i i CAPITULO 3 La entrevista y exploracion en psiquiatria. Formulacion del caso INTRODUCCION Para formular un diagnéstico y establecer un pro wencial adecuado, el médico realiza entrevistas en lag que explora el estado mental del paciente, el posible trastorno psi- copatoldgico y los factures que han podido influir sobre el trastorno mental del paciente. Para que la entrevista'sea adecuada el médico debe crear un ambiente que anime al paciente a hablar con libertad sobre sus pensamientos y sentimientos mas intimos. Es necesario transmitir comprensién, respeto, profesionalidad, serieded e interés hacia el paciente. Los médicos que han adquirido habilidad y técnicas de entrevista mediante una ada son capaces de favorecer la transmisin ite sito registrar los signos que constituyen los grandes sindvow Los principales objetivos de la entrevista psiquidtrica son * Obtener informacién sobre el padecimiento de! enf omatulogia actual, antecedentes médicos y psiquistricos, datos biograficos, ete * Estudiar las actitudes y sentimientos del paciente anie su er * Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja de qué forma se han alterado debido al actual trastorno, * Observar la conducta no verbal del paciente, que puede propor macion. medad. iente y esty REGLAS Y TECNICA DE LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA Algunas técnicas son de cardcter general para todas las entrevistas, incluso pueden utilizadas en cualquier exploracién médica. Otras estén pensadas para pacientes con caracteristicas especiales. Los médicos deben estar preparados para entrevistar a cualquier tipo de paciente, desde aquellos con un discurso claro y coherente, que no presentan nin- ‘una dificultad de abordaje, hasta !os que presentan un pensamiento desordenado, ac- titudes inadecuadas 0 que han perdido el contacto con la realidad, Los médicos cuyas técnicas de entrevista sean adecuadas a cada tipo de paciente formularan con més pro- t ipéutica. 51| Las habilidades ad, Facién psico Manual de psiquiatria quiridas en la form, acion psiquiatrica son titiles n Patologia te a 10 Sélo en la explo- Nv que lambie Veden apli ep alquies édico explorasion fe ae east by *plicarse por cualquier médico en Ip ‘3 Ambiente de ta entrevista _ Tanto la decoracion come el poelble 2! de la consulta, asi como la imagen del Médico, deben ser Jo ™mas neutro posible. La respuesta del paciente es ma: bl un atuend 9 profesional (bata medic aciente se encuentren eg © esté garantizada la confidencialidad Siel paciente que se va a entrevntry Puede ser peligroso : i8r0s0, la puerta de la habitacion Gebe permanecer abierta Y el inédico ha de sentarse en el asiento més proximoa la puerta, para poder salir en caso de necesidad. La habitacion ha de estar desprovista de Objetos que puedan utilizarse coma “aimas y es conveniente la presencia de una tercera | Persona junto a la puerta, o incluso dentro de 'a habitaci6n, para que pueda intervenir | Si se presentan complicaciones, Por razones médicas y j Paciente. Hay que registrar lev s favorable ante 2 blancal. Lo mas importante es que médice y odes, y gu gales es nec is datos hasicr esario guardar informacién escrita de cada ‘ toda aquella informacién que se considers Felevante. En general, se toman notas durante ‘as primeras sesiones para elaborar la his. toria clinica y a partir de ab se recogen sélo datos clinicos nuevos, acontecimientos importantes en la vida del pacie: ‘da y los comentarios generales Sobre el progreso dei tratamiento, Las nutas Simplifican la orientacién terapéutica y la evoluci6n clinica del paciente. Es recomendable no tomar demasiadas notas durante el desarrollo de la sesion, ya que puede alters la capacidad de escucha. t Iniciacién, mantenimiento y finalizacion se dandv al paciente el nombre Y especialidad del faculta- 1 los datos personales y de quien lo ha remitido, asi como el nsejable recordar al paciente la confidencialidad de lo que Cuente y preguntar por el motivo de consulta con una pregunta abierta del tipo «Como Se encuentra?» «Cuénteme qué es lo que le pasa» o «Cuénteme lo que va male. La entre: vista debe incluir las cuestiones hipocraticas, como en cualquier otra disciplina médica cQué es lo que le pasa? Desde cuando? ,A qué lo atribuye usted? Sintetizan gran canti dad de informacién y proporcionan datos clave para realizar una hipétesis diagnéstica en ta ial de la entrevista. . “ ae intermedia, se realiza la historia clinica y un estudio del paciente mediante preguntas concretas, procurando trasmitir interés por su problema. Este exa: mien incluye la exploracién psicopatolégica y oportunas Ja solicitud de las pruebas complementarias ie atin En una fase tinal, e1 médico puede tener ya una hipotesis diagnéstica, ieee paciente una opinion acerca de su estado. Se realiza un plan terapéutico, que ‘ ea Ei e al paciente, asegurandose de que lo ha entendido correctamente, y se le p * aaa ib oportunidad de que pregunte lo que estime pertinente en relacién con su cast cl3. La entrevista y exploracién en psiquiatria. Formulacion det ~— “Shag postovineas 9 as 02g ntes v al médicn ahondar en los temas tratados en la entrevista inicial, asi como. corregir Jos errores que puedan naberse cometuuy, y Claruieal 49 UUUas. La seguilud cuuevista puede eumieH zarse haciendo referencia a la primera y preguntar al paciente qué ha pensado al respecto o si ha comentado la entrevista con alguien, ya que estos detalles pueden aportar datos de interes, Poco a povo el paciente se sieitle mas confiado para comunicar aspectos mas inti- mos de su vida Las normas habituales para una entrevista pueden resumirse en las siguientes: + Establecer la relacién médico-paciente lo antes posible, permitiendo al paciente expresarse con libertad en un clima de confianza Determinar el motivo de consulta * Utilizar el motivo de consulta para realizar un diagnéstico diferencial provisional. + Clarificar las respuestas ambiguas 0 confusas. * Utilizar una entrevista con preguntas abiertas y cerradas. No evitar temas que resulten dificiles para el médico o el paciente. « Preguntar sobre ideas o pensamientos suicidas « Permitir al paciente que realice las preguntas que considere oportunas. * Comunicar al final de la entrevista una impresién de tranquilidad y confianza. ; | a Duracion b : . aoe Habitualmente la primera entrevista tiene una duracién de 30 minutos a una hora. =. Las entrevistas a pacientes psicéticos, agresivos, agitados o con otras enfermedades». ~ médicas suelen ser mas breves, por la tensién que supone para el paciente y por la nece- = Jad en algunos casos de llegar pronto a un diagnéstico para iniciar el tratamiento lo antes posible. Las visitas posteriores o revisiones también pueden ser de menor duracién ya que el objetivo fundamental es la evaluacion sintomatica La actitud del paciente en relacién a la puntualidad suele