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    ART{CULO ORIGINAL Dos! 159 is efecto de la administracién de fumarato ferroso en personas ancianas con deficiencia de hierro Dr. Ismael Lares-Asseff,*** Maria Gabriela Pérez,"* Maria del Carmen Lépez,** Lina Romero,** Guadalupe A Camacho,** Alejandra Toledo,** Adrian de Jestis Guillé,** Francisca Trujillo,** Hugo Juérez,*,** Janett Flores** = Departamento de Farmacologia, Facultad de Medicina dela Universidad Nacional AutGnoma de México. Instn Nacional de Ciencia y Tecnologia para la Salud-DIF,(actuaimente Tore Joaquin CravitoINP), México City CCorrespondenc: Dr: Ismael Lares Asse M.D, PRD. Tore de Inestigacin Jongun Craviow-INP, Ax Iman No, 1, Co. Insurgents Culcule, Meteo, DF, CP 08530, Tejon: 6.06-50-26 ext. 428 0 439 ficina, Fax 6-05-95-58, Exmui-redpan)@yuhoo com Recibide para publicacin: 10 de diciembre de 1998 ‘Acepiado para publicacién: & de octubre de 1999 RESUMEN Antecedentes: la anemia es un problema hematoldgico prevalente en ancianos, que afecta a 14% de los hombres y a 6% de las mujeres de la poblacién mayor de 60 aitos de edad en México. Objetivo: deter- ‘minar el efecto de ta administracién prolongada de fumarato ferroso en ancianos con deficiencia de hierro. ‘Método: se estudié una poblacién de 178 ancianos con edades entre 65 y 100 afos, en 51 de estos sujetos (28.65%) se diagnosticaron niveles séricos anormales de hierro, menores de 80 jig/dl. para los hombres y 60 g/dL para las mujeres, tinicamente 21 de estos ancia- nos (11.8%) aceptaron participar en el estudio, en los cuales se estudié la respuesta a la administracién oral de 5 mg/kg de hierro elemental durante seis meses. Los pacientes fueron clasificados segiin la alteracién de los pardmetros del metabolismo del hierro en tres grupos. (grupo 1 = 10.9% anemia; grupo 2 = 28.0% y grupo 3 = 63.0% de anemia), Resultados: la eficacia del tratamiento se evalué por los cambios ocurridos en los pardmetros hematoldgicos, como concentracién de hierro sérico, hemoglobina, ferritina e indice de satura- cin, a los 0, 30, 90 y 180 dias. Se observé que e! trata ‘miento con fumarato ferroso durante seis meses produ- jo mejoria en la poblacién estudiada determinada por el incremento significativo en los valores de los pardmeiros del metabolismo del hierro. Conclusiones: los resultados de este estudio sugieren la utilidad det tratamiento prolongado con fumarato ‘ferroso en pacientes ancianos con deficiencia de hierro, para evitar fallas terapéuticas como consecuencia del no cumplimiento, el cual es comin en ellos. Palabras clave: fumarato ferroso, ancianos, deficien- cia de hierro. SUMMARY Background: Anemia is the most preva- lent hematological problem in elderly persons, affect- ing 14% of the males and 6% of the females of the popu- lation over 60 years of age in Mexico City. Objective: To determine the effect produced by the prolonged admi- istration of ferrous fumarate in elderly persons with iron deficiency, Method: In a population of 178 sub- jects, aged between 65 to 100 years, iron deficiency was diagnosed in 51 (28.6%), who had serum iron con- centrations below 80 tg/dL for men and 60 yig/4L for women, but only 21 patients (11.8%), accepted to par- ticipated in the study. The response to a 6 months oral administration of ferrous fumarate were studied with a daily oral dose of 5 mg/kg of elemental iron. The pa- tients were classified in 3 groups according to the ab- normal parameters of iron metabolism (group 1 = 10.9% anemia, group 2 = 28.0% and group 3 = 63.0% anemia) Results: The efficacy of treatment was evaluated by quantification of the changes occurred in serum iron concentrations, hemoglobin, ferritin and transferrin ‘saturation index, at 0, 30, 90 and 180 days of treatment. This study showed that the treatment of oral ferrous fu- ‘marate in elderly patients with iron deficiency, produces @ quantifiable improvement in measures of iron para- ‘meters within 6 months. Conclusions: The results of this, study suggest the usefulness of prolonged treatment with ‘ferrous fumarate in elderly patients with iron deficiency, 10 avoid therapeutic failure as a consequence of non- compliance as is common in elderly patients. Key words: Ferrous fumarate, elderly persons, iron deficiency. 