217 217 219 220 224 227PENDAHULUAN Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang ditakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberiakukan mulai tahun 2018, Dengan diberiakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilalan dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS. TUJUAN 1. Untuk Survetor ‘© Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei ‘¢ Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei ‘© Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi ‘© Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nial. 2. Untuk Rumah Sakit. © Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditast © Sebagal acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya © Sebagal acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam ‘SNARS 1 CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS | Instrumen Akreditasi SNARS| dapat digunakan sebagai: ‘* Pedoman bagi survelor untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian = Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi) © Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1) © Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI |kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1) YANG PERLU DIKETAHU! PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS | Instrumen akreditasi SNARS | merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menil kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS | yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit. Instrumen akreditasi SNARS | ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagei berikut : STANDAR Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di ‘tempat di tempat. ‘MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu.menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagalmana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit ELEMEN PENILAIAN (EP) Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan survelor terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta it dalam persiapan proses akreditasi. untuk memandu rumah si Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (0) atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut : (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun — _~ANSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDIIAS! RUMAH SAKIT EDIS!(Do) = (Oo) = (= (wy = ‘oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya. Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglinatan/observasi yang dilakukan oleh surveior. ‘Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang ditakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior. ‘Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf kiinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain. ‘TELUSUR Telusur yang ada pada instrumen akreditas! SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut : (Ry |= ‘* Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit. ¢ Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ....... atau 2) sampai nm Maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar ‘melihat yang ada pada maksud dan tujuan, ¢ Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adatah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di ‘maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait. ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ...., maka regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan- vundangan terkait ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian .... maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui Jsi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ...., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahul ist pedoman pelayanan yang benar, survelor agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. * Bila pada kolom telusur tertulis program ...., maka regulasl yang ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, survetor INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1~ agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang. (0) | = | Surveior agar menelusuri Bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut : © Bukti tentang ... ‘© Bukti pelaksanaan pelatihan tentang: TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Bukti rapat tentang ... Bukti pelaksanaan tentang Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai Bukti usulan tentang .... Bukti pelaksanaan orientasi khusus: TOR, dafter hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 00000 ° Bukti pelaksanaan orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi Bukti materi tentang .. Bukti laporan tentang Bukti tentang ...., berupa a. Bukti sertifikat eo 0000 © _Bukti pelaksanaan supervisi (0) |= | Untuk mendapatian bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan. ¢ Observast ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hrasil audit hand hygiene RS = 90%, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi ‘tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahul. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar. 1) |= | ¢ Untukmendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan ‘mengacu persyaratan yang ada di EP. ‘¢ Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/pelayanan dapat juga ‘merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah rmengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR, Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahut apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya :hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanzan hand hygiene, INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1‘misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50% staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka buktl pelatihan tersebut tidak valid (wy ‘? Surveior melakukan wawancara berdasarkan saseran wawancara yang tertulis di telusur. + Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi ‘+ Wawancara juge dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 2 : staf dapat menjelaskan Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung, asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) ‘TELUSUR HASIL TELUSUR D | Bukti has pengumpulan data dan | Akreditasi pertama : Data dan informasi informasi yang meliputi indikator area | terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul klinis, manajemen, sasaran_ keselamatan | sejak 3 bulan sebelum survei pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPIP terhadap PPK ‘Akreditas ulang : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan sebelum survei 'W | o Komite PMKP- ‘Hasil cross check melalui wawancara © Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis dan © Penanggungjawab data unit kerja | P) data unit kerja dapat disimputkan bahwa benar data telah dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan sebelum pelaksanaan survel ‘Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10 Contoh 2) : © Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi. Lihat gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh. Standar MIRM 13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis. Elemen Penilaian MIRM 13.4 No ELEMEN PENILATAN SKOR PENIELASAN 7 [Rekam medis pasion direview secara berkala| 0 | Karena EP 1 adalah (D,W) pembuktian — bahwa ada review _rekam 2 [Review menggunaken sampel yang mewakili| 0 | medis, begitu EP 1 (ow skor = 0 {tidak ada 3. Review melbatkan Gokier, perawat dan PPR] 0] fevewh make Of 7 < : ! sampai dengan EP 7 lainnya yang _mempunyai kewenangan pengisian INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISi 1rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) yang juga membahas review secara 7. | Fokus review adalah pada ketepatan waktu,| 0 | otomatis ‘dak keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) mungkin dilaksanakan L. - jadi SKOR untuk EP 2 5. | Proses review termasuk isi rekam medis harus[ 0 | STN Gane Ao sesuai dengan peraturan dan __ perundang- mendapat SKOR = 0 undangan (D,W) 6. | Proses review termasuk rekam medis pasien yang | 0 ‘masin dirawat dan pasien yang sudah pulang (OW) 7. | Hasil review dilaporkan secara berkala kepada| 0 Direktur rumah sakit (D, W) Tingkat Kepatuhan Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagal angka (persentase) kepatuhan yang dipertihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor “terpenuhi lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20-79 5), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20 %). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang dipertihatkan dilaporkan sebagai “tingkat kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilian. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena persentase angka kepatuhan dari ternuan ini berkisar antara 20-79 %. Skor “Tidak Dapat Diterdpan” (1D) Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian). Beriode Lihat ke Belakang (Look-Back] untuk Standar Baru... KARS meluncurkan SNARS ( pada bulan Agustus 2017 dan “menetapkan ‘tanggal ‘berlakunya SNARS | pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNARS 1. Contoh : periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut : BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back) SURVEI AKREDITASL "AKREDITAS! PERTAMA, 'AKREDITASI ULANG ‘Bulan Januari 2018 | Oktober sampai Desember 2017. | Agustus sampal Desember 2017 Bulan Februar’2018 | November 2017 - Januari 2018 | Agustus 2017 sampai Januari 2018 Bulan Maret2018 | Desember 2017 - Februari 2018 _| Agustus 2017 - Februari 2018 Bulan April 2038 7 Januari - Maret 2018 ‘Agustus 2017 - Maret 2018 Bulan Mei 2018 Februari - April 2018 ‘Agustus 2017 - April 2018 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AXREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI | "112 Bulan Juni 2018 ‘Maret - Mei 2018 ‘Agustus 2017 - Mei 2018 Bulan Juli 2018 April -Juni 2018 ‘Agustus 2017 - Juni 2018 Bulan Agustus 2018 ‘Mei - Juli 2018 ‘Agustus 2017 - Juli 2018 ‘Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018 2018 dst. - 7 Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial Bila setelah survet awal atau ulang dilaksanakan survei remedial raksimal dalam waktu 6 bulan setelah survel awal atau ulang, petiode lihat ke belakang untuk survel remedial dimulai sejak tanggel survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode Iihat ke belakang ini, surveior akan menila tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilal implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut inl: ‘* dampak temuan hasil survei; ‘* adanya bukti yang memad: atau standar yang diidentifikasi; ‘*adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan implementasi terhadap rekomendasi surveior intuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penitaian Contoh Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur Klinis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika survelor kembali untuk melakukan survel remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur Klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan. Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh survelor, maka rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya. INSTRUMEN SUKVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT COIS! 1SASARAN KESELAMATAN PASIEN (skp) 'SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR ‘Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) ide Maksud dan Tujuan SKP 1: Lihat SNARS 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat ‘membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah Kepala unit intensif KESINAMBUNGAN PELAYANAN, Standar ARK 3 [Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien ‘Maksud dan Tujuan ARK : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Shor 1. Ruriah sakit menetapkan proses |W) Requlasl tentang perencanaan pemularigan p 30 | TU penyusunan perencangan (3) atau discharge planning termasuk keiteria, 5 | 1s Demuiangan pasien (P3), dimulal pasien yang membutuhkan P3 o |r pada asesmen awal rawat nap dan menetapkan krteriapasien yang membutuhkan P3 (R) 7, Proses P3 dan pelaksanaannva | D_| Bukii tentang pelaksanaan P3 atau discharge io [Tt dicatat direkarnmegissesuai| | planning dicatat di rekem medis 5 | 1s regulasi RS (D,W} (Uhat AP 2 dan oj ARK 4) w | + opp + Stef keperawaten + Manojer Pelayanan Pasien 7 + Pasien/keluarga Standar ARK 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager. Maksud dan Tujuan ARK 3.1 Lihat SNARS 1 Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap ppelayanan, Kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luat. Kesinambungan pelayanan berjalan balk jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang, tepat. ‘Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanaken dengan pola pelsyanan berfokus pada pasion (Patient/Person Centered are-PCC), Pola ini dipayungt oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015). Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional gemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalul berbagai unit ppelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: ‘+ keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5); ‘© dokter penanggung jawab pelayanan (DPI) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinica! Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4}; ‘© profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Plonning terintegrasi; + asuhan gizi terintegrasi Iihat PAP 5); ‘manajer pelayanan pasien/case manager. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berkut: ‘2) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; ‘c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungs! sebagai berikut: 26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDIS! 1 4) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; a}2) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; 4) komunikasi dan koordinasi; {) edukasi dan advoka: fh) kendall mutu dan biaya pelayanan pasien. keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara fain adalah: pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; terpelihara kesinambungan pelayanan; pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien, kemampuen pasien mengambil keputusan; keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga; ‘optimalisasi sistem pendukung pasien; ‘perulangan yang aman; kkualitas hidup dan kepuasan pasien. Rekam medis pasien merupakan sumber informast utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat kornunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (JAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada form A dicatat antara lain identifkasi/srining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanian pasien termasuk rencana, identifkasi masaiah-risiko ~ kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan paslen, termasuk memfasitasi proses perencenaan pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara Iain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, faslitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien. ‘Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf Iain sesual dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: |) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; }) Pelayanan diagnostik dan tindakan; k) Pelayanan bedah dan nonbedah; 1) Pelayanan rawat jalan; 'm) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar ttk/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (Iihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4. PAB 7.2) Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur kor 1. Ada regulasi tentang proses dan | ® | Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk wo | 7 pelaksangan untuk mendukung mendukung kesinambungan dankoordinasi asuhan, | 5 | TS kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat oj} asuhan, termasuk paling sedikit ) pada pasien (patient centered care) termasuk: i sampai dengan m) di dalam ‘= penctapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh | maksud dan tujuan, sesuat waktu di jam kerja | regulasi rumah sakit (lihat juga ‘+ ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 TKRS 10).{R) Sesual PAP 2 2, Ada penunjukkan MPP dengan | © | Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 70 |W Uraian tugas antara lain dalam uraian tugas 5 | 1s konteks menjaga kesinambungan o jt dan koordinasi pelayanan bagi | W | e Manajer Pelayanan Pasien - INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27nap, individu pasien melalui = Kepala SOM komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampat dengan h) di maksud dan tujuan. (o.w) - 3, Pasien diskrining untuk | a) Bulti tentang skrining untuk menentukan io | kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa | 5 | TS manajemen pelayanan pasion menggunakan ceklis o |i (ow) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP. w | © staf Ktinis ‘+ Manajer Pelayanan Pasien 7. Pasien yang mendapat pelayanan | R | Sesuai EP 1 10 | 1 ‘MPP, pencatatannya dilakukan 5 | 1s dalam Form MPP sefalu D_ | Bukti form MPP (form A dan form B) o |i fiperbaharul untuk menjamin komunikasi dengan PPA. (R.D) 5. Kesinambungan dan koordinasi | D | Bukil pelaksanaan Koordinasi proses pelayanan yang | 10 | TL proses pelayanan didukung penangung mab manjemen ko 1 Ras ba pep an 3 Baitang peloporan don sonanganon sat] 30] TC eee reer dreroapardi | — | yangterpoperaiunitiavortorum scsi dengan | 5. | TS thi abet lta ese ms o|t senganegas dan persturanperundangendagan | W | « Kepalalabratorum {0,W) = Staf laboratorium 5 einbait on boararam | | Bal unit abaatrm meniantanfateniaan | 10] TE treba ketentuan esl ainldenganutra)sfdgaalam matsuddan || 1 Sengen butt) s/d am ‘Shansnea ongon MPS EP 3 o|n maksud dan tujuan (D,W) w | » eps tatratorum 2 Sortabratorium _| 7a ata an | 0] Bt plas wp foresh deatat trl dan siotatan ndlan kore datatdan | 8 | 1S Stoporian tepsdopeorazing sieves o|m fpwobrhoornator 3 pe 2) boil loporon tentang maslsh dan teria trl saan don ea recsistoon seezataon 3) w | sans 2 Repu laboratorim 2 Sottotratrum Sander FEST fds prosermelaporkan asl lboratoriu yg kts Traksid dan Tujsap APS Ua SNARS 1 - dlemen PenlaanaP 53.2 amar sige Seen ae a aamaeacs | R| Reguas entangpenetapn faa boatorum 70 | TL folaorat tentang host seats termsucpeoporandantndak | | = laoratotumyeng et Minetayeyargussnsecaretouborstt | 0 | Tr pelepoon oleh sla dan kepada Sapo dantindak og: Jan oboatoron yargles | | Ba dln i antnghaaT aorta vane | 20 We shat cana rho medi rats 3 [as posen iat jue SMP? 182) o|m (D,W) w |e ppp 2 prin 1 Sothin 5a Ted aT 3” Bt tentang pvosunan requ dan ings |] Te caetctntaatieaoumyeng | |lanptderpeaporen hast oborterum yang | 5 | 7S rts secara labora (30) tots evra kort o|m w | + on pein : 1 Siataboatorum Fa biti poacaramreiead | 6 Bo pelicanoon evacdan nda HOP see tasttonhrtehadapseluuh | | teradap seluuh proses ak prose gar memerunttetentuan o|n rc mocha esa w | + ovr rebutunan (0.0) 2 pra 1 Sorts 1 Sur labratoum Sander APSA Ron ati ienetapta erangka waht penyelestion pmeraaan lbratrium Wats don Ten APS. Una SNARS Z 60 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1Tiemen Penilaian APSA Teun Sor TL. RS menetapkan kerangka wakiu | R | Regulasi tentang kerangka waitu penyelesaian | 10 [ TE penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - | laboratorium. {R) penyelesaian pemeriksaan cito sesual dengan EP | O | TT 3 dan pelaksanaan evaluasiaya sesual dengan EP 2 Z. Ada bukit pencatatan dan avaluasi | D | Buktipencatatan dan evaluasi waktu a0 | 7 waktu panyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai | 5 | TS laboratorium, (DW) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 om w | + staf taboratorium ‘= Penanggung jawab data 3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi | D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10] Tt waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 | Ts dito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 o | tr w | « staf taboratorium © Penanggung jawab data ‘Standar APS5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang ull fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. ‘Meksud dan Tujuan AP 5.5: nat SNAPS Staf laboratorium harus memastikan semua perslatan laboratorium berfungs! den baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan relaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama égn pihak ketiga vane meliput, 2) Uji fungsi ») Inspekst berkala ©) Pemelinaraan berk @) Kaliberasi berkala ¢) Identifkasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsialat €) Proses penarikan (recall) 1) Pendokumentasian ‘Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur ‘Skor | 1. Ada regulasi dan program untuk R_| Program tentang pengelolaan peralatan wo] 1 pengelolaan peralatan laboratorium| tihat MFK8 ),tetmasuk alat yang | - | - laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak oj s/4 h) dalam Maksud dan Tujuan. (8) 2, Ada bukti staf yang terlatih D_ | Buti pelaksanaan uj fungsl oleh staf yang io | ‘melaksanakan ujifungsi dan terlatih, dengan bukti sertifkat pelatihan di 5 | 1s didokumentasikan. (0,W) dalam file kepegawaian oj W | Operator alat 3. Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti inspeksi: i0 | 7 ‘melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 | 1s didokumentasikan. (0,W) 2} Bukti pelaksanaan inspeks! oj ‘oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatinan dl dalam file kepegawaian W | = Operator alat © Staf terkait + IPsAs Ada bukti staf yang terlatihy D | Gukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh | 10 | TL melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan butt sertifikat s | qs berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian o|t (0) W | = Operator alat + Staf terkait = ISAS: INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL A FTASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 615. Ada bukti staf yang teriatih D_ | Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf x0 7 TL rmelaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan buktisertifikat pelatihan di | 5 | 1S dan didokumentasikan. (0,WW) dalam file kepegawaian oj w |» Operator alat © Staf terkait *_1PSRS 6. Ada doftar inventarie peralstan 'D” | Bakti daffar inventaris peralatan laboratorium. — | 10 | TL | laboratorium. (D) | 5 | 1s — — o | 7 fda buKti pelaksanaan monitoring | D | Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 0 | 1 dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 | 1s fungsi alat dan didokumentasikan. o |i (o,w) W | © Operator alat © Stafterkait # 1PSRS @. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi | 0 | Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan | 10 | TL proses penarikan (recall) dan kembali (recall). s | 1s didokumentasikan. (D,W) o |i W | © Operator alat © Staf terkait = 1PSRS ‘9, Terhadap Kegiatan a)3/dg) dalam | D_ | Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut | 10 | TL (Maksud dan tujuan dilakukan ‘terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 | 1s ‘evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan o | (ow) W | © Operator alat © Staf terkait 2 IPRS, Standar AP 5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasiinya ‘Maksud dan Tujuan AP 5.6 lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor ‘L_ RS menetapkan pengelolaan R__ | Regulasi tentang pengelolaan logistik 10] 7 | logistik laboratorium, reagensia faboratorium, reagensia essensial termasuk bila | 5 | TS ‘esensial, bahan fain yang terjadl kekosongan, o|t diperiukan, termasuk kondisi bila ‘terjadi kekosongan sesual peraturan perundang-undangan. (ihatjuga MEK.S, EP 2). (R) | 7, Ada bukti pelaksanaan semua ‘D_| 1) Budi pelaksanaan semua reagensia esensial | 30 | TL reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberitabe! s | 1s diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan disteibusi oj sesuai pedoman dari pembuatnya ‘sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya (What juga MFK.S, EP 2). (0,0,W) (© | Lihat tempat penyimpanan reagensia Ww. | « Staflaboratorium staf farmasi 3. Ada bukti pelaksanaan D | Bukti pelaksenaan evaluasi/audit semua reagen: | 10 | TU ‘evaluasi/audit semua reagen. 1) Buktl form ceklis s | 1s (0) 2) Bukti pelaksanaan audit o|t W | © Staflaboratorium = Staf farmasi Standar APS7 ‘Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, dentifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan, ‘Maksud dan Tujuan AP.5.? : Uhat SNARS T Regulasi dan implementasi meliputi, _ _ INSTRUMEN SURVEt STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS!> Permintaan pemerikzaan + Pengambilan, pengumpulan dan identifikas! spesimen + Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesinien + Penermmaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada host dari suatu soesimen yang telah dikrim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksoan. Telusurbiasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24jam, Agus! ni berlaku untuk spesimen yang dkirim ke laboratorium rujukan Jayananlaboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada joringan / cairn tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar _penetapan diagnosis diakukan pemeriksaan patologi anatomi laboratorium internal atau rujukan} Eiemen Peniaian AP 5.7 Telusur Sker 1. Ada regulasi tentang peagambllan, |~R | Regulasi tentang spesimen melipute 30] 1 pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - |: pengeriaan, pengiriman, 2) Pengumpulan o | pembuangan spesimen (R) +3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman: ee 6)_Pembuangan 2 Ada bull pelaksanean permintaan | D”| Buti permintaan pamerksean olgh PPA Vang | 10 | TL ppemerikzaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 | 1s ompeten dan berwenang (0,W) ola w |e pea +. staf laboratorium 3. Ada but pelakzanaan D_| Bult pelaksanaan pengambilan, pengumpulan | 10 | TL pengambilan, pengumpulan dan dan identifkas! spesimen sesuairegulasi s | 1s identfkasi spesimen sesua o|t dengan regulasi (0.W) w_| staf faboratorium “Ada bukt pelaksanaan pengiriian, | D | Buktipeloksanaan pengiriman, pembuangan, | 10 | TL pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 | 15 engawetan spesimen sesuat ot | dengan regulasi (0.W) w_| stat taboratorium 5. Ada bukti pelaksanaan | Buiti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, | 10 | TL penerimaan, penyimpanan, telusur |_| telusur spesimen (tracking) 5 | ts Spesimen (tracking) sesuai dengan 7 rogulasi. (0.W) w_| stattaboratorium . Ada buxti pengelolaan | Bult pengelolaen pemeritsoan Jaringan /eairan | 40 | Tt ‘pemeriksaan jaringan/cairan s | 1s Ssesval dengan regulasi. (0.W) w_| staflaboratorium o | 7, Ditetapkan prosedur bi D_| Bukti pelsksanaan rajukan 30 | Th ‘menggunakan laboratorium 5 | 1s rujukan, (0) | o|t Standar APS [RS menetapkan nilai normal dan rentang rilal untuk interpretasi dan pelaporan hasillaboratorium Klis, ‘Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Uhat SNARS 1 Elemen Penifalan AP 5.5 : Teélusur [ker 7. Ada regulsi tentang penetapan | ® | Regulasi tentang pevetapan dan evaluasi 30 | 7 ddan evaluasi centang clei normal rentang nila normal - untuk interpretas,pelaporan hasi 0 | laboratorium kins. (R) | 7 Pemeriksaan laboratorium harus | D- | Buktipermintaan pemerisean laboratorium | a0 | TL dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan terulsdisertai | 5 | TS pemerikssan tertuis dsertal dengan ringkasan kinis bola dengan ringkasan kins. (0,0) i} w | + on | + staf aboratorium I 3. Setiap hes pemeriksoan © | Bukti posi pemeriksaan Taboratorium dilengkan | 10 | TL laborstorium ailengkapi dengon denganrentangnilainormal 5 | 1s |__rentang rt normal. (0) Lo | Standar AP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur Kendall mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKIT EDISI'| 63jhat SNARS 1 ‘Maksud dan Tujuan AP 5.9: layanan prima. analitik yang memmust antara lain ©) Reagensia di tes (lhat juga, AP.5.6) 4d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 1a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil entang nilsi ») Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan Program kendali mutu (pemantapan mutu internat — PM) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur ‘Skor 1. RS menelapkan program mut R | Program mutu iaboratoriumy Klinik termasuk AP | 10 | TL Iaboratorium Klinik meliputi a) 5/4 5.9.1 sesual dengan TKRS 11 EP 2.dan PmKPGEP | 5 | TS ) di Maksud dan tujuan. (R} 2 o|t 7, Ada bukti pelaksanaan validasi D_ | Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 [7 metoda tes. (D,W) 5 | 1s w | = Kepala laboratorium o|t a + staflaboratorium 3, Ada bulti pelaksanaan survelfans | D_ | Buktipelaksanaan surveilans harian dan ro | harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriks@an 5 | 1S iksaan.(0,W) o | w |» Kepala laboratorium © staflaboratorium Ada buiti pelaksanaan tes reagen. | D | Bukti pelaksanaan tes reagen 10 | (ow) s | 15 W | © Kepata laboratorium o|t + _Staflaboratorium “Ada bukiipelaisanaan tindakan | 0 | Bukti pelaksansan tindakan koreksi copat io | kkoreksi cepat dan dokumentasinya 5 | 1s tethadap masalah yang timbul. | W | * Kepala laboratorium o jt |__(0.w ‘© Stef laboratoriurm ‘Standar APSA ‘Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagal tes pembanding mutu. ‘Maksud dan Tujuan AP 5.9.1: hat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur ‘Shor 7. Ada bukti pelaksanaan PME(D) | D | Buktipelaksanaan PME 70 | 1 s | 15 o | 2 Ada bul tindak ianjut darihasit | O | Buktitindak lanjut dari hasil PME yo fe PME (0) 8 | 1s o | “Standar AP5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyal in, terakreditasi, eda sertifkasi dari phak vyang berwenang ‘Maaksud dan Tujuan AP 5.10 : nat SNARS 3 Elemen Penilaian AP5.10 I Telasur Skor . Ada bukt jin dan atau sertfikasi | _D | Buktiizin dan sertifikasiaboratorium rujukan | 40 | TL laboratorium rujukan.(D,W) 5 | 1s w | + Kepala laboratorium o|a + _Staflaboratorium 2, Ada Bult pelaksanaan PME . laksanaan PME laboretoriur rujukan. | 10 | TL laboratorium rujukan. (0,04) s | 1s w | + Kepala laboratorium o|a + Staf laboratorium | 3, Ada staf yang bertanggung jewab Buiti penetapan staf yang bertaregunglawab | 10 | TL mereview dan menindak lanjutt rmereview dan menindaklanjuti hasilpemeriksaan | 5 | 1S hasil pemeriksaan faboratorium dad laboratorium rujukan o [a yang diberikan. (0,W) w |» Kepalataboratorium ‘staf laboratorium terkalt IINSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1@, Laporan tahunan PME D_ | Buti faporan tahunan PME laboratorium rujukan | 10 | TL laboratorium rtjukan diserahkan 5 | 1s kepada pimpinan RS untuk Ww | © Kepala laboratorium o |r evaluasi kontrak klinis tahunan. + Staflaboratorium terkait (DW) — "PELAVANAN DARA | [Sandar aPS.12 RS menetapkan resulasi tentang penvelengearaan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan | sesual peraturan perundang-undangan dan standar pelayanon_ ‘Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2 Pelayanan darah, vang diselenggarakan ot RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikar, Keahlian, pengalaman yang memenuii syarat dan berdasar peraturan perundang- lndangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Paiang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jewab tethadap semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah b} Penyimpanan darah €) Tes kecocokan 4} Distribusi darah Elemen Penilaian AP 5.13 Telusur Skor ‘L. Ada regulasi tentang penyediaan | ® | Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 | 7 ddan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS. 5 | 1s s/4 4) pada matsud dan tujuan o|7 sesual dengan peraturan perundang-undangon.(R) 2 Pembertan darah harus 3 [aj Baki tentang penjelasan tentang tujuan, wp mendapatkan persetujuan dari ‘manfoat,rsiko dan komplikasi pemberian | 5 | TS pasien atau keluarga, yang transfusl darah dan produk darah o | sebelumnya telah mendapatkan 2) Buk persetujuan pemberian darah dan penjelasan tentang tujuan, pprocuk darah sesuai dengan PAB 7.2 ‘manfaat, risiko dan korpikasi pemberien transtusidarah dan | W |» PPA produk darah. (D,W) (Lihat juga staf kinis HPK2.1 EP 4, SKP 4 EP 4) + Pasien/keluarga 3. Ada bukti dilaksanakan monitoring | D | 2) Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi | 10 | TL dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah_ | 5 | TS darah dan produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan faporan bila terjadireaksi_ | 0 | TT dlilaporkan bila terjadi reaksi transfusi sesual dengan PMKP9.2 EP 2 transfusi.(0.W; (Lihat ga PAP 3.3 ddan PMKP 9.2 FP 2) w | © stafkinis ‘© Penanggung jawab manajemmen risiko Tim KPRS - - ‘Standar AP 5.14.4 RS menetapkan regulast bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jewab Untuk penyelengearaan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan _perundangan dan :tandar pelayanan Elemen Penilaian AP 5.11.3 Telusur ‘Skor ‘L. Seorang profesonal yang. B_ ] Regulasi tentang penctapan penanggungjawab | 10 | TL kompeten dan berwenane, pelayanan darah dan transfusl yang kompeten - |e ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang oj Untuk pelayanan darah dan trantusi (that juga, PAP.3.3; ‘TKRS.9) (R} 2 Ada supervisi meliputi a) 4d) ei | D | Bukti supers ‘maksud dan tujuan.(0,W) ‘= Bukti form check ist (cekls) ‘+ Bukti pelaksanaan supervisi ous daa w_| Penanggung jawab pelayanan darahy ‘Standar AP 5.11.2 7 _ RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu piélayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan : INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI + 65ElemenPenilaian APSAi2 Telusur Skor L. Ditetapkan program kendali muta, | R | Regulasi tentang program Kendali mutu sesuai | 10 | TL (Rh dengan TRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 =| - o jm 2. Ada bukii pelaksanaan program | D_ | Boktipelaksanean program kendali mutu 30 | TL kendall mutu. (D,W) 3 | 35 Ww |» Kepala unit pelayanan ol | be Penanggung jawab data PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOG! INTERVENS! iL Standar AP 6 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenui peraturan perundang undangan. ‘Maksud dan Tujuan AP 6: Lihat SNARS 1. Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang R | 1) Pedoman pangorganisasian Radiodiagnostik, | 10 | TL pengorganisasian dan pengaturan Imajing dan Radioiog! intervensional (RI ) s | 1s pelayanan Radiodiagnostik, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 oli Imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing. Intervensional (RIR }secara dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi(R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, | O | Lihat daftarjags, form permintaan dan hasit 10 | 7 Imajing dan Radiologi pemeriksaan 3 | as Intervensional ((RIR) tersedia 24 o |i jam (0, w) w | « statkinis staf IR 3. Ada daftar spesials dalam bidang | D | Daftar dokter soesialis dalam bidang diagnostik | 10 [TL diagnostik khusus dapat dihubung! khusus s | qs sjkadibutubkan (D,W) of W | Stef RIR tentarg daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus. Z, Pemilihan RIR diluar RS (pihak D2) Bukti pemithan RIR diluar RS (pihak ketiga) | 10 | TU ketiga) untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu | 5 | TS berdasarkan pada sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS6 =| 0 | TT ddan dlikuti perjanjian kerjasama ‘Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 sesual peraturan perundang- tundangan. (DW) w |» direkur = Kepata RIR | 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan AiR | D_ | Bukti form rujukan melalui RIR RS yo | TL keluar RS (pihak ketiga) harus, 5 | 1s melalui RIR RS. (D,W) Ww | « staf RiR ofa Stat Klinis ‘Standar AP 6.1 4 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR ‘Maksud dan Tujuan AP 6.1: Lihat SNARS 1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebin yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung, jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajernen logistk, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiolog! harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesual bidangnya. ‘Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi - b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi ©) Pengawasan pelaksanaan administrasi 4) Melaksanakan program kendali mutu. 2} Memonitor dan evaluasi semua jen's pelayanan RIR Elemien Penilaian AP 6.1 Telusur Sher 66 INSTRUMEN SURVE| STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1pelayanan IR (0,WW) 1 Rumah saitraenetapkan seorang | R | Ragulat tentang penetapan seorang ataulebin) | 70] TL {atau lob tenaga profesional tenaga profesional yang kampeten dan 5 | 1s untuk memimpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan kin | 0 | TT terintegrasidisertaturaian tugas, cisertalusian tugas, tanggungjavab dan tangaungjawab dan wewenang wewenang sesua but a)sampal dengan e} dalam maksud dan tujuan (R) butt pelaksanaan |B) ultentang pelaisanaan penyasunan dan) 0 | TL penjusunan dan evaluasi elas evaluasivegulasi s | 1s (0,.w) } |o |r | w |» Kepaia in o stafIR Td but pelakcanaan pelavaran |B _| Bult tentang pelaksanaan pelayanan RiRsesual| 30 | TL FIR sesval reguss.(0,WW) regulasi 5 | 1s o|t w | © Kepala rin staf RR 7. Ada Bult pengawasan D | Batti tentang pengawasan pelaizanaan wo] We pelaksanaan administrasi. (0,W) administrasi s | 1s ol w | + Kepala Rie : = staf RR 5. Ada bak pelaizanaan program | | Bult tentang pelakaanaan program Kendall muta | 20 | Tu Kendal mut (0,W) sesual dengan TKRS 13 dan PMKP 6 5 | 1 o| a W | > Kepala RR 3 staf ak _ © Ada Buk palatearaan montoring |B | Bult pelaksanaan monitoring dan evaluasi pw dan evaluas semua jens pelayanan RIR s | 1 | © Kepata RIR 2 Staf RIR ‘Standar AP 6.2 ‘mengerjakan pemeriksaan. Semua staf RIR mempunyal pendidikan, pelatihan, kualifkasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk ‘Maksud_ dan Tujuan AP 6.2: Lihat SNARS 1 ‘Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur ‘Skor T. RS melakukan analisis pola D_ | Bukti tentang analisis pola Ketenagaan sesuai | 10 | TL ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 | 1s untuk memenuhi kebutuhan oft pasien (D,W) (hat juga TKRS w | Kepala SoM 9.£p2. PMKP 6 EP2) = Kepala RI T. Staf RIR dan staf tain yang D” | Bukti kredensial dav staf pelaksanaan tes 70} 7 ‘melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf kinis untuk melakukan Point of s | 1s ‘mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing (POCT) oft tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhl persyaratan w | © Komite medis kredensial (iat juga KPS.4, EP 1). ‘© Sub komite kredensial (OW) ‘2 Staf medis terkait 3. StaF RIR yang membuat D_ | Buicti kredensial dari staf medis RIR vane 10 | 7 interpretasi / ekpertise, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 | 1s persyaratan kredensial.(ihat Juga ofa PS.4, EP 1). (0,W} w |» starrin + Stafkini “Ada pelaksanaan supervist D_ | Bukti supervisi pelayanan (RR: 30 | 1 pelayanan RIR di RS.(0,W ) 1) buktt form ceklis s | 75 2) but pelaksanaan supervisi oj w | Kepaia RIR |INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISH 67Standar AP 63 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, ditakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan | pengendalian infeksi. (What juga MEK 5) ‘Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 :Lihat SNARS 1 ‘Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan ) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegehan dan pengendatian infeksi ©) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi 4d) Orientasi bagi semua stat pelayanan Radiodiagnostlk, majing Dan Radiologi Intervensional (RIR } tentang praktek dan prosedur keselamatan €) Pelatinan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (What juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.S) Flemen Peniiaian AP6.3 Telusur : Shor 7. RS menetapkan program R_| Program tentang manajemen risiko diRiR sesuai | 10 | TL manajemen risiko menangani dengan MFK 2, MFK4, MFK 5 dan PKPO 3.1 s | 1s potensirisiko keamanan radias! di oj} pelayanan RIR sesusl butir a) s/d @) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) (lihat Juga MEK 4 EP 1) Ada bukti pelaksanaan program | D. | Bukti pelaksanaan program manajemen risiko | 30 | TL ‘manajemen risiko yang merupakan ‘merupakan bagian dari manajemen risiko RSdan | 5 | TS bbagian dari manajemen risiko RS program PP ojo {radiasi) dan program pencegaban dan pengendalian infeksi(0,W) | W | « Penanggung jawab manajemen risiko = PP 3. Ada bukti laporan kepada D_| Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 | TL pimpinan RS paling sedikit satu 5 | 1s tahun sekali dan bila ada kejadian. | W | « Komite/tim PMKP oj} (0,W) (lat juga MFK 3) © Kepaia RIR o Staf RIR “ Dindakan orlentasi dan pelatihan | D” | Buti pelaksanaan: 70) 7 berkelanjutan (ongoing) bagi stat 1) Orientast 5 | 1s RIR tentang prosedur keselamiatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) o | ddan keamanan untuk mengurang! bag] staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunaken bbahan berbahaya (lihat juga, (MFK.12; TRS: KPS.8) (0.0.W)__|_W | Staf RIR ‘Standar AP 6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagalmana _mengldentifikasi dosis meksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostk, Imajing dan Radiologi Intervensional Elemen Penilalan AP 6.3.2 Telusur ‘Skor 7L. RS menetapkan regulast sebelum | R- | Regulasi tentang : 70 | 7 dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi s | 1s ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 ofa dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum diakukan pasion atau keluarga (R) RR 3) Persetujuan dati pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasl sesuai EP 4 2, RS melaksanakan identifikasi dosis | D fentifikasi desis maksimun radiasi untuk [10 [TL ‘maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR }, 5 | 1s pemeriksaan AIR, (0,W). o [a W_ | staf RIR dapat menjelaskan berapa dosts 68 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EOISI 13 Ada pélaksenaan edukasi tentang | D | Buktipelaksanaan edukasi tentang dosis untuk — [10 [ TL dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging s [1s (o.w) o | tr Ww | Stat RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging @, Ada bukti rsike radiasi ‘| Suktiidentifikasi risike radiasi 7 a0 | TL Giidentiigs mel proses yang 3 | 1s pest ate steyarespesft, | | Memperhattan bagsimane merck o | 1 untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk mengurangi risiko | mmengurang «so (apron, 1D, Fadias a APD (lat Pelagung Dir | | ‘thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (iinat MEK SEP | W | Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka 3) 10.0.) ‘menggunakan alat untuk mengurangirisiko, radiasi Standar APG RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, (majing dan Radiclogi Intervensional Maksud dan Tujuan AP 6.4 :Tihat SNARS 1 - Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur Skor TL. RS menetapkan kerangka waktu | R | Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian | 10 | TU penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian | 5 | TS pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan o |i pelaksanaan evalussinya sesuai dengan EP 2 2, Dilakukan pencatatan dan evaluasi | D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 [TL waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 | 1s IR. (0,W) ‘TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 o | 77 Ww | «Stat RIR + Penanggung jawab date : 3. Dilakukan pencatatan dan evaluas| |__| Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 fT waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 | 1s ‘ito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) ‘TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 o | 7 w |e stafair ¢_Penanggung jawab data ‘Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang ujl fungsi, Inspeksi, pemeliharaan, kalibrast secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologiintervensional dan hasit pemeriksaan didokumentasikan. ‘Maksud dan “ujuan AP 6.5: Lihat SNARS 2 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan balk dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien. Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dergan teleradiologi. Radiodiagnostik, imajing Dan Radiolog! Intervensional(RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan feratatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang, metiputi, a) Uji fungsi b) inspeksi berkala ©) Pemeliharaan berkala 8) Kaliberastberkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, tmajing Dan Radiologi Intervensional. ) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan Fungst alat 2) Proses penarikan (recall hh) Pendokumentasian (lhat juga, MEK.8; MFK.8.1) Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor 1. Ada regulasi dan program untuk | _® | Program tentang pengeiolaan peralatan 10 | Tt ppengelotaan peralatan pelayanan Radiodiagnostk, imajing Dan Radiologi 5 | 1s RIR yang meliput butir a) s/d Intervensional hat MFK 8), termasuk alat yang | 9 | TT ‘alam Maksud dan Tujuan (R) tersedia melalui kontrak InSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDI! 1 6972. Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 70 | 1 melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 | 1s didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian oj W_| Operator alat 3. Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti inspeksi ao ft | molaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis, 5 | 1s didokumentasikan, (0,W) | 2). Bukti pelaksanaan inspeksi oli oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat | | pelatinan di dalam file kepegawaian W | © Operator alat © Stafterkait _ + 1PSRS 4, Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 | 1 ‘melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 | 1s berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian o [Tr (OW) W | © Operator alat © Staf terkait = 1PSRS. 5. Ada bulti staf yang teriatih D_ | Bukti pelaksanaen kalibrasi berkala oleh staf 30 | 7 melaksanakan kalibrasi berkala ‘yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di] 5 | 1S dan didokumentasikan. (0,W) dalam file kepegawaian o | 1 W | © Operator atat © Stafterkait © IPSS 6. Ada dafiar inventaris peraiatan ‘D_| Gukti daftar inventaris peralaten Radiodiagnostik, | 10 | TL pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radioiogi intervensional s | 1s Imajing Dan Radiologi o |r Intervensional (RIR ).(D.W) (lihat_ | W | ¢ Operator alat juga MFK.8, EP 2) © Stafterkait = 1PSRS 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring | D | Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 0 | dan tindakan terhadap kegagalan terhradap kegagalan fungsi alat s | 1s fungsi alat dan didokumentasikan. o | (o,w) W | © Operator atat © Stafterkait 2 IPSRS &. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi_| D | Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan =| 10 | TL proses penarikan (recall) dan Kembali (recall). 5 | 1s didokumentasikan. (0,W) oj W | © Operator alat © Stafterkait + 1PSRS ‘9. Terhadap kegiatan a) sampai D_| Bukti dilakukan evaluasi berkaia dan tindak lanjut | 10 | TL dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan | 5 | TS ‘tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan oO) dan tindak lanjut ( D,W ) W | © Operator alat staf terkait + 1PSRS, ‘Standar AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur. ‘Maksud dan Tujuan AP 6.6 ; Lihat SNARS 2 Elemen Penilaien AP 6.6 - Telusur ‘Skor 1. RS menetapican film x-ray dan | Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang | 10 [ 7 bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan 5 | 1S juga MFK.S, EP 2). (R} o | 70 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1[2 Ada regulasi tentang pengelolaan | R_ | Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, [ 10 | TL | Jogistik Film x-ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bilaterjadi | 5 | TS | bahan lainnya, termasuk kondisi kekosongan o | | __ bila terjadi kekosongan sesual | peraturan perundang-undangan. {R), (lihat juga MKS EP 2) _ _ _ 13. Semua film xray disimpan dan | 2) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan | 10 | Tt | diberi label, serta didistribust dan diberi label s | 1s sesual pedoman dari pembuatnya 2} Bukti pelaksanaan disteibusi o | | atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi (lihat juga MFK.S, EP 2}, (D,0,W) pada kemasannya © | Lihat tempat penyimpanan film x-ray W | © Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional . * Staf farmasi “4, Ada bukti pelaksanaan D_ | Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 fT evaluiasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 | 1S terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Buleti form cektis oj} 2) Bukti pelaksanaan audit Ww | © staf RR _ = Staf formasi Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksenakan, divalidasi dan didokumentasikan. ‘Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 7 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (Iihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat: a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi 'b} Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang ) Koreksi cepat jika diketemukan masalah 4) Audit terhadap a.! film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer ce} Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor ‘T. RS menetapkan program mutu R | Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS11EP2 | 10 | TL pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 5 | Ts ‘sesual maksud dan tujuan. (that o jm Juga TERS 31 )(R) 2. Ada bukti pelaksanaan validasites | D | Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10] Te metoda (0,W) 5 | 1s W | © Kepala RIR oj * Staf RIR 3. Ada bukti pengawasar harian hasil | 0 | Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 | Te pemeriksaan imajing oleh staf lmajing 5 | 1s rradiologi yang kompeten dan o | 1 berwenang. (0,W) W | © Kepata RIR © Staf RiR | 4. Ada bukti pelaksanaan korekst D _| Bukti petaksanaan tindakan koreksi cepat 10 | Tt cepat jika diketemukan masalah. 5 | 1S (ow) W | © Kepala RIR oft + staf RIR S, Ada bukti audit terhadap antara | D _ | Bukti pelaksanaan audit. 