Foto Direcin Rsgional de Saud Anes SOLICITO: CONTRATO DE PLAZA ADJUDIGADA EN PROCESO REMUNERADO SERUMS 201 { | | | SENOR DIRECTOR REGIONAL DE SALUD DE ANCASH. Yo. : = con DNI domiciliado en..... - - , ante usted con el debido respecto me presento y digo: Que, habiendo adjudicado una plaza remunerada en el Proceso SERUMS 201 - .en el Establecimiento de Salud, , Distrito Provincia ...... A | Region... ; solicito @ usted tenga a bien disponer a quien corresponda se de la conformiciad de! Contrato respectivo, Por lo expuesto, pido a usted acceder a mi soiicitud. Huaraz,.......-06. 2 del Firma Nombres y Apellidos:.......- c ONI: Teléfono: meeebaad (etic ANEXO N° 8 DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS Yo, : os , de nacionalidad » natural de ., identificado con DNI N° , de profesion con domicilio en , en el distrito de ,, de la provincia de , del departamento de DECLARO BAJO JURAMENTO no haber realizado el programa SERUMS con fecha anterior en la misma profesién a la que postula. Firmo la presente dectaracién, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.7 del Articulo. TV del Titulo Preliminar y el articulo 49 del Texto Unico Ordenado (D.S. 004-2019-JUS) de la Ley 27444, En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones administrativas y penales 2 que hubiere lugar. Lima, (Firma) ONDECLARACION JURADA DE HABILIDAD LABORAL (Solo en el caso de NO ser nombrado 0 contratado, pagado a través de Planilla Unica de Haberes, en alguna entiad del Estado) Yo, (Apellides y Nombres) de profesién coonininnannnnnnnes @9resado (2) de la Universidad con Colegiatura N°, : identificado(a) con = ONT 7 domiciiado(2) en . 2 del Distrito de... or Provincia deserssrnnennse y Departamento de Declaro bajo juramento, NO LABORAR actualmente en alguna entidad del Estado. Huaraz) ne Be, ee 201 Firma, N° DNI: . HELLA DIGITAL: |5] @ DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHOHABIENTES |. DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRES oNI FECHA DE NACIMIENTO (Dia/mesfaiio) DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirén, avenida, pasaje, prolongaciéa y otros) c Se — os distrito Agjuntar copia ompliada de documento nacional de identidad (legible) Il. DATOS LABORALES INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRE (de ser el caso) D. LEY 20830( ) D.Ley19990( D.LEY 25897-AFP( Siesté afiliado a una AFP indicar: PROFUTURO( =} UNIONVIDA( HORIZONTE( ) —INTEGRA(—) PRIMA) seeeeninamanecnmmnen{ —Y ENTIDAD O INSTTITUCION DE PROCEDENCIAS SIESPENSIONISTAINDICARELREGIMEN D.L20530( } D.L19990(} AFP( Il DATOS DEL (LA) CONYUGE APELLIDOS Y NOMBRES ont FECHA DE NACIMIENTO {Dia/mes/afo) DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirén, avenida, pasaje, prolongacién y otros) | distrito: Adjuntar copia ompliada de documento nacionol de identided (legible) 1V, DE LOS HOS (MENORES DE 18 ANOS) APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO {Dia/mes/afio} Adjuntar copia de corné autogenerado (ampliada y legible) fuoraz, = FIRMA DEL DECLARANTElaioxo oe senUM ROGRAMACION ¥ EJECUCION OE GUARDIAS COMUNITARIAS (DECLARACION sURADA) Yo, —— de profesion a con ONI NE yColegiature Ne ; Profesional SERUMS de la modalidad nemwrinneny GOL Proceso 1», Sutorizo [2 programacién de Guardias Comunitarias, de acuerdo a Reglamentos internos del SERUMS y normatividad de Guardias Comunitarias en establecimientos de primer nivel de atencién, Asimismo, me comprometo a cumplir las actividades que programaré mensualmente para cada guardia comunitaria, y realizaré registro adecvado de la ejecucién de las mismas, requis indispensable para percibir el pago respectiva por dicha actividad, Las Guardias Cornunita 35, las deserrollaré en el EE.SS, = : , Distrito d= as | Provincia de Micra Red = y Red de Salud scosemueny Jel Ambito de la DIRESA Ancash. HUar82, wenn Ue del201 . Firma Nombre | palin Huella DigitatPRT AUP VE SE BE OI ARE F*RMATO DE ELECCION DEL REGIMEN PENSION “810 [DATOS DEL TRABAIADOR: I. APELLIDO PATERNO: 2. APELLIDO MATERNO: | 3. NOMBRES: a. TIPO DE DOCUMENTO: om Carné de extranjria Pasaporte loro 5 sex0 F Mi i 6. FECHA DE NACIMIENTO Dia Mes Afi sf ‘Avenida | Calle [ tirén_[Otros: pistrito }. pomcitio Provincia Departamento EMAIL PERSONAL TELEFONO FLO: | EMAIL PERSONAL (Alternativo) CELULAR: ET | IL. NOMBRE 0 RAZON SOCIAL: o[7Trfele[c] fon i od OLE sTayi[uyo 2. Ne DE RUC: 2[olitslélofo|s|slil7 3. DEPARTAMENTO DE DOMICILIO FISCAL: _[Av. Confraternidad Internacional Oeste N® 1544 - Huaraz i: DATOS DEL VINCULO LABORAL 1. FECHA DE INICIO DELARELACIONLABORAL | _Dia Mes oz [2 REMUNERACION: TV, ELECCION DEL SISTEMA PENSIONARIO 1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES | Firma del trabajador: Huaraz, de ootv += FOP MATO DE ELECCION DEL REGIMEN PENSIONARIO | DATOS DEL TRABAJADOR: [1 APELLIDO PATERNO: 2. APELLIDO MATERNO: fa. NOMARES: la. TIPO DE DOCUMENTO: BNI [carné de extranjeria Pasaporte, lotr 5. SEXO fF IM a [6. FECHA DE NACIMIENTO Dia Mes io ‘Avenida Jirén_[Otros: Distrito }7. bow Provincia [Departamento JEMAIL PERSONAL TELEFONO FUO: JEMAIL PERSONAL (Alternativo) CELULAR: | DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA. 11. NOMBRE © RAZON SOCIAL: MI [nyi[s[tJe[R[ifo DE sTayt[u[o 2. Ne DE RUC: 2folil3afa[3l7i3ie[3f7 : ayo [3. DEPARTAMENTO DE DOMICILIO FISCAL: [Av. Salaverry N° 801_Jesus Maria DATOS DEL VINCULO LABORAL [1 FECHA DE INICIO DE LA RELACION LABORAL. Dia Mes; ‘Afi 2, REMUNERACION / ELECCION DEL SISTEMA PENSIONARIO| 1, SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES Firma del trabajador: Lima, de sone 42201,ttkessatud REGISTRO DE TITULAR Y BENEFICIARIOS eee Formaario O12 + VIDA SEGURO DE ACCIDENTES (esa a a OR — a 5 3 a ea oe Tee . Brava) aor N E F 1 ¢ 1 A R 1 = ° s aaa eee “eae , 2 ron essaLuo