160 Dosis efecto de la administracién de fumarato ferroso en personas ancianas INTRODUCCION La anemia por deficiencia de hierro ha sido descrita con nombres diversos: como anemia secundaria, anemia hipocrémica idiopatica, clorosis, anemia clorética, ane- mia hipocrémica del embarazo, anemia hipocrémica de Ta prematurez y de la adolescencia, anemia por deficien- cia de hierro Fowler’ publicé la historia del hierro en medicina, y reports que la presencia de hierro en la sangre fue des- cubierta primeramente en 1713 por Lemery y Geoffrey. La anemia por deficiencia de hierro fue descrita por vez primera por Johannes Lange de Basilea en 1554 con el nombre de «De Morbo Virgineo».? En la anemia moderada con niveles de hemoglobina entre 10 y 12 g/dL no se ha demostrado que produzca dafios de la salud; mientras que la anemia moderada a severa tiene varias consecuencias funcionales que inclu- yen las siguientes: dafio en la capacidad maxima de tra- bajo,’ disminucién de la capacidad inmunol6gica,tras- tornos de la conducta y reduccién de la capacidad de aprendizaje entre los nifios," asf como pobres resultados, del embarazo® con incremento en la morbilidad y morta- Jidad materna y fetal La anemia es el padecimiento hematol6gico con ma- yor prevalencia en adultos de mayor edad,” afectando aproximadamente a 12% de la poblacién de individuos mayores de 60 afios." La deficiencia de hierro es la forma probablemente més, comiin de anemia, en cierto mimero de procesos clinicos, y pueden intervenir en ellos varios mecanismos. La causa mms frecuente de anemia por deficiencia de hierro en cada sexo en la pérdida sanguinea cronica. En varones adultos la anemia por deficiencia de hierro casi siempre resulta de pérdida crdnica de sangre anivel del tubo digestivo, en Ja mujer ademés de hemorragias gastrointestinales, son causa frecuente de deficiencia de hierro las hemorragias vaginales copiosas y el embarazo” ira causa de deficiencia de hierro es la dificil absor- cién del mismo. En USA esta situacién se presenta con ms frecuencia en pacientes que sufrieron gastrectomias parciales; estos pacientes pueden absorber sales de hie~ 10, pero la absorcién de hierro de los alimentos dismninu- rye importantemente, y por lo tanto, las reservas de hierro pueden ir disminuyendo al paso de los afios. En un estu- dio de 187 pacientes con gastrectomta parcial, 44% su- frié anemias por deficiencia de hierro y se observ6 dismi- nucién de hemoglobina por cada periodo sucesivo de cin- co afios, durante dicho estudio, sin embargo, la propor- cidn de pacientes cuyo nivel de Hb Tlegs a ser inferior de 10g x 100 mL no pasé del 10%. Todos los pacientes res- pondieron al tratamiento con hierro por vfa oral.” Por otra parte, en el estudio Ten State Nutrition Survey realizado en USA," se concluyé que la alta prevalencia de anemia en individuos mayores de 60 afios de edad de la Unién Americana, baséndose en las bases dietéticas y bioguimicas obtenidas, principalmente se atribuye a la deficiencia nutricional de hierro. En la Ciudad de Méxi- o, la anemia aparece con gran frecuencia en personas de edad mayor, afectando alrededor del 14% de los hom- bres y 6% de las mujeres de la poblacién con edad alre- dedot de 60 afios."” La anemia sola 0 en asociacién con otras alteraciones hematoldgicas no es poco comin en pacientes sene: centes," sin embargo, la anemia en el anciano resulta un padecimiento comtin y todavia se discute si el incremento de su prevalencia con la edad refleja incremento en la incidencia de la enfermedad con la edad, o mas bien, si es consecuencia fisiolégica del envejecimiento,"* La mayo- tfa de los geriatras considera la anemia en