0 | Te lain : film, kontras, Kertas USG, s | 1s cairan developer, fixer. (0,W) W | + Kepale RI o | 2 StafRIR 6. Ada dokumentasi hasii dan | Bukti dokumentasi hasil dan tindakan korekst 0 | Te findakan koreksi. (D,\W) 5 | 15 Ww | « Kepala ai o|t + Staf RIR |NSTRUMEN SURVE! STANOAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDISI 1 nM72 ‘Standar AP 6.8 RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiclogi intervensional rujukan yang sudah terakeeditas Maksud dan Tuvan APR: That SWARST Elemen Penilaian AP 6.8 Teiusur kor 1, Ada bukti in atau sertifiasi RIR | D_| Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai a0 | TL rujukan (D) dengan AP 6. EP4 5s | 1s oj © Kepala RIR rujukan = Staf RIR 2. Ada bukti pelaksanaan Kontrol | D | Bukti pelaksanaan kontroi mutu pelayanan RIR | 10 | TL ‘mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5 | 1s (ow oj w | © kepala rR + staf RIR “Ada Staf yang bertanggung jawab | D | Bukti penetapan staf yang bertanggungjawab | 10 | TL mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan | 5 | TS atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan o|t pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontro! mutu (D,W) |W | * Kepala RIR 2 Staf RIR terkait “@. Laporan tahunan hasil kontrol D | Buktilaporan tahunan hasif kontrol muta qo | 7 mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 | 15 diserahkan kepada pimpinan RS o lt untuk evaluasi kontrak klinis ‘tghunan (0) _ INS IKUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAI/ SAKIT EDIS! 1PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (Pap) PEMBERIAN PELAVANAN UNTUK SEMUA PASIEN ‘Standar PAP I Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien, ‘Maksud dan Tujuan PAP 2: Lihat SNARS 1 Asuhan pasien yang seragam terefieksi sebagai berikut: ‘) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadsi dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7"); >) penggunaan alokasisumber dayayang sama, antaralain staf klinisdan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama; © pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contch pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit; ) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara diseluruh rumah sakit, €) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen AR Uinformasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik Klinis (PPK), alur klin's terintegrasi/clnical pathway, pedoman manajemen nyerl, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water seoled drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb. Elemen Penilaian PAP 1 : Telusur ‘Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulast_| R | Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan | 10 ] TL bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) dimaksud dan | 5 | TS Untuk bekerja sama memberikan tujuan o |i proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang beriaku. (8) 7, Asuhan seragam diberikan sesuai | D | Bukti direkam medis tentang asuhan seragam 30 | 7 persyaratan sesuai butir) sampai sesual butir a) sampai dengan e) 3 | 1s ‘dengan e) dimaksud dan tujuan PAP oj} 1.(0,W) w | pip = PPIA = MPP ‘* Kepala/staf unit pelayanan = Pasion ‘Standar PAP 2 Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien ‘Maksud dan Tujuan PAP 2 : Unat SNARS 1. Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut: ‘© Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5): ‘© DPuP sebagal Ketua tim PPA (Ciinica! Team Leader); © PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara_ lain memakai Panduan Prakik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai_Alur Kiinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT; ‘© Perencanaan Pernulangar Pasien/Discharge Planning terintegrasi; '¢ Asuhan Giai Terintegras (ihat PAP 5}; Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager. Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasiitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara Khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dim CPFT. (Iihat juga PAPS, EP 2) Elemen Penilaian PAP 2 Telusur [_Skor 1. Ada regulastyangmengatur | Regulasi tentang pelayanan dan asuhan x0; Tt pelayanan danasuhan terintegrasi terintegrasi, ermasuk tentang : 5 | 1s didn antar berbagal unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ oj pelayanan. (R) CaseManager 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di ‘maksud-tujuan 3) asesmen dengan metode IAR. _ INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI § 13@) EP 2 dan3, serta PAP 2.1 3, 4,5 5) kornunikasi antar PPA dan a pendokumentasiannya sesuai EP 4 T Rencana ssuhaa dintegrasikan dan | | Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan yo | ikoordinasikan di dan antar lintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar | 5 | TS berbaget unit pelayanan. (Ihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.2, | 0 | TT ARK 2, EP 3). (0,0,W) Paps. (0. | Lihat form antare lain form CPPT, form tindakan | askep/nurse’s note, form MPP | w]e ppa ‘© Kepala unit Petayanan a = MPP. _ | 3, Pemberian asuhan diintegrasikan | O | Buktidi rekam medis tentang wo | 7 | dan dikoordinasikan di dan antar integrasikan dan dkoordinasikun di dan antar | 5 | TS bberbagai unit pelayanan. (0,0,W) berbagal unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, | 0 | TT PAPS. (0. | tihat form antara lain form CPPT, form tindakan, askep/nurse’s note, form MPP w | PPA ‘© Kepala unit Pelayanan = MPP & Hasil atau simpulan rapat dari | D-_| Buktidirekam medis tentang simpulan rapat dari | 20 | TL tim PPA atau diskusi lain tentang ‘Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan | 5 | 1S kerjasama didokumentasikan terintegrasi antar PPA oj dalam CPPT. (DW) w_| PPA Siandar PAP 2.4 | Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan. Catatan: satu rencana asuhan terintegrasl dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan Yang balk menjelaskan asuhan individual, bjeltif, dan sasaran dapat dlukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (hat PPK 4) | Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur ‘Skor “| Ada regulasi asuhan untuk setiap | | Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan | 10 | TL ppasien direncanakan oleh dokter metode 1AR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 | 1s ‘penanggung jawab pelayanan oj (0PIP), perawat, dan PPA lainnya -sesudah pasien masuk rawat inap. a) 7. Rencana asuhan dibuat untuk 1D | Bakti di rekam medis tentang rencanaasuhan PPA | 40} TL setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 | 1s yang memberikan asuhan di rekam | W | PPA oft medis pasien. (D,W) > Rencana asuhan pasion terntegrast | D | Bukti direkam medis tentang rencana asuhan 70 | 7 dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 | 1s atas data asesmen awal dan o jt kebutuhan pasien. (D,W) w_| PPA J Rencana asuhan dievaluas! ‘D | Bukit di rekam medis tentang evaluasi rencana mo [7 secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala s | 1s kondisi_ pasien, dimutakhirkan, o jar atau direvisi oleh tim PPA berdasar | W | PPA tas asesmen ulang. (0.W) 3, Perkembangan tiap pasien D fea kam medis tentang perkembangan 30 | Te dievaluasi berkala dan di pasien dievaluasi berkala dan dibuat notes! pada | 5] TS notasi pada CPPT oleh DPIP sesuai PPT oleh PJP sesuai dengan kebutuhan dan oft dengan kebutuhan dan diverifikasi PPA # StaF Klinis PELAVANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN OAYA TAHAN [IMMUNO-SUPPRESSED) ‘Standar PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Shor 1. Ada reguasi asuban pasion A Regatas tentang asuhan pasien penyakitmenular | 20 | TL penyakit menular dan immune- dan immuno-suporessed $s | 1 suppressed. (R) o|tm 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan 'D_ | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan_ io] Te pasien penyakit menular sesuat asuhan pasien penyakit menular 5 | 1s dengan regulasi. (0,W) oj} w | pea © staf nis 2 _IPCN/IPCLN, fd bul pelaksanean asuhan | | Bult dalom rekam meds tentang pélaksanaan | 10 | TL pasien immuno suppressed sesust asukan pasien immuno-suppressed 5 | 15 ‘ongon regulasi(0.) o| 1 w |= PPA © Stafktinis [_IPCN/IPCLN PETAYANAN PASIEN DIALISS Standar PAPI Regulasi mengarahian asuhan pasien cats (cuci dart). Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Tier “Tada reyulas asuhan pasien dais. | A | Regulaal tentang abuhan pasion dialsstermasukeP | 0 | TT 8) 3 5 | 1s o | | Z Ada bukiipalaksanaan aauhan | | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL pasien dials sesual dengan asuhan pasien dali 5 | 1 regulas. (0.W) o | + Pra sta ios : 78 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 13. Ada bultidilakukan evaluasi kondisi | D_ | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan WO] Te pasien secara berkala. (D,W) asesmen ulang berkala 5 | 1s o | w |» Ppa = Stafklinis PELAVANAN PASIEN RESTRAINT __ Standar PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Shor ‘L. Ada regulasi pelayanan B_ | Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 30 ] 7 penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed | 5 | 1S [restraint).(R) consentnya dan EP 3. o | 7%, Ada bulti pelaicanaan pelayanan | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 70 | 1 enggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) | 5 | TS {restraint) sesuai dengan regulasi. oft (ow) w | > Ppa + Pasien/keluarga 3. Ada bukti dlakukan evaluasi pasien | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 30 | TL secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala s | 1s oft w_| stafkinis | Standar PAP 3.8 ~ BELAVANAN PASIEN POPULASI KHUSUS Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasion usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populast ‘yang berisiko disiksa dan rsiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh dir, kemoterap! atau pelayanan lain vyang bersiko tinggi. (R) Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur ‘Shor | 1. Ada regulasi pelayanan khusus R_ | Regulasi tentang pelayanan Khusus terhadap pasien | 10 [ TL terhadap pasien yang lemah, tanjut ‘yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 | 1s sia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang o fm ketergantungan bantvan, serta berisiko disikea dan_siko tinggi Isinnya termasuk ‘populas! yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunwh di. Fisiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh dir. (R) 2. Ado bulti pelaksanaan asuhan B | Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien | 10 [TL pasien yang lemah dan fanjut usia yang lemah dan lanjut usia yang tidakmandiri | 5 | 1S yang tidak mandiri menerima oft asuhan sesuai dengan regulasi. w | + ppv (ow) staf kins 3, Ada bukti pelaksanaan asufian ‘D_| Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasi 30 | TL pasien anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 | 1s ketergantungan sesuai dengan o|t regulasi (D,W) w | + PPA = Staf Klis “4. Ada bulti pelaksanaan asuhan 1D | Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap | 10 | TL ‘terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko | 5 | 1S rlsiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi fainnya termasuk pasien dengan risko bunuh | 0 | TT lainnya termasuk pasien dengan dir. (ihat MFK 4 EP 4) risiko bur dirisesuat dengan reguiasi. (2,W) Ww oj PPA _Stafklinis . PELAVANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI Standar PAP 3.5 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tingg! (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi). Elernen Penilsian PAP 3.9 Telusur, Skor L. Ada regulasi _pelayanan Khusus | R | Regulasi pelayanan khusus terhadap: 70 | 1 terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 | qs 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi ow INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 792 Ada bukii pelaksanaan pelayanan | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan wo] 7 pasien yang mendapat kemoterani pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi s | 1s sesuai dengan regulasi. (D,W) o |i W © PPA {fe stat isin 3. Ada bukil pelaksanaan pelayanan | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 19 | TL Tisiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misatnya terapi 5 | 1s hiperbarik dan pelayanan radiologs hiperbarik dan pelayanan radiologi interven) oli intervensi) sesuai dengan regulas. (ow) w | + PPA @ stafklinis MAKANAN DAN TERAPI Gizi ‘Standar PAP 4 ‘Tersedia berbagal plan makanan sesual dengan status giz! pasien dan konsisten dengan asuhan kiinisnya ‘Maksud dan Tujuan PAP 4: Lihat SNARS 1. Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor ‘L. Rumah sakit menetapkan regulasi | R ] Regulsi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3,4,5dan | 10 | TL ‘yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila dizinkan) s | ts ail. (R) o | 2, Rumah sakit menyediakan ‘D | Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makenan | 10 | TL makanan sesuai dengan kebutuhan sesual dengan kebutuhan pasien s | 1s pasien.(0,0.W) o |i ©. | Lihat cekarn medis dan form pelayanan gizt W | © Stafkiinis '* Dietisien = Pasien/keluarga 3. Ada bukti proses pemesanan D | Bukti pemesanan makanan pasien sesual dengan | 10 | TL ‘makanan pasien sesuai dengan status gic dan kebutuhan pasien 5 | qs status gizi dan kebutuhan pasien o | tr) serta dicatat di rekam medis. (©. | Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi (0.0.1 W | © Stafkdinis ‘+ Dietisien [ Makanan disiapkan dan disimpan | © | Uhat proses penyiapan dan penyimpanan makanan | 10 | TL Stafkinis - = Dietisien . + Pasien/keluarga Standay PAP S| Pasien dengan rsiko nutrisi menerima terapi giz terintegrasl ‘Maksud dan Tujuan PAP : Lihat SNARS 1 ~ I Flemen Penilaian PAP 5 Telusur Shor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi ‘Regulas) tentang asuhan dan terapigaiterintegrasi, | 10 | TL Untuk terapi gai terintegrast.(R) tormasuk EP 2,3,4 s | 1s _ oln Ada bokti_pemberian terapi gti | O | Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi | 10 | TL terintegrasi pada gasien risiko {hi terintograsi pada pasienrsiko nutrist 5 | ts nutrsi (0,04) olt w |» pea © Stafklinis + Dietisien 3. Ratan gil terintegrasi mencakap | O| Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gia io] rencana, pembetian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan | 5 | TS terapi giz. (0.1 monitor terapi giz oli w | + pra + taf klinis _ + Dietisien - Evaluasi dan monitoring terapl gl] | Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 30 |W sicatat di rekam medis pasien. (hat monitoring terapi giz 5 | Ts AP 2EP4). (0) oft w | + pea ‘+ Stat klnis * Dietisien +_Pasier/keluarga - 7 PENGELOLAANNYER!_ 7 ‘Standar PAP 6 Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatas nyeri. ‘Maisud dan Tujuan PAP 6: Lihat SNARS 1 7 ‘Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Shor “L Rumah sakit menetapian regulasi | R | Regulasi tentang pelayanan pasion untuk mengatast_| 10 | Ti pelayanan pasien untuk mengatast nner termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 | 1s yer (8) o | om 3 Pasien nyerimenerima pelayanan | D” | Bulti dalam rekam miedis tentang pelaksanaan [10 | TL untuk mengatasinyeri sesuai pelayanan untuk mengatasinyerisesual dengan 3 | 1s dengan kebutuhan. (0.W) keebutuhan ojt w | + Ppa = Staf Klinis = Pasier/keluarga 3, Pasien dan Keluarga diberikan 1D | Bula dalam rekam medis tentang edukasi kepada | 10 | TL eedukasi tentang pelayaran untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 | 15 smengatasi nyer sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang ojt belakang agama, budaya ili ‘agama, budaya, nfal-nital paslen-keluarga pasien, dan keluarge. (,\W) w | Ppa staf Kinis + Pasien/keluarga INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDIS! 1 81Pasion dan kelvarga diberkan D | Bukt dalam rekam medis tentang edukasiKepada | 10 [TU | edutasitentang keri pasien-keluorga mergenai kemungkinan s | 1s timbuinya rer akbattindakan Eimbulnya ayer akbattindakan yang terencana, | 0 | TT vang terencana, prosedur peosedur pemericsaan, dan pilnan yang tersedia ppemeriksaan, dan phan ya ‘untuk mengatas ert tersedia untuk mengatasi ner (ows) w |e pra Sta Kins + Pasien/keluarga | S_| Peragaan pemberian edukasi 3. Rumah sak melaksonakan 3 | Bult pelaksanaan pelatihan staf tentarenves | 40 | TL pelatihan pelayanan mengates! s | 7s -nyeri untuk staf. (D,W) w | PPA o| m7 + Statins PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL Standar PAPT Dilakukan asesmen dan asesmen lang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka. ‘Maksud dan Tujuan PAP 7 : Uhat SNARS 2 ‘Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (ying) dan keluarganya, Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondist pasien seperti: 4) gejala mual dan kesulitan pernapasan; b) faktor yang memperparah gejalafisiks ‘) manajemen gejala sekarang dan respons pasien; 4) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu; €) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus ase, pendeitaan, dan rasa bersalah f} status. psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharsan lingkungan, cara mengatas, serta reaksi pasien dan kelvarganya merghadapi penyakit; 8) kebutuhan bantuan atau perundsan layanan untuk pasien dan keluarganya: hh) Kebutuhan alternatiflayanan atau tingkat layanan; |)_Faktorrisiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedinan. lemen Periaian PAP 7 Telusur shor “L Ad® regulasiasesmen awal dan | R | Regulasl tentang asesmen awal dan ulang pasien | 30 | TL Giang pasien dalam tahap terminal | | terminal melipui butira) semnpaidengani) pada | 5 | TS meliputi butir a) sampai dengan i) maksud dan tujuan, termasuk butir a) 5/d f) di PAP oo; T pada maksud dan tujuan. (8) 74 2 Ada bik skrning iakckan pada | D | Bukti dalam rekam reds tentangskrining pasien | 40 | TL pasien yang diputuskan dengan yang diputuskan dengen kondlsiharapan hidup yang | S } TS koncisi harapan hidup yang. kecl eal o|m sesuai dengan regula (0.W) w |» pra © Stat kinis |__| Pasien/ketuarga 3 Pasien” dalam tahap terminal || Bult dalam rekam medis tentang asesmenawal | 10 | TL dilakukanasesmen awal dan ddan asesmen ulang 5 | 75 asesmen ulang. (O.) o|t We PPA = staf kins = _Pasien/keluarga 7. Hai acesmen menentkan asuhan | D | BORE dalam rekam meds tentang penentuan io | dan ayanan yang iver. (0,W%) asuan dan loyonan yang cberican sebagai hasit | 5 | TS asesmen o |i w = Ppa + Keluarga SRaukan dalam tahap terminal |B | Bait dalam rekam medis tentang asuhan dalam — | 20 | TL rmemperhatikan rasa ner pasien. tahap terminal memnperhatikan rasa nyeri pasien | S| TS {ihat jugs HPK 22). (0.W) o|t w |= ppa + statins 82 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1= Pasienfkeluarga Standar PAP 7.2 Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien ddan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam meds ‘Maksud dan Tujuan PAP 7.1 :Lihat SNARS1 Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asukan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prloritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal, Proses ini meliputi: 4) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri; 'b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga: ) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ; d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga; 2) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asutan; {_memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaye pasien dan keluarga.. Elemen Penilaian PAP 7 “Telusur Skor “L Rumah sakitmenetapkan regulasi | | Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 | 7 pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP2, 3,4, 5,6. 5 | 1s terminal matiputi butie2) sampal oj dengan f) pada maksud dan tujuan. ® Z Staf diedukasiventangkebutuhan | | Bukti materi edukasi kepada staf tentang io | 7 ‘nik pasien dalam tahap terminal. keoutuhan unik pasien dalam tahap terminal ls [as (0.W) | o | W [+ PPA i +_StafKlinis i , Pelayanan pasien dalam tahiap D__| Bukti daiam rekamn medis tentang hasil asesmen | 10 | TC terminal memperhatiken gejala, pasien tahap terminal 5 | 1s kondisi, dan kebutuhan kesehatan o | atas hasil asesmen. (ihat PAP 1.7 EP | W | + PPA 2). (0,W) _ + staf klinis “7, Pelayanan pasien dalam tahap ‘| Bui dalam rekara meds tentang upaya mengatast | 0 | TL terminal themperhatikan upaye ‘rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 | 1s ‘mengatasi rasa nyeri pasien(ihat o jt juga HPK 2.2). (D,W) w |e Ppa staf Klinis + _Pasienvkeluarga = 5. Pelayanan pasien dalam tahap D_ | Bukti dalam rekam meds tentang kebutuhan 10 | TL terminal memperhatikan biopsiko-sosial, emosional, budaye, dan spiritual | 5 | TS kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal o}a ‘emosional, budaya, dan spiritual. (ow) w | ppa + Pasion/keluarga 6. Pasien dan keluarga diibatkan D_ | Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 0 | dalam keputusan asuhan termasuk ppasien dan kelsarga dalam keputusan asuhan 5 | 18 keputusan do not resuscitate/DNR. termasuk Keputusan do not resuscitate/DNR oj} (lat juga HPK 2). (0.7) w | + Ppa + Pasien/keluarga INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 83PELAYANAN ANESTES! DAN BEDAH (PAB) ‘Standar PAB 1 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi | kebutuhan pasien, dan pelayenan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profes! ‘Maksud dan Tujuan PAB 1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 1 _ Tehusur a {L. Rumah Sakit menetapkan regulasi | & | Regulasi tentang pelayanan anestesi, sed tentang pelayanan anestesi, edasi moderat dan dalam - moderat dan dalam yang oj memenuhi standar profesi, peraturan perundang-undangan A(R) 2, Pelayanan anestesi, sedasi © | Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam | 10 | TL moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi - reguler dan nyaman, tersedia 7 untuk memenuhi kebutuhan W | © Kepata unit terkait pasien (0,W) staf anestesi 3, Pelayanan anestesi, sedasi © | Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesisedasi_ | 10 [ TL moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 | 5 | TS pelayanan yang dipertukan untuk jam o |i kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (0,W) w | © Kepala GD / unit terkait + Stat anestest Standar PABZ ‘Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat_dan dalam ‘Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestes! yang ‘memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: ‘a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulas! b) melakukan pengawasan administratif ©) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan {d)_memoritor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat_dan dalam Elemen Penilaian PAG 2 Telusur kor 1 Ada regulasi RS yangmengatur R | Regulasi tentang: io | 7 pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasimoderat dandalam | 5 | TS ‘moderat dan dalam seragam di yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat | | TT seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1} dan pelayanan di rumah sakit berada dibawah tanggung jawad 2), Penetapan penanggung jawab pelayanan seorang dokter anestesi sesvai ‘anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai peraturan perundang-undangan Uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang (lihat TKRS 5). (R) serta rencana kegiatan 2. Ada bukti penanggung jawab D_ | Bukti pelaksaniaan rencana kegiatan penanggung | 10 [ TL pelayanan anestesi jJawab pelayanan anestesi sesval uraian tugas, 5 | 1s mengembangkan, melaksanakan, ‘tanggung jawab dan wewenang meliputielemena | 0 | TT ‘menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KS 2.3 ‘sampai dengan d) di maksud dan €P3) ‘tyjuan. (OW) w | = Penanggungjawab pelayanan anestest + Staf anestesi 3. Ada bukti penanggung jawab D | Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 7 | ‘menjalankan program mmelaksanakan PMKP pelayanan anestesidan sedasi | 5 | TS pengendalian mutu. (DW) o | W | © Penanggung jawab pelayanan anestesi ‘+ Staf anestesi 4. Ada bukti pelaksanaan supervisy | D | BuktI supervisi pelaksanaan anestesi, sedasimoderat | 10 | TL dan evaluasi pelaksanaan ddan dalam: 5 | 1s pelayanan anestesi, sedasi 1) Form coklis o [ar INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 85moderat dan dalam di seluruh 2) Bult pelaksanaan supenvisi bagian Rumah Sakit. (0,W) w | = Penanggung jawab pelayanan anestesi 2 Stafanestest Standar PAB 2.2 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan ‘Maksud dan Tujuan BAB 2.4 : Lihat NARS 7 Pelayanan anestesi, sedasi_moderat_ dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi, Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara Iain tapi tidak terbatas pada: 4) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fislologis selama anestes! <) proses monitoring proses pemuliran anestesi dan sedasi dalam d)_evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur ‘Skor T. RS menetapkan program mutudan | ® | Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan | 10 ] TL keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 | 1s pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, o |i moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1 |__2.).(R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi_| 0 | Bukti monitoring dan evaluast pelaksanaan asesmen | 10 | TL pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, 5 | 1s dan pra anestesi. (D.W) termasuk kepatuhan terhadap standar o |i W | © Penanggung jawab pelayanan anestesi ‘+ Staf anestesi ‘+_Komite/Tim PMKP 3. Ada bukti monitoring dan eval D_ | Buiti monitoring dan evaluasi status fisiologis io [Tt proses monitoring status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analists data, 5 | 1s sselama anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar o | tr Ww | © Penanggung jawab pelayanan anestest + Komite/Tim PMKP. @_ Ada bulti monitoring dan evatuasi | © | Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan i [1 proses monitoring .prases ppasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 | 1s pemulihan anestesi dan sedasi ‘termasuk kepatuhan terhadap standar oj dalam. (D,W) w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi ‘¢_Komite/Tim PMKP 5S, Ada bukti monitoring dan evaluasi_| D | Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dart | 40 | TL evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data, 5 | Ts tindakan dari tokal/regional ke ‘termasuk kepatuhan terhadap standar o | general. (0,W) Ww | + Penanggung jawab pelayanan anestes! __| + _Komite/tim pmaxe G. Ada bukti pelaksanaan program | D | Buktidokumentasi pelaksanaan program mutudan | 10 | TL mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi 5 | 1s dalam anestesi, sedasi moderat sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS o ja dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (linat_ | W | * Penanggung jawab pelayanan anestest | PMIKP 2.1). (0,W) ¢_Komite/Timm PMKP. _ PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI _ ‘Standar PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesual regulasi yang ditetopkan ‘Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 7 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya Prosedur pemberlan sedasi_dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit dfluar Kamar 86 IINSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI‘operasi, Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potersial Kpd pasien. Pemberian sedasi kod pasien narus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi ') peralatan medis yang digunakan ¢} bahan yang dipakai 4) cara pemonitoran di RS Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas x _ Telusur _ Skor 1L. Ada regulasi 8S yang menetapkan Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di | 10 | TL pemberian sedasi yang seragam di | | semua tempat diRS termasukuntukPag3.2eP1 | - | - ‘semua tempat di RS sesual sampai dengan 3 o [a peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan tujuan (R) 2. Ada bukti pelaksanaan sedasi 'B_ | Bokti dokumentasi petaksanaan sedast 10) i sesuai regulasi yang ditetapkan 5 | 1s (0.0. (© | Lat sumber daya untuk pelayanan sedasi o | Ww | + Penanggung jawab pelayanan anestesi + staf anestes! 