DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

KOTA

TANGGAL PEMBUATAN SPT

PEKERJAAN

KLU
DATA PEMBERI KERJA

2018

PUSKESMAS PAUH

BEND.GAJI DINAS KESEHATAN KOTA

000008698201000

JALAN BAGINDO AZIS CHAN

dr. DESY SUSANTY

197706082006042010

PADANG

18/03/2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL

No Nama Pegawai NIP NIK

1 2 3 4

1 FAJRIAH 196704041992032009 1371094404670005

2 KAMIRI 196101011982072002 1371094101610036

3 METTI ANDRI 196510051987032008 1371094510650007

4 DEWITA 196510071987122001 1371094710650002

5 HASNAYATI 196503191988032003 1371095903650004

6 VERSIANA 196910182005012005 1371095810690003

7 ELIDALAYSIA 196504031988122003 1371094304650014

8 NOFLINDA 196511161988032002 1371095611650002

9 Ariosda, A.Md.Keb 137102520268001

10 NURHAIDA 196703171989122001 1371095703670002

11 SYOFIYENI 197301221993012001 1371096201730002

12 EVI NOVITA 197211301993032008 1371097011720005

13 ARDA ROSITA 196810041989032003 1371094410680003

14 NURMAINI 196710111989122001 1371095110670001

15 ELZA ENNY 197405181998032005 1371095805740001

16 ZULNASRI 197403062005011004 1371020603740003

17 RENI 196609191988032005 1371095909660001

18 YUSNI 196202101991032002 1371095202620009

19 FAJRIYANA EKA PUTRI 198901032011012003 1371094301890006

20 VANDA LUBIS 197806012005012007 1371014106780004

21 MITRIYA RIKA 198203312005012005 1371097103820005

22 YESI SYURYANI 198012292005012011 1371096912800007

23 Elga Novita,AMKL 198711222010012010 1371036211870002

24 OKTAVERARESTUWANTI 198710102009012001 1371095010870019

25 MASHATI 196605151989022003 1371095505660006

26 MIMIDAYATI 197202021991022001 1371094202720005

27 RAMADHANI 197609022010012007 1371024209760003

28 EKA SUSILAWATI 197809062014062002 1371094609780011

29 NS.RISPAN SASTRA 198405162011011005

30 RINI AFNI 197904162009022004 1310025604790002

31 DINI ANDRI UTAMI 198405152010012021 1371105505840004

32 dr.DESY SUSANTY 197706082006042010 1371074806770001

33 dr.Lusiana Yanti 197805132009012002 1375035305780005

34 BETA OHTA ARIANI 198210232010012009 1310016510850007

35 WENNY SEFRIANINGSIH 198409142017042010 1371115409840007

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67
68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95
96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109
110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123
124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137
138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151
152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165
166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179
180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193
194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207
208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221
222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235
236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249
250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263
264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277
278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291
292

293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304

305
306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319
320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332

