OL ERT) PELAYANAN KESEHATAN ANAK PON 7 PEDOMAN BAGI RUMAH SAKIT RUJUKAN TINGKAT PERTAMA DI KABUPATEN/KOTA a ag ee elt ¥% OrganizationRESUSITASI BAY! BARU LAHIR 4 Tidak | © Berikan inehangatan * Possikan 1 Cie atau rico | Leaaancasoon J Slanosia “Yr Borikan Vontiiasi Tokanan Positif * t F< 60 * Lakukan kompresi dada Fi< 60 aNd | Fs> 100 8 Kemeraiy Vertifast efektif * = Intubasi FJ = Frekuensi JaniungTriase untuk semua anak sakit TANDA KEGAWATDARURATAN Bila terdapat tanda kegawatdaruraten berikan tindakan segera, panggil bantuan, ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (hemoglobin, leulkosit, hematobrit, hitung jenis, guin darah, malaria untuk daerah endemis), PENILALAN TINDAKAN dangan menggenakian leher bila ade gaan traunta leher dan tulany belaking Cama/Convulsion > Tatalakeana jalan napas (Ragan 4) (Kora kajang) 1» Bila hejang, berkan diazepam eoital (Bagan 9) @ Koma (tidak sadar) > Posisikan anak tilak sadar (bila didupa aay ‘trauma imapalateher tedebih dahuly stabiisasi tm Kejang (saat ini) (cher (Bagan fp Dehydration (severe) (Dehidtas! bevel) ite tak gizi buruk: (hhusus untuk anak dengan diara) > Pasang infur dan barikan eaitan secenainys Diane + 2 dari tanga klinis (Bapan 11) dan terapt dane Rencana Tera C dibawah ini - Ginumah salet (Bagan 14, halaman 437) @ Leah ‘> Bila gir] buruk: 1 Meta cehung jiu joge > SOR aang inka (ba Lapa syed dak Wm Turpor sangat menurun me anid) ii Saleen > Lanjutkan seqera unindc pemeriksasn dan leapt daft (heh 1. hakarran’21) TANDA PRIORITAS Anak ini perlu segera mendapatkan pemariksaan dan penanganan 1 Tiny baby (bayi kecil<2bulan) —m_ Restless, imfable, or lethargic (gelisah, § Temperalure: sangal panas mudah mara, lemah} IS Trauena (\rauma atau konds! yeng mm Referral (rujukan sageral perlu tindakan bedah segera) i Malnvéntion (giz buruk) Wm Tremus 8 Oecema (@dera kedua punggung kakiungkal) im Palior (sangat pucat} m@ Burns Quka baker ups) @ Porsoning (keracunan) Catatan: Jia anak mangalami trauma ata 8 Pain (nyeri hebat) masalah bedah laineya, mintalah bantuan ibedah @ Respiratory distress atau ius pedoman becah TIDAK GAWAT (NON-URGENT) Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan seaizai peioritas anakTriase untuk semua anak sakit TANDA KEGAWATDARURATAN Gila terdapat tanda kegawatdaruratan berikan tindakan segera, panggil bantuan, ambil darah untuk pemeriksaan laboratorlum kegawatdaruratan (hemoglobin, loukosit, hematoknit, hitung jenis, qula darah, malaria untuk daerah endemis). PENILAIAN Airway & breathing (Jalan napas & Pernapasan) im Obetrykel jalan naps atau wm Sianosis atau im Sesak napes barat 7) Circulation (Sicilai) ‘Akral dingin dengan: "> we Capillary refil > 3 doth, q wm Ned cepatdon mah Poms ias (Gist ural TINDAKAN Jangan manggeratkan leher bila ada cugaan irauma ieher dan tuiang belakang Bila terjadi aspirasl bends aging: Tatalaksana anal. yang tersédak (Bagan 3) Gila tak ada aspirasi benda axing: > Tatalaksana jalan napaa dan pemnapasan (Bagan 4) » Benkan oksgen (Bagan 5) » Jaga anak ipiap hangat » Hantkan perdarahan » Berikan oksigen (Began 5) Jaga anak tolap hangat Bila tidak gizi buruic: » Pagang inks dan berian cairan secapainya 7 (Bagan Bila alses iv periler tkdak berhasil, pasang Intraoneus atau juguiarit ekeiema (Ehat halaman 336) Bila gizi buruk: ila Jemal atau tidak cadar > Barkan glubinea Wy (Bagan 10) i» Pasang infus dan beakan caran (Began 9} Sua Lidak feat atau tidak sacar (tidak yakin syou > Barikan glikosa oral atau per GT > Lanjuthan segera unt pomenksaan dan terepi selanpieyaBUKU SAKU PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI RUMAH SAKIT PEDOMAN BAGI RUMAH SAKIT RUJUKAN TINGKAT PERTAMA BI KABUPATEN/KOTA a (aN), World Health in’ ew Organization . ———Diterbitkan oleh World Health Organization tahun 2005 Judul as Pocket Book of Haspilai Care for Children, Guidelines for the Management of Common ilinesses with Limited Resources, 2005 © World Health Organization 2005 PELAYAAN KESEHATAN ANAK D} RUMAH SAKIT. PEDOMAN BAG] RUMAH SAKIT RUJUKAN TINGKAT PERTAMA DI KABUPATEN/KOTA Alih Bahasa : Tim Adapiasi Indonesia Penyusun : Tim Adapiasi Indonesia Editor : Tim Acaptasi Indonesia Edisi Bahasa Indonesia ini diterbitkan oleh World Health Organization indonesia bakezjasama dengan Depariemen Kesehatan Republik Indonesia © World Health Organization 2009 Gedung Bina Mulia 7 It. $ Kuningan Jakarta Telpon. 62 21 5204349 Hak Cipta dilindungi Undang-Undang Dilarang Mengutip, Memperbanyak dan Menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Cetakan 1 : 2008 Katalog Dalam Terbitan Word Health Organization. Country Office for Indonesia Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit Tujukan tingkat pertama di kabupaten/ WHO ; alihbahasa, Tim Adaptest Indonesia. - Jakarta > WHC indonesia, 2008 1, Child health services 2. Hespitals, Pediatric I. Judut 41. Fim Adaptasi IndonesiaDAFTAR ISI Usapan teria kasih xitl Sambutan Dirjen Bina Pelayanan Medik xW Sambutan Ketva umum PP IDAI xvii Daftar singkatan xix Bagan 1. Tahapan talalaksana anak sakit yang dirawat di rumah sakit: Ringkasan elemen kunci xxi BAB 1. TRIASE & KONDIS! GAWAT-DARURAT ase Uber ett 1g u 1.1 Ringkasan langkah penilaian iriase gawat darurat dan penanganannya 2 Triase untuk semua anak sakit 4 Talaksana anak yang tersedak 8 Talaksana jalan napas & Cara meemberi oksigen 42 Tatalaksana posisi untuk anak yang tidak sadar 43 Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syck tanpa gizi buruk i4 Tatalaksana pemberian caitan infus pada anak syck dengan gizi buruk is ‘Tatalaksana kejang 16 Tatalaksana pemberian cairan glukosa intravena 7 Tatalaksana dehidrasi berat paca keadaan gawat darurat sefelah penatalaksanaan syok 18 1.2 Catatan untuk penilaan tanda kegawatdaruratan dan tanda prioritas 19 13 Calatan pada saat memberikan penanganan gawat+Jarurat pada anak dengan gizi buruk 20 1.4 Beberapa pertimbangan dalam menentukan diagnosis pada anak dengan kendisi gawat darurat 22 1.4.1 Anak dengan masalah jalan napas atau pernapasan berat 22 14.2 Anak dengan syok 23 143 Anak yang lemahtlotargis, lidak sacar alau kejang 24 1.6 Keracunan 2 15.1 Prinsip penatalaksanaan terhadap racun yang tertelan 28 15.2 Prinsip penatataksanaan kezacunan melatui koniak kulitalau mata =. 30 1.5.3 Prinsip penatalaksanaan racun yang terhirup 3 1.54 Racun khusus 31 Senyawa Koresif 31DAFTAR iS! Senyawa Hidrokarbon H Senyawa Organofostat dan Karbamat 32 Parasetamol 3 Aspirin dan salisitat fainnya 33 Zat best 4 Karbon monoksida 4 1.5.5 Keracunan makanan wb 1.6. Gigitan ular av 1.7. Sumber tain bisa binatang 3% BAB 2. PENDEKATAN DIAGNOSIS PADA ANAK SAKIT Ex} 2.1 Kelerkaltan dengan Pendekatan MTBS. 43 22 Langkah-langkah untuk Mengetahut Riwayat Pasien 43 2.3 Pendekatan pada anak sakit 44 24 Pemeriksaan Laboratorium 45 25 Diagnosis Banding 45 BAB 3. MASALAH-MASALAH BAY] BARU LAHIR DAN BAYIMUDA EY) 3.1 Perawaian rutin bayi pany lahir sal dilahirkan 50 4.2 Resusitasi bayi baru fahir 50 3.3 Perawatan rutin bayi baru lahir sesudah dilahirkan 55 3.4 Pencegahan infeksi bayi baru lahir 36 3.5 Manajemen bayi dengan asfiksia perinatal 86 3.6 Tanda bahaya pada bayi baru lahir dan bayt muda 57 3.7 Infeksi bakteri yang berat 58 3.8 Meningitis §9 3.9 Perawatan penunjang untuk bayi Dany labir sakit 80 3.9.1) Suhu tingkungan 60 3.3.2 Tatalaksana cairan 67 39.3 Terapi oksigen 63 3.9.4 Demam tinggi 83 3.10 Bayi berat tahir rendah 63 3.10.1 Bayi dengan berat lahir antara 1750-2499 g 63 3.10.2 Bayi dengan berat tahir < 1758 ¢ & 3.11 Enterokolitis Nekrolikans 67 3.12 Masalah-masalah umum bay baru fahirtainnya 68 3.12.1 [Kterus. 66 3.12.2 Konjungtivits 70 3.42.3 Tetanus 70DAFTAR ISt 3.12.4 Trauma Lahir 71 3.125 Matfarmasi kongenita! 74 3.13 Bayi-bayi dafi ibu dengan inieksi v4 3.13.1 Sifilis kongenital 74 3.13.2 Bayi dariibu dengan tberkulosis 7 3.13.3 Sayi dariibu dengan Hiv Fis] Dosis obat yang biasa digunakan untuk bayi baru lahir dan bayi berat lahir rendahi 76 ee we UL GE een a eee Be ee §3 4.4 Anak yang datang dengan batuk dan atau kesulitan bemapas 83 42 Pneumonia 86 4.3 Batuk atau pilek 94 44 Kondisi yang diseriai dengan wheezing 95 44.4 Bronkinlitis 96 44.2 Asma 99 44.3 Wheezing dengan batuk atau pilek 163 4.5 Kondisi yang disertai dengan stiidar 163 4.5.1 Viral croup 104 4.5.2 Ditteri 108 4 Kondisi dengan batuk kronik 408 A? Pertusis 10S 4.8 Tuberkulosis 113 4.9 Aspirasi benda asing 9 4.10 Gagal Jantung 124 4.71 Auburung 123 eS it Bea 5.1 Anak dengan diare 132 5.2 Diare akut 133 §.2.1 Dehidrasi eral 134 5.2.2 Dehidrasi ringanisedang 138 5.2.3 Tanpa dehidrasi 442 53 Diare persisten 146 5.3.1 Diare persisten berat 146 5.3.2 Diare persisten (tidak beral) 150 54 Disenteri 182DAFTAR ISI ae Anak dengan demam 6.1.7 Bemam yang berlangsung lebih dari 7 hari Infeksi virus dengue 6.2.1. Bemam Dengue 6.2.2. Demam Berdarah Dengue Demam Titoid Malaria 6.4.1, Malaria tanpa komplikasi 64.2, Malaria dengan komplikasi (malaria berat} Meningitis Sepsis Campak 67.1 Campak tanpa komplikasi &7.2 Campak dengan komplikas: Infeksi Saluran Kemin Infeksi Tetinga 8.9.1 Olifis Media Akut 69.2 Otitis Media Supuratif Kronis 6.3.3 Otitis Media Etysi 634 Mastoiditis Akut 6.19 Deman Rematik Akut Efe dead #4 72 73 ta 5 Diagnosis Penitaian awal anak gizi buruk Tatalaksana perawatan Tatalaksana Umum 7.4.1 Hipoghiemia 7.4.2 Hipolermia 7.4.3 Dehidrasi 7.44 Gangguan keseimbangan elektrolit 745° Inteksi 7.48 Defisiensi zat gizi mikro 747 Pemberian makan awal 748 Tumbuh kejar 7.4.39 Stimulasi sensonk dan emosional 7.4.18 Malnutisi pada bayi umur < 6 bulanDAFTAR ISI 7.5 Penanganan kondisi penyerta 215 7.5.1 Masalah pada mata 215 7.5.2 Anemia berat 215 7.5.3 Lesi kulit pada kwashiorker 216 7.54 Diare persisten 216 75.5 Tuberkutosis 27 7.8 Pemulangan dan tindak tanjut 217 77 Pemantavan dan evaluasi kualiias perawatan 219 77.41 Audit moratitas 219 7.7.2 Kenaikan berat badan selama tase rehabilitasi 219 PES a ech eh cet eed 223 8.1 Anak sakit dengan tersangka infekei HIV atau pasti infeksi HIV 224 8.1.1 Diagnosis klinis 224 87.2 Konseling 228 8.1.3 fes dan diagnosis infeksi HIV paca anak 2o7 8.1.4 Tahapan klinis 228 $2 Pengobatan Anti Retroviral (Antiretroviral fherapy= ART} 234 8.2.1 Obat Antiretroviral 232 8.2.2 Kapan mulai pemberian ART 233 823 Efek samping ART dan pemantavan 234 824 Kapan mengubah pengahatan 237 8.3 Penanganan lainnya untuk anak dengan HiV-positif 238 8.3.1 Imunisasi 238 $3.2 Pencegahan dengan Kolrimoksazo! 238 83.3 Nutrisi 240 8.4 Tatalaksana kondis yang terkait dengan HIV 240 84.14 Tuberkulosis 240 $4.2 Pheumocystis jiroveci pneumonia (PCP} 241 8.4.3 Lymphoid interstitial Preumonitis 241 8.4.4 Infeksi jamur 242 845 Sarkoma Kaposi 243 85 Transmisi HIV dan menyusui 243 8.6 Tindak lanjut 244 8.7 Perawatan paliatif dan fase terminal 245 vilDAFTAR Isl BAB 9. MASALAH SEDAH YANG SERING BIJUMPAI El 9.1 Perawatan pra-, selama dan pasca-pembedahan 251 $.1.1 Perawatan pra-pembedahan (Pre-operative care} Bi 912 Petawatan selama pembedahian (Inira-operalive care) 254 $13 Perawalan pasca-pembedahan {Post-operative cara} 256 9.2 Masatah pada bayi baru lahir 259 9.2.1 Bibir sumbing dan iangitan sumbing 269 $2.2 Obstruksi usus pada bayi baru lahir 260 3.2.3 Detek dinding perut 264 9.3 Cedera 262 9.3.4 Luka Bakar 262 9.3.2 Prinsip perawatan luka 266 9.3.39 Fraktur 268 9.3.4 Cedere kepala 272 9.3.5 Cedera dada dan perut 272 $4 Masalah yang berhubungan dengan abdomen 273 9.4.1 Nyeri abdomen 273 942 Apendistis 274 9.4.3 Obstruksi usus pada bayi dan anak (setetah masa neonatal} 276 944 Intususepsi 276 945 Hemia umbilikalis 277 946 Hemiainguinalis 27 94.7 Homiainkarserala 278 94.8 Atresia Ani 278 9.4.9 Penyakit Hirschsprung 279 it Paisano 281 10.1 Tatalaksana Pemberian Nutrisi 281 16.1.1 Dukungan teriadap pemberian ASI 282 16.1.2 Tatalaksana Nutrisi pada Anak Sakit 288 10.2 Tatalaksana Pemberian Cairan 293 10.3 Tatalaksana Demam aa4 10.4 Mengatasi Nyeri/Rasa Sakit 295 10.5 Talalaksana anemia 296 10.6 Transfusi Darah 298 10.6.1 Penyimpanan darah 298 10.6.2 Masalah yang berkaitan dengan transfusi darah 298 10.6.3 Indikasi pemberian transfus! darah 298 0.6.4 Membeiikan transfusi darah 208 viiDAFTAR ISI 10.6.5 Reaksi yang limbul setelah transtusi 300 10.7 Terapi/pemberian Oksigen 302 16.8 Mainan anak dan terapibermain 305 1=FAS a Sie eat ie eek ea ala calad a4 Vi. Prosedur Pemantauan 3th 11.2 Bagan Pemantavan 312 11.3 Audit Perawatan Anak 312 12.1 Saat Pemulangan dan rumah sakit 315 42.2 Konseting 316 12.3 Kenseling nutrisi 317 124 Perawatan di rumah 318 42.5 Memenksa kesehatan ibu 319 12.6 Memeriksa status imunisasi 318 12.7 Komunikasi dengan petugas kesehatan tingkal dasar 322 42.8 Memberikan perawatan lanjutan 322 LAMPIRAN 1. Prosedur Praktis 329 AL1 Penyuntikan 331 Ai.1.41 Intramuskular 31 A112 Subkutan 332 Ai.i3 Intradermal 332 Ai2 Prosedur Pemberian Cairan Parenteral 334 A1.2.1 Memesang kanul vena perifer Ret Ai2.2 Memasang tnfus intraoseus 336 A123 Mamasang kanul vena sentra! 338 A124 Memotong vena 339 A126 Memasang kateter vena umbitikus MG Ai3 Memasang Pipa Lambung (NGT} 341 Ai4 Pungsi lumbal 2 A15 Memasang drainase daca ddd Ai6 Aspirasi suprapubik 346 AL? Mengukur kadar guia darah a7DAFTAR ISI LAMPIRAN 2: Dosis obat LAMPIRAN 3: Ukuran peralatan yang digunakan untuk anak LAMPIRAN 4: Cairan infus LAMPIRAN 5: Melakukan penilaian status gizi anak LAMPIRAN 6: Alat Bantu den Bagan LAMPIRAN 7: Beda antara Adaplasi Indenesia dan Buku Asli WHO Bat BEE Dea east Bagan1 Tahapan tatalaksana anak sakit yang dirawat di rumah sakit: Ringkasan element kunci Bagan 2 Friase untuk Semua Anak Sakit Sagan 3 Tatataksana untuk Anak Tersedak Bagan 4 = Penatalaksanaan Jalan Napas Bagan§ Cara Member Oksigen Bagané Tatalaksana Posisi untuk Anak yang Tidak Sadar Bagan? Tatalaksanaan Pemberian Gairan Infus pada Anak Syok Tanpa Gizi Buruk Bagan Tatalaksana Pemberian Cairan infus pada Anak yang Syok Dengan Gizi Buk Bagan@ Tatalaksana Kejang Bagan 10 Tatalaksana Pemberizan Cairan Glukosa Intravena Bagan 11 Tatalaksana Dehidrasi Berat pada Keadaan Gawat Darurat Setelah Penatalaksanaan Syok Bagan i2 Resusitasi Bayi Baru Lahir Bagan 13 Alur deteksi din) pasien Avian Influenza (Flu Burung) Bagan 14 Rencana Terapi C: Penanganan Dehidrasi Serat dengan Cepat Bagan 15 Rencana Terapi 8: Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan dengan Oralit Bagan 16 Rencana Terapi A: Penangarian Diare di Rumah Bagan 17 Anjuran Pemberian Makan Selama Anak Satit dan Sehat Pha eat Tabe!l 1 Diagnosis Banding Anak dengan Masalah Jalan Napas atau Masatah Pernapasan yang Berat Tabel2 Diagnosis Banding pada Anak dengan Syok Tabel3 Diagnosis Banding pada Anak dengan Kondisi LemalvLetargis, Tidak Sadar atau Kejang‘Tabel 4 Tabe! 5 Tabel 6 Tabel 7 Tabel & Tabet 9 Tabet 10 Tabel 11 Tabel 12 Tabel 13 Tabel 14 Tabel 15a Tabel 156 Tabel 16 Tabel 1? Tabel 13 Tabel 19 Tabel 20 Tabel 21 Tahel 22 Tabel 23 Tabel 24 Tabel 25 Tabel 26 Tabel 27 Tabel 28 Tabel 29 Tabel 30 Tabel 31 DAFTAR ISI Diagnosis Banding pada Bayi Muda ¢kurang dari 2 bulan} yang Mengatant LematyLetargis, Tidak Sadar atau Kejang Dosis Arang Aktif Pengobatan Iterus yang Didasarkan pada Kadar Bilirubin Serum Diagnosis Banding Trauma Lahir Ekstrakranial Diagnosis Banding Anak Umur 2 bulan — § tahun yang datang dengan Baiuk dan atau Kesulitan Bermapas Hubungan antara Diagnosis Klinis dan Klastikasi-Pneumonia {MTBS} Diagnosis Banding Anak dengan Wheezing Diagnosis Banding Anak dengan Siridor Diagnosis Banding Batuk Kronik Sistem Skoring Gejata dan Pemeriksaan Penunjang TB Anak Dosis KOT (R75/H80/2150 dan R7S/H5G} pada Anak Dosis OAT Kambipak-fase-awalfintensif pada Anak Dosis OAT Kombipak-fase-lanjulan pada Anak Bentuk Klinis Diare Klasifixasi Tingkat Dehidrast Anak dengan Diare Pemiberian Cairan Intravena bagi Anak dengan Dehidrasi Berat Diat untuk Diare Parsisten, Diet Pertama: Diet yang Banyak Mengandung Pati (starch), Diet Susu yang Dikurangl Konsentrasinya {rendah laktosa} Diet untuk Diare Persisten, Diet Kedua: Tanpa Susu (bebas laktosa} Diet dengan rendah pati (starch} Diagnosis Banding untuk Demam Tanpa Tanda Lokal Diagnosis Banding untuk Demam yang Cisertai Tanda Lokal Diagnosis Banding Dernam dengan Ruam Diagnosis Banding Tambahan untuk Demam yang Berlangsung > 7 hari Tatalaksana Demam Reumatik Akut Tatalaksana Anak Gizi Buruk {46 Langkals} duran F-75 per kali makan (730 mbkg/hari) untuk Anak tanpa Edema Jumiah F-75 per kali makan (/@Gm¥kg/har) untuk Anak dengan Edema Berat Peiunjuk Perberian F-100 untuk Anak Gizi Buruk Fase Rehabilitasi Sistem Tahapan Klinis HIV pada Anak menurut WHO yang Telah Diadaptasi Penggolongan Obat ARV yang Direkomendasikan untuk Anak di tasilitas dengan Sumber Daya Terbatas 28 36 69 72 85 a7 a iea 163 115 WF 148 118 133 i34 135. 143 149 189 160 461 1671 igi is? 206 207 212 239 233DAFTAR iS} Tabel 32 Kernungkinan Rejimen Pengobatan Lint Pertama untuk Anak 233 Tabel 33 Rangkuman tndikasi untuk Inisias/ ART untuk Anak, Berdasarkan Tahapan Klinis 235 Tabel 34 Efek Samping yang umum dari Obat ARV 236 Tabel 35 Definisi Ktinis dan CD4 untuk Kegagatan ART pada Anak (seletah pemberian cbat ARV = 6 bulan} 237 Tabel 36 Ukurar Pipa Endotrakea Berdasarkan Umur Pasien 255 Tabel 37 Velume Darah Berdasarkan Limur Pasien 256 Tabel 38 = Denyut Nadi dan Tekanan Darah Normai pada Anak 257 Tabel 39 Kebuluhan Cairan Rumatan. 293 Tabel 40 Jachwal Imunisasi yang Direkomendasikan oleh [DAI tahun 2008 320 Tabel 41a Jadwal Imunisasi Nasional (Depkes) bagi Bayi yang Lahir di Rumah 21 Tabel 41b Jadwal Imunisasi Nasional (Depkes) bagi Bayi yang Lahir di RS/RB 321 Tabel 42a Z-Score BE/PB Anak Umur 0-2 Tahun Menurut Gender 379 Tabel 420 7-Score BB/TB Anak mur 2-5 Tahun Menurut Gender 33 atiUcapan Terima kasih Buku saku ini adalah adaptasi dari buku asli yang berjudul: Hospital Care jor Children Guidelines for the management of commen illnesses with limited resources. World Health Organization 2005. Penyusunan buku yang asli WHO dikoordinasi cleh Department of Child and Adolescent Health and Develop- tment metiputi berbagai ahli cari bidangnya masing-masing dan telah direview oleh lebih dari 99 orang dari seluruh dunia. Proses feriemahan ke dalam bahasa Indonesia dan adaplasi disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakil rujukan iingket pertama di Kabupaten? Kota, dengan melibatkan para pakar dari berbagai Unit Kerja Koordinasi IDAI, Spesialis Telinga Hidung dan Tenggorok, Spesialis Bedab Anak, Anli Farma- kologi setta berbagai pengelola program di lingkungan Departemen Keseha- tan. WHO Indonesia bersama Birektorat Pelayanan Medik Spesialistik Depar- teen Kesehatan berlaku sebagai koordinater keseluruhan proses tersebut diatas, Buku ini juga dilengkapt dengan alat penilaian {assessment foo!) kinerja pelayanan kesehatan anak di rumah sakit yang dicetak secara terpisah. Seluruh upaya tersebut diatas yang berlangsung lebih dari 2 tahun, dilanjut- kan dengan pencetakan pedoman dan uji-coba assessment tool ke beberapa tumah sakit di Indonesia, dapat teriaksana berkat dukungan dana dari AU- SAID melalui WHO. Ucapan terima Kasih disampaikan kepada semua pihak yang terlibat dalam pembahasan selama penyusunan buku saku ini (menurut abjad): Abdul Latief, Dr. SpA(K); Agus Firmansyah, Prof. DR, Dr. SpA(K}; Alan R. Tumbelaka, Gr. SpAck); Ali Usman, Br SpA(K), Ante Kurniawan, DR, Dr, MSc, ; Antonius H. Pudjiadi, Dr. SpA(K) < Aris Primadi, Dr. SpA(K): Asi Amin, Or; Asril Aminullah, Prof., Or. SpA(K). Badriul Hegar, Dr. SpAfK); Bagus Ngurah P. Arhana, Dr. SpA(kK}; Bambang Supriyatno, Dr, SpA(K)}; Bangkit, Dr; Bosrhan Hidayai, Dr. SpA(K); Darfioes Basir, Prof, Dr, SpA(K); Darmawan B.S. Dr. SpA(K}; Djatnika Setiabudi, Dr. SpA(K), MARS; Dwi Prasetyo, Dr. SpA(K}; Dwi Wastore Dadiyanto, Dr. SpA(K); Ekawati Lutiia Haksari, Dr, SpA(K}, Enielia Surote Hamzah, Dr. SpA(K), Endang BD. Lestari, Dr, MPH, SpA(K); Endy Paryanto, Dr. SpA{K}, Eina Mulati, Dr, MSc; Foni J. Sitvanus, Dr, Franky Loprang, Dr; Guslihan Dasa xiiTjipte, Dy. SpA(K); Hanny Roespandi, Dr; Hepsari, Dr. SpA{K}, Hari Kushar- tono, Or. SpA; Heda Melinda, Dr. SpA{K}; Relmi, Prof, Br, SpTHT(K}: Hindra lrawan Satari, Or. SpA(K}, MTrop. Paed: Ida Safitri Laksono, Dr. SpAtk); Ismoedijanio, Prof, DR, Dr. SpA{K); hvan Dwi Prahasto, Prof, Dr, MMed- Sc, PhD; Juzi Deliana, Dr; Kirana Pritasari, Dr, MQiH; Landia Setiawati, Dr. SpA{K); Liliana Lazuardi, Brg, MKes; Luwiharsih, Dr, MSo; Made Diah Permata, Dr; Marlinggom Silitonga, Dr; Martin Weber, Dr; Minerva Theodora, Dr; Mohammad Juffrie, DR, Br. SpA(K}; Muhamad Sholeh Kosim, Dr. SpA(K}; Nani Walandouw, Dr, SpA; Nazir M.H.Z., Dr. SpA(K}: Nenny Sri Mulyani, Or, SpA(K); Nie Kurnieti, Dr, SpA; Niken Wastu Palupi, Br; Nunung, Dr, Nurul Ainy Sidik, Dr, MARS; Rampengan T.H., Prof, Or. SpA(K); Ratna Rosita, Or, MPHM; Rinawati Rohsiswatmo, Br. SpAK), Rita Kusriastuti, Dr, MSc; Reni Naning, Or. SpA(K}; Rulina Suradi, Prof, Dr. SpA{K}; Rusdi ismail, Prof., Dr. SpA(K}; Sastiono, SpBA{K); Setya Budhy, Dr. SpA}; Setya Wandita, Dr. SpAiK}: Siti Nadia, Dr, Soebijanto, Prof, DR, Dr. SpA(K}; Sophia Hermawan, Drg, MKes; Si Pandam, Dz; Sri Rezekt S. Hadinegoro, Prof, DR, Dr. SpA(K); Sri S. Nasar, Dr. SpAiK); Sri Supar Yati Soenarto, Prof, Dr. SpA{K), PRD; Steven Bjorge, Dr; Sukman Tulus Puira, Dr. SpA(K}, FACC, FESC: Syamsut Arif, D7. SpA{K), MARS; Sylviati Damanik, Prof, Br, SpA(K}; Tatang Hidayat, Dr, SpA; Tatty Emin Setiati, DR, Dr. SpA(K); Titis Prawitasari, Dr. SpA; Tfandra Yoga Aditama, Prof, Dr. SpP{K}; Tunjung Wibowe Or. SpA; Waldi Nurhamzah, Dr. SpA; Penyunting: Dr. Hanny Roespandi - WHO Indonesia Dr. Waldi Nurhamzah, SpA - iDAI Penyusun awal alat penilaian: Dr. Nurul Ainy Sidik, MARS Konsultan: Dr. Martin Weber, Dr. Med habil., PhD, DT M&H — WHO Indonesia xySAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK Dengan penuh rasa syukur saya menyambut baik atas diterbitkannya Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kofa ini. Penerbitan buku inimerupekan hasilrangkaian kerjasama WHO yang telah melibatkan unsur Direktorat Jenderai Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Unit Kerja Koordinasi (UKK) di lingkungan IDAl serta lintas program terkait di lingkungan Departemen Kesehatan dan Rumah Sakit. Seperii kita ketahul Rumah Sakil tingkat kebupalen/kota merupakan bagian dari sistim rujukan, sehingga untuk keberhasilen pelaksangan pelayanan sesuai dengan mutu yang dilarapkan, dibutuhkan pedoman dalam pengelo- laan kasus fujukan secara komprehensif. Untuk kebutuban hal tersebut telah disusun Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Ting- hat Pertama yang dilengkapi dengan Panduan Penilaian Mutu. Mengingat pada saat ini telah ada beberapa standar/pedoman pelayanan anak di Indonesia yang diterbitkan, maka dianggap perlu adanya telaahan terhadap standar tersebut oleh para narasumber aieliputi dokter spesialis anak, staf pengajar, para pengambil keputusan, dokfer umum di kabupaten, anggola Ikatan Dokter Anak (IDAl}, Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS}, organisasi profesi dan unit terkait di lingkungan Departemen Kesehatan. Dengan demikian pedoman ini merupakan gabungan pengembangan dati pocket hook “Hospital Care for Chifdren” dan ieleaban berbagai standar terdahulu yang berhubuagan dengan Kesehatan anak di Indonesia, sehingga pedoman ini berdasarkan keadaan di lepengan dan konsisten dengan standar nasional, Sebagai bagian dari proses tersebut, Departemen Kesehatan Rl merencana- kan untuk uji coba fapangan terhadap perangkat penilaian dan pengumpulan informasi tentang kualitas pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit rujukan tingkal pertama di kabupatenkola dan perencanaan perbaikan selanjutnya. nyAkhir kata saya mengharapkan dengan diterbitkannya buku ini dapat mem- beri manfaat sebagai pedoman bagi jajaran kesehatan dalam melaksanaken upaya pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit. DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK a Farid W. Husain NIP. 130808593SAMBUTAN Ketua Umum Pengurus Pusat ikatan Dokter Anak Indonesia Perlama-tama saya ucapkan selamat aias terbitnya Buku Padoman untuk Pelayanan Kesehatan Anak ini yang dapat digunakan sebagai referensi di rumah sakit rujukan tingkat pertama di Kabupaten/Kota dengan fasilites terbatas namun meradai dan terstandar. Buku ini merupakan adaptasi buku WHO Hospital Care for Chifdren, Guidelines for ihe Management of Common fiinesses with Limited Resources. Di tengah berbagai upaya kita bersama untuk meningkatkan derajat kesehaian anak di Indonesia, terbitnya buku ini akan sangat bermanfaat bagi para dokter atau tenaga kesehatan yang bekerja di cumah sakit rujukan tingkat pertama atau di tingkat pelayanan sekunder dalam memberikan upaya pelayanan kesehatan anak yang bermutu dan profesignal. Segenap jajaran lkatan Dokter Anak indonesia mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada WHO Indonesia dan Departemen Kesehatan (Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik} yang telah ikut serta membidani lahimya buku ini. Terima kasi pula kepada seluruh dokter spesialis anak dari berbagai kelompck subdisiplin ilmu kesehatan anak (Unit Kerja Koordinasi} IDAI yang telah memberikan masukan dalam proses adaptasi buku ini yang telah bekerja keras dan sungguh-sungguh untuk mémberikan kentribusi yang berharga dalam melakukan penyesuaian beberapa penanganan dan iatalaksana terkini penyakit yang sering dijurmpai di Indonesia. Sungguh saya alui penyesuaian ini memakan proses dan waktu yang panjang, karena selain menyangkut tatalaksana terkini penyakit yang umum dijumpei di In- donesia, juga harus disesuaikan dengan penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan anak yang ada di rumah sakit rujukan tingkat pertama. Semoga kerjasame yang balk yang telah terjalin antara IDAl, WHO dan Departemen Kesehatan selama ini akan terus bejalan dan ditingkatkan 4i masa-masa mendatang. aval{si buku ini secara umum tidak bertentangan dan telah disesyaikan dengan Standar Pelayanan Medis Kesehaian Anak yang telah diterbitkan oteh Ikatan Dokter Anak Indonesia. Sebagai badan advokasi terhadep pemerintah dan fembaga kesehatan fainnya, dengan memberikan kontribusi dalam penerbitan buku ini, berarti (DAI telah mencoba untuk turut serta meningkatkan derajat kesehatan anak di Indonesia sekaligus berpartisipasi dalam mencapai salah satu tujuan Milfenium Development Goal di bidang kesehatan tahun 2015 nanti. Akhirnya terlepas dari berbagai kekurangan yang mungkin ada, semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua khususnya dalam memberikan pelayanan kesehatan anak yang optimal demi masa depan anak Indonesia. Jakarta, Jami 2008 Dr. Sukman T. Putra, SpAtk), FACC, FESC ~~ Ketua Unum PP IDAI 2605-2008Daftar Singkatan ADS AIDS ALT APGAR APLS APRC ART ARV ASI ASTC ATS AVPU BAB BBIPB 8BTB 8CG BTA cod CSF CNV CRP css cT Dic DNA Anti Diphtheria Serum Acquired Immuno Deficiency Syndrome Alanine Amine Transferase Appearance-Pulse-Grimace- Aclivity-Respirateryy effort = skoing Resusitasi bayi baru lahir Advanced Pediatrie Life Support Advanced Pediatric Resuscita- tion Course Anti Retroviral Therapy Anti Retro Virat Air Susu [bu Anti Streptolysin-O Tier AntiTetanus Serum Aiert, Voice, Pain, Unconscious (skala kesadaran} Zidovudine (ZDV} Buang Air Besar Berat Badan menurut Panjang Badan Berat Badan menurut Tinggi Badan Bacillus Calmette Guerin Bakteri Tahan Asam Sel T, Cluster of Differentiation 4 Cerebro Spinal Fluid Cytomegalovirus C-reactive Protein Cairan Serebre Spinal Computerized Tomography Disseminated Intravascular Coagulation Deoxyribo Nucleic Acid DPT EKG EKN ELISA FG Fy Hiv icu IDA iM iMGi iN ISK iSPA Vv dP KB KOT KIA KLB KMS KNI LED LP LPB Lon MP ASI MTBS Difteri, Pertusis, Tetanus Elektrokardiografi Entero Kolitis Nekrolikans (NEC: necrotizing enterocolitis) Enzyme Linked Assay French Gauge Frekvensi Jantung Human Immuncdeficiency Virus Intensive Care Unit Ikatan Dokter Anak Indonesia Intra Muskular Integrated Management of Child- hood Illness Isoniazid Infeksi Saluran Kemih Infeksi Saluran Pemapasan Aut Intra Vena dugular Vein Pressure Keluarga Berencana Kombinasi Dosis Tetap Keseliaten iby dan Anak Kejadian Luar Blasa Kartu Menuju Sehat Kartu Nasihat [bu Laju Endap Darah Lumbar Puncture Lapangan Pandang Besar Lembaga Swadaya Masyarakat Makanan Pendamping Air Susu Ibu Membrana Timpani Manajemen Tempadu Balla Sakit Nelvinavir aeNGT Naso Gasliic Tube (Pipa Naso- gastrik) NICU = Neonatal intensive Care Unit OAT Obat Anti Tuberkulosis OGT = Oro Gastric Tube ORS Oral Rehydration Salts PCP Pheumoacyslis carinii (sekarang Jiteveei} Paeurnonia PER Polymerase Chain Reaction PDP Perawalan Dukungan dan Pengobatan {pada HIV/AIDS} PGCS Pediatric Glasgow Coma Scale PSD ——Pediatrik Gawat Darurat PIB Penyakit Jantung Bawaan PMN Poly Mopho Nuclear POM Pengawasan Obat dan Maka- tan PRE —- Packed Red Cells RDT Rapid Diagnostic Test ReSoMal Rehydration Solution for Matnu- frition RAD Rheumatic Heart Disease RNA —-Ribonudeic Acid mm RPR RUTF 8D SK SMz SSP TAC TAGB TEPP THT TLC TMP UKK VDRL VL VIP WHO 20V¥ Rapid Plasma Reagent Ready to Use Therapeutic Food Standar Deviasi Sub Kutan Sutfamethoxazole Susunan Syaraf Pusat Telkacyeline Adrenalin Cocaine (enis anestesil Tatalaksana Anak dengan Gizi Burk Tuberkutesis Ethyl pyrophosphate! Tetraethyl diphosphaie Telinga Hidung Tenggorak Tolal Lymphocyte Count Trimetopritn Telarus Toksoé Unit Kerja Koordinasi Veneral Disease Research Laboratories Vertebra Lumbal Ventilasi Tekanan Positif World Health Organization Zidovudin (AZT) Tanta diagnostik atau gejala Rekomendasi fatalaksanaBAGAN 1: Tahapan tatalaksana anak sakit yang dirawat di rumah sakit: Ringkasan elemen kunci TRIASE + Perisa landa-tanda emergensi > (ak ada) + Periksa landa atau kondisi prlortas wwe 288) ge Laan PENANGARAN EMERGENS! sampai stabi ¥ ANAMNESIS DAN PEMERIKGAAN (termasuk penilaian status Gaunisasi, status gici dan pemberian makan} « Perikss terlabih duly anak-anak dengan kondis! emergensi dan priortas PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN LAINNYA ka diparlukan ¥ Buailah daltar dan partimbangkan SIAGHOSIS BANDING Piih DIAGNOSIS TAMA (dan diagnosis sekunder} ¥ ¥ Rencanakan dan mulai TATALAKSANA RAWAT INAP (termasuk perawalan penunjang} TATALAKSANA RAWAT JALAH Rencanakan dan muta} Atur TINDAX LANSUT, jka perlu ¥ PEMANTAVAN tanda-landa. + pevbaikan + komplikasi + gagal terapi lidak ada perbsikan atau ada masatah ¥ PERILAIAN LLANG teshadap penyebab gagal lerapi ¥ UBAH TATALAKSANA PENETAPAN ULANG DIAGHOS:S ada perbaikan ¥ Lanjuthan pangobatan Rencanaxan PEMULANGAN PASIEN PASIEN PULANG Aiur perawatan lanjutan atau TINDAK LANIUT gi rumah sakit atau ci masyarakatCATATANBAB 1 Triase dan Kondisi gawat-darurat (Pediatri Gawat Darurat) 41 Ringkasan langkah penilaian tiase kagawaldasuratan dan penanganannya Triase untuk semua anak sekit Tatalaksana anak yang tersedak Tatalaksana jalan napas Cara pemberian oksigan Tatataksane posisi anak yang tidak sadar Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok tanpa gizi buruk Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok dengan gizi buruk Tatalaksane kejang Tatalaksatia pemberian cairan: glukesa intravena Tatalaksana dehidrasi berat pada kegawatdaruratan setelah penatalaksanaan syok Catatan untuk penilaian tanda kegawatdaruratan dan tanda prioritas Catatan pada saat membertkan penanganan gawat-darurat pada anak dengan gizi buruk Beberapa pertimbangan dalam menentukan diagnosis pada anak dengan xondist gawat darurat 4 an 12 3 4 8 16 7 a 19 26 2 4.4.1 Anak dengan masalah jalan papas atau pemapasan berat 44.2 Anak dengan syok 14.3 Anak yang lemaht latargis, tidak sadar atau kejang 1.5 Keracunan 4.5.7 Prinsip penatalaksanaan terhadap racun yang tertelan 1.5.2 Prinsip penatalaksanaan keracunan melaiui kontak kulit tay mata 4.5.3. Prinsip penatalaksanaan racun yang terhirup 15.4 Racun khusus Senyawa Kotosif Senyawa Hidrakarbon Senyawa Organoiosfat dan Karbamat Parasetamal Aspirin dan salisilat lainnya Zat desi Karbon monoksida 1.6.5 Keracunan makanan 18. Gigitan ular 1.7. Sumber iain bisa binafang SR aod‘1,PGD RINGKASAN LANGKAH TRIASE GAWAT-DARURAT DAN PENANGANANNYA Kata triase (triage) berarti memilih. Jadi triase adalah proses skrining secara cépat terhadap semua anak sakit segera setelah tiba di rumah sakit untuk Mengidentifikasi ke dalam salah satu kategori berikut: - Dengan tanda kegawatdaruratan (EMERGENCY SIGNS): memeiukan penanganan kegawatdaruratan segera. - Dengan tanda prioritas (PRIORITY SIGNS): harus diberikan prioritas dalam anirean untuk segera mendapatkan pemeriksaan dan pengebatan tanpa ada keferlambatan. - Tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas: merupakan kasus NON-URGENT sehingga dapat menunggu sesuai gilirannya untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengebatan. Tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD: & Airway. Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas {stridor} @ Breathing. Apakah ada kesulitan bemapas? Sesak napas berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis}? § Circulation. Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 3 detik, nad? cepat dan lemah}. Consciousness. Apakah anak dalam keadaan tidak sader (Coma)? Apakah kejang (Cenvedsion} atau gelisah (Confusion)? @ Dehydration. Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah, mata cekung, turgor menvrun). Anak dengan tanda gawat-darurat memerlukan tindakan kegawatdaruratan segera untuk menghindar terjadinya kematian. Tanda pricritas (linat bawah) digunakan untuk mengidentifikasi anak dengan risiko kematian tinggi. Anak ini harus dilakukxan penilaian segera. 1.1. Ringkasan langkah triase gawat-darurat dan penanganannya Periksa tanda kegawaidaruratan dalam 2 tahap: * Tahap 1: Periksa jalan napas dan permapasan, bila tetdapat masalah, segera berikan tindakan untuk memperbalki jalan napas dan berikan napas bantuan. + Tahap 2: Segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar, kejang, atau diare dengan dehidrasi beral.RINGKASAN LANGKAH TRIASE GAWAT-DARURAT DAN PENANGANANNYA Bila didapatkan fande kegawatdaruratan: * Panggil tenaga kesehatan profesional ierlatin bila memungkinkan, tetapi jangan menunda penanganan. Telap tenang dan kerjakan dengan tenaga kesehaian lain yang mungkin diperlukan untuk membanty memberikan periolangan, karena pada anak yang sakit erat seringkali memerukan beberapa iindakan pada waktu yang bersamaan. Tenaga kesehatan profesional yang berpengalaman harus melanjutkan penilaian untuk menentukan masalah yang mendasarinya dan membuat rencana penaialaksanaannya. + Lakukan pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (darah iengkap, gula darah, malaia}. Kirimkan sampel darah untuk pemeriksaan golongan darah dan cross-match bila anak mengalami syok, anemia berat, atau perdarahan yang cukup banyak. * Setelah memberikan pertolongan kegawatdaruratan, lanjutkan segera dengan penilaian, diagnosis dan penatalaksanaan terhadap masalah yang mendasarinya. Tabel diagnosis banding untuk kasus dengan fanda kegawatdaruratan dapat dilihat mulai halaman 24. Bila tidak didapatkan tanda kegawatdaruratan, periksa tanda prioritas {Konsep 4T3PR MOB}: B Tiny baby (bayi kecil< 2 bulan) ml Respiratory distress (distres @ Temperature: anak sangat panas pernapasan} @ Trauma (trauma atau kondisi yang ml Resiless, irritable, or lethargic perlu tindakan bedah segera} (gelisah, mudah marah, lemah} im Trismus @ Relerral (rujukan segera} @ Patios (sangat pucat) @ Malnutrition (gizi buruk) @ Poisoning (keracunan) m@ Oedema (edema kedua @ Pain (nyeri hebal) punggung kaki} @ Burns (luka bakar las} Anak dengan fanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan iebih lanjut dengan segera (ianpa menunggu giliran). Pindahkan anak ke depan antrean. Bila ada trauma atau masalah bedah yang lain, segera cari pertolongan bedah. od ‘1b1.PGD BAGAN2, Triase untuk semua anak sakit TANDA KEGAWATDARURATAN Bila terdapat tanda keqawatdaruratan berikan tindakan segera, panggil bantuan, ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium kegawatdaruraten (hemoglobin, leukosit, hematokrit, hitung jenis, gula darah, malaria untuk daerah endemis). PENILAIAN | Airway & breathing ; Walan napas & Pemepasan} mi Obstruksi jalan napas atau a Slancsis atau w Sesak napas herat Cireulation (Sirkuiasi} Akral dingin dengan: i Copiliry refi ce) > 3 detik Potse ww Nadi capat dan oe lemah Gizi bunk Coma/Convulsion (Kemarkejang} @ Konia {iidak sadar} atau m@ Kejang (saat ini} YA ) TINDAKAN dangan manggerakkan leher bile ada dugaan trauma leher dan fulang belakang Bila terjadi aspitasl benda asing: > Tatataksana anak yang tersedzk {Ragan 3} Bila tidak ada aspiresi benda asing: >» Tataiaksana jalan papas dan pemapasan {Bagan 4) » Berikan oksigen (Bagan 5) » Jaga anak letap hangat > Hentikar: perdaratan » Beskan cksigen (Bagen 5} J» Jaga anak tetap hangat Bila tidak gizi buruk: » Pasang infus dan bedkan cairan secepatnya (Bagan 7} Sila akses iv perifer tidak berbasil, pasang intrao- seus atau joguiads ekslema (hat halaman 338} Bila gizt buruk: Bia jeneh atau tidek sadar » Bedikan giukosa iv {(Bagan 10} >» Pasang infus dan berikan cairan {Bagan 8) Alla tidak Jomah atau dak sadar (dak yakdn spat): » Botkan giukosa oral atau per NGT » Latiutkan seqera untuk pemerksaan dan lerepl selanpuinya o» Tatelaksana jalan napas (Bagan 4) > Bia kejang, berkan cazepam celta! (Bagan 8} > Posiskan anak tidak sadar fii diduge treurna kepalal feher, leviebin dahule stabiisasi leher (Bagan 6) » Berikan glukosa fy (Bagan 19}BAGAN 2 Triase untuk semua anak sakit TANDA KEGAWATDARURATAN Bila terdapat tande kegawatdaruratan berikan findakan segera, panggil bantuan, ambil darah untuk pemeriksaen Jaboratorium kegawatdaruratan (hemoglobin, ieukosit, hematokrit, hitung jenis, gula darah, malaria untuk daerah endemis). PEWNILALAN TINDAKAN dengan menggerakkan leher bite ada dugaan trauma fener dan tulang belakang Dehydration {severe} Bila tidak gizi huruk: [Dehidsasi berat] ._ 2» Pasang intus dan betkan cakan secepatnya (Bagan (dhusus unfuk anak ‘i, 11} dan terapi are Rencana Terapi C oi rumah seit dengan diare) {Gagan 14, halaman 137) Diare + 2 dari tarda —psctsa aga Bila girl buruk: Kiinis di bawah ini: balck a Jagan pasang infus foe tanga syoktlidax yakin syoX) mLemah Shel tuetk |. Laniutian sagera untsk pemeriksaan dan terapi defnitt w Mata cekung (hat 1.3. halaman 24} m Turgor sangat menurun TANDA PRIORITAS Anak int perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan m Tiny baby tbayi kecil <2 bulan} om Restless, itrdabie, or lethargic (gelisah, im Temperalure: sangal panes Mdah marah, temah] mt Trauma {auma atau kondisi yang a Referral (rujukan segeia} perlu tindakan bedah segera) @ Matsutrition (gizi buruk} m Trismus 1 Oedema (edema kedua punggung kakifungkal) m Paifor (sangat pucat) W Bunis {luka bakar luas) & Poisoning (keracunan) w Pain inyeri hebat) Calalan: Jika anak mengalami tayma atau = Respiratory distress masalah bedak lainnya, mintalah bantuan bedah alan ikuth pegortan bedah TIDAK GAWAT (NOR-URGENT} Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai priorifas anak dd 'b1.PGB BAGAN 3, Tatalaksana anak tersedak (Bayi umur < 1 tahun} » Letekkan bayi pada lengan atau paha dengan posisi kepala lebih rendah. » Berikan 5 pukulan dengan frengunakan fumit dari telapak tangan pada bagian belakang bayl (interskapula}. Tindakan ini disebut Back blows. 