3. Peralatan emergency tersedia dan | D | Daftar peralatan dan obatobat emergensi untuk | i0 | TL digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedasi s | 7s sedasi, umur dan kondisi pasien ojt (0.0) ° fear 4, Staf yang teriatih dan 1D. | Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang | 10 | TL berpengalaman dalam untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) | 5 | TS ‘memberikan bantuan hidup fanjut selama tindekan sedasicitakukan o |i (advance) narus selalu tersedia ddan siaga selama tindakan sedas|_ | © | Lihat daftardinas dan ketersediaan sumber daya dlikerjakan (0,0,W) W | + Penanggung jawab pelayaian anestest + Staf anestesi ‘Standar PAB 3.2 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat | dan dalam serta melaksanakan monitoring Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Unat SNARS 1 Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagal cara memberikan sedasi terkalt pasien dan Jenis tindakan yang diberikan, akan ‘menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikast. | Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup | lanjut sangat penting. | Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi | ristko terjadi kejadian yang tidak diharapkan | Karena tu stat yang bertanggung fawab memberikan sedasi harus Kompeten dan berwenang dalam hat a) Teknik dan berbegai macam cara sedasi | b) Farrmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya} ©), Memonitor pasien dan | d) Bertindak jka ada komplikasi (lint juga, KKS.10) Staf fain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab rmelakukan pemonitoran, harus Kompeten dalam: @) pemonttoran yang diperlukan f) bertindak jka ada komplikasi {) penggunazan zat reversal (ant-dot) h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3) Tlemen Penilsion PAB 3.1 I Telasue [Stor INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDIS! } 87T. PPA yang bertanggung iawab B] Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang io] Wt memberikan sedasi adalah staf smelakukan sedasi 5 | 1 yang korpeten dalam hal paling o|a sedikit a} sampai dengan d) di maksud dan tujuan (R) _ 2. PPA yang bertanggung jawab | Regulasi berupa SPK dan RKKstaf anestesi yang | 10 | TL melakulan pemantauan selama ‘melakukan monitoring sedasi 5 | 15 dliberikan sedasi adalah staf yang oln tkompeten dalam hal paling sedikit ) sampai dengan h) di maksud | __dan tujuan (8) _ 3) Kompetensi semua stof yang ‘| Bukti eredensial pada file Kepegawaian (KKS 6) io [Te teribat dalam sedasi tercatat 5 | 15 dalam dokumen kepegawalan w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi ojt (hia kHS 5) (0) ‘© staf anestest ‘© Kepata SOM _ Beandar PAB32 RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) balk cara_memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis ‘Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1 Tingkat kecalaman sedas! berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengarubi tingkat sedast pasien. Fattor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakal, cara pemberian obat dan dosis, umur pasion (anak, dewasa, laxjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusaken organ utara, obat yang diminurn mrangkin beriateraksi dengan obat sedasi alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedas! yang lal. a status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dar diberikan tindakan sedasi yang sesuai. ‘Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi, Profesional pember! asuhan (PPA) yang kampeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb = '2) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. ©) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedast yang diterapkan ) pemberian sedasi secara aman dan fe) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi | Elemen Perifaian PAB 3.2 Telusur Skor TL Distalan asesmen prasedasidan | D | purai dalam rekam medis tentang atesmen pra 7] 7 dicatat dalam rekam medis Yang ae tonceo wan cesualP 5 | 1 sekurang-kurangnya berisikan a) oj} sampai dengan e) di maksu dan « penanggune ie ‘tujuan, untuk evaluasi risiko dart w Penanggung jawab pelayanan an’ kelayakan tindakan sedasi bagi —— pasien sesuai regulast yang. ditetapkan RS. (0,W) 2 Seorang yang kompeten D | Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan wo) rmelakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK | 5 | TS sselama sedasi dan mencatat hasit oj monitor dalam rekam medis (D,W) | W | © Penanggung jawab pelayanan anestes! _ 2 Staf anestesi _ 3 Kiiteria pemulthan digunakan dan || Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuat_ | 20 ) TL didokumentasikan setelah selesai PPK 5 | 1s o | tr ‘tindakan sedasi(,W) W | © Penanggung jawab pelayanan anestesi = Staf anestest ‘Standar PAB SS Risiko, manfaat dan alternatit berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereke yang membuat_keputusan yang mewaill pasien. _| ‘Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1 88 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! |[ emen Perilaian PAB Tetusur Shor 1-1. Pasien dan atau keluarga atau D_ | Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, qo | Te | hak on yang berwenang yang feuntungan dn tena ingakon Seda 3 | ts temberikan keputusan dielaskan o | 7 | tentang risiko, Keuntungan dan | W |e Dokter anestest |__alternatfindakan sedas.(0,W) *Pasien/kelvarga 1-20 Pasien dan Keivarga atau piak lair | | Bukli pemberian penjelesan tentang pemberian | 30 | TL | yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5s | 1s i Lentang pernberian analgesi pasca o | tindakan sedasi. (D,W) W | © Dokter anestesi | + Pasien/keluarga T, Dokterspesils anesies | Buktipeloksanan edukas eau 3] 7 melaksanakan edukasi dan s | 1s mendokumentasitannys.(0,W) | W | + Dokteranestest o|t _ _ + _Pasien/keluarga. - PELAVANAN DAN ASUHAN ANESTESI Standar PAG Profestonal pemberl asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra aneste ‘Maksud dan Tujuan BAB 4 dan PAB 4.1 Linat SNARS arena anestest mengandung riko tinggi, peraberiannye harus direncanekan dengan hati hat. Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan inl, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestes, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operas [Asesmen pra anestesi, berbasisIAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperiukan untuk: {2 Mengetahui masalah saluran pernapasan ‘. Memitih anestesi dan rencana asuhan anestesi c. Memberikan anestesi yang. aman berdasarkan asesmen pasien, rsiko yang diketemukan, dan jenis tindakan | @. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pernulihan |e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operast Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum rmasuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien arurat. Asesmen pra induksi berbasis WAR, terpisah dari asesmen pra anestesi,fokus pada stabilitasfisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestes, berlangsung sesaat sebelum indukst anestest lika anestestdiberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan beruruten atau simultan, namun_dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) Elemen Perilaian PAB 4 Telusur Skor 1. Asemen pra anestesi dlakukan D_ | Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 | 7 untuk setiap pasien yang akan ‘anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5] 1s ‘operasi (Lihat AP.1) (0,W) sesuai PPK o [tr w | © Dokter anestesi + Pasien/keluarga 2. Hasil asesmen didokumentasikan | D_ | Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 [Te dalam rekam medis pasien.(,W) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi s | 1s ssesuai PPK o |i w | © Dokteranestesi # Pasien/koluarga ‘Standar PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kampeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi ([‘Standar PAB 4.1 T Telusur ‘Skor | 1 Asemen prainduksidifakukan | “D] Bukt! dalam rekam medi tentang asesmen pra 10] 7 untuk setiap pasien sebelum Induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 | 1s dilakukan induksi. (D,W) sesuai PPK o | L W_| Dokter anestesi INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 892, Hasil aseamen didokumentasikan | © | Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra io | 7 dalam rekam medis pasien. (D.W) induksi dengan konsep 1AR oleh dokter anestesi 5 | 1s sesuai PPK o jim W_| Dokter anestesi Standar PADS Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan direkam medis pasien ‘Maicud dan Tujuan PAB S :lihat SNARS 7 Elemen Perilian PAB 5 Telusur —_ 1, Ada regulasi tentang pelayanan | Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 70 | TL anestesisetiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: - irencanakan dan 1) Teknik anestesi of didokumentastkan (R} Obat anestesi, dosis dan rute 2 Obat-obat anestes, dosis dan rute | D | Bukti dalam rekam medis tentang: 70 | serta tetnik anestesi 2) Teknik anestesi 5 [1s didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute oj pasien. {0,W) w ] © Dokteranestesi _ Stafanestesi 3. Dokter specials anestesi dan D__] Buti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis | 10 ] TL perawat yang mendampingi / anestesi dan penata anestesi 5 | 1s penata anestesiditulis dalam form o [a anestesi(D,W) W | = Dokteranestest 1 Stafanestesi Standar PABS.i Risiko, marfaat dan alternatif dari tindakan anestesi dapat membuat keputusan_mewakili pasien. ‘Maksud dan Tuluan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1 ldiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang Elemen Penilaian PAB S.1 Telusur, ‘kor 1. Pasien dan atau keluarga atau D_ | Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, io | 7 pihak Iain yang berwenang yang kkeuntungan dan alternatiftindakan anestesi, s | qs memberikan keputusan dijelaskan ‘termasuk konversi dari regional ke general oft tentang risiko, Keuntungan dan alternatif tindakan anestesi.(D,W) | W | Dokter anestesi + _Pasien/keluarga 7, Pasien dan atau Keluarga atau ‘D | Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian io] pihak lan yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesisesual MKE9EP4 | 5 | 1S ‘edukas tentang pernberian oli ‘nalgesipascatindakan anestesi. | W | © Ookteranestest (ow, +_Pasien/keluarga 3. Dokierspesialis anestesi Rr Regulas tentang kewaliban dokter anestesi wpa smelaksanakan edukasi dan memberikan edukasidan mendokumentasikannya | 5 | 1S ‘mendokumentasikannya.(R.D) oj D_| Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 ‘Standar PAB 6 RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesual dengan panduan praktikklinis dan didokumentasikan di dalam form anestest. ‘Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1 ‘Elemen Penilaian PAB 6 Telusur ‘Skor “L Ada regulasi jenis dan frekuensi | R | Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan | 10 | TL pemantauan selama anestesi dan operasi - ‘operasidilakukan berdasar status o|t pasienpada pra anestesi, metoda inestesi yang dipaka, dan ‘tindakan operasi yang, dlilakukan.(R) 2, Pemantauan status fsiologis D_ | Bukti dalam rekam medismemuat pemantauan 10) 7 pasiensesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 | 1s praktik klinis (DW) oa w | © Dokter anestesi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 90= Stafanestesi 3. Hasil pemonitoran dicatat diform | 0 | Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 | 7 anestesi (D,W) status flologls pasien yang sesuai dengan PPK 5 | 1s oj} Ww | © Dokteranestesi | # staf anestesi Standar PAB 6.1 RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pernulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. ‘Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1 Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudzhi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagal acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jka pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih. eluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawab ini: 2) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemutihan dihentikan) ofeh dokter anestesi b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemuiihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenubi ©) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi. Elemen Penileisn PAB 6.1 Telusur, ‘Skor 1, Pasien dipindahkan dari ruang ®_ | Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang wo] 7 pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan s | 1s pemulihan dihentikan) sesuai o |i alternatif a) sampai dengan ¢) di maksud dan tujvan. (R) 2, Waktu masuk ruang pemuilihan 0” | Balti dalam rekam medis memuat waktu masuk 70 | 7 ddan dipindahkan dari ruang rang pernulihan dan saat dipindahkan 5 | 1s pemulihan dicatat datam form o |i anestesi (0,0,W) © | Lihat rekam medis w | © Dokter anestesi = Stafanestest 3. Pasien dimonitor dalam masa ‘D_ | Bukti dalam rekarn medis memuat monitoring dalam | 10 | TL pemutihan pasca anestesi sesuai ‘masa pemulihan pasca anestesi sesual PPK 5 | 1s regulas! RS (0,0,.W) ofa (© | Lat rekam medis W | « Dokter anastesi 1 Stafanestesi ‘@. Hasil pemonitoran dicatat diform | D | Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam | 10 | TL anestesi (D) ‘masa pemulihan pasca anestes! sesuai PPK 5 | 1s Lo [mm PELAVANAN DAN ASUHAN BEDAH Standar PAB T [Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasion ‘Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. ‘Asesmen pra bedah {berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting, Hasil asesmen memberikan informasi tentang : a) Tindakan_bedah yang sesual dan waktu pelaksanaannye INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 91') Melakukan tindakan dengan aman dan ‘¢) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran Pemilihian teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari ‘tindakan yang dipitih, Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.4 iAsuhan untuk pasien bedah dicatat i rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani Gokter bedah, asesmen pra bedah menggunskan acocmen awal rawat inap, pada pasien vane diputuskan dilekukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan itengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (OPIP) lain dan diputuskan operas, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis (AR) sesual regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.2; MIRM 10.1) Elemen Penilaian PAB7 Telusur 1, Ada regulasi tentang asuhan setiop | R | Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang. pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan inetode AR, | ~ berdasar informas! dari has termasuk untuk EP 2 dan 3 ojm asesmen (R) 7 Diagnosis pra operasi dan rencana | D | Bukti dalam rekam medis memuat: to | coperasidicatat di rekam medik 42) diagnosis pra operasi s | 1s pasien oleh dokter penangeung 2) reneana oper o | Jawab pelayanan (OPIP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (OP?) coperasi dimulai (0,W) sebelum operasi dimulai w_| potter bedah 3, Maal asesmen vane digunakan D | Bukti dalam rekam medis memuat: 0] w untuk menentukan rencana 1) diagnosis pra operas! s [1s ‘operas dicatat oleh dokter 2) rencana operas! o[t penanggung jawab pelayanan 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPP) {OPIP) di rekar medis pasien sebelum operasi dimuial sebelum operasi dimulai (Uhat juga, AP.22.1,AP13.1)(0.W) _|_w_| Dokterbedah Standar PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alterna didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang fang memberikan keputusan ‘Maksud dan tujuan PAB 7.2: Lat SNARS 1 Pasien, Kelvarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipastdatam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.S.2. Untuk memenuht ebutuhan pasien, penjelasan tsb ciberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asunan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP) lnformasi memuat: 2) Risiko dari rencana tindakan operasi 'b) Manfaat dari rencana tindakan operas! 9, Kemungkinan komplitasi dan dampak {) Pilthan operasi atau opsi non operasi (alternatif] yang tersedia untuk menangani pasien 6) Sobagal tambahan,jka dibutubkan darah atau produk darah,rsiko dan alternatifnya didiskusikan Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yong terkait memberikan informas! in Flemen Perilaian PAB 7.1 "Tolusur Shor 1, Pasien, Keluarga dan mereka yang | | Bulti pemberlan penjelasan tentang risiko, [tm ‘memultuskan diberi edukasi euntungan dan alternatftindakan bedah, termasuk | 5 | TS tentang rsiko, manfaat, kemungkinan periuasan operas! o [ar komplikasi, mpak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana | W | Dokter bedah |__operasi.(D,W) + Pasier/xeluarra Z. Edukasi memuat Kebutuhan, riko, | | Bukti pemberian penjelasan tentang rsiko, 30 | manfaat dan alternatif keuntungan dan alternati penggunaan darahdan | 5 | TS penggunaan darah dan produk produk drab, ofa darah (0.W) w |» dokter bedah _ + Pasienfkeluarga_ | 92 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKT EDISI |3. Edukastoieh dokterpenanggung | D | Buktidalam rekam medis memuat pemberian io | jawab pelayanan (DP1P) dan penjelasan tentang rsiko, keuntungan dan alternatif | 5 | TS dicatat pada bagian pemberian operasi o ja Informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W) W | Dokterbedah + Pasien/keluarga ‘Standar PAB7.2 Infocmasi yang terkait dengan operas! dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana | asuhan lanjutan, ‘Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1 ‘Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adatah semua tindakan den hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operas! tertull regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang operas! memuat paling sedikit: 4) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya @) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan 4) Ada dan tidak adanya komplzasi 2) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa 1) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi 8) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang {implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar Iain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi derah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” ‘yang ditempelian pada rekam medik. Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagal “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan blasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendamping! pasien dari ruang operas ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8) sesual Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur ‘Skor 1, Ada regulasi tentang laporan R_] Regulasi tentang laporan operasi yang memuat a0 [ Th operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk | kurangnya a) sampai dengan h) di eps o [ar dalam maksud dan tujuan (R). 2, Ada buktilaporan operasimemuat | D | Gukti dalam rekammedis memuat laporan operasi_ | 10 | TL paling sedikit a) sampai dengan h) sesuai regulasi 5 | 1s di Maksud dan tujuan dan dicatat o |i pada form yangditetapkan RS, | W | Dokter bedah tersedia segera setelah operasi selesal dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk |__ asuhan biasa (D,W) 3: Laporan operasi dapat dicatat a7 | D | Bult dalam rekam medis yang dibuat di rawat io fw area asuhan intensif fanjutan Intensif mernuat laporan operasi sesuai regulasi 5 | 1s (ow) o [tr w_| Dokter bedab ‘Standar PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis ‘Maksud dan Tujuan PAB 7.3 ; Lihat SNARS 1 ‘Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur ‘kor 1. Ada regulasi tentang rencana | Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasivang | 10 | TL asuhan pasca operasi dibuat oleh meliputi. 5 | 15 dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter oj pelayanan (OPIP), perawat, dan penanggung jawab pelayanan (DPIP). Sila profesional pemberi asuhan (PPA) didelegasikan harus dilakukan verifikesi Jainnya, untuk memenuhi 2) Rencana asuhan oleh perawat kebutuhan segera pasien pasca 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEOIS! | 93opera. (RD kebutwhan Fae Boat elatZanaan rancana” 0] Baki dalam rekam meds memust plaksanaan | 10 | TL ssuhan pasea operat Scatat ol Pencane asunan poses operat dalam bentuk soap | 5 | TS tekammedts pasien dalam wakta {eles dalom watt 24 Jam o|n 24 jamr oleh DPIP atau di verifikesi leh DPIP bila ditulis oleh dokter | W | * DPIP bedah yang didelegasikan. (0,W) © Dokter yang menerima delegast = Perawat 3. Ada bukti pelaksanaan rencana 1D | Bukti dalam cekam medis memuat rencane asuhan ‘asuhan pasca operasi termasuk ‘pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kelutuhan keperawatan, dan PPA lainnya kebutuhan pasien berdasar kebutuhan pasien (0M) (© | Lihat reneana asuhan pasca bedsh datarn rckam medis we opp © Dokter yang menerima detess! © Perawat * PPAlain _ “@. Ada bukti pelaksanaan rencana D | Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan | 10 | TL asuhan pasca operas! diubah setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana | 5 | TS berdasar asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesual | | TT (0.0,\) kebutuhan kebutuhan pasien (© | Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis w | + opi ‘© Dokter yang menerima delegasi * Perawat = PPALain Standar PABT.4 Rs menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operas! yang menggunakan implan dan harus | memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang_dimodifkast ‘Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1 Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara Iain panggul, utut, pacu jantung, pompa insulin Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti: ‘2) Pemillhan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan b) Modifikas’ surgical safety checklist untuk memastikan Ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi ) kvalikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). 4) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan ) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik 4) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. 8) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi fh) Kemampuan penelusuran (traceability) ala jka terjadi penarikan Kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur ‘Skor 1, Ada regulasi yang meliputi a) BR ] Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa | 10 | TL sampai dengan h) pada maksud thal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 | 1s ddan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 ‘maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan o | EP.2.(R) penarikan kemball 7, Ada daftaralat implan yang ‘D | Bukti daftar lengkap alat impian yang digunakan di digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit w | © Kepala kamar operasi » Dokter bedah _Staf farmasi 94 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1[3 ia rnpian vane dipasong D | Bult dalam rekam medis memuattelisur bia pT ‘| dilakukan penarikan kembali terjadi penarikan kemballl implan_ 5 | 1S (recall), ada bukti RS dapat oj melokukantelusurterhadap Lihat ekam medis dan dasar penarikan kembal pasienterkat,(0,0.W) | w | + epala kamar operas {_ 2 staf terkat | 1. Ada bukti alat implan dimasukkan D_ | Bukti monitoring implan, metiputi pencatatan bila io | TL | dalam priortas monitoring unit terladipenarikan Kembali dan rwayatinsden 5 | 1s | terkait (0.0) keselamatan pasion di RS lain 0 | 1 w | + Kepala kamar operas | + Sta farmasi staf terkat Siandar PABS Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1 | Selain itu untuk mengurangi rsiko infeksi | dare ‘+ zona steril rendah; + zona steril sedang; + zona steril tinggi dan + zona steril sangat tinggi {) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor ») koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor ) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdi Selain itu desain tata ruang operas! harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. ‘Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang rmendukung terlaksananya tindakan bedab untuk mengurangt risiko infeksi. Elemen Penilaian PABS Telusur ‘Skor T. Rumah sakit menetapkan jenis | Regulasi tentang penetapan jenis pelayananbedah | 10 | TL | pelayanan bedah yang dapat ‘yang dapat dilaksanakan - | dllaksanakan.(R) _ o |i 2, Ruang operasi memenuht ‘© | tihat pengaturan kamar operael yang memenuiil 10 | T persyaratan tentang pengaturan persyaratan fistk bangunan dan tata udara kamar 5 | 1s | 7ona berdasarkan tngkatstritas ‘operas o |i ruangan sesual peraturan perundang-undangan. (0,W) Ww | © Kepala kamar operas ¢_Staf kamar operas! 