Bihar

Public Service Commission, Patna

Advertisement No Assistant Engineer (Electrical) Competitive Exam
02/2019
सहायक अ भयंता ( वधतु ) तयो गता पर ा
Submitted Application No: 000174 Registration No: 201902001893

01.
(i) नाम Name: MD IMRAN EQUBAL
(ii) िपता/पित का नाम Father’s/Husband’s Name: MD SHAMID AHMED
(iii) माता का नाम Mother’s Name: LADLY BEGUM
(iv) ज म ितिथ Date of Birth: Day 20 Month 02 Year 1995
(v) िलंग Gender Male Female Transgender

02.
(i) Are you a citizen of India ( या आप भारत के नाग रक है ) ? Yes No
(ii) Are you a permanent resident(Origin) of Bihar ( या आप िबहार रा य के थायी अिधवासी (मूलवासी) है ) ? Yes No
(iii) Do you belong to any Reserved Category ( या आप िकसी आरि त वग से है ) ? Yes No
(iv) If yes then select the Category Code ( यिद हां तो स बंिधत आरि त वग का कोड चुने ) EBC
(v) Name of Caste (As Per Certi icate) (जाित का नाम) KUNJRA
(vi) Aadhaar Number ( आधार सं या )
Note: ( EWS = Economically Weaker Sections, SC = Scheduled Caste, ST = Scheduled Tribes, EBC = Extremely Backward Class, BC = Backward Class)
आवे दक अपनी जाित एवं आरि त कोिट से पूणतः आ त ह ल , िकसी पकार क तुिट होने पर आर ण का दावा मा य नह होगा

03.
(i) Are you Physically Disabled ( या आप शारी रक प से िवकलांग ह) ? Yes No

If yes, Nature of Disability ( यिद हां तो, िवकलांगता का व प अं िकत करे ) 1-Visual 2-Deaf & Dumb 3-Physical 4-Mental
Impaired Handicap Disorder
Percentage of Disability ( िवकलांगता का पितशत ) 1. More or equal to 40% 2. Less than 40%
(ii) Are you Bihar Government Employee ( या आप िबहार रा य के सेवक Yes No
है )?
If yes ( यिद हां तो )-
Designation ( पदनाम ):
Of ice ( कायालय ):
Place ( थान ):
(iii) Are you an Ex-Serviceman ( या आप भूत पूव सैिनक है ) ? Yes No
(iv)Do you have minimum required eligibility criteria as
mentioned in the advertisement ? Yes No
या आप िव ापन म अं िकत आव यक / यूनतम अह ा धारण करते ह ?
(v) Are you a grand son/ grand daughter of freedom fighters as
per advertisement ? Yes No
या आप िव ापन के अनुसार वतंतता सेनािनय के नाती/नितनी/पोता/पोती ह ?
04. ऑनलाइन जमा क गई शु क क रािश 750 200
Amount Deposited through Online

05. Phone No. (With STD Code) Mobile No. Email

9891535727 mimran311@gmail.com

06. Address of Correspondence पताचार का पता

Address Line 1 (पता पंि १): S/O-MD SHAMID AHMED,NEW MUSLIM COLONY,NEAR KABRISTAN
Address Line 2 (पता पंि २): HARRAKH,WARD 12
Address Line 3 (पता पंि ३): BEGUSARAI
State (रा य ): BIHAR District (िजला): BEGUSARAI Pincode (िपनकोड): 851101

Address of permanent
Same as above
residance थाई अिधवास का पता
Address Line 1 (पता पंि १): S/O-MD SHAMID AHMED,NEW MUSLIM COLONY,NEAR KABRISTAN
Address Line 2 ( पता पंि २): HARRAKH,WARD 12
Address Line 3 (पता पंि ३): BEGUSARAI
State (रा य): BIHAR District (िजला): BEGUSARAI PinCode (िपनकोड): 851101
Submitted Application No: 000174 Registration No: 201902001893

07.
(i)Marital Status वैवािहक ि थित Married Unmarried Others
[िववािहत] [अिववािहत] [अ य]
(ii)Whether you read and write in Hindi ?
Yes No
या आप िहंदी म िलखना पढ़ना जानते है ?

