FORMULIR V Nomor Kepada Yth. Lampiran Kepala Badan Penanaman Modal dan Perihal : Hein Klinik Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok di Depok Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Dengan ini mengajukan permohonan Izin Klinik. Nama Klinik : Jenis Klinik Alamat Penanggung jawab Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. surat rekomendasi dari dinas keschatan setempat; 2. salinan/fotocopi pendirian badan usaha, kecuali kepemilikan perorangan (untuk Klinik pratama rawat jalan); fotokopi identitas pemohon; fotokopi sertifikat tanah (untuk milik pribadi) atau fotokopi surat kontrak selama 5 tahun bagi yang menyewa; fotokopi izin pemanfaatan ruang (IPR); fotokopi izin mendirikan bangunan (IMB); fotokopi surat izin gangguan (HO) fotokopi dokumen SPPL untuk klinik pratama dan utama rawat jalan, fotokopi dokumen UKL/UPL untuk klinik pratama dan utama rawat inap; fotokopi surat kerjasama dalam pembuangan dan pengelolaan limbah medis padat; 0. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, tenaga non Kesehatan, sarana dan prasarana (untuk Klinik jenis rawat inap disertai mobil ambulance), bangunan (untuk klinik rawat inap disertai ruangan untuk laboratorium dan dapur gizi serta ruang laundry), peralatan dan pelayanan yang diberikan serta tarif, 11, denah ruangan dan peta lokasi; 12, Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (fotokopi SIP dan SIK semua tenaga Kesehatan yang bekerja di sarana tersebut, surat izin atasan bagi tenaga Kesehatan yang PNS, surat peryataan kesanggupan sebagai penanggung jawab Klinik bermaterai, surat pemyataan dari penanggung jawab tidak bekerja lebih dari 2 (dua) tempat bermaterai, fotokopi ijazah bagi tenaga non kesehatan dan fotokopi sertifikat/ pelatihan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan). BY era se Depok, Yang memohon, Materai 6000,- *Berkas dibuat 2 rangkapSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama dokter : Nomor STR Nomor SIP Alamat Nama klinik Alamat Dengan ini menyatakan bersedia bekerja sebagai dokter penanggung jawab pada Klinik tersebut diatas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar — benamya Depok, Materai 6000,- SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dokter Nomor STR Nomor SIP Alamat Telepon Dengan ini menyatakan menjadi dokter penanggung jawab klinik tidak lebih dari dua tempat. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar — benarnya. Depok,.... Materai 6000,[sr Pernaneran Pander YOnk db Poni han Kapa BPAPZT rma) [Feasts Fearn Prsarconaaan Use os Raperthan Paro [Fs ares Peat, Kara ance Poatax KTP) [sry Sonia Tanah (Sa) ua Kaper Prbac [ssn weranianSangran (9)ink [scone Ganson 01 ink Fess Sra Wana sara 5 in) ran bagiyng rayon anger = Sam Daten noha = Facopy Sal Peryaaan Pergaaaan gunn (SR ai San Lnghros Nan (LH) Fxosony Oxon aya PergoatanLnghrgay 6 Ups Paaraxan Lngargan WX UPU 5 Facapy Sra Worasna aan Pa erga dr Pegesan Lineeh Ma Pact z R= = i ee Sr Organ Dat Tonos Kasco Gs Feeney SF (Oak SK Pal ooh Toran Faroe) Data Pesaran aban Data Tart Bargin Perna Teak brain corgi Tanal Tag os Ura a Rana Potro Risa Fars Kare Nore ia Taber Ser Date Spent sa Die Gi Spal arg anh Kangol Sail gan Jone OHI v 7 as ay depo ptr S2 Poneto) Pina Kirja Maha gn seta Pelasin Pamyara on Peangeingaea 7 7 ¥ = Tianna ink ig, erg la 2 Pea, ala ana Mana rT OF Y 7 ssoaga Pitan Parana ea neh Ronpoerl Sos Garg ene TIS en Troan Polen Tenge ese erp Ora Foscp aun 6TH Lapa SiReorenaan O1/POGI = 7 | tea | tee. Tnags hele snaps: Prarenrgsnab Depo Farner Foes aah STRA Reon a : 7 7 Pera an Fossey fash Faas SP SHRahonando PPA 7. a 2 2 ‘a area Fass arn Felony SI, SRB Reverend) = n rT = Tara Ge asa Fotepy Vs, Fatcpy STR SIG Reanencaa Pog ¥ v era rai Kesar bis Ad anna Patan Soa Fase aan cn Faany STR ¥ ¥ 7 7 Tera rine er Foy ah © © 7 7 “Penne Kaban ¥ ¥ DewwrPeroeni ¥ 7 Ftoep i (Sart rae) a SK(Sural Kral soca Toe Kevetn arg Be Se 7 « = . Foi Sun di Asan apa Bea bags Tera Kinewin ara Borsa PS) ¥ ¥ « « St Peter Keseroa.oon ei Pnaren Kina setae Pera a.taanee ora 30 v v v “ Sr Peyton dar Prpnn Kink eh Mera Perrgaingiws wah G2 (Tope mara 0) ¥ ¥ ¥ a iy a ag Togs Ron Kean v v v 7 Feapy Sarat Karin Pndian was Porat Jv Panera yang Oban eg SB) oR) ie Prana Ravan HURL Kn are Raat rap