3. Ruang Operasi memenuhi ‘© | Lift tata ruang dan alurruangoperasimemenuhi | 10 | TL | persyaratan tentang alur masuk tingkat sterlitas ruangan 5 | 1s | barang-barang steril harus terpisahy o |i | dari alur keluer barang dan W | © Kepata kamar operasi pakaian kotor. (0,W) _Staf kamar operasi “ Ruang operasi memenul ‘© | Lihat tata ruang dan alur ruangoperasimemenuhi | 10 [ TL | persyaratan koridor steri tingkat sterilitas ruangan 5 | 1s | dipisahkan/tidak boleh bersitangan o |i | alurnya dengan koridor kotor. w | « Kepala kamar operasi Low + Staf kamar operasi Standar PAB BT ‘Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Uhat SNARS 1 | mutu dan keselamatan pasien yang meliputi a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi «) pelaksanaan surgical safety check List (lia. Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan juge SKP 4) )_pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program “Elemen Penilaian PAB8.1 Felusur INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 95(i Rumah Sanit menstapkan program Regufasi tentang pendtapan pengukuran mutu dan] 10 [ TU mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam s | 1s alam pelayanan bedsh. (R) pelayanan bedah, sesual TKRS 11 EP 1 o | Ada Bukti monitoring dan evalua Bukti monitoring dan evaiuas! pelaksanaan asesmen | 30 | TL pelaksanaan asesmen pra bedah pra bedah 5 | 1s (ow) ojt + ppp __ - [2 KomitefTim PRK __ 3 Ade BuitT monitoring dan evaluasi Sula monitoring éan evaluat palaksanaan jo) pelaksanzan penandaan kasi penandaan fokasi operas 5 | 1 operas (0.W) o|a + opp + _Komite/Tim PMKP_ Ada bulai monitoring dan evaluasl Bukti monitoring dan evaluas pelazanaan surgical | 40 | Te pelaksanaan surgical safety check safety checklist, termasuk pada pemasangen implan | 5 | TS List (hat juga SKP 4). (0.W) o|a + opsp #_Komite/Tim PMKP_ 5. Ada bulai monitoring dan evaluast Bukti monitoring dan evaluasl dskrepansi diagnosis | 30 | TL pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operast s | 1 pre dan post operasi.(0.W) o|t + opi + _Komite/Timm PMKP. . Program rmutu pelayanen bedah Bula dokumentasi pelaksanaan program mutudan | 20 | TL obatdiberilabel yang terdrtatas | W | © Kepala instalas formast o|t isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, + Apoteker dan peringatan khusus (that jugs ‘+ Staf Install formasi MEK €P 6). (0) 3. Ada buktiimpiementasi prose: | D_ | Bukii pelaksanaan monitoring suhu dan to | Tt ppenyimpanan obat yang tepat kelembaban ruangan dan femari pendingin 5] 15 agar kondisi obattetap stabil, o ltr termasuk obat yangdlsimpandi | W | + Stafinstalasi/ depo fermast tar instaasifarmasi.(0,W) + Sta gudang farmasi 4. Ada buktipelaksanaan diakukan | 0 | Bukti supervisl apoteker tentang penyimpanan | 40 | TL ‘supervis secara teratur oleh ‘obat emergensi, B3,narkotika psikotropika, gas | 5 | TS apoteker untuk memastikan rmedis dan obat radioaktif meliputi: o|t penyimpanan oba ilakukan 41) Bulti form ceklis dengan baik (0,4) 2) Bult pelaksanaan supervsi ww | © Kepala Instalasi Farmasi + Apoteker '5. Ada but pelaksanaan obat D_ | Bukti tentang: io | silindung! dari keFilangan serta 1 Kartu stok _ s [ts INSTRUMEN SUVEF STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 99pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname oy penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat (0,0, ) Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat 0. | danadanya CCTV Kepata instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi = ‘Standar PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang balk, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan. ‘Maksud dan Tujuan_PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1 ‘Elernen Penilaian PKPO 3.1 Telusur ‘Skor 1. Ada regulasi pengaturan tata R | Regulasi tentang pengaturan tatakelolabahan | 10 | TL kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika - | - bat narkotika dan psikotropika o |i yang baik, benar, dan aman sesual dengan peraturan perundang- uundangan. (R) Ada bukti penyimpanan bahan | | Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya [10 | TL ‘berbahaya yang balk, benar, dan -|- ‘aman sesuai dengan regulas. w | staf Farmast o|r (ow) 4 3. Ada bakti penyimpanan obat ‘© | Uihat tempat penyimpanan narkotka 10 | 7 narkotika serta psikotropika yang psikotropika a bak, benar, dan aman sesuci w 7 dengan regulasi. (0,W) © Kepala Instalasi Farmasi 7 staf Farmasi 4. Ada bull pelaporan obat 1D | Bult tentang laporan Bulanan dan pencatatan | 10] TL narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5s | 1s secara akuratsesual dengan offiine atau online oj peraturan dan perundang- tundangan. (0. W | & Kepala Instalasi Farmasi + Apoteker ©. Staf Farmasi Bandar 32 Rumah sekit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang balk, benar, dan aman sesuat dengan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PKPO 3.2: Lihat SNARS 1 ‘Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur ‘Skor ‘L. Ada regulasi rumah sakittentang | R_| Regulasi tentang proses larangan penyimpanan | 10 | TL ‘proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - |: elektrolitonsentrat ditempat oli rawat inap kecuali bila PPA © Staf Kinis + Pasien/keluargs ‘Standar MRE 10 Edukast pasien dan keluarga termasuk topik berikut in, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, peaggunaan peralatan medis yang aman, potens!interaksi antara obat dengan makanan, pedoman futrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi ‘Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS 1 ‘Elemen Penifaian MKE 10 Telusur Shor 7. Pemberian edukasi kepada pasien | 0 | Buktl materi edukas! tenteng; wo] 1 dan kelvarga terkait dengan 41) penggunaan obat-obatan secara efeltif dan 5 | 1s asuhan yang diberikan meliputi aman o | ppenggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat ‘efektif dan aman, potensi efek 3) potens! interaksi obat antar obst konvensional, ‘samping obat, potens!interaks! ‘obat bebas, serta suplemen atau makanan bat antar obat konvensional, (regulasi that MKE 2 EP 1) ‘bat bebas,suplemen atau ‘makanan (0.W) Ww | # Apoteker - = _Pasien/keluarga ZL Pemberian edukasi kepada pasien | D | Bukti materi edukes! tentang keamanan dan 0 | 7 dan keluarga terkait dengen cefektvitas penggunaan peralatan medis 5 | 15 asuhan yang diberikan meliputi o | keamanan dan efektvitas w | © ppip/pPA tainnya penggunaan peralatan medis © Pasien/keluarga (ow) 3 Pembarian edukasiKepada pasien | © | Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang | 10 | TL ddan keluarga terkait dengan memedai. 5 | 15 asuhan yang diberikan meliputt oa diet dan nutri yang memadai W | © DPIP/Dietision/PPA tainnya (0,0) (lat juga PAP-4 EP 7) + Pasien/keluarea _ INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 415“@. Pemberian edukasi kepada pasien ‘Buktti materi edukasi tentang nyeri dan io ft dan keluarga terkait dengan ‘manajemen nyeri 5 [1s 7 asuhan yang diberican meliputh ° manajemen nyari(0,W) (hat juga | W | © DPIP HPK 2.5 dan PAP.G :AP.1.5) + PIA + staf kinis + Pasien/keluarga _ 5 Pamberlan edukasi kepada pasien | O | Bukti materi edukasi tentang teknik rehabiltast | 20 | TL dan kelvarga terkait dengan 5 | 1s asuhan yang diberican meliputi | W | * DPIP/fisioterapis, o|T tekrik rehabilitasi (D,W) ‘+ Pasien/keluarga . Pemberian edukasi kepada pasien | O | Bukti materi edukasi tentang cara cuel tangan wo] wt dan keluarga terkat dengan 5 | 1s asuhan yangdiberican meliput | W |» PPIA/PPA Iainnya/PPL o|7 ‘cara cuel tangan yang aman + Pasienfkeluarga {0,W/S) (ihat juga SKP-S dan PPLS EP 6) S_| Peragaan cuci tangan Brandar MRE TL Metode edukasi mempertimbangkan nital-nilal dan pilihan pasien dan keluarga, dan mersperkenankan interaks! ‘yang memadai antar pasien-keluarga dan staf kinis agar edukesi efektifdilaksanakan. ‘Maksud dan Tujuan MEE 11 Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIKE LL Telusur Shar 1. PPA harus menyediakan waktu | W |» PPA 7 |W yang adekuat dalam memberikan + Pasier/keluarga sesuai nilat-nilat dan pian «| S| TS edukasi (W) pasien dankeluarga o [a Z bila diperlukan, periberian edukast | D | Bukti materi edukasi kolaboratifsesualniai-nilal | 10 [TL kepada pasien dan celuarga dan pian pasien dan keluarga 5 | 15 diberikan secara kolaboratif oleh o |i PPA torkat. (0.W/) w_| prAterkait "7 Pada proses pemberian edukasi, | W | + Pemberi edukasl 3 |W staf harus mendorong pasien dan ‘¢ Paslen/keluarga sesval nlat-nilat dan sis keluarga untuk bertanya dan pasien dan keluarga ojt memberi pendapat agar dapat | __ sebagai peserta aktif.(W,S) _| staf pemberi edukast Ada bukt dlakukar verifixasi 1D | Bula pelaksanaan verfikast To | ‘untuk memastikan pasien dan 5 | 15 kelvarga dapat memahami materi | W | * Staf pemberi edukast oT cedukast yang diberkan (0.W) + Pasien /keluarga sesuai ilabnilai dan pithan pasien dan keluarga 5. Taformasi verbal Giperkuat dengan | | Bukti materi edukasisesuairilai-nilat dan pian [ 30 [TC ‘materi tertuli. (0) pasien dan keluarga 5s | 1s J o|r Standar MKE 12 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi Kesehatan harus dilakukan berkelanjutan. ‘Maksud dan Tujuan MKE 22 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilatan MKE 12 Telusur ‘kor ‘L. Rumah sakit mengidentifixasi ‘D-_] Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yeng ada di) 10 | TL sumber-sumber yang ada di domisiipasien s|- o | tr komunitas untuk mendukung promos! kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang, ‘asuhan pasien yang berkelanjutan (o) 2. Pasien dan keluarga dirujuk agar |B | Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 | 7 mendapatkan edulasi dan ‘edukasi lanjutan 5 | 1s pelatihan yang dipertukan untuk o | 1 ‘menunjang asuhan pasien Ww © PPA berkelanjutan, agar mencapai + MPP hhasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit (D,W) 416 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASL RUMAH SAKIT EDIS! 1(iat juga ARK 4.1) 3, Edukasi berkelanjutan tersebut ‘D | Bukti materi edukasi dan pelatinan untukpasien. [20 | TL diberikan kepada pasen yang ‘yang rencana pemulangannya kompleks 5 | 1s oft rencana pemulangannya kompleks. {0,W) (hat juga ARK 3) | W | + Pemberi edukasi ‘+ Pasien/keluarga sesuai niai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga 2 MPP INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASLRUMAH SAKIT EDISI 1 "7PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN {PMiKe) PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ‘Standar PMP L Rumah sakit mempuayai Komite/Tim atau bentuk organisasi Iainnya yang kompeten untuk mengelols egiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 | Komite/tim PMKP mempunyal tugas sebagai berikut: 'a)_ sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b) _melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; ) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilihprioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjutl hasil capalan indikator (hat juge TKRS 11 dan TKRS 13.2); 1d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secera keseluruhan. Prloritas program rumah sakit ini harus terkoordinasl dengan baik datam pelaksanoanya; fe) _menentukan prof! indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; 4) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakar 18) menjatin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkalt serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; bh) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan petatihan PMKP; j)_bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j)__menyusun regulasi terkalt dengan pengawasan dan penerapan programm PMKP_ Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor 1L Direktur rumah sakit telah W | Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk — [10 | TL ‘membentuk korite/tim PMKP ‘organisasi lainnya lengkap dengen uraian tugas -|- atau bentuk organisasi ainnya oj untuk mengelola keglatan sesuai pperaturan perundang-undangan ‘termasuk uraian tugas yang rmeliputi a) sampai dengan j) ve ada di maksud dan tujuan (R) Direktur RS menetapkan | Regulasl tentang penetapan penanggung jawab penangeurg jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direltur RS ‘masing unit kerja. (R) “Sr individu didalam komite/tim PMP | © | BUKtIsertiicet pelatihan komite/ tim PMKP dan eug) oo: 8 ada] aed atau bentuk organisastlatnnya dan ‘penanggungjawab data penanggung jawab data telah stafir ‘= Komite/Tim PmIKP 1 = Komite PPI L ‘© _Penanggung jawab data 3. Ada bultipelaksanaan program — | © | Bubti pelaksanaan tentang program PMP io) 7 PMKP yang meliputi data a) 5 | 15 sampai dengan) dimaksud dan | O | Uhat pelaksanaan proses manajemen dataPMKP | 0 | TT tujuan. 0,0) on incegrasinya 420 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EOIS! 1Standar PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang tefibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu. ‘Maksud dan Tujuan PIMP 3 = Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 3 Felusur 7 ‘Sker “RS mempunyai progam pelatihan | R | Regulasi tentang program pelatihan PMKP 0] PMKP yang diberikan oleh -|- _narasumber yang kormpeten (R) Lo | om % Pimpinan dirumah s@kit, termasuk 2) Bukti pelaksanaan pelatinan PMKP oleh 10 | 7 komite medis dan komite nnarasumber yang kompeten s | 1s keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertfikat pelatihan PMKP pimpinan Rs, | | TT ppelatinan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan W]* Pimpinan di Rs © Komite/Tim PMIKP ‘* Komite medis ‘= Komite keperawatan 2 Diklat _ 7. Semua individu yang terlibat di | D | 2) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh w | dalam pengumputar, analisa dan narasumber yang kompeten 5 | 1s validasi data telah mengikuti 2) Buktisertfikat pelatihan PMKP penanggung | 0 | TT ppelatihan PMKP khususnya jawab data unit keria tentang sistem manajemen data (ow) W } © Komite/tim PMKP staf unit _Penanggung jawab data unit kerja ROSES PENILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU ‘Standar PMKP 4 yang akan dievaluasi serta melakukan koord! | sakit. ‘Maksud dan Tujuan PURP 47 Uhat SNARS 2 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan kins nasi dan integrasi kegiatan pengukuran i selurub uni it di rumah ‘organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (0,W) Elemen Penilaian PMP 4 Telusur ‘Skor T. Komnite/tim peningkatan mutu dan | D | Buktirapat tentang koordinasi membahas pemniiian| 10 | TL keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 | 1s organisasilainnya rremfasilita: dinadiri oleh Direktur RS, para pimpinanRSdan | 0 | TT ‘pemilihan prioritas pengukuran Komite/Tim PMKP ppetayanan klinis yarg akan dievaluasi(D,W) W]* Direktur ‘+ Kepala bidang/ _Kepala unit 5. Ada bukii pervbahar-perubahan | D | Bukti tentang perubahan regulash w]e regulasi yang dipedukan dalam 5 | 7s membuat rencana,melaksanakan | W | « Komite/Tim PMKP o |r dan mempertahankan perbalkan + Kepala bidane/divis cow _Kepala unit. 7 & Keberhasilan keberFasiln telah |] Buk tentang laporan perbalkan mutu wo) a didokumentasikan dan dljacikan 5 | 1s laporan PMKP (D,W) W |» Komite/Tim PMKP | 0 | + Kepala bidang/divis + _Kepala unit MANAJEMEN RISIKO ‘Standar PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikas! dan mengurangi cedera serta mengurang) risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf ‘Maksud dan Tuluan PMIKP 42 Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputl: 1) Identifikasirsiko, 2) prioritas risiko, 3) petaporan risiko, 4) manajemen risiko 5) investigas! kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 66) manajemen terkait :untutan (klaim) Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit pertu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjedi pada pasien, antara lain metiputi ‘+ manajemen pengotatan ; risiko jatuh; pengendalian infeks at risiko peralatan; dan risiko sebagai akibat kondist Ruang lingkup manajemen ristko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pads a) pasien: bb) staf medi; _ 430 INTRUMEN SURVEt STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1@)tenaga Keschatan dan tenaga linnya yang bekera drama sai 4d) fasilitas rumah sakit; ¢) lingkungan rumah sai; dan f)_bisnis rumah sak lemen Penilaian PMKP 12 Tetsu - Shor 7. Rumah sakit mempunyai program | R | Program tentang manajemen rsiko RS 3] 7 rmanajemen isiko rumah sakit - ‘yang meliputi 1) sampai dengan 6) ol yang ade pada makeud dan tujuan, 8) _ 2. Rumah saci mempanyal daftar cia daar risk di nat WS 30] 1 fsiko di tingkat rumah skit yang 5 | 1s fekurang.Kurangnya meliputirisiko | W | Komite/Tim PMIKP/ Tim KPRS/P! manajemen oj yang ada da) sampaif) yang ada | | rsiko/Kepala unit pada maksud dan tujuan,(,W) : 3. Rumah sakt telah membuat 1 | uke tentang srategi pongurangan rciko ditinglat | 10 | 7 strategi untuk mengurangirisiko as s | 1s yang ade dia) sampaidengan f). 0 | 1 (ow W | Korite/Tim PMKP/Tim KPRS/PS manajemen rsiko 7 Ada bait ramah sak telah 1b] Bukti tentang hasl FMEA /AEMIK RS ph rmelakukan foture mode effect 5 | 1 analysis (analisis efek modus W | © Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen oj kegagalan) setahun sekall pada risiko: proses bersiko tinggl yang + Tim FMEA diprioritaskan. (D,W) S--Rammah sakit telah melaksanakan | D | Bull tindadlanjut dar hasllanalisis FMEA /AEMK | 30 | TL tindak lanjut hail analisa modus Is, penerapan redisain (desain baru) dan s | 1s dampak kegagalan(FMEA). (0,) monttoringnya o| a w]e pieleur © Kepalabidang/aivisi + Kepala unit pelayanan ‘+ Komite/Tim PMKP * Penanggunglawab data unt + Komite medis INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDS! 131PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKS! (Pn) ‘REPEMIWVPINAN DAN TATA KELOIA ‘Standar PPI 1 Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non Klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan | peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PPI =: Lihat SNARS 1 ‘Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi 1) menetapkan definis\infeks] terkaitlayanan Kesehatan; 2) metode pengumpulan data (surveilans); 3) membuat strategi/program menangani risiko PPI; 4) proses pelaporen. Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat P2I/IWCN dilakucan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan a) Angka infeksl yang akan diukur; }) sistem pelaporen perawat PPI/IPCN kepada Ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat. Elemen Penilaian PPI 1 __Telusur_ ‘Skor TL. Ada penetapan Kote atau Tim | R | Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi | 10 | TU pencegahan pengendalian infeksi, ‘dengan uraian tugasnya =|: dilengkapi dengan tanggung jawab o |i ddan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti kegiatan pelaksanzan | D | Bukti rapat Koordinasi Komite/Tim PPI dengan | 30 [TL koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: s | 1s ‘PPI dengan IPCN sesuai dengan 11) Penetapan angka infeksi yang akan diukur =| 0 | TT ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI pelayanan eumah sakit (0,WV) w | © Komite/Tim PPI = PCN 3. Ada buktipelaporan pelaksanaan | D | Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS | 30 | TL kegiatan PPt oleh ketua organisasi setiap 3 bulan - | - kepada pimpinan rumah saktt oft setiap 3 bulan. (D,W). Ww | © Komite/Tim PPL = _Direktur RS ‘Standar PPI Ditetapkan perawet PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetens! untuk mengawast serta supervsi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeks! ‘Maksud dan Tujuan PPI : Lihat SNARS 1 ["Flemen Penilaian PPI2 Telusur ‘Skor “L. Rumah sakit menetapkan perawat | R | Regulasi tentang penetapan iPCN dengan uraian | 10 | TL PPI/IPCN (Infection Prevention and | | tugasnya -|- Control Nurse) dengan jumiah dan o |i kualifikasi sesuai dengan regulasi. | (R) 7B. Ada BuKtI perawat PPI/IPCH D | Bukti supervisi iP ipa ‘melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis 5 | 1s supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi oj pencegahan dan pengendalian Infeksi, (0, ) w]» wen ‘© Kepata unit/Kepala ruangan # _Kepala Instalasi | 3. Ada buldi terlatsana pelaporan | O | Buktilaporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI wo | 7 perawat PPI/IPCN kepada ketua ~ | - Komite/Tim PPi. (0.W) © Ketua Komite/Tim PPL o | w |» teen INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 433SUMBER DAYA Standar PPI 3 Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPY/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) ‘yang jurniah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PPI 3 : Liat SNARS i Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas ‘a) mencatat data survellans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing; b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil rvangan di unitnya masing-masing; ©) memonitor kepatuhan petugas Kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi 4d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAls pada pasien; ¢) bila terdapat infeksi potensial KLE melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN; |) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur ‘yang harus dilaksanakan. Flemen Peniiaian PPI 3 Telusur _ Skor Rumah sakit menetapian perawat | R | Regulasi tentang penetapan IPCIN dengan [10 | TL 7 ppenghubung PPI/IPCLN {Infection uraian tugasnys Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kuatifikast sesuai dengan peraturan perundang undangan (R ) 2, Ada bukti pelaksanaan tugas | Bukil pelakcanaan tugas perawat penghubung [ 10 [TL perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN, s |x ssesual dengan a) sampai dengan f) o |i pada maksud dan tujuan. (D.W) “Standar PPI 4 Pimpinan rumah sekit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI. ‘Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1 ‘Sumber informasi dan referensi dapat diperaleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya 2). United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC}; b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan_informasi “evidence based practice and guidelines"; ©) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang Kesehatan jingkungan dan kebersihan rumah sakit; 4) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunjang: fe) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledaken (outbreak) penyakitinfeksi f)_Ketentuan petaporan lainnya. Elemen Penilaian PPL4 Telusur ‘Skor L. Tersedia anggaran yang cukup | R | Penetapan anggaran pelaksanaan program PPL | 10 | TL untuk menunjangpelaksanaan program PPI. (R) 7 2 Tersedia fasilitas yang _cukup | O | Unat fasilitas yang tersedia untuk menunjang | 20 | TL untuk menunjang pelaksanaan |__| kegiatan PPI, antara fain hand rub, tissue, APO, | 5 | TS ‘program PPI. (0,W) ati o |i W| + Komite/Tim PPI _Kepala unit/Kepala rvangan 3. Rumah sakit mempunyai sistem | D | Bukti data dan analisis angka infeksi yang 0 | 7 informasi untuk —mendukung | | dihaslikan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM1 =| 5 | TS program PPI, khususnya terkait o |i dengan data dan analisis angka | © | Lihat SIM-RS, software dan hardware infeksi. (0,0,W) W | © Komite/Tim PPI = IPEN = PON, = Staf SIM-RS. @._ Rumah sakit menyediakan sumber | © tersedia sumber informasi dan referensi [ 10 | TL Informasi dan ceferensi terkini | | terkini 5 | 1s yang dapat_diperoieh dari_a) o |i 434 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1‘sampai dengan f) pada maksud | © | Lihat sumber informasi dan referensi dan tujvan. (0,0,W) w| = Komite/Tim PPI = PCN 2_Staf SIM-RS: TUIUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDAUIAN INFEKS! ‘Standar PPIS Rumah sakit mempunyat program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi rsiko tertular infeksi yang berkaltan dengen pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonilinis. ‘Maksud dan Tujuan PPIS: Lihat SNARS 1 Program PP! antara lain meliputi a) Kebersihan tongan bb) surveilans rsiko infekst ©) investigasi wabah (ourbreak) penyakit infeksi ) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman; fe) asesmen berkala terhadap risiko; 4}, menetapkan sasaran penurunan risiko lihat juge AP 5.3) )_mengukur dan me-review risiko infeksi. Elemen Penilaian PPIS Telusur ‘Skor ‘L. Ada program PPI dankesehatan | | 2) Program tentang PPI wo] 7 kerja yang komprehensif di 2) Program Kesehatan dan keselamatan staf} 5 | TS seluruh rumah sakit untuk sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 oj menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan imu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkinj, standar peraturan perundang-undangan. (®) Ada bukti pelaksanaan program | D | Bulti tentang pelaksanaan program PPI mel 40 | TL PP! untuk menururkan risiko a. 5/dg. di maksud dan tujuan s | 1s tertular infeksi pada pasien. oft (0,0,w3) © | hat pelaksanaan program PPI di_unit pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan ppasien, dil) W | * Komite/Tim PPI = PON = PCN = Kepala bidang/divisi keperawatan ‘© Kepala unit petayanan/Kepala ruang, | S| Peragaan hand hygiene 3. Ada bukti pelaksanaan program | D | Bukti pelaksanaan program PP, meliputi: 10 | PI untuk menurunkan risiko 11) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 | 1s ‘tertular infeksi pada staf kinis dan | | 2). Buktilaporan pajanan/ tertusuk jarum oj roniklinis (kesehatan kerja). (that 3) Bukti imunisasi juga KKS 8.2). (0,0,W%,5) 44) Bukti pengobatan dan konseling pegawai © | Uinat —pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan APD ww | © Komite/Tim PPI = PCN © IPCLN, 5 eplasom | S| Poragaan hand hygiene dan penggunaan APD. \ 7. Ada buici pelakzanaan program | D| Buti tentang pefaksanaan program PPt meliputi [ 10 | TL PPl yang meliputi bute a) sampai a.s/d.g. dimaksud dan tujuan 5 |_| INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI | 435dengan g) pada maksud dan opt tujuan. (0,W) W | = Komite/Tim PPI IPCN 1PcuN kKepala bidang/divisi keperawatan Kepala unit pelayanan/Kepala euang ‘Standar PPI6 Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus ‘program terkait dengan pelayanan kesehatan. ‘Maksud dan Tujuan PP! 