333
334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346

347
348

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360

361
362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373

374

375
376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388

389
390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400

401

402

403
404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414

415

416

417
418

419

420

421

422

423

424

425

426

427

428

429

430

431
432

433

434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444

445
446

447

448

449

450

451

452

453

454

455

456

457

458

459
460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472

473
474

475

476

477

478

479

480

481

482

483

484

485

486

487
488

489

490

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500

501
502

503

504

505

506

507

508

509

510

511

512

513

514

515
516

517

518

519

520

521

522

523

524

525

526

527

528

529
530

531

532

533

534

535

536

537

538

539

540

541

542

543
544

545

546

547

548

549

550

551

552

553

554

555

556

557
558

559

560

561

562

563

564

565

566

567

568

569

570

571
572

573

574

575

576

577

578

579

580

581

582

583

584

585
586

587

588

589

590

591

592

593

594

595

596

597

598

599
600

601

602

603

604

605

606

607

608

609

610

611

612

613
614

615

616

617

618

619

620

621

622

623

624

625

626

627
628

629

630

631

632

633

634

635

636

637

638

639

640

641
642

643

644

645

646

647

648

649

650

651

652

653

654

655
656

657

658

659

660

661

662

663

664

665

666

667

668

669
670

671

672

673

674

675

676

677

678

679

680

681

682

683
684

685

686

687

688

689

690

691

692

693

694

695

696

697
698

699

700

701

702

703

704

705

706

707

708

709

710

711
712

713

714

715

716

717

718

719

720

721

722

723

724

725
726

727

728

729

730

731

732

733

734

735

736

737

738

739
740

741

742

743

744

745

746

747

748

749

750

751

752

753
754

755

756

757

758

759

760

761

762

763

764

765

766

767
768

769

770

771

772

773

774

775

776

777

778

779

780

781
782

783

784

785

786

787

788

789

790

791

792

793

794

795
796

797

798

799

800

801

802

803

804

805

806

807

808

809
810

811

812

813

814

815

816

817

818

819

820

821

822

823
824

825

826

827

828

829

830

831

832

833

834

835

836

837
838

839

840

841

842

843

844

845

846

847

848

849

850

851
852

853

854

855

856

857

858

859

860

861

862

863

864

865
866

867

868

869

870

871

872

873

874

875

876

877

878

879
880

881

882

883

884

885

886

887

888

889

890

891

892

893
894

895

896

897

898

899

900

901

902

903

904

905

906

907
908

909

910

911

912

913

914

915

916

917

918

919

920

921
922

923

924

925

926

927

928

929

930

931

932

933

934

935
936

937

938

939

940

941

942

943

944

945

946

947

948

949
950

951

952

953

954

955

956

957

958

959

960

961

962

963
964

965

966

967

968

969

970

971

972

973

974

975

976

977
978

979

980

981

982

983

984

985

986

987

988

989

990

991
992

993

994

995

996

997

998

999

1000
 DATA PEGAWAI

NPWP Pegawai

494323165201000

494323827201000

494325244201000

494325327201000

494325434201000

452747686201000

494327224201000

494325426201000

494328305201000

494327448201000

494328388201000
494319478201000

494319254201000

160977369201000

494319718201000

494322589201000

494327034201000

494328370201000

161272679201000

494322712201000

494322456201000

494322514201000

540565819202000

160837126201000

494327281201000
781003637201000

168660132201000

150497683201001

738120039201000

799440466203000

160837134201000

145186110333000

462329327202000

155630970002000

664411634201000
 DATA PEGAWAI

Alamat Pegawai

KOMP. PELANGI INDAH BLOK A3 KORONG GADANG

SIMP.KOMPLEK MAWAR PUTIH

JL.M.YUNUS NO.14 KALAWI

JL.SALAK RAYA BLOK C NO.49 PERUMNAS BELIMBING

KOMP.TARUKO I BLOK C/3

EKA SUSILAWATI

PERUM KAMELA BLOK E/2

JL.ANGGUR VII NO.237

JL.DURIAN TIGA BATANG

KOMP.KURANJI PERMAI BLOK F/16

KOMP.BUMI MINANG II BLOK EE 1

KOMP.VILAKU III

WISMA INDAH VI KALUMBUK

KOMP.PGRI BLOK C/13

JL.AURDURI INDA IV NO.10

JL.TARUKO I NO.62

KELURAHAN KURANJI NO.44

JL.M.YUNUS NO.6 SARANG GAGAK

JL.KURANJI RAYA NO.11

KOMP.KAMELA POLDA KURANJI E6

JL.MANGGIS RAYA NO.14

KOMP.RUMAH DINAS PUSKESMAS KURANJI

KOMP.MAWAR PUTIH C10

JL.KORONG GADANG NO.9

JL.RAYA TUI

PERUM VILA MAHAMERU

DEPAN TARUKO III BLOK N NO.14

KOMP.MAWAR PUTIH

RUMAH DINAS PUSKESMAS KURANJI

KOMP.VILLAKU INDAH IV BLOK B/10

KOMP.GREEN MUTIARA , CENGKEH

KOMP.GREEN BARIANG, ANDURING

JL.DR .HATTA, KELURAHAN PASAR AMBACANG, KURANJI

KOMP.POLRI BUNGA TANJUNG INDAH G NO.10 KEL.BATIPUH KEC.KOTO

TANGAH
 Pangkat/Golongan Jabatan Jenis Kelamin Status

7 8 9 10

PEMBINA UTAMA MADYA / IVD KEPALA SEKOLAH LAKI-LAKI KAWIN

PENATA TK.I / IIID BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENGATUR TK.I / IID BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA TK.I / IIID BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA TK.I / IIID ASISTEN APOTEKER PEREMPUAN TIDAK KAWIN

