Ime i prezime:

Godina rodjenja:
Mesto rodjenja I stanovanja:
GENERALIJE Zanimanje:
Bračno stanje i broj dece:
Predhodni broj hospitalizacija:
Datum prijema u bolnicu:
GLAVNE
TEGOBE
Datum i način početka tegoba:

Redosled javljanja tegoba

Intenzitet
(poboljšavanje/pogoršavanje)

Provokativni činioci
SADAŠNJA
BOLEST Da li nešto ublažuje tegobe

Da li je prethodno lečen od ovih

tegoba, čime

Da li uzima neke lekove, koje, da li su

pomogli

Temperatura
Malaksalost
OPŠTE Umor
POJAVE Znojenje
Telesna težina
Apetit
Kijavica:
Zapušen nos:
Sekrecija iz nosa (kada,koliko,boja,sadržaj):
Krvarenje iz nosa:
RS Smetnje pri disanju ili otežano disanje:
Napadi gušenja:
Sviranje u grudnom košu:
Napadi kašlja (šta ih provocira, kvalitet kašlja I iskašljaja:
Bolovi u grudnom košu tokom kašlja:
Da li se zamara (brzo,uz brdo,na ravnom):
Da li otežano diše u miru:
Noćno gušenje:
Da li može da spava na niskom uzglavlju:
KVS Lupanje/preskakanje srca (u kojim situacijama,trajanje):
Bol iza grudne kosti (kada,trajanje,širenje,kako prolazi):
Otoci na nogama (doba daba,na kojoj nozi,trajanje,da li su topli,bolni,simetrični,kako prolaze):

Bol u listovima nogu:

Trnjenje I hladnoća u rukama i nogama:
 Apetit:
Mučnine ili gadjenje:
Da li žedni više nego ranije (danju/noću):
Smetnje pri gutanju:
GIS Da li povraća (kad, količina,sadržaj,krv,olakšanje nekon povraćanja:
Gorušica,štucanje,podrigivanje:
Nadimanje:
Stolica (kvalitet,broj u 24h,količina,krv,gnoj,crna stolica,lažni pozivi):

Tegobe sa mokrenjem (koliko puta u 24h, češće danju/noću, oskudno/obilno):

Ako ide noću,koliko puta:

Bolovi/peckanje pri mokrenju:
Da li je primetio promene u urinu (količina,boja,miris,primesi):
Da li je otežan početak mokrenja:
Da li može da odloži poziv na mokrenje:
Bolovi u predelu bubrega (kad,prostiranje,intenzitet,ritam,trajanje):
Otoci na licu ili negde na telu:
ŽENE:
Prva menstruacija:
UGS Da li su redovne, koliko traju I da li su obilne:
Neprijatne senzacije pre krvarenja:
Zadnja menstruacija:
Kada je nastupila menopauza:
Broj trudnoća, kakvi su porodjaji bili:
Da li je dojila bebe:
Broj pobačaja (namernih,spontanih):
Promene na genitalijama:
Smetnje u seksualnom životu:
MUŠKARCI:
Promene na genitalijama:
Smetnje u seksualnom životu (bolovi u penisu,skrotumu,pri erekciji, da li može da se održi erekcija,bol pri
ejakulaciji):

Tegobe pri kretanju (u kom delu tela):

Bolovi u kostima I zglobovima (lokalizacija,simetrija,trajanje,intenzitet,otečenost,u koje doba dana,na šta
prestaje,kakva je koža iznad):
LMS
Bolovi u mišićima (lokalizacija,intenzitet,širenje,trajanje,smanjena mišićna snaga,šta ih pojačava/smanjuje):

Glavobolje (lokalizacija,intenzitet,trajanje,provokativni factor):

Nesvestice (u kojim situacijama,trajanje):
Vrtoglavice (situacije,trajanje, okretanje prostora oko pacijenta ili obrnuto):
Grčevi u telu (lokalizacija):
Nestabilnost pri hodu I kretanju:
ČULA I CNS Oduzetost ili trnjenje nekog dela tela:
Kakav mu je san:
Tegobe sa vidom I očima (duple slike,suzenje,pečenje,fotofobija,ispadi u vidnom polju,bolovi,crvenilo,nosi li
naočare):
Tegobe sa sluhom (nagluvost,zujanje,bol,sekrecija,vrtoglavica,gadjenje,povraćanje,povišena temperatura):
 Promene na koži (ospa,crvenilo,plikovi,otok,krvarenja,perutanje,žuta/plavičasta boja,bledilo):
KOŽA
Da li oseća svrab (lokalizacija,intenzitet,trajanje):

Šta je preležao od dečijih bolesti

(osipne groznice, žutica, difterija,
šarlah, tifus, reumatska groznica)
Bolesti srca/ pluća / GIT/
bubrega/ genitalnih organa
LIČNA Psihijatrijske bolesti
ANAMNEZA Hirurške intervencije
Teže povrede
Trovanja
Da li je redovno vakcinisan
(hepatitis B?)
Alergije
Da li su roditelji živi (broj godina,
od čega boluju, uzrok smrti)
Od čega boluju braća/sestre I
deca
Da li neko u bližoj porodici boluje od:
Dijabetesa
Tuberkuloze
PORODIČNA Srčanih bolesti
ANAMNEZA Hipertenzije
Moždanog udara
Bolesti bubrega
Malignih bolesti
Artritisa
Bolesti krvi
Epilepsije
Alkoholizma, narkomanije, tabletomanije
Gde radi (uslovi,štetne
materije,zaštita)
Hobiji
Da li je putovao van zemlje (da li
je primao profilaksu)
Da li živi u kući ili stanu
Snabdevanje vodom
Kontakt sa životinjema
SOCIO- Odakle nabavlja hranu
EPIDEMIOLOŠKA (domaća/kupovna)
ANAMNEZA Da li pije, puši, konzumira
narkotike
Da li samovoljno pije lekove
Da li je primao krv ili derivate krvi
Da li se tetovirao ili radio pirsinge
Akupunktura
Hemodijaliza
Da li je primao transplantovane
organe
Seksualni život (bolesti partnera)