el anciano como entidad patol6gica frecuente en este tipo de pacientes. La anemia de la deficiencia feruginosa intensa, de manera caracteristica es hipocrémica y microcitica, pero en pacientes con deficiencia menos intensa de hierto, la anemia no siempre es hipocrémica y microcitica; puede ser hipocrémica y normocitica o normocrémica y normocitica* El desarrollo de la deficiencia ferruginosa produce la siguiente serie de cambios: 1) vaciamiento de las reser- vas de hierro, 2) aumento de la capacidad de fijacién de hierro en el suero, 3) disminucién de la calidad de hierro, en el suero, 4) desarrollo de anemia normocrémica © ligeramente hipocrémica y 5) desarrollo de anemia microcitica hipocrémica. Tienen lugar los mismos acon- tecimientos en orden inverso cuando la deficiencia se ‘combate dando hierro por via oral. Aunque la efectividad de los programas de fortifica- cién con hierro ha sido frecuentemente cuestionada, a partir de la Segunda Guerra Mundial muchos de los pro- ductos consumidos en América han sido fortificados con hierro, por otro lado, se ha expresado el interés de cono- cer la relativa falta de disponibilidad biolégica de los fortificantes de hierro mas comtinmente utilizados, ¥ tam- bign la posibilidad de intoxicacién por hierro en miem- bros que lo estan recibiendo.” El tratamiento de la anemia para evitar sus consecuen- cias, hace necesario el uso de hierro en forma medicinal (furarato ferroso). EI presente estudio fue disenado para obtener informacién acerca del estado del metabolismo del hierro de pacientes institucionalizados mayores de Rev Gastroenterol Mex, Vol. 64, Nuim. 4, 1999 60 afios de edad con anemia por deficiencia de hierro,, para determinar el efecto de! tratamiento prolongado con furarato ferroso. MATERIAL Y METODO Se consideré anemia por deficiencia de hierro a la ca- racterizada por niveles de hierro sético bajo, y una can- tidad menor que Ia normal de hemoglobina'® aunada a alteraciones en otros pardmetros hemiticos como en la fervitina y el indice de saturacién."® Poblacién Se estudié un total de 178 sujetos institucionalizados, con edades entre 65 y 100 aftos de edad, (120 mujeres y ‘58 hombres), pertenccientes a tres Casas Hogar para An- cianos de la Ciudad de México. Se solicité el consent miento informado por escrito de los pacientes que pa ciparon en éste, y se les elaboré su historia clinica com- peta, asi como su historia farmacol6gica, a fin de cono- cer su estado de salud, Evalucién de la eficacia del tratamiento A partir de la poblacisn geriétrica estudiada de 178 ancia- nos, 51 sujetos presentaron niveles de hiero sérico infe- riores a 80 jig/dl. para hombres y 60 g/dL para mujeres, criterios de inclusién que se tomé para clasificar niveles de hierro sérico bajo;” se excluyeron a los pacientes que no tuvieron trastomos en el metabolismo de hierro, y aque- los sujetos que tuvieron antecedentes de intolerancia al medicamento y trastomos hemorrigicos, asf como los que se negaron a recibir la administracién de furnarato ferr0so,, quedando 30 ancianos de los 51 que salieron deficientes de hierro, y participaron 21 sujetos (11.8%) que acepta- ron fa administracién del fumarato ferroso para hacer el seguimiento durante seis meses. ara corregir la deficiencia de hierro sérico se admi- nistr6 diariamente a los pacientes durante seis meses, una dosis oral de 5 mg/kg/dfa de fumarato ferroso, tomando ‘en consideracién que la biodisponibilidad de las tabletas esde 80% de hierro elemental. En virtud de la posibitidad de fracaso terapéutico por incumplimiento, el estudio se llev6 en forma controlada, porque muchos de los pacien- tes olvidan tomar sus medicamentos, desobedecen las in- dicaciones médicas, 0 bien, por la disminucién de sus aptitudes psiquicas no lo toman, Para ello fue nevesario la participacidn de personal entrenado para administrar exac- tamente la cantidad de! firmaco indicado, y que se cer 161 Lares-Asseff 1 cols. ciorara de la administracién, la