Format ST | untuk Bank Penerima Dana SP2D L kepada Bank Penerbit Bank Garansi Banjarmasin, 13 Desember 2019 Kepada Yth : KEPALA CABANG PT. BANK KALSEL CAPEM DUTA MALL Perihal : STANDING INSTRUCTION PEMBLOKIRAN DAN PENCAIRAN DANA PADA REKENING GIRO NO. 032.00.07.00090.1 A.N. PT SAPTA JASA KONSTRUKSI Dengan hormat,Sehubungan penerbitan Bank Garansi a.n. PT, Sapta Jasa Konstruksi di Bank Kalsel Capem Kayutangi dan sesuai Surat Permohonan dari PT. Sapta Jasa Konstruksi No : 142/SK/SJK/XII/2019 tanggal 13 Desember 2019 maka dengan ini kami mohon kepada Bank Kalsel Capem Duta Mall agar dapat dilakukan Pemblokiran dan pencairan / transfer atas dana hasil pencairan SP2D pada rekening giro No. 032.00.07,00090.1 a.n PT. Sapta Jasa Konstruksi pada Bank Kalsel Capem Duta Mall dengan ketentuan sebagai berikut : i. [aumiah +] Total jumiah pembiokiran adalah maksimum sebesar Rp. 140.031.000,00 Pemblokiran (Seratus empat puluh juta tiga puluh satu ribu rupiah) 2. | Keperiuan | Untuk Kepentingan Bank Kalsel Capem Kayutangi atas penerbtan Bank Garant’ an. Pemblokiran PT, Sapta Jasa Konstruksi dimana dana yang diblokir tersebut dilakukan dalam rangka penerbitan Bank Garansi oleh Bank Kalse! Capem Kayutangi 3. |Mekanisme |: | Rekening mulai dibiokir sebesar jumlah pemblokiran tersebut diatas segera setelah pemblokiran dana hasil pencairan SP2D masuk di Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel Capem Duta Mall serta Surat ini diterima dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang pada Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel Capem Duta Mall 4 | Mekanisme [| a. Dana yang terdapat pada rekening giro PT. Sapta Jasa Konstruksi No. pencairan 032.00.07.00090.1 Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel Capem Duta Mall tidak dapat dicairkan tanpa persetujuan tertulis dari Bank (Penerbit Bank Garans!) Kalsel Capem Kayutang b. Apabila dana pencairan SP2D telah masuk di rekening Giro PT. Sapta Jasa Konstruksi No. 032.00.07.00090.1 Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel Capem Duta Mall, maka tanpa herus mendapatkan ijin tertulis terlebih dahulu dari PT. ‘Sapta Jasa Konstruksi, kami mohon kepada Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel Capem Duta Mall agar dapat melakukan pencairan/transfer atas dana hasil Pencairan SP2D pada rekening Giro PT. Sapta Jasa Konstruksi No. 032.00.07.00090.1 Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel Capem Duta Mall ke Rekening PT. Sapta Jasa Konstruks! No, 032.00.07.00090.1 Bank (Penerbit Bank Garansi) Kalse! Capem Kayutangi Instruction ini dan kuasa pencairan kepada Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel Capem Duta Mall tidak dapat dibatalkan, ditarik kembali dan tidak dapat dilakukan perubahan tanpa persetujuan dari Bank (Penerbit Bank Garansi) Kalsel Capem Kayutangi serta bersifat mengikat sepanjang PT. Sapta Jasa Konstruksi masih mempunyai kewajibanDalam hal Standing Instruction ini tidak berjalan sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur pada poin-poin di atas, maka Pihak Perusahaan/Principal dan Pihak Bank bersedia dimintakan pertanggungjawaban baik pidana maupun perdata. Demikian kami sampaikan untuk dilaksanakan sesuai dengan keperiuannya. Atas perhatiaannya kami ucapkan terimakasih ‘Menyetujui, PT. Bank (Penerbit Bank Garans)) Kalsel Cabang Pembantu Kayutang! Pimpinan Cabang Menyetujul dan melaksanakan, Bank (Penerima Dana SP2D) Kalsel ‘Cabang Pembantu Duta Mall Pimpinan CabangBanjarmasin, 13 Desember 2019 Nomor Lampiran Perihat : ~_Permohonan Jaminan $P2D Kepada Yth. PT. Asuransi Kredit Indonesia JI. A. Yani KM, 6,8 KC Banjarmasin 142/SK/SIK/XI1/2019 Dengan hormat, Bersama ini kami, Basriansyah selaku Direktur dari PT. Sapta Jasa Konstruksi, dengan itikad baik bermaksud mengajukan permohonan Jaminan SP2D dengan keterangan sebagai berikut: Jenis Penjaminan :SP2D = Rp, 140.031.000,00 + Rp. 44,919.897.000,00 + Pekerjaan Preservasi Jalan KP. Asam-Asam-Kintap- ‘Sembamban-Pagatan-Batulicin fe. Ditujukan kepada : Pejabat Pembuat Komitmen 1.2 Provinsi Kalimantan