4 ve » Bila obstuksi masih tetap, Me balikkan bayt menjadi terlentang dan berikan 5 pijatan dada dengan menggunakan 2 jari, salu Jani di bawah garis yang menghubungkan kedua papila mamae {sama seperti melakukan pijat fentung). Tindakan ini disebut Chest thvusis. » Bila obstrukst masth tetap, evaluasi mulut bayi apakah ada bahan obstruxsi yang bisa dikelyarkan, » Bile diperlukan, bisa diulang dengan kemball melakukan pukulan pada bagian belakang bay. Chest thrusts ”BAGAN 3. Tatalaksana anak tersedak (Anak umur 2 1 tahut} » Letakkan anak dengan posisi lengkurap dengan kepala lebih rendah. » Berikan 5 pukulan dengan Menggunakar: lumit dari telapak tangan pada bagian belakang anak (interskapula). Back Slows >» Bila ebstcuksi masih letap, berbatiklah ke belakang anak dan lingkarkan kedua lengan mengeliling: badan anak. Pertemukan kedua tangan dengan salah satu mengepal dan letakkan pada perut bagian atas (di bawah sternum) anak, kemudian lakukan hentakan ke arah betakang atas (linat gambar). Lakukan perasal Heimlich tersebut sebanyak 5 kali. >» Bila obstruksi masih tetap, evaluasi niulul anak apakah ada bahan obstruksi yang bisa dixeluarkan. » Bila dipertukan bisa diulang dengan kembali melakukan pukulan pada bagian belakeng anak. dd“| BAGAN 4. Tatafaksana jalan napas a. Tidak ada dugaan trauma leher m Bay! BaytiAnak sadar » Lakukan Head tit (posisikan kepala sedikit mendongak alau posisi netral) dan Chin iif fang- kat dagu ke alas} seperti terlihal pada gambar. » Lihat songga mulut dan keluar- kan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rong Taulut. » Giarkan bayi/anak dalam posisi oo ml ANAK > 1 TAHU! yang nyamar. BayitAnak tidak sadar » Lakukan Head fit (posisikan kepala mendongak atau Snifing position) dan Chir Hit (angkat dagu ke atas} seperti lerlihat pada gambar. » Lihat rongga mulut dan keluar- | kan benda asing bla ada dan Sniffing position untuk membuka jalan bersitikan sekret dari rongga napas pada anak umur > { fahun mulut. 1 >» Evatuast jalan napas dengan metihat pergerakan dinding dada {Look}, dengarkan suara napas {Listen}, dan rasakan adanya aliran udara napas (Feel) seperti terlihat pada gambar. Pasisi netral untuk membuka jalan napas pada Sayi Look, Jisten and feel untuk evaluasi pernapasanBAGAN 4. Tatalaksana jalan napas (lanjutan) b, Jika ada dugaan trauma teher dan fulang belakang » Stebilisasi leher dan gunakan Jaw thrust lanpa Head tit Letakkan jari ke 4 dan 5 i belakang angulus mandibula dan gerakkan ke atas sahingga rahang terangkat ke atas membentuk sudut 90" terhadap badan (lihat gambar di bawah). » Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari fongga mulut. » Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding daca, dengarkan suara hapas dan rasakan udara napas. ¢. Penyangga jalan napas Atak @ Grotaring (oropharyngeal ainvey ateu Guadel} Bayl: » Digunakan untuk mempertahankan jaten hapas pada anak yang tidak sadar bila tindakan chin iit atau jaw thrust tidak berhastl (lidah jatuh). » Tidak boleh diberikan pada anak dengan kesadaran baik. » Ukuran disesuaikan dengan jarak antara gigi seri dengan angulus mandibuta Gambar A. Memilié jalan napas {gambar A} orofaringeal dengan wkuran » Posisikan anak untuk membuka jalan yang tepat tapas, jaga agar tidak menggerakkan QDd ‘|» Dengan menggunakan spatel tidah, masukkan Guede! dengan bagian cembung ke atas (gambar B} >» Petiksa kembali bukaan jalan napas > Jika perlu gunakan jatan napas dengan ukuran berbeda alau posisikan kembali, » Benkan oksigen YS e@ Gambar B. Memasukkar jalan napas orofaringeal pada bay bagian cambung ke atas- Anak » Pilih jalan napas orofaringeal dengan ukuran yang tepat. » Buka jalan napas anak, jaga agar tidak menggerakkan ieher jika diduga ada trauma. » Dengan mengguaakan spatel lidah, masukkan jalan napas secara terbalik (bagian cekung ke atas} hingga ujungnya mencapai patatum yang lunak (gambar C}. » Putar 180° dan geser ke belakang metalui lidah. » Periksa kembali bukaan jalan napas. & Jika peru gunakan jalan papas dengan ukuran berbeda atau posisikan kembail. » Beiikan oksigen, Bagian cekung Xe atas Memutamya Gambar C. Memasang Jalan napas orofacingeal pada anak yang jebih besar@ Nasofaring » Untuk menjaga agar jalan napas antara hidung dan fating posterior telap terbuka » Difakukan pada anak yang tidak sadar » Lebih mudah ditolezansi pasien dibanding yang crefaring » Pemilihan ditakukan dengan mengukur diameter lubang hidung, fidak boleh manyebabkan peregangan alae nast » Panjang diukur dari ujung hidung ke fargus telinga » Pemasangan dilakukan dengan menggunakan pelumas, alet dimasukkan dengan lembul melalui lubang hidung ke arah posterior mengikuti dasar nasofaring » Monira indikasi pada kasus dengan fraktur dasar tengkorak @ Setelah dilakukan penatalaksanaan jalan napas seperti di alas, maka selanulaya dievaluasi: >» Anak dapal bemapas spontan dan adekual. Lanjulkan dengan pemberian oksigen (Bagan 5) » Anak bemapas spontan telapi tidak adekuat atau anak tidak bemapas spontan. Lanjutkan dengan penatalaksanaan pemberian oksigen dengan menggunakan bag and mask (Bagan 5). 5d‘1, PGD BAGAN 5. Cara pemberian oksigen Oksigen bisa diberikan dengan menggurakan rasal prongs, kateter nasal, atau masker & Nagai prongs {kanul hidung} Letakkan nasal prongs pada lubang hidung dan difiksasi dengan olester m Kateter nasal » Gunakan kateter nasal nomor 8 FG » Ukur jarak dari lubang hidung ke ujung alis mata bagian dalam » Masukkan kateter ke dalam tubang hiduag sampai sedalam ukuran tersebut » Fiksasi dengan menggunakan plester Mulai alirkan oksigen 'h - 4 Limenit bergantong pada usia pasien {Lihat halaman 302) Bila anak masih telap tidak bemapas atau bemapas tetagi tidak adekuat Setelah penaiataksanaan jalan napas di atas, berikan napas bantuan dengan menggunakan balen dan suagkup (bag and mask} dengan tetap mempertahankan jalan napas bebas. (Likat pedoman APRCIAPLS UKK PGOD DAI}BAGAN 6, Tatalaksana posisi untuk anak tidak sadar @ Bila tidak ada dugaan trauma leher » Miringkan anak ke samping untuk menghindart terjadinya aspirasi » Jaga leher dengan sedikit ekstensi dan stabilkan dengan menempatkan pipi pada salah satu lengan > Tekuk salah salu tungkai untuk menstabilkan posisi badan (Litat gambar di alas). Bila ada dugaan trauma leher » Stabitken leher anak dan jaga anak telap terlentang » Fiksasi dahi dan dagu anak pada kedus sisi papan yang kokch untuk meagamankan posisi ini » Cegah leher anak jangan sampai bergerak dengan menyoxong kepala anak, misalnya dengan menagunaken ? dotel infus di kedua sisi kepala » Bila muntah, miringkan anak dengan manjaga kepala telap lurus dengan badan, 13 09d‘)1.PG6 BAGAN?7. Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok tanpa gizi buruk » Pada anak dengan gizi buruk, volume dan kecepatan pemberian cairan berbeda, oleh karena ity oek apakah anak fidak dalam keadaan gizi buruk » Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksean leboratorium gawat darurat) » Masukkan laruian Ringer LaktatKGaram Normal — pastikan aliran infus berjalan lancar » Alirkan cairan infus 20 ml/kgBB secepat mungkin. Volume UmuriBerat Badan (20 mitkgBB} Ringer LaktattGaram Normal [rein » Nilai kombali setelah volume cairan infus yang sesual telah diberikan - like tidak ade perbaikan, ulangi 20 mikgBB aliran secepat mungkin >» Nilai kembali suteiah pemberian kedua - lika tidatt ada perbaikan, ulangi 20 mlkgBB aliran secepat mungkin > Nilai kembali setelah pemberian ketiga ~ Jika tidak ada perbaikan, peritsa apakah ada perdarahan nyata yang berarti: = bila ada peidarahan, berikan transfusi darah 20 ailikgBB altran secepat mungkin (bila ada tasifitas} a= Bila tidak ada perdarahan, pertimbangkan penyebab iain selain hipavote- mik, Bila sudah statil rujuk ke rumah sakit ruyjukan dengan kemampuan lebih tinggi yang terdekat setelah pasien stabil Bila telah terjadi perbaikan kondisi anak (denyut nadi melambat, capillary refi < 2 detik), tihat Sagan 11, halaman 18.BAGAN 8, Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok dengan gizi buruk Lakukan penanganan ini hanya jika ada tanda syok dan anak letargis atau tidak sadar. » Pastikan anak menderila gizi buruk dan benar-benar menunjukkan tanda syok » Timbang anak untuk menghitung volume cairan yang harus diberikan > Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawal darurat) » Masukkan larutan Ringer Laktat dengan deksirosa 5% (RLD 5%) atau Ringer Laktat alau Garam Normal — pastikan aliran infus berjalan tancar. Bita gula darah tinggi maka berikan Ringer Laktal (anpa dekstrasa) alau Garam Normal. » Alkan catran infus 10 ml/kg selama 30 menit Volume Ceiran Infus Volume Catran Infus Bevat Badan Berikan selama J0 manit {40 mifkg a} » Hilung cenyut nadi dan frekuensi napas anak mutai dari pertama kali pemberian cairan dan seliap 5 - 10 menit ika ada perbaixan tetap! belum adekuat (denyut nadi melambet, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill > 3 detik): 0 Berikan lagi cairan di atas 10 mifkg88 sefama 30 menit 0 Nilai kembali selelah volume cairan infus yang sestial telah diberikan Jika ada perbaikan dan sudah adexuat (denyut naci metambal, irekuensinapas anak melambat, dan capiilary reliil < 2 detik]: 0 Alinkanketerapi oral alau menggunakan NGT dengan ReSoffal (linat halaman 200}, 10 mikgiam hingga 10 jam, © Mulai berikan anak makanan dengan F-75 (lihat halaman 205). dika tidak ada perbaikan, lanjutkan dengan pemberian cairan rumatan 4 mivkgijam dan pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik © Transfusi darah 10 mikgBB selama 1 jam (bila ada perdarahan nygta yang signifkan dan darah tersedia}. © Bit kondisi stabil rujuk ke rumah sakit dengan Kemampuan lebih tinggi Jika Kondisi anak menurun selama diberikan cairan infus (napas anak meningkat 5 ketifrienit atau denyut nadi 15 kalimenit}, henlikan infus karena caizan inius dapat memperburuk kondisi anak. Alinkan ke tezapi oral atau menggunakan pipa nasogastrik dengan ReSoMal (that halaman 200}, 10 mi/kgBByjam hingga 10 jam. 5 d8d +41. PSD BAGAN 9, Tatalaksana kejang m@ Berikan diazepam secara rektal » Masukkan satu ampul diazepam ke dafam semprit 1 ml. Sesuaikan dosis dengan erat badan anak bila memungkinkan (lihat tabel), kemudian tepaskan jarumnya. » Masukkan semprit ke dalam rektum 4-5 cm dan injeksikan larutan diazepam » Rapatkan kedua paniat anak selama beberapa menit. Diazepam diberikan secara tektal UmurBerat Badan Anak Larutan 19 mg/2mil Dosis 0.1 milkg (0.4-0.6 mg/kg} CF (15 ng) 5m 5.9) §— < 12 bulan (6-< 104g) iG m) (5 mg) T— Kemungkinan perdarahan + Vena leher (vena jugularis} + Pembesaran hati * Petekie * Purpura. Tabel 2, Diagnosis banding pada anak dengan syok ENS ede aa a oe ME Ly area lay ere Ta Syok karena perdarahan - Riwayat trauma - Terdapat somber perdarahan Dengue Shock Syndrome ~ KLB atau musim Demam Berdarah Dengue (DSS} - Riwayat demam tinggi ~ Purpura Syok Kardiogenik. - Riwayat penyakit jantuag - Peningkatan tekanan vena jugularis dan pembesaran hati Syok Septik - Riwayat penyakit yang disertai demam - Anak lampak sakit berat Syok yang berhubungan ~ Riwayat diare yang profus dengan dehidrasi berat ~ KLB kolera 14.3 Anak yang lemabiletargis, tidak sadar atau kejang Anamnesis: Tentukan apakah anak merniliki rwayat: + Demarn + Cedera kepala + Over dosis cbat atau keracunan « Kejang: Berapa lama? Apakah pernah kejang demam sebelumnya? Epilepsi? 24ANAK YANG LEMAH/LETARGIS, TIDAK SADAR ATAU KEJANG Bila tetiadi pada bayi kurang dari 1 minggu, pertimbangkan: + Asfiksia pada waektu lahir + Trauma lahit Pemeriksaar: Ymum: + Ikterus + Telapak tangan sangat pucat + Edema perifer * Tingkat kasadaran « Bercak merahipetekie Kepata/Leher « Kuduk kaku « Tanda trauma kepala atau cedera lainnya « Ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya « Ubun-ubun besar tegang atau cembung « Postur yang tidak normal Pemeriksaan Laboratorium: Jika dicurigai meningitis dan anak tidak menunjukkan gejala peningkatan tekanan intrakranial (pupil anisokor, spastik, paralisis ekstremitas atau tubuh, perapasan yang tidak teratur), lakukan pungsi lumbel. Pada daerah malaria, siapkan apusan darah. Jika anak tidak sadat, perixsa kadar gula darah. Periksa tekanan darah dan lakukan pemeriksaan urin mikcoskopis jika memungkinkan. Penting untuk mengetahui berapa lama anak tidak sadar dan nilai AVPU- nya (lihat halaman 19}. Parameter keadaan koma ini harus dipantau terus- menerus. Pada bayi muda (kurang dari 1 minggu}, catat waktu antara lahir dan ketika terjadi kefidaksaderan. Penyebab iain yang dapat menyebabkan keadaan lemehiietargis, tidak sadar atau kejang di beberapa daerah adalah Japanesa Encephaiitis, Demam Berdarah Dengue dan Demam Titfoid. 26 9d‘41. PGB ANAK YANG LEMAHI/LETARGIS, TIDAK SADAR ATAU KEJANG Tabel 3. Diagnosis banding pada anak dengan kondisi femahifetargis, tidak Sadar atau kejang DIAGNOSIS ATAU PENYEBAB =GEJALA GAN TANDA KLINIS baa e GL Meningitis >¢ - Sangat gelisablintabel + Kuduk kaku atau ubur-ubun cembung Malaria Serebral (hanya - Pemeriksaan apusan darah positif parasil mataria pade anak yang termajan - Ikterus Plasmodium Fatsipanum, + Anemia sering fteradi musiman) - Kejang + Hipoglikemt Hipoglikemi (cari penyshab, - Glukosa darah rendah, memberikan perbaikan dengan misalnya malaria beral, lerapi glukosa© dan ebati penyebabnya untuk encegah kejadian ulang} Cedera kepala - Ada gejala dan ciwayat tiauma kepala Keracunan - Riwayat lexpajan bahan beracun atau overdasis obat Syok (¢apat menyebabkan - Perfusi yang jelek letargis atau hitangaya - Benyut nadi cepat dan lemah kesadaran, namun jarang menyebabkan kejang) Glomenstonginitis akut + Tekanan darah meningkat dengan ensefatopati - Edema perier aiau wajah - Kematut + Produksi urin menurun atau anun Ketoasidosis Diabetikum - Kadar guta darah tingg! + Riwayat polidipsl dan poliati - Pemapasan Kossmaul * Diagnosis banding untuk meningitis adalah ensefalilis, abses serebti atau meningitis TB. Jika penyakit ini umum teqadi di wilayah saudara, tihat buku pedoman standar podiati untuk panduen febih Fanjul. 5 Pungsi lumbal jangan diakukan (ika lerdapat tanda peningkatan tekenan inteakranial (linet halaman 176, 342). Pungsi lumbal positif bita CSF tampak keruh. Pemerksaan mikroskopis manunjukkan adanya leukosil (100 se! pofimorlonuklear per ml}. Jika mengkin, lakukan uli perghitungan sel, Jika ini lidak memungkinkan. keadaan CSF yang seruh sudan dianggan positif, Konfirmasi keadaan ini dapat dilihat dari glukosa CSF yang rendah (> 1.5 mmolflilex), protein CSF tinggi (> 0 4 gtiter}, ditemukan adanya kuman dan pengecalan Gian atau kultut jika tersedia tasilitas, Givkosa darah yang rendah adatah < 2.5 mmolfiter (< 46 mavdi), atau < 30 mmovliter (« 54 mgidly pada anak dengan gia buruk.KERACUNAN Tabel 4, Diagnosis banding pada bayi muda (kurang dari 2 bulan) yang mengaiami lemah/letargis, tidak sadar atau kejang te eB alae ee EEO iy A Dd 05d 't Astiksia pada waktu labur - Tenjadi datam 3 hari pertama xehidupan Ensefalopali hipoksi - Riwayat persalinan sutit iskemik (HIE) Trayma lahir Perdarahan intrakeanial - Tenjadi dalam 3 hari pertama kehidupan pada BBLR atau bayi kurang Bulan Penyakit hemotik pada ~ Terjadi dalam 3 hari pertama kehidupan bayi baru lahir, kern-ikterus - Iktetus + Pucat + Infeksi bakterial yang beral Jelanus neonatorum - Terjadi pada usia 3 - 14 hari - Bayi rewel + Kesutitan menyusu > Mulut mencucuArismus - Olol-clot mengatami kekakwan - Keyang Meningilis - Lemahiletargis - Episode apnu - Kejang - Tangisan melengking ~ Ubun-ubu besar tegang/cembung Sepsis ~ Deniam atau hipolerti - Syck - Skit berat lanpa sebab yang jetas 1.8. Keracunan Curigai keracunan pada anak sehat yang mendadak sakit dan tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Buku ini menjelaskan prinsip tatataksana beberapa kasus keracunan yang sering ierjadi. (Catalan: obat tradisional juga dapat menjadi sumber racun}. Lihat buku siandar pediaii untuk tatalaksana keracunan dan/atau sumber-sumber lain, misalnya: Pusal Infonmasi Keracunan Badan POM Ri (Telp. 021-4250767, 021-4227875).1. PGB PRINSIP TATALAKSANA TERHADAP RACUN YANG TERTELAN Diagnosis Diagnosis cidasarkan pada anamnesis dari anak atau pengasuh, pemerik- saan klinis dan hasil investigasi, kemudian disesuaikan, B Carilah informasi tentang bahan penyebab keracunan, jumlah racun yang terpajan dan waktu pajanan ke datam tubuh secara fengkap. Cobalah untuk mengenall bahan racun dengan melihat kemasannya. Pastikan juga tidak ada anak lain yang terpajan. Gejala dan tanda keracunan sangat bervariasi bergantung pada jenis racun, pajanan dan onset. {lihat bawah}. @ Periksalah tanda terbakar di dalam atau sekitar mulut, alau apakah ada stridor {kerusakan laring} yang menunjukkan racun bersifat korosif. » Rawat inap semua anak yang keracunan zat besi, pestisida, paraseta- mol atau aspirin, narketik, obat anti depresan. anak yang tertelan bahan beracunsecara sengaja dan anak yang mungkin diberi obat atau racun secara sengaja oleh anak lain atau crang dewasa. » Anak yang kemasukan bahan korosif atau bahan hidrokarbon jangan dipulangkan sebelum observasi selama 6 jam. Bahan korosif dapat menyebabken luka bakar pada esofagus yang mungkin tidak dapat segera terlihat dan bahan hidrokarbon jika terhirup dapat menyebabkan edema paru yang mungkin membutuhkan wakiu beberapa jam sebelum timbul gejala. 1.5.1. Prinsip penatalaksanaan terhadap racun yang tertelan Dekontaminasi lambung (menghilangkan racun dari lambung} efektif bila dilakukan sebelum masa pengesongan lambung teriewati (1-2 jam, tennasuk penub atau fidaknya lambung). Keputusan untuk melakukar tindakan ini harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian {risike) yang mungkin terjadi akibat tindakan dekontaminasi dan jenis racun. Dekonlaminasi lambung tidak menjamin semua bahan racun yang masuk bisa dikeluackan, oleh Karena itu tindakan dekentaminasi lambung tidak rutin ditakukan pada kasus keracunan. Konira indikasi untuk dekontaminasi lambung adalah: ~ Keracunan bahan kotosif atau senyawa hidrokarbon (minyak tanah, dll} karena mempunyai risike terjadi gejala keracunan yang lebin serius ~ Penurunan kesadaran {bila jalan napas tidak terlindungi).PRINSIP TATALAKSANA TERHADAP RACUN YANG TERTELAN » Periksa anak apakah ada tanda xegawatan (lihal halaman 2} dan periksa gula darah (hipoglikemia} (halaman 397) » Identifikasi bahan racun dan keluarkan bahan tersebut sesegera mungkin. Ini akan sangat efektif jixa dilakukan sesegera mungkin selelah terjadinya keracunan, idealnya dalam waklu 1 jam pertama pajanan. + Jika anak tertelan minyak tanah, premium atau bahan lain yang mengandung premium/minyak tanahisofar (pestisida pertanian berbahan pelarut minyak tanah} atau jika mutut dan tenggorokan mengalami Iuka bakar (misalnya karena bahen pemutih, pembersih toilet atau asam kuat dari aki}, fangan cangsang muntah tetapi beri minum air. » Jangan gunakan garam sebagai ometik karena bisa berakibat fatat. » Jika anak tertelan racun lainnya » Berikan arang aktif (activated charcoal) jika tersedia, Jangan rangsang Muntah. Arang aktif diberikan peroral dengan atau {anpa pipa nasogas- trik dengan dosis seperti pada Tabe! 5. Jika menggunakan pipa naso- gastrik, pastikan dengan seksama pipa nasogasirik berada di lambung. Tabei 5; Dosis Arang aktif Anak samipai umur 1 tahun i gikg Anak umur 4 hingga 12 tahun 26-50 g Remaja dan dewasa 25-1009 * Larutkan arang aktif dengan 8-10 kali air, misalnya 5 g ke dalam 40 ml air + Jika mungkin, bevikan sekaligus, jika sulit (anak fidak suka), dapat diberikan secara bertahap + Efeltifitas arang aktif bergantung pada isi lambung (lambung kesong lebih efektif} dika arang aktif tidak iersedia, iangseng muntah (hanya pada anak sadar} yaitu dengan merangsang dinding belakang tenggorckan dengan menggunakan spatula atau gagang sendok. Bilas lambung Lakukan hanya di fasilitas Kesehatan dengan petugas kesehatan terlatin yang mempunyai pengalaman melakukan prosedur tersebui dan keracunan ter- jadi kurang dari i jam (wakty gengosongan lambung} den mengancam nyawe. Bilas lambung tidak boleh dilakukan pada keracunan bahan korosif atau hidrekarbon. Bilas lambung 5ukan prosedur rutin pada setiap kasus Keracunan. 9d ‘b1.PGD PRINSIP TATALAKSANA KERACUNAN MELALU! KONTAK KULIT ATAU MATA Pastikan tersedia mesin pengisap untuk membersihkan muntahan di rongga tulut. Tempatkan anak dengan posisi miting ke kiri dengan kepala lebih rendah. Ukur panjang pipa nasogastrik yang akan dimasukkan. Masukkan pipa nasogastrik ukuran 24-28 F melalui mulut ke dalam lambung (menggunakan ukuran pipa nasogasirik lebih xecil dari 24 tidak dapat mengalirkan partikel besar seperti tablet). Pastikan pipa berada dalam lambung. Lakukan bilesan dengan 19 ml/kgBB garam norma! hangat. Jumlah cairan yang diberikan harus sama dengan yang cikeluarkan, tindakan bilas lambung dilakukan sampai cairan bilasan yang keiuar jemih. Calatan: Intubasi endottakeal dengen pipa endotrakea! (cupped ET) diperlu- kan untuk mengurangi risike aspirasi. » Berikan antidot spesifik jika tersedia > Berikan perawatan umum » Observasi 4-24 jam bergantung pada jenis racun yang terelan » Pertahankan posisi recovery position pada anak yang tidak sadar (Bagan 8) » Pertimbangkan merujuk anak ke rumah sakit rujukan terdekat jike kasus yang dirujuk adalah kasus keracunan dengan penurunan kesadaran, mengalami tuka bakar di mulut dan tenggorokan, mengalami sesak napas beral, sianosis atav gagal jantung. 1.5.2. Prinsip penatalaksanaan keracunan melalui kontak iulit atau mata Kontaminasi kulit > Lepaskan semua pakaian dan barang pribadi dan cuci menyeluruh seluruk daerah yang terkontaminasi dengan air hangat yang banyak. Gunakan sabun dan air untuk pahan derminyak. Petugas kesehatan yang menolong harus melindungi dirinya terhadap kentaminesi sekunder dengan menggu- nakan satung langan dan celemek. Pakaian dan barang pribadi yang telah dilepas harus diamankan dalam kantung plastik transparan yang dapat disegel, untuk dibersihkan lebih tanjut atau dibuang. Kontaminasi Mata » Bilas mata selama 10-15 menit dengan air bersin yang mengalir atau garam formal, jaga curahannya tidak masuk ke mata lainnya. Penggunaan obat teles mata anestetik akan membantu irigasi mata. Balikkan kelopak mata dan pastikan semua permukaannya ferbilas. Pada kasus asam atau voPRINSIP TATALAKSANA TERHADAP RACUN YANG TERHIRUP alkali irigasi maia hingga pH mata kembali dan tetap normal {periksa kembali pH maia 15-28 menit setelh irigasi dikentikan). Jike memungkin- kan, mata harus diperiksa secara seksama dengan pengecatan fucrescein untuk mencari tanda kerusakan korea, Jika ada kerusakan konjungliva atau komea, anak harus diperiksa segera oleh dokter mata. 1.6.3, Prinsip penatalaksanaan terhadap racun yang terhirup » Keluarkan anak dari sumber pajanan » Berikan oksigen, jika diperlukan Terhirupnya gas iritan dapat menyebabkan pembengkakan dan sumbatan jalan napas bagian alas, bronkospasme dan delayed pneumonitis. Intubasi endotrakeal, bronkedilater dan bantuan ventilator mungkin diperlukan. 1.54. Racun khusus Senyawa Korosif Contoh: sodium Aydraxide (NaQH), potassium frydroxide {KOH), larutan asam {misalnya: pemutih, desinfektan) » Jangan fangsang anak untuk muntah atau memberikan arang aktif ketika zat korosif telah masuk dalam tubuh kerena bisa ményebabkan kerusakan lebih lanjut pada mulut, kecongkongan, jalan napas, esofagus dan lambung » Berikan air atau susu sesegera mungkin untuk mengencerkan bahan koresif » Jika keracunan dengan gejala klinis berat, jangan berikan apapun melalui mulut dan siapkan evaluasi bedah uniuk memeriksa kerusakan esofagus (ruptur). Senyawa Hidrokarbon Contoft: minyak tanah, terpentin, premium » Jangan rangsang anak untuk muntah atau memberikan arang aktif. Tindakan perangsangan muntah dapat menyebabkan aspirasi pneumonia {edema pam dan preumonia lipoid) yang dapat mengakibatkan sesak napas dan hipoksia. Gejala Klinis lain adalah ensefalepati » Pengobatan spesilik terhadap sesak napas dan lerapi oksigen dapat dilinat pada halaman 302. 31 08d}4. PGD PRINSiP TATALAKSANA TERHADAP RACUN YANG TERHIRUP Senyawa Grgancfosfat dan Karbamat Contoh: Organcfosfat: malathion, parathion, TEPP, mevinphos (Phesdrin}: Karbamat: metiokarbamat, karbatit. Bahan tersebut diserap melalui kulit, tertelan atau terhirup. Anak mungkin akan mengalami muntah, diare, penglihalan kabur, atau lemah. Gejala yang timbul ekibat dari aktivasi parasimpatik: hipersalivast, berkeringat, lakrimasi, bradikardi, miosis, kejang, Jemah oot, twitching, hingga parelisis dan inkontinensia urin, edema paru, depresi napas. Pengobatannya meliputi: » Singkirkan racun dengan irigasi mata atau mencuci kulit {jika ada pada mata atatt kulit) » Berikan arang aktif jika tertelan sebelum 4 jam » Jangan rangsang muntah karena kebanyakan pestisida bahan pelarutnya berasal! dari hidrokarbon » Pada keracunan berat yang arang aktif tidak dapat diberikan, pertimbangkan dengan seksama aspirasi lambung dengan menggunakan pipa nasogastrik {catatan: jalan napas anak harus dilindungi} » Jika anak menuniukken gejata hipecaktivasi parasimpatik (lihat atas}, berikan atropin 15-50 mikrogramikg IM (ie, 0.015 - 2.05mgi/kgBB) atau melalui infus selama 16 menit. Tujuan pemberian atrapin mengurangi! sekresi bronkial dengan menghindari toksisitas atropin. Auskullasi dada untuk mendengarkan adanya tanda sekresi pada saluran mapas dan pantau frekuensi rapas, denyut jantung dan skala koma {iika diperiukan). Ulangi dosis atropin setiap 15 menit sampai tidak ada tanda sekresi pada saluran napas, denyut nadi dan frekuensi napas kembali normal » Periksa hipoksemia dengan pulse oximetry (jIka tersedia}, karena pembetian atropin dapat menyebabkan gangguan itama jantung {aritmia ventriku- lar}, pada anak dengan hipoksemia. Berikan oksigen jika saturasi oksigen kurang dari 90% » Jika ofof metemah, berikan pralidoksim (cholinesterase reactivetor) 25 - 56 mg/kg dilarutkan dengan 15mlairdiberikan melalui infus selama lebih 30 meni, divlangi sekali atau dua kali, atau diikuti dengan infus 10 - 20 mg/kgBBiam, sesuai kebutuhan. a2KERACUNAN PARASETAMOL Parasetamol > Jika masih dalam waktu 1 jam setelah ierlelan, berikan arang akiit {jika tarsedia}, alau rangsang muntah KECUALI bila obat antidet oral dibutuh- kan {lihat bawah) » Tentukan kapan obat antidot diperlukan untuk mencegah kerusakan hati: yaitu jika tertelan parasetamol 450 mg/kgBB atau lebii. Antidot lebih sering dibutuhkan pada anak yang lebih besar yang dengan sengaja menelan parasetamol, atau ketika crang tua berbvat kesalahan dengan memberikan dosis berlebih pada anak. » Pada 8 jam pertama setelah fertelan berikan metionin oral aiau asetisistein IV. Metionin dapat digunakan jika anak sadar dan tidak muntah (umur < 6 tahun: 1 @ setiap 4 jam untuk 4 dosis; umur 6 tahun atau lebih: 2.5 9 setiap 4 jam untuk 4 dosis} » Bila tebih dari 8 jam setelah tertelan atau tidak dapat diberikan pengobatan oral, maka berikan asetilsistein IV. Perhatikan bahwa volume cairan yang digunakan dalam rejimen standar terialu banyak untuk anak kecit. Untuk anak dengan berat badan < 20 kg berikan dosis awal sebanyak 150 mgikgBB dalam 3 ml/kg glukose 5% selama 15 menit, dianjutkan dengan 50 mg/kgBB dalam 7 mi/kgBB ghikosa 5% selama 4 jam, kemudian 100 mgt kgBB IV dalam 14 mi/kgBB glukosa 5% setama 16 jam. Volume glukose dapat ditambah pada anak yang lebih dewasa. Aspirin gan Salisilat lainnya Keracunan aspirin dan salisilat sangat berat bile texjadi pada anak kecil, karena akan mengalami asidosis dengan cepat dan mengakibatkan gejala toksisitas berat pada SSP, sehingga tatalaksana menjadi lebih rumit B Hal-hal tersebut menyebabkan pernapasan Kussmeul, muntah dan tinitus » Berikan arang aktif jike tersedia}. Tablet salisilat cenderung mermben- tuk gumpalan di dalam lambung yang dapat menyebabkan penundaan penyerapan, oleh karena itu arang aktif lebih bermanfaat bila diberikan beberapa kali (dosis). Jika arang aktif tidak tersedia dan anak telah tertelan dengan dosis besar (dosis toksik berat) maka lakukan bilas lambung atau rangsang muntah » Berikan natrium bikarbonat 1 mmolfkgBB iV selama 4 jam untuk mengatasi asidosis dan meningkatkan pH urin di afas 7.5 untuk mempercepat ekskresi Salisilat. Berikan tambahan katium. Pantau pH urin tiap jam. aod")1.PGD KERACUNAN ZAT BES! DAN KARBON MONOKSIDA » Berikancairan infus sesuai kebutuhan rumatan kecualibila anak menunjukkan gejala dehidrasi sehingga peri diberi cairan rehidrasi yang sesual {lihat bab 5} » Paniau kadar gula darah setiap 6 jam den dan koreksi sesuai keperivan (lihat halaman 347} » Berikan vitamin K 10 mg IM. Zat Besi » Periksa tanda klinis keracunan zat besi: mual, muntah, nyeri perut dan diare Muntahan dan feses berwamna abu-abu atau hitam. Pada keracunan derat bisa terjadi perdarahan sahiran pencemaan, hipatensi, mengantuk, kejang dan asidosis metabolik. Tanda klinis gangguan saluran pencernaan biasanya timbul dalam 6 jam pertama dan bila anak tidak menunjukkan tanda klinis keracunan sampai 6 jam, biasanya tidak memerlukan anlidot. » Arang aktif tidak dapat mengikat besi, oleh karena itu pertimbangkan untuk melakukan bilas lambung jike jumlah yang tertelan potensial menimbulkan toksisitas. » Tentukan apakah perlu memberi antidot, karena hal ini bisa menimbulkan efek samping. Sebaiknya antidot hanya digunakan bila terdapat bukti kinis jerjadinya keracunan {ihat di aias} » Jika memutuskan untuk memberi antidot, berikan deferoksamin (5¢ mg/kgBS hingga maksimum 1g} dengan suntikan IM dalam dan diulang setiap 12 iam: jika sakitnya berat, betikan infus 15 mgfkgBBijam hingga maksimum 380 mg/kgBB dalam 24 jam. Keracunan Karbon Monoksida » Berikan oksigen 109% sampai fanda hipoksia hilang. {catatan: pasien bisa terlihat idak sianosis walaupun sebenamya masih hipoksia). » Pantau saturasi oksigen dengan pulse oximefer {kaliberasi alat untuk kelepatan penilaian). Jika ragu, fihat apakah ada tanda Klinis hipoksia. Pencegahan » Ajarkan kepada crang tua untuk menyimpan obat-obatan dan bahan beracun pada tempat yang aman dan jauh dari jangkauan anak. » Wasibati orang tua untuk memberikan pertolongan pertama jika hal ini teqadi lagi di kemudian hari:KERACUNAN MAKANAN ~ Jangan merangsang muntah jika yang terminum adalah senyawa hidroxarbon, atau jika mulut dan tenggorckan anak mengalami luka bakar; begitu juga jika anak mengalami penurunan kesadaran. ~ Rangsang muntah jika yang tenninum adalah obal/bahen selain tersebui di atas dengan merangsang dinding belakang tenggorokan. ~ Bawa anak ke fasilitas kesebalan sesegera mungkin, sertakan informasi teniang bahan beracun yang telah diminum/ditelan; misalnya: kemasan, label, cantoh tablet, buak/biji, dsb. 4.5.5. Keracunan makanan Keracunan makanan adalah penyakit yang disebabkan oleh karena mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan berbahayaftoksik atau yang ierkontaminasi. Kontaminasi bisa cleh bakieri, virus, parasil, jamur, toksin. Botulisme Botulinum metupakan racun terhadap saraf, diproduksi oleh bakteri Clostridium Sotiinum. Bakteri anaerod ini sering tumbuh pada makanan atau bahan makanan yang diawetkan dan proses pengawetan tidak baik seperti: sosis, bakso, ikan kalengan, daging kalengan, buah dan sayur kalengan, madu. B® Gojala akut dapat muncul 2 jam - 8 hari setelah menelan makanan yang lerkontaminasi. Semakin pendek waktu antara menelan makanan yang terkontaminasi dengan timbulnya gejala makin berat derajat keracunannya. Sejala awal dapat berupa suara parau, mulut kering dan tidak enak pada epigastrium. Dapat pula timbul muntah, diplopia, plosis, disariria, kelumpuhan otot skeletal dan yang paling berbahaya adalah kelumpuian olot pernapasan. Kesadaran lidak terganggu, fungsi sensorik dalam batas normal. Pupil dapat tebar, tidak reaktif atau dapat juga normal. Gejala pada bayi melipull hipetoni, konstipasi, sukar minum atau makan, kepala sukar ditegakkan dan refleks muntan hilang. » Penatalaksanaan mefiputi dekontaminasi dengan memuntahkan isi lambung jike korban masih sadar, dapat juga dilakukan bilas lambung. Arang aktif Gapat diberikan (jika tersedia), Jika tersedia dapat diberikan antitoksin botulinum pada keracunan simtomatik (perlu dilakukan uji alergi sebelum- nya). dod +1. PGD KERACUNAN MAXANAN Bongkrek {tempe bongkrek, asam bengkrek} Tempe bongiwek dibuat dari ampas kelapa. Tempe bongkrek yang beracun mengandung tacun asam bongkrek yang dihasilkan oleh Pseudomonas cocovenenan yang tumbut pada fempe ampas kelapa yang tidak jadi, Pada fempe yang jadi, pseudomonas ini tidak tumbuh. @ Gejaia keracunan bervariasi mulai dari yang sangat ringan hanya: pusing, mua! dan nyeri perut sampai berat berupa: gagal sirkutasi dan respirasi, kejang dan kematian. » Antidotum spesifik keracunan bongktak belum ada. Terapi nonspesifik ditujukan untuk menyelamatkan syawa, mencegah absorbs! racun lebin lanjut dan: mempercepal ekskrasi, Atast gangguan sirkulasi dan respirasi, beri arang aktif. Jengkal (asam jengkol} Jengkol adalah suatu jenis buah yang biasanya dimakan sebagai lalapan. B Gejala dapat timbul 5-12 jam setelah makan jengkol. Gejala keracunan: kolik, oliguria atau anuria, hematuria, gagal ginjal akut. Gejala tersebut firabel sebagai akibat sumbatan saluren kemih oleh kristal asa jengkol. >» Penatalaksanaannya ditujukan untuk mencegah terbentuknya kristal den- gan memberikan naivium bikarbonat 0.5- 2 gram 4 kali perhari secara oral. Bila terjadi gagal ginjal akut maka penatalaksanaan sesuai dengan gagal ginjal akut. Tidak ada antidatum spesifik. Sianida (HCN) Sianida merupakan zat kimia yang sangat toksik dan banyak digunakan dalam berbagat industri. Juga terdapat pada beberapa jenis umbi atau singkong. @ Gejala dapat berupa nyari kepala, mual, muntah, sianosis, dispnea, delirium dan bingung. Dapat juga segera diikuti pingsan, kejang, koma dan kelaps kardiovaskular yang berkembang sangat cepal. » Penatalaksanaan keadaan gawet darurat fakukan pembebasan jalan napas, berikan oksigen 100%. Berikan natrium-tosulfat 25% IY dengan kecepatan 2.5-5 mimenit sampai klinis membaik. Tiosulfat relatif aman dan dapat diberikan meskipun diagnosisnya masih meragukan. » Tatalaksana koma, kejang, hipotensi atau syok dengan tindakan yang sesuai. Jangan Jakukan emesis kerena korban dapat dengan cepat berubah menjadi tidak sadar. 3GIGITAN ULAR 1.6. Gigitan Ular m Pada kasus dengan bengkak pada ekstremitas (tungkai dan lengan} disertai nyeri hebat harus dipikirkan kemungkinan gigitan ular berbisa, atau pada kasus dengan perdarahen dan tanda neurclogis abnormal yang tidak dapat dijelaskan. Beberapa jenis ular kobra menyemburkan bisa ke mata korban dan dapal menyebabkan nyeri dan sengkak. Diagnosis Gejala umum meliputi syck, muntah dan sakit kepata. Periksa jejas gigiten untuk melihat adanya nekrosis lokal, perdarahan ataz pembesaran kelenjar limfe setempat yang lunak. @ Tanda spesifik berganiung pada jenis racun dan reaksinya, meliputi: ~ Syok Pembengkakan lokal yang perlahan meiuas dari tempat gigitan Perdarahan: eksternal: gusi, luka; internal: intrakranial ~ Tanda neurotcksisitas: kesuliian bernapas atau paralisis otot perna- pasan, ptosis, palsi bulbar (kesulitan menetan dan berbicara), kelemahan ekstremitas ~ Tanda kerusakan olot nyeri ctot dan urin menghitam. @ Periksa Hb (bila memungkinkan, periksa fungsi pembekuan darah}. a ¢ Tatalaksana Pertofongan pertama » Lakukan pembebatan pada ekstremitas proksimal jejas gigitan untuk Mmengurangi penjalaran dan penyerapan bisa. Jika gigttan kemungkinan berasal dan ular dengan bisa neurotoksik, Salut dengan ketat pada ekstremitas yang tergigit dari jari-jari atau ibu jari hingga proksimal tempat gigitan. » Bersihkan luka » Jika terdapat salah satu tanda di alas, bawa anak segera ke rumah sakit yang memiliki antibisa ular. Jika ular telah dimatikan, bawa bangkai ular tersebut bersama anak ke rumah sakit tersebut » Hindari membuat irisan pada luka atau menggunekan torniket. a7 9d 'b1. PSD SIGITAN ULAR Perawatan di rumah sakit Pengobatan syok/gagal napas » Aiasi syok jika fimbul. » Paralisis otct pemnapasan dapat berlangsung beberapa bari dan hal ini memerlukan intubasi {lihat buku panduan pelatinan APRC/APLS dari UKK PGD-IDAI) dan ventilasi mekanik (lihat buku panduan pelatihan Ventilasi Mekanik pada Anak dari UKK PGD-IDAI} hingga fungsi pemapasan normal kembali; atau ventilasi manual (dengan masker atau pipa endotrakeal dan kantung (Jackson Rees} yang dilakukan oleh staf dan atau kelvarga semeniara menunggu fujukan ke rumah sakit rujukan yang lebih tinggi terdekat. Perhatikan keamanan fiksasi pipa endoirakeal. Sebagai alternatif lain adalah trakeostomi elektif. Antibisa @ Jika didapatkan gejala sistemik atau lokal yang hebat (pembengkakan pada lebih dari setengah ekstremitas atau nekrosis berat) berikan: antibisa jika tersedia. » Siapkan epineffin SK atau IM bila syok den difenhidramin IM untuk mengatasi reaksi alergi yang teradi setelah pemberian antibisa ular (linat di bawah). » Berikan antibisa potivaten. Ikuttlangkah yang diberikan dalam brosur antibise. Dosis yang diberikan pada anak sama dengan dosis pada orang déewasa_ ~ Larutkan anlibisa 2-3 kali volume garam normal beriken secare inira- vena selama 1 jam. Berikan lebih periahan pada awalnya dan awasi kemung-kinan terjadi reaksi anafilaksis atau efek samping yang serius » Jikagatal atau timbul urtikaria, gelisah, demam, batuk atau kesulitan bernapas, hentikan pemberian antibisa dan berikan epinefrin 0.01 ml/kg larutan 1/1000 atau0.1 ml/kg 1/10.000-SK. Difenhicramin 1.25 mg/kgBB/kati IM, bisa diberikan sampai 4 kali perhari (maksimal 50 mg/kali atau 30 mg/hari}. Bila anak stabil, mutai kembali berikan antibisa perlahen melalui infus. » Tambahan antibisa harus diberikan setelah & jam jika terjadi gangguan pembekuan darah berulang, atau setelah 1-2 jam, jika pasien terus mengalami perdarahan atau menunjukkan tanda yang memburuk dari efek neurotoksik atay kardiovaskular. Transfusi darah tidak diperlukan bila antibisa telah diberikan. Fungsi peri- bekuan kembali normal setelah faktor pembekuan diproduks! oleh hati, Tanda neurologi yang disebabkan antibisa bervariasi, tergantung jenis Disa. BSUMBER LAIN BISA BINATANG » Pemberian antibisa dapat diulangi bila tidak ada respons. » Antikolinesterase dapat memperbaiki gejala neurologi pada beberapa spesies ular (libel buku standar pediatri untuk penjelasan lebih fanjut). d5d‘b Pangebatan lain Pembedahan Minialah pendapatpertimbangan bedah jika terjadi pembengkakan pada eksiremitas, denyut nadi melemahftidak teraba atau iterjadi nekrosis lokal. Tindakan bedah meliputi: ~ Eksisi jaringan nekrosis Insisi selaput ctot (fascia) uniuk menghilangkan limb compartments, jika perlu Skin grafting, jika terjadi nekrosis yang luas Trakeestomi {atau intubasi endoirakea!