..................................................................................................................................................................

JENIS TINDAKAN INTERVENSI MEDIS

No Tindakan Intervensi Medis Kategori Kecil Tarif Tindakan
Medis
01 Ganti Verban ≤ 10 cm 55.000

02 Perawatan Epistaksis Ringan 55.000

03 Injeksi/hari maksimal 3 macam obat/24 jam 55.000

04 Aff heating ≤ 5 cm 55.000

05 Rectal Toucher/RT 55.000

06 Suppositoria 55.000

07 Skint Test 55.000

08 Perawatan tali pusat 55.000

09 Aff drain/aff infus/aff NGT 55.000

10 Cerumen Prof 55.000

11 Corpus alienum mata, telinga dan hidung 55.000

12 Debridement luka lecet ≤ 20% 55.000

13 Debridement gigitan anjing 55.000

14

15

Keterangan : Tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokan ke kelompok
tindakan yang sejenis
..................................................................................................................................................................

JENIS TINDAKAN INTERVENSI MEDIS

No Tindakan Intervensi Medis Kategori Kecil 2 Tarif Tindakan
Medis
01 Pasang Infus Dewasa 85.000

02 Klisma 85.000

03 Irigasi Telinga 85.000

04 Irigasi Mata 85.000

05 Pasang Spalk Sederhana 85.000

06 Perawatan Colostomi 85.000

07 Aff Heating 5 -10 cm 85.000

08 Kontrol IUD 85.000

09 Pemberian Makan/ Sonde 85.000

10 Suction 85.000

11 Vulnus Laceratum 3 – 5 cm 85.000

12

13

14

15

Keterangan : Tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokan ke kelompok
tindakan yang sejenis
..................................................................................................................................................................

JENIS TINDAKAN INTERVENSI MEDIS

No Tindakan Intervensi Medis Kategori Sedang Tarif Tindakan
Medis
01 Ekstirpasi Kuku 100.000

02 Pasang Naso Gastric Tube/NGT 100.000

03 Aff Heating ≥ 10 cm 100.000

04 Ganti Verban Post Operasi Sectio Caesaria/SC 100.000

05 Perawatan Luka Bakar ≤ 50% 100.000

06 Perawatan Steven Johson Sindrom/SJS 100.000

07 Episiotomi/Hecting 100.000

08 Induksi 100.000

09 Heating vagina 100.000

10 Pasang Spalk Besar 100.000

11 Pasang Spalk Digiti 100.000

12 Ganti Verban Luka ≥ 10 cm 100.000

13 Perawatan Epistaksis Berat 100.000

14 Debridemen Gigitan Hewan 100.000

15 Pasang Catheter 100.000

16 Buka Catheter 100.000

17 Nebulizer 100.000

18 EKG 100.000

19 Debridemen gangren DM Type 2 100.000

20 Vulnus Laceratum 6 – 10 cm 100.000

..................................................................................................................................................................

JENIS TINDAKAN INTERVENSI MEDIS

No Tindakan Intervensi Medis Kategori Besar Tarif Tindakan
Medis
01 Pasang/Cabut IUD 275.000

02 Resusitasi Jantung Paru/RJP 275.000

03 Necrotomi gangren ≥ 10 cm 275.000

04 Bilas Lambung 275.000

05 Pasang infus bayi/anak ≤ 1 tahun 275.000

06 Hecting Palpebra/Os Nasal 275.000

07 Pasang Spalk Multiple 275.000

08 Hecting ≥ 20 jahitan 275.000

09

10

11

12

13

14

15

Keterangan : Tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokan ke kelompok
tindakan yang sejenis
..................................................................................................................................................................

JENIS TINDAKAN INTERVENSI MEDIS

No Tindakan Intervensi Medis Kategori Khusus Tarif Tindakan
Medis
01 Perawatan luka bakar ≥ 50% 400.000

02 Injeksi steroid intra artikular 400.000

03 Aspirasi cairan sendi 400.000

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

Keterangan : Tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokan ke kelompok
tindakan yang sejenis
..................................................................................................................................................................

JENIS TINDAKAN INTERVENSI MEDIS

No Tindakan Intervensi Medis Kategori Lainnya Tarif Tindakan
Medis
01 Sirkumsisi 750.000

02 Operasi Lympoma

03 Operasi Ganglion

04 Ekstirpasi kista ateroma

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

Keterangan : Tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokan ke kelompok
tindakan yang sejenis
..................................................................................................................................................................

Rincian biaya perawatan diruang rawat inap :

No Jenis Pelayanan Tarif pelayanan Ket

1 Rawat Inap ≤ 12 jam 200.000

2 Rawat Inap/24 jam 300.000

3 Konsultasi dokter Umum 25.000

4 Visite dokter Umum 25.000

5 Makanan untuk Pasien/hr 60.000

Ipuh, 11 Maret 2019

PENANGGUNGJAWAB

dr. Yuliarti Yustini