cual se realizaba al medio, dia acompafiada de 50 a 100 mL de agua. Se clasific6 a los ancianos en tres grupos segiin Cook y cols,'* el cual ocupa para determinar el grado de ane- mia aparte de la deficiencia de hierro, la alteracién en alguno de los siguientes tres pardmetros del metabolis- ‘mo de hierro, la hemoglobina (Hb), la ferritina (FET) y el indice de saturacién (IS). Para valorar la eficacia terapéutica se repitieron los es- tudios det metabotismo del hierro a los 30, 90 y 180 dias, después de iniciado el tratamiento con fumarato ferroso. Técnicas analiticas Cada uno de los métodos analiticos para evaluar el me- tabolismo del hierro fueron validados en nuestro labora- torio de acuerdo a los criterios establecidos para aceptar su confiabilidad. Para la determinacién de hierro sérico y capacidad de fijacién de hierro se utiliz6 bajo condiciones controla- das de pH un método espectrofotométrico deserito por Beale y col."* modificado por Alvar L." La validacién de este método se realiza para cada muestra por duplica- do, la linealidad fue de 0a 4.0 g/dL, con una sensibili- dad de 1 Ug/AL, y la reproducibilidad de los quintupli- cados no sobrepasé de 0.002 Hg/dL.. La medicién cuantitativa de vitamina B,, y 4cido félico en suero fueron determinados con un kit de radioinmu- noandlisis obtenido de Diagnostic Products Corporation's Solid Phase No Boil Dualcount (Los Angeles CA). Las, fecturas de ferritina se hicieron utilizando un andlisis de radioinmunoensayo por medio de un contador gamma marca ABBOTT. Lahemoglobina fue medida por el método de cianometa hemoglobina, usando un método fotocolorimétrico” y el hematécrito fue estimado por Ia técnica del micro- hematécrito.”' La cuenta de reticulocitos se reports como tun porcentaje del niimero total de céhulas rojas.”” A cada paciente se le extrajeron 15 mL de sangre de una vena del antebrazo por medio de puncién, 3 mL fue- ron cuidadosamente depositados dentro de tubos que contenfan EDTA, para el andlisis de hemoglobina, hematécrito, y reticulocitos, y 12 mL. se pusieron en tu- bos especialmente preparados para la determinacién del, metabolismo del hierro, Método estadistico Para ver la eficacia del tratamiento con fumarato ferroso, los datos fueron analizados por medio de ANOVA. Poste- 162 Dosis efecto de la administracién de fumarato ferroso en personas ancianas riormente la prueba F de Tukey fue usada para analizar los datos a través del curso del tiempo y proveer informacién conceriente a los efectos del tratamiento prolongado. La significancia estadistica fue considerada cuando se obtuvo un valor de p< 0.05 para cada una de las pruebas. RESULTADOS Enel cuadro | se presentan las caracteristicas clinicas y pardmetros obtenidos del metabolismo de hierro en los ancianos incluidos en el estudio. Por otro lado, el cua- dro muestra Jos valores observados de los parémetros hematol6gicos de los ancianos divididos por sexo. La {figura 1 describe la evolucién de los valores promedio de cada pardmetro cinético hematolégico de los 21 pa- cientes estudiados. La relaci6n entre los dias de trata- miento con fumarato ferroso y los diferentes parémetros cinéticos hematol6gicos muestran una tendencia a in- crementar dichos valores durante los tres primeros me- ses de tratamiento con variaciones en todos los parametros, posteriormente os valores de hierro e fndi- ce de saturacién se siguen incrementando al sexto mes de tratamiento cayendo dentro de limites normales, en cambio, la hemoglobina, y Ia ferritina sufren un ligero descenso, pero siguen dentro de valores normales, la vi- tamina B,, y el dcido folico decaen bruscamente y se encuentran en niveles inferiores a los normales, El cuadro 2 muestra el andlisis comparativo ANOVA y Fede Tukey, de los cambios mostrados por cada una de CUADRO 1 CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS Y BIOQUIMICAS DE LOS SUJETOS ESTUDIADOS ‘Caracteriticas Mujeres Hombres Promedio#DE ——_Promedio + DE Edad (aos) s2204544 73502636 Peso tke) SLB 41378 s7.102587 Tall (m) 144.007 166.2010 Hemogloina (g!dL) nate 7s tees? Hetrto (%) 39714523 340021278 ‘Transfemina g/dL) ——-297.08=S1.20 247.93 389.83 Mediana (ango)Mediana (range) Retcalcitos () 040 0-14) 140(1.0-60) Hiewo Sénco(ueldl) —_440(29.0-580)—_-$40050-750) enna (g/m) 1694 582- 171466) 1525.