} jika terjadi paralisis otot pernapasan dan kesulitan menelan. t Perawatan penunjang » Berikan cairan secara oral atau dengan NGT sesuai dengan kebutuhan per hari. (lihat halaman 291}, Bual catalan cairan masuk dan keluar » Berikan obat perede rasa sakit » Elevasi eksiremitas jika bengkak » Bevikan profilaksis antitetanus » Pengobaian antibiotik tidak diperlukan kecuali terdapat nekrosis » Hindari pemberian suntikan intramuskular » Pantau ketat segera setelah tiba di rumah sakit, kemudian tiap jam selama 24 jam karena tacun dapat berkembang dengan cepat. 1.7. Sumber lain bisa binatang » Ikuti prinsip pengobatan seperti di atas. Berikan antibisa, jika tersedia dan jika kelainan lokal berat atau terjadi efek sistemik. Pada umumnya gigitan kalajengking dan labalaba beracun menimbulkan rasa sakil yang sangat tetapi jarang menimbulkan gejala sistemik. Antibisa telah fersedia untuk beberapa spesies seperti widaw spider dan banana spider. Ikan beracun gapal menimbulkan tasa nyeri lokal yang sangat hebat, letapi jarang menimbulkan gejala sistemik. Sengatan ubur-ubur kadang-kadang 81. PGO SUMBER LAIN BISA BINATANG dengan cepat menyebabkan bahaya yang mengancam nyawa. Berikan ouke dengan menggunakan kapas untuk denaturasi protein bisa ubur-ubur yang menempel pada kulit. Sungut yang menempel harus diambil hati- hati. Menggosok-gesck luka sengatan dapal memperluas dampak racunt. Aniibisa mungkin tersedia. Dosis antibisa untuk ubur-ubur dan laba-laba harus ditentukan berdasar jumlak sacun yang masuk. Dosis yang lebin tinggi diperiukan pada gigitan yang multipel, gejala yang berat atau apa- bila gajala timbul fambet.CATATAN® CATATANBAS 2 Pendekatan Diagnosis pada anak sakit Mengetahui RiwayatPasien = 43 ~ 2.4 Kelerkaitan dengan 23 Pendekatan pada anak salt 44 : Pendekatan MBS 43 24 PemerksaanLaboraioum = «45! 22 Langkahlangkah untuk 2.5 Diagnosis Banding as " 2.1, Keterkaitan dengan Pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS} Pendekatan yang diberikan dalam buku saku ini merupakan pendekatan yang didasarkan pada gejala (symplom-based) dan mengikuti urutan dalam buku panduan MTS yaitu: batuk, diare dan demam. Diagnosis yang digunakan juga sesuai dengan klasifikas: dalam MTBS, kecuali kemampuan keahfian dan investigasi yang tersedia di rumah sakit memungkinkan ktasifikasi seperti “penyakit sangat berat” atau “penyakit berat dengan demam" untuk didefinisi- kan dengan lebih tepat, hingga memungkinkan penyakit tersebut didiagnosis sebagai: pneumonia beral, malaria berat dan meningitis. Klasifikasi untuk dshidrasi, mengikuti prinsip yang sama seperti dalam MTBS. Bayi muda {berumur hingga 2 bulan} dibahas secara terpisah (lihat bab 3) seperti dalam pendekatan MTBS, namun demikian buku pedoman ini juga mencakup kendisi yang timbul saat labir seperti asfiksia. Anak dengan gizi duruk dibahas secara terpisah (linat bab 7}, Karena anak ini memerlukan perhatian dan penanganan Khusus jika angka kematian yang tinggt ingia diturunkan. 2.2. Langkah-langkah untuk Mengetahui Riwayat Pasien Untuk mengetahui tiwayat pasien pada umumnya dimulai dengan mengajukan pertanyaan Serikut: Mengapa Bapak/lbu/Saudara membawa anak ini ke rumah sakit? Pertanyaan iersebut akan berkembang menuju riwayat timbulnya penyakit. Dalam bab yang sesuai keluban/gejala spesifik akan diberikan panduan pertanyaan spesifik yang penting diajukan berkenaan dengan keluhan/gejata a32, DAGROSIS PENDEKATAN PADA ANAK SAKIT spesifik ini dan akan membantu dalam membuat diagnosis banding penyakit. Hal ini meliputi riwayat pasien, keluarga dan masyarakat serta lingkungan. Hal yang lerakhir akan berhubungan dengan nasihat penting seperti tidur menggunakan kelambu pada anak dengan malaria; menyusui atau praktek keber- sihan pada anak diare, atau mengurangi pajanan terhadap polusi udararuangan pada anak pneumonia. Khusus pada dayi yang lebih muda, riwayal kehamilan dan persalinan sangat penting. Pada bayi dan anak yang lebih muda, ziwayat pemberian makan sangat diperiukan. Pada anak yang lebih tua, hat paling penting adalah informasi mengenai tahap perkembangan dan perilaku anak. Bila pada anak yang lebin muda, riwayat didapat dari orang tua atau pengasuh, pada anak yang lebih besar informasi penting dapat diberikan cleh mereka sendiri. 2.3. Pendekatan pada anak sakit dan pemeriksaan klinis Semua anak sakit harus diperiksa secara menyeluruh sehingga tidak ada tanda penting yang terlewati. Namun demikian, xebalikan dengan pendekatan sistemaiis pada orang dewasa, pemeriksaan pada anak perlu diatur sede- mikian rupa untuk menghindari kekesalan anak sekecil mungkin. + Jangan membuat anak kesal yang tidak perlu. + Biarkan anak herada dalam pelukan ibu atau pengasuhnya. + Amati berbagai tanda yang terlihat sebelum menyentuh anak, Hal ini meliputi: ~ Apakah anak sadar, tertarik dan memandang sekeliling? - Apakah anak terlihat setengah sadar? - Apakah anak gelisah/rewel? - Apakah anak muntati? - Apakah anak mampu untuk mengisap atau menyusu? - Apakab anak terlihat sianosis atau pucat? - Apakah terdapat tanda-tanda gangguan pernapasan? + Apakah anak menggunakan cict bantu pemapasan? + Apakah ada tarikan dinding dada bagian bawah? * Apakah anak terlihat bernapas cepat? * Hitung napas anak. Hal tersebut dan tanda lainnya harus dican dan dicalat sebelum anak merasa terganggu. Ibu atau pengasuh anak dapat diminta untuk secara hati-hati menunjukkan bagian dada anak untuk melihal tarikan dinding dada bagian dawah atau untuk menghitung mapas anak. Jika anak terganggy atau 4PEMERIKSAAN LABORATARIUM menangis, mungkin perlu dibiarkan sejenak bersama ibunya untuk menenang- kan anak, atau iby anak dapat diminta untuk menyusui, sebelum tanda utama seperti frekuensi petnapasan anak dapat diukur. Kemudian ianjutkan dengan tanda yang memerlukan sentuhan pada anak famun tidak terlalu mengganggu, seperti mendengarkan dada. Akan didapatkan sedikit informasi yang berguna bila dada didengarkan pada saat anak menangis. Karenanya, tanda yang dapal mengganggu anak, seperti mengukur suhu tubuh atau memerikse turgor kulit, harus dilakukan paling akhir. SISONDYidl Z 2.4, Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan berdasarkan riwayat dan pemerik- saan pasien dan juga membantu untuk mempersempit diagnosis banding. Pemeriksaan laboratorium berikut harus tersedia di rumah sakit kecil yang memberikan pelayanan pediatri di negara berkembang: * Haenioglobin atau hemaiokrit + Pemeriksaan darah untuk parasit malaria + Glukosa darah * Mikroskepis untuk caitan serebrospinalis dan air seni + Golongan darah dan uji silang. Dalam penanganan neonatal sakit {umur di bawah 1 minggu), bilirubin darah juga merupakan investigasi yang penting. indikasi untuk tes ini terdapat dalam bagian yang sesuai dalam buku saku ini. Investigasi lainnya seperti denyut nadi, cksimetri, foto dada dan mikroskopis feses dapat membantu pada kasus yang rumit, 2.5. Diagnosis Banding Setelah semua penilaian selesai dilakukan, pertimbangkan berbagai kendisi yang dapat menyebabkan penyakit anak dan buat dailar kemungkinan diagnosis bandingnya. Hal ini akan memastikan bahwa tidak terjadi asumsi yang salah, diagnesis yang keltru tidak dipilin dan magalah langka tidak terlewatkan. ingatlah bahwa anak sakit mungkin mempunyai lebih dari satu diagnosis atau thasalah klinis yang memeriukan pengobatan. Bagian 1.4 dan Tabel 1-4 (halaman 23 dan 24 - 26) memberikan diagnosis banding berbagai kondisi gawal daruraf yang ditemui selama proses triase. Tabel diagnosis banding berdasarkan Gejale Spesifik untuk masalah ymum 452. DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING dapat dijumpai pada awal tiap bab, yang memberikan pula rincian dari tandal keluhan, temuan hasil pemeviksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium, yang dapat digunakan untuk menentukan diagnosis ulama dan diagnosis tambehan. Setelah menentukan diagnosis ulama dan diagnosis tambahan ditentuker, mulailah dengan rencane tatalaksana. Sekalt lagi, jika ada lebih dari satu diagnosis alau masalah, rekemendast tatalaksana untuk semua masalah di atas dapatdilakukan bersamean. Peziu dikaji kembali dattar diagnosis banding pada tahap lebih lanjut setelah memeriksa reaksi pasien terhadap tatalaksana pengobatan, atau menemukan gejala klinis baru. Pada tahap ini, diagnosis dapat diparbaiki, atau memasukkan diagnosis tambahan.CATATAN SONOVI Z2. DIAGNOSIS CATATANBAS 3 Masalah-masalah bayi baru lahir dan bayi muda 3.1 Perawatan rutin bayi baru 3.10-2 Bayi dengan berat lahir seat ditahirkan 50 lahir < 1750 9 3.2 Resusitas! bayi baru lahir 50 (3.17 Enterokoliis Nekrotikans 3.3 Perawatan rutin bayi bary 3.12 Masalah-masalah umum lahir sesudah dilahirkan 55 bayi baru fahir lainnya 2.4 Pencegahan infeksi bayt 3.42.1 IMerus baru tahir 56 3.12.2. Konjungtivitis 3.5 Manajemen bayi dengan 3.12.3, Tetanus asfiksia perinatal 56 3.12.4, Trauma lahir 3.6 Tanda bahaya pada 3.12.5. Maiformasi bayi baru !ahir dan bayi kongenital muda 57 3.13 Bayi-bayi dari ibu dengan 37 Infeksi bakteri berat 8 infeksi 38 Meningitis 59 3.13.1. Sifitis kongenitat 3.9 Perawatan penunjang untuk 3.12.2. Bayi dari ibu bay baru lahir sakit oe dengan tuberkuiosis. 3.9.1 Suhu lingkungan 60 3.13.3, Bayi dari ibu 3.9.2 Tatalaksana cairan 6t dengan HIV 3.9.3. Terapi okgigen 83 3.9.4 Demam Tinggi 63 Dosis obat yang biasa 3.10 Bayi berat lahir rendah 63 digunaken untuk neonatal dan 3.10.1 Bayi dengan berat bayi berat lahir rendah lahir antara 175-2409 g 83 ray 7a 15 5 76 49 WON AVE E3, BAYT MUDA PERAWATAN RUTIN BAYI BARU LAHIR SAAT DILAHIRKAN Bab ini memberikan panduan untuk penanganan pengelolaan masalah neonatal dan bayi muda sejak dilahirkan sampai umur 2 buian. Hal ini mencakup resusitas! bayi baru lahir, pengetolaan infeksi serla pengelolaan bay! berat lahir tendah {BBLR} dan sangal rendah (BBLSR}. Tabel mengenai obat yang umum digunakan untuk neonatal dan bayi muda berikut pemberian dosis untuk BBLR dan bayi kurang bulan dituliskan pada akhir bab. 3.1. Perawatan rutin bayi baru lahir saat dilahirkan Sebagian besar bayi hany@ memerlukan perawatan sederhana pada saat dilahirkan (hat bagan 12) + Barkan kehangatan » Bersihkan jalan napas + Keringkan + Wilai watna. 3.2 Resusitasi bayi baru lahir Untuk beberapa bayi kebutuhan akan resusitasi dapat diantisipasi dengan melihat taktor risiko, a.1.: bay! yang dilahirkan dari ibu yang pernah mengalami kemalian janin atau neonatal, tu dengan penyakit Krenik, kehamifan multt- para, kelainan letak, pre-eklampsia, persalinan lama, prolaps tali pusat, kelahiran prematur, keluban pecah dini, cairan amnion tidak bening, Welaupun demikian, pada sebagian bay! baru lahiz, kebutuhan akan resusitast neonatal tidak dapat diantisipasi sebelum dilahirkan, oleh karena itu penefong harus selalu siap untuk melakukan resusitasi pada setiap kelahiran. Apabita memungkinkan lakukan penilaian APGAR. Pada beberapa daerah dengan keterbatasan sumber daya manusia, tempat dan atau alat, teknik resusitasi yang disampaikan berikut perlu disesuaikan dengan keadaan sefempat.BAGAN 12. RESUSITASI BAY! BARU LAHIR American Academy of Pediatrics, NRP 5* edition textbook, 2005 LAHIR Gukup bulan ? Cakan emnion kemih ? Bemapas atau menangis ? Tonus otoi natk ? 30° |+ Berikan kehangalan + Posisikan: . Bernapas bersihkan jalan napas (bila pariu) Fl> 1008 + Keringkan, rangsang, taposisi Kemerahan UE Teer tiers eet: . . Kemerahan A a Sianosis pay Res [ Befikan Oksigen | ee Slanosis ——_Yentilasi efektif Borikan Ventas Tekanan-Posit * |_—) Fi> 1008 FA< 60 } t Fie 66 Kemerahan 30") + Batikan Ventas! Tekanen Positif * + Lakukan kemprasi dada FJ < 60 Berikan epinefrin * Catatan : > = Intubasi FJ = Frekuensi Jantung al VONW AVE 't3. BAYIBUDA BAGAN 12, RESUSITASI BAY BARU LAHIR (lanjutan} A, Langkah ewal Pada saat bayi lahir harus dilakukan penitaian untuk menjaweb pertanyaan berikut (tihat kotak merah muda di alas). » Jika semua pertanyaan dijawab YA, cukup dilakukan perawatan rutin, tetapi jika pada penilaian didapatkan salu jawaban TIDAK, maka ditakukan LANGKAH AWAL resusitash, metlputi: 1. Betikan kehangatan dengan menempatkan bayi di bawah pemancar panas. 2. Posisikan kepala bayi sedikit tengadah agar jalan napas terbuka (libat gambar), kemudian jika periu bersihkan jalan napas dengan melakukar pengisapan pada mmulut hingga orofaring kemudian hidung. 4. Keringkan bayi dati rangsang taktit, kemudian reposist kepala ager sedikit tengadah, » Langkah awal diselesaikan dalam waktu 5 30 detik. wiJika ketuban tercampur mekonium, diperlukan findaxan = tambahan dalam membersinkan jalan napas. Setelah seluvh tubuh bayi lahir, takukan penilaian apakah bayi bugar alau tidak bugar. Tidak bugar ditandai dengan depresi pernapasan dan alau tonus oft kurang baik dan atau frekuensi jantung < 100 kali ‘ment. Jika bayi bugar, findakan bersihkan jalan napas sama seperti di alas, tetapi jika bayi tidak bugar lakukan pengisapan dari mulut dan frakea terlebih dahulu, kemudian lengkapi dengan LANGKAH AWAL. Posist kepala yang benar untuk membuka saluran napas B. Ventilasi Fokanan Positif (VTP} VIP dilakukan apabia pada penilaian pasca langkah awal didapatkan salah satu keadaan berikut: a. Apny b, Frekuensi jantung < 168 kalifmenit ¢. Teiap sianosis sentral wataupun telah diberikan oksigen aliran bebas. 82» Sebelum VIP diberikan pastikan posisi kepale dalam keadean selengal tengadah. > Pitihiah ukuran sungkup. Ukuran 4 unluk bayi berat aemmal, ukuran 0 untuk bayi berat lahir rendah (BBLR). » Sungkup harus menutupi hidung dan mulut, fidak menekan mata dan lidak menggantung di dagu (lihal gambar}. » Tekan sungkup dengan jati langan (liat gambar). Jika terdengar udara ketuar dari sungkup, perbaiki pertekalan sungkup. Kebocoran yang paling urum adalah aniara hidung dan pipi (lihat gambar). » VTP manggunakan balon_sungkup diberikan selama 30 detik dengan kecepatan 40+ 60 kalifmenit ~ 20-30 kali/30 detik. » Pastikanlah bahwa dada bergerak naik lurun tidak ferlatu tingg! secara simetris. » Lakukan penitaian setelah VIP 30 detik {Liat bagan 12). Gambar Pemilihan sungkup Ukuran dan posisi Suaghuptertalu © Sungkupterlalu = Sungkup terlaiu yang benar bawah kecil besar Gambar Resusitasi dengan baton yang mengembang sendiri memakai sungkup bulat. Gambar perlekatan sungkup antata hidung dan pipi tidak baik. ‘VON LAW €a. BAYT MUDA C. VIP+ Kompresi dada » Apabila setelah tindakan VIP selama 30 detik, frekuensi janiung < 66 detk maka lakukan kompresi dada yang terkaordinasi dengan ventitasi selama ‘40 detik dengan kecepatan 3 kompresi : 1 ventitasi setama 2 detik. Kempresi ditakuken dengan dua ibu jari atay jari tengah_tetunjuk f lengah_manis. Lokasi kompresi ditentukan dengan menggerakkan jari sepanjang tepi iga terbawah menyusur ke atas sampai mendapatkan sifoid, letakkan ibu jari atau jari-jari pada tulang dada sedikit di atas. sifeid. Berikan topangan pada bagian belakang bayt. Tekan sedatam 143 diameter anteroposterior dada. on 0. Intubasi » Intubasi Endotrakea dilahukan pada keadaan berikut: 1. Ketuban lercampur mexonium & bayi tidak bugar 2. Jika VIP dengan balon & sungkup tidak etektit 3. Membantu koordinasi VTP & kompresi dada 4. Pemberian epinetrin untuk stimutast jantuag 5. Indikasi fain: sangat prematur & hemia diafragmatika. E. Obat-obatan » Obatobalan yang harus disediakan untuk resusitasi bay: baru lahir adalah epinefrin dan cairan penambah volume plasma. Epinetrin » Indikasi : Setelah pemberian YIP selama 30 detik dan pemberian secara terkoordinasi VIP + kompesi dada selama 30 detik, frekuensi jantung telap < 60 kalifmenit. » Cara pemberian & dosis : 0 Persiapan: 1 mL cairan 1:10 000 (semprit yang lebih besat diperiukan untuk pernberian melalui pipa endotrakea) © Melalui vena umbilixalis {dianjurkan} : 0.1-6.3 mLikgBB 0 Nelalui pipa endotrakea + 0.3-1.0 mUAgBB>» Kecepatan pemberian: secepat mungkin Caitan penambah volume plasma » Indikasi : Apabila bayi pucal, terbukii ada xehilangan darah dan atau bayi tidak memberikan respons yang memuaskan terhadap resusitasi. » Cairan yang dipakai : + Gaiam nomal (dfanjurkan} + Ringer laktat * Darah O - negalif » Persigpan : dalam sempiit bear (50 mil} » Dosis 210 mLkgBB >» Jalur ‘¥ena uibilikatis » Kecepalan + 5-10 menit (hati-hali bayi kurang bulan) ® Penghentian Resusitast » Jika sesudah 10 menit resusitasi yang benar, bayi lidak bemapas dan tidak ada denyut jantung, pertimbangkan untuk menghentikan resusitasi. > Orang tua perlu dilibatkan dalam pengambitan keputusan, jelaskan keadaan hayi. » Persilakan ibu memegang bayinya jika ta menginginkan. 3.3. Parawatan rutin bayi barc lahir sesudah dilahirkan (juga untuk bayi baru lahir yang lahir di lvar rumah sakit fala dibawa ke rumah sakit} » Jagalah bayi supaya tetap kering di ruangan yang hangal, hindarkan aliran udara, selimuti dengan baik, » Bayi tetap bersama ibunya (rawat gabung}. » lnisiasi menyusu dalam jam periama kehidupan. » Jika mampu mengisap, biarkan bayi minum ASI sesuai permintaan. » Jaga tali pusat fetap bersih dan kering. JIKA BELUM DILAKUKAN » Beri tetrasiklin salep mata pada kedua mata satu kali. » Beri vitamin Ki (itemenadion} 1 mg intramuskular (IM) di paha kiri. » Beri vaksin hepatitis B 0.5 mL IM di paha kanan sekurangnya 2 jam sesudah pemberian vitamin K1. a83. BAYIMUDA PENCEGAHAN INFEKS! BAY! BARU LAHIR » Jika lahir di rumah sakit, beri imunisasi BCG intrakutan dan vaksin polio orat 2 tetes ke mutut bayi saat akan pulang dari rumah sakit. 3.4. Pencegahan infeksi bayi baru lahir Sebagian besar infekst neonatal dini dapat dicegah dengan: + Higiene dan kebersihan yang baik selama persalinan + Perhatian khusus pada perawatan tali pusal + Perawalan mata. Sebagian besar infeksi neonatal (anjut didapat di rumah sakit. Hal ini dapat dicegah dengan: + ASI eksklusif « Prosedur cuti fangan yang ketat bagi semua stat dan ketuarga sebelum dan sesudah memegang bayi » Tidak menggunakar air untuk pelembapan dalam inkubator (Pseudomonas akan mudah berkolonisasi) atau hindari penggunaan inkubator (qunakan perawatan metode kanguru) + Stevilitas yang ketal untuk semua prosedur * Tindakan menyuntik yang bersih * Hentikan pemberian cairan intravena (IV) jika tidak diperlukan lagi + Hindari transtusi darah yang tidak perlu. 3.5. Manajemen bayt dengan Asfiksia Perinatal Tindakan awal adatah resusilasi efektif (lihat di alas}. Akibat terganggunya suplai oksigan ke organ-organ sebelum, selama atau segera sesudah kelabiran mungkin timbul masalah berikut dalam beberapa hari sesudah kelahiran: » Kejang: obali dengan fenobarbital {linat halaman 59). Periksa glukosa. » Apnu: serving terjadi sesudah asfiksia berat saat kelahiran, kadang terkait kejang. Atasi dengan resusitasi. » Kelidakmampuanmengisap: minumkan susumelalui pipa orogastrik. Hati-hati terhadap keterlambatan pengosongan fambung yang dapat mengakibatkan tegurgitas! minum. » Tonus motorik buruk: tungkai lemas atau kaku {spastis).TANDA BAHAYA PADA BAY! BARU LAHIR DAN BAYI MUDA Prognosis bayi diprediksi melalui pemulihan motorik dan kemampuan mengisap. Bil satuminggu sesudah kelahiran bayimasihlemas atauspastik, tidak responsif dan tidak dapat mengisap, mungkin mengalami cedera berat ctak dan mempunyai prognosis buruk. Prognosis tidak begitu buruk untuk bayi-bayi yang mengalami pemutihan fungsi motorik dan mulai mengisap. Keadaan ini harus dibahas dengan orangiua selama bayi di rumah sakit. 3.6, Tanda Bahaya pada bayi baru lahir dart bayi muda Tanda dan gejala sakit berat pada bayi baru iahir dan bayi muda sering tidak spesifik. Tanda ini dapat terlihat pada saat atau sesudah bayi lahir, saat bayi baru lahir datang atau saat perawatan di rumah sakit. Pengelolaan awal bayi baru lahir dengan ianda ini adalah stabilisasi dan mencegah keadaan yang tebih buruk. Tanda ini mencakup: m Tidak bisa menyusu m Kejang mw Mengantuk atau tidak sadar W Frekuensi napas < 20 kali/menit atau apnu (pernapasan berhenti selama >45 detik) Bw Frekuensi nanas > 60 kali/menit m@ Merintih @ jarikan dada bawah ke dalam yang kuat & Sianosis seniral. TATALAKSANA KEDARURATAN tanda bahaya: » Beri oksigen melalui nasal prongs atau kateter nasaliika bayi muda mengalami sianosis atau distres pernapasan berat. » BeriVTP dengan balondan sungkup {halaman $3), dengan cksigen 100% (atau udara tuangan jika cksigen tidak tersedia) jika frekuensi napas terlalu lambat (< 20 kalifmenit). » Jika terus mengantuk, tidak sadar atau kejang, periksa glukosa darah. Jika glukosa < 45 mg/dl koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg BB dekstrosa 10% (2 mitkg BB) [V selama 5 manit, diulangi sesuai keperluan dan infus tidak terpulus (continual) dekstrosa 10% dengan kecepatan $-8 mg/kg BB/menit hacus dimulai. Jika tidak mendapat akses IV, berikan ASI atau glukosa melalui pipa lambung. » Beri fencbartital jika terjadi kejang {lihat halaman 59), av WOE [ASE3. BAYI AUDA INFEKSI BAKTER} YANG BERAT > Bari ampisilin (atau penisilin) dan gentamisin jika dicurigal infeksi bakter! bera (linat halaman 76, 77). » Rujuk jika pengobatan tidak tersedia di rumah sakit ini. » Pantau bayi dengan ketat. 3.7. Infeksi bakteri yang berat Faktor risiko infeksi bakieri berat adalah: @ ibu demam {suhu > 37.9°C sebelum atau selama persalinan} m Ketuban pecah > 18 jam sebelum persalinan @ Cairan amnion derbau busuk. Semva TANDABAHAYA di alas juga merupakan tanda infeksi bakteti beret, tanda-tanda lainnya adalah: Ww Ikterus berat 8 Distensi perut derat Tanda infeksi lokat adaiah : m Nyeri dan bengkak sendi, gerakan berkurang dan rewel jika bagian-bagian ini disentuh, a @ Pustuia kulit banyak dan berat . . Pusar kemerahan, meluas ke kulit enalenn nelve ke an wing sekitarnya atau terdapat nanah dhedotten sakitar tali pusat. {lihat gambar) m@ Ubun-ubun membenjol Tatalaksana Antibiotik » Anak harus di rawat di rumah sakit. » Jike pemeriksaan Kultur datah tersedia, lakukan pemeriksaan tersebut sebelum memulai antibiotik. » Jika ditemukan fanda infeksi bakteri yang berat, bert ampisiiin {atau penisilin) dan gentamisin (dosis lihat halaman 76, 77} » Beri kloksasilin (jika ada) sebagai pengganti penisiiin jika pusiula atau abses kulit meluas karena tanda ini dapat merupakan tanda-tanda infeksi stafiiokokus. 58MENINGITIS » Sebagianbesarinfeksi bakteri yang berat pada necnatalharus diobati dengan antibiotik sekurangnya 16 hari. » Jika tidak membaik dalam 2-3 hari, ganti antibiotika dengan sefalosporin generasi ke-3 (sefotaksim) atau rujuk bayi xe fasilitas yang lebih lengkap. Pengobatan Lain » Aiasi kejang ' Atasi kejang dengan fenobarbital 20 mg/kgBB IV dalam waktu § menit. + Jika kejang tidak berhenti tambahkan fenobarbital 1¢ mg/kgBB sampai maksimal 40 mg/kgBB. * Bila kejang berlanjut, berikan fenitein 20 mgfkgBB IV dalam larutan garam fisiclogis dengan kecepatan t mo/kgBBimenit. * Pengobatan rumatan: o Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari, dosis tunggal atau terbagi tiap 12 jam secara iV aiau per oral & Fenitoin 4-8 mg/kgBBihari, dosis terbagi dua atay tiga secara IV atau per oral. » Lintuk pengelolaan mata bernanah (lihat halaman 70} » Jika anak berasal dari daerah malaria dan mengalami demam, ambil apusan darah uniuk pemeriksaan malaria. Malaria pada bayi baru lahir sangatjarang. Jika terbukti, obati dengan kina (ihat bab Demam). » Berikan Perawatan genunjang, libat halaman 60. 3.8, Meningitis Tanda-tanda klintk Suspek jika terdapat tanda-landa infeksi_bakter! yang berat, atau salah satu dari tanda meningitis berikut ini, Tanda-tanda umum @ Terus mengantuk, letargi atau tidak sadar @ Minum berkurang @ Rewel Bt Tangisan melengking B Episode apnu. 59 ‘WOO LAV “E3. BAYI AUDA PERAWATAN PENUNJANG UNTUK BAY! BARU LAHIR SAKIT Tanda-tanda yang lebih spesifik B Kejang E Ubun-ubyn membonjol Ubun-abun normal Ubun-ubua memboniol Ubun-ubun membonjol merupakan tanda meningitis pada bay muda yang mempunyai fontanel terbuka, Lakukan pungsi lumbal jfka dicurigai meningitis, kecuali itka bayi sedang mengalamt apnu atau tidak terdapat respon motorik terhadap rangsang. Tatalaksana Antibiofik >» Beri ampisilin dan gentamisin. Bila dalam 24 jam tidak memperlihatken perbaikan, ganti antibiotika dengan sefalosporin generasi ke-3, misal sefotaksim (lihat halaman: 79} » Jika obat di alas Hdak tersedia, qunakan pensilin dan gentamisin. Pilthan lainnya adalah xloramfenikol tetapi jangan digunakan untuk bayi prematur atau BBLR ® Jika terdapat tanda hipoksemia, beri oksigen (Ithat halaman 63) Majang » Atasi kejang {lihat halaman 59). 3.9. Perawatan penunjang untuk bayi baru lahir sakit 3.9.1. Subu lingkungan » Jagalah bayi tetap dalam keadaan kering dan diselimutt dengan baik. » Topi sangat membantu untuk mengurangi kehilangan panas. Pertahankan suhu ruangan aniara 24-26"C. Upaya perawatan metode Kanguru selama 24 jam sehari, sama elekliinya dengan penggunaan inkubator/elat pema- nas eksternal dalam menghadapi udara dingin.PERAWATAN PENUNJANG UNTUK BAY! BARU LAHIR SAKIT » Perhatian khusus agar bayi tidak menggigil selama pemeriksaan. » Periksa suhu bayi secara teratur, suhu dijaga sekilar 36.5-37.5° C, aksilar. VOAWLAVE 'E Menjaga anak telap hangat: Anak mem- Posisi perawatan metoda kangura untuk pevoleh kontak kulif dengan fbunya, terse- bayi muda. Catatan: Sesudah menyelimutt limuti dalam pakafannya, kepala ditutapi anak, tutupi kepala dengan topi untuk untuk mencegah kehilangan panas. mencegeh kehilangan panas. 3.3.2. Tatalaksana cairan Anjurkan ibu untuk sezing memberikan AS! guna mencegah hipoglikemia. Jika bayi tidak mampu menyusu, berilah ASI melalui sendok/cangkir atau pipa lambung. + Jangan memberi ASI per cral jika terdapat obstruksi usus, enterckolitis hekrotikan, gangquan minum, misal: distensi abdomen, memuniahkan semua yang dirinum. + Jangan memberi ASI per oral dalam fase akut pada bayi yang letargi, atau sering mengalami kejang. Jika diberikan cairan IV, kurangi cairan IV apabila volume pemberian ASI meningkat.4, BAYT MUDA PERAWATAN PENUNJANG UNTUK BAY! BARU LAHIR SAKIT Bayi yang mengisap dengan baik tapi memertukan drip iV uniuk antidiotika harus menggunakan cairan IV minimal untuk menghindari bebar cairan yang berlebihan, atau bilas kanut dengan 0.5 ml NaCl 0.9% (garam normal). Tingkatkan cairan yang diberikan selama 3-5 hari periama (jumiah total, orat dan [V}. Hari 1 60 mLikgihari Hari 2 90 mLikgfhari Hari 3 120 mLikgihari Kemudian ditingkatkan sampai 150 mLUkg/hati Jika toleransi minum ora! baik, sesudah beberapa hart jumlah dapat ditingkatkan menjadi 180 mL/kgfhari, Hati-hatl dengan: pemberian catran parenteral pada bayi karena biga cepat terjadi overhidrasi. Kelika memberikan cairan $¥, jangan melebihi volume ini kecuali jike bayi mengalami dehidrasi atau sedang mendapat terapi sinar atau berada di bawah pemansar panas. Jumlah ini adalah TOTAL asupan cairan yang diperlukan seorang bayi, asupan oral harus diperhitungken ketika meng- hitung kecepatan cairan IV. + Beri calran lebih banyak jika bayi ditempatkan di bawah pemancar panas (1.2-1.5 kali} JANGAN menggunakan caican glukosa IV tanpa natrium SESUDAH 3 hari pertama kehidupan. Bayi yang berumur lebih dari 3 hari perlu natrium (misal- nya, garam 0.18%/glukosa 5%). Pantaulah infus IV dengan sangat hati-hatt. + Gunakan formulir pemantauan + Hitung kecepatan tetesan + Periksa kecepatan fetesan dan volume cairan yang diinfuskan setiap jam « Timbanglah bayi setiap hari + Perhatikan pembengkakan wajah. Jika ini terjadi, kurangi cairan IV hingga minimal atau hentikan pemberan cairan IV. Mulailah pemberian minum melalui pipa lambung atau beri ASI sesegera mungkin jika hat itu telah aman untuk dilakukan. arBAYI BERAT LAHIR RENDAH 3.9.3. Terapi oksigen » Beri terapi oksigen pada bayi muda dengan keadaan berikut: Bt Sianosis sentral Bg Merintih saat bernapas B Kesulitan minum karena distres pernapasan Bt Tatikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang kuat m Mengangguk-anggukkan kepala (gerakan menganggukkan kepala yang sinkron dengan pemapasan menunjukkan distres pernapasan berat). Jika tersedia pulse oximeter, alat ini harus digunakan untuk memandu terapi oksigen. Oksigen harus diberikan jika saturasi oksigen di bawah 90%, aliran oksigen harus diatur agar saturasi berkisar 92-95%. Oksigen dapat dihen- iikan ketika anak dapat mempertahankan saturasi di atas 90% pada udara ruangan. Pemberian oksigen dengan kecepatan aliran 0.5 Limenit melalui nasal prong metupakan metode yang lebih disukai di kelompok umur ini. Jika lendir kental dari tenggorokan mengganggu den bayi sangat lemah untuk dapat membersihkannya, lakukan pengisapan lendir secara berkala. Oksigen harus dihentikan jika kondisi urnum bayi membaik dan tanda-tanda lersebut di atas felah hitang. 3.9.4. Demam tinggi Jangan menggunakan obat antipiretik misainya parasetamol untuk mengonirol demam pada bayi muda. Aur suhu lingkungan. Jika periu, buka baju bayi tersebut. 3.10. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR} 3.10.1. Bayi dengan berat lahir 1750 - 2498 gram Bayi dengan berat lahit > 2250 gram umummnya cukup kuat untuk mulai minum sesudah dilahirkan. Jaga bayi tetap hangat dan kontrol infeksi, tidak ada perawatan knusus. Sebagian bayi dengan berat lahir 1750 — 2250 gram mungkin perlu perawatan ekstra, tetapi dapat secara normal bersamea ibunya untuk diberi minum dan kehangatan, terutame jika kontak kulit-ke-kulit dapat dijaga. 63 Vane LAVA ‘t2. BAY! MUDA BAYI BERAT LAHIR Dl BAWAH 1750 GRAM Pemberian Minum Mulailah memberikan ASI dalam 1 jam sesudah kelahiran. Kebanyakan bayi mampu mengisap. Bayi yang dapat mengisap harus diberi ASI. Bayi yang tidak bisa menyusu harus dibevi ASI perah dengan cangkir dan sendok. Ketika bayi mengisap dari puting dengan baik dan berat badan beriambah, kurangi pemberian minum melalui sendok dan cangkir. Periksalah bayi sekurangnya dua kali sebari untuk menilai kemampuan minum, asupan cairan, adanya suatu TANDA BAHAYA (halaman: 87) atau tanda-tanda adanya infeksi bakteri berat (halaman 58). Jika terdapat salah satu tanda ini, lakukan pemantauan ketat di tempat perawaten bay! baru lahir seperti yang dilakukan pada Berat Bayi Lahir Sangat Rendah (BELSR} pada 3.10.2. Risiko merawat anak di rumah sakit {misalnya mendapat infeks! nosokemial}, harus seimbang dengan manfaat yang dipercleh dari perawatan yang lebih baik. 3.10.2, Bayi dengan berat lahir di bawah 1750 gram Bayi-bayi ini berisiko untuk hipotermia, apnu, hipoksemia, sepsis, intoleransi minum dan enterckolitis nekrotikan. Semakin kecil bayt semakin tinggi risiko. Semua Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR} harus dikirim ke Perawatan Khusus atau Unit Neonatal. Tatalaksana » Beri oksigen melalui pipa nasal atau nasal prongs jika terdapat salah salu fanda hipoksemia. Sutur * Lakukanlah perawatan kulli-ke-kulit di antara kedua payudara ibu atau beri pakaian di ruangan yang hangat atau dalam fumidiorib jika staf telah berpengalaman dalam menggunakannya. Jika tidak ada penghangat bertenaga lisirik, boto! air panas yang dibungkus dengan handuk bermanfaat uniuk menjaga bayi tetap hangat. Pertahankan suhu inti tubuh sekitar 36.5 — 37.5°C dengan kaki tetap hangat dan berwarna kemerahan. Cairan dan pemberian minum + Jika mungkin berikan caican l¥ 60. mL/kg/hari selama hari perama kehidupan. Sebaiknya gunakan paediatric (100 mL} intravenous buretle. denganBAY! BERAT LAHIR DI BAWAH 1750 GRAM 60 letes = 1 mL sehingga, 1 tetes per menit = 1 mL per jam. Jika bayi sehat dan aktil, beri 2-4 mL ASI perah setiap 2 jain melalui pipa lambung, tergantung berat badan bayi (linat halaman $2}. + Bayi sangat kecil yang ditempatkan di bawah pemancar panas atau terapi sinar memerjukan lebih banyak cairan dibandingkan dengan volume biasa (lihat_ halaman 62), Lakukan perawatan hati-hati agar pemberian cairan IV dapat akurat karena ketebihan cairan dapai berakibat fatal. + Jika mungkin, periksa glukosa darah setiap 6 jam hingga pemberian minum enteral dimulai, terutama jika bayi mengalami apnu, letargi atau kejang. Bayi mungkin memerlukan iarutan glukosa 10%. + Mulai berikan minum jika kondisi bayi stabil (biasanya pada hari ke-2, pada bayi yang lebih matur mungkin pada hari ke-1). Pemberian minum dirulai jike perut tidak distensi dan !embut, terdapat bising usus, telah keluar mekonium dan tidak terdapat apnu. + Gunakan tabel minum. + Hitung jumlah minum dan waktu pemberiannya. + Jika toleransi minum baik, tingkaikan kebutuban perhari. + Pemberian susu dimulai dengan 2-4 mL setiap 1-2 jam melalui pipa lambung. Beberapa BBLSR yang aktif dapat minum dengan cangkir dan sendok atau pipet ster. Gunakan hanya AS! jika mungkin. Jika volume 2-4 mL dapat diterima tanpamuniah, distensi perut atau retensilambung lebih dari setengah yang dininum, volume dapat ditingkatkan sebanyak 1-2 mL per minum setiap hari. Kurangi atau heniikan minum jika terdapal tanda-landa toleransi yang buruk. Jika target pemberian minum dapat dicapai dalam §-7 hari per- tama, tetesan IV dapat dilepas untuk menghindari infeksi. + Minum dapat ditingkalkan selama 2 minggu pertama kehidupan hingga 150-180 mLikg/hari (rainy 19-23 mL setiap 3 jam untuk bayi 1 kg dan 28-34 mL untuk bayi 1.5 kg}. Setelah bayi tumbuh, hitung kembali volume minum berdasarkan berat badan terakhir Antibiotika dan Sepsis + Faktor-takter risiko sepsis adalah: bayi yang dilahirkan di luar rumah sakit atau dilahirkan dart ibu yang tidak sehat, pecah keluban >18 jam, bayi kecil (mendekaii 1 kg). " Jika terdapat salah satu TANDA BAHAYA (halaman §7) atau tanda lain infeksi bakterl berat (halaman 58} mulaileh pemberian antibiotik. ‘VOnH AYE f2, BAYIMUDA BAY! BERAT LAHIR DI BAWAH 1750 GRAM Apnu + Amati bayi secara ketat terhadap petiede apnu dan bila perlu rangsang pernapasan bayi dengan mengusap dada atau punggung. Jikagagal, lakukan resusitasi dengan balan dan sungkup. + Jika bayi mengalami episode apnu lebih dari sekali dan atau sampai membutuhkan resusitasi berikan sitrat kafein atau aminofitin. * Kafein lebih dipilin jika tersedia. Dosis awal sitrat kafein adalah 20 mg/ kg oral atau IV (berikan secara lambat selama 30 menil). Dosis rumatan sesual enjuran {lihat halaman 79}. + Jike kafgin tidak tersedia, berikan dosis awal aminofilin 10 mgfkg secara oral atav IV selama 15-30 menit (halaman 76). Dosis rumatan sesuat anjuran. + Jika monitor apnu tersedia, maka alat ini harus digunakan. Pemulangan dan pemantauan BBLR BBLR dapat dipulangkan apabila : « Tidak terdapat TANDA SAHAYA atau tanda infeksi berat. + Berat badan bertambah hanya dengan ASL » Suhu tubuh bertahan pada kisaran normal (36-37°C) dengan pakaian terbuka, + Ibu yakin dan mampu merawatnya. GBLR harus dibert semua vaksin yang dijadwaikan pada seat Jahir dan jike ada dosis kedua pada saat akan dipulangkan. Konseling pada saat BBLR pulang Lakukan konseling pada orang tua sebelum bayi pulang mengenai : * pemberian ASI ekskiusif * menjaga bay! tetap hangat + tanda bahaya untuk mencari pertolongan Timbang berat badan, nilai minum dan kesehalan secara umum setiap minggu hingga betat badan bayi mencapat 2.5 kg.ENTEROKOLITIS NEKROTIKAN 3.11. Enterokolitis Nekrotikan Enterckolitis nekrctikan (EKN) dapat terjadi pada BBLR, terutama sesucal pemberian minum enteral dimulai. Hal ini lebih sering terjadi pada BBLR yang diberi susu formula, tetapi dapat texjadi pada bayi yang diberi ASI. Tanda umum EKN & Distensi perut atau nyeri-iekan @ Joleransi minum buruk @ Muntak kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung & Darah pada feses. Tanda umum gangguan sistemik mencakup i Apnu @ Terus mengantuk atau tidak sadar @ Demam atau hipoiermia VORA AVEC Tatalaksana » Hentikan minum enteral » Pasang pipa lambung untuk drainase » Mulailai infus glukos@ ateu garam normal (lihat halaman 62 untuk kecepatan infus}. » Mulailah antibiotik: Beri ampisilin (atau penisilin) dan gentamisin ditambah metronidazol {jika tersedia) selama 10 hari. Jike bay! mengalarni apnu atau mempunyai tanda bahaya lainnya, berikan oksigen metaiui pipa nasal. Jika apnu berlianjut, beri aminofilin atau kafein IV (lihat halaman 66}. Jika bayi pucal, cek hemoglobin dan berikan transfusi jika hemoglobin < 10 g/dL. Lakukan pemeriksaan foto abdomen pada posisi A-P supinasi dan lateral sinar horizontal. Jika terdapat gas dalani rongge perut di luar usus, mungkin sudah terjadi perforasi usus. Mintalah dokler bedah unluk segera melihat bayi. Periksalah bayi dengan seksama setiap hari. Mulai lagi pemberian ASI melalui pipa lambung jika abdomen lembut dan tidak nyeri-tekan, BAS normal ianpa ada darah dan tidak muntah kehijavan. Mulailah memberi ASi pelan-pelan dan lingkatken perlahan-lahan sebanyak 1-2 mLiminum setiap hari. 673. BAYIMUDA SKTERUS 3.12. Masalah-masalah Umum Bayi Baru Lahir Lainnya 3.12.1, Ikterus. Lebih dari 50% bayi baru lahir normal dan 80% bayi kurang bulan mengalami ikterus. Ikterus dibagi menjadi Ikterus abnormal dan normal: fkterus abnormal {non fisiofogis} + Ikterus dimutai pada hart pertama kehidupen * lderus berlangsung tidak !ebih dari 14 hari pada beyi cukup bulan, 21 hari pada Sayi kurang bulan + Ikterus disertai demam + Ikterus berat: telapak tangan dan kaki bayi kuning. ikterus Normal {fisiologis} + Kulit dan mata kuning tetapi bukan seperti tersebut di atas. ikferus abnormal dapat disebabkan oleh : » Inieksi baktezi herat » Penyakithemolitik yang disebabkan oleh ketidakcocokan golongan darah atau defisiensi G6PD + Sifilis kongenital atau infeksi intrauterin lainnya + Penyakit hati misalnya hepatitis atau atresia bdilier + Hipotiroidisme. Pemeriksaan ikterus abnormal Jka mungkin, konfirmasi kesan kuning dengan pemeriksaan bitirubin. Pemerixsaan lain tergantung dugaan diagnosis dan pemeriksaan apa saja yang tersedia, melipuli: * Hemogfobin atau hematokrit. + Hitung darah lengkap untuk mencari tanda infeksi bakteri beral (hitung neutrofil tinggi atau rendah dengan batang > 20%} dan tanda hemolisis. Tatalaksana » Terapi sinar jika: » Ikterus pada hari ke-1 » Ikterus beral, meliputi telapak fangan dan telapak kakiIKTERUS + Ikterus pada bayi kurang bulan + Ikterus yang disebabkan oleh hemolisis. Lanjutkan terapi sinar bingga kadar bilirubin serum di bawah nilai ambang atau sampai bayi terithat baik dengan telapak tangan dan kaki tidak kuning. dika kadar bilirubin sangat meningkat {lihat Tabel berikut} dan dapat dilakukan fransfusi tukar dengan aman, pertimbangkan untuk melakukan hal tersebul. Taber 6 : Pengobatan ikterus yang didasarkan pads kadar bilirubin serum ‘Terapi sinar Tranfusi tukar® Bayi cukup hylan | Bayi Kurang bulan | Bayi cukup bulan | Bayi kurang bulan sehat atau lerdapat sehat atau lerdapat faktor risike ® faktor risike moti Tyan [regi F imovl | nmgial. | emai. | magic, | peat. Hari ke-4 ikterus yang dapat dilihat* 15 260 13 220) Hari ke-2 15 260 13 220 26 425 5 260 Hasi ke-3 8 0 16 370 wv $10 20 240 Haikeddst [ 9% [ so | 7 | 20 | 3 | 50 | a | Mo * Transfusi tukar lidak dijelaskan datam buku saku ini. Tingkat bilirubin dicantumkan isin, seandainya transiusi (ukat memungkinkan atau ruluk bayl dengan cepat dan aman ke rumah sakil yang mampy metakukan Lansfusi fukar. * Faktor risiko mancakup bayi kecil (¢ 25 kg pada saat lahir alau difahirkan sebelum 37 minggu kehamilan), hemolisis dan sepsis, * Tktenis yang terlihat di bagian mana pun dan tubuh pada han pertama Antibiotix » Jika diduga ferdapat infeksi atau sifilis (halarnan 74) ebati untuk infeksi bakteri berat (halaman 58) Antimalaria » Jika terdapal demam dan bayi berasal dari daerah endemis malaria, periksa apus darah untuk mancari parasit malaria dan berikan antimalaria jika positif. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI. ‘VONe LAY 'E2. BAYIMUDA KONJUNSTIVITIS 3.12.2. Konjungtivitis Mata lengket dan konjungtivitis ringan » Perlakukan sebagai pasien rawat jalan. » Tunjukkan kepada ibu cara mencuci mata dengan air atau ASI dan cara memberi salep mata. Ibu harus mencuci fangan sebelum dan sesudah- nya. » Katakan kepada bu untuk mencuci mata bayi dan memakai salep mata 4 kali sehari selama 5 hari. Beri ibu satu tube salep mata fetrasikiin ATAU salep mata kloramfenikol. Evaluasi setelah 48 jam pengobatan. Konjungiivilis berat (bernanah banyak danfatau kelopak mata bengkak) sering disebabkan oleh infeksi gonokokus. Rawat bayi di rumah sakit karena ierda- pat risiko kebutaan dan perlu evaluasi dua kali sehari. » Cucilah mata untuk membersihkan nanat sebanyak mungkin. » Berikan dosis tunggal sefotaksim 100 mg/kg88, IV atau IM JUGA gunakan seperti telah diuraikan Giates : » Salep mate tetrasiklin ATAU kloramfenixet Obati ibu dan pasangannya untuk penyakit kelaminnya: amoksisilin, spektinomisin atau siprofloksasin {untuk gonortoea) dan tetrasiklin (untuk khlamidia} tergantung pada pola resistensi. 3.123, Tetanus Tanda Klinik : hat helaman 27 Tatalaksana Oftalmia neonatorum. Bangkak, kelopak mata merah disertal nanah. » Pasang jalur iV dan beri cairan dengan dosis rumatan. » Serikan diazepam 16 mg/kgBB/harilV dalam 24 jam atau bolus lV setiap 3 jam {0.5 ml per kali pemberian), maksimum 40 mgfkgBByhart. » Jika jalur IV tidak terpasang, berikan diazepam melalui rektum. 70TRAUMA LAHIR » Jika frekuensi napas < 70 kali/menit, chat dihentikan, meskipun bayl masih mengalami spasme. » Jika bayi mengalami henti napas sclama spasme atau sianosis sentral seielah spasme, berikan oksigen dengan kecepatan aliran sedang. Jika belum bernapas spontan lakukan resusitasi dan jika belum berhasil dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasiliias NICU. » Jika ada, beri human telanus immunoglobulin 500 JU iM atau tetanus antiteksin § G00 IL lit » Tetanus toksoid 0.5 mL IM diberikan pada tempat yang berbeda dengan tempat pemberian antitoksin » Penisilin prokain 50 008 IWkgBB/hari IM dosis tunggal atau Metronidazol [Vv selama 10 hari {linat halaman 78} » Jika terjadi kemerahan dan/atau pembengkakan pada kulit sekitar pangkal tali pusat, atau keluar nanah dari permukaan fali pusat, atau bau busuk dari area tali pusat, berikan pengebatan untuk infeksi fokal tall pusat. VOOM IAVE ¢ 3.12.4, Trauma Lahir Trauma Ekstrakranial Kaput Suksedaneum + Paling sering ditemui + Tekanan serviks pada kulit kepala + Akumulasi darah/serum subkuten, ekstraperiosieal + TIOAK diperlukan terapi, manghilang dalam beberapa hari. Sefaihematoma + Perdarahan sub periosteal akibat ruptur pembufuh darah antara tengkorak dan peviosteum « Benturan kepala janin dengan pelvis * Paling umum terlihat di parietal tetapi kadang-kadang terjadi pada tulang oksipital + Ukurennya berlambah sejaian dengan berlambahnya waktu + §-18% berhubungan dengan frakiur tengkorak — foto kepala + Umumnya menghilang dalam wakiu 2 - § minggu + Komplikasi: ikterus, anemia - Kalsifikasi mungkin bertahan selama > 1 tahun. vATRAUMA LAHIR Perdarahan Subgaleal + Darah di bawah galee aponeurosis + Pembengkakan kulit kepala, ekimoses * Mungkin melnas ke daerah periorbital dan leher + Seringkali berkaitan dengan trauma kepala (40%). Perdarahan Intrakranial ateu fraktur tenghorak Diagnosis umumnya secara kiinis: m Massa padat berfuktuasi yang timbul di kepala m Berkembang secara bertahap dalam waktu #2-72 jam m@ Hematoma menyebar di seluruh kalvarium = Anemialhipovolemia/syok. Tatalaksana: suport w Observasi ketal untuk mendeteksi perkembangan m= Memantau hematokrit m@ Memantau hiperdilitubinemia @ Mungkin diperiukan pemeriksean koagulopati 2 BAYIMUDA Tabel 7 : Diagnosis banding traunta lahir ekstrakranial Lasi Pembengkakan| setelatt Melintasi | 111 ketiltangan ekstemal lair garis sutura darah akut Kaput Tunak, lekukan tidak ya tidak suksedaneum Sefal hematoma | padat, legang ya tidak tidak Hematoma padat, berair ya ya ya subgateal Trauma Intrakranial Perdarahan Subdural Paling sering: 73% dari semua perdarahan inirakranial. m@ Gejale klinis (dalam 24 jam): o Respirasi tapny, siangsis o SSP : kejang, defisit fokal, letargi, hipotonia co Fossa posterior : meningkatnya tekanan intra kranial we Pe,TRAUMA LAHIR @ Diagnosis: CT kepala, Foto rontgen: fraktur tengkorak. » Terapi: Konservatif (suportif} atau evakuasi (pembedahan). Trauma Pleksus Brakiatis Paisi Erb Cedera ekibal regengan C5-C7 (pteksus alas). Merupakan 90% kasus m@ Manifestasi Klinis © Ekstremfas yang tenibat berada dalam posisi aduksi, pronasi dan rotasi intemal ® Refleks moro, biseps dan radial tidak ada o Refleks genggam biasanya ada o 2-5% paresis saraf frenicus ipsilateral o Postur "waiter's fp* o Gawat napas jika saraf frenikus juga cedera. Palsi Mumpke Cedera katena regangan terhadap C&-T1 (pleksus bawah). Merupakan 10% kasus @ Manifestasi Klinis ® Refleks genggam tidak ada 9 dari berada dalam posisi seperti akan mencakar (Clawing) 2 Terkait sindrom Homer {ptosis, miosis, anhidrosis}: trauma serabut simpatis T1 Tatalaksana » Imobilisasi ekstremitas secara perlahan melintang di atas perut untuk minggu pertama lalu mulailah latihan pergerakan pasif pada semua sendi. » Jika tidak terjadi pemulihan fungsional bermakna dalam 3 bulan > eksplorasi bedah. Prognosis © Berganiung pada keparahan dan luas tesi © 88% sembuh dalam waktu 4 buian. VON lave “¢ tts Soe tele Bh a!ai al a 3. BAYIMUDA BAY! DARI IBU DENGAN INFEKS? 3.12.5, Malformasi Kangenital Hhat bab 9 untuk : + Bibir sumbing dan langifan sumbing + Obstruksi usus * Defek dinding abdomen 3.13, Bayi dari ibu dengan infeksi 3.13.1. Sifilis kongenital Tanda Klinik: i= Sering mempunyai berat Jahir rendah Telapak fangan dan kaki: tuam merah, grey patches, kul melepuh atau mengelupas im “Snuffias": rinitis disertat dengan obstruksi nasal yang sangat infeksius. m Distensi perut yang disebabkan oleh pembesaran hati dan limpa B |kterus B Anemia m Beberapa BBLSR yang mengalami sifilis mempunyai tanda-tanda sepsis berat, letargi, distres pemapasan, petekie kulit atau perdarahan Jainnya. Jika anda mencurigai siftlis, fakukan tes VORL {jika mungkin). Tatalaksana » Bayi baru lahir fanpa gejala sipilis yang Jahir dari waniia VDRL atay RPR positif harus diberi benzathine benzy! penicillin 50 000 unittkg IM do- sis tunggal. » Bayi baru lahir dengan gejala, memerizkan pengobatan berikut: ~ prokain benzil penisifin 50 000 unitfxg satu kali sehari selama 10 hari atau -- benzil penisilin 50 000 unit/kg IM atau IV setiap 12 jam selama 7 hari pertama kehidupan dan kemudian sefiap § jam selama 3° hari selanjutaya. » Obati ibu dan pasanganaya untuk sififis dan cek infeksi penyakit kelamin lainnya.BAY] DAR! IBU PENDERITA TUBERKULGSIS 3.13.2. Bayi dari ibu dengan tuberkutesis Jika ibu menderita tuberkulosis paru aktif dan dicbati selama kurang dari due bulan sebelum mefahirkan atau terdiagnosis menderiia tuberkulosis sesudah melahirkan * Yakinkan Ibu bahwa aman untuk memberikan ASI pada bayinya; + Jangan memberikan vaksin fuberkulosis (BCG) saat bayi baru lahir. + Berikan isoniazid profilaktik § mg/kg oral satu kali sehari: + Pada umur enam minggu, evaluasi kembali bayi, perhatikan pertambahan berat badan dan jika mungkin lakukan pemeriksaan foto dada; + Jika terdapat temuan-temuan ke arah penyakit aktif, mulailah pengobatan antituberkulosis lengkap; + Jika bayt terlihat baik dan hasil pemeriksaan negatif, fanjutkan isoniazid profilaktik sampai lengkap enam bulan pengobatan; * Tunda pemberian vaksin 8CG sampai dua minggu sesudah pengobatan selesai. Jika BCG sudah diberikan, ulangi imunisasi BCG dua minggu sesudah pengobatan dengan isoniazid selesai. 3.13.3. Bayi dari ibu dengan HIV Lihat juga Bab 8 (halaman 223) untuk panduan. 75 Vand dAvd '€AMINOFILIN ( uednpeyan re oy nu) wel eyes ‘wg 1 Bue og, (vednpyay peheU ua WEL — euRyed nBBYu Welz] degas Mess WStE WAT] WELT) MZEO METTD weoT —vebvIp Mowe Bu ose WOE a Bayt of SAUL Usidary wef 2 flegas 9!sopyg gE pe0jA) MeOeD MoS EOS cedapana zy ABU wal 2 ceyes seonggtyou $2 ROI Wun GUREP vednpiysy euEVEd NBGu7 nude ueduep WSCOTO WZOSNE WSEOSD LURE 8180p ure Weer 93909) eye diya ng epee uexeunty yep “Wu oes) werRD UL crapranesy gaPySW 0 "pews we LOGLaD A GIR HUG OG OLEE AINEYE [210 nude Molsd mae WHO Al BA ss0p Ue UR yea sis0q veyeBaouad yn ‘Lyda s ww on/Ew oz indury (ev0 wejeumy sso Gu Ugounry iPr Pl Wf bse Fo ST) Fel Bay ureep yg vepe yeleg ymuag fog wa 169 UEP yey neg j4eq yA UeyeunBip eXuunun Buek yeqo s809 jo VONW LAWE €FENOBARBITAL 4, BAYIMUDA Guozeog Buea fugu -s busesz) Bwszo Swag? Sages fuosea Swoen: buen fwrepog Gwocoy Buorne Suorer (rou of euepS A) NEE) vesrggiyiu go “MEYRUITU $130(] Crusty og eueias fr neye) evi 92 a0 JBME 51807] 3eH8 URIEY WECOE MORSE WETS WEST, MAST SET] Who WUSEZS WES SEE US Lge MSe090 MeotO WeOed (Natit wey xp ‘swpop/ gab ug suednplyey poz nOBLIy (rut vets] ‘ssopagby fu g TEU 8g (AUT) Yeas 4, ‘esopeagBiytie ¢ {yu | Wpelueka ways ame pg wea yeuenD nu yur og dic ‘wedge | NSGuy ie We a tH a Hi MGOed meoro ML09 MOOG WeorO WeeEO WEED (reropruni] weatybus +e (yee stsop Yeytes wel pz evan) bu of a2] ‘ueqewn. 609 (AUD a6 02 lw zugog indury EME 81804] Use IeqeqoUey fed best FO elt GO BFL geet Sy wieyep Keg weed yess ymueg 5809 1eaQ iKLOKSASILIN FE i tit % wt SE o mA gs (ue) peu (Gea) sued 287) (nBSmu) pergsuougsod esp ‘ecupuo jew ued ured /ens8)1y emeg Jy ~ reper wenegived ALY gabyiu gy MOCLEL WZ) MESO WSC WaroeD waNrD MP teO (plo VEU a]80q Wo MS WSS) WPS WERE Wee Sees Wigtu ge) dug gaytu ey suepauma sta0q MSC WAG NSO Mee, BL Way Were woo iiw pog em] ayia] AL Fewesi¢og —jozepyLOayaN stra Mersey ee ee Oe ap URN | (pelo Wl ae LSP WO MBOSEO MESES D smewnnd eg ped ueypuneiy werd] L7G WRQUIEYp Lam | FOE HEN WZ SeORrEGENEW SZ ‘AL fOnIMeQURIOKH a A ep cor EES MOGs? MSEO? MORSE MISES, WEED Weer WeOEd {uednpuey pz nuns} ‘aatytu og ul pens WSTETE RESTHTT OSLO WEED WIOTD MSOEO ME OsEO jug yburggz — Uadnpeey euweped nna eetu epee RUC", wel zy dees weBuep uanureyp Bui 0g? (10g ssopanyiw 0642 UpRESuOTy EN her PGl Foe Bol Foe B-sb Shh By weyen Aes ueped jereg 8 1804) AO 2 _ OES ‘VOW LAWS 'EPINISILIN BENZIATIN BENZiLPENISILIN 3. BAYIMUDA err gee 60 weed We Sie Wese Woe Wess Meee Wes) MSL mo weg meLO Pest Wee) WSEES Ge aeY Wee wo wed) OO wea Weg Meo Lydd wees sysop Bungy wo) mso | RO Foe PST FDE 8y weqep Arq wepeg yeieg ey mes (Gu 921 yeu) qgtryB 09 “AI wel rig dogs genus 008 SALAL “Wu, eS | peau ogee WESTO WELOSD — MDE YEqeNP URL og wel Z) ceges paByBW 0g 50 kalt Umur 1 -§ tahun 1? 40 kali Umur > 5 tahun 72 30 kali + Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest-indrawing}* + Denyut apeks bergeseritrakea terdorong dari garis tengah + Auskultasi— crackles {ronki) atau suara napas bronkial + trama derap pada auskullasi jantung + Tanda efusi pleura {redup} atau pneumotoraks {hipersonar) pada perkusi. “Catalan: latikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest-incrawing) terjadi kelika dinding dada bagian bawah lertarik saat anak menarik napas. Bila hanya jaringan tunak antar iga alau di atas Klavikula yang tertarik pada saat anak bemapas, hal ini tidak menunjukkan tarikan dinding dada bagian bawah. Abdomen + Masa abdominal: cair, padat + Pembesaran hati dan limpa.BATUK DAN KESULITAN BERNAPAS Pemeriksaan Penunjang Pulse-oximeiry : untuk mengetahui saat pemberian alau menghentikan tera- pi oksigen. Foto dada dilakukan pada anak dengan pneumonia berat yang iidak memberi respons ierhadap pengobaian atau dengan komplikasi, alau berhubungan dengan HIV. Tabel 8, Diagnosis Banding Anak umur 2 bulan-5 tahun yang dafang dengan Batek dan atau Kesuliten Bernapas DIAGNOSIS eRe eR ELH ei Preumonia - Dera - Baluk dengan napas cepat + Crackes (ranki) pada auskultasi - Kepala terangguk-angguk - Pemapasan cuping hidung + Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam + Merinth (grunting} - Sianosis Bronkiolitis - Episode pertania wheezing pada anak umur < 2 tahun - Hiperinflasi dinding dada - Ekspirasi memanjang - Gejala pada pneumonia juga dapat djumpai - Kurang/tidak ada respons dengan bronkoditator Asma + Riwayal wheezing berulang - Lihat Tabel 10 (ciagnosis banding anak dengan wheezing) Gagal jantung + Peningkatan tekanan vena jugulans - Benyut apeks bergeser ke kiri + tramaderap - Bising jantung - Crackles fronki di daerah basal paru - Pembesaran hati Penyakit jantung bawean Sulit makan aiau menyusu - Sianosis Bising jantung - Pembesaran hati Bila masif tesdapat tanda penderongan organ intra toraks Pekak pada perkusi EfusvemplentaPNEUMCGNIA. sai SeL Oe cae cee 6) Tuberkulosis {TB} - Riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa Uji tuberkutin positit (= 10 mm, pada keadaan imunosupresi 25am} - Pertutibuhan buruk/kutus atau berat badan menurun Demam (2 2 minggu) tanpa sebab yang jelas + Batuk kronis (2 3 minggu) - Pembengkakan xetenjar lina leher, aksila, inguinal yang spesifik, Pembengkekan tulang/sendi punggung, panggul, tutut, fatang Pertusis Benda asing - Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah, slanosis atau apnu - Bisa tanpa demam - Imunisasi DPT tdak ada atau tidak lengkap + Kiinis Saik di antara episode batuk + Riwayat fiba-tiba tersedak - Stridor atau distres pemapasan tiba-tiba ‘Whoeze atau suara pemapasan menunin yang bersifat fokal Preumotoraks 4.2, Pneumonia - Awnan thatiba - Hipersonor pada perkusi di satu sisi dada - Pergeseran mediastinum Pneumonia biasanya disebabkan oleh virus atau bakteria, Sebagian besar episode yang serius disebabkan oleh baktera. Biasanya sulit untuk menen- tukan penyebab spesifik melalui gambaran kKlinis atau gambaran foto dada. Dalam program penanggulangan penyakit ISPA, pneumonia diklasifikasixan sebagai pneumonia sangat berat, pneumonia berat, pneumonia dan bukan pneumonia, berdasarkan ada tidaknya tanda bahaya, tarikan dinding dada bagian bawah ke datam dan frekuensi mapas, dan dengan pengebatan yang spesifik untuk masing-masing derajat penyakit. Dalam MIBSAMCI, anak dengan batuk di'klasifikasi“kan sebagai penyakit sangat berat {pneumonia beral) dan pasien harus dirawat-inap; pneumonia yang berobat jalan, dan batuk: bukan pneumonia yang cukup diberi nasi- hat untuk perawatan di rumeh, Derajat keparahan dalam diagnosis aPNEUMONIA RINGAN pneumonia dalam buku ini dapat dibagi menjadi pneumonia berat yang harus di rawat inap can pneumonia tingan yang bisa rawat jalan. Tabel 9. Hubungan antara Diagnosis klinis dan Kiasifikasi-Pneumonia (MTBS} DIAGNOSIS (KLINIS) KLASIFIKASi (MTS) Preumonia berat (rawat inap}: ~ lanpa gelata hipeksemia Penyakit sangal berat - dengan gejala hipeksemia (Pneumonia beral} ~ dengan komplikasi Pneumonia ringan (rawat jalan) Infeksi respiratorik akut atas Pneumonia Batuk: bukan pneumonia 42.1, Pheamonia ringan Diagnosis m@ Di samping batuk atey kesulitan bemapas, hanya terdapat napas cepa saja. Napas cepat: - pada anak uriur 2 bulan - 11 bulan: = 50 kalifmenit - pada anak umur 1 tahun - 5 tahun : > 40 kalifmenit Bf Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat (linat 4.2.2) Tatalaksana » Anak di rawat jalan » Beri antibiotik: Kotrimoksasel (4 mg TMP/kg BB/kali} 2 kali sehari selama 3 hari atau Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV diberikan selama 4 hari. Tindak lanjut Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat kalau keadaan anak mem- buruk atau tidak bisa minum atau menyusu. Ketika anak kembali: + Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hati. a?4. BATUK PNEUMONIA BERAT + Jika jrekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hart lagi. + Jika ada tanda pneumonia berat, rawat anak di rumah sakif dan tangant sesuai pedoman di tawah int. 4.2.2. Pneumonia herat Diagnosis Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu bal berikut int m Kepala terangguk-angguk @ Pernapasan cuping hidung @ Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalant Ww Fote dada menunjukkan gamberan pneumonia (infitrat luas, konsolidasi, dil} Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini: + Napas cepat: o Anak umur < 2 bulan : 2 60 kalifmenit o Anak umur 2-1 dylan + = 50 kaliimenit o Anak umur1—-Stahun =: 2 40 kaliimenit © Anak umur 2 5 tahun 22 30 keliimenit - Suara merintih (grunting) pada bayi muda - Pada auskultasi terdengar: o Crackies (ronki} o Suara pemapasan menurun o Suara pernapasan bronkial Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai: - Tidak dapat menyusu atau minumimakan, atau memuntakkan semuanya - Kejang, letargis afau tidak sadar - Sianosis - Distres pernapasan berat. Untuk keadaan di atas ini fatalaksana pengobatan dapat berbeda {misalnya: pemberian oksigen, jenis antibtotik). Tatalaksana » Anak dirawat di rumah sakitPNEUMONIA BERAT Terapi Antiblotik » Beri ampisiin‘amoksisifin (25-50 mg/koBBikali IV atau IM setiap 6 jam), yang arus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mgf kgBB/kali tiga kali sehari} untuk 5 hari berikutnya. » Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuniahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan erat) maka diambahkan kloramienikel (25 me/kqgBB/kali IM atau [V setiap 8 jam}. . » Bila pasien datang dalam keadaan dlinis barat, segera berikan oksigen dan pengobatan kombinas/ ampilisin-Kloramleniko! ateu ampisilin-gentamisin. » Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari). » Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat foie dada. » Apabila diduga pneumonia stafilokokal (dijelaskan di bawah untuk pneumonia stafilokekal), ganti antibiotik dengan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali sebari} dan kloksasiin (50 mgfkgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau ktindamisin{15 mg/kg8B/hari-3 kali pemberian). Bilakeadaan anak membaik, janjutkan Kloksasilin {atau dikicksasilin} secara oral 4 kali sehari sampai secara keseluruhan mancapal 3 minggu, atau Klindamisin secara oral selama 2 minggu. Tarapi Oksigan » Beri cksigen pada semua anak dengan pneumonia berat » Bila lersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Lakukan periade uji coba tanpa cksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah saat ini tidak berguna » Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaan nasal prongs adalah metede terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direko- mendasikan. Oksigen harus tersedia secara terus-menerus setiap waklu. Perbandingan terhadap berbagai metode pemberian oksigen yang berbeda agPNEUMONIA BERAT dan diagram yang menunjukkan penggunaannya terdapat pada Bab 10 Perawatan Penunjang bagian 10.7, halaman 302. » Lanjutkan pemberian cksigen sampai fanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas > 7O/menit) tidak ditemukan lagi. Perawat sebaiknya memeriksa sedikitnya setiap 3 jam bahwa kateter atau prong tidak tersumbat cleh mukus dan berada di tampat yang benar serta memastikan semua sambungan baik. Sumber oksigen utama adalah sitinder. Penting untuk memastikan bahwa semua alat dipeviksa untuk kompatibilitas dan dipetinara dengan baik, serta staf diberitahu tentang penggunaannya secara benar. Perawatan penunjang » Bila anak disertai demam (> 39°C) yang tampaimya menyebadkan distres, beri paraselamal, » Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronkhodilaior Kerja cepal {lihat halaman 95) » Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak, hilangkan dengan alat pengisap secara perlahan. » Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan rumatan sesuail umur anak (Lihat Bab 10 Perawatan Penunjang bagian 10.2 halaman 290), tetapi hati-hati terhadap kelebihan cairan/overhidrasi. - Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral. - Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan cairan tumaian dalam jumlah sedikit tetapi sering. dika asupan cairan oral mencukupl, jangan menggunekan pipa nasogasirik untuk meningkal- kan asupan, Karena akan meningkatkan rsiko pneumonia asplrasi. Jika oksigen diberikan bersamaan dengan cairan nasogastrik, pasang keduanya pada lubang hidung yang sama. » Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Beri makanan sesuai dengan kebutuhannya dan sesvai kemampuan anak dalam menerimanya. Pemantauan Anak harus diperiksa oleh perawat paling sedikit setiap 3 jam dan oleh dakter minimal 1 kali per hari. Jika tidak ade komplikasi, dalam 2 hari akan tampak perbaikan klinis (bermapas tidak cepat, tidak adanya tarikan dinding dada, bebas demam dan anak dapat makan dan minum}. aPNEUMONIA BERAT Komplikasi Jika anak tidak mengalami perbaikan setelah dua hari, atau Kondisi anak semakin memburuk, lihat adanya komplikasi aiau adanya diagnosis lain. Jika. raungkin, lakukan foto dada ulang untuk mencari komplikasi. Beberapa komplikasi yang sering terjadi adalah sebagai berikut: a) Preumonia Stafilokokus. Curiga ke arah ini jika terdapat perburuken klinis secara cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel atau preumotoraks dengan efusi pleura pada foto dada, ditemukannya kokus Gram positif yang banyak pada sediaan apusan sputum. Adanya infeksi kulit yang diserfai pus/pustula mendukung diagnosis. » Terapi dengan Ajoxsasilin (50 mofkg/BB IM atau IY setiap 6 jam) den gentamisin (7.5 mg/kgBB IM atau IV ix seheri}. Bila keadaan anak mengalami perbaikan, lanjutken kloksasilin oral 50m@/kgBS/hari 4 kali sehari selama 3 minggu. Catalan: Kicksasilin dapat diganti dengan antibiotik anti-stafilokokal lain seperti cksasilin, flukloksasilin, atau dikloksasilin. b) Empiema. Curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemu- kan tanda kinis dan gambaran foto dada yang mendukung. @ Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal. m@ Pekak pada perkusi. = Gambaran foio dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada. = Jika terdapat empiema, demam menetep meskipun sedang diberi antibiotik dan caitan pleura menjadi keruh atau purulen. Tatalaksana Prainase » Empiema harus didrainase. Mungkin diperlukan drainase ulangan sebanyak 2-3 kali jika terdapat cairan lagi. Lihat lampiran 7 bagian A1.5. halamen 244 untuk cara drainase dada. Penatalaksanaan selanjuinya bergantung pada karakteristik cairan. Jika memungkinkan, cairan pleura harus dianalisis terutama protein dan glukosa, jumlah sel, jenis sel, pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan Gram dan Zienl-Nielsen. aiA PNEUMONIA BERAT Terapi antibiotik » Bila pasien datang sudah dalam keadaan empiema, iafalaksana sebagai pneumonia, letapi bila merupakan komplikasi dalam perawatan, tetapi antibiotik sesuai dengan alternatif terapi pneumonia. » Jika terdapat kecurigaan infeksi Staphylococcus aureus, bert kloksasilin (dosis 50 mg/kgBB/kali IM/IV diberikan setiap 6 jam} dan gentamisin (dosis 7.5 mg/kgBB IM/MV sekali sehari). Jika anak mengalami perbaikan, lanjuikan cengan kieksasilin oral 50-100 mg/kgBByhari. Lanjutkan ferapi sampai maksimal 3 minggu. Gagai dafam terapi Jika demam dan gejala lain berlanjut, meskipun drainase dan terapi antbiotik adekuat, fakukan penilaian untuk kemungkinan tuberkulosis. Tuberkuiosis. Seorang anak dengan demam persisten 2 2 minggu dan gejala pneumonia harus dievaluasi untuk TB. Lakuken pemeriksaan dengan sistem skoring untuk menentukan diagnosis TB pada anak. Jika skor 2 6 berarti TB dan diberkan terapi untuk TB. Respons terhadap terapi TB harus dievaluasi {lihat bagian 4.8. halaman 113). Anak dengan positif HiV atau suspek positif Hf¥. Beberapa aspek terapi antibiotik berbeda pada anak dengan HIV positif atay sugpek HIV. Meskipun preumonia pada anak dengan HIV/suspek HIV mempunyai gejala yang sama dengan anak noa-HIV, POP, terseving pada urmur 4-6 bulan (Lihat Bab 8 HIV/ AIDS hataman 223), merupakan penyebab tambahan yang penting dan hatus segera diterapi. » Beri ampisillin + gentamisin selama +0 hari, seperti pada pneumonia » Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, ganti dengan seftriakson (80 mg/ kgBB IV sekali sehart dalam 3¢ menit) jika tersedia. Jika tidak tersedia, beri gentamisin + kloksasilin (seperti pada pneumonia}. » Pada anak umur 2-11 bulan juga diberikan kotrimeksazol dosis tinggi (8 mgikgBB TMP dan 40 mg/kg SMZ lV setiap § jam, ora! 3xshari} selama 3 minggu. Pada anak berusia 12-59 bulen, pemberian antibiotik sepertt di alas diberikan jika ada tanda PCP (seperti gambaran pneumonia intersti- sial pada foto dada} Untuk penataleksanaan lebih lanjut, termasuk profilaksis PCP {lihat Bab 8 HIV/AIDS, hat 223}.PNEUMONIA BERAT Fote dada (sInar X} Pneumonia lobar pada bagian bawah normal kanan, ierlinat sebagai suaty konsolidasi Pheumonta stafilokokus, Gambaran khas Presimotoraks. Paru kanan (bagian kiri termasuk preumatoke! di bagian kanan pada gambar) Kolaps ke aah hilus, gambar dan abses dengan betas ealran menimbulkan balas bulat yang transparan Gan udara di bagian kiti gambar. tanpa struktur paru, Sebaliknya bagian kanan nomal) menun[ukkan batas yang meluas sampai perieri, = 3 : acess = Hiperintias?. Gambar menunjukkan TS milier. Bintik infttrat menyebar di kedua diameter vansversal yang metebar, iga paru. Nempak sepert badai salju. menjadi lebih horizontal, bentuk yang kecil Gari jantung dan diafragma menjadi cata.46a) BATUK DAN PILEK 4.3. Batuk dan pilek Keadaan ini sering ditemukan, biasanya akibat infekst virus yang sembuh sendiri dan hanya memeriukan perawalan suporlif {sev Jimiled disease). Antibiotik tidak perlu diberikan. Wheezing atau stridor dapat terjedi pada beberapa anak, terutama bayi, Hampir semua gejala tersebut hilang dalam 44 hari. Bila batuk berlangsung 2 3 minggu, disa disebabkan oleh tuberku- losis, asma, pertusis atau gejala dari infeksi HIV (likat bab 8, HIV/AIDS halaman 223}. Diagnosis Gejala umum: m batuk @ pilek @ bernapas fewat mulut EB demam § tidak ditemukan gejataftanda di bawah ini: - Napas cepat - Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam - Stidor sewaktu anak dalam keadaan tenang - Tanda bahaya umum Wheezing dapat muncul pada anak kecit (lihat bagian 4.4, halaman 95). Tatalaksana » Anak cukup rawat jalan. » Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk dengan obat yang aman, seperti minuman hangat manis. » Redakan demam yang tinggi (2 39° C) dengan parasetamol, apabile demam menyebabkan distres pada anak. » Bersihkan sekrevlendir hidung anak dengan lap basah yang dipelintir menyerupai sumbu, sebelum memberi makan. » Jangan member: - Antibiotik (tidak efektif dan tidak mencegah preumonia) - Obat yang mengandung atropin, kedein atau derivatnya, atau alkohol (obat ini mungkin membahayakan)} - Obat tetes hidung.KONDIS! YANG DISERTAI DENGAN WHEEZING Tindak lanjut Anjurkan iby untuk: * Memberi makaniminum anak * Memperhatikan dan mengawasi adenya mapas cepat alau kesufilan bernapas dan segera kembali, jika terdapat gejala tersebut. + Harus kembaii jika keadaan anak makin parah, atau tidak bisa minum atau menyusu. 4.4 Kondisi yang disertai dengan wheezing Wheezing adalah suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar di akhir ekspirasi. Kal ini disebabkan penyempitan saluran respiratorik distal. Untuk mendengarkan wheezing, bahkan pada kasus ringan, letakkan telinga di dexat mulut anak dan dengarkan suara napas sewaktu anak tenang, atau menggunakan steteskop untuk mendengarkan wheezing atau crackles! ronki. Peda umur dua tahun pertama, wheezing pada umumnya disebabkan oleh infekst sgluran respiratorik akut akibat virus, seperti bronkiolitis atau batuk dan pilek, Setelah umur dua tahun, hampir semua wheezing disebabkan oleh asma (Tabel 19 halaman 97}. Kadang-kadang anak dengan pneumonia diseriai dengan wheezing. Diagnosis pneumonia harus selalu dipertimbang- kan terutama pada umur dua tahun pertama. Po Anamnesis @ Sebelumnya pemah terdapat wheezing @ Memberi respons terhadap bronkodifator m Diagnosis asma atau terapi asma jangka panjang. UNEP Pemeriksaan wheezing pada saat ekspirasi Bm okspirasi memanjang @ hipersonor pada perkusi Wf hiperinflasi dada @ cracklesfronki pada auskuliasi. Respons terhadap bronkoditater keria sepat » Jika penyebab wheezing tidak jelas, atau jika anak bernapas cepai atau terdapat tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam sefain wheezing, 84. BATUK SRONKIOLITIS beri bronkodilator kezja cepat dan lakukan penilaian setelah 20 menit. Respons terhadap bronkcdilator kerja cepat dapat membantu menentukan diagnosis dan terapi. Berikan bronkodilator kerja-cepat dengan salah satu cara berikut: + Salbutamot nebulisasi + Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaier] dengan spacer + Jika kedua cara tidak lersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin) secara subkutan. Lihat halaman 101, untuk rincian pemakaiannya. m Libai respons setelah 20 menit. Tanda adanya perbaikan: ~ distres pernapasan berkurang {bernapas lebih mudah} - tarikan dinding dada bagian bawah berkurang. » Anak yang masih menunjukkan tanda hipoksia (misalnya: sianosis sentral, tidak bisa minum karena distres pemapasan, farikan dinding dada bagian bawah sangat dalam} atau bernapas cepat, harus dirawat di rumah sakit. 44.1 Bronktolitis Bronkiolitis adalah infeksi saluran respiratorik bawah yang disebabkan virus, yang biasenya lebih berat pada bayi muda, terjadi epidemik setiap tahun dan ditandai dengan obstruksi saluran petnapasan dan wheezing. Penyebab paling sering adalah Respiratory syncytial virus. Infekst bakteri sekunder bisa terjadi dan biasa tetjadi pada keadaan tertentu, Penatalaksanaan bronkiolitis, yang diseriat dengan napas cepat atau tanda lain distres pemapasan, sama dengan pneumonia, Episode wheezing bisa terjadi beberapa bulan setelah serangan bronkiolitis, namun akhirnya akan berhentt. Diagnosis lm Wheezing, yang tidak membaik dengan tiga dosis bronkodilator kerja- cepal @ ekspirasi memanjanglexpiratory offort @ hiperinflasi dinding dada, dengan hipersonor pada perkusi farikan dinding dada bagian bawah ke dalam § crackles atau ronki pada auskullasi dade lm sult makan, menyusu alau minum.BRONKICLITIS Tabei 10. Diagnosis Banding Anak dengan Wheezing pe Ae) Leki sy [ean ey Asma + Riwayat wheezing berulang, kadang lidak berhubungan dengan batuk dan pilek - Hiperinilasi dinding dade - Ekspirasi memanjang ~ Berespans balk terhadap bronkodilater Bironkiolitis - Episode pertama wheezing pada anak ummur <2 tahun - Hipeinflasi dinding dada + Ekspirasi memanjang - Gejala pada pneumonia juga dapat djumpai + Respons kurangitidak ada respons dengan bronkodilator Wheezing berkaitan dengan - Wheezing selalu berkaitan dengan baluk dan pilek batuk atau pilek - Tidak ada riwayat keluarga dengan asmaleksemihay fever - Ekspirasi memanjang + Gendening lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibal asma - Berespons baik teshadap bronkodilator Benda asing - Riwayat tersedak atau wheezing tibatiba - Wheezing umumnya unilateral - Airtrapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum - Tanda kolaps pau Preumonia ~ Batuk dengan napas cepal - Tariken dinding dada bagian bawah ke dalam - Demanm - Crackles! ronki - Pemapasan ouping hidung - Merintihygrenting Tatalaksana Antibiotik » Apabila terdapat rapes cepat saja, pasian dapat rawat fafan dan dibevikan kotrimoksazo! (4 mg TMP/KQBB/kali) 2 kali sehari, atau amoksisilin (25 mg! kgBByxali), 2 ali sehari, selama 3 hari. » Apabila terdapat tanda distres pereapasan ianpa sianosis tetapi anak masih bisa minum, rawat anak di rumatt sakit dan beri ampisilinfamoksisilin aKk 4. BAl BRONKIOLITIS (25-50 mof kgBB/kali #V atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak member respons yang baik maka terapi dilanjutkan di rumah atau di rumeh sakit dengan amoksisilin oral (25 mg/kgBBikali, dua kali sehari} untuk 3 hari bertkutnya. Bile keadaan Klinis. memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak depat menyusu atau minumimakan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau Hdak sadar, sianosis, dislres pernapasai berat) maka ditambakkan kloramfeniko! (25 mg/kgBBkali IM atau IV setiap & jam) sampai keadaan membaik, cilanjutkan per oral 4 kali sehari sampai total 40 hari. » Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat {pneumonia beral} segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikel atau ampisilia-gentamisin. » Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBBikali IM atau lV sekali sehari). Oksigen » Beri oksigen pada semua anak dengan wheezing dan disires pernapasan berat. Metode yang direkomendasikan untuk pemberian oksigen adalah dengan nasal prongs atau kateter nasal. Bisa juga menggunakan keteter naso- faringeal. Pemberian oksigen terbaik untuk bayi muda adalah mengguna- kan nasal prongs. » Teruskan terapi oksigen sampai tanda hipoksia menghilang, Perawat harus memeriksa sedikitnya tiap 3 jam bahwa kateter atau prongs berada dalam posisi yang benar dan tidak tersumbat oteh mukus dan semua sambungan ferpasang aman. Perawatan penunjang » Jike anak demam {2 39° C) yang tampak menyebabkan distres, berikan parasetamol. » Pastikan anak yang dirawat di rumah sakit mendapatkan cairan rumatan harian secara lepat sesuai umur (lihat Bab 10 Perawatan Penunjang bagian 10.2, halaman 290}, tetapi hindarkan xelebihan cairantoverhidresi. Anjurkan pemberian ASi dan cairan oral. » Bujuk anak untuk makan sesegera mungkin setelah anak sudah bisa makan.ASMA Pemantauan Anak yang dirawat di rumah sakit seharusnya diperiksa oleh seorang perawat sedikiinya setiap 3 jam dan oleh seorang dokter minimal 4x/hari. Pemantayan terapi oksigen seperti yang tertulis pada halaman 98. Perhatikan khususnya ianda gagal napas, misalnya: hipoksia yang memberat dan distres perna- pasan mengarah pada keleiihan. Kotmplikasi Jika anak gagal memberikan respons terhadap terapi oksigen atau keadaan anak memburuk secara tiba-tiba, lakukan pemeriksaan foto dada untuk meli- hat kemungkinan pneumotoraks. Tension preumothorax yang diikuti dengan distres pernapasan dan perge- sefan janiung, membutuhkan penanganan segera dengan menempatkan jatum di daerah yang lerkena agar udara bisa keluar (perlu dikuti dengan insersi kateter dada dengan katup di bawah air untuk menjamin kelangsungan keluarnya udara sampai kebocoran udara menutup secara spantan dan paru mengembang}. 442 Asma Asia adalah keadaan inflamasi kronik dengan penyempitan saluran perna- pasan yang reversibel. Tanda karakteristik berupa episode wheezing berulang, sering diserlai batuk yang menunjukkan respons terhadap obat brenkadilator dan anti-inflamasi. Anttbiotik harys diberikan hanya jika terdapat tanda pneumonia, Diagnosis ®@ episode batuk dan atau wheezing berulang W hipetiaflas! dada lm tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam & ekspirasi memanjang dengan suara wheezing yang dapat didengar M respons baik terhadap bronkodilater. Bila diagnosis tidak pasti, beri satu dosis bronkodilator kerja-cepat (lihat adre-nalin dan salbutamo! halaman {Gi}. Anak dengan asma biasanya membaik dengan cepat, terlihat penurunan frekuensi pernapasan dan tarikan dinding dada dan berkurangnya distres pernapasan. Pada serangan berat, anak mungkin memerdukan beberapa desis inhalasi. :4. BATUK ASMA Tatalaksana » Anak dengan episode pertama wheezing tanpa distress pernapasan, bisa dirawat di rumah hanya dengan terapi penunjang. Fidak perlu diberi bronkodilator » Anak dengan distres pernapasan atau mengaiami wheezing beralang, beri salbutamol dengan nebulisasi atau MDI (metered dose inhaier). dika salbuiamol tidak tersedia, beri suntikan epinefrinfadrenalin sub- kutan. Periksa kembalt anak setelah 20 menit untuk menentukan terapi selanjutnya: - Jika distres pernapesan sudzh membaik dan tidak ada napas cepat, nasihati ibu untuk merawat di rumah dengan salbufamo! hirup atau bila tidak tersedia, beri salbutamol sirup per cral atau tablet {lihat halaman 102}. - dike distres pernapasan menetap, pasien dirawat di rumah sakit dan beri terapi oksigen, bronkoditator kerja-cepat dan cbat lain seperti yang diterangkan di bawah. > Jika anak mengatami sienosis sentra! alau tidak bisa minum, rawat dan bezi terapi oksigen, bronkodilater kerja-cepat dan obat lain yang diterang- kan di bawah. » Jika anak ditawat di rumah sakit, beri oksigen, bronkodilator kerja-cepal dan dosis pertama steroid dengan segera. Respons positif (distres pernapasan berkurang, udara masvk terdengar lebih baik saat auskullasi) harus terlihat dalam waktu 20 menit. Bila tidak terjadi, beri bronkodilator kerja cepat dengan interval 20 menit. » Jika tidak ada respons setelah 3 dosis bronkodilater keria-cepat, beri aminofilin 1V. Oksigen » Berikan oksigen pada semua anak dengan asma yang terlihat sianosis alau mengalami kesulitan bemapas yang mengganggu berbicara, makan alau menyusu (serangan sedang-berat). Bronkodilator xerja-cepat » Beri anak bronkodilator kerja-cepat dengan salah satu dari tiga cara berikut: nebulisasi salbutamol, salbutamol dengan MDI dengan alat spacer, atau suntikan epineftinfadrenalin subkutan, seperti yang diterangkan di bawah. 100ASMA (4) Safbutamo! Nebulisasi Alat nebulisasi harus dapat menghasilkan aliran udara minimal 6-10 Li menit. Alat yang direkomendasikan adalah jel-nebulizer (kompresor udara) atau silinder oksigen. Dosis saloulamol adalah 2.5 mg/kali nebu- lisasi; bisa diberikan setiap 4 jam, kemudian dikurangi sampai seliap 6-8 jam bila kondisi anak membaik. Bila diperlukan, yaitu pada kasus yang berat, bisa dibestkan setiap jam untuk waktu singkat {2} Saibutamo! MDI dengan alat spacer Alat spacer dengan berbagai volume fersedia secara komersial, Penggunaannya mohon tihat buku Pedoman Nasional Asma Anak. Pada anak dan bayi biasanya lebih baik jika memakai masker waiah yang menempel pada spacer dibandingkan memakai mouthpiece. Jika spacer tidak tersedia, spacer bisa dibuat menggunakan gelas plastik atau botel plastik 7 liter. Dengan alat ini diperiukan 34 puff salbutamel dan anak harus bernapas dari alat selama 30 detik. ., WEY Gunakan alat spacer dan sungkup wajah untuk memberi bronkodilator. Spacer dapat dibuat secara loka! dari botel piastik minumar elngan, {3) Epinetrin (adrenalin) subkutan dika kedua cara untuk pemberian salbutame! tidak fersedia, beri suntikan epineitin (adrenalin) subkuian dosis 0.01 ml/kg dalam larutan 1:1 000 (dosis maksimum: 0.3 ml}, menggunakan semprit 1 ml (untuk teknik injeksi lihat halaman 3391). Jika tidak ada perbaikan setelah 20 menit, ulangi dosis dua kali lagi dengan interval dan dosis yang sema. Bila gagal, dirawat sebagai setangan berat dan diberikan steroid dan aminofilin. 