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 = Lihat SNARS 2 Rumah cakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yong relevan sebagai berikut: 1) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan fain lain ©) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan fain tain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain tain ‘e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant ‘organism, infeksi yang virulen £)Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat. einen Perilian PPLG Tesur Sar Rumah sakt menetopkan request W] Regula) wertangpelaksanaan survellans my] tentang pelelsanaan survellans ~ | mapa butra)sampai dengan), on pada maksud dan tujuan. (2) 7, fia bok pelakaanaan 3 | at palatanaan penguripuln data Gar bat] 30 | To pengumpulan data dav buti ) 2) sarmpa dengan? cserta dengan: 3 | 1s fampal dengan f anal dan 1) Bult analsis dan intepretas data | Intorprtaddatasertamembuat | | 2) Buktipenetapan prioritas unt prirtas untuk menurunkan tmenuruntantingkat nfeks tingkat infeksi. (D,W) + Kepoabidane/dvslpelayanan 1 epol unitpelayanan ‘W | © Komite/Tim PPI 2 pew t ipcwn 5. Ade bub pebeansanstvategl | D | Buti pelsnaan tentang —strategl | 10 | TU Pongendalian infela berdasaratas | | pengendallan infest berdasar atas priritas,| 5 | TS priori untuk menurunan Sesual dengan EP 2 0 | 1 ‘tingkat infeksi. (D,W ) W | © Kepala bidang/divisi pelayanan epala unit pelayanan ‘© Komite /Tim PPt Seen irc | 3 Ada ba ramah sake 3] dui peatcanaan parbandingan anata wferar]| 10 | TC tmemberdinghan angka keacian 1S dengan RS lain 3 | 15 Infeksi rumah sakt dengan |r | ejasiandumahsokit iain. (0,0) |W © Komite/Tin PPL och Sanday PIE Rumah sett menelsur riko inet tngkat Infeks, dan kecenderungan dart infeks! terkalt ayaran Kesehatan untuk menururkan ang nfs! tersebut Elemen Peniaian PP16.1 Talat Sar 1 ya ball rnah sok telah | © Buk pelaksaan tentanaiewestgastdan [YO | WU pater investigassananasis | | anal ris infeksl yang integraskan dengan | 5 | 7S Tekolnfeks'veradtineegaritan | | program mut dan eselamatan pasien ain] 436 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EOISI t‘dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W) w] * Komite/Tim Pi ‘= Komite/Tim PMIKP. = PCN = PCN 2. Ada buktirumah sakit telah D | Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak | 10 | TL merancang ulang penurunan Janjut dari €? 1 5 | 1s infeksi berdasar atas investigast o |r dan hasil analisis. (D,W) w | © Komite/Tim ppt = Komite/Tim PMKP = Ion = IPCIN 3. Ada buktirumah sakit telah | Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak | 10 [TL ‘melaksanakan rancang ulang yang lanjut dari EP 2 5 | ts ada di EP 2(D,W) o | tr W | © Komite/Tim PPI © Komite/Tim PMKP = IPN PCN ‘Standar PPIG2 ‘Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi ‘untuk menurunkan risiko infeksitersebut. Elemen Penilaian PP16.2 Telusur Skor 1. Ada bukti rumah sakit secara Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)| 10 [ TL proalktif melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftarrisiko 5 | 1s infeksi yang dapat terjadi paling oft sedikit setahun sekali.(0,W) Ww | © Komite/Tim PPI ‘+ Komite/Tim PMKP ‘+_Kepala unit pelayanan Ada buktirumah sakitmenyusun | D | Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi | 10 | TL strateg! untuk menurunken sik {tate kelola penurunan infeksi) sebagai tindak | 5 | TS Infeksi tersebut. (D,W) lanjut dari EP 1 oj w | © Komite/tim PPI ‘+ Komite/Tim PMKP © PCN © PCN = Kepala bidang/divisi _Kepala unit pelayanan, PERAIATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAL ‘Standar PPIT Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta ‘menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. ‘Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI7.1 - Lihat SNARS 1 Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap keglatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian Infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeks!, namun tidak terbatas pada a) sterilsasi alat; bb) pengelolaan linen/iondri; €) pengelolaan sampah; ) penyediaan makanan; e) kamar jenazah. ‘Elemen Penilalan PPI 7 Telusur ‘Skor L. Rumah sakit menetapkan riko | R | Regulasitentang penetapan risiko infeksi pada | 10 | TL infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) ~| - ‘asuhan invasif yang berisikoinfeks! sepert! antara lain pencampuran obat suntik, | 0 | TT Serta strategi untuk menurunkan, pemberian suntikan, terapicalran, punks! INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 437‘isiko ineksi (R) lumbal. Z, Ada buktiidentifikasi prosedur dan | D | 41) Bukti tentang daftar rsiko infeksi pada 0 | 7 proses asuhan invasif serta strategi prosedur dan proses asuhan invasit 5 | 1s untuk menurunkan risiko infeksi. 2) Buktistrategi untuk penurunan infeksi (tata | 0 | TT (ow) kelolarisiko infeksi) w_| © Komite/Tim PPI |e Komite/tim PMKP | = ICN = IPCLN © Kepala bidang/divisi ‘2 _Kepala unit pelayanan ‘3. Rumah sakit melaksanakan strategi | O | Buktistrategi untuk penurunan infeksi (tata 46 [| Te Untuk menurunkan ristko infeksi kelola risiko infeksi) sebagal tindak lanjutEP2 | S | TS pada prosedur dan proses asuhan oli invasif yang berisiko infeksi © | hat peteksanaan pencampuran obat suntik, (0,.0,.wss) ‘pemberian suntikan, terapt cairan, punks! lurnbal w | © Komite/Tim PPI ‘¢ Komite/Tim PMKP = IPCN * IPCLN '¢ Kepala unit/Kepala ruangan S | Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi calran, punks! lumbal | @. Rumah sakit telah melaksanakan | D | Buktipelaksanaan pelatihan tentangkegiatan | 10 | TL kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi 5 | ts om menurunkan risiko infekst di dalam pproses-proses keglatan tersebut. |W | * Kepala diklat (ow) 2 Peserta pelatihan ‘Standar PPTL Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur ‘Skor ‘L, Rumah sakit menetapkan risiko | A | Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada | 10 [ TL Infaksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta} - | - ‘penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegshannya o |r| nonmedik} yang berisiko terjadi | Infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) —| Ada bulti identifkasi dan strategi | D | 2) BuKtI tentang daftar risiko infeksi pada | 20 [TL ‘untuk menurunkan risiko infeksi prosedur dan proses sterilisasi s | 1s pada Kegiatan sterlisasialat.(0.W) | | 2) Gukt strategi untuk penurunan infeksi (tata | @ | TT lols risiko infokst) | | w| = Komite/Tim PPI = Komite/Tim PMKP = PCN + CIN + Kepala bidang/divist ‘+_Kepala unit stertisast —| | 3, Ada buktiidentifivas! dan strateg? | D | 1) Gukti tentang daftar risiko infeksi pada | 30 | TL tuntuke menurunkan rsiko infeks pengelolaan linen/londst s | 1s pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infetsi (tata | 0 | TT linen/lonar. (0) elotarisiko infeksi) w | + Komite/Tim PPL 138 IINSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1Komite/Tim PMKP = PCN WPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit inenlondri ‘. Ada buktiidentifikasi dan strategi | D | 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada | 10) TL untuk menurunkan risiko infeks! pengelolaan sampah 5 | 1s pada kegiatan pengelolaan 2) Bukt! strategi untuk penurunan infeksi (tata O | TT sampah. (0,W) kelolarisiko infeksi) Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP PCN Pct Kepala bidang/divisi PSRs '. Ada buidti identifitasi dan strategi | © | 3) Bukti tentang daftar risiko Infeksi pada | 10 untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan 5 pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata | 0 makanan. (DW) W | kelola risiko infeksi) aaa + Komite/Tim PPI © Komite/Tim PMiKP = Pen = 1PCUN ‘+ Kopala bidang/divisi + _Kepala gizi 6. Ada buktiidentifitasi dan strategi | 0 [1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada | 10 Untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah kamar jenazah. (0,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelolaristko infeks) dae Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP Ween Kepala bidang/divisi Kepala kamar jenazah ‘Standar PPIT.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterlisas! peralatan dengan bbaik serta mengelola dengan benar. ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan Kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi 4) alat dan material yang dapat dipakai kembali; 'b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; ©) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakal; @) proses pembersinan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; ) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakal untuk hemodialisis; f)pencatatan bahan medis habis pakal yang reuse di rekam medis; ¢) evaluasi untuk menurunkan rsiko infeksi bahan medis habis pakal yang di-reuse. ‘Ada 2 (dua) risiko jika manggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tingg! terkena infeksi dan juga terdapat rsiko kinerjaalat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterlitas serta fungsinya. Elemen Penilaian PPI 7.2, Telusur ‘kor 11, Rumah sakit menetapkan regulasi | & | Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk | 10 [ TL tentang pelayanan sterlsast sesual |__| desinfeksi di RS - |e ‘dengan peraturan perundang- oj undangan. (R) 2. Ada bukti alur dekontaminasi, D | 4) Bukti afur/Denah ruang CSS0/Unitsteriicast | 10 | TL precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di unit steriisasi | S| TS dan sterilisas perslatan medis di o jt INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 139pusat sterilisasi sudah sesu3at © [that alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, dengan prinsip-prinsip PPI. desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit {0,0,w) sterilisasi W | +. Kepala/stat sterlisas! = PON _ 3 Rumah sakit mengoordinasikan | D | BUKtl rapat tentang koordinasi pelayanan | 10 pelayanan sterilisasi den disinfeksi | | sterilisasi dan disinfekst diluar unit sterilisast diluar pusat stertisasi.(0,0,W) | ° (0 | Lihat pelaksanaan sterlisasi dan desinfeksi di luar unit sterlisasi, yang dilaksanakan seragam aa A we IPCN © Kepala/staf sterilsasi | ©_Unit terkatt 4%, Rumah sakit menjamiir proses | Bukti supervisi sterlisasi: sterilsasi dan disinfeks di tuar 11) Bukti form ceklis pusat sterilsasi seragam. (D,0,W) 2) Bukt! pelaksanaan supervisi ous a (© | Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi i luar unit sterilisasi w]e ICN © Kepala/staf sterilsasi Unit terkait ‘Standar PPL7Z.1 Rumah sakit mengidentitkasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang, sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian PPI 7.2.1 _ J Telusur 1. Ada regulasi tentang penetapan | R | Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bbatas kedaluarsa bahan medis bahan medis habis pakal, termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan single use yang | 0 | TT dilakukan re-use meliputi butir a) sampal dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) Ada bukti monitoring, evaluas, | D | Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasiantara | 10 | TL dan tindak lanjut pelaisanaan lain berdasarkan hasil kulturdan tindak lanjut | 5 | 1S penggunaan kembali reuse) bahan |_| pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan | 0 | TT ‘medi habis pakal sesuai butir a) ‘medis habis pakal sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (0,0,W) (© | Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bbahan medis habis pakat w= iow ‘+ _Kepala/staf unit pelayanan ‘Standar PPI7-3 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PPI 73 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1 _| Elerien Penilaian PPI7.3 Telusur, Skor 1. Ada unit kerja atau B | Reguiasi tentang unit kerja linenfiondri atau | 10 [TU penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan | - | - linen/londri yang kontrak (outsourcing) ofr menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundangundangan. —_®) 2 Bangunan, aur, dan fasltasfondi | © | Uhat ruang, alur, dan fas qo | sesval dengan peraturan s | 18 perundang-uadanan. (0.W) w+ ten oj 140 = —-_1hSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1© Kepala/staf fondri 3. Bila linen/londri diaksanakan oleh | O | * Lihat proses pengiriman atau penyimpanan | 10 | TL pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS 5 | 1s ‘memenuhi sertifikasi mutu dan = bat sertifikasi mutu pihak ketiga, oj sesuai dengan peraturan perundang undangan (0, W) we pen ‘+ Penanggung jawab linen/tondri ‘Standar PPI7.3.1_ Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (2). ‘Elemen Penifalan PPI7-3.1 Telusur ‘Shor 7, Ada regulasi pengelolaan R | Regulasi tentang pengelotaan Tinen/londrl ao f Th linea londri sesuai dengan - | peraturan perundang-undangan. oj ®) Z Prinsip-prinsip PP diterapkan pada | O [= Lihat penerapan_prinsippprinsip PPI pada | 40 | TL pengelotsan linen/tonds,termasuk pengelolaan vionde,—termasuk| 5 | TS pemilahan, transportas, pemilahan, transportasi, —_pencucian, | 0 | TT Pencucian, pengeringan, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi peayimpanan, dan distribusl + Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelota cow linen/londr di tuar RS w) pew + Kepola/staf linen/Iondr . 7 + _Petugas linen ruangan 3, Petugas pada unit londri (© | © Lihat penerapan penegunaan APD pli rmenggunakan ala pelindung iri + Lihat hasil supervisi 1PCN ke pengelota| 5 | TS (APD) sosuai dengan ketentuan. liner/londi i lar RS ojt (ow) w | kepala/staf inen/londsi 7. Ada bukti pelaksanaan supervist [0 | Buktisupervisi: my] dan monitoring oleh PCN 2), Bukti form ces 3 | 15 terkadap pengelolaan linen/tondri | |2) Bukti pelaksanaan supervisi o |i sesual dengan prinsip PPI termasuk bila cilaksanakan oleh pihak luar | © | Lihat hasil supervist pengeloiaan_linen/londri rumah sakit. (0,0,W) sesual dengan prinsip PPL w]e Pen ‘+ Kepala/stat linen/londrt “LIMBA INFEKSIUS, ‘Standar PITA Rumah sakit mengurangirisiko infeks! melalui pengelolaan limbah infeksius dengen benar. ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : hat SNARS 1 Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi ‘melalui kegiatan sebagai berikut: a) pengelolaan fimbah cairan tubuh infeksius; 'b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darat ©) pemnulasaraan jenazah dan bedah mayat; 4) pengeloiaan limbah cair; e)_pelaporan pajanan limbah infekstus Flemen Penilaian PPI7.4_ - Telusur Skor 1, Ada regulasi tentang pengelolaan | R | Regulasi tentang pengelolaan limbah RS wo] 7 limbah rumah sakit untuk - | meminimatkan ristko infeksi yang, o jt ‘meliputi butir a) sampal dengan o) pada maksud dan tujuan. (R) _ TZ Pengeiolaan limbah cairan tubuh | D | Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 | 7 infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnys 5 | 1s dan dilaksanakan monitoring, © | hat kepatuhan petugas dalam pengelolaan | 0 | TT. INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDI 1 141‘evaluasi,serta tindak ianjutnya. Timbah infeksius sesuai prinsip PPI (0.0m) w | + Penanggung jawab kesting ‘+ Petugas House Keeping ‘= Petugas TPS - 4+ Petugas Incinerator 3 Penanganan dan pemibuangan | D | Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan to | darah serta komponen darah tindak lanjutnya 5 [15 ‘sesuai dengan regulasi dan olt dilaksanakan monitoring, evaluasi, | 0 | Uhat kepatuhan petugas dalam penanganan juga tindak tanjutnya. (0,0,W) dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI w | Penanggung jawab kesling 4 Kepala/staf laboratorium | ‘+_Kepala/staf €DRS (Bank Darah RS) i. Pengélolaan limbah cairsesual | D | Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 30 | 7 dengan reguiasi.(0,0,W) tindak lanjutnya s | 1s o | (© | Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah caie sesuaiprinsip PPI IPAL RS w | © Penanggung jawab kesling © Penanggung awab IPAL ‘+ Kepala/staf radtolog! - ‘¢_Kepala/staf laboratorium | '5. Pelaporan pajanan limbah D | 2) Bukti laporan pajanan limbah infeksius io | infeksius sesuai dengan regulast 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan | S| 1S dan dilaksanakan monitoring, tindak lanjutnya oft evaluasi, serta tindak lanjutnya. (0.0) (0 | Lihat pengelotanlimbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan, sampal di TPS '8-3/pengolahan limbah infeksius wl cn + Kepala/staf unit/kepala ruangan + Kepala/staf rediologi + _Kopale/staf lhboratorium &. Ada buKi penanganan (handling) | O | Lihat penanganen /handling pembuangan darah | 0 | TL serta pembuangan darah dan ddan komponen darah 3 | 1s komponen darah sudah diketola o|t sesuai dengan peraturan W| © Kepala/staf tamar operast pperundang-undangan. (0,W) © Kepala/staf BDRS © Kepala/staf tamar bersalin #_Kepala/staflaboratorium 7, Ada buRt pelaksanaan supervist | D | Bukti supervisi qo | ddan moritoring terhadap kegiatan 2) Bukti form cektis s [18 bbutir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervist o|t maksud dan tujuan. (0,0,WW) © | Linat lokasi pengelolaan timbah RS w+ en © Kepata/staf kamar operasi || © Kepata/staf sors + Kepala/stat kamar bersalin ‘© Kepala/staflaboratorium ‘+ Kepala/staf kamar jenazah Stafterkalt @. Bila pengelolaan limbah D}i}Bukti kerjazama antara RS dengan pihak | 10 | TL silaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memilki izin_dan_sertfikasi | S| 78 | 142 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISIRumah sakit menetapkan pengelolzan jimbah benda tajam dan jarum secara aman. Tumah sakit harus berdasar atas: mtu oy kerjasama dengan pihak yang 2) Buktilimbah sudah dibakar/manifes ‘memilikizin dan sertifikesi muta ‘sesual dengan peraturan © | Lihat proses pengelolaan limbah perundang-undangan (lihat MFK 5. WP 4), (0,0,W) w]e ic © Penanggung jawab kesting #_Petugas pengefolaan limba | Standar PITAL Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai perundang- sundangan Elemen Penilaian PPI7-A.1 Telusur Skor . Pemulasaraan jenazah dan bedah | D | Buiti Taporan Kegiatan pemulasaran jenazah | 10 | TL ‘mayat sesual dengan regul dan bedah mayat, s | 1s (0,.0.W) oj (© | Uhat ruang pemulasaran jenazah dan bedah ‘mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan w+ wen ‘¢__Kepala/staf kamar jenazah 7% Ada bukii kegiatan Kamar mayat | O | Uihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah | 10 [TL dan kamar bedah mayatsudah dan bedah mayat 5 | 1s dikelota sesual dengan peraturan oj tr perundang-undangan. (0,W) Ww] + wen . ‘+ Kepala/staf kamar jenazah 3, Ada bukti pelaksanaan supervisi_ | D | Bukti supervis: 70 | 7 ddan kepatukan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 | 1s ‘sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan supervisi oj perundang-undangan. (£,W) w] > ipcn #_Kepala/staf kamar jenazah ‘Standar PPI7S ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1 bb)_laporan tertusuk jarum can benda tajam. Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup ‘a) semua tahapan proses termasuk identifikasijenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan ‘wadah, dan survellans proses pembuangan (lihat juga ARK 6); Flemen Perilaian PPI 7.5 Telusur Shor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi | W | Regulast tentang pengelolaan benda tajam dan | 40 | TL tentang pengelolaan berda tajam | | jarum : ddan jarum untuk menurunkan o|t ccedera serta mengurang'isiko infekal yang meliputi butra) dan b) yangada pada maksud dan ‘ujuan. (8) Benda tajam dan jarumsudah | © | Uhat Kepatuhan petugas dalam pengelolaan | 40 | TL cikumpullan, disimpan di dalam benda tajam dan jarum sesuaiprinsip PPI s | 1s wadah yang tidak tembus, tidak ola bocor, berwarna kuning,diberi | W| © IPCN label infesius, dan dipergunakan = IPCuN hranyo sekali pakalsesua dengan + Kepala/staf unit pelayanan pperaturan perundang- undangan. + Petugas cleaning service fo.w) 3. Pengeiolaan bendatajamdan | O | Liat tempat pengelolaanbenda | 30 | TL Jarum oitaksanakan sesuat dengan | | tajam/incinerator/TPS 83 5 | 1s regulasi. (0,W) oj w | + en INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI t 143+ PCIN __ |_| + Petugasincenerator @,_ Bila pengelolaan benda tajam dan 7) Buktipelaisanaan kerjasama RS dengan | 10 | Th jarum dilakssnakan oleh pihak luar pinak luar RS. 5 | 1s rumah sakit harus berdasar atas 2) Bula izin transporter o | 1 kerjasama dengan pihak yang 3) Buktiizin incenerator rmemilikiiindan sertifikasi mut 4) Buntisertfkasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-indangan.{0,0.W) | © | Lihat bukti monitoring pelaisanaan yang dilakukan oleh pihak RS we pen sas Ada buiti data dokaren Imbah | D | Bukti data dokumen limbah benda tajam dan | 10 | TU bbenda tajamdan jarum.(ihat juga | | jarum yang dikelola 5 | 15 i PI72).(0.W) oj w] «wen + IP5RS + Penanggung jawab kesting + Penanggung jawab cleaning service Ada bulti pelaksanaan supervisi | D | Bukti supervisi 70 | w ddan monitoring oleh PCN 41) Bukti form ce s | 1s terhadap pengelolaan benda 2) Bukdi polaksanaan supervisi o | ‘ajar dan jarum sesuai dengan prinsip PP, termasuk bila (© | nat kepatunan petugas daiam pengelotaan dilaksanakanoleh plhak luar ‘benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI rumah saktt.(9,0,W) wi + wen + SRS ‘+ Penanggung jawab kesling ‘+ Penanggung jawab cleaning service _ + Kepata unit/Kepala rvangan PELAYANAN MAKANAN ‘Standar PPI7.6 Rumah sakit mergurang rstko infeksi terkait penyelenggaraan pelay ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.6: Lihat SNARS 1 Rumah sakit meretapkan regulasi yang melip a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat ‘masak, sertaalat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang; 'b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pontry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila ‘makanan diambil dari sumber lain diluar rumah sakit. an makanan. Eiemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Shor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi | R | Regulasi penetapan tentang pelayanan 30 | 7 tentang pelayanan makanan di rmakanan di RS a rumah sakit yang meliputi butir a) ofa dan b) pada maksud dan tujuan. (8) 2. Ada bulti peaksanaan © | Ghat pelaksanaan pengelolaan makanan io | penyimpanan bahan makanan, 5 | 1s pengolahan, pembagian/ W | Kepata/staf gi oj pemorsian, éan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan _perundang-undangan.(0,W) 3. Ada bukti peaksanaan Uihat pelaksanaan penyimpanan bahan wo | penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi 5 | 1s ‘makanan dan produk nuttisi oj dengan merrperhatikan W | Kepata/staf gi kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, - INSTRUMEN SURVE| STANDAR NASIONAL AKREBITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1‘elembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurang) Fisiko infeksi. (0.W) Ada bukti pelaksanaan monitoring | D | Gukti supervisi: 30 | TL kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklls 5 | 1s sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervist olin perundang-undangan. (0,W ) sesuai prinsip PPL w_| + Komite/tien pPt +_kepala/staf gi RISIKO KONSTRUKSI | Standar PPI7.7 Rumah sakit menurunkan rsiko infeksi pada faslitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) ‘Maksud dan Tujuan PPI 7,7 dan PPI 7.7.1: Lihat SNARS 2 Untuk menurunkan risiko Infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penifaian risiko pengendalian infeksi (Infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi jentifikasitipe/jenis konstruksi keglatan proyek dengan kriteria; kelompok risiko pasien; '3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruks! kegiatan; 4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi; 5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi, 6) monitoring pelaksanaan. Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls) fasiitas yang antara lain meliputi 4) sistem ventilasi bertekanan positif; bb biological safety cabinet; ©) laminary airflow hood; 4d) termostat di lemari pendingin; e) pemanas air untuk sterlisasi piring dan alat dapur. Elemen Penilaian PPI7.7 Telusur ‘Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi | ® | Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan | 10 | TU pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis =| - (mechanical dan engineering oj control) minimal untuk fasilitas ‘yang tercantum pada butir 2) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Fasiltas yang tercantum pada butir | D | Bulti pelaksanaan pengendalian mekanis dan | 10 | TL a) sampai dengan e) sudah ‘teknis sudah dilakukan 5 | 1s dilakukan pengendalian mekanis oj dan teknis (mechanical dan © | Lihat ruangan tekanan positt, biological safety engineering control). (D, 0, W) ‘cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pernanas air untuk sterilisas piring dan alat dapur Ww] > ipsrs __Kepala/staf unit terkait ‘Standar PPIT.7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renova: gedune. __ Elemen Penilaian PPIV.7.2 Telusur ‘Skor . Rumah sakit menetapkan regulasi | R | Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian | 40 | TL tentang penilaian risiko feksi {infection control risk assessment/ICRA)| - | = pengendalian infeksi (infection ‘ada renovasi, kontruksi dan demolisi oj ‘contro! risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan ‘demolisi yang minimal metiputi butir 1) sampat dengan 6) yang ada { pada maksud dan tuivan. (R) INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EXISI 1 145&. Rumah sakit telah melaksanakan | © | Bulti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan] 10] TL penilaian risiko pengendalian hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak | 5 infeksi (infection control risk renovast ° cassessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demo’ © | © Lihat pelaksanaan renovasi sesual dengan regulasi,(0,0,W) ‘© Lihat laporan pelaksanaan cenovasi da W | © Komite/Tim PPI pen =_Bagian Umum, TRANSMISI INFEKS| Standar PIS Rumah sakit melindung! pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeks! yang rentan mereka alami. ‘Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1.dan 8.2 : Lihat SNARS 2 Elemen Penilaian PPIS. Telusur, ‘Skor 11. Rumah sakit menetapkan regulasi_ | A | Regulasi tentang penempatan pasien dengan | 10 | TL penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami - penyakit menular dan pasien yang Immunitas rendah oft mengalaml imunitas rendah (immunocompromised).