(139-45.4 Indice de sarin (8) 1581 (769-3005) 225665318) Vitamins B, (pam) 16903 (55.81 -445.18) 210.10 (1100. 41867), Acido fics agit) 150(055-253)140(090-27 90) roa 6 Meses de tratamiento, o 1 3 6 Meses de tratamiento ae 20 gol ais 2 40 “10 § 20 Es jb. FG Ce ee ess de watamiento Mess de tanento 2 iso § f00 2 2300 3 $ 200 2 100 i oe Boo 1 3 6 o 1 3 6 Meese vatanieato Meses de taaniento 0 & vf 2 20 B10 so Figura 1, Evolucién de los valores promedio de cada parémetro cinética hematoldgico de los 21 pacientes esnudiades, a través de las seis meses de tratamiento Con fumarato ferraso. las variables considerudas en el metabolismo de hierro, Prdcticamente todos los parémetros presentan diferen- cias estadisticamente significativas (P < 0.05) entre los diferentes estados del tratamiento protongado con fumarato ferroso, con excepcidn de los reticulocitos, y Acido folico, los cuales no presentaron cambios con ¢l tratamiento prolongado con fumarato ferroso oral Basandonos en Ia clasificacién de Cook y cols" en’ ‘que toma en cuenta para establecer con mayor exactitud el diagnéstico de anemia por deficiencia de hierro, ade~ mis de valores bajos de hierro, el indice de saturacién de transferrina (IS), ferritina (FET) y hemoglobina (HB), clasificamos a los ancianos en tres grupos: Grupo |: con un pardmetro anormal y 2 normales = 10.9% de anemia, Grupo 2: con 2 parémetros anormales y uno normal = 28.0% de anemia, Grupo 3: con 3 parémetros anormales = 63.0% de anemia, Al inicio del estudio todos los ancianos cuentan con niveles de hierro bajo y alteracién de algtin otro pardmetro del metabolismo de hierro y estuvieron dis- tribuidos de la siguiente manera: Rev Gastroenterol Mex, Vol. 64, Nam. 4, 1999 163 Lares-Asseff Ly cols. ‘CUADRO2 ‘CAMBIOS EN LOS PARAMETROS DEL METABOLISMO DE HIERRO DETERMINADOS POR EL TRATAMIENTO DEL FUMARATO FERROSO EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS DE EDAD AVANZADA, Parimaros Antes 1 mes 3 meses meses P_Siniicania Promedio: DE Prometio DE Promedio DE —_Prometio + DE 5 21 21 " ‘0 Hemoptobina (att) 12692267 14782320 5724324 143197 oor HematGeito (%) 38212792 4485.49.92 473521008 43402620 os Hierro (ua) 462921398 «697647994 6HODEISSI 749042374 = .007 Ss H# Reticloctos(&) 098 41.30 1344 1.8 0712052 1322071 on nse ‘Transfersina gid) 279.00 £69.00 2948043869 5241343928 3061123788 008s Feria (api) 485525629 983647829 139.1713232 1205847379024 indice de saruaci6n (8) —«19.3227.78 28804697 31702391 3446.84.14 0.00 5 VitaminaB,,(pemL) «2247 ENGH — 29518419221 399AIAIVLTT—3S-69H61.19 002 Acido tio (g/L) 321 £661 5.504689 oors1980 3084.72 ont ast nova Prueba F de Tukey** ins = diferencias no est Grupo 1 (10.9%) anemia = 6 pacientes Grupo 2 (28.0% anemia) = 7 pacientes Grupo 3 (63.0% anemia) = 8 pacientes Total 21 pacientes Enel cuadro 3 se muestra la evoluci6n de los pacien- tes a través el tratamiento prolongado con fumarato ferroso: Durante el primer mes de tratamiento: Grupo 1: con seis pacientes, de los cuales uno corrigié el hiero sérico y todos los parametros det metabolismo de hierto,"' y continiian en el grupo 1 los cinco restantes GD. Grupo 2: con siete pacientes, uno corrigié el hierro y todos los parmetros del metabolismo de hierro (1 1), al grupo I pasaron tres pacientes (3 ID), y tres pacientes (3 TD continuaron en el grupo 2. Grupo 3: con ocho pacientes, uno corrigié el hierro y todos los pardmetros anormales (1 III), cuatro pasaron al grupo 1 (4 IID, y tres pasaron al grupo 2 (3 IN). Durante el tercer mes de tratamiento: Grupo corregido: de los tres pacientes con recuperacién de todos los pardmetros, uno alteré un parémetro y pasé al grupo 