114. BATUK ASMA Bronkadilator Orat » Ketika anak jelas membaik untuk bisa dipulangkan, bila tidak tersedia atau dak mampu membeli salbutamol hirup, derikan salbutamol oral (datam sirup atau tablet}. Dosis salbutamol: 0.05-0.1 mg/kgBB/kali sefiap 6-8 jam Steroid » Jika anak mengalami serangan wheezing akut berat berikan kortikosteroid sistemik metilprednisolcn 0.3 mg/kgBBykali tiga kali sehari pemberian oral atau deksametason 0.3 mg/kgBBykali [V/oral tiga kali sehari pentberian selama 3-6 hari. Aminofiiin » Jika anak tidak membaik setelah 3 dosis bronkedilator kerja cepat, beri aminofitin '¥ dengan dosis awal (bolus) 6-8 mg/kgBB dalam 20 menit. Bila 8 jam sebelumnya telah mendapatkan aminofilin, beri dosis setengahnya. Diikuti dosis rumatan 0.5-i mg/kgBB/jam. Pemberian aminefiin harus hati-hali, sebab margin of safety aminofilin amat sempit. » Hentikan pemberian aminofilin IV segera bila anak mula} muntah, denyut hadi > 180 x/menit, sakit kepaia, hipotensi, atau kejang. » Jika aminofilin IV tidak tersedia, aminofilin supositoria bisa menjadi alternatif, Antibiotik » Antibiotik tidak diberikan secara rutin untuk asma atau anak asma yang bernapas cepal tanpa disariai demam. Antibiotik diindikasikan bila terdapat tanda infeksi bakteri. Perawatan penunjang » Pastikan anak menerima cairan rumatan harian sesuai umur (ihat Bagian 10.2 halaman 290). Anjurkan pemberian AS! dan cairan oral. Dukung pemberian makanan tambahan pada anak kecil, segera setelah anak bise mekan. » Bila ierjadi gangguan asam basa, atasi segera. Pemantauan Anak yang dirawat di rumah sakit seharusnya diperiksa oleh perawat sedikit- nya setiap 3 jam, atau setiap 6 jam setelah anak memperlihatkan perbaikan dan oleh dekier minimal ix/hari. Catat tanda vital. Jika respons terhadap terapi buruk, rujuk ke rumah sakit yang lebih lengkap fasilitasnya. 102KONDISI YANG DISERTAI BENGAN STRIDOR Komplikasi Jika anak gagal merespons terapi di atas, atau kondisi anak memburuk secara tiba-tiba, lekukan pemeriksaan foto dada untuk melihat adanya pneu- motoraks/atelektasis. Tangani seperti yang diterangkan di halaman 98. Tindak lanjart Asma adalah kondisi kronis dan berulang. Rencana terapi jangka-panjang harus dibuat berdasarkan frekuensi dan derajat beratnya gejala. Rujuk ke Pedoman Nasional Asma Anak 44.3 Wheezing (mengi) berkaitan dengan batuk atau pilek Sebagian besar episode wheezing pada anak umur < 2 tahun berkaitan dengan batuk atau pitek. Anak ini tidak mempunyai riwayat keluargadengan atoni (misalnya: fay fever, eksem, tinilis alergika) dan episode wheezing menjadi lebih jarang sejalan dengan mereka tumbuh dewasa. Bila timbul wheezing bisa diberikan salbutamol di rumah. 4.5 Kondisi yang disertai dengan Stridor W Stridor adalah bunyi kasar saat inspirasi, karena penyempitan saluran udara pada orofaring, subglotis atau trakea. Jika sumbatan berat, stridor juga bisa terjadi saat ekspirasi. Penyebab utama stridor yang derat adalah viral croup, benda asing, abses tetrofaringeal, difteri dan irauma laring. (tabel 9) Artamnesis @ Episode stridor periama atau berulang m@ Riwayat tersedak @ Stridor ditemukan segera setelah lahir. Pemeriksaan fisis m@ Penampilan ful neck @ Sekret hidung bercampur darah @ Stridor terdengar walaupun anak tenang @ Faring: membran keabuan. 103 iGROUP Tabel 11, Diagnosis Banding pada anak dengan Stridor DIAGNOSIS GEJALA Croup - Batuk menggonggong (barking cough} + Suara serak - Distres pemapasan Abses relrofaringeal - Denman - Kesulitan menetan > Pembengkakan jaringan lunak Bends asing - Rtwayat tiba-liba tersedak - Distres pemapasan Ditter} - (munisas: DPT tidak ada atau tidak tengkap - Sekret hidung bercampur darah - Bull neck katena pambesaran kelenjar leer dan edema + Tenggorokan mera: - Menibran putth-keabuan di faring/tensil Kelainan bawaan Suara imengorok sejak tahir 451, Group Group (laringotvakeobronkitis viral) menyebabkan obstruksi‘penyumbatan saluran respiratorik aias, jika berai, dapat mengancem jiwa. Paling berat ter- = jadi pada masa bayi. Di bawah ini dibahas croup yang disebabkan berbagai virus respiratorik. od Diagnosis Croup ringan ditandai dengan: @ demam ™ Suara serak Bm batuk menggonggong @ stridor yang hanya terdengar ka anak gei/sah. Croup beret ditancai dengan: § Stridor terdengar walaupun anak tenang @ Napas cepat dan tarikan dinding dada ¢agian bawah ke daiam. Tatalaksana Croup ringan dapat ditangani di tumah dengan perawatan penunjang, meliputi pemberan cairan oral, pemberian ASI atau pemberian makanan yang sesvai_ 104 eeCROUP Anak dengan Group berat harus ditawat di rumah sakit untuk perawatan sebagai berikul: » Steroid, Beri dosis tungga! deksametason {0.6 mg/kgBB IM/oral) atau jenis steroid lain dengan dosis yang sesuai, dan dapat diulang dalam 6-24 jem (that lampiran 2 untuk deksametason dan predniseton). » Epinefrin (adrenatin}. Beri 2 mil adrenalin 1/1 O00 ditambahkan ke dalam 2-3 inl garam normal, diberikan dengan nebulizer selama 20 menit. » Antibiotik. Tidak efextif dan seharusnya tidak diberikan. Pada anak dengan croup berat yang meniburuk, dipertimbangkan pemberian: 7. Oksigen » Hindari memberikan oksigen kecuall jika terjadi obstruksi saluran respiratorik. Tanda tatikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berai dan gelisah merupakan indikasi dilakukan trakeostomi {atau intubasi) daripada pemberian oksigen. Penggunaan nasal prongs atau kateter hidung atau kateter nasofaring dapat membuat anak tidak nyaman dan mencetuskan obstruksi saluran respiratorik. » Walaupun demikian, oksigen harus diberikan, jika mulai terjadi obsiruksi saluran respiratorik dan perlu dipertimbangkan lindakan trakecstorni. 2 intubasi dan trakeostomi » Jike terdapat fanda obstruksi saluran respiratorik seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat dan anak gelisah, lakukan intu- basi secini mungkin. » Jika tidak mungkin, rujuk anak tersebut ke rumah sakit yang memungkin- kan untuk dilakukan intubasi atau tindakan trakeostomi dengan cepal. » Jika tidak mungkin, pantau ketat anak tersebut dan pastikan tersedianya lasilitas untuk secepalnya dilakukan rakeostomi, karena cbstruksi saluran respiratorik dapat feradi tiba-tiba. Trakeosiomi hanya boleh dilakukan oleh orang yang berpengalarnan. Perawatan penunjang » Hindari manipulasi yang berlebinan yang dapat memperberat obstruksi (misalnya pemasangan infus yang tidak perlu). » Jika anak demam (2 39° C) yang tampaknya menyebabkan distres, berikan parasetamal, » Pemberian ASI dan makanan cair. » Bujuk anak untuk makan, segera setelah memungkinkan. 05 ~ mS4. BATUK DIFTERI Pemantauan Keadaan anak terutama status respiratork harus diperiksa cleh perawal sedikitnya 3 jam sekali dan oleh dokter i kal sehari, 4.5.2. Diftert Difteri adalah infeksi bakteri yang dapat dicegah dengan tmunisasi. Infeksi saluran respiratorik atas atau nasofaring menyebabkan selapul Derwarna keabuan dan bila mengenai laring atau ttekea dapai menyebabkan agerok (stridor) dan penyumbatan. Sekret hidung berwarna kemerahan. Toksin diftevi menyebabkan paralisis otot dan miokarditis, yang berhubungan dengan tingginya angka kematian. Diagnesis » Secara hati-hati periksa hidung dan tenggerokan anak, terlihat warna keabuan pada selaputnya, yang sulit dilepaskan. Kehati-hatian diperlukan: uniuk pemeriksaan tenggorokan karena dapat mencetuskan obstruksi total saluran napas. Pada anak dengan difteri faring, terlihat jelas bengkak pada leher (bul! neck). Tatalaksana Antitoksin » Berikan 40 000 unit ADS iM atau IV sesegera Membran faringeal dittar! mungkin, karena jika terlambat akan mening- Catatan:; mentbran melebar kaikan morialitas. melewati tonsil dan menutup Antibiotik dinding faring dan sekitarnya » Pada pasien tersangka ditteri harus diberi penisilin prokain dengan dosis 50 000 unit/kgBB secara IM setiap hari selame 7 hari. Karena terdapat risike alergi terhadap serum kuda dalam ADS maka perlu dilakukan tes kulit untuk mendeteksi reaksi hipersensitivitas dan harus terse- dia pengobatan terhadap reaksi anafilaksis. Oksigen » Hindari memberikan oksigen kecuali jika terjadi obstruksi saluran respire- sorik. 106OIFTERI Tanda tarikan dinding dada tagian bawah ke dalam yang berat dan gelisah merupakan indikasi dilakukan trakeostomi (atau intubasi) daripada pemberian oksigen. Penggunaan nasal prongs atau kateter hidung atau kateter nasofaring dapat membuat anak tidak nyaman dan mencetuskan obstruksi saluran respiratorik. » Walaupun demikian, oksigen harus diberikan, jika mulai terjadi obstruksi saluran respiratorik dan perlu dipertimbangkan tindakan trakeostomi. TrakeostomMfniubasi » Trakeostomi hanya boleh dilakukan oleh abli yang berpengalaman, jika lejedi tanda obstruksi jalan napas disertai gelisah, harus ditakukan trakeosiomi sesegera mungkin. Orotrakeal intubasi oratrakeal merupakan alternatif lain, tetapi bisa menyebabkan tetlepasnya membran, sehingga akan gagal untuk mengurangi obsiruksi. Perawatan penunjang: » Jika anak demam (= 39° C} yang tampaknya menyebabkan distes, beri parasetamol. » Bujak anak untuk makan dan Bull-neck-suatu tanda dari difteri minum. Jika sulit menelan, beri akibat pembesaran kelenjar limfa makanan melalui pipa nasogasirik. leher Hindari pemerikgaan yang tidak perlu dan gangguan lain pada anak. Pemantawan Kondisi pasien, terutama status respiratorik, harus diperiksa oleh perawat sedikitnya 3 jam sekali dan oleh dokter 2 kali sehari, Pasien harus ditempat- kan dekat dengan perawat, sehingga jika terjadi obstruksi jalan napas dapat dideteksi sesegera mungkin. Komplikasi Miokarditis Gan paralisis ofct dapat ferjadi 2-7 minggu setelah awitan penyakit. B Tanda miokarditis meliputi nadi tidak teratur, lemah dan terdapat gagal Jantung. 107KONDISI DENGAN BATUK KRONIK Cari di buku standar pediatrik untuk rincian diagnosis dan pengelolaan mickarditis. Tindakan kesehatan masyarakat » Rawat anak di tyuangan isolasi dengan petawat yang telah diimunisasi terhadap difteri. » Lakukan imunisasi pada anak serumah sesuai riwayat imunisasi. » Berikan eritromisin pada koniak serumah sebagai tindakan pencegahan. » Lakukan biakan usap tenggorck pada keluarga serumah. 4.6. Kendisi dengan batuk kronik Batuk kronik adalah baluk yang berlangsung 3 minggy atau lebih. Anaminesis @ lamanya batuk m@ batuk malam hart @ batuk parcksismal etay bila berat, berakhir dangan muntah @ berat badan turun (periksa qrafik pertumbuhan anak}, keringat malam B demam menetap @ kontak erat dengan pasien yang diketahui sputum BTA positif atau dengar pasien pertusis @ riwayat serangan wheezing atau riwayat asma atau alergi di keluarge @ riwayat tersedak atau menghirup benda asing @ anak diduga terinfeksi atau diketahui terinfeksi HIV Mriwayat pengobatan yang telah diberikan dan bagaimana respons pengobatan. Pameriksaan fisis au Demam Limfadenopati (generalisata atau lokalisata} @ Gizi buruk (wasting} W Wheezingiekspitasi mempanjang ® Episode apnuthent! napas mw Perdarahan subkenjungtiva mw Tanda yang berhubungan dengan aspirasi benda asing o Wheezing unilateral © Terdapat daerah bunyi permapasan menurun dan ierdapat pekak atau hipersonor pada perkusi 108PERTUSIS. o Deviasi trakealapex beat m@ Tanda yang berhubungan dengan infeksi HIV. Pedatian pangobatan batuk kronik dapat dilihat sebagai berikut: m Tuberkulosis {halaman 113} m@ Asma (halaman $9} @ Senda asing (halaman +19} @ Pertusis (linat di bawah ini} @ HIV (halaman 232-237). 47. Pertusis Pertusis yang berat terjadi pada bayi muda yang belum pernah diberi imunisasi. Setelah masa inkubasi 7-10 hari, anak timbul demam, blasanya disertai batuk dan keluar cairan bidung yang secara Klinik sukt dibedakan davi batuk dan gilek biasa. Pada minggu ke-2, timbul batuk paroksismal yang dapat dikenali sebagai pertusis. Batuk dapat berianjui sampai 3 bulan atau lebih. Anak infexsius selama 2 minggu sampai 3 bulan seielah lerjadinya penyakit. Tabet 12. Diagnosis Banding Batuk Kronik WEE ety Leta LEY Tuberkulosis. - Riwayat kontak posiif dengan pasien TB dewasa - Ujituberkulin positif (2 10 mm, pada keadaan imunosupresi 2 Sin) - Beral bedan menurun atau gagal tumbuh - Demam (2 2 minggu) lanpa sebab yang jelas + Pembengkakan kelenjar limfe leher, aksita, inguinal yang spesifik + Pembengkakan tulang/sendi punggung, panggul, lutut, fatang - Tidak ada naféu makan, berkeringat malam Asma - Riwayal wheezing bemlang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek - Hiperinfiasi dinding dada - Ekspitasi memanjang Respons baik teriadap bronkodilatorPERTUSES OIAGNOSIS te ae Benda asing - Riwayal tiba-tba tersedak Séridor atau distres pernapasan tibetiba - Wheeze alau suara pemapasan menurun yang bersifat fokal Perlusis - Batuk paroksismal yang dilkuti dengan whoop, muniah, Siamosis alau apnu Gisa tanpa demam Selum imunisasi OPT stau imunisasi DPT tidak lengkap Klinis baik di antara episode batuk Periarahan subkonjungfiva + Diketabui atau diduga anfeke! HIV pada iby Riwayat tanfusi darah Gagai tumbuh Oral thrush Paratitis kronis - Infeksi kulit akibat herpes zoster (tiwayat atau sedang menderita} Limfadenopati generalisata - Demamiama Diare persisten Bronkiektasis Abses paru Diagnosis Riwayal tuberkulesis atau aspirasi benda asing Tidak ada kenalkan berat badan Sputum purulen, napas bau Jari tabur Suara pemapasan menurun di daerah abses Tidak ada kenaikac berat badan/ anak tampak sakit kronis Pada foto dada tampak Kista atau lesi berongga Curiga pertusis jika anak batuk berat lebih dari 2 minggu, terutama jika penyakit diketahui terjadi lokal. Tanda diagnostik yang paling berquna: @ Satuk paroksismat ditkuti suara whoop saat inspirast, sering diseriai muntah m@ Perdarahan subkoniungtiva ™ Anak tidak atau belum lengkap diimunisasi terhadap pertusis. — Bayi muda mungkin tidak diserlat whoop, akan telapi batuk yang ditkuti oleh berhentinya napas atau sianosis, atau napas berkenti tanpa batuk § Periksa anak untuk tanda pneumonia dan tanyakan tentang kejang. 1PERTUSIS Tatataksana Kasus ringan pada anak-anak umur 2 6 bulan dilakukan secara rawat jalan dengan perawatan penunjang. Umur < 6 bulan ee m~_ dirawat di rumah sakit, demikian juga sada BBs, anak dengan pneumonia, kejang, dehidrasi, ~— ~~) gizi buruk, henti napas lama, atau kebiruan setelah batuk. Aatibiotix > Beri eritromisin oral (12.5 mg/kgBBykali, 4 kali sehari} selama 10 hari atau jenis makrolid lainnya. Hat ini tidak akan memperpendek lamanya sakit tetapi akan menurunkan periode infeksius. Perdarahan subkonjungtiva terutama di bagian sklera yang putih Oksigen » Beri oksigen pada anak bila pernah terjadi sianosis atau berhenti napas atau batuk parcksismal berat. Gunaken nasal prongs, jangan katetet nasciaringeal atau kateter nasal, karena akan memicu batuk. Selalu upayakan agar lubang hidung bersih dari mukus agar tidak menghambat aliran oksigen. » Terapi oksigen dilanjutkan sampai gejala yang disebutkan di atas fidak ada lagi. » Perawat memeriksa sedikitnya setlap 3 jam, bahwa sesal prongs berada pada posisi yang benar dan tidak tertutup oleh mukus dan bahwa semua Sambungan aman. We F 1 Tatalaksana jalan napas » Selama batuk paroksismal, letakkan anak dengan nosisi kepala lebih fandah dalam posisi telungkup, atau miring, untuk mencegah aspirasi muntakan dan membantu pengeluaran sekret. - Bila anak mengalami episode sianotik, isap lendir dari hidung dan tenggorokan dengan lembui dan hati-hati. - Bila apnu, segera bersihkan jalan napas, beri bantuan pemapasan manual atau dengan pompa ventilasi dan beriken oksigen. 1PERTUSIS Perawatan penunjang + Hindarkan sejauh mungkin segala tindakan yang dapat merangsang terjadinya batuk, seperti pemakalan alat isap lendir, pemeriksaan teng- gorekan dan penggunean NGT. » Jangan memberi penekan batuk, obat sedatif, mukolitik atau antihistamin, + Gbat antitusif dapat diberikan bila batuk amat sangat mengganggu. » Jika anak demam (2 39° C) yang dianggap dapat menyebabkan distres, berikan parasetamcl. » Beri ASI atau cairan per oral. Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan makanan cair porsi kecil tetapi sering untuk memenubi kebutuhan harian anak, Jika terdapat distres pernapasan, berikan cairan rumatan IV untuk menghindari risiko terjadinya aspirasi dan mengurangi rangsang batuk. Berikan nutrisi yang adekuat dengan pem- berian makanan porsi keci! dan sering. Jika penurunan berat badan terus terjadi, beri makanan meiatui NGT. Pemantauat: Anak harus dinilai oleh perawat setiap 3 jam dan oleh dokier sekali sehari. Agar dapat dilakukan observasi deteksi dan terapi dini terhadap serangan apnu, serangan sianotik, atau episode batuk yang berat, anak harus ditempatkan pada tempat tidur yang dekal dengan perawat dan dekat dengan cksigen. Juga ajarkan orang tua untuk mengenali tanda serangan apnu dan segera memanggil perawat bila ini terjadi. Komplikasi Preumonia. Merupakan komplikasi tersering deri pertusis yang disebabkan oleh infeksi sekunder bakteri atau akibat aspirasi muntahan. M Tanda yang menunjukkan pneumonia dila didapatkan eapas cepat di antara episode batuk, demam dan terjadinya distres pernapasan secara cepat. » Tatalaksana pneumonia: lihat bab tatalaksana pneumonia Kejang. Hal ini bisa disebabkan cleh anoksia sehubungan dengan serangan apnu atau sianotik, aiau ensefatopati akibat pelepasan toksin. » Jika kejang tidak berhenti dalam 2 menit, beri antikenvulsan; Ithat Bab 7 Pediatrik Gawat Darurat bagan 9 halaman 77. Gizi kurang. Anak dengan pertusis dapat mengalami gizi kurang yang disebabkan olen berkurangnya asupan makanan dan sering muntah. neTUBERKULOSIS » Cegah gizi kurang dengan asupan makanan adekuat, seperti yang dijelas- kan pada perawatan penuniang. Perdarahan dan hernia @ Perdarahan subkenjungtiva dan epistaksis sering terjadi pada pertusis. » Tidak ada ierapi khusus. @ Hernia umbilikalis atau inguinalis dapat terjadi akibat batuk yang kuat. » Tidak perlu dilakukan tindakan khusus kecuali tezjadi obstruksi saluran pencemaan, tefapi rujuk anak untuk evaluasi bedah setelah fase akut. Tindakan Kesehatan masyarakat » Beri imunisasi DPT pada pasien pertusis dan setiap anak dalam xeluarga yang imunisasinye belum lengkap. » Beri DPT ulang untuk anak yang sebelumnya telah diimunisasi. » Beri efitromisin suksinat (12.5 mg/kgBBykali 4 kali sehari) selama 14 hari untuk setiap bayi yang berusia di bawah 6 julan yang disertai demam atau tanda Jain dari infeksi saluran pernapasan dalam keluarga. 4.8 Tuberkulosis Pada umumnya anak yang tevinieksi dengan Mycobacterium tuberculosis tidak menunjukkan penyakit tuberkulosis (TB). Satu-satunya bukli infeksi adalah uji tuberkulin (Mantoux) positif. Risike terinfeksi dengan kuman TB meningkat bila anak tersebut tinggal serumah dengan pasien TB paru BTA posilif. Terjadinya penyakii TB bergantung pada sistem imun untuk menekan multiplikesi kuman. Kemampuan tersebut bervariasi sesuai dengan usia, yang paling rendah adalah pada usia yang sangat muda. KV dan gangguan gizi menurunkan daya tahan fubuh; campak dan baiuk rejan secara sementara dapat mengganggu sistem imun. Dalam keadaan seperti ini penyakit TB lebih mudah terjadi. Tuberkulosis seringkali menjadi berat apabila lokasinya di paru, selaput olak, ginjal atau iulang belakang. Bentuk penyakitnya ringan bila Iokasinya di kelenjar limfe leher, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, abdomen, igtinga, mata dan kulit. Diagnesis Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis, baik overdiagnosis maupun wnderdiagnosis. Pada anak, batuk bukan merupakan gejala utama. WyTUBERKULOSIS Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tubercufosis pada pemeriksaan spulum atau bilasan lambung, caitan serebrospinal, cairan pleura, alau pada biopsi jaringan. Kesulitan menegakkan diagnosis pasti pad@ anak disebabkan cleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (pauciba- cifary) dar: sulitnya pengambilan spesimen sputum. Pertimbangkan Tuberkulosis pada anak jika: Anamnesis: m Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh. w Demam tanpa sebab jelas, terutama jike berlanjut sampai 2 minggu. m Batuk kronik = 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze. @ Riwayal kentak dengan pasien TB paru dewasa. Pomeriksaan fisis w Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal. m Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, seni, lutut, falang. mw Uji tuberkuiin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, ietapi bisa negatif pada anak dengan T8 milier atau yang juga menderita HIV/AIDS, gizi buruk atau baru menderita campak. m Pengukuren berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran berat menurut panjangAinggi badan. Untuk memudahkan penegakan diagnosis TB anak, IDAl merekomendasikan diagnosis TB anak dengan menggunakan sistem skering, yaitu pembobotan ferhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai, seperti terlihat pada tabel 13. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skoring. Pasien dengan jumlah skor 2 6 {sama atau lebih dari 6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB den mendapat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis (OAT). Bila sker kurang dari 6 telapi secara Klinis kecurigaan ke arah TB kuat make peviu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilesan jambung, patclogi anatemi, pungsi lumbal, pungsi pleura, fote tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan dan laindainnya (yang mungkin tidak dapat di- lakukan di rumah sakit ini). 114TUBERKULOSIS Jolver gig] serena yrljunt Say oy yniiun *g 1o¥s JedepueU Gued BR BIEN LeIsey Oo “(ey eunshtw 1098] ge r0Ns qetAl etl gy sISOUDBIOID yBEY Oo ‘your gy Susoys wens uebuap weryesalp srugy (ueyunduad yajajas uey J > qu fexOy Syed} O79 jeden isybaruabvep yeue enueg oO “PUR a Rped aueyn yyeoubeyp Jere UEYNG EPEP OVS O Seurbysd MHS [enses (else JEpEYO} SUOUSEY HER HNPEG UEP WeWET O “¢-ueadiogy eped veped jeiay (age; Jeim} <- Susjep ualsed jees wehwp vepeg jereg O ‘psgeyieqn) sisaudginin Bunsfiue) edep warsed “funy wep seluaray eped gr) auuapamjouys leduatip ey 0 vabfop yal ueyyebayp Suvows wejss uefivep ssoubeig o URE) MOMS HVT eben Ow BuelPy ‘ynyny‘infiBued pvas jSue)ny ueyeybusquiey Jeu ‘epsye “yoy qual] Jeluajay Uevesequiag ueyeybuequied epy BOB > Mag nee 06 > aged ‘Bueany 19 seal gegas edue, WeLag) (regen neye Siiy uebuap} BIB ueepesyjueped yerag "aO8 > MGB Nee Addo BLA TUNG 121 (Iserdnsountul veepeay Eped Wu & ree “YZ HO neg A ‘seal YEP Wg NE|E ‘MMe aysod yg | yen nee weBou yg versed uaised veBuap yeuoy | UGp ReiUoy ‘eBvenjay Uelode7 Q) vaised veBuap yequoy CEE ELC) yeue gy Buelunued ueesypowed uep ejefab Buoys wazsig “py agesru TUBERKULOSIS Peri perhatian khusus jtka ditemukan salah satu keadaan di Dawah ini: 4. Tanda bahaya: + Kejang, kaka kuduk + Penurunan kesadaran + Kegawaitan lain, misalnya sesak napas. 2, Foto dada menunjukkan gambaran milter, kavitas, efusi pleura. 3. Gibus, koksitis Tatalaksana Alur taialaksana pasien TB anak dapat dilihat pade skema di bawah ini, Respons (+) Terapi TB diteruakan Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cu- kup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupua pemeriksaan penuniang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan Klinis yang nyazta walaupua gambaran tadiologik tidak menunjuk- kan perubahan yang berarli, OAT tetap dihentikan. Panduan cbat TB pada anak Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu fahap awavintensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai tahapianjutan. Prinsip dasarpengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif {2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan {4 bulan, kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada fahap intensif taupun fahap lanjutan, 16TUBERKULOSIS Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan dalam bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk saiu masa pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Ritam- pisin (R}, tsoniazid (H}, Pirazinamid (2); sedangken untuk tahap lanjutan, yaitu Rifampisin (R) dan Iseniasid (H}. Dosis » INH: 5-15 mg/kgBBihari, dosis maksima! 300 mgthari » Rifampisin: 10-20 mg/kgBByhati, desis maksimal 600 mgshari » Pirazinamid: 15-30 mg/kgBBhari, dosis maksimal 2 000 mg/hari » Efambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, desis maksimal 1 250 mofhari » Streptomisin: 15-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 000 mgfhari Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang telatif lama dengan juriah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kembinasi Dosis Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC). Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu: » Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin}, H (soniazid} dan Z (Pirazinamid) yaag cigunaken pada tahap intensif. » Tablet RH yang merupakan tablet kombinas! dari R (Rifampisin) dan H (Isoniazid) yang digunakan pada tahap lanjutan. dumlah iablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak dan komposisi dari tablet KDT iersebut. Tabel berikut ini adalah contch dasi dosis KDT yang komposisi tablet RHZ adalah R = 75 mg, H = 50 mg, Z = 180 mg dan komposisi tablet RH adalah R = 75 mg dan H = 50 mg, Tabel 14. Dosis ADT (R7S/H50/Z150 dan R7G/A50} pada anak een Qo) Bele Rin eae nn i one RHZ (75/50/50). a ee 59 1 tablet 1 tablet id-id 2 lablet 2 leblet 15-19 3 tablet 3 tablet 20-32 4 tablet A tablet Kelerangan: + Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakil + Anak dengan BB 2 33 kg . disesuatkan dengan dosis dewasa We? WayTUBERKULOSS * Obal harus dibevikan secara utuh, tidak boteh dibelah * OAT KDT dapal diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digens seseat sebelum diminum. Bila paket KDT betum tersedia, dapat digunakan paket OAT Kembipak Anak. Dosisnya seperti pada tabel berikut ini. Tabel 15a. Dosis OAT Kombipak-fase-awaliatensif pada anak Baas it19 en ee Ree) a1 Ble Pa Ae] een JENIS OBAT cee Re tae ene ce) eee uel Rifampisin Pada keadaan TB berat, baik pylmonal maupun ekstrapulmonal seperti TE milier, meningitis T8, TB sendi dan iulang, dan jain-lain: » Pada tahap intensif diberikan minimal 4 macam obat {iNH, Rifampisin, ~* Pirrazinamid, Etambutol ataw Streptomisin). » Pada tahap lanjutan diberikan INK dan Rifampisin selama 10 bulan. » Untuk kasus TB tertentu yailu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB dan peritonitis TB diberiken xortikosieroid (pradsison) dengan dosis 1-2 mg/kg BBihari, dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian kortikostercid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan dappering off dalam jangka waktu 2-6 minggu. Tujuen pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan. Perhatian: Hindarkan pemakaian streptomisin pada anek bila memungkin- kan, karena penyuntikan terasa sakit, dapat terjadt kerusakan permanen syaraf pendengaran, dan terdapat risiko penularan HIV akibat periakuan yang tidak benar ferhadap alat suntikan. itASPIRAS! BENDA ASING Tindak lanjut Seielah diberi OAT selama 2 bulan, respons pengobatan pasien harus dievaluasi. Respons pengobatan dikatakan baik apabila gejala klnis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat, demam meng- hilang, dan batuk berkurang. Apabila respons pengobaten baik maka pem- berian OAT dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan apabila respons pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap dilanjutkan sambil mencari penyebabnya. Sistem skoring hanya digunakan untuk di- agnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan. Pengobatan Pencegahan {Profilaksis} untuk anak Bila anak balita sehat, yang tinggal serurnah dengan pasien TB paru BTA positif, mendapatkan skor < 5 pada evaluasi dengan sistem skoring, maka kepada anak balifa tersebut diberikan iseniazid dengan dosis 5-10 mg/kg BBs/hari selama 6 bulan. Bila anak fersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai. Tindakan kesehatan masyarakat » Laporkan setiap kasus ke Dinas Kesehatan setempat. Pasiikan bahwa dilakukan pemantauan pengcbatan. Periksa semua anggota keluarga serumah (bila mungkin mungkin juga kontak di sekelah} untuk mendeteksi kemungkinan TB dan upayakan pengobatannya. 4.9 Aspirasi benda asing Kacang-kacangan, biji-bijian atau bende kecil lainnya dapat terhirup anak, dan pating sering terjadi pada anak umur < 4 tahun. Benda asing biasanya fersangkut pada bronkus (paling sering pada paru kanan} dan dapal Mmenyebabkan kolaps atau konsolidasi pada bagian distal lokasi penyum- batan. Gejala awal yang tersering adalah tersedak yang dapal diikuli dengan interval bebas gejala dalam beberapa hari atau minggu kemudian sebelum anak menunjukkan gejala wheezing meneiap, batuk kronik atau pneumonia yang tidak berespens terhadap terapi. Benda tajam kecil dapat tersangkul di laring dan manyebabkan stridor atau wheezing. Pada kasus yang jarang, benda berukuran besar dapat tersangkut pada laring dan menyebabkan ke- tmatian mendadak akibat sumbatan, kecuali segera dilakukan trakeestomi. 9ASPIRAS] BENDA ASING Diagnosis Aspirasi benda asing harus dipertimbangkan bila didapatkan tande berikut: @ Tiba-tiba tersedak, batuk atau wheezing; atau m Pneumonia segmental atau lobaris yang gagal diobati dengan terapi antibiotik. Periksa anak untuk: wt Wheezing unilateral mu Daerah dengan suara pernapasan yang menurun, dapat duiiness atau hipersonor pada perkusi; B Deviasi dari trakea Lakukan pemeriksaan foto dada pada seat ekspirasi penuh untuk melikat dagrah hiperinflasi atau kolaps, pergeseran mediastinum (ipsilateral), atau benda asing bila benda tersebut radio-opak. Tatalaksana Pertoiongan pertama pada anak yang tersedak. Usahakan untuk menge- luarkan benda asing tersebut. Tatalaksana bergantung pada umur anak (lihat Bab { tentang Tafeksana anak yang tarsedak} Bayi: » Letakkan bayi tengkurap pada lengan atau paha dengan posisi kepala lebih rendah. » Bazikan 5 pukulan dengan menggunakan tumit dart telapak tangan pada bagian belakang bay! (intarskapuia). Tindakan ini disebut Back blows. » Bila obstruksi masih tetap, balikkan bay! menjadi terlentang dan berikan 5 pijatan dada dengan menggunakan 2 jari, satu jari di bawah garis yang menghubungkan kedua papila mamae {sama seperti melakukan pijat jantung). Tindakan ini disebut Chest tArusts. » Bila obstruksi masih tetap, evaluasi mulut bayi apakah ade sahan obstruksi yang bise dikeluarkan. » Bila diperiukan, bisa dislang dengan kembali melakukan pukulan pada bagian belakang bayi. Anak yang berumur di atas 1 tahun: » Letakkan anak dengan posisi tengkurap dengan kepala lebih rendah. » Berikan 5 pukulan dengan menggqunakan tumit dari telapak tangan pade bagian belakang anak (interskapula). 120GAGAL JANTUNG » Bila obsiruks! masih tetap, berbaliklan ke belakang anak dan lingkatkan kedua lengan mengelilingi badan anak. Pertemukan kedua tangan dengan salah satu mengepal dan letakkan pada perut bagian atas (di bawah sternum) anak, kemudian lakukan hentekan ke arah belakang atas. Laku- kan perasat Heimiich tersebut sebanyak 5 kali. » Bila obstruksi masih tetap, evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bisa dikeluarkan. » Bila diperiukan bisa divlang dengan kembali melakukan pukulan pada bagian belakang anak. Bila tatalaksana lanjutar saluran pemapasan dibutubkan setelah obstruksi telah disingkirkan, lihat bagan 4, fialaman $-12, yang menggambarkan tentang hal yang harus dilakukan untuk mencegah lidah jatuh ke belakang menuiup laring. » Penanganan ianjut pasien dengan aspirasi benda asing, Bila dicurigai adanya aspirasi benda asing, nauk anak ke sarana yang lebih lengkap untuk penegakan diagnosis dan untuk mengeluarkan benda asing dengan bronkoskepi. Bila terdapat pneumonia, mulai terapi dengan ampisilin dan gentamisin, sebelum dilakukan tindakan untuk mengeluar- kan benda asing tersebut. 4.10 Gagal jantung Gagal jantung menyebabkan napas cepal dan distres parmapagan. Penyebab- nya = meliputi aniara lain penyakit jantung bawaan, demam rematik akut, anemia berat, pneumonia sangat berat dan gizi buruk. Gagal jantung dapat dipicu dan diperberat oleh kelebihan cairan. Diagnosis » Takikardi (denyut jantung > 160 kalifmenit pada anak umur di bawah 42 bulan, > 120 kalifmenit pada umur 12 bulan-5 tahun). » lrama derap dengan crackies/ronki pada basal paru. » Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema perifer {tanda kongesiil} » Pada bayi — mapas cepat (atau berkeringat), terutama saat dibert makanan: pada anak yang lebih iva — edema kedua tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran vena leher. » Telapak tanga sangal pucal, terjadi bila gagal jantung disebabkan oleh anemia. 121GAGAL JANTUNG » Bila memungkinkan ukur tekanan derah. Bila meningkat, pertimbangkan giomerulonefnitis akut. » Pemeriksan penunjang: darah rutin, foto dada, EKG Tatalaksana Penatalaksanaan lengkap lihat buku stendar pediatrik. Penatalaksanean untuk gagal jantung anak tanpa kondisi gizi buruk adalah sebagai betikut: » Diuretik. Furosemid: desis i mo/kgBB IW akan meningkatkan aliran urin datam 2? jam. Jika dosis awal tidak efektif, berikan dosis 2 mg/kgBB dan diulang 12 jam kemudian bila diperlukan. Setelah itu, dosis tunggal harian 1-2 mg/KgBB per oral dianjurkan. » Oksigen. Berikan oksigen hila frekuensi napas 2 70 kali/menit, didapet- kan disires pemapasan, atau terdapat sianosis sentral. Heberapa obat yang digunakan dalam gagal jantung seperti di bawah ini, kemungkinan tidak tersedia di rumah sakit. Bila perlu, rujuk pasien ke rumah sakit yang lebih lengkap fasilitasnya. » Digoksin » Dopamin » Debutamin » Captopril Perawatan penunjang + Bila memungkinkan, hindari pemberian cairan intravena. + Anak dalam posisi selengah duduk dengan elevasi lengan dan bahu dengan kedua tungkai pasif. + Atasi panas badan dengan parasetamei untuk mengurangt kerja jantung. Pemantauan Anak barus dipantau cleh perawat sedikitnya seliap 6 jam (sefiap 3 jam bila diberikan oksigen} dan oleh dokter sehari sekali. Pantau frekuensi pemapasan den denyut nadi, ukuran besar hati dan berat badan untuk penilaian keberhasilan terapi. Lanjutkan pengobatan sampai frekuenst peamapasan dan denyut nadi normal dan hati tidak lagi membesar.FLU BURUNG 4.11. Flu Burung (Avian influenza= Al} Merupakan penyakit menular yang disebabkan cleh virus influenza yang ditularkan oleh unggas dan dapat menyerang manusia. Penyakit flu burung pada awalnya hanya menyerang hewan khususnya unggas. Suaiu galur virus Al yang dikenal sebagai HSN1 telah difemukan pada unggas dan manusia yang pertama kali dilaporken pada tahun 1997 di Hong Kong. Sejauh ini, penularan virus HON dari manusia ke manusia amat jarang, kejadiannya ferbaias dan mekanismenya tidak jelas. Namun hal ini harus telap men- jadi perhatian dalam kesehatan masyarakat karena kemungkinan ancaman terjadinya pandemi. Penularan Manusia terinfeksi virus melalui kontak langsung membran mukesa dengan sekret atau ekskreta infeksius dari unggas yang terinfeksi. Jalur masuk {port d'enirée) utama adalah saluran respiratorik dan kenjungliva. Infeksi melalui saluran percernaan masih belum diketahui dengan jelas. Manifestasi Klinis Berganiung pada subtipe virus yang menyebabkan penyakit, reniang gejale mulai dart tanpa gejala (asimtomalik} hingga pneumonia berat disertai gagal napas bahkan gagal organ muitipel. Manifesiasi Klinis awal biasanya seperti: @ Inflvenze iike illness (ILI} atau Penyakit Serupa Influenza (PSI) dengan gejala demam, sakit tenggorokan, batuk, pilek, nyeri otet, sakit kepala, lesu. @ BSeberapa laporan kasus menyebutkan adanya konjungtivitis, diare, bahkan ada satu kasus dengan meningitis. Pemeriksaan Laboratorium & Limfopeni dan trombositopeni (ditemukan hampir pada seluruh kasus) @ Peningkaian enzim hati (SGOT dan SGPT); @ Dapat ditemukan peningkatan urea-N dan kreatinin. Fote dada Gambaran cadiologis abnormal ditemukan 3-17 hari setelah timbul demam (median 7 hari} @ lafiltrat difus multitekal alau Serbercak Ef lnfittrat interstisial m@ Konsolidasi segmenial atau Icbar 123FLU BURUNG m Progresivitas menjadi gagal napas: infiltrat ground-giass, difus, bilateral dan manifestasi ARDS {rentang 4-13 hari) Pemeriksaan postmortem Ditemukan kerusakan multi organ, koagulasi intravaskular diseminata, nekrosis dan atrofi jaringan lirnfotd. Diagnosis Seseorang dicurigai mengatami infeksi Al jika menunjukkan gejala PST disertat adanya kontak dengan unggas atau tiwayat berada di daerah endemis Al, Untuk deteksi dini kasus Al dapat digunakan alur yang disusun oleh IDA! (lihat halaraan 128}, Definisi Kasus Ai H5Ni 1. Kasus suspek Kasus suspek adalah seseorang yang menderita infeksi saluran respi- tatorik alas dengan gejala demam {suhu 2 38°C), batuk dan atau sakit tenggorokan, sesak napas dengan salah satu keadaan di bawah ini dalam 7 hari sebalum timbul gejala klinis: - Kontak erat dengan pasien suspek, probable, atau confimed seperti merawat, berbicara atau bersentuhan dalam jarak <1 meter. - Mengunjungi peternakan yang sedang berjangkit KLB flu burung. - Riwayat kontak dengan unggas, bangkai, kotoran unggas, atau produk mentah lainnya di daerah yang satu bulan terakhir telah terjangkit flu burung pada unggas, atau adanya kasus pada manusia yang confirmed. - Bekerja pada suatu laboratorium yang sedang memproses spesimen manusia atau binatang yang dicurigat menderita flu burung dalam satu bulan terakhir. - Memakanfmengkonsumsi produk unggas mentah atau kurang dimasak matang di daarah diduga ada infeksi HSN1 pada hewan ateu manusia dalam satu bulan sebelumnya. - Kontak erat dengan kasus confirmed HSN1 selain unggas {misal kucing, anjing). 2. Kasus probable Adalah kasus suspsk disertai salah satu keadaan: a. Infiltrat atau terbukli pneumonia pada foto dada + bukti gagal napas (hipeksemia, takipnea berat} ATAU 24FLU BURUNG b. Bukti pemeriksaan laberatorium terbatas yang mengarah kepada virus influenza A (HSN1), misalnya tes HI yang menggunakan antigen HON. c. Dalam waktu singkat, gejala berlanjut menjadi pneumonia atau gagal napas /meninggal dan terbukti tidak terdapat penyebab yang lain. 3. Kasus kontirmasi Adalah kasus suspek atau kasus probable didukung saiah satu hasil pemeriksaan laboratorium di bawah ini: - lsolasi/Biakan virus influenza A/HSN1 positif - PCR influenza A H5 positif - Peningkatan titer antibodi netralisasi sebesar 4 kali dari spesimen serum konvalesen dibandingkan dengan spesimen serum akut (diambil 7 hari setelah muncul gejala penyakit) dan iiter antibodi konvalesen harus 1/80 - Ther antibodi mikronetralisasi untuk H5N1 1/80 pada spesimen serum yang diambil pada hari ke 14 atau lebih setelah muncul gejala penyakit, disertai hasil positif uji serologi lain, misal titer HI sel darah merah kuda 1/160 atau western biot spesifik H5 posilif. Tatalaksana Umum » jsolasi pasien dalam ruang tersendiri. Bila tidak tersedia ruang untuk satu pasien, dapat menempatkan beberapa tempat tidur yang masing-masing berjarak 1 meter dan dibatasi sekat pemisah. » Penekanan akan Standart Kewaspadaan Universal. » Pergunakan Alat Pelindung Prbadi {APP} yang sesuai: masker, gaun proteksi, googfe/pelindung muka, sarung tangan. » Pembatasan jumlah tenaga kebeisihan, laboratorium dan perawai yang menangani pasien. Perawat tidak boleh menangani pasien lainnya. » Tenaga kesehatan harus sudah mendapat pelatinan kewaspadaan pengendalian inteksi. » Pembatasan pengunjung dan harus menggunakan APP. » Pemaniauan saturasi cksigen dilakukan bila memungkinkan seeara rutin dan beriken suplementasi cksigen untuk memperbaiki keadaan hipck- semia. » Spesimen darah dan usap hidung-tenggorok diambil serial. » Foto dada dilakukan serial. 