Selatan, ‘Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Prov, Kalsel, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jendral Bina Marga, Jalan Yos Sudarso No.37 Telpon No. (0511) 4366738 Banjarmasin - 70119 pose f. Jangka Waktu + 20/12/2019 s/d 31/12/2019 g. No. Dokumen/Kontrak _: HK 02.03/PJN.WIL.I-PPK.02/ 05 /2019 Tanggal 04/02/2019 h. Bank Penerbit : Bank Kalsel Capen Kayutangi Permohonan ini akan kami lengkapi sesuai dengan persyaratan-persyaratan dari PT. ASKRINDO {(Persero), berkaitan dengan permohonan jaminan tersebut di atas kami menyatakan bahwa: Penjelasan dan keterangan yang diberikan adalah BENAR dan dalam hal PT. ASKRINDO memerlukan keterangan lebih lanjut mengenai proyek tersebut di atas kami bersedia memberikan penjelasan kepada PT. ASKRINDO. Bersedia membayer jasa penjaminan, biaya admnistrasi dan biaya materai serta biaya-biaya lainnya ‘yang mungkin timbuldari penjaminan tersebut. Bertanggung jawab penuh apabila terjadi wanprestasi/defautt atas proyek yang kami kerjakan, Bersedia tunduk dan patuh kepada persyaratan/ ketentuan yang bertaku di PT. ASKRINDO Bersedia menyerahkan SPKMGR yang sudah di meterai ditandatangani direktur. Menjamin bahwa dalam hal terjadi tindak pidana maupun kegiatan yang melanggar hukum berkaitan dengan proyek ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasi, x anew‘SURAT PERMOHONAN PEMBLOKIRAN Kepada + Bank Kalsel Capem Kayutangi Di Tempat Saya yang bertanda tangan di bawah Nama : Basriansyah Alamat jalan Perdagangan Komp. Perdagangan Permai II No. 29 Banjarmasin Jabatan rektur Dalam hal ini menjalani jabatannya tersebut diatas dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama PT. Sapta Jasa Kontruksi Dengan ini memchon kepada Bank Kalsel Capem Kayutangi untuk memblokir Deposito/Giro atas nama PT. Sapta Jasa Konstruksi dengan nomor Bilyet Deposite/Giro 032.00.07.00090.1 dikarenakan deposito/Giro dimaksud sebagai Jaminan atas penerbitan Kontra Bank Garansi Jaminan SP2D PT ‘Askrindo Cabang Banjarmasin No. 01230.57.19/PP/ASK-KALSEL/XII/2019.01 tanggal 12 Desember 2019 untuk proyek/pekerjaan Preservasi Jalan KP. Asam-Asam — Kintap - Sebamban - Pagatan - Batulicin sampal dengan masa berlaku Kontra Bank Garansi/Surety Bond/Produk Lainnya berakhir. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Banjarmasin, 13 Desember 2019 Menyetujui, Bank Kalse! Capem Kayutangi Pemimpin Cabang Mengetahui, PT. Askrindo Cabang Banjarmasin ‘Quraandimas Pinandito Pemimpin CabangJI, Perdagangan Komp. Perdagangan Permai II No. 29 Banjarmasin Email : sapta_jasa.konstruksi@yahoo.com ye SAPTA JASA KONSTAUKS! ‘SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Basriansyah ‘Alamat jalan Perdagangan Komp. Perdagangan Permai II No. 29 Banjarmasin Jabatan : Direktur No. KTP 6372022310640003 Dengan ini sah mewakili PT. Sapta Jasa Kontruksi, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai persyaratan permohonan kami untuk terbitnya Kontra Bank Garansi Jaminan SP2D, yaitu : Pemilik Proyek : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jendral Bina Marga Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Prov. Kalsel Senilai : Rp. 140.031.000,00 (seratus empat puluh juta tiga puluh satu riby No. Kontrak K 02 03/PIN.WIL.I-PPK.02/ 05 /2019 Dan perubahannya : HK 02 03/PIN.WILI-PPK.1.2/ O5¢ /2019 Vika ada) Pekerjaan : Pekerjaan Paket Preservasi Jalan Kp. Asam Asam — Kintab — Sebamban — Pagatan - Batulicin 1, Bersedia menjamin pelimpahan dana SP2D masuk ke dalam rekening yang ditunjuk pada Bank BPD Kalsel Cabang Pembantu Duta Mall dengan Nomor Rekening 032.00.07.00090.1 2. Bersedia dilakukan pemblokiran dan tidak akan melakukan pemindahbukuan atas dana perusahaan kami. Dengan syarat dan ketentuan: 1. Dana tersebut merupakan cash collatera/ (Agunan Kas) yang dapat dipergunakan sebagai Jaminan Pembayaran/SP2D tersebut di atas. 2. Dalam hal terjadi wanprestasi dalam melaksanakan pekerjaan Preservasi Jalan KP. Asam — ‘Asam — Kintap — Sebamban — Pagatan - Batulicin, maka kami menyetujui dilakukan pencairan dana untuk pembayaran klaim dengan menggunakan cash collateral (Agunan Kas) tersebut di atas, yang dilimpahkan kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) yang ditunjuk, melalui Bank BPD Kalsel Cabang Pembantu Duta Mall atas persetujuan dari PT Askrindo (Persero) Cabang Banjarmasin 3. Pencairan/Pengambilan dana sebesar Rp . 