1 (1 C) Grupo 1: tres abandonaron el estudio y los mucve res- tantes continuaron en el grupo 1 (9.1). Grupo 2: de los seis pacientes del grupo 2, uno abando- n6 el estudio, dos corrigieron el hierro y todos sus (camentesigniicativas ¢ = forenciasetaditicumente sigifiesivas parémetros (2 11), uno pasé al grupo I (1 I) y dos conti- nigan en el grupo 2 (2 11). Durante el sexto mes de tratamiento: Grupo corregido: 10s cuatro con los pardmetros y hierro corregido abandonaron el estudio. Grupo 1: de los 11 pacientes del grupo 1, tres abandona- ron el estudio, siete corrigieron todos los pardmetros y el hierro (7 1), y uno continué en el grupo 1 por hierro bajo y Hb baja (1 1). Grupo 2: de los dos pacientes del grupo 2, pasaron al ‘grupo I, pero contindan con hierro bajo y Hb baja (2 ID. Todos los pacientes que abandonaron el estudio fo hi- cieron por intolerancia al furnarato ferroso, earacteriza- a por: néusea, malestar estomacal y en algunos casos diarrea, Enel cuadro 4 analizamos ademés el comportamien- to del dcido félico y la vitamina B,.,, ya que esto puede inflairen la variablidad de la evolucién de los parimetros del metabolismo del hierro que se tomaron en cuenta y encontramos el siguiente comportamiento: Hay deficiencia de dcido félico en 20 de los 21 pa- cientes en el estudio previo a iniciar el tratamiento con fumarato ferroso y en II pacientes se presenta ademas deficiencia de vitamina B,,, durante el primer mes de tratamiento, se recuperaron 7 pacientes en sus niveles de dcido félico y 3 de vitamina B,,, pero 13 continian con deficiencia de dcido félico y 8 con deficiencia de vitamina B,.,. al tercer mes de tratamiento de los 17 que continuaron el estudio, 8 siguen con écido félico bajo y 164 Dosis efecto de la administracién de fumarato ferroso en personas ancianas ‘CUADRO3 EVOLUCION DE LOS PACIENTES DIVIDIDOS EN TRES GRUPOS DURANTE LOS 6 MESES DE TRATAMIENTO ‘Traumiento Antes lecmes Sermes 610 mes a 2 2 7 to Grupo I 0 uo ' 0 c 1 1 c roc 6m 70 8am 5m 1 om, ta 70) 3a) 3a 1a) 2a 2a 2a qi 3th tatty 10) 240) Toul nM 6th 30) u@ 2a 4 Abandoraron 30 Lay 3a) 40) Contindan om say 38) 82d 0) MTC) (0) Pestenece a gmpo i ( Penerece at grupo? (ll) Pecenee sl grupos (C) Peneneeal grupo coregido cUADRO4 NUMERO DE PACIENTES CON DEFICIENCIA DE ACIDO- FOLICO Y VITAMINA B,, A TRAVES DE LOS MESES DE "TRATAMIENTO CON FUMARATO FERROSO Antes lermes 3ermes 610 mes a a Niveles bajas de écido folico 20 «132 Niveles bajos de vitaminaB,, 11 8 = 87 8 con vitamina B,, deficiente, al sexto mes de los 10 pacientes que terminaron el estudio, 8 son deficientes de dcido folico y 7 de vitamina B, ,. Esta falta de recupe- raci6n en estos dos parmetros hematol6gicos, quiz4s es debida a que no se les dio tratamiento adicional a los, ancianos con estos hematfnicos. DISCUSION Los mejores estudios de laboratorio usados en el diag- néstico de anemia por deficiencia de hierro incluyen el analisis de hemoglobina, volumen globular medio, he- moglobina globular media, hierro sérico, capacidad to- tal de fijaci6n de hierro, indice de saturaciGn de trans- ferrina y ferritina sérica. Los valores para todas estas pruebas de Laboratorio son tomadas de acuerdo a la edad y/o (Anexo 1). Sin embargo, esto ha presentado dificultad porque existen diferencias reportadas en la literatura acerca de los va- lores normales para las pruebas de laboratorio e inclu- yen solamente limites por grupos de edad, y éstas estén bbasadas sobre muestras no aleatorizadas, o quiz4s inclu- yen sujetos quienes tienen deficiencias de hierro o anor- malidades relativas. También se tienen que tomar en ‘cuenta, que los valores de laboratorio pueden estar con- dicionados por la deficiencia de hierro y/o por alguna enfermedad inflamatoria.”