(R) Rumah sakit menyediakan rvangan | © | Uhat™ ruang teolasi untuk pasien dengan | 10 | TL untuk pasien yang mengatami jimmunocompromised 5 | 1s imunitas rendab oli (immunecompromised) sesuat | W| # 1PCN dengan peraturan perundang- © 1PCUN uendangan. (0) ‘*_Kepala/staf unit pelayanan 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi | O | Bukti supers qo] 7 ddan monitoring oleh IPCN 41) Bukti form cekiis 5 | 1s techadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi o |i dengan immunocompromised. (0) Standar PPIB.1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit Elemen Penilaian PPI&.2 Telusur ‘kor ‘L Penempatan dan transfer pasien | O | Lihat penempatan pasien airborne diseases, | 10 | TL ‘airborne diseases sesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang| 5 | 1S peraturan perundang-undangan lainnya dan transfer pasien (Lihat PPt EP) o |r termasuk di ruang gawat darurat, dan ruang lainnya. (0,W) W | © Kepala/stafiGD ‘+ Kepala/staf rawat jalan ‘= Kepala/staf rawat inap = PCN * PCN 2, Ada bulti palaksanaan supenisi | D | Bukti supenv 70 | 7 dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form cekls 5 | 1s ‘terhadap penempatan dan proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi oj transfer pasien airborne diseases sesual dengan prinsip PPI, (D,0,W) | © | Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan euang lainnya w | © Kepala/stafiGd © Kepala/stat rawat jalan ‘© Kepala/staf rawat inap = IPCN 2 IPCUN 3. Ada bulti pelaksanaan monitoring | D | Guktl supervisi: wo | ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form cet 5 | 1s penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi o |r (D,.0.W) 146 INSTRUMEN SURVESTANDAR NASIONALAKREDITAS! RUMAH SAKIT EOISI !© | tihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin w | © Kepata/staf 16D © Kepala/staf rawat jalan © Kepala/staf rawat inap = PEN oe = PON, | 4. Ada buiti dilakukan edukast D { Bukti pelaksanean edukasi staf tentang | 10 | TL kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius tka terjadi| 5 | TS paasien infeksius jika terjadi Jonjakan pasien masuk dengan penyakit} 0 | TT lanjakan pasien masuk dengan menular penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan | W| © Kepala/staf IGD tekanan negatif (ventilasi alamiah © Kepala/staf rawat jalan ddan mekanik). (DW) © Kepala/staf rawat inap = PCN © IPCLN 5. Rumah sakit mempunvaljejaring | O | Buktitentang Kerjasama AS dengan RS rujukan | 10 | TL rrujukan dengan rumah sakit 5 | 1s lainnya W | © Kepala/staf iGD o | _Kepala/staf rawat inap Standar PPI82 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi “oir borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanit). Elemen Penilaian PPI8.2 “Telusur Skor “7. Rumah sakit menetapkan regula! | | Regulasi tentang penempatan paslen infeksi “air | 10 | TL penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit | - | - borne” dalam waktu singkat jika tidak _mempunyat kamar dengan tekanan | 0 | TT rumah sakit tidak mempunyai ‘negatif(ventilasi alamiah dan mekanik). amar dengan tekanan negatif {Uhat PPI EP1 dan PPI8.1 EP 1) {(ventilasi alamiah dan mekanik). (8) 2. Penempatan pasien infeksi “air | © | Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring | 10 | TL borne” dalam waktu singkatjka ssecara rutin 5 | 1s rumah sakit tidak mempunyat o | ‘amar dengan tekanan negatit | W | « Kepala/staf 1GD ‘sesuai dengan peraturan © Kepala/staf rawat inap perundang-undangan termasuk di + PCN ruang gawat darurat dan ruang = IPCLN lainnya. (0,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervist | D | Buktisupervisi: 30) 7 ‘dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 | 1s terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksaniaan supervisi o jm Infeksi air borne dalam waktu ‘singkat Jika rumah sakit tidak © | Lihat penempatan pasien infeksi air borne mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuaidengan | W | « Kepala/staf ISD prinsip PPI. (0,0,W) # Kepala/staf rawat inap = PON © PCN @. Ada bulti pelaksanaan monitoring | 0 | Buktisupervisi 70) 7 ‘rang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 | 15 ‘penempatan pasten secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi o|t {0,0,w) © | + Lat hasil monitoring ‘= Lihat kesesuaian penempaten pasien W | © Kepala/staf rawat inap_ = PCN yy 4 = PCN ! INSTRUMEN SUIRVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDISI + 4475, Ada bukti dlakukan edukast D | Bultipelaksanaan edukasi_ staf tentang | 10 | T1 kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jk terjadi| 5 | TS pasien infeksius jka terjedi lonjakan pasien masuk dengan penyakit| 0 | TT Tonjakan pasien masuk dengan menular penyakit menular atau rumah sakit | | tidak mempunyai kamardengan | W | * Kepala/staf rawat inap tekanan negatf (ventilas alarniab = IPcN ddan mekanik. (0,W) + PCN Rumah sakit mempunyaijejaring | D | Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan | 10 [TU rujukan dengan rumah sakit lain 5 | 15 tuntuk pasien air borne disease. | W | * Kepala/staf 1GD ofa (ow [| + Kepala/stat rawat inap ‘Standar PPI8.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadek (outbreak) penyakitinfoksi air borne. Elemen Penilaian PPI8.3 Telusur TL Rumah sakit menetapkan regulasi_| R | Regulasi tentang penetapan bila terjadi bila terjadi ledakan pasien Jedakan pasien (outbreak) penyakit infeks! oir {outbreak penyakit infeksi air bome ‘bore. (R) 7 Rumah sakit menyediakan ruang | © | Liat ketersediaan rvang isolasi dengan tekanan isolasi dengan tekanan negatit bila negatif, bila terjadiledakan pasien ‘erjadi ledakan pasien (outbreak) sesual dengan peraturar w| © Komite/Tim PP! perundangan. (0,W) © PCN = 1PCLN #_Kepala/staf rawat inap 3, Ada bulti dlakukan edudasi D | Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang | 10 | TL kepada staf tentang pengelolzan pengelolaan pasien infeksius jka terjadt ledakan | 5 | TS pasien infeksius ka terjadiledakan |_| pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne ojT ppasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W) w+ Komite/tim PP! = IPN © IPCLN i © Kepala/staf rawat inap Standar PPIS Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi ‘Maksud dan Tujuan PPI dan PPI.4 : Lihat SNARS 2 Elemen Penilaian PPIS Telusur Shor ‘L Rumah sakit menetapkan regulost | R | Regulasi tentang hand hygiene nfm ‘hand hygiene yang menzakup ole kapan, dimana, dan bagaimana oj} ‘melakukan cue tangan ‘mempergunakan sabun hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) sertaketersediaan fasiitas hand hygiene.(R) | 2, Sabun, dsinfektan, serta © | that Kelengkapan fesltas hand hygiene antara [ 10 [TL tissu/handuk sekal pala tersedia Iain sabun, dsinfektan, seta tissufhanduk sekali | 5 | TS tdi tempat cucitangan dan tempat | | paksi tersedia di tempat cuci tangan dan] 0 | TT ‘melakukan disinfeksitangan. (0) ‘tempat melakukan disinfeksi tangan 3 Hand hygiene sudah dilaksanakan | $ | Peragaan hand hygiene oleh stat wpm ‘dengan baik. (5,0) 5 | 18 (0 | Lihat pelaksanaan hand hygiene secara! 0 | TT konsisten diarea yang sudah ditetapkan [Ada bukii pelaksanaan pelatinan | D | Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand | 30 | TL hand hygiene kepada semua fygiene 5 | 15 pegawal termasuk tenaga kontrak. oj (Ow) w]e stafrs | + Tenaga kontrak, magang dan tenant L 148 INSTRUNEN SURVEY STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1Standar PPI9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri fainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratican. Elemen Penilaian PPL9.1 Telusur [Shor 1, Rumah sakit menetapkan regulasi | R | Regulasi tentang penggunaan APD Pao] penggunaan alat pelindung dirt, - | ‘tempat yang harus menyediakan joj alat pelindung girl, dan pelatihan ccara_memakainya. (R) 2. Alat pelindung diri sudah © | Ukat kepatuhan penggunaan Alat pelindung din | 10°] TL igunakan secara tepat dan benar. 1990, 5 | 1s (0) o jar W | staf terkart . 3. Ketersediaan alat pelindung di (© | Uhat ketersediaan alat pelindung iri 10) TL sudah cukup sesuai dengan s | 1s regulasi.(0) _ o | “A. Ada bukti pelaksanaan pelatinan | D | Bukti pelaksanaan pelatihan tentang, 40 | ppenggunaan alat pelindung dirt penggunaan APD 5 | 1s kepada semua pegawai termasuk o | a ‘tenaga kontrak. (D.W) Ws stars ¢ Tenaga kontrak, magang dan tenant PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKAS| ‘Bandar PPT10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan ‘menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit. ‘Maksud dan Tujuan PPI 10: Lihat SNARS 2 Elemen Penilaian PPI 10 Telusur Shor 1. Ada regulasi sistem manajemen | R | Regulasi tentang manajemen data terintegrasi | 10 | TL data terintegrasi antara data antara data surveilens dan data indikator mutu, | = | - surveilans dan data indikator mutu |_| termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 oj (ihat PMKP 2.1. £° 1). (R) _| 2. Ada bukti pertemuan berkala D | Buktirapat__tentang pembahasan asi! | 10 [TL ‘antara Komite PMKP (Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk} 5 | TS oj Mutu dan Keselamatan Pasien) perbatkan dengan Komite atau Tim PP} untuk membahas hasil surveilansdan | W| « Korite/Tim PMKP ‘merancang ulang untuk perbaikan. = Komite/Tim PPI {0,W) ‘_Kepala bidang/divisi pelayanan 3. Ada bukti data dikumpulkan dan | D | Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana | 10 | TL dianalisis untuk mendukung perbalkannya 5 | 1s ‘kegiatan PPI termasuk data infekst om berdasar atas epidemiologik W | = Korite/Tim PMake penting dimonitor dan ‘© Komite/Tim PPI didokumentasikan (lihat PPI G EP 2 dan EP 3).(0.W) 4. Ada bukti penyampaian hasil D | Bukti penyampaian hasil analisis data dan | 10 [TL lanafisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga | 5 | 5 kepada Komite PMKP setiap tiga bbulan oj bbulan (linat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (ow W] © Komite/Tim PMKP _Korite/Tim PPL ‘Standar PPIaL ‘Rumah sakit melakukan edukas! tentang PP! kepada staf Klinis dan nonkinis, pasien, keluarga pasien, serta | petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanian pasien. ‘Maksud dan Tujuan PPI 11 Lihat SNARS 1 Pelatihan diberikan sebagai baglan dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kemball secara berkala, atau paling sedikit jka ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PSI. Dalam pendidikan juga disampalkan temwuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7) ‘Program Pelatinan PPI yang meliputt pelatihan untuk '2) orientasi pegawei baru balk staf Klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan; _ INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDISI 1 449) staf Klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; ¢) staf nonklinis; 4) pasien dan keluarga; dan ) pengunjung _ Elemen Penilaian PPIA1 — Telasur Shor | Seer rsakitrrenetapkan regulaai |] Program pelatinan dan edukasitentangePi | 20 J TL program pelatinan dan edukasi | - tentang PPI yang meliputi butir a) | ol m7 Sampai dengan e) yang ada pada | rmaksvd dan tujuan. (R) _ 3-has but pelatsanaan pelatixan | 0 | 1) Buktipelaksanaan pelathan untuk semas [20 | TL tuntuk semua staf kinis dan sof Kinis dan non Kis oleh narasumber | 5 | TS rronklinis sebagai bagan dari yang kompeten o | orientasi pegawal baru tentang regulasi dan praktik program PPI. {lihat KS 7 dan TERS 5.4).(0,W) | W © Komite/Tim PPI * _Peserta pelatihan/orientasi de baiai pelakzansan edukasl | 0 | Bait pelaksanaan pelatihan secara berkala bila [10 | TL secara berkala bila ada perubahan ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus | 5 | TS regulasi serta praktik program PPI o|m dan bila ada kecenderungan w+ oikiat khusus (new/re-emerging + Komite/Tim PPI diseases) datainfeksi untuk staf + Pesortapelatihan Klinis dan nonklinis. (D,W) Ada bulti pelaksanaan edukasi | 0 | Bukid pelaksanaen edukasi untuk pasien, |'30 | Th ‘untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan penguniung s | 1 pengunjung tentang program PPI. oy, (ow) Wi] © Diklat + Komite/Tim PPL + Tim PRRS © Pasien/keluarga = Pengunjung: 5. Ada bull pelaksanan 1D] BURT penyampaian asi! pengukuran mutw | 20°[ TL ‘penyampaian temuan dan data keseluruh unit i RS secara berkala 5 | 1S berasal dar kegiatan pengukuran o|t ‘mutu/indikator mutu {meosurement) ke seluruh unit di rumah sak sebagai bagian dart tedknsi berkala rumah sakt (0) 150 ~ INSTRUMEN SUAVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOIS! 1‘TATA KELOLA RUMAH SAKIT (rkRs) PEMILIK RUMAH SAKIT. ‘Standar TKS 1 COrganisas! serta wewenang pemilik dan representasi pemnilik dijelaskan didalam regulasi yang ‘oleh pemilk RS. _ - - _ “Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2; Lihat SNARS 1 [Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuh ’a)_-menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenubi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan b)-menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja ‘masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasl pemilik secara berkala, minimal setahun sekali 4d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit ‘e)_menetapkan regulasi pengelolaan kevangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit. f)_tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit ) _tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan mis! Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahul visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit hh) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; |) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strateg! Rumah Sakit |) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis; Ik) tanggung jawab dan kewenangan menyetujul diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawast kualitas program-program tersebut; |) tanggung jawab dan kewenangan menyetujul program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Serta menindakianjutl laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. m)_ tanggung jawab dan kewenangan mengawas! pelaksanaan kendali mutu dan kendali bia rn) tanggung jawab dan kewenangan mengawas! dan menjaga hak dan kewaliban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; (0) _tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit; p)_tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Saki, etika profesi, ddan peraturan perundang-undangan; Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyal regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: 'a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilk yang meliputi 2) sampai dengan 16 yang ada di atas, Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilk atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan 4d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik ‘e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f. Penetapan Kualif kasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dergan peraturan perundangan 1g. _Struktur Organisasi Rurnah Sakit Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor 1. Pemilik menetapkan regulasi | R | Regulasi tentang pengaturan fewenangan antara__[ 10 | TL yang mengatur a) s/4 g) yang pemilk,representasi pemilk yangtercantum dalam | 5 | 1S ada ¢i dalam maksud dan corporate bylaws/ peraturan internal RS/dokumen | 0 | TT tujuan, yang dapat berbentuk fain serupa corporate by-laws, peraturan Jnternal atau dokumen lainnya yang serupe.(R) 2, Ada penetapan struktur | Struitur organisasipemi pemi termasuk representasi | 10 | TL dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuat peraturan perundang undangan, Nama jabatan di INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISL 451‘alam strucur organisast tersebut harus secara jelas tisebutkan() 3 ha penetopan steal 4 rar ga ane tank oh poe] 20" f TE Nee etaturan |" | stu represents pemlic el setundarg undangan (0 o | 7 ferundanaandattet gaa entang peveiapopegangiatan Over | 10 [TL sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi ~ |. | vndongar 8) Leen aim ‘Standar TKRS 1.1 Tonggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesual regulasi yang | citetapkan dan sesual peraturan perundang-undangan Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur ‘Skor 1, Ada persetujuan dan D | i) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 | Tt ketersediaan anggaran/budget operasional dalam RKA/RBA/OPA/DIPA dan 5 | 1s investasi/modal dan dokumen tain serupa o [m7 ‘operasional serta sumber daya 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBAY/DIPA/DPA, lain yang ciperlukan untuk oleh pemilik atau representasi pemilik menjalankan Rumah Sakit sesual dengan misi dan rencana | | ¢ Pemilik atau representasi pemilik strategis Rumah Sakit.(0,W) | W| * Direktur RS + _Diroktur/Bagian Keuangan RS. [Ada dokurien hasil penilaian | D | ulti tentang hasil penilaian kinerjarepresentast | 40 | Tu Kiera dai representasi pemil - | - emi, sekurang-kurangnya o|t Setahun sekali(0,W) w | remit dan representasi peri 3 Ada dokumen hast peniialan | D | Bukti tentang hasil penlaian kinerja Direktur RS 7 kinerja dart dicektur Rumah - Sakitsekurang-kurangnya W] + Representasi pemilik 7 setahun sekai (.W”) Le Le pireteue Standar TERS 1.2 Fs memilki mia, rencana strategis, rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawason mutu pondidikan sertalaporan akuntabiltas representas peli Elemen Penilian TKRS 1.2 Telusur Sher +L Bey batt persetujuan, review | D [ Buti Misi RS, persetujuan mis review misisecara [30 | TL berkala dan publikasi/sosialisast berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 | 1s ke masyorakat tentang misi 0 | Rumah Saki sesuai dengan | W |» Pemilk /representastperitk regulasi. ©.) | + _Direkeur RS Z. Aaa persetujuan rencano | 2) Bult tentang rencana stategis vane aisetujat [70 | TL strategis,rencana kerja dan oleh pemitk atau representasi pik 5 | 18 anggaran Rurnah Saki sohar'- 2) Buktirencana kerja dan anggaran RS yang o | 1 hari sesuai dengan regulasl. alisetujl oleh pemiik atau representasi pemik (om W| © Pemilik/ representasi pemilik + _Direktur RS 3. Fada persetujuan otasstategi | D | Hanya untuk RS Pendidikan: io] dan progiam pendidikan dan Buk tentang rencana strategi dan program s | 1s peneltin staf Kinis dan pendidikan dan penelitian staf Kins ert o|t pengawaran muty program engawasan mutu program pendidikan, yang sudah pendidikan tersebut. Elemen disetuju penilaian ini hanya untuk Rumah Sokit pendidikan. (DW) |W] Pemnilk/ representasi perrilik Dicektur RS Bidang Diklat/Diklit RS Komite koordinator pendidikan (Komkordik) ‘Standar TERS 1.3 Pemilik dan atau representasi pemilik member persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan ‘Malsud dan Tujuan THRS 13: vat SNARS i 452 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EOISHLaporan program PMIKP dari Direktor Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi: ‘a) Laporan capaian indikator dan anatisanya setiap 3 bulan b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan c} Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai difakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) Hemen Penilaian TkRS32.3 | __Telusur Shor T. Program peningkatan mutudan | D | Buktitentang program PMKP yang tlh disetu’ 40 | TL xeselamatan pasien rumah sakit | — | perilk atau representasi pemiik [1s telah disetujul oleh pemilik atau o |i representasi peril (DW) | W| © Pemifk atau representasi peri + Direktur RS + Komite Medis 7. Pemilik atau represeniasi 1D} i) Buktifaporan PRIKP yang meliputl a) 5/4 0; [mu pemitik telah menerima laporan | | 2) buktilaporan PMKP sudah diterima; 5 [7s program peningkatan mutu dan | | 3) buktilaporan tepat woktu o [7 keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/3.¢) yang ada di maksud dan tujuan_ |W] © Pemilk atau representasi pe (ihat jugs, TKRS 4.2 ,PMKP.S.EP | | Direktur RS 5)(0.W) + Komite PMKP 3. Representasi pemilk menindak | D | Buia tindaklanjut davilaporan PMKP antaralain | 10 [TL Janjuti laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan = fe rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga | 0 | 17 atau fasitas. wl + Pemilk atau representas! pemiik + Direkeur RS ‘+ Kepala bidang/divisi - = Komite PAK? DIREKTUR /OIREKSTAS ‘Standar TKRS 2 Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1 ‘Maksud dan Tujuan TKRS 2 Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain, meliputi a) mengetahul dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit; 'b)_mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan; ‘o)_ menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan; 4d) menetapkan regulasi Rumah Sakit; ‘e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama; )_ menindaktanjuti terhadap semua faporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal; 2) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan. Flemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor 7. Ada regulasi tentang kuaifikasi | ® | Regulasi tentang kualifikas,uraian tugas, 70] Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang | - | ~ ‘tengeung jawab dan wewenang, | | diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola | 0 | TT sebagaimana tercantum pada a) } | RS (SOTKRS) sampai dengan g) dimaksud dan) sujuan.(R) _ Z Kuala! ivektur RS sudah | 0 | Bukt? kaalifiksi Direktur sesual persyaratan jabatan, | 30] TL ‘sesuai dengan persyaratan den | | dalam fle kepegawaian, meliput s | Ts peraturan perundang-undangan. | | 3) jazah dokter tau dokter gigi dan o | (2.W) 2) S2 perumahsakitan dan 43) Sertfitat pelatihan-pelatinan Wl] + Pemitk atau representasi pemilix 4 _birekeur x3 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 153+ _Bagian kepegawaian 3. Direktur/Direisi RS patuh B] i) Bukti kumpulan dan daftar peraturan seta | 10 | TL terhadap peraturan perundang- perundangan yang dipergunakan RS s | 7s uundangan (linat MEK 1 EP 4} 2} Bukti kumpulan data perizinan RS yang masin | 0 | 17 (ow berlaku © | Kesesuaian sarana, prasaransa dan fasiltas terhadap standar bangunan dan fasiitas RS w| + oirektur as + Para Pemimpin RS - _ @. Direktur Rumah Sakittelah” | D | 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 7 | 7 mengatur operasional rumah pimpinan rapatnya oleh Direktur RS s | ts sakitsetiop hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi o |i semua tanggung jawab yang 13) Bukt-bukti kagiatan Direktur RS lainnya dijelaskan dalam uraian tugas, (ow Ww] + Direktur RS ‘Para pemimpin RS 5. Direktur/Direksi Rumah Saki | | 1) Bulti tentang Renstra dan anggaran RS, 30 [7 telah menyusun dan 2} Bokti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 | 1s mengusulkan reneana anggaran o ji strategls dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke kepada pemilik atau representasi pemilik/representasi pemilik) ppernilix sesuat cegulasi (hat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).|W/| + Direktur RS (ow) ‘+ Bagian perencanaan RS ‘© Bagian Keuangan ©. Direktur/Direksi Rumah Sekt | D ] 1) Buiti pengawasan (dapat berupa ceklis-cekis) | 10 | TL telah memastikan kepatuhan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti | 5 | 1S staf Rumah Sakit terhadap penggunaan APD, cuci tangan, larangan of} regulasi Rumah Sakit yang sudah rmerokok, pelaksanaan SOP, dll ditetapkan. (0,W) w] + irektur RS + Para Pemimpin RS 7 Direktur/Direksi Rumah Sakit | D | 1) Buktirekepitulasi sas pemeriksean dark 0 fm menindaklanjuti semua hasil pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 | Ts laporan pemeriksaan internal 2) Bukdi has pemeritsaan tersebut telah o |i dari pemerintah atau badan ditindakanjuti (dapat berbentuk laporan, foto ‘ekternal lainnya yang foto, pengeluarananggaran, dit) ‘mempunyal kewenangan w ‘melakukan pemerikssan rumah | | ¢ Direktur RS sakit. (.W) + Para Pemimpin di RS KEPALA BIDANG/DIVIS “Standar TRS 3 Pra Kepala Bidang/divisi Rumah Saki ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menialankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksaniakan mist tersebut. [ Maksud dan Tujuan TKRS 3: Lihat SNARS 1 lemen Penilaian TKRS 3 Telusur Shor ‘L Rumah Sokit telah mentapkan | R | Regulasl tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, | 10 | TL persyaratan jabatan, uraian ‘tanggung jawab dan wewenang (UTW, setiap kepaia | 5 | TS tugas, tanggung jawab dan bidane/lvsi di rumah sakit o |r wewenang dari Kepala bidang/divist Rumah Sakit secara tertuls.(R) 7%. Kualifkasi kepala bidang/ahict | D | Buti Kualfikasi Kepola bidang /aivsisesual 10 | Te sudah sesuai dengan persyaratan, dalam file kepegawaian meliputi: s | ts persyaratan jabatan serta tugas | | 1) keputusan pengangkatan oft pokoknya.