DEPAN
150497683201
197809062014062002 1371094609780011 TARUKO III
001
BLOK N NO.14

PENATA TK.I / IIID PERAWAT PEREMPUAN TIDAK KAWIN

PENATA TK.I / IIID PERAWAT PEREMPUAN KAWIN

PENATA TK.I / IIID BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA TK.I / IIID BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA TK.I / IIID PERAWAT GIGI PEREMPUAN KAWIN

PENATA / IIIC PERAWAT PEREMPUAN TIDAK KAWIN

PENATA / IIIC BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA / IIIC NUTRIONIS PEREMPUAN KAWIN

PENATA / IIIC ANALIS LABOR LAKI-LAKI KAWIN

PENATA MUDA TK.I / IIIB FUNGSIONAL UMUM PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA TK.I / IIIB FUNGSIONAL UMUM PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA TK.I / IIIB KEPALA TATA USAHA PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA TK.I / IIIB BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA TK.I / IIIB PERAWAT PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA TK.I / IIIB BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENGATUR TK.I / IID SANITARIAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA / IIIA SANITARIAN PEREMPUAN KAWIN

PENATA TK.I / IIID ASISTEN APOTEKER PEREMPUAN KAWIN

PENATA TK.I / IIID BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENGATUR TK.I / IID PERAWAT PEREMPUAN TIDAK KAWIN

PENGATUR MUDA / IIA PERAWAT PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA / IIIA PERAWAT LAKI-LAKI TIDAK KAWIN

PENATA / IIIC DOKTER MUDA PEREMPUAN

PENATA / IIIC DOKTER MUDA PEREMPUAN TIDAK KAWIN

PENATA TK.I / IIID DOKTER MUDA PEREMPUAN TIDAK KAWIN

PENATA TK.I / IIID DOKTER MUDA PEREMPUAN KAWIN

PENATA MUDA / IIIA BIDAN PEREMPUAN KAWIN

PENGATUR / IIC BIDAN PEREMPUAN KAWIN

 DATA G

Jumlah Masa Tambahan

Gaji Pokok Tunjangan Istri Tunjangan Anak
Anak Penghasilan Gaji 13

11 12 13 14 15 16

2 0112 YA 3,467,600 346,760 138,704

1 0112 YA 4,294,000 429,400 85,880

2 0112 YA 4,035,800 403,580 161,432

2 0112 YA 4,035,800 403,580 161,432

0 0112 YA 3,912,600 - -

2 0112 YA 3,565,000 356,500 142,600

0 0112 YA 3,912,600 - -

2 0112 YA 3,912,600 391,200 156,504

1 0112 YA 3,912,600 391,200 78,252

0 0112 YA 3,677,300 367,730 -

2 0112 YA 3,528,100 352,810 141,124

0 0112 YA 3,753,800 - -

1 0112 YA 3,753,800 - 75,076

2 0112 YA 3,420,300 342,030 136,812

2 0112 YA 3,116,500 311,650 124,660

2 0112 YA 3,601,400 360,140 144,056

2 0112 YA 3,601,400 360,140 144,056

1 0112 YA 2,810,000 281,020 56,204

2 0112 YA 3,084,200 308,420 123,368

2 0112 YA 2,898,700 289,870 115,948

2 0112 YA

1 0112 YA 2,507,800 250,780 50,156

1 0112 YA 2,613,800 261,380 52,276

0 0112 YA 3,912,600 391,260 -

2 0112 YA 3,793,100 379,310 151,724

0 0112 YA 2,169,500 - -

2 0112 YA 2,284,400 228,440 91,376

0 0112 YA 2,613,800 - -

0 0112 YA 2,929,100 - -

0 0112 YA 3,528,900 - -

2 0112 YA

2 0112 YA 2,696,200 269,620 107,848

2 0112 YA 1,985,440 198,544 79,418

 DATA GAJI

Tunjangan Penghasilan tetap

Tunjangan
Struktural / Tunjangan Beras Tunjangan Lain yang terpisah dari
Khusus
Fungsional pembayaran gaji