140.031.000,00 (seratus empat puluh juta tiga puluh satu ribu rupiah) hanya dapat dilakukan setelah pekerjaan mencapai 100% (seratus persen), dan direktur perusahaan PT. Sapta Jasa Kontruksi menunjukkan Surat Pembukaan Blokir Dana yang diterbitkan oleh PT Askrindo (Persero) Cabang Banjarmasin setelah menerima Copy Berita Acara Serah Terima (BAST) / PHO dan Asli Bank Garansi. 4, Dalam hal Surat Pernyataan ini dilanggar, maka pihak yang menyatakan dalam Surat Pernyataan ini dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan Hukum Republik Indonesia yang berlaku dan bersedia dimintakan pertanggungjawaban baik pidana maupun perdata. Banjarmasin, 13 Desember 2019 PT. Askrindo (Persero) Kantor Cabang Banjarmasin a — Direktur Pemimpin CabangSURAT KUASA PENCAIRAN DEPOSITO / CASH COLLATERAL ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : BASRIANSYAH Jabatan + Jalan Perdagangan Komp. Perdagangan Permai II No. 29 Banjarmasin Dalam hal ini menjalani jabatannya tersebut diatas dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama PT. SAPTA JASA KONSTRUKSI, yang berkedudukan di Jalan Perdagangan Komp. Perdagangan Permai II No. 29 untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA. PEMBERI KUASA dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a. Bahwa PEMBERI KUASA adalah pemilik sah Deposito/Giro atas nama PEMBERI KUASA dengan Nomor Rekening Deposito/Giro : 032.00.07.00090.1, No Instrumen Deposito: senilai Rp. 140.031.000,00- (seratus empat puluh juta tiga puluh satu ribu rupiah) yang diterbitkan oleh Bank Kalsel Cabang Pembantu Duta Mall; b. Bahwa sehubungan dengan pemberian jasa Penjaminan oleh PT Askrindo, PEMBERI KUASA ‘menjaminkan deposito tersebut di atas sebagai agunan cash collateral kepada PT Askrindo; . Bahwa PEMBERI KUASA dengan ini menyatakan berhak dan berwenang untuk menjaminkan deposito tersebut serta tunduk dan patuh pada peraturan dan ketentuan PT Askrindo; Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka PEMBERI KUASA dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Nama : PT Asuransi Kredit Indonesia Cabang Banjarmasin ‘Alamat : Jalan Ahmad Yani Km. 6,9 Kertak Hanyar Kab. Banjar yang untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA. Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA mewakilinya untuk melakukan hal-hal dan ketentuan sebagai berikut: 1. Melakukan pencairan, pemblokiran, memperpanjang, meminta dan menerima pencairan deposito/giro atas nama PEMBERI KUASA sebagaimana tersebut di atas, dalam hal terjadi pencairan Kiaim atas Kontra Bank Garansi Jaminan SP2D, dengan beban biaya dan penalti pencairan sepenuhnya menjadi tanggungan PEMBERI KUASA. 2. Membayarkan dana hasil pencairan tersebut kepada PT Asuransi Kredit Indonesia untuk memenuhi kewajiban PEMBERI KUASA yang timbul dari Penjaminan PT Asuransi Kredit Indonesia 3. Menandatangani surat-surat, tanda terima dan melakukan tndakan hukum lain yang berkaitan dengan penerimaan, pencairan dan penggunaan dana dimaksud. PEMBERI KUASA dengan ini menyatakan bahwa pencairan deposito tersebut diatas oleh PEMBERI KUASA hanya dapat dlilakukan sepanjang Surat Kuasa Pencairan ini telah dicabut oleh PEMBERI KUASA dan pencabutannya telah diterima dan disetujul oleh PENERIMA KUASA. Segala akibat yang sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab PEMBERI KUASA dan dengan ini PEMBERI KUASA membebaskan PT Asuransi Kredit Indonesia dari segala macam tuntutanDemikianiah Surat Kuasa Pencairan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sesual kepentingannya. Banjermasin, 13 Desember 2019 PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA PT ASURANSI KREDIT INDONESIA CAB. PT. SAPTA JASA KONSTRUKSI BANJARMASIN (QURAANDIMAS PINANDITO) PEMIMPIN CABANG Mengetahui (Pihak Bank Kalsel Capem Duta Mail) (SS Nama Jabatan Bank : ;Cabang: