Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. / Ny. / NN. / An...........

DENGAN .................................. DI RUANGAN.................................
RSUD.....................................

Nama :............................................
NIM :............................................
Ruangan :.............................................

YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (NERS)
SORONG
2016

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--2

 YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA
SK. MENDIKNAS.NO: 155/D/O/2004
Alamat :Kampus STIKES Papua, Jln. Kanal Viktori Km. 10 Kota
Sorong, Papua Barat
\

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :

NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN DAN ORANGTUA/PENANGGUNGJAWAB

Nama Anak : Nama Ayah/Ibu :
Tampat/Tgl Lahir : Usia Ayah/Ibu :
Usia : Agama :
Jenis Kelamin : Suku /Bangsa :
Anak Ke ……………Dari …….Bersaudara Alamat :
Tanggal Masuk : Pendidikan Ayah/Ibu :
Diagnosa Medis :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Lama keluhan
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Sifat Keluhan
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--3

 Mulai Timbul Keluhan
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Keluhan Yang Menyertai
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Faktor Pencetus
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Faktor Yang Memperberat
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Upaya Untuk Mengatasi
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
2.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa Kanak-kanak
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Riwayat Opname
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Riwayat Trauma/kecelakaan
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Riwayat Operasi
……………………………………………………………………………………

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--4

 Riwayat Tranfusi Darah
……………………………………………………………………………………

Riwayat Alergi
……………………………………………………………………………………
2.3 Riwayat Prenatal
Antenatal
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Intranatal
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Postnatal
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2.4 Riwayat Imunisasi

BCG
……………………………………………………………………………………
DPT
……………………………………………………………………………………
Hepatitis B
……………………………………………………………………………………
Polio
……………………………………………………………………………………
Campak
……………………………………………………………………………………

2.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………

(disertai Genogram)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--5

2.6 Riwayat Sosial
Yang Mengasuh
……………………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Anggota Keluarga
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Hubungan Dengan Teman Sebaya

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Pembawaan Secara Umum

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Lingkungan Rumah
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2.7 Riwayat Aktivitas Sehari-hari/Pola Fungsi Kesehatan

Pola Nutrisi dan Metabolisme (Makanan & Minuman)
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Jenis

Porsi

Keluhan

Makanan
Pantangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--6

Pola Eliminasi
Eliminasi Uri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan Setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Mobilitas Rutin

Waktu Senggang

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--7

 Mandi

Berpakaian

Berhias

Toileting

Makan/Minum

Tingkat Ketergantungan

Pola Istirahat Tidur

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur

Malam

Pengantar Tidur

Gangguan Tidur

Perasaan Waktu Bangun

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Status Kesehatan Umum
Keadaan Umum :
……………………………………………………………

Tingkat Kesadaran :
……………………………………………………………

3.2 Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : ................................ mmHg
Suhu Badan : ................................ °C
Nadi : ................................ x/m
Respirasi : ................................ x/m
Berat Badan
 Sebelum Sakit :
 Saat Sakit :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--8

  BB ideal :
Tinggi Badan :
3.3 Kepala & Rambut
a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Kepala : Masa Tumor :

Pergerakan Kepala : Nyeri Tekan :

Kebersihan Rambut : Tekstur Rambut :
Ekspresi Wajah :

3.4 Mata
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar Mata : Nyeri Tekan :
Bentuk Bola Mata : Ada Tidaknya Benjolan :
Pergerakan Bola Mata :
Reflex Cahaya :
Penglihatan :

3.5 Hidung
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar : Nyeri Tekan :
Polip : Ada Tidaknya Benjolan :
Pengeluaran secret :
Fungsi Penciuman :

3.6 Telinga
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar Telinga : Nyeri Tekan :
Fungsi Pendengaran :
Pengeluaran Secret :

3.7 Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Keadaan Bibir :
b. Keadaan Gusi :
c. Keadaan Mukosa Mulut :
d. Keadaan Lidah :
e. Keadaan Bibir :
f. Nyeri Menelan :
g. Bau Pernafasan :

3.8 Pemeriksaan Kulit Dan Kuku

a. Inspeksi b. Palpasi
Perubahan Warna Kulit : Suhu Kulit :
Keadaan Kulit : Turgor Kulit :

Kelainan Kulit : Status Sensorik :

Keadaan Kuku : Kelainan Kulit :
Kelainan Kuku :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--9

 3.9 Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi b. Palpasi
Pergerakan Leher : Kelenjar Tiroid/Limfe :
Pembesaran Kelenjar Tiroid/Limfe : Masa Tumor :
Perubahan Warna Kulit : Nyeri Tekan :
Distensi Vena Jugularis :
Kaku kuduk :

3.10 Pemeriksaan Thorax

a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Dada : Fremitus Raba :
Pembesaran Dada : Masa Tumor :
Pola Nafas : Nyeri Tekan :
Retraksi :
Pernafasan Cuping Hidung :
c. Perkusi d. Auskultasi
intensitas : Suara Nafas :
Kualitas : Suara Nafas Tambahan :
Bunyi dan Vibrasi yang dihasilkan : Suara Jantung :

3.11 Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Abdomen : Nyeri Tekan :
Warna : Masa Tumor :
Jaringan Parut :
Kemerahan/Lesi :
Umbilicus :
Kelainan :
c. Perkusi d. Auskultasi
Bunyi yang dihasilkan : Bising Usus :
IV. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
a. Ekstremitas Atas :

b. Ekstremitas Bawah :

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Foto Rontgen :
b. USG :
c. CT-Scan :
d. Laboratorium :
e.