138FLU BURUNG Khusus Antiviral Oseltamivir dan zanamivir aktif melawan virus influenze A dan B fermasuk virus Al. Rekomendasi Terapi Menurut WHO yaitu: » Oseltamivir (Tamiflu®} merupakan obat pilihan utama * Cara kerja: Inhibitor neuraminidase {NA} * Diberikan dalam 36-48 jam setelah awitan gejala * Dosis: 2 mgikg { dosis maksimum 75 mg) ~* 2 kali sehari selama 5 hari + Dosis altematif (WHO) = 15 kg : 30 mg 2 x sehari > 15-23 kg + 45 mg 2 x sehati > 23-40 kg > 60 mg 2 x sehari > 40 kg + 78 mg 2 x sehari Anak usi2 2 13 th dan dewasa: 75 mg 2 x sehari » Modifikasi rejimen antiviral, termasuk dosis ganda, harus dipertimbang- kan kasus demi kasus, terutama pada kasus yang progresif dan disertai dengan pneumonia. » Kortikosteroid tidak digunakan secare rutin, nemun dipertimbangkan pada keadaan seperti syok septik atau pada keadaan insufisiens! adrenal yang membutuhkan vasopresor. Kortikosteroid jangka panjang dan dosis tinggi dapat menimbulkan efek samping yang serius, termasuk tisiko adanya infekst oportunistik. Meskipun badai sitakin diduga berlanggung jawab datam mekanisme palogenesis pneumonia akibat AYHSN1, bukti terkini belum mendukung penggunaan kortikosteroid atau imunomodulater Jainnya dalam peranganan infeksi A/H5N1 yang berat. » Antibiotika kemoprofilaksis tidak harus dipergunakan. Pertimbangkan pemberian antibiotika bila diperiukan yailu jenis antibiotik untuk commu- nity acquired pneumonia (CAP) yang sesuai sembil menunggu hasil biakan darah. » Hindarkan pemberian salisilat (aspirin) pada anak Nasihatiibu kapan Kembali segera >» Kanjangan ulang dalam waktu Shari jika tidak membaik 5.2.1 Diare dengan Debidrasi Berat Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan cehidrasi oral segera sételah anak membaik. Pada daerah yang sedang mengalami KLE koiera, berikan pengobatan antibiotik yang efektif terhadap kolera.DEHIDRASI BERAT Diaquosis Jika terdapat dua atau lebih tanda berikut, besarti anak menderita dehidrasi berat: BH Letargis atau tidak sadar EE Mata cekung Bw Cubitan kulit pevut kembali sangat lambat (2 2 detik} B Tidak bisa minum atau malas minum. Tatalaksana Anak dengan dehidrasi berat harus - diberi rehidrasi intravena secara cepat yang Mata cekung diikuti dengan terapi rehidast oral. » Mufai berikan cairan intravena segera. Pada saat infus disiapkan, beri larutan oralit jika anak bisa minum Catatan: larutan iniravena terbaik adalah laruian Ringer Lakial {disebut pula Jarutan Hartman untuk penyuntikan). Tersedia juga larutan Ringer Asetat. Jika larutan Ringer Laklat tidak tersedia, larutan garam normal (NaCl 0.9%) dapat digunakan. Larutan giukosa 5% (dextrosa) tungge! tidak efektif dan jangan digunakan. » Beri 160 mi/kg laruian yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel 18 berikut ini. Fabel 18. Pemberian Cairan intravena bagi anak dengan Dehidrasi Berat ee UE MLC ULC} Pen em et Cm IL} CE Ee Peay Umur « 12 bulan jan Sjam Umur > 12 bulan 30 menit? 2% jam * lang? Kembali jika denyut nadi radial masih lemab atau tdak teraba Untuk informasi lebih lanjut, linat Reacana Terapi G, di halaman 137 Hal ini mencakup pedoman pemberian larutan oralit menggunaken pipa nasogas- {rik atau melalui mulut bila pemasangar infus tidak dapat ditakukan. Kolera m@ Curigai kolera pada anak umur di atas 2 tahun yang mendetiia diare eair akut dan menunjukkan tanda dehidrasi berat, jike Kolera berjangkit di daerah tempat tinggal anak. 135DEHIDRAS! BERAT » WNilai dan tangani dehidrasi seperti penanganan diare akut lainnya. » Beri pangobatan antibictik oral yang sensitif untuk strain Vibria cholerae, di daerah tersebut. Pilihan lainnya adalah: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimok- sazol, eritromisin dan kloramfenikol (untuk dosis pemberian, linat lampiran 2, halaman 354). » Berikan zinc segera setelah anak tidak muntah fagi {lihat halaman 142}. Mencubit kulit perut anak untuk melihat turgor Cubitan kulit perut kembati sangat lambat pada dehidrasi beratBAGAN 14: RENCANA TERAPi C PENANGANAN DEHIDRASI BERAT DENGAN CEPAT IMUTI TANDA PANAH: JIKA JAWASAN YA" LANJUTKAN KE KANAN, JIKA JAWABAR “TIDAK™, LANJUTKAN KE BAWAH b> Sen cairan iatravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beti oralil meta fui mulul, sementara infus cisiapkan, Beri 100 mYAghE catan Ringer Lastat alau Ringer aselat (a!au pha tat lersedlia, gunatan lanutan RaCh yang cchagi sebagai bevtkut ; Pemberlan pertama Wenlkg solama tena on mt 12 bulan} Anak (12 dulan sampai § tahun} 30 menil * 2 jam "Wang sek falta denyul nad? sengaf fomah atau ta faraha, fm Periksa keiheli artak sefiap 15 - 30 mewit Jika status harass beten meanbadk, ber telesan inlravena kebih oapat. > Jupa ber oral (riratirs 5 mYkgfam) segera setelan anak mall eau, biasanya segudah 3-4 jain (bayi) atay 1.2 jam (anak) dan beri anak tablet Zine sequal dosis dan jadwal yang dianjtan. mw Perkea kembali bayi sesudch 6 iam giay anak sesuiah 3 jam, Klasifvesikan Dehidrasi Kemudian ph rencana ferapi yany sesual (A, B, alau G) uolvk melanjulkan penanganan. ne Rujus SEGERA untuk pengobalan intravena, >> Jika anak bisa mony, ben ibu lerutan orait dan Wunjukkan cara memi+ fuinkan paga anak sediil dami sedikil selama dalam pejatanan » Mutzilah metekukan cehidrasi dengan ofall malatul pipa nasogastnk atau mulut: beri 20 mUbgiam selama 6 jam {total 120 mika}. im Periksa Kembali anak seliap 1-2 jam: - dike anak munlab ters manstus atau peut mekin kembung, bes ‘caitan kebia lambat, - Jika geletsh 3 jam Xeadean nidiasi dak membalk. ryuk anak Unluk pengobatan invavens lm Sesudah 6 jam, penksa kembaS adak. Klasdikasihan dehidvasl Kemudian fenlutan rencana lerapi yang sesuai (A, 8, atau C) untuk metanjuttan penangaran, Pambesian berikut 74 milky selama: ) Jika mungkin, amali anak sekurang-kurangnys 6 fam seletah tehedrasi unluk meyakinkan babwa thu dapal memperahankan hidrasi dengaa peabertan caizan ora'it per oral, 1375. DIARE DEHIDRAS! RINGAN/SEDANG Pemantauan Niiai kembali anak setiap 15 - 30 menit hingga denyut nadi radial anak feraba. Jika hidrasi tidak mengelami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjuinya, nilai kembalt anak dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak uniuk minum, sedikitnya setiap jam, untuk memasti- kan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi. Mata yang cekung akan membaik febih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak begitu bermanfaat dalam pemantauan. Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak, menggunakan Bab 1 Pediatri Gawat Darurat Bagan 7 (halaman 15). + dika fanda dehidtasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah diuratkan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap {persisien} setelah pemberian rehidrasi intravena jarang terjadi; hal ini diasanya ferjadi hanya bile anak terus menerus BAG cair selama dilaku- kan rehidrasi. + Jika kondist anak membaik waleupun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan, hentikan infus dan derikan cairan oralit selama 3-4 jam (libat bagian 5.2.2 di bawah int dan Rencana Terapi B, halaman 141). Jika anak bisa menyusu dengan batik, semangati ibu untuk lebih sering memberikan ASI pada anakaya. + Jika tidak terdapef tanda defridrasi, ikuti pedoman pada bagian 5.2.3 betikut ini dan Rencana Terapi A, di halaman 147 Jika bisa, anjurken ibv untuk menyusui anaknya lebih sering. Lakukan observasi pada anak setidaknya 6 jam sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu dapat meneruskan penanganan hidrasi anak dengan memberi laruian oralit. Semua anak harus mulai minum jarutan oralit (sekitar SmV/kgBBijam} ketika anak bisa minum tanpa kesulitan {biasanya datam waktu 3-4 jam untuk bayi, atau 1-2 jam pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak cukup disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasiberat berhasil diatasi, beri tablet zinc (halaman 142}. §.2.2 Diare dengan Dehidrasi Sedang/Ringan Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi laruian oralit, dalam waktu 3 jam pertama di Klinik saat anak berada dalam pemantavarn dan ibunya diajari cara menylapkan dan memberi larutan oralit. 138DEHIDRAS! RINGANISEDANG Diagnosis dika anak memiliki dua atau lebih tanda berikut, anak menderita dehidrasi ringan/sedang: B Gelisab/rewel B® Haus dan minum dengan lahap m@ Maia cekung m@ Cubitan kulit parut kemmbalinya lambat Perhatian: Jika anak hanya menderita salah satu dari tanda di atas dan salali satu tanda dehidrasi berat {misalnya: gelisah/rewel dan malas minum), berarti anak menderita dehidrasi sedang/ringan. Tatalaksana » Pada 3 jam perlama. beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah $esuai dengan berat badan anak {atau umur anak jika beral badan anak tidak diketahui), seperti yang dituniukkan dalam Gagan 15 berikuy ini, Namun demikian, jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak. » Tunjukkan pada ibu cara memberi {arutan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1 - 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan meng- gunakan cangkir. » Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masatah + Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat {misalnya 1 sendok setiap 2 — 3 menit! + Jika kefopak mata anek bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air matang atay ASI. » Nasihati iby untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau. » dike ibu tidak dapat tinggal di Klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu cara menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukup- nya kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk rehidrasi dua hari berikutnya. » Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa ianda dehidrasi yang terlinat sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bifa anak tidak bisa minum Jarutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.} « Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empal aluran uniuk perawatan di rumah 138 aevid‘sDEHIDRAS! RINGAN/SEDANG 5, DARE (beri cairan tambahan. (ii} beri tablet Zinc selama 10 hari (ii} lanjutkan pemberian minum/makan (lihat bab 10, halaman 281) tiv) kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini: - anak tidak bisa atau malas minum atau menyuse -kondisi anak memburuk - anak demam -terdapat darak dalam tinja anak dika anak masih mengaiami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin Jika timbul tanda dehidrasi berat, lihat pengobatan di bagian 5.2.7 (halaman 134). Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Beri- kan 70 mi/kg BB sairan Ringer Laktal atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan Nal) yang dibagi sebagai berikut : Pad eR PLE) 5 jam Bayi (di bawah umur 12 bulan} Anak (12 balan sampai § tahun) Periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Juga beri oralit (kira-kira 5 mi/kgifam} segera setelah anak mau minum. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Kiasifikasikan Dehidrasi. Kemudian pili rencana ierapi yang sesuai (A, B, atau C} untuk melanjutkan penanganan. Rencana Terapi 8 and A di halaman 141 dan 147 memberikan penjelasan lebih rinci:BAGAN 15: Rencana Terapi B Penanganan Dehidrasi SedangiRingan dengan Oralit. Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam, » Tenlukan jumiah Oralit untuk 3 jam pertama ea ee er Berat Badan 6 - 10kg 10- 12kg Jamfah-Cairan [200-400 400-700 700-800 Jumiah oraiit yang dipertukan = 7.5 miikg berat badan. Jika anak menginginkan ovatit lebih banyak dari pedeman di alas, berikan sesuai * petilangan cairan yang sedang berlangsung, + Untuk anak berumur kuzang dari 6 bulan yang tidak menyusu, ber juga 100 - 200 mi! ait matang setama periede inj. Mulaifah memberi makan segera setelah anak ingin makan. Lanjutkan pemberian ASI. > Tunjukkan kepada iby cara memberikan larutan Gralit. - Minumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari cangkiv/mangkok/gelas. - Jika anak muniah, lunge 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih fambat. - Lanjuixan AS! selama anak mau. » Berlkan tablet Zinc selama 10 hari. @ Setelah 3 jam: - Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya. - Pith rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengabatan. EEL eee 12-19kg | 900-100 » Jika iby memaksa pulang sebelam pengobatan selesai: - Tunjukkan cara menyiapkan larulan oralit dt rumah. ~ Tunjukkaa berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan di rumah untuk Ienyelesaikan 3 jam pengobatan. Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambahkan 6 bungkus lagi sesuai yang dianjuskan dalam Rencana Terapi A. + delaskan 4 aturan perawatan di rumah: 1. BERICAIRAN TAMBAHAN } Lihat Rencana Terapt A: Mengenai au¥id'S 2. LANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN jumiah cairan dan lihat Bagan 3. BERI TABLET ZINC SELAMA 10 hari HARTY NASIFAT BU 4, KAPAN HARUS KEMBAL( 141 | ceTANPA DEHIDRAS! Be ri tablet Zinc » Beritahu iby berapa banyak tabiet zine yang diberikan kepada anak: Di bawah umur 6 bulan: % tablet (19 mg} per hari . & bulan ke atas: 1 tablet 420 mg} per hari } Selama 10 hari Pemberian Makan Melanjutkan pemberian maken yang bergizi merupakan sualu elemen yang penting dalam tatalaksana diare. > ASI tetap diberikan » Meskioun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan pada anak berumur 6 bulan atau lebih. dika anak biasanye tidak dibert ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu memuiai lagi pemberian ASI setelah dihentikan — lihat halaman 254} atau beri susu formula yang diasa diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah mekan makanan padat, beri makanan yang disajikan secara segar — dimasak, dijumbuk atau digiling. Berkut adalah makanan yang direkomen- dasikan: » 5. HARE * Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacang-kacangan, sayuran dan dagingliken, jike mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian. + Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam pedo- man Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut. (Iihat bagian 10.1, halaman 281} + Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan piseng dapat diberikan untuk penambahan kativm. Bujuk anek untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari. Bert makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya selama 2 minggu. 5.2.3 Diare Tanpa Dehidrasi Ani ak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus menda- patkan cairan tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. An ter: az ak harus ierus mendapatkan diet yang sesuai dengan umur mereka, masuk meneruskan pemberian ASI.TANPA DEHIDRAS! Diagnosis Diagnosis Biare tanpa dehidrasi dibuat bila anak tidak mempunyai dua atau lebih tanda berlkut yang dicirikan sebagai dehidrasi ringan/sedang atau berat. & Gelisah/ rewe! Bt Lelargis atau tidak sadar § Tidak bisa minum atau malas minum @ Haus atau minum dengan lahap m@ Mata cekung @ Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat (Turgor jelek} Tatalaksana » Anak dirawat jalan » Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawaten di rumah: ~ beri cairan tambahan - beri tablet Zinc - lanjutkan pemberian makan - nasifati kapan harus kembali @ Lihat Rencana Terapi A pada halaman 147 » Beri cairan tambahan, sebagai berikut: - Jika anak masin mendapal ASI, nasibali ibu untuk menyusui anaknya iebin sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak mendapat ASI eksklusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai tam- baban AS) dengan menggunakan sendok. Setelah diare berhenti, lanjut- kan kembali ASI eksklusif kepada anak, sesuai dengan umur anak. - Pada anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri satu atau lebih cairan dibawai ini + larutan oralit * caivan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah sayuran} + dir matang Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan tambahan - sebanyak yang anak dapat minum: * untuk anak beruraur < 2 tahun, beri + 50-100 mi setiap kali anak BAB * untuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri + 100-200 ml setiap kali anak BAB. auto's 1435. DIARE TAl NPA DEHIDRAST Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggune- kan cangkir Jike anak muntah, funggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak bel rhenti. Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan bert 6 bungkus oralit (200 ml) untuk dibawa pulang. » » . Bert tablet zinc - Ajari ibu berapa banyak zine yang harus diberikan kepada anaknya: Di bawah umur 6 bulan: % tablet (10 mg} per hari Umur 6 bulan ke atlas: 1 tablet (20 mg) per hari Selama 10 hari ~ Ajari ibu cara memberi tablet zinc: + Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air ma- jang, ASI perak atau larutan oralit. + Pada anak-anak yang lebih desar: tablet dapag dikunyah atau dilarut- Kan Ingatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama 10 hari penuh. Lanjutkan pemberian makan - lihat konseling gizi pada bab 10 {halaman 281) dan bab 12 thalarnan 315} Nasihati ibu kapan harus Kembali untuk kunjungan ulang — likat di bawah Tindak tanjut . Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, ataw tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun téetap tidak menunjukkan perbaikan, nasihatt ibe untuk kunjungan ulang pada Hari ke-5. Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di be wakiu yang akan datang jika anak mengalami diate lagi. Lihat Tezapi A, rikut ini.BAGAN 16: Rencana Terapi A: Penanganan Diare di Rumah JELASKAN KEPADA IBU TENTANG 4 ATURAN PERAWATAN DI RUMAH: BERI CAIRAN TAMBANAN, BERI TABLET ZINC, LANJUTAAN PEMBERIAN MAKAN, KAPAN HARUS KEMBAL} 1. BERI CAIRAN TAMBAHAN (sebanyak anak mau) » JELASKAN KEPADA IBL: - Pada fayi muda, pemberian AS! merupakan pemberian cairan iambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih fama pada setiap kali pemberian. — dika anak memperoleh ASI eksklusif, beri oralil alau ar matang sebagai tambahan. ~ dike anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: orafit, cairan makanan (kuah sayur, air lajin) atau air matang. Anak harus diberi tarutan oralit di rumah jika: — Asak telah dicbali dengan Rencana Terapi B atau C dalam kunjungan ini. — Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya berfambah parah, > AJARIIBU CARA MENCAMPUR DAN MEMBERIKAN ORALIT. BERL IBU 6 BUNGKUS ORALIT (200 ml) UNTUK DIGUNAKAN Di RUMAH. » TUNJUKKAN KEPADA IBU BERAPA BANYAK GAIRAN TERMASUK GRALIT YANG HARUS OIBERIKAN SEBSAGAl TAMBAHAN BAG! KEBUTUHAN CAIRANNYA SERARLHARI : < 2 tahun 50 sampai 100 ml setiap kali BAB 2 2 tahun 100 sampai 200 mil setiap kali BAB Katakan kepada tbu: — Agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas. — dJika anak muntah, lunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lembat. — Lanjulkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhent!. 2. BERI TABLET ZINC — Pada anak benumur 2 bulan ke atas, beri lablet Zinc selama 10 hari dengan dosis: e Umur <6 bulan: ' tablet (10 mg} per hari o Umur > 6 butan: 1 tablet (20 mg) per hati 3. LANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN/AS! 4, KAPAN HARUS KEMBALI 145 auvia'’S5. DARE DIARE PERSISTEN BERAT 5.3 Diare Persisten Diare persisten adaigh diare akui dengan atau tanpa disertai darab dan berlanjul sampai 14 hari atau lebih. Jika terdapat dehidrasi sedang atau berat, diare persisien diklasifikasikan sebagai “berai”. Jadi diare persisten adalah bagian dari diare kronik yang disebabkan oleh berbagai penyebab. Panduan berikut ditujukan untuk anak dengan diare persisten yang tidak Menderita gizi buruk. Anak yang menderita gizi buruk dengan diare per- sisten, memerlukan perawatan di rumah sakit dan penanganan khusus, seperti yang digambarkan dalam bab 7 (bagian 7.5.4, halaman 216) Pada daerah yang mempunyai angke prevaiensi HiV finggi, curigal anak menderiia HIV jika terdapat tande Klinis lain afau faktor risiko (ihat bab 8, halaman 223). Lakukan pemeriksaan mikroskepis tinja untuk metihat adanya isespora. 5.3.1 Diare Parsisten Berat Diagnosis ™ Bayi alau anak dengan diare yang berlangsung selama > i4 hari, dengan tanéa dehidrasi {lihat halaman 135}, menderita diare persisten berat sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit. Tatalaksana » Nilai anak untuk tanda dehidrasi dan beri cairan sesuai Rencana Ferapi B atau C {lihat halaman 141 dan 137) Larutan oraiit efektif bagi kebanyakan anak dengan diare persisten. Namur demikian, pada sebagian kecil kasus, pehyerapan giukosa lerganggu dar jarutan oralit tidak efektif. Ketike diberi tarutan oralit, volume BAB meningkat dengan nyata, rasa haus meningkal, timbul tanda debidrasi atau dehidrast memburuk dan tinja mengandung banyak glukosa yang tidek dapat diserap. Anak ini memerlukan rehidrasi intravena sarpai larutan cralit bisa diberikan tanpa menyebabkan memburukny2 diare. Pengobatan rutin diare persisien dengan antibiolik tidak efektii dan tidak boleh dibezikan. Waiaupun demikian pada anak yang Meripunyai infexsi non intestinal atau intestinal membutuhkan antidiolik khusus. 146DIARE PERSISTEN BERAT WN Periksa setiap anak dengan diare persisten apakah menderita infeksi yang tidak berhubungan dengan usus seperli pneumonia, sepsis, infeksi saluran kencing, sariawan mulut dan otitis media. Jika ada, beri pengobatan yang tepat. » Beri pengobatan sesuai hasil kultur tinja {jika bisa dilakukan). » Beri zat gizi mikre dan vitamin yang sesual seperti pada halaman 150. » Obali diare persisien yang disertai darah dalam linja dengan antibiotik orat yang efekuif untuk Shigella seperti yang diuraikan pada bagian 5.4 halaman 152. » Berikan pengobaten untuk amubiasis (metronidazol oral: 50 mg/kg, dibagi 3 dosis, selama § hari) hanya jika: - pemeriksaan mikroskopis dari tinja menunjukkan adanya trofozoit Entamoeba histolytica dalam sel darah, ATAU ~ dua antibiotik yang berbeda, yang blasanya efektif untuk shigeila, sudah diderikan dan tidak tampak adanya perbaikan klinis. » Beri pengobalan untuk giardiasis (metronidazol: 50 mg/kg, dibagi 3 desis, selama & hari) jika kista atau trofoscit Giardia lamblia terlihat di tinja. » Beri metronidazol 30 mg/kg dibagi 3 dosis, bila ditemukan Clostridium defisit {atau tergantung hasil kuftur). Jika ditemukan Klebsiela spesies atau Escherichia coli patogen, antibiotik disesuaikan dengan hasil sensitivitas dari kuitur. Pemberian Makan untuk Diare persisten Perhatian khusus tentang pemberian makan sangat penting diberikan kepada semua anak dengan diare persisten. ASI harus ferus diberikan sesering Taungkin selama anak mau. Diei Rumah Sakit Anak-anak yang dirawat di rumah sakit memerlukan diet khusus sampai diare mereka berkurang dan berat badan mereka bertambah. Tujuannya adalah uniuk memberikan asupan makan tiap hari sedikifaya 110 kalorifkg/hari. Bayi berumur di bawah 6 bulan + Semangali ibu untuk memberi ASI eksklusif. Bantu ibu yang fidak memberi AS! eksklusif uniuk memberi ASI ekskiusif pada bayinya. > Jika anak iidak mendapat ASI, beri susu pengganti yang saima sekali tidak mengandung laktosa. Gunakan sendok atau cangkir, jangan gunakan botol susu. Bila anak membaik, bantu ibu untuk menyusui kembali. 147 aavIG'S: 5. DIARE DIARE PERSISTEN BERAT + Jika ibu tidak dapat memberi ASI karena mengidap HIV-positif, tbu harus thendapatkan konseling yang tepat mengenai penggunaan susu pengganti secara benar. Anak berumur 6 bulan atau lebih Pemberian makan harus dimutai kembali segera setelah anak bisa makan. Makanan harus diberikan setidaknya 6 kali sehari untuk mencapai total asupan makanan setidaknya 110 kalori/kg/hari. Walaupua demikian, sebagian besar enak akan malas makan, sampai setiap inteksi serius telah diobati selama 24 - 48 jam. Anak ini mungkin memerlukan pemberian makan melalui pipa nasogastrik paca awalnya. Dua diet yang direkomendasixan untuk diare persisten Pada tabe! berikut ini {Tabel 19 dan 20) terdapat dua diet yang direkomen- dasikan untuk anak dan bayi umur > 6 bulan dengan diare persisten berat. Jika terdapat tanda kegagalan diet (lihat di bawah) atau jika anak tidak mem- baik setelah 7 hari pengobatan, diet yang pertama harus dihentikan dan diet yang kedua diberikan selama 7 hari. Pengobatan yang berhasil dengan diet mana pun dicirikan dengan: m Asupan makanan yang cukup @ Pertambahan herat badan @ Diare yang berkurang § Tidak ada demam Cirt yang paling penting adalah bertambahnya berat Dadan. Bertambahnya berat badan dipastikan dengan ierjadinya penambahen berat badan setidaknya selame tiga hari berturut-turui. Beri tambahan buah segar dan sayur-sayuran matang pada anak yang memberikan feaksi yang baik. Setelah 7 hari pengobatan dengan diet efektif, anak harus kembali mendapat diet yang sesuai dengan umumya, fermasuk pemberian susu, yang menyediakan setidaknya 110 kalori/kg/hari. Anak bise dirawat di rumah, tetapi harus terus diawasi untuk memastikan perlambahan berat badan yang berkelanjutan dan sesuai dengan nasihat pemberian makan. 148DIARE PERSISTEN BERAT Kegagalan diet ditunjukkan oieh: m Peningkatan irekuens! BAB anak {biasanya menjadi >10 berak encer per harinya}, sering diikuti dengan kembalinya tanda dehidrasi (biasanya terjadi segera setelah dimulainya diet baru}, ATAU Hf Kegagalan dalam pertembahan berat badan dalam waktu 7 hari Tabe! 19. Diet untuk diare persisten, diet pertama: diet yang banyak mengandung pati (starch), diet susu yang dikurangi konsentrasinya (randah laktosa} Clet Ini hatus mengandung setidaknya 70 kalo/i00 gram, beri susu sebagai sumber prolein hewani, tapi tidak iebih dari 3.7 g laktosa/kg eral badanthan dan harus mengandung setidaknya 10% kaior! dan piatein. Contoh berikut mengandung 83 kalori100 g, 3.7 g laktosa/ky berat badanv/hari dant1% kaloni dari protein: + susu bubuk lemak penuh {atau susu cai: 85 mi} 11g * nasi Bg * poinyak sayur 3.59 « gula tebu 3g + ait melang 200 mi Tabel 20. Diet untuk diare persisten, dief kedua: Tanpa susu (bebas faktosa) diet dengan rendahi pati istarch) Diet yang kedua harus mengandung setidaknya 70 kalorifiOOg, dan menyediakan setidaknya 10% kalori dari protein {telur alau ayam). Contoh di bawah ini mengandung 75 katorit100 g: * telurutuh 64g + beras 3g + minyak sayur 4g + gule 39 » alr matang 200 mil Ayam masak yang ditumbuk hatus (12 g) dapat digunaken untuk menggamti telur untuk memberikan diet 70 kalorifi00 g. Bubur tempe juga bisa diberikan apabila iersedia atau bisa dibuat sendiri dengan cata sebagai berikut: Bahan: - Beras 409 % gelas - Tempe 50g 2 potong - Wortel 0g % gelas auvid'S5, RARE DIARE PERSISTEN (TIDAK BERAT} Care membuat: 4. Buaiiah bubur. Sebelum matang masukkan tempe dan wortel. 2. Setelah matang diblender {atau dihancurkan dengan saringan) sampai halus. 3. Bubur tempe siap disajikan. Supplemen multivitamin dan mineral Semua anak dengan diare persisten perlu diberi suplemen muttivitamin dan mineral setiap har selama dua minggu. Ini harus bisa menyediakan berbagai macam vitamin dan mineral yang cukup banyak, fermasuk minimal dua RDAs (Recommended Daily Allowance} fotat, vitamin A, magnesium dan copper. Sebagai parduan, satu RDA voluk anak umur 7 tahun adalah: folat 50 micrograms Zine 10 mg vilamin A400 micrograms zat best 10mg lembaga (copper) 1 mg magnesium 86 mg. Pemantauan Perawat harus memeriksa hal-hal di bawah ini setiap hari: + berat ba¢an + suhu badan + asupan makanan + jumlah BAB 5.3.2. Diare persisten (tidak berat) Anak ini tidak memerivkan perawatan di rumah sakit tetapi memerlukan pemberian makan khusus dan cairan tambahan di rumah. Diagnosis Anak dengan diare yang telah berdangsung selama 4 hari atau Jebin yang tidak menunjukkan tanda dehidrasi dan tidak menderita gizi ouruk. Tatalaksana » Pengobatan rawat jalan » Beri zat gizi mikre dan vilamin sesuai kotak di alasDIARE PERSISTEN (TIDAK BERAT) Mencegah Dehidrasi » Berl cairan sesuai dengan Rencana Terapi A, halaman 147 Larutan oralit eiektif bagi sebagian besar anak dengan diare persisten. Pada sebegian kecii kasus, penyerapan glukosa terganggy dan larutan cralit tidak efektif. Ketika diberi larutan oralit, volume BAS meningkat dengan nyata, rasa haus meningkal, timbul tanda dehidrasi atau dehidrasi mem- duruk dan tinja mengandung banyak glukosa yang tidak dapat diserap. Anak ini memerlukan rehidrasi intravena sampai laratan oralit bisa diberikan tanpa menyebabkan memburuknya diare Kenati dan obati infeksi khusus » Jangan memberi pengebatan antibiotik secara rutin karena pengo- batan ini tidak efektif. Namun demikian, beri pengobatan antibiotik pada anak yang menderifa infeksi spesifik, baik yang intestinal maupun non intestinal. Diare persisten tidak akan membaik, jika infeksi ini tidak diobati dengan seksama. » Infeksi non intestinal, Periksa setiap anak dengan diare persisten apakah menderita infeksi lain seperti pneumonia. sepsis, infeksi saluran kemih, sariawan di mulut dan otitis media. Obati dengan antibiotik sesuai pedo- man dalam buku ini. » Infeksi intestinal. Obati diare persisten yang disertai darah dalam tinja dengan antibiotik oral yang efektif untuk shigella, seperti yang diuraikan pada bagian 5.4. Pemberian Makan Perhatian seksama pada pemberian makan sangailah peniing pada anak dengan diare persisten. Anak ini mungkin saja menderita kesulitan dalam mencerna susu sapi dibanding ASI. » Nasihati ibu untuk mengurangi susu sapi {susu formula} dalam diet enak untuk sementara » Teruskan pemberian ASI dan beri makanan pendamping ASI yang sesuai: - Jika anak masih menyusu, beri ASI lebih sering, lebih lama, siang dan malam. - dika anak minum susu formula, lihatlah Kemungkinan untuk mengganti susu formula dengan susu formula bebas lakiosa sehingga lebih mudah dicerna. 181 anos4. DIARE DISENTERE - dJika pengganti susu formula tidak memungkinkan, batasi pemberian susu formula hingga 50 mikgihari. Campur susu dengan bubur nasi ditambah tempe, tetapi jangan diencerkan. - Beri makanan lain yang sesuai dengan umur anak untuk memastikan asupan kalori yang cukup bagi anak. Pada bayi umur 2 6 bulan yang makenannya hanya susu formula harus mulai diberi makanan padat. - Berkan makanan sedikit-sedikit namun sering, selidaknya 6 kal sehari. Suppiemen zat gizi mikro, tarmasuk zinc, lihat halaman 150 Tindak lanjut » Mintalah ibu untuk membawa anakaya kembali untuk pemeviksaan ulang setelah lima hari, atau lebih awal jika diare memburuk atau timbul magalah lain. » Lakukan penilaian menyeluruh pada anak yang tidak berfambah berat badannya atau yang tidak mangelami perbaikan untuk mengenali masalah yang ada, seperti dehidrasi atau infeksi, yang perlu perhatian segera atau perawatar di zumeh sakit. Anak yang bertambah berat dar BAB kurang dar) 3 kali sehari dapat menerus- kan diet normaf sesuai dengan umur mereka. 5.4 Disenteri Disenteri adalah diare yang disertai darah. Sebagian besar episode disebab- kan oleh Shigella dan hampir semuanya memerlukan pengobaten antiblotik. Diagnosis Tanda untuk diagnosis disenteri adalah BAB cair, sering dan disertai dengan darah yang dapat dilihat dengan jelas. Di rumah sakit diharusken pemeriksaan feses untuk mengidentifikasi trofazoit amuba dan Giardia. Shigellosis menimbulkan tanda radang akut meliputi: wm Nyeri parut m Demam B Kejang B Letargis w Profaps rekium ibeDISENTERI Di samping itu sebagai diare akut bisa juga menimbulkan dehidrasi, gang- guan persernaan dan kekurangan zat gizi. Pikirkan juga Kemungkinan invaginasi dengan gejala dan tanda: dominan lendir dan darah, kesakitan dan gelisah, massa intra-abdominal dan muntah. Tatalaksana Anak dengan gizi buruk dan disenteri dan bayi muda (umur < 2 bulany yang menderita disenteri harus dirawat di rumah sakit. Selain itu, anak yang menderita keracunan, letargis, mengalami perut kembung dan nyeri tekan atau kejang, mempunyai risike tinggi terhadap sepsis dan harus dirawat di rumah sakit. Yang lainnya dapat dirawal di rumah Di tingkat pelayanan primer semua diare berdarah selama ini dianjurkan untuk diobati sebagai shigellosis dan diberi antibiotik kotrimoksazol, dika dalam 2 hari tidak ada perbaikan, dianjurkan untuk kuajungan vulang untuk kemungkinan mengganti antiblotiknya » Penanganan dehidrasi dan pemberian makan Sama dengan diare akut. » Yang paling baik adalah pengebatan yang didasarkan pada hasil pemerik- saan tinja rutin, apakah lerdapal amuba vegetalif. Jika positif maka berikan meitronidazol dengan dosis 50 mo/kg/BB dibagi tiga dosis selama 5 hari. Jika tidak ada amuba, maka dapat diberikan pengobatan untuk Shigella. » Beri pengobatan antibiotik oral fselama 5 hari), yang sensitif terhadap sebagian besar strain shigella. Contoh aniibiotik yang sensitif terhadap strain shigella di Indonesia adalah siprofloxasin, sefiksim dan asam Ralidiksat » Beri tablet zinc sebagaimana pada anak dengan diare cair tanpa dehidrasi. » Pada bayi muda (umur < 2 bulan), jika ada penyebab lain seperti invaginasi (lihat bab 9}, rujuk anak ke spesialis Sedah. Tindak fanjut Anak yang datang untuk kunjungan ulang setelah dua bari, perlu dilihat fanda perbaikan seperti: tidak adanya demam, berkurangnya BAB, nafsu makan freningkat. + jika tidak terjadi perbaikan setelah dua hari, » Ulangi periksa feses untuk melihat apakah ada amuba, giardia atau peningkatan jumlah lekosit lebih dari 10 per lapangan pandang uniuk mendukung adanya diare bakieri invasit 193 aavid'S§. BIARE DISENTERI » Jika memungkinkan, lakukan kultur feses dan tes sensitivitas » Periksa apakah ada kondisi lain seperti alergi suse sapi, atau infeksi mikroba Jain, termasuk resistensi terhadap antibiolik yang sudah dipakai. » Hentikan pemberian antibiotik pertama, dan » Beri antibiotik lini kedua yang diketahui efekif melawan shigella. » Untuk anaic dengan gizi duruk lihat tatalaksana pada bab 7 + jka kedua antibiotik, yang biasanya efektif melawan shigella, telah diberi- kan masing-masing selama 2 hari namun tidak menunjukkan adanya perbaikan Klinis: » Telusuri dengan lebih mendalam ke siandar pelayanan medis pediatri » Rawat anak jika terdapat kondisi lain yang memerlukan pengobatan di rumah sakit. Perawatan penunjang Perawatan penunjang meliputi pencegahan atau penanganan dehidrasi dan meneruskan pemberian makan. Untuk panduan perawatan penunjang pada anak dengan gizi buruk dengan diare berdarah, lihat juga bab 7 (halaman 193). dangan pernah membesi chat untuk menghilangkan gejala simtematis dari nyeri pada perut dan anus, atau untuk mengurangi frekuensi BAB, karena obat-obatan ini dapat menambah garah penyakit yang ada. Penanganan Debidrasi » Nilai anak untuk ianda dehidrasi dan beri cairan sesuai dengan Rencana Terapi A, B atau C (lihat halaman 447, 141, dan 137), yang sesual, Tatalaksana penanganan gizi Diet yang tepat sangat penting kerena disenteri memberi efek samping pada status gizi. Namun demikian, semberian makan seringkali sulii, karena anak bigsanya tidak punya nafsy makan. Kembalinya nafsu makan anak merupa- kan suatu ianda perbaikan yang panting. » Pemberian ASI harus terus ditanjutkan selama anak sakit, lebih sering dari biasanya, jika memungkinkan, karena bay: mungkin tidak minum sebanyak biasanya.DISENTERI » Anak-anak berumur 6 bulan atau lebih harus menerima makanan mereka yang biasa. Bujuk anak untuk makan dan biarkan anak untuk memilih makanan yang disukainya. Komplikasi + Kekurangan Kalium, demam tinggi, prolaps rekli, kejang, dan sindroma hemolitik-uremik diketola sesuai standard pengelolaan yang berlaku. _ ava5. DIARE CATATANBABS Demam 6.1. Anak dengan demam 671.1. Demam yang berlangsung lebih dari 7 hari 6.2, Infeksi virus dengue 6.2.1. Demam Dengue 6.2.2. Demam Berdarah Dengue 6.3. Demam Tifoid 6.4. Malaria $4.1. Malaria tanpa komplikasi $.4.2. Malaria dengan komptikast (malaiia beral} 197 164 162 162 163 167 168 168 #70 $.5. Meningitis 6.6. Sepsis 6.7, Campak 6.7.1. Campak fanpa komplikasi 6.7.2. Campak dengan komplikasi 68. infeks} Saluran Kemih 6.9. infeksi Telinga 6.9.1. Otitis Media Akut 6.9.2. Oliis Media Supuratit Kronik 6.9.3, Offtis Media Efusi 6.9.4. Mastoiditis Akut 6.10, Demiam Rematik Akut 175 179 180 181 181 183 185 185 186 188 188 199 Bab ini memberikan panduan pengobatan untuk iatalaksana kendisi yang sangat penting pada anak dengan demam umur 2 bulan hingga 5 tahun. Tata taksana kondist penyakit sangal berat pada bayi muda (< 2 bulan} dijelaskan dalam Bab 3, halaman 49. Khusus mengenai Flu Burung (Avian Influenza) yang juga memberi gejala demam, telah dibahas di Bab 4. 6.1. Anak dengan Demam Perhatian khusus harus diberikan terhadap anak dengan demam: Anatmnesis g lama dan sifat demam B (vam kemerahan pada kulit @ kaku kuduk atau nyeri leher H nyezi kepala (hebat) @ nyeri saat buang air kecil atau gengguan berkemih lainnya (frekuensi lebih sering) 1SI aN ale §. DEMAM ANAK DENGAN DEMAM @ nyeri ielinge @ tempat tinggal atau riwayat bepergian dalam 2 minggu terakhir ke daerah endemis malaria. Pemeriksaan fisis m keadaan umum dan tanda vital | hapas cepat w kuduk kaku 4 tuam kulit: makulopapular o manifestasi perdarahan pada kulit: purpura, petekie mw selulitis atau pustul kulit m cairan keluar dari telinga atau gendang telinga mereh pada pemeriksaan otoskopi m pucat pada lelapak tangan, bibir, konjungtiva m over sendi atay anggota gerak mi nyeri tekan lokal Pemeriksaan laboratorium + pameriksaan darah tepi lengkap: Hb, Hi, jumlah dan hitung jenis leukosit, irombosit + apus darah tepi + analisis (pemeriksaan} urin rutin, khususnya mikroskopis * pemeriksaan fote dada {sesuat indikasi} * pemeriksaan pungs? lumbal jika menunjukken tanda meningitis Diagnosis banding Terdapat empat kategori utema bagi anak demam: + Demam karena infeksi tanpa tanda ‘okal {lihat tabel 21 halaman 159} + Demam karena infeksi disertai tanda loka! {tabel 22 halaman 160) + Demam disertai ruam (Hhat Tabel 23, halaman 181} + Demam lebih dari tujuh hari Beberapa penyebab demem hanya ditemukan di beberapa daerah endemis (misalnya maiaria}. BeANAK DENGAN DEMAM Tabe! 21. Diagnosis Banding untuk Demam tanpa cisertai tands lokal eS eee als DIDASARKAN PADA KEADAAN (nfeksi virus dengue: - demem dengue, demam berdarah dengue dan Sindrom syok Dengue - Demam atau riwayat demam moandadak tinggi selama 2-7 hari + Manifestasi perdarahan (sekurang-kurangaya uji bendung posit) Pembesaran hati - Tanda-fanda gangguan sirkulasi - Peningkatan nilat hematekrit, trombositopenia dan leukopenia + Ada rwayal keluarga atau tetangga selitar menderita atau lersangka demam berdarah dengue Malaria . Dermam tinggi khas bersifat intemalten Demam terus-menerus Menggigil, nyeri kepala, berkeringat dan nyeri otot Anemia Hepatomagali, splenomegali Hasil apus daran posifif {plasmodiun} Demann lifoid - Bema tebih daz tujuh hari ‘Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas Nyeri perut, kambung, mual, muntah, diave, kenstipasi Delirium Infeksi Saluran Kemih - Demear tetutama di bawab umur due tahun Nye7i ketika berkemih Berkemih lebih seting dari blasanya Mengompol (di atas usia 3 tahun) + Ketigdakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa dilakukannya, Nyeri ketuk sudut kestovertebral alau ayer tekan suprapublk + Hasil usinalisis menunjukkan proteinuria, teukosituria {> 5ilpb} dan hematuria (> Spb) Sepsis + Teslihat jelas sakit berat dan kondisi serius lanpa penyebab yang jetas Hipo atau hipertermia Takikardia, takipneu Gangguan sirkulasi Leukositosis alau tevkopent Oemam yang berhubungan dengan infeksi HiV Tanga infeksi Hiv (fihat Bab 8, halaman 223) WHA '¢ANAK DENGAN DEMAM Tabel 22. Diagnosis banding Demam yang disertai tends fokal infekst virus pada saluan = - Gejala batuk/pilek, nyeri lelan pemapasan bagian atas + Tanda peradangan di saluran napas atas - Tidak terdapat gangguan sistent. Preumonia -__ftihat bagian 4.2, halaman 86-93, temuan medis lain) Otitis Media - Nyeritefinga Otoskopi lampak membran timapani hiperemia {ringan-berat), combung keluar (desakan catran/mukopus), perforasi Riwayal otorea < 7 minggu Pada saat perkusi wajah ada lande radang pada daevah sings yang terserang. - Cairan hidung yang berbau Mastoidits - Benjotan [anak dan nyeri di daerat mastoid + _Radang setempat Abses tenggorokan - Nyeri tenggorokan pada anak yang lebih besar + Kesulfan menelanimendorong masuk air liur - Teraba nodus servikal Meningitis + Kelang, kesadaran menurun, nyerikepala, muntah, - Kuduk kaku - Ubur-ubun cembung - _Pungsi lumbal posit Infekss jaringan fenak - Selulitis dan kul Demam rematik akut - Panas pada sendi, nye dan bengkak - Karditis, eitema marginatum, nockd subkutan + Paningkatan LEC dan kadar ASTO Sinusitis. 