* Tratando de explicar la variabitidad en los parémetros hematol6gicos en estos pacientes, buscamos alguna pato- logia que pudiera ser la causante de esta variabilidad, pero no encontramos ninguna enfermedad que pudiera rela- cionarse o algtin medicamento que pudiera estar inter tiendo con el fumarato ferroso evitando su absorci6n. ANEXO1 VALORES OPERACIONALES PARA DEFINIR DEFICIENCIA DE LOS PARAMETROS HEMATOLOGICOS ESTUDIADOS. Valores normales Pardimeteo Hombres Mujeres Hierro Gug/at* 80 oo Hemoglobins (widLt 115-155 140-180 Fertina ag/mL)** 15-200 12-180 Reticulcitos ()* 01-24 01-24 ‘Trasofersina me/aL* 170-370 170-370 Hematéerito()* 39-49 33-49 Viamina B,, (pgm y*** 200-950 200-950 Acido feo (agin y** 30-170 30-170 3 3 S1 Units Conversion Table, Ann Pharmacother, 1995: 29: 100-107 * ABBOTT Diagnortics Products Crporion, Femtin Double Antibody. 1997 ‘+ DPC. Diagnosis Products Corporation, Solid Phase No Boil Dual Count, 1998 *+46 Cook JD. «Clinical evaluation of ion deficiency». In: Miescher Jaffe E, Ea. Seminars ip Hematology. New York: Grune and Staton. 1982; 19:6 Rey Gastroenterol Mex, Vol. 64, Niim. 4, 1999 165 Lares-Asseff Ly cols. Los libros de medicina advierten sobre la distineién que hay que hacer de anemia por deficiencia de hierro y anemias secundarias."* Hay sin embargo numerosas ra- zones, de porqué en el paciente geriétrico esta distin- cién es muy dificil. Eq hierro sético no es constante y varia considerable- mente a lo largo del dia, particularmente en relacién a los hombres.”* Este estudio demuestra que el tratamiento de la defi- ciencia de hierro en los pacientes ancianos, produce una cuantificable mejoria en la medicisn de los parémetros del hierro en los 6 meses usando furnarato ferroso oral El mejoramiento es mas marcado después de los 3. me~ ses de tratamiento, sin embargo tres de los ancianos no mejoraron sus niveles de hierro y hemoglobina al final del estudio, y observamos que a pesar de que 8 de los 10 pacientes que terminaron el estudio cuentan con niveles, de dcido folico bajos y 7 de vitamina B,., estos 3 pacien- {es que no respondieron al tratamiento son los que tie- nen niveles mas bajos de dcido félico y vitamina B,, lo cual pude ser la causa de la no recuperacién del hierro y la HB, ya que no se les administraron folatos en forma adicional, también podemos concluir que ésta es quizé Ja causa por la que al analizar la evolucién de todos los, pardmetros hematol6gicos estudiados durante los 6 me~ ses, los tinicos que no se corrigieron a través del trata- miento son el &cido félico, y la vitamina B,, los cuales incluso se encuentran en niveles bajos. ‘Analizando las causas de la deficiencia de écido folico y vitamina B,, en los ancianos, los estudios realizados por Garry y cols.” reportan que es debida a que este tipo de pacientes consume menos del 50% de los requeri- mientos de dcido félico y vitamina B,, en la racién reco- mendada en la dieta por la Academia Nacional de Cien- cias de ta Racién Recomendada Dietética (National ‘Academy of Sciences: Recommended Dietary Allo- wances), los requerimientos diarios de dcido folico son de 400 ug/dfa y para vitamina B,, son de 3 ug/dfa, auna- do a esto los mismos autores en otro estudio de écido folico y vitamina B,, en ancianos, reportan que también esta deficiencia puede estar influenciada por los cam- bios en la digestion y absorcién que influyen en la biodisponibilidad de algunos mutrientes.” En el pasado, varios agentes se usaron, en un intento para corregir la enfermedad crénica de Ia anemia, pero ahora sabemos, que ellos no estén directamente influenciados por dicha enfermedad. El cobalto puede estimular la produccién de células rojas, pero es peli- {gf050 y tuvo que dejar de usarse. El hierro administrado en forma oral, no corrige la enfermedad erénica de la anemia, y puede enmascarar a la enfermedad, y la nece- sidad por determinar la causa implicita de la deficiencia, de hierro. Comparando nuestros resultados con un estudio rea- lizado por Gershoff* sobre sujetos de edad avanzada con una moderada anemia, a quienes se les proporcio- naron suplementos diarios de 150 mg de sulfato ferroso (45 mg de hierro) por 3 meses, no se observé ningéin cambio