PERMOHONAN PINDAH KELUAR DARI KABUPATEN BANTUL No: Bantu, Hal: Permohonan Surat Keterangan Pindah (SKP) Kepada Yth. Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Bantul DIBANTUL Dengan ini kami metaporkan dan mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Pindah dengan data sebagai berikut : 4. Yang dimohonkan DATA DAERAH ASAL Nama Lengkap NIK Tempatigl Lahir Status Perkawinan Pekerjaan Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga ‘Alamat Asal so Desa /Kelurahan ee KabupatenKota =: Bantul Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta DATA KEPINDAHAN (Silang untuk nomor yang dipitih) a. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3, Keamanan 5, Perumahan 7. Lainnya ‘2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Jenis Kelamin ........ b. Alamat Tyjuan Pindah ¢. KabiKota a, DesalKelurahan . Kecamatan . . Propinsi a : ©. Jenis Kepindatian 11. Kep, Keluarga 2. Kep.Keluarga dan Seluruh Angg Keluarga 3, Kep.Keluarga dan Sbg Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga Status Nomor KK bagi: 1. Numpang Keluarga 2. Membuat KK Baru yang tidak pindah 3. Tidak Ada Angg. Keluarga yg Ditinggal 4. ‘Nomor KK Tetap @. Status Nomor Kk 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru Bagi yang pindah 3. Nama Kep Keluarga dan KK Tetap _Keluarga yang thutpindah ese OFAN NO Nik NAMALENGKAP, ~[-SHDK KETERANGAN Pengisian SHDK (Status Hubungan Dalam Keluarga) : silang nomor yang dipiilh 01. Kep. Keluarga 02 Suami 03. Istri 04. Anak 05. Menantu 06, Cucu 07. Orang tua 08. Mertua 09. Famili lain 10. Lainnya 2. Yang metaporkan Nama: Umur Alamat Demikian agar menjadikan maklum Tanda Telah Terima SKP Bantul Petapor Tanggal :