17 18 19 20 21

540,000 135,000 76

500,000 217,260 - 88 -

500,000 289,680 - 89

500,000 289,680 - 89

500,000 72,420 - 40 -

540,000 289,680 - 30 -

500,000 72,420 - 40 -

500,000 289,680 - 92 -

500,000 217,260 - 39 -

500,000 144,840 - 33
500,000 289,680 - 89

500,000 72,420 - 60

500,000 144,840 - 72

600,000 289,680 - 92

300,000 289,680 - 91

185,000 289,680 - 84

185,000 289,680

490,000 217,260 - 58

265,000 289,260 - 31

300,000 289,680 - 54

240,000 217,260 - 78

300,000 217,260 - 30

500,000 144,840 - 86
600,000 289,680 - 99

240,000 72,420 - 30

180,000 289,680 - 26

300,000 72,420 - 60

- 72,420 - 90

540,000 72,420 - 10

265,000 289,680 - 19

180,000 289,680 58
 DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

22 23

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

JALAN SUKARNO HATTA; 200 M2
TINGGAL
DAFTAR HARTA KE-1

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

24 25

1995 300,000,000
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

26 27

NOP:11.71.030.032.008.0165.0 TANAH / BANGUNAN USAHA

 DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

28 29

RUKO LUAS 300M2 JL MANINJAU NO

1998
6
2

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

30 31

100,000,000 NOP:11.78.030.003.003.0124.0
 DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

32 33

MOBIL TOYOTA , 1990

DAFTAR HARTA KE-3

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

34 35

2010 60,000,000
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

36 37

BPKB No: H-133421 DEPOSITO

 DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

38 39

BRI 1998
4

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

40 41

50,000,000
 DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

42 43

LOGAM MULIA EMAS 20GR

DAFTAR HARTA KE-5

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

44 45

2010 10,000,000
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN

46 47 48 49

UTANG BANK / LK
BANK BRI TRENGGALEK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
BAN/HUTANG KE-1 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2

TAHUN NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN

50 51 52 53 54

UTANG BANK / LK
2009 100,000,000 BANK MANDIRI TULUNGAGUNG
BUKAN BANK
BAN/HUTANG KE-2 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3

TAHUN NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN

55 56 57 58 59

UTANG BANK / LK KOPERASI

2010 120,000,000 TRENGGALEK
BUKAN BANK KARYAWAN
BAN/HUTANG KE-3 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4

TAHUN NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN

60 61 62 63 64

MANDIRI MASTER
2014 5,000,000 KARTU KREDIT SURABAYA
CARD
BAN/HUTANG KE-4 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

TAHUN NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN

65 66 67 68 69

2014 10,000,000 KARTU KREDIT BNI VISA TRENGGALEK

BAN/HUTANG KE-5 ANGGOTA KELUARGA KE-1

TAHUN
JUMLAH NAMA NIK
PEMINJAMAN

70 71 72 73

2014 5,000,000 SUMINI 3507051004650001

GGOTA KELUARGA KE-1 ANGGOTA

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA

74 75 76

ISTRI IBU RUMAH TANGGA BUDI

 ANGGOTA KELUARGA KE-2

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

77 78 79

3507051004650001 ANAK MAHASISWA

 ANGGOTA KELUARGA KE-3

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

80 81 82

WATI 3507051004650001 ANAK

 ANGGOTA KELUARGA KE-4

PEKERJAAN NAMA NIK

83 84 85

SISWA
GGOTA KELUARGA KE-4 ANGGOTA

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA

86 87 88
 ANGGOTA KELUARGA KE-5

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

89 90 91
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN

PENGHASILAN
TARIF PPH FINAL
KOTOR / BRUTO

92 93 94

- 5% -

5% -

5% -

5% -

5% -
5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

0% -

5% -

5% -
5% -

0% -

0% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

5% -

0% -
 2 0 1 8
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 5 5 6 3 0 9 7 0 0 0 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : B E T A O H T A A R I AN I
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 0
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….……………………………………1 42,637,146
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………… 3 -

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) …………………………………………………………………………………… 4 42,637,146

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN ……………………6 42,637,146
KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 2 K/I/ 7 67,500,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) 8
…………………………………………………………………………………………… -

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian 9 -
G: Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………………………………… 10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………11 -