significativo en el promedio de Ia hemoglobi- na de 0.2 g/dL, pero si un pequefio, y estadisticamente significativo (p = 0.006) incremento en el promedio del hematécrito de 38.6%, Nosotros observamos un pequefio, pero estadisticamente significative aumento en el promedio de hemogiobina de + 3.0 g/dL y del promedio del hematécrito de 47.3%, correspondiendo a+ 9.1% después de los 3 meses de suplemento diario, de 5 mg/kg por dia de fumarato ferroso por via oral. La anemia es més comtin en esta edad que en pacien- tes j6venes, porque las condiciones patolégicas subya- centes principales de la anemia, son mas comunes en el grupo de edad avanzada, Nosotros encontramos un promedio de los niveles de hemoglobina y hematécrito para los hombres de (ILL g/dL y 34.0%, respectivamente) mas bajos en comparacién a los valores reportados por Milne y Williamson (14.8 g/dL y 44.8%, respectivamente);” y los niveles en las mujeres de nuestro estudio fueron de 13.2 gidL y 39.7% vs 13.5 g/dL y 41.0% respectiva- mente reportados por Milne y Williamson, La anemia observada en los pacientes de edad avan- zada, no es una consecuencia fisiolégica normal de la edad; sus resultados ligeramente se incrementaron por Ja sensibilidad del sistema hematopoyético, a miltiples agresiones y por una reserva homeostitica decreciente." En la deficiencia de hierro, el conteo de reticulocitos, Ios niveles de ferritina y la concentracién de hierro en el suero son bajos, Ia capacidad de unién del hierro es alta, y la saturaci6n de la transferrina es baja (inferior al 33%). Por lo tanto, ambos, la concentracién del hierro en el suero y los niveles de la transferrina, parecen caer con Ia edad, aunque os niveles de ferritina se incre- mentan.” Ciertamente, la detecci6n de la anemia en una persona de edad avanzada, sugiere una atencién clinica apropiada, y una evaluacién necesaria para la toma de decisions, Los resultados de este estudio, observan la historia natural de la anemia por deficiencia de hierro en los pa- cientes de edad avanzada, tratados médicamente, y su- girieron una ventaja relativa en cuanto al tratamiento pro~ Jongado con fumarato ferroso, en los pacientes de edad 166 Dosis efecto de la administracién de fumarato ferroso en personas ancianas avanzada con deficiencia en hierro. Nosotros intenta- ‘mos demostrar que el monitoreo y el control de la admi nistracién diaria del frmaco, resulta insuficiente para evitar Ia falla terapéutica como una consecuencia del incumplimiento del tratamiento, como es comin en los pacientes de edad avanzada. Queda claro, que monitoreando y controlando no se evita el fracaso terapéutico, sin embargo es un requeri- miento bésico para poder ayudar a modificar la anemia en algunos pacientes de edad avanzada, por otro lado podria ser necesario, el establecer programas de vigilan- cia, labor de convencimiento, o tratamientos alternati ‘vos para aquellos pacientes que abandonaron el trata miento o se rehusaron a seguirlo, como un requerimien- to basico para la eficacia del tratamiento del hierro. Ademés hay que valorar los niveles de dcido félico y vitamina B,,, para tratar de establecer ademas del trata- miento con fumarato ferroso, la administracién conco- mitante de estos dos hematinicos y quizas con esto lo- grar una mejor recuperacién de los pacientes con dife- rentes grados de anemia. Agradecimientos Este estudio fue respaldado por el Sistema Nacional para, el Desarrollo Integral de la Familia-DIF. REFERENCIAS. 1 Fowler WM. Chloross a abituary. Ann Med Hist 1936; 8: 168 2, Rash $O, Hout A, Canwrighil GE, Wietabe MM. Pyridoxine-responsive ‘anenia, Blood 1961; 18: 285. 3, Halberg 1, Serimmshaw N. Ed, hun deficeney and work performance INACG, Washington, DC 1981 4, Daliman PR. tron deficiency and the imunune response, Amt J Clin Nur 1987; 46: 329 5, Poll E, Liebe R Ed. ron deficiency. Brain Biochemistry an Behavior New York: Raven Press 1982 6. Yasui D. 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