KLINIK NADIRA

JLN NASIONAL N0 : 03 BLANG BLADEH KEC. MEUKEK

KAB. ACEH SELATAN NO HP. 085207795814

SURAT RUJUKAN
No. / ND /2018

Kepada Yth,
Ts. Dokter / Bagian : …………………………………………………………….
RSU : …………………………………………………………….
di-
Tempat

Assalamualaikum, Wr..Wb…
Mohon Advis Therapy Lanjutan OS :

Nama : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Kartu : …………………………………………………
Pemeriksaan
 HPHT : TTP :
 G : P : AB :
 DJJ :

1. Dengan Keterangan : ……………………………………………………………….

2. Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………….
3. Pengobatan Yang Sudah Diberikan : …………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………..

Demikian Yang Dapat kami samapikan atas bantuannya kami ucapkan Terima Kasih

Mengetahui Meukek, 2018

Dokter Klinik Nadira Petugas Jaga
Yang Merujuk

Dr. AKMAL ---------------------------------- JUITA KUSMA,SST

 KLINIK NADIRA
JLN NASIONAL N0 : 03 BLANG BLADEH KEC. MEUKEK
KAB. ACEH SELATAN NO HP. 085207795814

SURAT RUJUKAN
No. / ND/2017

Kepada Yth,
Ts. Dokter / Bagian : …………………………………………………………….
RSU : …………………………………………………………….
di-
Tempat

Assalamualaikum, Wr…...Wb …….…

Mohon Advis Therapy Lanjutan OS :

Nama : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Kartu : …………………………………………………

Pemeriksaan
 ……………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………….

4. Dengan Keterangan : ……………………………………………………………….

5. Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………….
6. Pengobatan Yang Sudah Diberikan : …………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………..

Demikian Yang Dapat kami samapikan atas bantuannya kami ucapkan Terima Kasih

Meukek, 2017

Mengetahui Petugas Jaga Yang Merujuk

Dokter Klinik Nadira

Dr. AKMAL ……………………………………. JUITA KUSMA,SST

 KLINIK NADIRA
JLN NASIONAL N0 : 03 BLANG BLADEH KEC. MEUKEK
KAB. ACEH SELATAN NO HP. 085207795814

SURAT RUJUKAN
No. / ND/2017

Kepada Yth,
Ts. Dokter / Bagian : …………………………………………………………….
RSU : …………………………………………………………….
di-
Tempat

Assalamualaikum, Wr..Wb…
Mohon Advis Therapy Lanjutan OS :

Nama : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Kartu : …………………………………………………

Pemeriksaan
 TD : POLS : RR : TEMP : HPHT :
 G : P : AB : UK : DJJ : TTP :

7. Dengan Keterangan : ……………………………………………………………….

8. Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………….
9. Pengobatan Yang Sudah Diberikan : …………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………..

Demikian Yang Dapat kami samapikan atas bantuannya kami ucapkan Terima Kasih

Mengetahui Meukek, 2017

Dokter Klinik Nadira
Petugas Jaga Yang Merujuk

Dr. AKMAL ……………………………………. JUITA KUSMA,SST

 KLINIK NADIRA
JLN NASIONAL N0 : 03 BLANG BLADEH KEC. MEUKEK
KAB. ACEH SELATAN NO HP. 085207795814

SURAT RUJUKAN
No. / ND/2018

Kepada Yth,
Ts. Dokter / Bagian : …………………………………………………………….
RSU : …………………………………………………………….
di-
Tempat

Assalamualaikum, Wr…...Wb …….…

Mohon Advis Therapy Lanjutan OS :

Nama : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Kartu : …………………………………………………

Pemeriksaan
 ……………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………….

1. Dengan Keterangan : ……………………………………………………………….

2. Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………….
3. Pengobatan Yang Sudah Diberikan : …………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………..

Demikian Yang Dapat kami samapikan atas bantuannya kami ucapkan Terima Kasih

Meukek, 2018

Dokter Yang Merujuk

Dr. NOVIA MAHMUDAH

 BIDAN BERIJAZAH HEMALINIATI, Amd keb
Nomor sib : 503/29/06-Ikes /IX/2017
KECAMATAN SAWANG KABUPATEN ACEH SELATAN
Gampong Lhok Pawoh Kecamatan Sawang Kab. Aceh Selatan Hp.085277417454

SURAT RUJUKAN
No. / RBB/2018

Kepada Yth,
Ts. Dokter / Bagian : …………………………………………………………….
RSU : …………………………………………………………….
di-
Tempat

Assalamualaikum, Wr..Wb…
Mohon Advis Therapy Lanjutan OS :

Nama : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Kartu : …………………………………………………

Pemeriksaan
 TD : POLS : RR : TEMP : HPHT :
 G : P : AB : UK : DJJ : TTP :

1. Dengan Keterangan : ……………………………………………………………….

2. Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………….
3.Pengobatan Yang Sudah Diberikan : …………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………..

Demikian Yang Dapat kami samapikan atas bantuannya kami ucapkan Terima Kasih

Mengetahui Sawang, 2018

Pimpinan BPS BRILIAN
Petugas Jaga Yang Merujuk

HERMALINIATI,Amd Keb ……………………………………. ……………………………………