08. Educational Quali ication शै िणक यो यता

Year Of Marks Full
Exam Passed Subjects Session Passing Institute Board/University Obt. Marks %

hindi,
Matric english,math,science,sst,computer,enviromental 2009-10 2010 st paul's school icse board 467.00 700.00 66.71
education
Intermediate / +2 hindi,english,math,physics,chemistry 2012-13 2013 dr ganga rani sinha bihar board 385.00 500.00 77.00
college
Technical Degree (As i.t.s.engineerinng dr.a.p.j.abdul kalam
per Section 3 of Advt.) electrical and electronics engineering 2013-17 2017 college,greater technical 3429.00 5000.00 68.58
noida university,u.p
Other 0.00 0.00 0.00

09. Present/Previous last employment detail वतमान / अं ितम पूव िनयोजन का िववरण
Yes No

Name Of Post Permanent / Date Of Date Of Reason for Leaving Salary Appointing Officer
Temporary Joining Leaving (Designation)
/

10. If Expelled/Ineligible declared by any Govt/BPSC/University/Other Exam Conducted by any Commission, If yes then Describe
यिद िकसी सरकारी / िवहार लोक सेवा आयोग / िव िव ालय / अ य आयोग ारा संचािलत परी ा से िन कािसत / अयो य घोिषत िकए हो तो उसका िववरण दे
Yes No
Name of Exam Year Roll No. Period Of ineligibility Name and Address of the Punishing Officer

11. उमी ार का एक शारी रक पहचान िच ह / 0ne body identi ication mark of the candidate:
CUT MARK ON FOREHEAD

अ य कोई सूचना Any Other Information: Yes No

ऑनलाइन के मा यम से जमा िकये गए परी ा शु क का िववरण

Details of the Exam Fee paid through Online
भारतीय टेट बक शाखा का कोड REFERENCE NO. परी ा शु क जमा करने क ितिथ रािश [ . पै.]
State Bank of India Branch Code Exam Fee Deposit Date Amount (Rs.)
SBCOLLECT DUB0706491 23/03/2019 750.00
Submitted Application No: 000174 Registration No: 201902001893

घोषणा
मै एतद् ारा घोषणा करता / करती हँ िक इस आवेदन म ऊपर दी गई सूचनाऍ स य एवं सही है| मने िकसी भी पकार क जानकारी को नह छुपाया है| िफर भी यिद ऊपर म दी गई कोई जानकारी
गलत िस होती है, तो उसके िलए म िज मेवार होऊँगा / होऊँगी और मै मानता / मानती हँ िक मेरे िव वैधािनक /दंडा मक कारवाई करते हए मेरे आवेदन को र िकया जा सकता है | इसम मुझे
कोई आपि नह होगी | मै आयोग के सभी िनयमोँ का पालन करने के िलए तैयार हँ|
I do hereby declare that all the informations given in the above application form are true and correct. I have not concealed any information.
However, if any of the information given above is found incorrect, I would be held responsible for that and I believe/agree that legal/panel actions
may be taken against me and my candidature shall be cancelled. For this, I would not have any objection. I am ready to abide by all the rules of the
commission.
अनुल नक Enclosures:-

1 Matric Certificate for DOB 90066578 5/19/2010

2 Certificate Regarding Technical Degree, as per advertisement B.TECH/2017/29583 12/12/2017
3 Character Certificate, as per advertisement 1077 7/10/2018
4 SC/ST Certificate
5 Domicile Certificate (in case of SC/ST)
6 Non Creamy Layer Certificate (only for BC & EBC) D18/12129/1008 8/4/2018
7 EWS Certificate
8 Certificate of Disability
9 In case of freedom fighter grand son/daughter Certificate, as per advertisement
10 Age Relaxation Certificate

: INSTRUCTION :
आवेदक इस भरे हए आवेदन का िपंट (Print) िनकालकर नीचे बने बॉ स म िनधा रत थान पर नीले याही से िहंदी एवं अं गे जी म ह ता र कर उपरो विणत अनुल नक के साथ िन निलिखत पते
पर भेजे | साथ ही इस हाडकॉपी एवं अनुल नक क एक पित अपने पास सुरि त रख लेग |

To
The Joint Secretary-cum-Examination Controller
Bihar Public Service Commission
15, Jawahar lal Nehru Marg
(Bailey Road), Patna-800001, Bihar
Candidate Signature's
ितिथ / Date : In English:
थान / Place :

In Hindi:
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( 02/2019 ) ASSISTANT ENGINEER (ELECTRICAL) COMPETITIVE EXAM

Address: To,
The Joint Secretary-cum-Examination Controller,
Bihar Public Service Commission,
15, Jawahar Lal Nehru Marg, (Bailey Road),
Patna - 800001
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कृ पया इन पिचय को काट कर िलफाफे के ऊपर िचपकाएं

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( 02/2019 ) ASSISTANT ENGINEER (ELECTRICAL) COMPETITIVE EXAM

Address From ,
Name Of MD IMRAN EQUBAL
Applicant :
Registration No : 201902001893
Correspondence S/O-MD SHAMID AHMED,NEW MUSLIM COLONY,NEAR KABRISTAN
address : HARRAKH,WARD 12 BEGUSARAI Begusarai Bihar
Pin Code : 851101
Mobile No: 9891535727
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