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
-

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..13

D. KREDIT PAJAK

(11-12) -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ………………………………………………………………………

14a -
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………14b -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK……………………………………………………………………………………………………………………..
BERIKUTNYA SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau
a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.
G. LAMPIRAN

MT

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 1 8 / 0 3 / 2 0

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : B E T A O H T A A R I A N I
NPWP : 1 5 5 6 3 0 9 7 0 0 0 2 0 0 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 8
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 1 5 5 6 3 0 9 7 0 0 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B E T A O H T A A R I A N I

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BEND.GAJI DINAS KESEHATAN 1.2-12.14-
1. 00.000.869.8-201.000 18//0/3/20 PPh PASAL 21 -
KOTA 0000034

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 8
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 1 5 5 6 3 0 9 7 0 0 0 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : B E T A O H T A A R I A N I

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD - -

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA -

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 14 - 0000034 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03
PUSKESMAS PAUH BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04
BEND.GAJI DINAS KESEHATAN KOTA 00.000.869.8 - 201 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.563.097.0-002.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 198210232010012009 7. NIK : A.09 1310016510850007

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 BETA OHTA ARIANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA MUDA A.05
IIIA K/ 2 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

JL.DR .HATTA, KELURAHAN PASAR

5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN
AMBACANG, KURANJI

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 35,050,600

2. TUNJANGAN ISTERI 3,505,060
3. TUNJANGAN ANAK 1,402,024
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 39,957,684
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,445,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 247
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 46,879,091
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,343,955

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,897,990
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,241,945
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,637,146

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,637,146
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.000.869.8 - 201 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 dr. DESY SUSANTY D.04 18 - /0 - 3/20

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 197706082006042010
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 14 - 0000034
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 15.563.097.0 - 002 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 1310016510850007

2. NAMA : A.03 BETA OHTA ARIANI

3. ALAMAT : A.04 JL.DR .HATTA, KELURAHAN PASAR AMBACANG, KURANJI

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 - 5% -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.000.869.8 - 201 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 dr. DESY SUSANTY C.03 18 - /0 - 3/20

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI,
Pejabat Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 8
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 15.563.097.0 - 002 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : BETA OHTA ARIANI

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 46,879,091

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 4,241,945

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
2 A.05 3 A.06 67,500,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 -

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 18 - /0 - 3/20
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
KODE HARTA URAIAN SINGKAT KODE UTANG
011 Uang tunai Uang tunai 101
012 Tabungan Tabungan 102
013 Giro Giro 103
014 Deposito Deposito 109
019 Kas lainnya Kas lain
021 Piutang Piutang
022 Piutang kepada pihak yang mempunPiutang istimewa
029 Piutang lainnya Piutang lain
031 Saham yang dibeli untuk dijual kembSaham dagang
032 Saham Saham
033 Obligasi perusahaan Obligasi perusahaan
034 Obligasi pemerintah Indonesia Obligasi pemerintah
035 Surat utang lainnya Surat utang lain
036 Reksadana Reksadana
037 Instrumen derivatif (right, warran, ko Derivatif
038 Penyertaan modal dalam perusahaan Investasi nonsaham
039 Investasi lainnya Investasi lain
041 Sepeda Sepeda
042 Sepeda motor Sepeda Motor
043 Mobil Mobil
049 Alat transportasi lainnya Kendaraan lain
051 Logam mulia (emas, platina, dsb.) Logam mulia
052 Batu mulia (intan, berlian, dsb.) Batu mulia
053 Barang-barang seni dan antik Barang Seni/ Antik
054 Kapal pesiar, pesawat terbang, peraKapal/Pesawat
055 Peralatan elektronik, furnitur Elektronik/Furnitur
059 Harta bergerak lainnya Harta gerak lain
061 Tanah/bangunan untuk tempat tinggaTanah/bangunan tempat tinggal
062 Tanah/bangunan untuk tempat usah Tanah/bangunan tempat usaha
063 Tanah/ lahan untuk usaha Tanah/lahan usaha
069 Harta tidak bergerak lainnya harta tak gerak lain
 URAIAN SINGKAT
Utang Bank/ Lembaga Keua Hutang bank/LKNB
Kartu Kredit Kartu Kredit
Utang kepada pihak yang meHutang istimewa
Utang lainnya Hutang lainnya