4. DERAM 188ANAK DENGAN DEMAM abel 23. Diagnosis banding Demam dengan Ruam Campak - Ruam yang khas - Batuk, hidung berair, mala merah - Luka di mutut - Komea keiuh - Baru saja terpajan dengan kasus campak - Tidak memiliki catatan sudah diimunisasi campak Campak Jerman (Rubella) = - Ruam yang khas - Pembesaran kelenjar getah bening postaurikular, suboksipital dan calli-posterior Eksantema subitum - Terulama pada bayi (6-18 bulan} -_Ruem muncul setelah sutu lurua Demam skarlet + Demam tinggi, tampak sakil berat (infeksi Streptokokus - Ruam merah kasar selusuh {ubuh, biasanya didahului di bela-hemotitikus grup A) daerah lipatan (leher, ketfak dan lipat inguinal) - Peradangan hebat pada tenggorokan dan kelainan pada lidah (sitawbeny tongue) - Pada penyembuhan terdapat kul bersisik Demam Berdarah Dengue -_tihat infeksi vitus dengue (tabel 21} Infeksi virus lain - Gangguan sistemik ringan (chikungunya, enterovitus} - Ruam non spestfik 6.1.1. Demam yang terlangsung lebih dari f hari Tabei 24. Diagnosis banding Tambahan untuk Demam yang beriangsung > T hari DIAGNOSIS DEMAN Da au alata eas Demam tifoid Lihat label 21 halaman 159 TB (milier} ~ Beram tinggi - Beratbadan Wurun - Anoreksia + Pembesaran fiatt dantatay timpa | - Baluk - Tes tuberkulin dapat posilif atau negalil (bila anergi) - Riwayal TB dalam kelvarga - Pola miller yang halus pada foto polos dada BVWC "9 161 | ceINFEKSI VIRUS DENGUE Endokarditis infektif - Serat badan furun - Purat - Jaritabuh ~ Bising jantung - Pembesaran limpa - Petekie - Spiinler haemorrhages in nal beds + Hematurimikmoskopis Demam Rematik Akut - Bising jantung yang dapat berubah sewaktu-waktu {likat Tabel 22) - Artrtislartraigia - Gagal jantung ~ Denyut nadicepat - Pericardial iretion rub - Korea + Diketahyi bar tecnfekst streptokokal Abses dalam - BGernam tanpa fokus infeksi yang jetas {Deep Abscess} - Radang sefempat atau nyeri + Tanda-landa spesifik yang tergantung tempatnya — paru, bati, otak, subfrenik, ginjal, dsb. 6.2. Infeksi virus dengue 6.2.1. Demam Dengue w Demam tinggi mendadak m Ditambah gejala penyerta 2 atau lebih: - Nyeri kepala - Nyari retro orbita - Nyeri ofet dan tulang - Ryam kulit - Meski jarang dapat disertai manifestasi perdarahan - Leukepenia - Uji HI >1280 atau igMi/lgG positif BF Tidak ditemukan taida kebocoraa plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hipoproteinemia}. 6, DEMAMDEMAM BERDARAH DENGUE Tatalakeana Demam Dengue Sebagian besar anak dapat dirawat di rumah dengan memberikan nasihat perawatan pada orang tua anak. Berikan anak banyak minum dengan air hangat atau larutan oralit untuk mengganti cairan yang hilang akibat demarm dan muntah. Berikan parasetamol untuk demam. Jangan berikan asetcsal atau ibuprofen karena obat-cbatan ini dapat merangsang perdarahan. Anak harus dibawa ke rumah sakit apabila demam tinggi, kejang, tidak bisa minum, muntah terus-menerus. 6.2.2. Demam Berdarah Dengue i. Klinis Gejala kinis berikut harus ada, yaitu: » Demam tinggi mendadak janpa sebab yang jelas, berlangsung ferus menetus selama 2-7 hari » Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan: * Ui bendung posilif + petekie, ekimosis, purpura « perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi + hematemesis dan atau melena » Pembesaran hati » Syok, ditandal nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi { = 20 mmHg}, hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capiiary refifi time memanjang {>2 detik) dan pasien tampak gelisah. 2. Laboratorium » Trombositopenia (100 O00/ul atau kurang) » Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, den- qan manifestasi sebagai berikut: * Peningkatan hematokrit 2 20% dazi nilai standar * Penurunan hematokrit 2 20%, setelah mendapat terapi cairan + £fusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia. Dua kritetla klinis pertama ditambah satu dari kriteria faboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan Diagnosis Merja DBD. WYW3d ‘3 163 a6. DEMAM DEMAM BERDARAH DENGUE Derajat Penyarit Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat {pada setiap derajat sudah ditemukan trambesitopenia dan hemokonsentrasi) Derajat | Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya tmanifestasi perdarahan ialah uji berdung. Derajat Il Seperti derajat i, diserlai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat It Didapatkan kegagalan sirkulasi, yailu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembap dan anak fampak gelisak., Derajai !'¥ = Syok berat {profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanar darah tidak terukur. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok Anak dirawat di rumah sakit » Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu, untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntahidiare. » Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosat atau ibuprofen karena obat-obatan ini dapat merangsang terjadinya perdarahan. » Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang: a a Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat Kebutuhan cairan parenteral Berat badan < 15 kg 27 mUkgBBijam Berat badan 15-40 kg 25 mifkgBBijam Berat badan > 40 kg : 3 miékgBBijam Paniau landa vital dan diuresis setiap jam, serfa periksa laboratorium (hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin} tiap 6 jam Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jum- lah ceiran secara béerlahap sampai keadaan stabii. Cairan iniravena bi asanya hanya memeriukan wakiu 24-46 jam sejak keboceran pembuluh kapiler spontan selelah pemberian cairan. >» Apabila terjad: perburukan Klinis berikan tatalakgana sesvai dengan tata laksana syok terkompensasi (compensated shock). 164DEMAM BERDARAH DENGUE Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok » Perlakukan hal ini sebagai gawat darural. Berikan oksigen 2-4 Limenit secara nagal. » Berikan 20 mi/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktatfasetat secepat- nya. » Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 mi/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit} aiau pertimbangkan pembe- rian koloid 10-20mVkgBB/jam maksimat 30 ml/kgBB/24 jam. » Jika tidak ada perbaikan Minis tetapi hematokrit dan hemoglebin menu- tun pertimbangkan tejadinya perdarahan tersembunyi; berikan transtusi darah/komponen. » Jika terdapat perbaikan kiinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi mefebar}, jumlah cairan dikurangi hiagga 10 mi/kgBBijam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunken tiap 4-6 jam sesuai kondisi Minis dan laboratorium. » Dalam banyak kasus, cairan intravena dapai dihentikan setelah 38-48 jam. Ingatiah banyak kematian ferjadi karena pemberian cairan yang terlaly banyak daripada pemberian yang terlalu sedikil. Tatalaksana komplikasi perdarahan » Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bia mungkin. Bila tidak, beri keloid dan segara rujuk. Penanganan kelebihan ceiran Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syck. Hai ini dapai ierjadi karena: - kelebihan dantatau pemberian cairan yang terlalu cepat - penggunaan jenis cairan yang hipotenik - pemberian cairan intravena yang terlaiu lama - pemberlan cairan intravena yang jumlahnya ferlalu banyak dengan keboceran yang hebat. > Tanda awal: - hapas cepat - tarikan dinding dada ke dalam - efusi pleura yang luas - asites - edema peri-orbital atau jaringan lunak. 165 wvnad 96. DEMAM DEMAM BERDARAH DENGUE » Tanda-tanda laniut kelebihan cairan yang berat - edema paru - sianosis - syok ireversibel. Tatalaksana penanganan kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masth menunjukkan syok atai tidak: * anak yang masih syok dan menunjukkan ianda kelebihan cairan yang berat sangat sulit untuk ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi. Rujuk segera. + Jika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernapas atau bernapas capat dan mengalami efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1 mg/kgBBydosis sekali atau dua kali sehari selama 24 jam dan terapi oksigen {linat halaman 302}. » Jika syck sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena dan jage anak agar tetapistirahat di tempat tidur selama 24-48 jam. Kelebihan cairan akan diserap kembali dan hilang melalui diuresis. Peru diperbatikan: » Jangan berikan steroid » Jika terjadi kejang, tangani hal ini seperti yang tercantum pada Bab 1, halaman 25. » Jika anak tidak sadar, ikuti pedoman dafam Bab 1, halaman 25. » Jika timbut hipoglikemia berikan glukosa intravena seperti bagan 10, halaman 17. » Jika terdapat gangguan fungsi hati yang berat, segera rujuk. Femantauan » Untuk anak dengan syok: Petugas medik memeriksa tanda vital anak setiap jam {lerutama tekanan radi} hingga pasien stabil, dan periksa nilai hematokrit setiap 6 jam. Dokter harus mengka}i ulang pasien sedikitnya 6 jam. » Untuk anak tanpa syok: Petugas medis memeriksa tanda vital anak (suhu badan, denyui nadi dan tekanan darah) minimal empat kali sehari dan nilat hematokrit minimal sekali sehari. » Catal dengan lengkap cairan masuk dan cairan keluar.DEMAM TIFOID Jika terdapat tanda berikut: syok berulang, syok berkepanjangan, ense- falopati, perdarahan hebat, gagal hat: akut, gagal ginjal akut, edem paru dan gagal napas, segera rujuk. 6.3. Demam Tifoid Pertimbangkan demam tifoid jika anak demam dan mempuryai salah satu tande berikut ini: diare atau konstipasi, muntah, nyeri perul, sakit kepala atau batuk, teruiama jika demam telah beriangseng selama 7 hari atau lebih dan diagnosis lain sudah disisihkan. Diagnosis Pada pemeriksaan, gambaran diagnosis kunci adalah: m Demam iedih dari tujuk hari @ Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas mw Nyeri perui, kembung, mual, muniah, diare, konstipasi w Delirium mw Hepaiesplencmegalt m Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus m Capa timbul dengan tanda yang tidak tipikal tarufama pada bayi muda sebagai penyakit demam akut dengan disertai syck dan hipotermi, Perseriksaan penunjang Darah tepi: teukopeni, anecsinofilia, limfositosis retatif, trombositepenia (pada demam tifoid berat). Serologi: interpretasi harus dilakukan dengan hati-nati, Tatalaksana » Obati dengan kloramieniko! (50-100 mgikgBBihari dibagi dalam 4 dosis per oral atau intravena) selama 12-14 hari, namun tihai halaman 78 untuk pengobatan bagi bayi muda. » Jika tidak dapat diberikan xtoramfenikol, dipakai amoksisilin 100 mg/kgBBy/ hari peroral atau ampisilin intravena selama 19 hari, atau kotrimeksazol 48 mgikgBB/hari (dibagi 2 dosis} peroral selama 10 hari. » Bila Klinis tidak ade perbaikan digunakan generasi ketiga sefalosporin seperti seftriakson (80 mg/kg IM aiau IY, sekali sehari, selama 5-7 hari} atau sefiksim oral (20 mgfkgBByhari dibagi 2 dosis selama 10 hari} 167 a: WYW30 9MALARIA (TIDAK BERATTANPA KOMPLIKASH Perawatan penunjang » Jika anak demam {2 39°C) bevikan parasetamol. Pemantauan Awasi tanda komplikasi. Komplikasi Komplikasi demam tifoid termasuk kejang, ensefalopati, perdarahan dan periorasi usus, peritonitis, koma, diate, dehidrasi, syok septik, miokarditis, pneumonia, osteomielitis dan anemia. Pada bayi muda, dapat pula terjadi syok dan hipoiermia, 6.4. Malaria 6.4.1. Malaria (tidak berat/tanpa komplikasi) Diagnosis w Demam {(suhu badan 2 37.5° ©) atau riwayat demam, dan = Apusan darah posilif atau tes diagnosis cepat (RDT) posilif untuk malatia Tidak ada tanda di Sawah ini yang ditemukan pada pemeriksaart: - perubahan kesadaran - anemia berat (hematokril < 15% atau hemoglobin < § g/df) - hipogiikemia (gula darak < 2.5 mmotfliter atau < 45 mgdil) - gangguan pernapasan + ikterik. Calatan: jika anak yang tinggat di daerah malaria mengalami demam, tetapi tidak mungkin untuk melakukan konfirmasi dengan apusan darah, obati anak untuk malaria. Tatalaksana Obati anak secara rawat jalan dengan obat anti malaria lini pertama, seperti yang direkomendasikan: pada ganduan nasional. Terapi yang direkomendasikan WHO saat ini adalah kombinasi artemisinin sebagai obat lini pertama (linai rejimen yang dapat digunekan di halaman berikut). Klorokuin dan Sutfadcksin-pirimetamin tidak lagi menjadi cbat anti malaria lini pertama maupun kedua Karena tingginya angka resistensi terhadap obat ini di banyak negara untuk Malaria falsiparum. $, DEMAM 186 eeMALARIA (TIDAK BERAT(TANPA KOMPLIKAS!} Berikan pengobaian selama 3 hari dengan memberikan rejimen yang dapat dipilih di bawah ini: » Artesunat ditambah amodiakuin. Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 163 mg amodiakuin basa {saat int digunakan dalam program nasional) Artesunat : 4 mg/kgBBidosis tunggal selama 3 hari Amadiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari; » Dehidreartemisinin ditambah piperakuin (fixed dose combination}. Dosis dehidroartemisin: 2-4 mg/kgBB, dan piperakuin: 16-32 mg/kgBBdo- sis tunggal. Obat kombinasi ini diberikan selama tiga hari. » Artesunat ditambah sulfadoksin/pitimetamin (SP). Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin: Artesunat : 4 mg/kgBBidosis tunggal selama 3 hati SP 2 25 mg (Sulfadoksin/kgSBidosis tunggal » Artemeterilumefantrin. Tablet kembinasi yang mengandung 20 mg artemeter dan 120 mg lumefantrin: Artemeter : 3.2 mgfkgBByhari, dibagi 2 dosis Lumefantrin + 20 mg/kgBB Tablet kombinast ini dibagi dalam dua dosis dan diberikan selama 3 hari. » Amodiakuin ditambah SP. Tablet terpisah 153 mg amodiakuin basa dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal SP : 25 mg (Sulfadoksin\/kgBBidosis tunggal Untuk Malaria faisiparum khusus untuk anak usia > 1 tahun fambahkan primakuin 9.75 mg-basa/kgBBidosis iunggal selama 1 hari. Untuk vivax, ovale dan malariae iambahkan primekuin basa 0.25 mg/kgBByhari dosis ftunggal selama 14 hari. Komplikasi Anemia {tidak berat) Pemberian zat besi pada malaria dengan anemia ringan tidak dianjurkan, kecuali bila disebabkan oleh defisiensi besi. Jangen beri zat besi pada anak dengan gizi buruk pada fase aku. Telapak tangan pucat — tanda anemia 69 WYO ‘¢6. DEHAM MALARIA BERAT Tindak lanjut Minta ibu untuk kunjungan ulang jika demam menetap setelah obat diminum derturut-turut dalam 3 hari, atau lebih awal jika kondisi anak memburuk. Ibu juga harus kembali jika demam timbul iagi. Jika hal ini terjadi: periksa apakah anak memang minum obatnya dan ulangi apusan darah. Jika obat tidak diminum, ulangi pengebatan. Jika obat telah diberikan namun hasil apusan darah masih positif, berikan obat anti-malaria lini kedue. Lakukan penilaian ulang pada anak untuk mengetahul dengan jelas kemungkinan lain penyebab demam (lihat bagian-bagian lain dari bab ini}. Jika demam timbul setelah pemberian obat anti malaria lini kedua (kina dan doksisiklin untuk usia >8 tahun), minta ibu untuk kunjungan ulang untuk menilai kembali penyebab lain demam. 6.4.2. Malaria dengan komplikasi {Malaria Berat} Malaria berat, yang disebabkan oleh Plasmodiam faicipanamn, cukup Serius mengancam jiwa anak. Penyakit ini diawali dengan demam dan muntah yang sering. Anak bertambah parah dengan cepat dalam waktu 1-2 hart, menjadi koma {malaria serebral} atau syck, atau mengalami kejang, anemia berat dan asidosis. Diagnosis Anamnesis Menjelaskan perubahan perilaku, penurunan kesadatar: dan kondisi yang sangat lemah {orostration}. Pamariksaan a Demam g Letargis atau tidak sadar @ Kejang umum & Asidosis (ditandai dengan timbulnya napas yang dalam dan berat) m Lemah yang sangat, sehingga anak tidak bisa lagi berjalan atau duduk tanpa bantuan @ ikierik w Disires pernapasan, edema paru mw Syok 170MALARIA BERAT @ Kecenderungan untuk teriadi perdaranan m@ Sangat pucat. Pemeriksaan Laboratorium H anemia berat (hematokrit < 15%; hemaglobin < 6 g/dl} & hipoglikemia (glukosa darah < 2.5 mmoliliter atau < 45 mg/dl}. Pada anak yang mengalami penurunan kesadaran dan/alau kejang, lakukan pemeriksaan glukosa darah. Selain itu, pada semua anak yang dicurigai malaria berat, lakukan pemeriksaan: Tetes febal (dan apusan darah tipis untuk identifikasi spesies) H Hematokrit Bila dicurigai mataria serebral (misainya pada anak yang mengalami koma fanpa sebab yang jelas} dan bila tidak ada konira-indikasi, lakukan pungsi lumbal uatuk menyingkirkan meningitis bakteri —(lihat halaman 342}. Jika meningitis bakteri tidak dapat disingkirkan, deri oula pengobatan untuk hal ini {iinat halaman 177}. Jika hasil temuan Kinis mencurigai malaria berat dan hasil asupan darah negatif, ulangi apusan darah, Tatataksana Tindakan gawat daruraf — barus dilakukan dalam waktu satu jam pertama: » Bila terdapal hipoglikemia atasi sesual dengan tatalaksana hipeglikemia » Atasi kejang sesuai dengan talalaksana kejang » Perbaiki gangguan sirkulasi darah (lihat gangguan pada keseimbangan sairan, halaman 172) » Jika anak tidak sadar, pasang pipa nasogasirik dan isap isi lambung secara teratur untuk mencegah risiko pneumonia aspirasi » Atasi anemia berat (lihat halaman 173) » Mulai pengobatan dengan obat anti malaria yang efektif {linat bawah). Pengobatan Antimalaria dika konfirmasi apusan darah untuk malaria membutuhkan wakiu lebih dari satu jam, mulai berkan pengobaten antimelaria sebelum diagnosis dapat dipastikan atau sementara gunakan RDT. i741 RYW3O 'SMALARIA BERAT » Artesunat intravena. Berikan 2.4 mg/kgBB intravena atau intramusku- lar, yang diikuti dengan 2.4 mg/kg !V atau IM setelah 12 jam, selanjutnya setiap hari 2.4 mgfkgBByhari selama minimum 3 hari sampai anak bisa minum obat anti malaria per oral. Bila artesunat tidak tersedia bisa diberi- kan altematif pengebatan dengan: » Artemeter intramuskular. Berikan 3.2 mg/kg M pada hari pertama, dikuti dengan 1.6 mg/kg IM per harinya selama paling secikit 3 hari hingga anak bisa minum obat. Gunakan semprit 1 ml untuk memberikan volume suntikan yang kecil, » Kina-dehidroklorida intravena. Berikan dosis awal (20 mgikgBB} dalam cairan Natl 6.9% 16 mi/kgBB selama 4 jam. Delapan jam setelah dosis awal, berikan 10 mg/kgBB dalam cairan IY selama 2 jam dan ulangi tiap 8 jam sampai anak bisa minum obat. Kemudian, berikan dosis oral untuk menyelesaikan 7 hari pengobatan atau berikan satu dosis SP bila tidak ada resistensi terhadap SP tersebul. Jika ada resistensi SP, berikan dosis penuh terapi kombinasi artemisinin. Bosis awal kina diberikan hanya bila ada pengawasan xefat dart perawal terhadap pemberian infus dan pengaturan tetesan infus. Jika ini lidak memungkinken, lebih aman univk memberti obat king intramuskutar. » Kina intramuskular. Jika obat kina melalui infus tidak dapat diberikan, quinine dihydrochloride dapat diberikan dalam dosis yang sama melalui sunlikan intramuskular. Berkan garam kina 10 mg/kgBB iM dan ulangi setiap 8 jam. Larutan parenteral herus diencerkan sebelum digunakan, karena akan lebih mudah untuk diserap dan dak begitu ayeri. Perawatan Penunjang Pada anak yang didak sadar: » Jaga jalan napas » Posisi miting untuk menghindari aspirasi » Ubah posisi pasien setiap 2 jam 9 Pasien harus berbaring di alas yang kering © Perhatikan fitik-titk yang tertekan. Lakukan tindakan pencegahan berikut dalam pemberian cairan: « Jika dehidrasi, libat halaman 134, + Selama rehidrasi, pantau tanda kelebihan cairan. Tanda yang paling mudah adalah pembesaran hati. Tanda lainnya adaleh irama derap, fine 6. DEMAW We gO —SCSCMALARIA BERAT crackles (ronki} pada dasar paru dan/atau peningkatan JVP. Edema kelopak mata merupakan ianda yang berguna. + Jika, setelah rehidrasi, diuresis kurang dari 1 mi/kgBBéjam, berikan iurosemid intravena dengan dosis awal 1 mg/kgBS. Jika tidak ada reaksi, gandakan dosis dengan interval tap jam hingga maksimal 8 mg/kg8B (diberikan selama 15 menil}. + Pada anak tanpa dehidrasi, pastikan anak mendapatkan cairan sesuai kebutuhan. Hindart menggunakan obat-obatan iamgahan yang tidak berquna dan mem- bahayakan seperti kortikosteroid (dan obai anti redang lainnya), heparin, adrenalin, prostasiklin dan siklesporin. Komplikasi Mataria serebral (koma) w Nilgilah derajat kesadaran sesuai dengan AVPU atau PGCS. @ Berikan perawatan seksama dan beri perhatian khusus pada jalan napas, mata, mukosa, kulit dan kebutuhan cairan. @ Singkirkan penyebab lain koma yang dapat diobati (misaliya hipoglikemia, meningitis bakteri). m@ Kejang umumnya ierjadi sebelum dan sesudah koma. Jika timbul kejang, berikan antikonvulsan. & Bila terdapat syok segera lakukan tatalaksana syok. @ Bila dicurigal adanya sepsis, berikan antibiotik yang sesuai. Anemia Berat Anemia berat ditandai dengan kepucatan yang sangal pada telapak tangan, sezing dikuti dengan denyut nadi cepat, kesulilan bernapas, kebingungan atau gelisah. Tanda gagal jantung seperti irama derap, pembesaran hati dan, terkadang, edema paru {napas cepal, fine basal crackles dalam pemeriksaan auskultasi} bisa ditemukan. » Berikan transfusi darah sesegera mungkin (likat halaman 298) kepada: + semua anak dengan hematokrit = 15% atau Hb < 5 g/dl * anak yang aneminya tidak berat {hemalokrit >15%; Hb > 5 g/dl) dengan fanda berikut: + dehidrasi ~ syok - penurunan kesadaran 173 wviaao’y6. OEMAM MALARIA BERAT - permapasan Kusmaull - gagal jantung - parasitamia yang sangat tinggi {>10% sel darah merah mengandung parasil). » Berikan packed red ceifs (10 ml/kgBB), jika tersedia, selama 3-4 jam. Jika tidak tersedia, berikan darah utuh segar (fresh whole blood) 20 miV/kgBB selama 3-4 jam. » Perikga frekuensi napas dan denyut nadi setiap 15 menit. Jika salah satu- nya mengalami kenaikan, berikan transfusi dengan lebih lambat. Jika ada bukti kelebihan cairan karena transiusi darah, berikan furosemid intravena (1-2 mg/kgB8} hingga jumlah maksimal 20 mg/kgBB. >» Setelah transtfusi, jika Hb tetap rendah, ulangi transfust. » Pada anak dengan gizi buruk, kelebihan cairan merupakan komplikasi yang umum dan serius. Berikan: fresh whole blood 10 mi/kgBS hanya sekali. Hipogiikemia Hipoglikemia (gula darah: < 2.5 mmoliliter atau < 45 mg/dl) lebih sering ter- jadi pada pasien umur < 3 tahun, yang mengalami kejang dan/atau hiperpara- sitemia, dan pasien koma. » Berikan 5 mi/kgBB glukosa 10% IV secara cepat. Periksa kembali glukosa darah dalam waktu 30 manit dan ulangi semberian giukosa {5 mi/kgBB) jika kadar glukosa rendah (< 2.5 mmolilitre atau < 45 mgédl). Cegah agar hipoglixemia tidak sampai parah pada anak yang tidak sadar dengan memberikan glukesa 10% intravena. Jangan metebihi kebuiuhan cairan tumatan untuk berat badan anak (lihat bagian 10.2, halaman 290). Jika anak menunjukkan tanda kelebihan cairan, batasi cairan parenteral; ulangi pemberian glukasa 10% {5 mU/kgBB) dengan interval yang teratur. Bile anak sudeh sadar dan tidak ada muntah atau sesak, stop infus dan berikan makanan/minuman per oral sesuai umur. Feruskan pengawasan ka- dar giukosa darah dan obati sebagaimana mestinya. Distres Pernapasan fAsidosis} Distres pemapasan ditandai dengan pernepasan yang cepat dan dalam {Kusntaull} — kadang disertai dengan tarikan dinding dada bagian bawah. Hal ini disebabkan oleh asidosis metabolik (sering Jactic acidosis) dan sering terjadi pada pasien malaria serebral atau anemia berat. Atasi penyebab reversibel asidesis, terutama dehidrasi dan anemia. 14MENINGITIS Pemantauan Anak dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat ketat. » Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, ke- Jang, atau perubahan perilaku anak. » Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas. tekanan darah setiap 6 jam, selama setidaknya dalam 48 jam pertama. » Pantau kadar gula darah setiap 3 iam bingga anak sadar sepenuhniya. » Periksa tetesan infus secara rutin. » Calat semua cairan masuk (termasuk cairan intravena} dan cairan keluar. 6.5 Meningitis Diagnosis dini sangat penting agar dapat diberikan pengeabatan yang efektif. Bagian ini mencakup anak dan bayi yang berumur lebih dari 2 bulan. Lihat bagian 3.8 (halaman 59) untuk diagnosis dan pengobatan meningitis pada bay! muda {< 2 bulan). Diagnosis Lihat apakah ada riwayat: w Demam @ Muntah Tidak bisa minum atau menyusu aw Sakit kepala atau nyeri di bagian belakang leher m Penurunan kesadaran mw Kejang w Gelisah m Cedera kepala yang baru dialami. Dalam pemeriksaan, apakah ada: @ Tanda rangsang meningeal @ Kejang @ Letargis aw Gelisah g@ Ubun-ubun cembung (bulging fentaneile) @ Ruam: peiekiae atau purpura m@ Bukit adanya trauma kepala yang menunjukkan kemungkinen fraktur tulang tengkorak yang baru terjadi. a Z = 1756 DEMAM MENINGITIS. Selain itu, linat apakah ada tanda di bawah ini yang menunjukkan adanya peningkatfan tekanan intrakranial: Pupil anisoker B Spastisitas } § Paralisis ekstremitas § Napas tidak teratur Ukuran pupil yang tidak Cm ®W seimbang—suatu tanda peningkatan tekanan intrakranial Opistotonus dan kaku badan: suatu tanda iritasi meningeal dan paningkatan tekanan intrakranial Pemeriksaan Laboratorium dika mungkin, pastikan diagnosis dengan pungsi lumbal dan pemeriksaan calfan serebrospinal (CSS). Jika CSS keruh dan reaksi Nonne dan Pandy positif, pertimbangkan meningitis dan segera mulai berikan pengobatan sambil menunggu hasil laboratorium. Pemeriksaan mikroskepik CSS pada sebagian besar meningitis menunjukkan peningkatan jurlah sel dara putih (PMN) di atas 100/mm3. Selanjutnya dilakukan pengecatan Gram. Tambahan informasi bisa diperoleh dari kadar glukosa CSS (rendah: < 1.5 mmoffliter), protein CSS (tinggi: > G.4 g/l), dan biakan CSS {bila memungkinkan). dika terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial, tunda tindakan pungsi lumbal tetapi tetap lakukan pengobatan. 476MENINGITIS Penyebas spesifik meningitis + Perimbangkan meningitis tuberkulosis jika: o Demam berlangsung selama {4 hart 0 Demam timbul lebih dari 7 hari dan ada anggota keluarga yang men- devia TB © Hasil foto dada menunjukkan TB Pasien tetap tidak sadar o CSS tetap mempunyai jumlah sel darah putin yang tinggi {iipikal < 500 sel darah putin per mi, sebagian besar berupa limfesit), kadar protein meningkat (0.84 g/i} dan kadar gula darah rendah (< 15 mmoliliter). + Pada pasien yang diketahui atau dicurigai menderita HIV-positif, perlu pula Gipertimbangkan adanya TB atau meningitis kriptckokal. + Bila ada keniirmasi epidemi meningitis meningckokal dan terdapat petekie atau purpura, yang merupakan karakteristik infeksi meningckokal, tidak periu dilakukan pungsi lumbal dan segera berikan Kloramfenikol. ° Tatalaksana Antibiotik » Berikan pengobatan antibiotik iini pertama sesegera mungkin. © sefitiakson: 100 mg/kgBB lW-drip/kali, selama 30-60 menit setiap 12 jam: atau 9 sefoteksim: 50 mo/kgBBéxali {V, setiap 6 jam. » Pada pengobatan antibjotik fini kedua berikan: © Kloramfenikal: 25 mg/kgBB/kali IM (atau IV) setiap 6 jam © difambah ampisilin: 50 mg/kgBB/kali IM (atau IV) setiap 6 jana > Jika diagnosis sudah pasti, berikan pengobatan secara parenteral selama sedikitnya 6 hari, diianjutkan dengan pengobatan per oral 5 hari bila tidak ada gangguan absorpsi. Apabila ada gangguan absorpsi maka seluruh pengobatan harus diberikan secara parenteral. Lama pengobatan seluruhnya 10 hari. » Jika tidak ada perbaikan: - Pertimbangkan komplikasi yang sering terjadi seperti efusi subdural atau abses serebral. Jika hal ini dicurigai, rujuk. - Cari tanda infekst fokal lain yang mungkin menyebabkan demam, seperti selulitis pada daerah suntikan, mastoiditis, artritis, atau osteomielitis. - Jika demam masih ada dan kondisi umum anak tidak membaik setelah 3-5 hari, ulangi pungsi lumbal dan evaluasi hasil pemeriksaan CSS6. DEMAM MENINGITIS » Jika diagnosis belum jelas, pengabatan empiris untuk meningitis TB dapat ditambahkan. Untuk Meningitis TB diberikan OAT minimal 4 rejimen: » INH: 10 mg/kgBB fhari (maksimum 300 mg) - selama 6-9 bulan » Rifampisin: 15-20 mgfkgBBihari (maksimum 600 mg) — selama 6-9 buian » Pirazinamid: 35 mg/kgB&/hart (maksimum 2006 mg) - selame 2 bulan pertama » Etambutol: 15-25 mg/kgBB/hari {maksimum 2500 mg) atav Streptomisin: 30-50 mg/kgBB/hari (maksimum 1g) - selama 2 Sulan Steroid » Prednison 1-2 mgfkgBByhari dibagi 3-4 dosis, diberikan selama 2-4 minggu, dilanjutkan fapering off. Bila pemberian oral tidak memungkinkan dapat diberikan deksameiasan dengan dosis 6.6 mo/kgBBinari IV selama 2-3 minggu. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan rutin deksametason pada semua pasien dengan meningitis baktesi. Perawatan Penunjang Pada anak yang tidak sadar: » Jaga jalan napas » Posisi miring untuk menghindari aspirasi » Ubah posisi pasien setiap 2 jam » Pasien harus berbaring di alas yang kering » Perhatikan titik-tith yang tertekan. Tatalaksana pemberian cairan dats Nutrist Berikan dukungan nutrisi dan cairan sesuai dengan kebutuhan. Lihat tata laksana pemberian cairan dan nutrisi. Pemantauan Pasien dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat keiai. + Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, kojang, atau perubahan perilaku anak. + Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, fekanan darah setiap 6 jam, selama setidaknya dalam 48 jam pertama. * Periksa tetesan infus secara rutin. 178SEPSIS Pada saat pulang, nilai masalah yang berhubungan dengan syaral, ferutama gangguan pendengaran. Ukur dan catat ukuran kepala bayi. Jika ferdapat kKerusakan syaraf, rujuk anak untuk fisioterapi, jika mungkin; dan berikan nasihat sederhana pada ibu untuk melakukan latihan pasif. Tuli senserineu- ral sering terjadi setelah menderita meningitis. Lakukan pemeriksaan telinga satu bulan setelah pasien pulang dari rumah sakit. Komplikasi Kejang » Jika timbul kejang, berikan pengobatan sesuai dengan tatalaksana kejang Hipoglikemia » Jika tinbul hipoglikemia, berikan glukosa sesuai dengan tatataksana hipeglikemi Tindakan kesehafen masyarakat Bila iezjadi epidemi meningitis meningokokal, nasihati keluarga untuk ke- mungkinan adanya kasus susulan pada anggota keluarga lainnya sehingga mereka dapat melaporkan dengan segera bila hal tersebut ditemukan. §.6. Sepsis Periimbangkan sepsis pada anak dengan demam akut yang nampak sakit berat. Diagnosis i Terlihat jelas sakit berat dan kondisi serius tanpa penyebab yang jelas w Hipe- atau hiper-termia BE Takikardia, takipneu § Gangguan sirkulasi BE Leukositosis aiau leukopeni. Bila mungkin, lakukan biakan dareh dan urin. Tatalaksana » Ampisilin (50 mg/kgBB/kali IV setiap 6-jam} ditambah amineglikosida (gentamisin 5-7 mg/kgBB/kali IV sekali seha, amikasin 10-20 mg/kgBB! hari IV) WYW30'S6, DEMAM CAMPAK » Pilihan kedua Ampisilin (59 mgikgBBikali IV setiap 6-jam) kombinasi dengan Sefotaksim (25 mgikgBBikali setiap 6 jam). Seluruh pengobatan diderikan dalam waktu 16-14 hari. » Bila dicurigai adanya infeksi anaerob diberikan Metronidazo! (7.5 mofkgBBi kali setiap 8 jam). Pengobatan diberiken dalam waktu 5-7 hari. Perawatan penunjang Jika demnam, beri parasetamol. Berikan dukungan nutrisi dan cairan sesuai dengan kebutuhan. Lihat fata laksana pemberian cairan dan nutrisi. Komplikasi Syok septik, DIC, kegagalan multi organ. Segera rujuk. Pemantatan Pasien dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat ketat. + Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, kejang, atau perubahan perilaku anak. + Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah setien 6 jam, selama setidaknya dalam 48 jam perlama. | * Periksa tetesan infus secara rutin. 6.7. Campak Diagnosis ® Demam tinggi, batuk, pilek, mata merah BF Diare ® Ruam makulopapular menyeluruh § Riwayat kontak § Riwayat imunisasi Sebaran ruam ¢campak. Sisi kiti gambar menunjukkan Tuam awal yang menutupi kepala hingga bagian atas badan, sisi kanan menunjukkan Tuam yang terjadi selanjutnya, menutupi hingga seluruh badan aCAMPAK TANPA KCMPLIKAS! $7.1. Tatalaksana Campak tanpa komplikasi Pada umumnya tidak memeriukan rawat inap. Beri Vitamin A. Tanyakan apakah anak sudah mendapat vitamin A pada bulan Agustus dan Februari. Jika belum, berikan 50 C00 1U {jika umur anak < 6 bulan}, 100 000 IU (8-11 bulan) atau 200 000 IU (12 bulan hingga § tahun}. Untuk pasien gizi buruk berikan vitamin A tiga kali. Selengkapnya linat tatalaksana pemberian Vitamin A. Perawatan penunjang Jika demam, berikan parasetamel. Berikan dukungan nutrisi dan cairan sesuai dengan kebutuhan. Lihat tata laksana pemberian cairan dan nutrisi. Perawatan mata. Untuk konjunglivitis ringan dengan cairan mata yang jemih, tidak diperlukan pengebatan. Jika mata bernanah, bersihkan mata dengan kain katun yang telah direbus dalam air mendidih, atau lap bersih yang direndam dalam air bersih. Qfeskan salep mata kloramfenikel/tetrasiklin, 3 kali sehari selama 7 hari. Jangan menggunakan salep steroid Perawaian mult. Jaga kebersihan mulut, beri obal kumur antiseptik bila pasien dapat berkurmiur, Kunjungan Uiang Minta ibu uniuk segera membawa anakoya kembeli dalam waktu dua hari untuk melihat apakah Iuka peda mulut dan sakit mata enak sembuh, atau apabila terdapat tanda bahaya. 67.2. Gampak dengan komplikasi berat Diagnosis Pada anak dengan tanda campak (seperti di atas), salah satu dari gejala dan tanda di bawah ini menunjukkan edanya campak dengan tanda bahaya. Pada pemeriksaan, linat apakah ada tanda komplikasi: ™ Kesadaran menurun dan kejang (ensefalitis} @ Pheumonia (lihat bagian 4.2, halaman 86) @ Dehidrasi karena diare (litat bagian 5.2, halaman 134} m Gizt buruk @ Olitis Media Akut 181 AVRO 96. DEMAM CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI BERAT w Kekeruhan pada korea @ Luka pada mulut yang dalam atau luas Kekeruhan Kornea — tanda xetoftalmia pada anak yang kekurangan vitamin A dibandingkan dengan mata normal (gambar sebelah kenan} Tatalaksana Anak-anak dengan campak komplikasi memerlukan perawatan di rumah sakit. » Terapi Vitamin A: berikan vitamin A secara oral pada semua anak. Jika anak menunjukkan gejala pada mata akibat kekurangan vitamin A atau dalam keadaan gizi buruk, vitamin A diberikan 3 kali: hart +, hari 2, dan 2-4 minggu setelah dosis kedua. Serikan pengobatan sesuat dengan komplikasi yang terjadi: » Panurunan kesadaran dan kejang dapat merupakan gejala ensefalilis atau dehidrasi berat. Lihat bab mengenai pengobatan kejang dan merawat anak yang tidak sadar. » Pneumonia: bagian 4.2. halaman 86. » Diare: obati dehidrasi, diare berdarah atau diare persisten; bagian $.1. halaman 132. » Masalah pada mata. 0 Konjungtivitis ringan tanpa adanya pus, tidak periu diobatt. © Jike ada pus, bersihkan mata dengan kair bersih yang dibasahi dengan air bersih. Setelah itu beri salep mata tetrasiklin 3 kali sehari selama 7 hari. Jangan gunakan salep yang mengandung steroid. 0 Jika tidak ada perbaikan, rujuk. » Otitis media: hat halaman 185. » Luka pada mulut. Jika ada luka di mulut, minialah ibu urtuk membersihkan mutut anak dengan air bersih yang diberi sedikit garam, minimal 4 kali sehari. © Berikan gentian violet 0.25% peda luke di mulut setelah dibersihkan. 