(0,W) 2) jiszah | 3) sertifkast 154 2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! +Pemilik / representasi pemilik We + birektur RS + Kepala HRD _ + Kepala Bidang/Divisi 3. Ada but koordinasi antar Bukti ropat antar para Kepala Bidang/OWvisisesuai | 10 | TL kepala bidang/divisi dalam regulasi RS 51S menjalarkan misi Rumah Sakit o im | (ow) W | Kepaia Bidang/Oivst | | a ada alti peran sertasecara | D | Buktirapat tentang penvusunan bevbagalregulasi | 10 | TL kolaboratf para kepala AS yangdilaksanakan secara kolaboratfoleh para | 5 | TS bidang/divsi dalam menyusun | | kepatabidang/ divs, mel o|m berbagat regulas’ yang tundangan,absensi, mater, notulen(UMAN ) diperiukan untuk menjalankan misi (.W) W | Kepata Bidang/Divist 5. Ada bukt pelaksansan | 4) Bult has pengisian lembarcekls iow pengawasan oleh para kepala 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 | 1S bidang/dvst untuk menjamin dalam menjalankan regulasi o|t kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasiumah | W| © Kepala bidane/divist ‘Sakit sesuai misi Rumah Sakit. © SPI/asesor internal (0m) ‘Standar TRS 3A Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divist di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakon Jenis pelayanan Klinis yang dibutuhkan untuk memenubi kebutuhtan pasien yang dilayani Rumah Sakit ‘ersebut. ‘Maksud dan Tujuan TKRS 3.1: Lihat SNARS 2 Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikas! berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga, Jenis informasi yang disampaikan meliputi a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. Elemen Penilaian TKRS 3.1, Telusur ‘Skor 7. Ada penetapan jenis pelayanan | R | Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 30 [Tt yang diberikan di RS sesuai sesual dengan mist RS = fe dengan misi Rumah Sakit (Lihat 0 |ir juga ARK 1 EP 2).(R) 2. Ada penetapan kualifikasi R | Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepalaunit | 10 | TL kepala unit pelayanan termasuk | — | pelayanan dan kepala departemen {koordinator) 5 | ts koordinator pelayanan baik o |i untuk unit pelayanan Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman diagnostik, therapeutik maupun | | pengorganisasian unit pelayanan/departemen rehabiltatif (R) _ pelayanan 3. Kepala bidang/divisi RS D | 1) Bult rapat Kepala bidang/aivisi dengan kepala_| 0 [TL bersama dengan Kepala unit unit pelayanan tentang penyusunan cakupandan | - | - pelayanan telah menyusun jenis petayanan o [tr cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di ‘yang disediakan ci masing- rmasing-masing unit ‘masing unit sesuai kebutuhan ppasien yang dilayani di RS (Lihat | W| © Para kepata bidang/divist juga ARK.1, EP 1).(0,W) Kepala unit pelayanan © Staf terkait INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH.SAKIT EDISI 155“@. Rumah sakit memberikan D ] Notulen rapat (UMAN) dengan = 0 [TL Informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antaralain Camat, RT,RW, | 5 | TS. yang disediakan kepada tokoh urah ) o ji ‘masyarakat, pemangku 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub kepentingen, fasilitas pelayanan penyakit diabet, stroke, dil) keschatan di sekitar rumah 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara tain sakit, dan dapat menerima Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, Klinik ‘masukan untuk peningkatan swasta ) pelayanannya. (D,WW) _ w | Bagian Tata Usaha/marketing ‘Sy Direktur AS memberikan data | 0 | Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10) dan informasi sesual dengan a) (bisa berupa brosur, website,dil) 5 |Ts dan b) pada maksud dan tujuan o |i (Ww) W| © Direktur RS ‘¢ Kepala bidang/divist _Bagian marketing ‘Standar TERS 3.2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1 Flemen Penilaian TKRS 3.2 Tetusur Skor TL Ada regulasi yang mengatur | R | Regulasitentang pertemuan disetiap dan antar | 10 [TL pertemuan di setiap dan antar ‘tngkat RS - |- tingkat di rumah skit. (R) o [tw T Ada regulasi komunikas| efektif | R | Regulasi tentang Komunikasiefekti diRS terdiri dari: | 420 ] TL antar professional pembert 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - |. asuhan (PPA) dan antar lingkungan oft ‘unit/instalas/ departemen 2) Komnunikasi efektif antara PPA dengan pelayanan. (R) pasien/keluarea 3) Kormunikasiefektif antar PPA 44) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan 3, Ada buktiterselenggaranya | © | 3) Bukti rapatdisetiap unit io PL pertemuan di setiap dan antar 2) Bukt} rapat pertemuan antar unit beserta 5 [ts tingkat di rumah sak. (0,W) pimpinan o [ir W| © direksi * Kepala bidang/divist + _Kepala unit “4: Ada balti Komunikasi efektif | D | 2) Buk rapat pertemuan antar PPA/antarkomite | 10 | TL antar PPA dan antar profesi 5 |1 unit/instalasi/departemen 2) Bukt! rapat pertemuan antar unit oft pelayanan sudah dllaksanakan instaiasi/departemen (om ww] Ppa # Komite medis © Komite keperawatan ‘+ Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan 5. fda Buk pelaksanaan ‘| Bui tentang hasil pelaksanaan pemberian- io | pemberian informasiyang tepat | | informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra | 5 _| TS ‘waktu, akurat dan relevan di net, surat edaran, pengumuman, paging system, | | TT Jingkungan Rumah Sakit.(D, W) ‘code system, dan lainnya) W| © Para kepala bidang ‘+ Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan = Staf pelaksana 456 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKIT EDISI 16. Direktur/direksi dan para kepala | D | Bukti rapat_penyampaian informasi tentang io Pt bidang/ divisi Rumah Sakit ceapaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga | - | - sudah menyampaikan informasi | | melafui buletin dan kegiatan diklat o [ir tentang capaian program sesual visi, misi dan rencana strategik | W| © Direktur kepada staf Rumah Sakit (ihat ‘© Kepala bidang/divisi MKE 4). (D,W) ‘+ Kepala unit pelayanan ‘Standar TKRS 3.3 RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kkepala unit pelayanan. Maksud dan Tujyan TKRS 3.3 : hat SNARS 3 Elemen Penifalan TERS 3.3 Telusur Skor 1. RS memiliki regulasi proses RT a) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 0 [Tt perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi 5 |1s rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen o itr serta kompensasi yang 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf ‘melibatkan kepala bidang /divisi | | 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf dan kepala unit pelayanan. (R) _ 2. Ada bukti proses perencanaan | D | Bukiirapat tentang perencanaan dan pelaksanaan | 10 | TL ddan pelaksanaan rekrutmen, rrekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 |ts telah melibatkan kepela bicang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi | 0 | TT ‘/Aivisi dan kepala weit dan unit pelayanan. (ihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) W| © Kepala bidang/divist ‘© Kepala unit pelayanan _ staf pelaksana 3. Ada bukti Rumah Sakit telah | D | Gukti tentang hasil pelaksanaan program 30 | ‘melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 |Ts untuk retens! staf 0 |tr w| Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait “. Ada bukti pengembangan diri | D | Bukti tentang hasil pelaksanaan program 0 fT setiap staf dan pendicikan pengembangan dan pendidikan staf yang 5 [Ts melibatkan kepata ‘melibatkan kepala bidang/divisi dan unit o it bidang/bagian/dikiat dan kepala unit pelayanan Rumah | W| Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan Sakit sesuai profesi yang, dibutubkan, (0) MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ‘Standar TKRS 4 Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselarnatan pasien. _ ‘Maksud dan Tujuan TERS 4 dan TKRS 4.1: Lihat SNARS 1 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: 3) Penetapan organisasi yang mempunyal tugas mengarahkan, mengatur dan _mengkoordinasikan ppelaksanaan program peningkatan mutu dan kesefamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. ©) Peran Direktur RS dan pera pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area ik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. d)_ eran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilth area prioritas sebagei area fokus untuk perbaikan. fe) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamaten pasien, siapa saja yang ‘melakukan monitoring, kazan dilakukan, bageimana melakukan monitoringnya. ) roses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff fg). Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran muty Rumah Sakit, mulal dari unit sampai kepada ~ pemilik Rumah Sakit h} Bantuan teknologi /sistem informast RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan onalisis data INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 157Tmutu, Keselamstan pasien dan aurvellance infeksl. Elemen Penilaian TKRS 4 _ Telusur ‘Skor 1. Direktur Rumah Sakit B [ i) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) qo | menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 [15 pedoman peningkatan mut pemilik/representasi pemilik o |r fdan keselarmatan pasien yang 43) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan | metiputi point a) sampai dengan keselamatan pasien | hy dimaksud dan cujuon beserta programnya serta penetapa indikatornya (ihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) Ria buki Direkdur Rumah Sakst | D [ 3) Bubtirapat tentang perencanash, rom dan para kepala bidang /dvist pengembangan dan pelaksanaan program PMKP_| 5 | TS telah berpartisipasi dalam. pene dlhadii Oirektur, Komite PMKP don seiuruh | O | TT merencanakan, kepala bidang mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP ‘melaksanaken program peningkatan mutu dan w+ Direktur Keselamatan pasien di Rumah ‘+ Para Kepala Bidang Sakit. (0,) _Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 5 fais butti ketribatan Direktar” | D | 3) Bukt rapat tentang pemihan ‘neater mmatu | 10 [TL RS dan para kepata bidang teanet tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk | 5 | TS ‘éivisi dalam memitih indikator ferbaikan, yang dihadii atau dipimpin Direktur | 0 | TT ‘mutu di tingkat RS, Gengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan merencanakan perbaikan dan. ‘para kepala unit. ‘mempertahankan perbalkan 2) Buk pelaksanaan rencana tindak lanjut mutudan keselamatan pasien 3) Balti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite serta menyediakan staf terlatin PMKP dan PIC pengumpul data Untuk program peringkatan 4) Bula sertifikat pelatinan untuk staf pelaksana ‘mutu dan keselamatan pasien. anaisis /validasi {linat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (ow) wl + direktur ‘© Ketua Korite PMKP Para Kepala Bidang/divist “ Direktur Rumah Sakittelah 3] 1) Bult tentang SIMRS yang berbasis IT 70 | tt menyediakan teknolog! 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 |ts informasi (IT) untuk sister 3) Bukti formulirsensus harian dan rekapitulasi 0 \ir manajemen data indikator mutu pulanan untuk mutu keselamatan pasien ddan sumber daya yang cukup terintegrasi dengan angka surveilans PP! dalam ‘untuk pelaksanaan program bentuk paper maupun elektronik peningkatan mutu dan keeselamatan pasien setlap (0 | 4) Unat hardware dan software SIMRS hrarinya (lthat ge PMIKP 2.1 €P 3) Lihat pencatatan Formuli sensus harian dan 2). (0.0.W) rekapitulast bulanan untuk mutu keselamatan ppasien terintegrasi dengan angka survellans PPI Galam bentuk paper maupun elektronik 3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dl) w| © Komite PMKP _ 1 _Penanggune jawab pengumpul data L ‘Standar TRS 4 Seana fs memberikan laporan pelaksariaan program PMKP Kepada peril atau representast pemilik sesuai dengan regulast rumsh sak _ _ ‘Makeud dan Tujuan TERS 4 dan TKRS 4.1: Lihat SNARS 1 waver Rumah Sakit bertanggung jaweb melaporian pelaksanaan programy peningkatan mutu dan eeramatan pasien kepada representasi periik sebagal berikut = | °eetap ta Bulan yang meliput cepaian dan analss dat indhatoy me 108 ints, area manajemen dan set ve tlamatanpasien dan capaian implementasi pardon proktik Klik dan alur Kinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien — 458 INGTAUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EOIS!2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan Keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup: ‘& jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya; 4 apakah pasien dan keluarga telaly mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut; 4 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; + apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan 3) Khusus untuk Kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capalan indikator yang masih rendah. Elemen Penilaian TKRS 4.1 _ Telusur Skor ‘L Direktur RS telah melaksanakan | D | 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 0] pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjutdari | 5 | 7S program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut 7 struktur dan proses serta hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak (0,0, W) lanjutnya '3) Bukt! implementasi rencana tindak lanjut (© | Uhat hardware dan software SIMRS w| © direktur ++ Para Kepala Bidang/Divisi + Para Kepala Unit Pelayanan + _Komite/tim PMKP |__| 2 Direkt RS melaporkan D | Bult laporan PMKP dari Direlaur Ke representa qo [TL peelaksanaan program PMKP pemitktepat waktu, (Has program mutu3 bulan | 5 | 1S kepada perilik atau Sekali,IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya | | TT representasi pemilik slam 45 hari sebagalmana diatur di 1) sampai ddengen 3) yang ada dimoksud | W| « Pemii/representasi pemilik/Direktur dn tujuan. (Lihat jugs TKRS1.3 | | » Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien EP2, PMKP 5 EP 5). (0.W) |__| 3. Informasi tentang program | D | 1) Bultirapat tentang penyampaian hasil program | 20 | TL PMKP pasien secara berkala peningkatan mutu dan Keselamaton serta RTL | S| 75 ikomunikasikan kepada staf, secara reguler sesvai ketetapan dalam pedoman | 0 | 17 termasuk perkembangan 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada dalam pencapaian Sasaran buletin/leaflet/majatah dinding atau pada saat Keselamatan Pasien (0,W) kegitan diklat W | Direktur/Kornite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang, dan unit Standar TKRSS Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. ‘Maksud dan Tujvan TKRS 5 : Lihat SNARS 1 ‘Maksud dan Tujuan TKRS 5 Direktur cumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien ‘merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan ‘2. Misi Rumah Sakit . Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indiketor mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan cc. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, ‘misalnya petayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervarias| atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervarias. ¢. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbalkan efisiens! dari suatu proses klinis yang kompteks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnye, dan/atau identifikasi pengurangan blaya dan sumber dava vane digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya_rclatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan. INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI | 459Sumber daya_manusia, fnansial, dan Keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu ‘ pembuatan program (tool) sederhana untuk -menghitung sumber daya yang digunaian pada proses yang. lama dan pada proses yang baru. ‘e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. {. Riset Klinik dan program pendidikan profes! kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standatisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (iat juga PMKP 5) Elemen Penilaian TERS 5 Telusur ‘kor 11. Rumah Sakit mempunyal ®] 2) Program peningkatan mutu prioritas io | program peningkatan mutu 2) Program periagkatan mutu riset kinis dan : prioritas dengan pendidikan profes! kesehatan (untuk RS o |i memperhatikan poin a) sampai pendiikan) dengan f) yang ada di maksud dan tujuan ((ihat juga PMKP Std 4 EP 1.(R) 2 Ada bukti peran Direktur Rumah | D | 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan [20 | TL Sakit dan para Kepala dihadir para kepala bidang/divist yang 5 |Ts Bidang/Divisi dalam proses membahas tentang: o|t Penyusunan program ‘© penyusunan program prioritas, termasuk peningkatan mutu prioritas, kajian dasar pemilihan prioritas ‘monitoring pelaksanaan dan ‘= monitoring pelaksanaan program. rencana perbaikan mutu (that prioritas/monitoring capaian-capaian me 4) (D,W) indikator prioritas © rancana perbaikan mutu 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliput! area Klinik, area ‘manajemen 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan 44) Bukti rencana perbaikan W| © Direktur/Kepala Bidang/Divisi _ 2_Komite PMKP 3, Ada bukti riset Klinik dan D7) Bukti tentang indikator mut untuk rset Kinike | 40 | TL program pendidikan profes! 2) Bukti tentang indikator mutu program 5 [ts kesehatan sebagal salah satu pendidikan profesi kesehatan o |r program peningkatan mutu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data L prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D.W) W | Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian. @. Ada pengukuran pelaksanaan | D | Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 30 | Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP 5 | 1s tercantum pada program 0 tr peningkatan mutu prioritas | W | Komite Mutu dan Keselematan Pasien (ihat PMKP 5 EP 4) (0,W) 3. Ada bukti Kajian dampak | Bulti tentang laporan analisis data PMKP serta io | ‘perbaikan di Rumah Sakit secara | | dampak perbaikan terhadap peningkatan mutuden | 5 | TS keseluruhan dan juga pada efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS o |r tingkatan departemen/unit ‘maupun ditingkat departemen layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. | W | Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit (Lihat juga PMKP.7.2) (0) Pelayanan MANAIEMEN KONTRAK Standar TKRS 6 Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan_kontrak manajerial Maksud dan Tujuen TKRS 6: Lihat SNARS I 160 = INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1‘Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain melipatl = . Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. 1. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pit Monitoring Mutu Kontrak ‘Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak, ‘&. Review kontrak untuk perpanjangan ik kedua. Elemen Penilaian TERS 6 ~Felusur Skor 1. Rumah Sakit mempunval | Regulasi tentang Kontrak klinis dan Kontrak io [a reguiasi tentang kontrak atau smanajeren. 5 [3s perjanjian tainnya yang antara o |r lain meliputia)s/d g) yang ada cotatan «di maksud dan tujuan.(R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: 2 RS dengan individu staf Klnis berupa pakta integrtas staf klinis untuk mematubi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS ». RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama ~antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan lat kesehatan (KSO lat) dan pelayanan non Klinis - sesuai maksud dan tujuan 2, Rumah Sakit mempunvat BR] 1) Regulas! tentang perjanjian Kerja sara RS io fT ‘egulasi tentang perjaniian kerja dengan staf medis untuk mematuhi peraturan | 5 | 1S staf medis yang antara fain perundang-undangan dan regulasi RS o |r ‘meliput kredensial, 2) Regulas! kredensial/rekredensial dan evaluasi rekredensial dan peniiian kinerja profes staf medis (Medical Staf By Laws) kinerja.(R) 3. Rumah Sekitmempunyat | D | BuktiKampulan MOU/PKS/KS0 atau bentuklainnya | 10 [TU ddokumen kontrak untuk semua | — | untuk semua pefayanan/kegiatan yang, s [1s ontrak yang sudah siselenggarakan berdasarkan kontrak 0 |r ditaksanakan (0,W) W | Kepala bidang/divis/kepala unit pelayanan/kepala nit keria 7, Setian dokter yang memberikan | D | 1) Buktiperjanjian kerja untuk staf medis pegawai | 10 | TL pelayanan di Rurnah Saki, RS 5 | Ts sudah_menandatangani 2) Buktikontrak kerjasama untuk staf medistamu | 0 | TT perjanjian sesuai reguiasi rumah sakit, (D.W)>Uhat KKS9EP2 | W| « Stafmedis + Kepala SOM. 5. Ada bukti Kepata bidang/aivisl | D | i) Bulti Daftar Kontrak pelayanan Klis di AS io fH pelayanan kinis dan Kepala unit | | 2) Bukti dokumen konteak kinis 3 [ts pelayanan telah berpartisipasi 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang 0 |r dan bertanggung jawab melibatkan kepala bidang/dlivsi Klinis dan kepala tethadop peninjauan, unit pelayanan terkait: pemillhan, dan perantavan 3) perihan vendor kontrak pelayanan Klinis 9} penetapan indikatorindikator mutu ‘termasuk kontrak peralatan pelayanan yang diselenggarakan melalui smedis dan telah dilaksanakan. frontrak klnis (Lihat juga AP-5.2,£P 5 dan )_hasil capaian-capalan indikator mutu yang AP.6.L EP 5)(D.W) ada di nomer 2) W| + Kepala bidang/ 30 merit) ‘+ angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) ‘© angka kematian tbu dan bayi ‘¢_kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusul dini (IMD) pada bayi baru lahir Standart | Rumah sakit melaksanakan programm PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya. [ Elemen Penilaian Standar 1 “Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit | 4) Regulaai tentang pelaksanaan PONEK 24 jam io | Te tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK s|ts jam di rumah sakit dan ada o|t rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakr..(R) | 7, Ada bukt Keteribatan ‘> | Bult rapat tentang pesyusunan Kegiatan PONER yang | 10” [TL pimpinan rumah sakit di dalam rmelibatkan Pimpinan RS 5 | 1s ‘menyusun kegiatan PONEK. o | (0.W) W | © direktur Rs = Kepaia bidang/divs! ‘© Kepaia unit pelayanan 4 _Ketua/anggota tim PONEK 3. Ada bukii upaya peningtatan | D_| Butt pelaksanaan peningkatan Kestapan rumah sakit | 10 | TL kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lan berupa 5 | Ts melaksanakan fungsi pelayanan 41) Daftar jaga PPA diIGD o|t obstetik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operas! termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf dikamear bersalin doruratan (PONEK 24 Jam). (ow W | + Ketua/anggota tim PONEK = Kepala bidang/divsi #Kepala/staf unit pelayenan = Ppa poi INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDIS! 27@. Ada bukti pelaksanaan rujukan | 0 | 2) Buktilaporan pelaksanaanrujukan ke fasilitas 0 dalam rangka PONEX (lihat juga pelayanan kesehatan 5 | 1s ARK 5). (0,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk oj 3) Bult keriasama dengan fasiitas pelayanan kesehatan rujukan w | «© Ketua/anggota tim PONEK + Kepata/staf unit pelayanan 5, Ada buktipelaksanaan sistem | D | BUKtI pelaksanaan monitoringdan evaluasi program | 30 | TU monitoring dan evaluasi rumah sakit sayang ibu dan bay (RSSIB), meliputi: s | 1s program rumsh sakit sayang 2) instrumen penilaian oft ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) 2) bukti pelaksanaan pengisizn instrumen peniaian W | » Ketua/anggota tim PONEK + Kepala bidang/divist . Ada buldi pelaporan dan D__| Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya io | analisis yang meliputi 1 sampai s | 1s dengan 4 di maksud dan tujuan. | W | « Ketua/anggota Tim PONEK ofa (ow © Komite/Tim PMKP © Kepala bidang/divisi + Kepala unit pelayanan ‘Standar 1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK. [ Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur ‘Skor 1. Ada bukti terbentuknya tim R_] a) Regulaai tentang penetapan Tim PONEK difengkapi | 10 TL PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya s | 1s (R) 2) Program kerja Tim PONEK oft 2, Ada bukti pelatinan pelayaran | D_ | Bukti pelaksanean pelatihan tentang pelayanan wp PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten s | 1s o}m Ww | + Ketua/anggota Tim PONEK Kopala diktat 3. Ada bukti pelaksanaan program | D_ | Laporan pelaksanaan programm Tim PONEK 30 | 1 tim PONEK. (DW) s | 1s w_| Ketua/anggota Tim PONEK __|olnm} “&Tersedia ruang pelayanan yang | D | 1) Denah ruangan 10 | 1 memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris,fasiitas dan sarana ruang 5 | 1s PONEK. (D,0,W) pelayanan PONEK oj (©. | Uhat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC) w | © Ketua/anggota Tim PONEK ‘= Kepala/staf unit pelayanan #_Kepala/staf ruangan ‘Standart Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan ‘edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan labir rendah (BBLR). {Elemen Penilaian Standar 1.2, Telusur kor ‘L Terlaksananya rawat gabung, | O- | Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 | 7 (ow) 5 | 1s w | © Ketua/anggota tim PONEK oft © Kepata unit pelayanan © Kepala/staf ruangan 2 Pasien/keluarga 2. Ada bulti RS melaksanakan (© |e tinat pelaksanaan pelayaran IMD 70 [7 IMD dan mendorong + Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi | $_ | TS pemberian ASI Ekslusif.(0,W) ASI eksklusif dalam rekam medis o |r © Lihat ketersediaan materi edukasi tentang MD dan ASI eksklusif 218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1| W | + Kepala/staf unit pelayanen + Kepale/staf ruangan + PPAIstaf Kinis | _ _ + Pasien/keluarga | 3. Aida bukti pelaisanaan edukasi | © [ 2) Bult pelalsanaan asuhan PAK dalam RM pasien [20 | TL dan perawatan metode 2} Bukti pemberian edukasi tentang perawatan 5) 1S kanggueu (PM) pada bayi metode kanguru (PIMK) dalam rekam medis o lt bberat badan lahir rendah 3) Materi edukasl PNK j (881R).(0,0.W) | (© | + Unatppelaksanaan pelayanan PM di unit PMK/peritanologi | ‘+ hat pemberian edukasi tentang PMK dalarn rekam medis ‘+ Unat ketersediaan mater! edukasi tentang PMI W | « Kepala/staf unit pelayanan ‘© Kepala/staf rvangan ‘© PPAYstaf Kinis +_Pasien/keluarga SASARAN Ti: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS Standar 2 Rumah sakit metaksanakan penanggulangon HIV/AIDS sesual dengan peraturan perundang-undangar |[Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 2 Telusur SkoF “L. Adanya eguiasi rumah sakit_ | R | Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS | 30 | TL

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5819)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (845)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (609)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1717)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1866)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4770)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (808)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4208)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1902)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)