proporcionar datos de su personalidad, por ejemplo, el paciente ansioso o el obsesivo suele ilegar mucho antes. Si. el paciente llega tarde, el médico debe escuchar su explicacién y quitarle importancia si se ha debido a causas que estén fuera de su control (p. ej., perder el autobuis). Sin ; embargo, si los retrasos son frecuentes y el paciente lo atribuye a olvidos esta dando una clave que permite interpretar que la consulta le produce ansiedad o malestar. En este «iso el médico debe seguir preguntando para determinar las posibles razones del rechazo ala consulta. El manejo del tiempo por parte del médico es también un factor que debe conside- rarse y el descuido en este aspecto indica falta de interés por el paciente. $i por cualquier motivo el médico se retrasa, lo adecuado es disculparse con el paciente “t Tipos de entrevista y tipos de preguntas En la entrevista no directiva, el paciente expresa libremente sus vivencias y senti- mientos y el médico interviene lo menos posible. Aporta muchos datos sobre la perso-"= 34 ‘Manual de psiguatria Aeros Hero no esta indicada en situaciones de urgencia cuando no se va estructurada 0 culo profesional o existen limitaciones de tiempo. En la entrevista Semiestructurada, o} etive es lograr wna cierta uniformidad en los datos Be cahatolégicos y realizar una valoracién eviandaraats de he alee del paciente. Es muy atl para identificar los simomas wan importantes. En la practica se usa una mez. cla de ambas, segtin la situacién concreta, bx, cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevicta En cuanto al tipo de Preguntas, no debe realizarse un interrogatorio mi sus quejas y es muy importante ¢ 6dico sobre vilar preguntas ceradas y preguntas dirigidas. Una pre- rrale eetda seria la que s6lo permite como respuesta si o no, por ejemplo «,Dueeme mals. Una pregunta dirigida seria la que susiere le respuesta, por ejemplo, «lmagino que Sino duerme, se encontrard cansado ;No?s. Una pregunta abierta y no dirigida seria «A que hora se despierta?, En ocasiones hay que utilizar preguntas dirigidas para explorar algun sintoma impor- tante, como en el caso de un trastorno Psicotico, y después pedir al paciente que ponga in ejemplo. Una pregunta de este tipo seria »;Ha tenido la sensacion de que oye voces dentro de su cabeza», y sila resmursta e+ alirmativa, debe preguntarse al paciente acerca de ellas y pedirle una descripciér, detall a & Comunicaci n'y lenguaje La comunicacién con el Paciente se ha de adaptar al nivel sociocultural de éste, utili- zando un lenguaje sencillo que el paciente pueda comprender. Deben evitarse lac pala- yas complejas 0 técnicas y si hay que utilizar alguna, explicar a continuacién su signifi- cado. No hay que caer tampoco en el otro extremo, adoptando actitudes demasiado coloquiales que puedan desvirtuar la relaci6n terapéutica o proporcionar informacion acerca de nosotros mismos. En cuanto a la comunicacién no verbal, el entrevistador puede utilizarla para invitar al paciente a hablar mas, y expresar mediante gestos un aumento del interés. Si la con- versacion es irrelevante, es conveniente frenar estos Sestos 0 esperar a una pausa para reconducir la entrevista hacia los temas importantes, ENTREVISTAS ESPECIALES El modo de dirigir una entrevista es diferente segun el lugar donde ésta se desarrolle (no es lo mismo, realizarla en una sala de urgencias, a la cabecera de Ja cama del paciente o en un despacho}, su objetivo, el tipo de paciente y su diagnés- tico. Es aconsejable adaptar el estilo de la entrevista a cada situacién, ya que los pacientes tienen diterente capaciaad para participar segun ci diagnostico gue ¢ senten. Es frecuente que en las entrevistas de pacientes con el mismo diagnéstico aparezcan los mismos temas. Sin embargo, incluso con un diagnostico idéntico cada paciente requiere una estrategia de entrevista diferente, por lo que es conveniente personalizarla. | j: ; ; 3 La entrevista y eqloracite GA FRTIGEE FSO del iss OT LTE @ Pacientes deprimidos y potencialmente suicidas Con frecuencia los pacientes deprimidos no proporcionan de manera esponténea la yrmacién necesaria al entrevistador. Factores como el aumento de latencia de res- puestas, la inhibicién psicomotora, o sentimientos de desesperanza dificultan la explora- cidn. Es conveniente hacer preguntas especificas al paciente deprimido acerca de su biografia y los sintomas relacionados con la depresién, incluidas las referentes a la idea- cidn suicida, que el paciente de manera consciente pueda estar evitando. También es importante incidir desde el principio en los sentimientos de desesperanza y culpa, ¥ comunicar al paciente sentimientos de comprensién, apoyo y aliento. El riesgo suicida es de especial importancia al entrevistar a un paciente deprimido, incluso cuando no se observa. Debe preguntarse siempre sobre la presencia de ideas suicidas. Tras una cierta preparacién, puede preguntarse con claridad al paciente si esta planeando quitarse la vida. Una nota de despedida, una historia familiar de suicidio, intentos 0 gestos suicidas previos, haber comunicado ideas a la familia o amigos, impul- - sividad, pesimismo y desesperanza hacia el futuro son indicadores de riesgo suicida. Si se: sospecha riesgo inmediato, el paciente debe ser ingresado. El riesgo existe mientras que el paciente siga deprimido. Hay que aconsejar al paciente que pida ayuda si nota que las © ideas suicidas aumentan (acudiendo al servicio de urgencias, llamando a un familiar o al ° meédico, etc}. Cuando el paciente comprueba que el médico esta prestandole su apoyo, § suele sentirse mas tranquilo para hablar de sus ideas suicidas. ‘* 2 & Paciente agitado y/o agresivo 5 De manera habitual el paciente violento es evaminado en un marco hospitalario. Lo®. primero que tiene que hacer el médico es evaluar si puede mantenerse un contacto ver-% ‘sal con el paciente o si su sentido de la realidad esta tan alterado que es imposible; en este ultimo caso probablemente haya que medicar al paciente y posponer la entrevista. Si la percepeién de la realidad no esta muy alterada una de las primeras decisiones es esta~ blecer si es necesaria la contenci6n fisica del paciente. Esta decision debe afrontarse sin reparos teniendo en cuenta la seguridad del paciente y la de otras personas. En ocasiones~ se elige mantener sujeto al paciente hasta realizar al historia clinica y haber establecido un primer contacto. Si se decide quitar la contencién fisica, hay que observar cémo reacciona, reconsiderando la decisién si el paciente muestra algiin tipo de inquietud. Con o sin contencién, no es aconsejable entrevistar a un paciente violento a solas. pre debe estar presente una tercera persona, y en caso necesario, solicitar la pre- sencia de un guardia de seguridad o la policia. Hay que dejar claro al paciente que puede decir o sentir lo que quiera, pero que