9 Jika luka di mulut menyebabken berkurangnya asupan makanan, anak mungkin memerlukan makanar melalui NGT. » Gizi buruk: sesuai dengan tafalaksana gizi buruk 2IMFEKSI SALURAN KEMIH Perawatan penunjang » Jika demam, berikan parasetamel. Berikan dukungan nuirisi dan cairan sesuai dengan kebutuhan. Lihat tata laksana pemberian cairan dan nutrisi. Komplikasi Ikuti panduan yang diberikan pada bab iain dalam buku petunjuk ini untuk tatalaksana komplikast. Pemantauan Ukur suhu badan anak dua kali sehari dan periksa apakah timbul komplikasi. Tindak janjut Penyembuhan campak akut seting terhambat selama beberapa minggu bahkan bulan, terutama pada anak dengan kurang gizi. Atur anak untuk menerima dosis ketiga vitamin A sebelum keluar dari rumah sakit, jika ini belum diberikan. Tindakan pencegahan Pasien harus dirawat di ruang Isolas! Imunisasi: semua anak serumah umur & bulan ke atas. Jika bayi umur 6-9 bulan sudah menerima vaksin campak, penting untuk memberikan dosis kedua segera setelah bayi berumur lebih dari 9 bulan. §.8, Infeksi Saluran Kemik (ISK) ISK sering terjadi, terutama pada bayi muda perempuan. Berhubung kultur bakieri biasanya tidak fersadia, diagnosis berdasarkan pada tanda Klinis dan mikroskopis urin. Diagnosis @ sangal bervariasi dan sering tidak khas @ demam, berat badan sukar naik, atau ancreksia & disuria, poliuria, nyeri peru¥ pinggang, mengompol, polakisuria, Bf usin yang berbau menyengal & nyeri ketok sudut kosto-vertebral, nyert supra simiisis Mkelainan pada genitalia ekstemna (fimosis, sinekia vulva, hipospadia, epispadia} & kelainan pada tulang belakang seperti spina bifida. WYWEO 6= a = i ro s IMFEKSI SALURAN XEMIH Pemeriksaan penunjang » Urinalisis: proteinuria, ievkosituria, (leukosit > 5/LPB}, hematuria {eritrosil > S/LPB). Diagnosis pasti dengan ditemukannya bakieriuria hermakna pada biakan urin. Pemeriksaan penunjang lain ditakukan untuk mencari faktor tisike. Tatalaksana » Medikamentosa Sebelum ada has biakan urin dan uji kepekaan, antibiotik diberikan secara empirik selama 7-10 fart untuk eradikasi infeksi akut. Berikan pengobatan rawal jalan, kesuali: - Jika terjadi demam tinggi dan gangguan sistemik (seperti memuntahkan semuanya atau tidak bisa minum atau menyusu), atau - Terdapat tanda pielonefritis {nyeri pinggang atau bengkak), aiau - Pada bayi muda, » Berikan kotrimoksazol ora! (24 mg/kgBB setiap 12 jam) selama 5 hari. Sebagai alternatif dapat diberikan ampisilin, amoksisilin dan sefaleksin. » Jika respons klinis kurang baik ala kondisi anak memburuk, berikan gentamisin {7.5 mg/kg IV sekali sehari) ditambah ampisilin (50 mgikg IV setiap 6 jam) atau sefalosporin generast ke-3 parenteral (lihat halaman 366-367}. Pertimbangkan komplikasi seperti pielonefritis atau sepsis. Perawatan penunjang Selain pemberian antibictik, pasien ISK perlu mendapai asupan cairan yang cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi. Bila pasien tidak membaik atau ISK Berulang, rujuk. Tindak lanjut Lakukan pemeriksaan semua episod (SK pada anak laki-laki umur >1 tahun dan pada semua anak yang mempunyai lebih dari satu episod ISK uniuk mencari penyebabnya. Hal int mungkin memerlukan rujukan ke rumah sakit yang tebih besar dengan fasilitas pencttraan yang lebih memadai,OTITIS MEDIA AKUT 6.9. Infeksi Telinga 6.9.1. Otitis Madia Akut (OMA) Diagnosis Diagnosis didasarkan pada niwayat nyeri pada telinga atau adanya nanah yang keluar dari dalam tetinga {selama periode < 2 minggu}. Pada pemer- iksaan, pastikan terjadi otitis media akut dengan cicskopi. Warna membran fimpani {MT} merah, meradang, dapat sampai terdorong xe luar dan menebal, atau ferjadi perforasi disertai nanah. Otitis media akut — gen- dang telinga yang mem bengkak {dibandingkan dengan tampilan normal sebelah kiri} Tatalaksana Berikan pengobatan cawat jalan kepada anak: » Berhubung penyebab tersering adalah Sivepfococus pneumonia, Hemophi- Jus influenzae dan Moraxella catharrhalis, diberikan Amoksisilin (15 mgf kgBB/kali 3 kali sehari) atau Kotrimoksazo! oral (24 mgfkgBB/kali dua kali sehari) selama 7-10 hari. » Jka ada nanah mengalir dari dalam telinga, tunjukkan pada ibu cara mengeringkannya dengan wicking (membuat sumbu dari kain atau tisya kering yang dipluntic lancip). Nasihati ibu untuk membersihkan telinga 3 kali sehari hingga tidak ada lagi nanah yang keluar. » Nasihati tbu untuk tidak memasukkan apa pun ke dalam telinga anak, kecualijikaterjadi penggumpalan cairan di liangielinga, yang dapatdilunakkaa dengan meneteskan larutan garam normal. Larang anak untuk berenang atau memasukkan air ke dalam ielinga. » Jika anak mengalami nyeri telinga atau demam tinggi (2 385°C) yang menyebabkan anak gelisah, berikan parasetamol. » Antihistamin tidak diperlukan unlisk pengobalan OMA, kecuall jika terdapat juga tinosimasitis alergi.6. DEMAM OTITIS MEDEA SUPURATIF KRONIK Tindak janjut Minta ibu untuk kunjungan ulang setelah 5 hari Sel o Jika keadaan anak memburuk yaitu MT menonjci keluar karena tekanan pus, mastoiditis akut, sebaiknya anak dirujuk ke spesialis THT. dJika masih tardapat nyeri telinga atau nanah, lanjutkan pengobatan den- gan antibiotik yang sama sampai seluruhnya 10 hari dan teruskan mem- bersihkar telinga anak. Kunjungan ulang setelah 5 hari. Yelah kunjungan ulang {5 hari lagi}. Bila masth fampak tanda infeksi, berikan antibiotk fini kedua: Eritromisin dan Sulfa, atau Amoksiklav (dosis disesuaikan dengan komponen ameksisilinnya). Infeksi mungkin karena kuman penghasil betalaktamase (misalnya H. influenzae} atau kerena terdapat penyakit sistemik, misalnya alergi, rinosinusitis, hipogamaglobulinemia. Bila dengan antibiotik lini kedua juga gagal, dapat dirujuk untuk kemungki- nan tindakan miringotomi dengan atau tanpa pemasangan grommei. OMA sembuh bila tidak ada lagi cairan dé kavum timpani dan fungsi tuba Eu stakius sudah normal icek dengan fimpanometer}. Kesembuhan yang lidak sempurna, dapat menyebabkan berulangnya penyakit atau meninggal- kan otitis media eiusi kronis dengan ketulian ringan sempai berat. §.9.2. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK} Otitis media supuratif kronik adatah radang kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (oterea) jebih dart 2 bulan, terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kenial, bening atau berupa nanah. Diberikan batasan 2 bulan karena kemungkinan sudah terjadi kelainan patologik yang ireversibel setelahnya. Diagnosis 186 Riwayat otorea lebih dari 2 bulan dengan perforasi membran timpani. OMSK harus dibedakan yang tipe aman yang peradangannya ierbatas pada mukesa telinga tengah dengan yang tipe bahaya karena terben- iuknya kolesteatoma yang ekan tumbuh terus dan mendestruksi jaringan sekilamnya sehingga dapat menyebabkan komplikasi misalnya paresis fasial, labirinitis, meningitis, abses otak. Tipe bahaya ditandai dengan ditemukannya kolesteatoma keluar dari kavum fimpani, atau terdapat perforasi yang letaknya di postero-superior. Eradikasi kelesteatom memerlukan tindakan operasi, lebih cepat lebihGTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK baik. OMSK menurut fasenya dibagi menjadi fase tenang (bila kering) dan. fase aktif (bila ada oforea). Tatalaksana Berikan pengobatan rawat jalan. » Jaga telinga anak agar tetap kering dengan cara wicking. » Sebagai pengebalan lini periama dapat diberikan hanya obal tetes telinga yang mengandung antiseptik (asam asetal 2% atau Sarutan poviden yang diencerkan 1:2) atau antibiotik, pilihan obat teles antibiotik terbaik adalah golongan fluer kuinolon (ofioksasin, siproficksasin) karena tidak oletaksik. Obat topikal ini diberikan sekali sehari selama 2 minggu. Tindak fanjut Pasien diperiksa kembali dalam waktu 5 hari. » Jika telinga masih bernanah: tanyakan kepada ibu apakah masih terus membersihkan telinga anak dan dapat diberikan antibiottk oral. Bila 3 bulan fidak sembuh, idealnya dilakukan terapi bedah. Pemilihan antibiotik oral dapat berdasarkan tanda klinis, bila sekret kuning keemasan kuman penyebab biasanya Staphyfococus aureus, diberikan betalaktam, bila sekre{ hijau kebirvan diberikan anti Pseudomonas, bila sekret berbau busuk diberikan anti anaerob. » Idealnya bila fase aktif bertahan lebih dari 3 bulan rujuk ke spesialis THT untuk dilakukan masteidekiomi dan fimpanoplasii, atau kemungkinan operasi eradikasi kolesteatom dan timpanoplasti jika ditemukan kclesteatom. Membersihkan telinga anak dengan kainitisyu yang diplintir 187 AIRC “9‘OTITIS MEDIA EFUSI 6.9.3. Otitis Media Efusi Otitis media efusi adalah peradangan ai telinga tengah dengan pengumpuian caitan di rongga ielinga lengah. Tidak terdapat tanda infeksi akut dan tidak ade perforasi MT. Insidens tinggi pada anak, merupakan penyebab ketulan tersering pada anak. Sering tidak diketahui sebelum didapatkan oleh orang tuanya afau gurunya bahwa pasien mengalami gangguan pendengaran. Dokter spesialis anak dapat berperan aktif menemukan pasien, Diagnosis Gejala dan ianda otitis media efusi berupa: @ rasa penuh di telinga dan @ kurang pendengaran, m MT suram, keabuan atau kemerahan, m Kadang-kadang tampak adanya gelembung udara atau cairan di kavum timpani, Bw MT retraksi atau terdorong ke luar atau pada posisi normal, m MT menipisimenebal, vaskularisasi bertambah. Diagnosis pasti memeriukan pemeriksaan timpanomeitri, karena itu sebatknya dirujuk ke spesialis THT. Tatalaksana » Obat yang dapat diberikan adalah antibiotik dan dekongestan serte mukeolitk ditambah dengan perasat Valsalva. » Antihisiamin diberikan bile ada tanda rinitis alergi. > Miringotami dan pemasangan grommet bila penyakit menetap lebih dari 2 bulan. Karena evaluasi penyakit ini memerlukan keterampilan spesialistis, pasien sebaikaya ditujuk ke THT sejak diagnosis pertama. 6.9.4. Mastoiditis Akut Mastoiditis adalah infeksi bakteri pada tulang mastoid. Tanpa pengobatan yang adekuat, dapat menyebabkan meningitis dan abses otak. Biasanya didahului oleh OMA yang tidak mendapatkan pengobatan adekuat. 788MASTOIDITIS Diagnosis Mastoiditis akut ditegakkan melalui adanya: ag Bemam tinggi am Pembengkakan di mastoid. Mastoiditis - pembengkakan di belakang telinga yang men- desak telinga ke arah depan Tatalaksana » Anak harus dirawat di rumah sakit » Beri ampisilin 200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, paling sedikit selama 14 hari. » Jika hipersensitif terhadap ampisilin, dapat diberikan aritromisin ditambah sulfa kotrimoksazo! sampai tanda dan gejalanya hilang. » Pasien dengan masitciditis (apaiagi jika ada tanda iritasi susunan syarat pusat) sebaiknya dirujuk ke spesialis THT untuk mempertimbangkan tindakan insis! dan drainase abses mastoid atau mastotdektomi atau tatalaksana komplikasi intrakranial otogenik, Bila tidak ada spesiatis THT, insisi abses dapal dilakukan oleh dokter fain. » Jika anak demam tinggi (2 36,5°C) yang menyebabkan anak gelisah atau rewel, berikan parasetameal. Pemantauan Anak harus diperiksa oleh perawat sedikitnya setiap 6 jam dan oleh dokter sedikitnya sekali sehari. Jika respons anak terhadap pengobatan kurang baik, perlimbangkan kemungkinan meningitis atau abses ctak. 6.10. Demam Rematik Akut Diagnosis mw Didahului dengan faringitis akut sekitar 20 hari sebelumnya, yang merupa- kan portode laten (asimtomatik), rata-rata onset sekitar 3 minggu sebelum fimbul gejala, m Diagnosis berdasarkan Kritea Jones (Revisi 1992]. Ditegakkan bila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kritetia mayor + 2 kriteria minor, ditambah dengan bukiti infeksi streptokokus Grup A tenggorok positif + peningkatan titer antibodi strepiokokus. 189 Wid ‘9= -= = i a + ag DEMAM REMATIK AKUT ital eral lid KRITERIA MINGR + Kardilis + Arthralgia + Pollartettis » Demam + Korea + Esitema marginatum Lab: + Nodul subkutan + ASTG> (EKG: PR interval memanjang} + LED>, CRP+ Klasifikasi derajat penyakit {berhubungan dengan tatalaksana) 1. Artritis tanpa karditis 2. Arintis + karditis, tanga kardiomegali 3. Artitis + kardiomegalt 4, Artritis + kardiomegali + gagat janiung Tatalaksana Tatalaksana komprehensif pada pasien dengan demam rematik melipuli: » Pengobatan manifestasi akut, pencegahan kekambuhan dan pencegahan endokarditis pada pasien dengan kelainan katup. » Pemeriksaan ASTO, CRP, LED, tenggorok dan dareh tepi lengkap. Ekekardiografi untuk evaluasi jantung. » Antibictik: penisilin, atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari selama 10 hari bagi pasion dengan alergi panisilin. » Tirah baring bervatias] tergantung berat ringannya penyakit. » Anti inflamast: dimulai setelah diagnosis ditegakkan: o Bila hanya ditemukan artritis dibevikan asetosal 100 mg/kgBB/nari sampai 2 minggu, kemudian diturunkan selama 2-3 minggu berikuinya. o Pada karditis ringan-sedang diberikan aselosal 90-100 mg/kgBB/hari ferbagi dalam 4-6 dosis selama 4-8 minggu bergantung pada respons Klinis. Bila ada perbaikan, dosis diturunkan bertahap selama 4-6 minggu berikutnya. o Pada karditis berat dengan gagai jantung ditambahkan prednison 2 mgfkgBBy/hart diberikan selama 2-6 minggu.DEMAM REMATIX AKUT Tabet 25. Tatalaksana demam Ramatik akut PE ESE ra) j ae aie a Artntis lanpa Karditis KEGIATAN TUE ee Total: 2 minggu Asetosal 100 mg/kgBB selama 2 minggu, 75 mo/kgGS setana 4 minggu berikuinya. Sane dengan diatas Masuk sekolah selelah Masuk sekolah setelah 4 minggu, Bebas berolah raga Mobilisasi beriahap 2 minggu Artntis + kardilis | Fotal: 4 minggu tanpa &minggu, Kardiomegali | Mobilisasi bertahap Bebas beroleh raga 4 minggu Askilis + Total: 6 minggu Pregnison 2 mg/kgBS Masuk sekolah setetah kardiemegali sefama 2 minggu, tapering | 12 minggu, Mobilisas bertahap == fof sefama 2 minggu Jangan olah raga berat 6 minggu Aselosal 75 mg/kgBB mulet | atau kompeltif jawal minggu ke- selama 6 minggu Artitis + Total: selama Sama dengan di alas. Masuk sekolah setelah kardiomegali+ jdekompensasi kordis 12 minggu Cakompensasi t dekompensasi leralasi. kordis Mobilisasi bertafap Dilarang olah raga 2-5 th 181 AYH30 9CATATAN = = = a a a 92BAB? Gizi Buruk TA Diagnosis +94 7.4.40 Mainutrisi pada bayi 7.2 Penitaian awal anak gizi umur <6 bulan 26 buruk 494.0 7.5 Penanganan kendisi 73 Tatalaksana perawatan +06 panyerta 215 7.4 Tatalaksana Umum 497 7.5.1 Masaiah pada mala = 215 7.4.1 Hipoglixemia 497 75.2 Anemia berat 218 7.42 Hipotermia 496 7.5.3 Lesi kuit pada 743 Dehidrasi 4199 kwashiorkar 216 744 Gangguan 7.5.4 Diane persisten 216 keseimbangan 7.6.5 Tuberkulosis az alektrolit 392 7.6 Pemulangan dan tindak 7AS Infeksi 203 lanjut 27 7.4.6 Defisiensi zat gizi 7.7 Pemantauan dan evaluasi mikro ahd kualitas perewatan ng 7.4.7 Pemberlan makan 7.7.4 Audit moralitas 219 awal 205 7.7.2 Kenaikan berat badar 7.48 Tumbuh kejer Ai selama fase 7.4.9 Stimulasi sensorik ata rehabiltasi 219 Yang dimaksud dengan gizi ouruk pada buku ini adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya severe wasting {(BB/TB < 70% atau < -3SD%), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor, marasmus atau marasmik- kwashiorkar} Walaupun kondisi Klinis pada kwashiorkor, marasmus, dan marasmus kwashiorkor berbeda tetapi tatalaksananya sama. Catafan: isi buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk (TAGB), Buku (dan I! Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2003, 2005, 2006} tidak berientangan dengan. isi bab ini. * $D = skor Standard Deviasi atau Z-score. Beral badan menurul tinggi atau panjang badan (BS/TB-PB) -2 SD menunjukkan bahwa anak berada pada alas lerendah dari kisaran normal, dan < -3SD menunjukkan sangat kurus (severe wasting}. Nilai BS/TB atau BB/PB sebesar -3SD hampir sama dengan 70% BB/TB atau BE/PB rata-rata {median} anak. (Tentang cara menghitung dan tabel, linat Lampiran $). 198 nina 1927.GIZIBURUK PENILAIAN AWAL ANAK GIZI BURUK 7.1 Diagnosis Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropo- mein. Anak didiagnosis gizi buruk apabila: @ BBITB < -3 SD atau <70% dari median (marasmus) m@ Edema pada kedua punggung kaki sampai Seiuruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB >-3SD atau marasmik-kwashiorkor: BB/TB <-3SD Jike BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan janda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visibie severe wasting) dan tidak mempunyai jatingan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan pana: tulang iga teriihat jelas, dengan atau tanpa adanya edama (lihat gambar}. Anak-anak dengan BB/U < 60% belum ientu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut pendek, sehingga tidak tectihat sangat kurus. Anak seperti itu dak membutuhkan perawatan di rumah sakit, kecuali jika Marasmus ditemukan penyakit lain yang berat. 7.2 Penilafan awal anak gizi buruk Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdii dari anamnesis awal can anamnesis lanjutan. Anamnesis awat (untuk kedaruratan): m@ Kejadian mata cekung yang baru sajz Truncul m@ Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahar: mynteh dan diare (encer/darahflendir} B Kapan terakhir berkemih § Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin. Kwashiorkor Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera. 194PENILAIAN AWAL ANAK Giz] BURUK Anamnesis fanjutan (untuk mencati penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnye, dilakukan setelah kedaruratan ditangani): Ht Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit ™ Riwayat pemberian ASI Hm Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir & Hilangnya naisu makan mw Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru Ww Pernah sakit campak dalam 3 bulan ferakhir Batuk kronik m Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung @ Berat badan lahir @ Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain @ Riwayat imunisasi Apakah ditimbang seflap bulan @ Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak) @ Diketahui atau tersangka infeksi HIV Pemeriksaan fisis @ Apakeh anak tampak sangai kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki. Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB (lihat tabel 42 peda lampiran 5). Tanda dehicrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status dehidrasi pada gizi buruk) & Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refi! time yang lambat, nadi femah dan cepai), kesadaran menurun. & Bemam (subu aksilar 2 375° C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35.5° C}. As Bt Frekuensi dan tipe pernapasan: . pheumonia atau gagal jantuna <. Sangat pucat m Pembesaran hati dan ikterus @ Adakah perut kembung, ising usus melemahimeninggi, Bengkak pada punggung kaki. Jika landa asites, atau adanya dilakukan penekanan dengan jari suara seperti pukulan pada selama beberapa detik, cekungan permukaan air (abdominal splash} akan menetap beberapa waktu setelah jari dilepaskan. 195 wna 12k“7, GIZI BURUK TATALAKSANA PERAWATAN m@ Tanda defisiensi vitamin A pada mata: — Kenjungtiva atau korea yang kering, bercak Bitct — Ulkus komea — Keratomalasia @ Ulkus pada mulut @ Fokus infeksi: telinga, tenggorokan, paru, kulit @ Lesi kulit pada kwashiorkor: — hipo- alau hiper-pigmentasi Bercak Bitot {biasanya terda- — deskuamasi . : a : . ae) hk pat juga serosis konjungtiva} = — ulserasi (kaki, paha, genital, tipatan gejala pada anak dengan paha, belakang telinga} ane’ yitarny — esi eksudatif (menyerupai luka bakar), defisiensi vitamin A, seringkali dangan infeksi sekunder (termasuk jamur). @ Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir}. m Tanda dan gejala infeksi HIV (lihat bab 8). Catatan: Q Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fototebia. Penting untuk memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea. 0 Pemeriksaan laboraiorium terhadap Hb dan atau Ht, jika didapatkan anak satigat pucat. o Pada buku Pedoman TAGB untuk memudahkan penanganan berdasar- kan tanda bahaya dan tanda penting (syok, letargis, dan muntahidiaref dehidrasi}, anak gizi buruk dikelompokkan menjadi 5 kendisi klinis dan diberikan rencana terapi cairan dan makanan yang sesuai. 7.3, Tatalaksana perawatan Pada saat masux rumah sakit: » anak dipisahkan dari pasien infeksi » ditempatkan di ruangan yang hangat (25-30°C, bebas dari angin} » dipantay secara rutin » memandikan anak ditakukan seminimal mungkin dan harus segera keringkar. Demi keberhasilan tatalaksana diperiukan: + Fasiliias dan staf yang profesional (Tim Asuhan Gizi) * Timbangan badan yang akurat 196TATALAKSANA UMUM + Penyediaan dan pemberian makan yang tepat dan benar + Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, schingga kemajuan selama perawatan dapat dievaluasi + Keterlibatan orang tua. 7.4, Tatalaksana umum Penilaian triase anak dengan gizi buruk dengan tatalaksana syok pada anak dengan gizi buruk, lihat bab 1 halaman 16) Jika ditemukan ulkus kortea, beri vitamin A dan obal teles mata Kloram- fenikolftetrasiklin dan atropin; tutup mata dengan kasa yang telah dibasahi dengan iarulan garam normal, dan balutlah. Jangan beri obat mata yang mengandung siercid. Jika terdapat anemia berat, diperiuken penanganan segere (linat bagian 7.5.2. halaman 215) Penanganan umum meliputi 10 langkah dan ierbagi daiam 2 fase yaitu: fase Stabiisasi dan fase rehabilitasi. Tabel 26. Tatalaksana anak gizi buruk {10 langkahy Seabee FASE REHABILITASI teed HARI 3 -- 7 WINGGY KE 2-6 1. Hipoglikemia —_—__—_> 2. Hipotemmia —_ 3. Dehidras! —_——__ 4, Elektrolit oo —h—i2+HiAL 5. Infeksi —————S_—————— §, Mikronutrien — tanpa Fe —-~--———_ dengan Fe ——— 7, Makanan awal —_—WJTWL—— & Tumbuh kejar od §, Stimulasi sensatis > 10.Persiapan pulang Se 7.4.1. Hipeglikemia Semua anak dengan gizi burvk betisiko hipeglikemia (kadar gula darah <3 mmol/L atau < 54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau farutan glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit (linat bawah). Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan pada anak gizi buruk. it wound izi8 “27.GI BURUK HIPOGLIKENIA Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeariksa kadar guia darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani sesuai panduan. Tatalaksana » Segera beri F-75 pertama atau medifikasinya bila penyediaannya memungkinkan. » Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 mi larutan glukosa atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 mi air) secara oral atau melalui NGT. » Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2-3 jam, siang dan malam selama minimal dua hari. » Bila masih mendapat ASt feruskan gemberian AS! di luar jadwal pemberian F-75. » Jika anak fidak sadar (letargis), berikan larutan glikosa 10% secara intravena (bolus} sebanyak 5 mi/kgq BB, atau larutan glukosalarutan gula pasir 50 m! dengan NGT. » Beri antibiotik. Pemantavart Jika kadar gula darah awal rendah, vlangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit. + Jika kadar guia darah di bawah 3 mmollt ¢< 54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%. * Jika suhu rektal < 35.5° € atau bila Kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkar oleh hipofermia, ulangi pengukuran kadar guia darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipeglixemia}. Pencegahan Bert makanan awal {F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin {lihat Pemberian makan awal halaman 205} atau jika pertu, lakukan rehidrasi febih dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam. 74.2 Mipotermia Diagnosis @ Suhu aksilar < 35.6° CHIPOTERMIA Tatalaksana » Segera beri makan F-75 (jika periu, lakukan rehidrasi lebih dulu}. » Pastikan bahwa anak berpakaian (lermasuk kepalanya). Tutup dengan selimut hangat dan letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di dekainya, atau lelakkan anak langsung pada dada atau perut ibunya (dari kulit ke kulit: melode kanguru). Bila menggunakan lampu lisitik, telakkan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak. » Beri antibiotik sesuai pedoman. Pemantauan + Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36.5° C atau lebih. Jike digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36.5° C + Pastikan bahwa anak selalu terfutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari « Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia Pencegahan » Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas angin dan pastikan anak selaiu tertutup pakaian/selimut » Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap kering » Hindarkan anak dar} svasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi, atau Selama pemeriksaan medis} » Biarkan anak tidur dengan dipeiuk orang tuanya agar tetap hangat, feruiama di malam hari » Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin (iat pemberian makan awal, halaman 205), sepaniang hari, siang dan malam. 74.3. Dehidrasi Diagnosis Cenderung terjadi diagnosis betlebihan dari detidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan cleh sulitnya menentukan status dehidrast secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi tingan. 139 hemes: “ips sweet gh ta MATMNG IZI9 “L7. GL2-BURUK DEHIDRAS! Calatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema. Tatalaksana > Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok. » Beri ReSoMai, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambet diban- ding jika melakukan rehidrasi pade anak dengan gizi baik. - beri § mi/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama - setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 mlidkgBBijam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumiah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tnja yang keluar dan apakah anak muntah. Catetan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang Siasa digunakan mempu- nyai kadar natrium tinggi dan kadar kaliurn rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal (lihat resep di bawah}, » Selanjutnya berikan F-75 secara teratus setiap 2 jam sesuai tabel 27 » Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-106 mi setiap buang air besar, usia = 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar. RESEP RESOMAL ReSofMal mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmot K, dan 3 mmol Mg per liter. Oralit WHO" 1 sachel (200 mil} Gola pasit 9 Lanutan mineratmix™ &m Ditambah air sampai menjadi 400m! “26g Nace 29g tisodium citate dihydrate, 1.5 9 KC, 13.5. glukosa dalam iL “Lihat halaman 207 untuk resep lanutan mineral-mix. Bila larutan mineral-mix tidak tersedia, sebagai pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagat berikut: Oralit 1 sachet (200 ml) Gula pasit 10g Bubuk KCI O8g Ditambah air sampai menjadi 400 mlDEHIDRASI Oleh Karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka dapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebui. Dapai pula diterikan MgSC4 40% IM 1 x/nari dengan desis 0.3 ml/kg BB, maksimum 2 rol/hari. EE eee Larutan ini digunakan pada pembuatan F-75, F-100 dan ReSoMal. Jika tidak tersedia larutan mineral-rux siap pakai, buatiah larutan dengan menggunakan bahan berikut ini: Bahan dumtah (9) Kalium klorida {KCI} 295 Tripotasstum citrate Magnesium Kosida (MgCl2, SH20} Seng asetat (Zn asetat.2H20) Fembaga sulfat (CuSO4. 5420) Air lambahkan menjadi YOUN IZIO Jika ada, tambahkan juga selenium {0.04 g natrium selenal, NaSeO4. 10120} dan icdium (0.005 g kalium iodida) per 1000 mi. « Laruikan bahan ini dalam air matang yang sudah didinginkan. * Simpan larutan dalam botol steri! dan taruh di dalam lemari es untuk menghambat kerusakan. Buang jika berubah seperti berkabut. Buatiah larutan baru setiap bulan. Tarmbahkan 2G mi larutan mineral-mix pada setiap pembuaian 1000 ml F-75/F-100 Jika tidak mungkin untuk menyiapkan larutan mineralmix dan juga tidak iersedia larutan siap pakai, beri K, Mg dan Zn secara terpisah. Buat larutan KC] 10% (100 g dalam 7 liter air} dan larutan 1.5% seng aseiai (15 g dalam 1 liter air). Untuk pembuatan ReSoMal, gunakan 45 mil laruian KCI 10% sebagai pengganti 40 ml larutan mineral-mix, sedangkan untuk pembuatan F-75 dan F-106 gunakan 22.5 mi larutan KCI 10% sebagai pengganti 20 ml larutan minered-mix. Betikan larulan Zn-aseiat 1.5% secara oral dengan dosis 1 mi/kgBB/ hari. Beri MgSC4 56% IM, ix/hari dengan dosis 0.3 mikgBG/hari, maksimum 2 mai.“ > = J a o we GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT Pemantauan Paniau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan Klinis setiap setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan kematian. Periksaian: * frekuens? napas * frekuenst radi * frokuensi miksi dan jumlah produksi urin * frekuensi buang air besar dan muntah Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mutai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontane! barkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak mermperlihatkan tanda fersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk me- mantau berat badan dika ditemukantandakeledihan cairan{frekuensi napas meningkat 5ximanit dan frekuensi nadi 15x/menit}, hentikan pemberlan cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam. Pencegahan Cara mencegah dehidrasi akibat diare yeng berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik (bhat Rencana Terapi A pada halaman 147), kec- uali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan oralit standar. > Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI » Pemberian F-75 sesegera mungkin » Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair. 744. Gangguan keseimbangan elektrolit Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikin- ya. Terdapat kelebihan natrium total dalam iubuh, walaupun kadar natrium se- tum mungkin rendah. Edema dapat diakibatken oleh keadaan ini. /angar obati edema dengan diuretikum. Pemberian natrium beriebiian dapat menyebabkan kematian. 202INFEKSI Tatalaksana » Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium den Magnesium, yang sudah ferkandung di dalam laruian Mineral-Mix yang ditambahkan ke dalam F-75, F-300 alau ReSoMat » Gunakan larulan ReSoMal untuk rehidrasi » Siapkan makanan tanpe menambahkan garam (NaCl). 74.5 Inteksi Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperii demam, seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda metupakan hal yang sering teijadi. Oleh Karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan aniibiotik. Hipoglikeria dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. Tatalaksana Berikan pada semua anak dengan gizi buruk: » Antibiotik spektrum luas » Vaksin campak jika anak berumur 2 6 bulan dan belum permah mendapat- kannya, atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah dibeti vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok. Pilihan antibiotik spektrunt iuas » Jika tidak ade komplikasi atau tidak ada infeksi nyala, beri Kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam (dosis: lihat lampiran 2) selama 5 hari » Jika ada komplixasi (hipoglikemia, hipatermia, atau anak teslihat letargis atau tampak sakit berat}, atau jelas ada infeksi, beri: + Ampisilin (50 mg/kgBB IMAV setiap 6 jam selama 2 hari), dilenjutkan éengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (5 mg/kgB3 setiap § jam selama 6 hari) sehingga total selama 7 bari, DITAMBAH: * Gentamisin (7.5 mg/kgBByhari IM/IV} setiap hari selama 7 hari. Catatan: Jika anak anuria/ofiguria, tunda pemberian gentamisin dosis ke-2 Sampai ada diuresis untuk mencegah efek sampingitoksik gentamisin » Jika anak tidak menebaik dalam waktu 48 jam, tambahkan Kloramfenikol (25 mg/kgBB IMAV setiap 8 jam} selama § hari. 208 wong ioc= E 174 a “ OEFISIENS] ZAT Giz] MIKRO Jika diduga meningitis, lakukan pungsi fumbal untuk memastikan dan obati dengan Kioramtenikel (25 mg/kg setiap $ jam) selama 10 hari {lihat halaman 177). dike ditemukan infexsi spesifik lainnya {seperti pneumonia, fuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan iunak}, beri antibiotik yang sesual. Bezi obat antimalaria bila pada apusan daraht tept ditamukan parasit malaria. Walaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita tuberkufosis. Untuk anak yang terpajan HIV, Iihat Bab 8. Pengobatan terhadap parasit cacing dika terdapat bukti adanya infestasi cacing, deri mebendazel (106 mg/kgBB) selama 3 hari atau aibendazol (20 mgfkgBB dosis tunggal). Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan, walaupun belum terbukti adanya infestasi cacing. Pemantauan Jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 10 har penuh. Jika nefgu makan belum membaik, iakukan penilaian ulang menyelutuh pada anak. 7.4.6. Defisiensi zat gizi mikro Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi lunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah derat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi}, karena zat besi dapat memperparah infeksi. Tatalaksana Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu: » Muttivitamin » Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mgfhari} » Seng (2 mg Zn elemental/fkgSBshari} » Tembaga {0.3 mg CufkgBBshari} » Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehaditi- fasi) » Vilamin A: diberikan secara ora! pada hari ke 1 (kecuall bila telah diberikan sebelum dirujuk), dengan dosis seperti di bawah ini : 204PEMBERIAN MAKAN AWAL Umur Dosis (I} <6 bulan 50 000 (1/2 kapsul Biru} 6-12 bylan 106 600 (1 kapsul Bir) 1-5 tahun 200 000 (i kapsul Merah} Jika ada gejale defistensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1, 2, dan 15. 7.4.7. Pemberian makan awal {initiaf refeeding} Pada fase awal, pemberian makan (formula} harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan fisiolagis anak masih rapuh. Tatalaksana Sifat utama yang menoniol dari pemberian makan awal adalah: + Makanan dalam jumlah sedikit fetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah lakiesa Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral Energi: 100 kkal/koBBéhari Protein: 1-1.5 g/kgBBshari Cairan: 130 mifkgBByhari {bila ada edema berat beri 100 mi‘kgBBihari) « Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus dipenuhi. {linat bawah) HARIKE: FREKUENS!| VOLUME/KGBB/PEMBERIAN VOLUME/KGBBIHARI 12 setiap 2 jam 11m 120 ml 35 satiap 3 jam 16 ml 130 ml G dst setiap 4 fam 22 mil 130 mi Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwat di atas dapat dipercepat menjadi 2-3 hari. Formula awal F-75 sesuai resep (halaman 209} dan jadwal makan (likat tabel 27) dibuat untuk mencukupi kebutuhan zat gizi pada fase stabilisasi. Pada F-75 yang berbahan serealia, sebaglan gula diganti dengan tepung beras atau maizena sehingga lebih menguniungkan karene mempunyai osmoleritas yang tebih rendah, tetap: perlu dimasak dulu. Formula ini baik bagi anak gizi buruk dengan diare persisien. Terdapat 2 macam tabel petunjuk pemberian F-75 yaitu untuk gizi buruk lanpa edema dan dengan edema beral (+++). 206 yun ID 27. GIZI BURUK PEMBERIAN MAKAN AWAL Fabel 27. dumiah F-7§ per kali makan (130 mi/kg/har}} untuk anak fanpa edema CUT rs a eel) eee Le Lee eed Pee TIAP 3 JAM ear et 125 18 140 140 EEG Bee ee) ee 206.PEMBERIAN MAKAN AWAL cE ree URL Li} te] Pe COS eee ee) 12% MAKAN Ce Chaat 88 95 145 195 90 100 145 200 a2 100 150 200 9.4 105 155 205 96 105 155 210 98 110 160 25 10.0 110 160 220 Catalan: a. Volume pada kelem ini dibulatkan dengan kelipatan 5 ml yang tercekat b. Perubahan frekuensi makan ditakukan bila makanan dapat dihabiskan dan toleransi baik (tidak muntanidiars} c. Anak dengan edema ringan dan sedang ( + dan ++} juga menggunakan tabel ini: - edema ringan {+}: edema hanya pada punggung kaki - edema sedang (++): pada tungkai dan tengan d, edema berat (+++). seluruh tubutfanasarka, menggurakan tabel 28 Tabet 28, Jumfah F-75 per kali makan (100mi/Kg/hari) untuk anak dengan edema berat cle Ed en TIAP 3 JAM aL te See a eat EL ee ey 12% MAKAN EE Pea Euta 207 wayne Poe1, Gi) GURU PEMBERIAN MAKAN AWAL LS are aCe eee ey eee Cee Ge a a Ct EL 78 85 100 130 80 6 100 135 2 70 105 15 Sa 70 105 140 88 70 110 145 88 5 116 445 $0 7 115 450 92 15 115 156 G4 Fil 120 155 S68 80 120 460 08 a 25 165 10.0 85 {25 165 10.2 8 130 170 104 &% 130 175 108 0 1% 175 10.8 90 135 180 a 90 140 185 112 bs) 140 185 4 95 145 190 16 95 145 195 18 108 50 195 129 i100 150 220 Catatan: 2. Volume pada kolom ini dibylatkan dengan ketipatan 5 mt yang terdekal b. Perubahan frekuensi makan dilakekan bila makanan dapat dihabiskan dan toleransi baik (tidak snuntahidiare} 208PEMBERIAN MAKAN AWAL RESEP FORMULA WHO F 75 DAN F 100 Bahan makanan Per 1000ml 76 F-T5{+sereal} — F-100 Susu skin bubuk qram B B 85 Guta pasir qvam 100 Tepung beras! maizena gram - Minyak sayur gram 7 Larulan etektrolit wl 20 Tambahan air sid mi 1000 NILAI GIZ11060 ml Energi Kkal 750 Protein gran g Laktosa gram 13 Kalium maNol a) Natrium miMol 6 Magnesium 43 Seng 20 Tembaga 25 % energi orotein 5 % energi lemak . 2 Osmotaiitas At RESEP FORMULA MODIFIKASI FASE STABILISASI REWABILITAS! Bahan makanan FAS FS F-75 M-42")F-100 MP IP MAE I 4 ill Susu skim bubuk {g) 00 . 10 it - Susu full creas (9) - - - - 120 Susu sapi segar {ml - - 300 . . - . . Gula pasir (g} 7 70 50 50050 75 Tepung beras (g) 3b - - - - : Minyak sayur (g) 27 wv 8 50 Margarin {g} - - : : : - Lautan elektralil gl} 20 20 - - - Tambahan air sd {m!) 1000 7000 7000 1000 | 1000 1000 1000 1000 so 80 Catalan: * M = Mediste (Modified Dred Skimmed Mik Coconut Oi)} Whe ISL7. G21 BURUK PEMBERIAN MAKAN AWAL CARA MEMBUAT FORMULA WHO (F-75, F-100): + Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan masukkan susu bubuk sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Tambahkan: air hangat dan laruten ninerai-mix sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volumenya menjadi 1000 mi. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak selama 4 menit. Untuk F-75 yang menggunakan campuran tepung beras atau maizena, larutan iarus dididihkan (6-7 menit} dan mingrai-mix ditambahkan setelah larutan mendingin. Apabila tersedia blender, semua bahan dapat dicampur sekaligus dengan air hangat secukupnya. Setelah tercampur homogen baru Gitambahkan air hingga volume menjadi 1000 ml. Apabila tidak fersedia blender, gula dan minyak sayur (dianjurkan minyak kelapa} barus diaduk dahulu sampai rata, baru tambahkan bahan Jain dan air hangat. dika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk pemberian makan setiap 2 jam hanya pada kasus yang keadaan klinisnya paling berat, dan bila ferpaksa upayakan paling tidak tlap 3 jam pada fase permulaan. Libatkan dan ajari orang tua atau penunggu pasien. Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak fidak ferlaly lama fanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian}. Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal (80 kkalkg@B/hari}, bertkan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada fase awal ini. Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anak perlu mendapat ekstra airfcairan. Pemantauan Pantau dan catat setiap han: + Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan + Muntah + Frekuens! defekas! dan konsistensi feses + Berat badan. 210TUMBUH KEJAR 748 Tumbvh kejar Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah: + Kembalinya naisu makan + Edema minimal atau hilang. Tatalaksana Lakukan transisi secata bertahap dazi formula awal {F-75) ke formula tumbuh-kejar (F-100) (fase transisi}: » Ganti F 76 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari berturutan. » Selanjuinya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabisken atau tersisa sedikil. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencagai 200 ml/kgBB/hari. Dapat pula digunakan bubur alau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan preteinnya sebanding dengan F-100. » Setelah transisi bertahap, beri anak: © pembetian makan yang sering dengan jumilah tidak terbatas (sesuai kemampuai anak} © energi: 150-220 kkalkgBB/hari @ profain: 4-6 g/kgBBshari. Bila anak masih mendapat ASH, lanjutkan pemberian ASI telapi pastikan anak sudah mendapat F-i00 sesuai kebuiuhan karena ASI tidak mengandyng cukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar. Makanan-terapeutik-siap-saji (ready to use therapeutic food = RUTF) yang mengandung energi sebanyak 500 kkal/sachet $2 g dapat digunakan pada fase rehabilitasi. Kebutuhan zat gizi anak gizi buruk menvrut fase pemberian makanan Pa Be ee) CE BSF) tl Energi 80-100 kkaVkgBByhr 100-150 kkalkgBBhr §— 150-220 kkal/kgBBvhr Protein 1-45 g/kgBB/hr 2.3 gkgBBihr 4-6 gkgBBihr Cairan 130 mlkgBBihr atau 150 mlkgBBihr 150-200 mlkgBBhir 100 mikgBBinr bila edema derat au MANE IZ1D “L7. GIZI BURUK TUMBUH KEJAR Fabel 29. Petunjuk pemberian F-100 untuk anak gizi burak fase rehabilitasi (minimun 150 mifkg/harit 212 BB ANAK KG: eA teas Pete nie acl Peer nla) 285 318 315EEA Ce MOO ea ea ae EG ig ig L TUMBUH KEJAR ~_ MINIMAUER (HAL) aut ul $0 225 30 92 230 36 $4 35 M5 $6 240 380 8 245 360 10.0 250 65 Calatan: Volume pada kolom ini dibutalkan dengan kelipatan $ ml yang lerdekat Pemantayart Hindari terjadinya gagal jantung. Amati gejala dini gagal jantung {nadi cepat dan napas cepat). Jika nadi maupun frekuensi napas meningkat (pemapasan naik Sx/menit dan nadi naik 25x/menit}, dan kenaikan ini menetap selama 2 kali pemeriksaan dengan jarak 4 jam deriurut-turut, maka hal ini merupakan tanda bahaya {cari penyebabnya}. Lakukan segera: ‘ kurangi volume makanan menjadi 100 mi/kg8B/hari selama 24 jam kemudian, tingkatkan perlahan-lahan sebagai berikut: — 115 mikg8B/hari selame 24 jam derikutnya — 130 mi/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya — selanjuinya, fingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml sebagaimana dijelaskan sebelumnya. —alasi penyebab. Penilaian kemajuan Kemajuan terapi dinitai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transis! dan mendapat F-100: » Timbang dan catal berat badan setiap pagi sebelum diberi makan >» Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari (lihat kotak halaman berikul} Jika kengikan bert badan: + kurang (< § g/kgBByhari}, anak membutuhkan penilaian ulang lengkap sedeng (5-10 g/kgBB/nar}, periksa apakah target asupan {erpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak ierdeteksi. baik (> 10 gikgBB/hari}. 2a — wing 9g