VI. PENGOBATAN & PERAWATAN

a. Pengobatan Yang diprogramkan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--10

 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………

b. Perawatan Yang diprogramkan

……………………………………………………......................................

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

VII. KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--11

VIII. ANALISIS DATA

TANGGAL/ PENGELOMPOKAN MASALAH KEMUNGKINAN

JAM DATA PENYEBAB

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--12

IX. PRIORITAS MASALAH

NO TANGGAL/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN/ PARAF

JAM MASALAH KOLABORATIF

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--13

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--14
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA Klien : NAMA Mahasiswa :

Nomor Rekamedis : NIM :

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(DS dan DO)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--36

 Sorong,....................... 2018

Pembimbing Clinik Pembimbing Akademik

(.................................) (......................................)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA--37

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI

EVALUASI

NO EVALUASI PARAF

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA

 FORMAT KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
PROGRAM PROFESI NERS

OBSERVA
DIBANTU MANDIRI KOMENTAR
SI
JENIS &
No. Tgl
TINDAKAN Tgl & Tgl & REKOMENDA
&
Paraf Paraf SI
Paraf
1. Caring di setiap asuhan 1 1 1
2 2 2
2. Universal precaution di setiap 1 1 1
asuhan 2 2 2
3. Komunikasi terapeutik 1 1 1
2 2 2
4. Tindakan mengatasi 1 1 1
kecemasan 2 2 2
5. Tindakan keperawatan untuk 1 1 1
mengatasi gangguan konsep 2 2 2
diri
6. Tindakan pada proses 1 1 1
kehilangan dan berduka 2 2 2
7. Pendidikan kesehatan & 1 1 1
perencanaan pulang 2 2 2
8. Pemeriksaan fisik 1 1 1
umum(general survey) 2 2 2
9. Penyadapan EKG12 lead 1 1 1
(sirkulasi) 2 2 2
10. Latihan nafas dalam dan batuk 1 1 1
efektif 2 2 2
11. Fisioterapi dada 1 1 1
2 2 2
12. Pemberian terapi oksigen 1 1 1
2 2 2
13. Latihan Rentang Pergerakan 1 1 1
Sendi (RPS) 2 2 2
14. Pemberian posisi klien di 1 1 1
tempat tidur 2 2 2
15. Memindahkan klien di tempat 1 1 1
tidur 2 2 2
16. Memindahkan klien 1 1 1
(mobilisasi) 2 2 2
17. Memandikan klien di tempat 1 1 1
tidur 2 2 2
18. Perawatan mulut klien 1 1 1
penurunan kesadaran 2 2 2

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA

 (integritas kulit)
19. Perawatan perineum 1 1 1
(integritas kulit) 2 2 2
20. Pemasangan NGT 1 1 1
2 2 2
21. Pemberian makanan melalui 1 1 1
NGT 2 2 2
22. Perawatan luka sederhana 1 1 1
2 2 2
23. kanulasi intra vena: pasang, 1 1 1
rawat, lepas (sirkulasi)---Infus 2 2 2
24. Melakukan Pemasangan 1 1 1
kateter urine (eliminasi) 2 2 2
25. Melakukan Enema(eliminasi) 1 1 1
2 2 2
26. Pemberian medikasi 1 1 1
IM(keamanan dan 2 2 2
kenyamanan)
27 Pemberian medikasi 1 1 1
IV(keamanan dan 2 2 2
kenyamanan)
28 Pemberian medikasi 1 1 1
MC(keamanan dan 2 2 2
kenyamanan)
29. Pembeiran medikasi 1 1 1
ID(keamanan dan 2 2 2
kenyamanan)
30. Pengambilan darah vena 1 1 1
(keamanan dan kenyamanan) 2 2 2
31. Penghisapan lendir (suction) 1 1 1
2 2 2
32 Menghitung kebutuhan kalori 1 1 1
(cairan dan nutrisi) 2 2 2
33 Memberikan makan per-oral 1 1 1
(cairan dan nutrisi) 2 2 2
34 Mengajarkan teknik relaksasi, 1 1 1
distraksi, hypnoterapi, dan 2 2 2
guided imagery. (istirahat
tidur)
35 Mengajarkan kesehatan 1 1 1
reproduksi (seksualitas 2 2 2
reproduksi)
36 Melakukan teknik 1 1 1
keperawatan untuk 2 2 2
menstabilkan suhu tubuh
pasien (thermoregulasi)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) PAPUA