no se le va a permitir actuar con violencia. Un equipo tranquilo y organizado que haga ver al paciente que esta alli para asegurar su control contribuye a que el paciente entienda que no se le permitira traspasar ciertos limites. Es conveniente evitar siempre la confrontacién con un paciente violento, cualquier actitud que pudiera interpretarse como despectiva o desconsiderada y respetar el espacio personal del paciente. Al realizar la historia clinica conviene preguntar sobre los antece-Manual de psiquiatria Gentes de conductas violentas, problemas | ncias, ya que proporciona datos acerca de Qué debe hacerse con los pacientes viole: legales, maltrato infantil y consumo de sus futuras acciones agresivas. ntos (Dweyer y Weissberg, 1988) * Prever Ja posible tos © agresivos > Siel médico se siente asustado o incér + Requerir la presencia de los g: signo de violencia * Cfrecer ayuda y medicacion * Sies necesario sujetar al paciente pida a otros miembros del equipo que le sujeten ta cabeza y cada una de las extremidades. No hay que negociar la contenciém ines nica con el paciente, sino mantenerse en una postura firme sin ceder Explicar al paciente que se le va a contener y las razones para ello » Siel paciente se niega a tomar medicacion Por via oral, hi sdministrara por via parenteral. Si no colabora necesarios para le administracion involuntaria del tratamiento. ® Vigilar con atencidn al paciente sedado o contenido, Ingresar al paciente si éste manifiesta deseos de atacar a alguien,’se niega a con- Jas preguntas sobre sus intenciones, auto o heteroagresivas, si es un consu- midor de alcohol u otras sustancias, si es un paciente psicético, si presenta un tras- torne cognitivo 0 si se niega a cooperar en el tratamiento violencia efi pacientes hostiles, amenazadores, agitados inguie modo, interrumpir la entrevista o pedir ayuda ardias de seguridad o celadores disponibies al primer ay que advertirle que se le habré que recurrir 2 los medios Qué no debe hacerse con los pacientes violentos: * No pasar por alto la sensacién personal de que un paciente puede ser peligroso No tratar a personas furiosas, amenazadoras 0 inquietas de inmediato. No poner ningtin obstéculo que pueda dificultar la salida del mé und situacién peligrosa. No enfrentarse al paciente contestandole con enfado o mostrando temor. No tocar, sobresaltar o acercarse demasiado al paciente. No intentar sujetar a un paciente si no se cuenta con la ayuda necesaria. No olvidar buscar las causas médicas de la violencia. No negociar con una persona violenta sobre la conveniencia de sujetarlo, sobre la medicacin o sobre el ingreso psiquidtrico. No olvidar las implicaciones médico-legales. * No olvidarse de Ja fami dico si se produce lia y amigos como fuentes importantes de informacion. Ml Paciente delirante Fr nrincinin no dehe cantraderires shiertamente atin naciente delirante que con tnibuye a aumentar la ansiedad del paciente y la desconfianza. Sin embargo, no es acon- sejable simular que se cree lo que el paciente delira. La mejor manera de ayudar al paciente es decirle que aunque se sabe que no esta mintiendo, no se comparte su creen- cia. Los delirios deben examinarse explorando su persistencia, elaboracién, estructura-' ' — — 3B La entrevista y exploracién en psiquiatria. Formulacién de? caso’ SS ST sobre la conducta del paciente y relacién con las creencias normales y 5 del paciente. cultural 44 Paciente mutista o que no habla E| mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alte- raciin de la atencién que esta centrada en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatonico, un estado disociativo, simulacién o una alteracién del nivel de conciencia. En teste caso, el tinico recurso es la observacién esmerada de la actitud del paciente o de su motricidad: la posicién del cuerpo, la expresién facial, los movimientos del rostro o de las vvtremidades, etc. A continuacién, se han de provocar reacciones psicomotoras, y obser- in a los estimulos afectivos. rr la reac 4 Paciente confuso Cuando el paciente muestra un discurso confuso, una actitud perpleja, desconfiada 0 parece asustado, se tiene que explorar el nivel de conciencia y el resto de funciones cog: nitivas al principio de la entrevista. Si existe deterioro del nivel de conciencia, hay que, intentar orientar al paciente y tranquilizarlo, antes de retomar la entrevista. Si ésta n6 puede realizarse, es conveniente entrevistar a otra persona que proporcione informa: “ign (p. ej. un familiar, personal médico 0 enfermeras de la planta, etc.) a Si el paciente se muestra inquieto o se agita en el curso de la entrevista puede ser“ necesario sedarlo y aplazarla, En todo paciente confuso hay que realizar pruebas com plementarias para descariar un trastorno orgénico cerebral. 7 Entrevista en urgencias Presenta caracteristicas especificas, ya que se cuenta con poco tiempo y la entrevista ha de ser dirigida. Hay que obtener informacién acerca de la evolucion temporal de las sintomas actuales, sui descripeién ¢ intensidad, desencadenantes, antecedentes médicos y psiquitricos, consumo de téxicos y contexto social y familiar, para realizar un diag- ico provisional (sindrémico}, un plan terapéutico y establecer la derivacion (ambu- latorio, ingreso, medicacién}. Explorar siempre las ideas del paciente referidas a la auto o heteroagresividad. ENTREVISTAS BREVES Son apropiadas para descartar trastornos psiquidtricos en medicina general 0 en el hospital general. La entrevista psiquidtrica es demasiado compleja y larga para este con- texto, en el cual esta indicada una entrevista breve y dirigida. | Las preguntas deben referirse al bienestar global del paciente, estado de énimo, pre- sencia de ansiedad o angustia, consumo de toxicos y exploracién de la memoria.58 ‘Manual de psiquiatria © Bienestar general. Se evaliia preguntando acerca de la presencia de sintomas. referi- dos al suefio, alimentacidn, cansancio, estrés, y capacidad de ocio y disfrute. + Angustia 0 ansiedad. Puede preguntarse acerca de sintomas de tensin somatica, como palpitaciones, disnea, preocupaciones, ete © Alteraciones de memoria y cognicion. Siempre hay que explorarlo en pacientes mayo- es, Puede preguntarse si tiene despistes, lo que hizo el dia anterior, su autonomia en la vida cotidiana, etc © Conswmo de téxicos. Debe figurar en cualquier historia médica, e investigar el con- sumo y su magnitud. En el consumo de alcohol la entrevista inicial puede permitir adentas una intervencisn breve para ayudar al paciente a motivarle para abandonar el consumo 0, al menos, tomar conciencia de la existencia del problema « Animo. Preguntar por sentimientos de desdnimo, desinterés, apatia, desgana y por pensamientos de muerte. Abandonar la idea errénea de que preguntar por la muerte induce a pensar en ella Siempre hay que explorar estas ideas si se sospecha un sindrome depresivo ENTREVISTA A FAMILIARES Es importante, aunque al mismo tiempo puede plantear dificultades. Siempre hay que intentar entrevistar a la familia para obtener informacién, orientarles acerca del manejo de la situacién (a veces muy complejo} y para involucrarles en el tratamiento. No hay que olvidar que a veces la familia esta tan vinculada emocionalmente con el paciente que no proporciona informacién objetiva Por lo general, cuanto més grave es la situacién del paciente mas necesario es que el médico hable con otros miembros de la familia, sobre todo cuando el paciente se encuen- tra en una situacion en la que sea incapaz de proporcionar la informaci6n suficiente para elaborar una hipotesis diagnéstica y, en particular, terapéutica. La familia proporciona otra perspectiva del trastorno y de la personalidad del paciente. Hay que respetar la confidencialidad, y obtener informacién y ayudar a los miembros de la familia, sin revelar datos que el paciente quiera mantener en secreto. En general, siempre debe pedirse permiso al paciente para hablar con la familia, excepto si es menor de edad, no esta en condiciones de otorgarlo o en algunas situaciones de urgencia. Es importante no perder Ja confianza del paciente, aunque en ocasiones muy graves ideas suicidas u homicidas) ese tipo de informacién no debe mantenerse en secreto por el bien del paciente y de otras personas. La entrevista con los familiares requiere tiempo, pues suelen estar ansiosos, deman- dantes 0 culpabilizados. Si los familiares no son capaces de dominar la sitnacién, hay que proporcionarles ayuda y orientarles. La informacién que se obtiene a través de la familia debe manejarse con mucha deli- cadeza y prudencia, procuranao uundaria en DeneLieie ues pacicine y eV Maudy ci pee ble problemas posteriores. Por ejemplo, si alguien de la familia revela que el paciente consume toxicos y éste lo ha ocultado Puede evitarse la falta de informacién y de confianza en el paciente, intentando nu vcultarle nada y comunicdndole todas las medidas terapéuticas, desde la medicaci6n hasta el alta o el ingreso (en especial si es involuntario}. Actuar de otra manera sdlo eat a ll aPe gegen aa hae creo 7 erp merene ee peng ee ment aye a fomentar sentimientos de desconfianza, con el riesgo de perder la relaci6n terapéutica. HISTORIA CLINICA namnesis biografica es la historia de la vida del paciente, y gracias a ella el médico ién es el paciente, su procedencia y cudles son sus proyectos y objetivos vitales. Consiste en la vida del paciente contada por é1 mismo, aunque con frecuencia también contiene informacién de otras fuentes, como puede ser la familia u otros médi- os. Para establecer un diagnéstico correcto, es necesario tener la historia clinica com- pleta del paciente Br ademas de reunir los datos relacionados con la patocronia del sintoma, la historia psi- strica y la historia médica, se debe conseguir elaborar un perfil de la personalidad del naciente, Esto ayuda a comprender la naturaleza de las relaciones interpersonales tel paciente, incluyendo a todas las personas importantes de su vida, desde la primera ‘onsiste en una narracién de la vida del paciente contada con sus palabras y en Laa puede saber gu qu qui intancia. C el orden que elija. Un esquema que puede servir de guia es el siguiente: Datos de filiacin o sociodemogréficos. Motivo de consulta Enfermedad actual: a} Comienzo. b) Desencadenantes. ie 4. Antecedentes personales cl a} Psiquidtricos. BI Médicos. 5. Anamnesis: a! Infancia y adolescencia. b) Edad adulta. 4 Datos de filiacion 0 sociodemograficos Proporcionan un resumen demografico sobre el nombre, edad, sexo, estado civil, acti- vidad laboral, lengua materna, nacionalidad, religion, etc. Hay que incluir también el zat de la entrevista, las fuentes de informacidn, si el trastorno que presenta es el pri- mer episodio o tiene antecedentes psiquidtricos, Es conveniente indicar si el paciente acude solo, por voluntad propia, o si lo llevé una tercera persona o institucién. Esta informacién sirve para obtener un perfil del paciente que puede ser necesario para rea- lizar un adecuado diagnéstico, pronéstico y tratamiento, y también prever el grado de 1 o dificultades que pueden aparecer en la entrevista. col:60 Monual de psiquiatria @ Motivo de consulta Consiste en Ja causa por la cual el paciente acude a consulta y debe establecerse aun que el paciente no pueda hablar, junto con la descripcién de la persona que aporta la informacién. @ Enfermedad actual En esta parte se refleja una descripcién detallada de los acontecimientos referentes nie, Suele ser la parte més itil para determinar al momento actual de la vida del pac un diagnéstico y debe inchuir Ia respuesta a varias preguntas, por ejemplo: ;Cual es la pri- mera manifestacién de la enfermedad actual? ;Cuéles son los factores desencadenantes? {Cudles son fas circunstancias de la vida del paciente en el momento en que aparecen los sintomas? Debe anotarse ls mas ausentes. Cuanto con més probabilidad se establec 10 reflejar los sinto- evolucion de los sintomas del paciente, asi s precisa y completa sea la historia de la enfermedad actual 1 un diagnéstico certero. Antecedentes personales clinicos Este apartado describe los episodios de enfermedades anteriores, sean 0 no psi- quiatricas. Deben averiguarse en orden cronolégico todos los datos relativos a sintomas del paciente, tratamientos recibidos, duracién de las enfermedades, ingresos previos, su duracién, respuesta al tratamiento y cumplimiento terapéutico. El episodio inicial de la enfermedad merece especial atencién porque suele proporcionar datos decisivos sobre acontecimientos desencadenantes, recursos y eficacia terapéutica, y una aproximacién pronéstica, Con respecto a los antecedentes médicos, hay que realizar un resumen de los sinto- mas y anotar cualquier enfermedad importante, intervenciones quirargicas, traumatis- mos graves, hospitalizaciones y tratamientos actuales. También describir las causas, com- plicaciones y tratamiento de cualquier enfermedad y si existen secuelas, asi como la presencia de trastornos psicosomaticos |incluyendo colitis ulcerosa, asma, hipertiroi- dismo, fibromialgia, alteraciones gastrointestinales, catarros recurrentes, enfermedades de la piel, etc. Deben incluirse habitos de consumo de alcohol y de otras sustancias, describiendo la ntidad y frecuencia del uso. ca a Anamnesis Ademés de estudiar la enfermedad actual del paciente, es necesario conocer en profundidad su biografia o historia personal, y su relacién con el actual problema emo- cional. La anamnesis suele dividirse en dos partes: el periodo de desarrollo, desde la1g La entrevista y exploraci6n en psiquiatréa, Poymilacits del G90, 0. safancia hasta la adolescencia, y la vida adulta. Deben anotarse las emiociones predo- minantes USUCIAAS 4.103 GET CLAES PEHWUUD THALES jeviut, pr cue epueens sennawHty ES seta culpa, ete} 7 INFANCIA Y ADOLESCENCIA Historia prenatal y perinatal. Aqui se analiza el contexto familiar en el que nacié el paciente, si ue un hijo deseado, si hubo problemas en el embarazo 0 parto, perfil emo- Pional de la madre, o si tomaba alcohol u otras sustancias durante el embarazo. primera infancia, (Desde el nacimiento hasta los 3 afios.| Hay que explorar la rela- cign madte-hijo durante el aprendizaje y el control de esfinteres, existencia de trastor- « thos del suetio, alteraciones de la conducta y del comportamiento (golpearse la cabeza, Mbietas, mecerse, tics, morderse las was, etc), habitos de alimentacién, desarrollo del enguaie v desarrollo motor, ansiedad de separacién y ansiedad ante extrafios. Deben construirse la historia del maternaje durante los tres primeros afios y analizar la relacidn del paciente con sus hermanos o hermanas si los hubiera. La personalidad del ign un tema de importancia. {Era un nifio timido, temeroso, inquieto, hi- peractivo, responsable, extrovertido, carifioso, juguetén? {Cuéles eran sus juegos favori- tos? ;Cual es el primer recuerdo del paciente? {Le gustaba jugar solo o acompafiado? -Recuerda alguna fantasia 0 suefio recurrente? 3 Infancia media. (De 3 a 11 afios.) En este apartado se evaluan factores cruciales -+ como la identificacién sexual, castigos, inicio de la escolarizacién, ansiedad de separa- ‘as amistades y relaciones interpersonales. Los patrones tempranos en cuanto ¥ la personalidad y conducta, como impulsividad, agresividad, pasividad, ansie- iad, conducta antisocial, aparecen en el marco de la relacién escolar. Debe prestarse én al aprendizaje intelectual y motor, asi como explorar la presencia de pesadillas, * s, enuresis, masturbacién excesiva, etc. Infancia tardia. (De la pubertad a la adolescencia.) En esta etapa de la infancia el . individu comienza a desarrollar la independencia y separacién de los padres. Comien- zan las relaciones con amigos y actividades grupales. Hay que explorar la historia escolar del paciente, sus relaciones con los profesores, rendimiento escolar, actividades deporti- vas, hobbies y cualquier tipo de problema emocional o fisico que pudiera haberse mani- tado por primera vez en esta fase. Una manera de organizar toda esta informacién amplia y diversa es dividir esta fase al en secciones: relaciones interpersonales, rendimiento escolar, desarrollo cognitivo y motor, problemas fisicos y emocionales, y sexualidad. 7 EDAD ADULTA Historia educativa. Es necesario tener una imagen completa de la formacién del paciente que incluya bagaje sociocultural, su inteligencia, su motivacién y ambicién para rbtener sus objetivos.Manual de psiquiatria - Describir la ele Paciente, forma acién recibida a largo plazo, H ay que explor ‘ar también. ciual y Sus relaciones laberalen Historia conyugal y de retacioneg sncetivas, En esta seccién se anati ala histor # ada pareja legal o de hecho s relaciones con personas con on Que el paciente hay Wivido durante tn perfodg Prolongado. La historia de os relacién estable 6 del mare Monio, debe incluir las dreas de conflicto (Manejo del dinero, Problemas con Ja vivien i edueacion de los hijos, relacion Gon la familia de origen, et} o Ambiente socioeconomic, ¥ la naturaleza de 1, Sidad, duracién y ¥ivienda, descripe lia, si se respeta nancieros ©Y cultural. Debe as relaciones y amistad calidad de las relaciones humanas, H. ‘i6n de la unidad familiay Y relacione: 'a privacidad, fuentes de ingresos fa describirse la vid; a social del paciente $ que mantiene, profu ndizando en la inten. ay que preguntar acerca 8 entre los miembros de miliares y posit de su la fami les problemas fj Historia legal. Con Problemas con la justicia y cual fue of motiv ‘orno de la personalidad antisocial, La histor guiatra sobre violencia fut a ene breguntar al paciente si ha estado detenido, si ha tenido wuede orientar hacia un tras. + nela previa puede alertar al psi ura Historia sexual. Hay infancia, la informacién r lo sexual, etc. La aparici masturbacion adolescente, inclui jas y los sentimientos al Fespecto. La historia sexual debe incluir ¢ nismo, impotencia, alteraci {fetichismo, voyeurism que investi ecibida de los & g 2 mientos de éste hacia los padres y hermanos. | de informacién y deben explorarse. Como es tancia decisiva como «via directa al inconscie a del paciente son una fuente impor sabido, el psicoandlisis les da una impor 4 nite» Sistema de valores. E] médico puede investigar el sis ema de valores del paciente i ‘ é PI i 8 i i 1 paci . ‘anto social 0 moral y religioso), incluidas las referenci j0, el dinero, el i igi cluidas las referencias al trabajo, i | como moral y religioso), i ; ae ia ‘ la tamil los amigos, el sexo y los temas sociales, culturales y religiosos. Juego, f qi ‘ NST oistay exploracién en psiguiatia. Formulacion del 0090 MENTAL ACTUAL. & Lacentrevi EXPLORACION CLINICA DEL ESTADO EXPLORACION PSICOPATOLOGICA__ scribe las consideraciones e impresiones ‘trico durante la entrevista, es decir, se recopilan gs la parte de la valoracién clinica que de del madico acerca del paciente psiqui del mécice dios sintomas que aparecen en [0s trastornos mentales (semi0108i3 psiquid- trical ante la evaluacign y andlisis del comportamiento verbal y no verbal del s ve historia clinica del paciente permanece invariable, su estado mental paciente, Aun variaciones a ste proceso se denomina exploracion lo largo del tiempo. A van del estado mental incluye la descripcién de la apariencia del paciente, wvaje, conducta, y pensamientos a lo largo de la entrevista, Incluso si el ¢ mutista, incoherente o se niega a contestar, el médico puede conse- tos relevantes mediante la observaci6n. Hay que explorar siempre deter- guiente esquema de exploracién puede ser til, adaptan- encia c! Concentracién y atencién. teligencia y capacidad de abstraccion y escritura dad visuoespacial Pen ‘ 2) Pensamiento abstracto 6. Pensamiento a) Forma de pensamiento Contenido del pensamiento. Estado de animo. Impulsividad Juicio e introspeccién wo64 Manual de psiquiatrta “* Descripcién general 7 APARIENCIA En este apartado, el psigu general s a atta describe el Prende de su postura, py reciarse si son apropiados aspecto del paciente y la impresin fisica orte, vestido, arreglo y aseo personal, Debe sexo, ambiente cultural y Purcionan informacién mu signos de desarre gin se des ala edad estrato social del ly Util por su relacién con facto. glo personal que pueden deberse as 3. pero también son frecuentes en algunos trastornos mentales P otlentar hacia ta presencia de demencia, esquizofrenia 0 depresion Asimismo en exceso, sobre todo si no es habitual en lean sindrome maniaco. U ca puede sugerir c! inicio de un cuadro psicético. paciente; estos elementos pro turales. Hs de marginacion o pobre Tes socioc ituaciones y pued aspecto lamative e arrealado el paciente puede indicar la presencia di ina apariencia notablemente excen ¥ CONDUCTA Y ACTIVIDAD asiCoOmoTORA Ser Mere tante a aspectos cuantitativos como cualitativos del paciente. Se incluyen en sila tics, gestos, conducta estereotipada, hiperactividad, agitacién, rigidez, marcha, etc. Hay que describir si el paciente se muestra inquieto, esta tranquilo o cualquier otrs tipo de manifestacién fisice. @ Actitup Y asorpasiuicad tro dato inmediato es la abordabilidad, tactar con el médico. Es abordable el que c forma incoherente. Es inabordable el que negarse a responder activa y voluntariamente, como en el caso de un individuo negati: vista o desconfiado, bien pasivamente, como puede suceder con un individuo en coma La evitacién del contacto visual es mas frecuente en pacientes depresivos, paranoides 0 incluso psicéticos. Los pacientes maniacos o los agresivos a menudo miran fijamente al interlocutor haciéndole sentir molesto en ocasiones. La capacidad del médico para obser- var al paciente es un aprendizaje imprescindible no sélo en psiquiatria, sino en cualquier area de la medicina que es la capacidad del paciente para con- ontesta a las preguntas, aunque lo haga de no responde por cualquier causa, bien por En cuanto a la actitud, es necesario describir si el paciente se muestra colaborador, Confiado, pasivo, receloso, agresivo, tenso, etc. La negativa de un paciente a colaborar Puede deberse a su reaccidn ante una situacién que ie resulta nueva o poco habitual, 0 Constituir un sintoma de un trastorno mental. Es, por lo tanto, una parte de la evaluacién qué proporciona informacién de los recursos del individuo para relacionarse con otras Personas y con su entorno en general. Algunas veces los pacientes tienden a minimizar y otras a maximizar sus sintomas, por lo aue con cierta frecuencia se observan fendmenos de disimulacién, si el paciente PIEICLUE YoU VULUtas aie 240 Sie Cased yp wane oe vee iclas, 0 en los trastornos alimentarios) 0, por el contrario, de simulacién, fenémeno en el cual el individuo quiere aparentar un trastorno mental (p. ¢j., para llamar la atencién de la fami- lia, conseguir un ingreso o ante hechos delictivos). Es dtil en estos casos fijarse en la Myer Sk ee eek t $ presencia de signos y sintomas no disimulables y en la existencia de posibles beneficios adarias qua se derivan de dicha actitud vor @ Lenguaje y discurso En este apartado deben describirse las caracteristicas del lenguaje en cuanto a canti- dad produccién y cualidad, es decir, velocidad, continuidad, tono, articulacién, espon- taneidad, etc. El paciente puede describirse como hablador, verborreico, poco esponté- neo, el habla puede ser rapida o lenta, apresurada, dubitativa, emocional, gramatica, monétona, en murmullos, ete. a4 Conciencia y orientacion El nivel de conciencia se explora preguntando al paciente sobre el tiempo, lugar e identidad personal. La orientacién en el espacio se valora preguntando el nombre del lugar donde se esté llevando a cabo la entrevista o el nombre de la ciudad. La orientaci6n ena persona se valora preguntando por otras personas que estén en el mismo sitio (fami- ~ liares, personal del hospital, etc., si el paciente contesta mal se le debe preguntar sobre < su propia identidad, A Mientras se hace la historia clinica, el psiquiatra debe buscar evidencias que indiquen # alteraciones de la atencién y de la concentracién. Pueden utilizarse pruebas especificas ~~ >, por ejemplo, restar de siete en siete desde cien, Es una prueba sencilla que # requigre una concentracién intacta y capacidad cognitiva. Si el paciente no es capaz de restar siete se le propone restar tres, 0 que diga los meses del afio en orden inverso. El.” examinador debe evaluar sila ansiedad, cualquier tipo de alteracién del humor, una defi- ciencia de aprendizaje 0 un bajo nivel cultural son responsables de las dificultades que pueda mostrar el paciente. La atencién se mide mediante el cdlculo, pidiendo al paciente jue deletree palabras desde atrés hacia delante, o enumerando los dias o meses del aio. Las pruebas de atencidn hay que realizarlas antes que las de memoria, ya que un dete: ° rioro de la atencién puede conducir a una mala realizacién de las tareas de memoria incluso cuando no existe alteracién de ésta. 81 Percepcion Para explorar las ilusiones puede preguntarse al paciente si ha visto algo extraiio durante la noche, y si responde afirmativamente averiguar si la experiencia se produce como consecuencia de un estimulo real 0 es una percepci6n sin objeto real. La investi- zacin de alucinaciones se realiza cuando se sospecha un cuadro psicético (esquizofre- nia} o un delirium. Hay que intentar realizar la exploracién mediante preguntas que sugieran indirectamente la existencia del trastorno para evitar molestar al paciente. Algunas preguntas para explorar esta area son: zAlguna vez ha escuchado voces 0 soni- os que no ofa nadie mas cuando estaba solo? (Ha tenido alguna sensaci6n extrafia en66 Manual de psiquiatria ‘Sitar Su cuerpo que sélo le ocurra a usted? :Alguna vez ha tenido visiones ha visto cosas creen¢ que otra gente dice no ver? eran cuenci z explor '§ Memoria, inteligencia y capacidad de abstraccion las pe neces Esta parte del examen del estado mental tiene como objetivo evaluar la funcién cog, Have nitiva, la inteligencia, su capacidad de pensamiento abstracto y el nivel de introspeccin Lu y juicio. La memoria ha de valorarse siempre, explorando la inmediata, la reciente y la fami Temota. A veces son suficientes los datos de la historia para valorarla sin tener que delin hacer preguntas concretas. En otras ocasiones, hay que explorarla explicitamente La con! memoria inmediata se explora mediante la repeticion de digitos o palabras, Se dice 21 rier Paciente una secuencia de numeros y a continuacién se le pide que los repita. Es habitual sus recordar un minimo de cinco, Puede hacerse con un namero de teléfono. La memoria ca reciente puede explorarse preguntando al paciente lo que hizo el dia anterior: también se haciendo que memorice tres palabras «peseta, caballo, manzana», y pidiéndole que las de Tepita minutos después. La memoria remota se explora preguntando al paciente por datos a personales biograficos. te ta inteligencia del paciente esté relacionada con el uso del lenguaje, su vocabulario y s su formacion general. Es fundamental tener en cuenta el nivel educativo y socioeconé- i mico del paciente. El manejo de conceptos diffciles o complejos puede reflejar el nivel ‘ intelectual incluso en aquellos casos en los que no existe un nivel educativo previo alto. \ La lectura y escritura se exploran pidiendo al paciente que lea una frase y que haga lo que se pide en ella. También se le puede pedir que escriba una frase sencilla pero com- pleta. La capacidad visuoespacial se valora pidiendo al paciente que copie una figura como por ejemplo la esfera de un reloj, o algunas figuras geométricas mas o menos com. plicadas. Para explorar la capacidad de abstracci6n, se le puede pedir al paciente que expligue ¢l significado de refranes sencillos y las semejanzas y diferencias existentes entre con): Ceptos (vagua pasada no mueve molino», «mas vale pajaro en mano que ciento volando», i periddico-radio, bicicleta-automévil, niho-enano, mentira-equivocacién, ete). j ja @ Pensamiento \ : Debe observarse la rapidez del discurso del paciente y cémo enlaza unas frases con otras, valorando la existencia de verborrea, fluj miento, mutismo, dis del pensamiento com: ciones, ideas recurre: jo 0 tuga de ideas, inhibicion del pensa- gregacién o incoherencia, asi como alteraciones en el contenido © delirios, preocupaciones, obsesiones, fobias, compulsiones, inten- ntes, etc, Para saber si el paciente tiene pensamientos obsesivos, se 4 fe puede preguntar: «xiste aigun pensamiento mente v es usted incapaz de librarse de él?» YUSEDIVUS a 10S Paiciies, als de culpa o vergiienza (muy médico debe asegurarse de Que @paleve ue luna Lepeliva cui su Hay que pedir ejemplos de pensamientos MME ai pliuieipiy se Cuedic Levuucelivs pul semlituielice frecuente en pensamientos de tipo agresivo o sexual). El que el paciente considera los pensamientos como propios, ya que algunos pacientes esquizofrénicos tienen pensamientos intrusivos parecidos que a,3. Lnentrevista y exploragige en pignlatilas Recnuiicimdelcasaisiai tase aad ae Slag han sida imnlantadns des Ae fuera Los rituales comnulsivos pueden apare- {cer durante el examen del estado mental y aunque el paciente los comenta con mas tre cuencia en la historia clinica, conviene anotarlos junto a los pensamientos obsesivos. Se exploran preguntando al paciente, si repite varias veces actos o gestos que la mayoria de Jas personas solo harian una vez o si se repite la misma accién aun sabiendo que no es necesario hacerlo (maniobras de comprobacién: comprobar si ha cerrado la puerta o la lave del gas, lavado de manos} Los delirios suelen aparecer durante la historia ya sea por parte del paciente, de la familia e incluso a veces de la policia. Puede ser dificil averiguar si el paciente tiene delirios porque él no los considera anormales, o bien porque pueda estar receloso, des- confiado o asustado. Puede preguntarse al paciente sobre cualquier cosa anormal, expe- = wncias desagradables o hechos extraordinarios. Los pacientes a veces intentan ocultar sus delirios, y hay que permanecer atentos a las respuestas evasivas, vagas u otras indi- (aciones que hagan sospechar que el paciente esta ocultando informacién. Una vez que ce ha descubierto la existencia de una idea anormal o extrafia, el entrevistador ha de i esta idea es falsa, con cudnta firmeza la mantiene el paciente, a pesar deter ; 1¢ demostrarle lo contrario, y si esta condicionada por factores socioculturales. Es impor- : te valorar la posibilidad de que la idea sea cierta. Conviene explorar la firmeza y con- F istencia de la idea delirante, lo cual requiere prudencia y tacto por parte del médico $ itentando no contraargumentar o discutir con el paciente, ni fomentar actitudes defen- § sivas que dificulten posteriores exploraciones. La exploracién del entorno sociocultural } tel paciente puede dar claves acerca de si las creencias del paciente pueden ser compar- pp 18S or lus individuos que tengan la misma educacin Puede ser necesario hacer preguntas directas para buscar tipos de delirios muy fre- cuentes en la esquizofrenia, los Ilamados delirios de control. Pueden hacerse preguntas como: (Ha creido usted alguna vez que otras personas puedan adivinar su pensamiento? 5, Fy usted que los pensamientos pueden haber sido introducidos de su mente? ;Cree usted que alguien le puede robar sus pensamientos o bien insertarle otros nuevos? Si las fF tspuestas son afirmativas hay que pedir al paciente que ponga un ejemplo detallado. b E i Sur A continuacion se sugieren preguntas para una serie de temas delirantes. Estas pre- gustas no ha Alpaviente que hacerlas de manera rutinaria, sino formularlas ante la sospecha de que adezca un trastorno en que sean posibles © Delirio pe ersecutorio, Por ejemplo, si se siente perseguido, o cree que entran en su casa y ‘e vigilan con cémaras de televisidn, Puede explorarse preguntando al Pacente: (Cree que hay alguien en contra suya? Ha pensado alguna vez que cons- Pitan en su contra? * Prine de colos. Po i Ze celos. Por ejemplo, creer que su pareja le es infiel. Preguntas para explo- Preocupa que su pareja pueda serle infiel? {Tiene alguna prueba de infide- t Verio de culpa. Por ejemy FBT Sstigo, Pre PP Bnerece ser plo, creer que ha cometido un grave pecado que merece suntas para explorar: (Siente que ha hecho algo malo? ¢Cree que bade nigtt0? (Tiene sentimientos de culpa? grandeza, Por ejemplo, creer que tiene poderes especiales, que es superior demas. Pre . dectmua’ Preguntas para explorar: ;Tiene usted habilidades o talentos fuera de68 ‘Manwal de psiquiatria © Delirios corporales. Por ejemplo, creer que el cuerpo esta enfermo, que ha cam biado, etc. Preguntas para explorar: ;Percibe alguna sensacion extrafia en su cuerpo? {Nota algtin cambio? © Delirio de referencia, Por ejemplo, creer que frases o hechos tienen algiin significado especial 0 se refieren a é1. Preguntas para explorar por television le manden mensajes? manera? (Ha sentido que por radio o (Ha recibido mensajes especiales de otra * Delirio de control. Por ejemplo, transmisién, insercién, robo de pensamiento. Pre- guntas para explorar: {Ha oido alguna vez sus propios pensamientos en vor alta? {Tiene la sensacién de que sus pensamientos no son suyos? ;Tiene la sensacién de que alguien puede adivinarle e] pensamiento o bien insertarle pensamientos nuevos’ @ Estado de animo Los adjetivos mas usados para describir el estado de animo y el humor son deprimico, irritable, ansioso, entadado, vacio, culpable, expansivo, labil, fluctuante o cambiante de uno a otro extremo. uférico, etc. E] humor puede ser La afectividad puede explorarse a través de la expresiOn facial, el tono de la voz, el uso + de las manos y los movimientos corporales @ Impulsividad El control de impulsos puede valorarse durante la exploracion psicopatolégica abser- vando la conducta durante la entrevista y recogiendo datos de Ja historia clinica, pres: tando mayor atencién a la historia reciente io e introspeccién Para valorar el juicio, hay que explorar si el paciente comprende las consecuencias y las actitudes mas adecuadas cuando se plantea un problema real derivadas de sus actos © ficticio («:qué haria si...»} que hay que resolver. La introspeccién puede ex; problema?» «;Cree usted q EXPLORACION FISICA El creciente conocimiento de la base biolégica e Progresiva relacién de la psiquiatria « ciones sobre dichos aspectos bioldgicos, estan indic: péuticos en situaciones como las siguientes: plorarse con preguntas del tipo «Cree que tiene usted un it jue necesita un tratamiento?», e indagando las ideas que el Paciente tiene sobre la alteracién que padece y sus causas. i | | { n las enfermedades mentales y la 4 * : ‘on el resto de las especialidades médicas hace nece- sario e] manejo de parémetros bioldgicos en la practi ica psiquidtrica diaria. Las explora: adas con fines diagnésticos y tera’ J i"F Laentrevista y exploracian en psiquiatria, Rormulaciby del 980.0. sn ede aR, Diugit Sotite diferansial de las enfermedades nsiauistricas con otras enfermedades médicas, ya que el diagnéstico psiquiatrico es siempre de exclusion cuando la sin- | > Comorbilidad de la enfermedad psiquidtrica con otras enfermedades médicas. » Estudio de marcadores biolégicos. » Tratay s farmacolégicos que requieran control médico especitico. a Entre las pruebas biolégicas solicitadas con més frecuencia en psiquiatria figuran: Estudios hormonales (sobre todo hormonas tiroideas). «Estudios inmunolégicos + Determinaciones de farmacos y sustancias t6xicas (valores de litio, sustancias psi- cotropas, etc.) s josa (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], etc.) Estudios neurofisolégicos (electroencefalograma [EEG], magnetoencefalografia (MEG}) + Estudios de neuroimagen (tomografia computarizada [TC], resonancia magnética ' [RM], tomografia computarizada por emisiOn de fotones tnicos [SPECT], tomogra-- {a por emisién de positrones [PET]} 4 erologia i Otras exploraciones importantes en psiquiatria son las psicologicas, ya que ayudan a‘ {una mejor evaluacién psicoldgica del individuo, asi como a la medicién de'los algunos; pectos psicopatolégicos. Existe una amplia variedad de instrumentos que proporcionan “= ntormacion significativa para la evaluacién, manejo y tratamiento de los individuos: : i * Las escalas de valoracién son instrumentos estandarizados que posibilitan que observadores diferentes evaliien la conducta del individuo en determinadas areas. i Se utilizan para seguir la evolucién clinica de un trastorno y en la valoracién tantd de tratamientos farmacol6gicos y de psicoterapias. . * Las pruebas o «tests» psicoldgicos son métodos estandarizados para el estudio de lag. conductas. Los tests neuropsicolégicos especificos sirven para valorar las disfun: ciones cerebrales, sobre todo las diferentes areas a nivel cortical. También se utili: zan para seguir la progresion de algunas enfermedades (demencias} t * En las entrevistas estructuradas se disefian las preguntas que realiza el examinador. Tienen principalmente fines de investigacion. En general, estos instrumentos se aplican para valorar trastornos psicopatolégicos, ‘e la personalidad, funciones superiores (deterioro cognitivo) y habilidades intelectuales. + FORMULACION DEL CASO Las formulaciones son valoraciones del diagnéstico, etiologia, tratamiento y pronés- tivo. Consiste en la elaboracién por escrito del informe clinico mediante un proceso de nlisis y sintesis de la historia psiquidtrica y de la evaluacién del estado mental. El+ lidades familiares si es posible. : ‘Manual de psiquiatrfa informe debe incluir lo més destacado de la entrevista, evitando siempre emitirjuicios de opinién 1. Comienza con un breve informe de la 35 afios madre de tres hijos, que cuid sintomatologia de ansiedad 2, Diagndstico provisional y diferencial. Hay que anotar los datos que apoyan el diag- ndstico que se considera, y realizar un diagnéstico de probabilidad, En el ejemplo ante. ror debe realizarse el diagnéstico diferencial con otras enfermedades médicas que cur- sen con sintomatologia de ansiedad, y con otros trastornos psiquidtricos, como suadros depresivos 3. Etiopatogenia. En este apartado se incluyen desencadenan' predisponentes, hereditarios y de mantenimiento, Por ejemplo, madre de la paciente con depresiones recurrentes, personalidad con rasgos obsesivos, alta exigencia personal enfermedad del padre de caracter crénico que ha empeorado en los iltimos dias 4. Exploraciones complementarias si proceden. Hormonas tiroideas, electrocardiograma analitica completa 5. Plan de tratamiento 0 actitud terapéutica. Incluye tratamiento farmacolégico, psico. ‘erapéutico, medidas familiares y sociales, ingreso, hospital de dia, etc. Por ejemplo, en caso anterior seria un tratamiento farmacolégico con ansioliticos, psicoterapia de apoyo y terapia de relajaci6n, procurar descanso a la paciente y descarga de responsabi- gueja principal. Por ejemplo, una mujer de la de su padre enfermo y que presenta sobre todo tes, antecedentes, factores 6. Pronéstico de probabilidad o evolucion esperada. Se realiza mediante el anilisis de toda la informacién recogida considerando las circunstancias del paciente a medio plazo. En el ejemplo, si se mantiene el actual nivel de estrés, dificultara la recuperacién de la paciente. Considerar a medio plazo el duelo por el fallecimiento de su padre o la imposi- bilidad de delegar responsabilidades familiares o laborales. Todo ello influird en la evo- lucién de manera decisiva Es util elaborar una breve lista de problemas y de posibles complicaciones, y situarlo en un lugar destacado de la historia (con preferencia al principio|, para que rapidamente se vea la toda problematica sintetizada y sirva para que cualquier médico comprenda con facilidad la situaci6n actual de la paciente y su evolucién. DERIVACION DE PACIENTES A PSIQUIATRIA. Cuando se deriva un paciente para valoracién psiquiatrica es importante incluir datos que orientardn al psiquiatra en la exploracién: * Curso y desarrollo del trastorno, Fecha de inicio. Evolucién, © Estado mental actual + Desencadenantes, predisponentes, conductas patoldgicas asociadas Enfermedades previas médicas y psiquidtricas. Tratamientos actuales y anteriores. Relaciones interpersonales, problematica social o laboral oe oe alentrevista y exploracién en psiquiatrta, Rormulicign'del caso. ies rien 9st4n relacionadas Las asics weds Seccutes para : rst ~ nrohlemas diagnésticos, terapéutices y en ocasiones de manejo. Se consulta con per jue evaluar la competencia del paciente para aceptar un tra: ancias, intentos autoliticos y sanitario de la planta, si hay q tamiento o para solicitar el alta voluntaria, abuso de sust muchas otras situaciones, a veces dificiles de tipificar. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Dweyer B, Weissberg M. Treating violent patients. Psychiatric Times 1988; 11 a SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatria, 3 ed, Barcelona: Masson, 2000 ales RE, Yudofsky e eat M., Psicopatologia clinica de Fish, 2* ed. Madrid: Interamericana, 1985. 5 ock BJ. Sinopsis de psiquiatria, 8 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1999, Fundacion Archivos de Neurobiologia, 1997 Kaplan HI Sa ier K. Psicopatologia clinica, 1. ed. Madrid: F 1 j 3 q