BABI TINJAUAN PUSTAKA A, Penggunaan Pesawat 1. Ventilasi dan kualitas udara dalam pesawat terbang Udara dalam pesawat merupakan campuran udara dalam kabin dan udara luar. Sirkulasinya akan berputar melalui filter tiap 20-30 kali per jam, Namun pada pesawat terbaru, sudah digunakan filter high efficiency particulate air (HEPA) yang kerjanya hampir sama dengan filter yong digunakan pada ruang isolasi respiratory di rumah sakit ( Mac Kenzie et al., 2007). 2. Tekanan dalam pesawat terbang Penerbangan komersil biasanya terbang pada ketinggian 7000-8000 feet (2134-2438 m) (Allan et al., 2003). Pada keadaan ini, tekanan parsial oksigen pada kabin pesawat meriurun dari 148 mmHg menjadi 108 mmHg atau berkurang sekitar 27 %, Penumpang sudah mengalami mild hypoxia walaupun tidak menunjukkan gejala ( Flight safety foundation, 1992 ), Tekanan dalam kabin berubah-ubsh selama penerbangan, Kenaikan tekanan maksimal dalam kabin adalah 1 kPa / 300 feet / menit. Pada penderita infeksi saluran pemapasan atas atau sumbatan sinus maupun tuba auditiva, udara dapat terjebak dalam sinus atau telinga tengah sehingga menyebabkan terjadinya ‘sinus stau otitis barotrauma ( Chen et al, 2006 )Penerbangan dalam waktu yang lama merupakan indikasi terjadinya barotrauma ( Study of possible effects on health of aircraft cabin environments, 2001 ). Hal ini juga memberikan beberapa efek fisiologis berupa : pegal ( duduk dalam waktu yang lama ), mukosa mengering (udara pada kebin pesawat sangat kering ), iritasi kulit dan mata, hipoksia, fpperventilation, barotrauma ( Kumar, 2007). B, Perbedaan Tekanan Hukum Boyle menyatakan bahwa, suaty penurunan atau peningkatan tekanan fingkungan akan memperbesar atau menckan secara berurutan suatu volume gas dalam ruang tertutup. Barotrauma terjadi apabila ruang-ruang berisi ges dalam tubuh menjadi ruang tertutup dengan tertutupnya ventilasi normal (Adams et al, 1997). ‘Atmosfer pada bumi memiliki ketinggian 3000 km yang memiliki massa ddan berat lapisan udara, Hal ini akan menimbulkan suatu tekanan udara. Semakin tinggi lokasi semakin kecil tekanan udaranya. Sescorang dalam suatu penerbangan ‘akan mengalami perubahan ketinggian yang mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan udara sekitar. Tekanan tdara kan memurun pada saat lepas landas ( naik / ascend ) dan meninggi saat pendaratan ( turun / descend ) ( Supartono, 198! )‘Tabel 1. Tekanan udara pada ketinggian tertentu eL1. Tekanan udara pada ketinggian tertentu__ Ketinggian (km ‘Tekanan udara ( Atm ) 0 1 16 Ot 31 0,01 48 0,001 64 0,001 Selama pesawat berangkat, tekanan atmosfer turun sehingga menciptakan {ekanan positif di telinga tengah, Membran tympani akan merespon dengan mengembung Keluar untuk mengurangi tekanan, Saat perbedaan tekanan 15 mmHg, tuba auditiva mengeluarkan tekanan positif (Brown, 1994 ), Saat pesawat mendarat dengan kecepatan tinggi, uda tekanan udara negatif telinga tengah, Hal ini menyebabkan tuba auditiva kolaps yang akan berakibat terjadi penurunan pendengaran dan rasa tidak nyaman pada telinga ( Porth, 1998 ).. ‘Tekanan udara di telinga tengah paralel dengan tekanan di atmosfer. Saat Perbedaan tekenan mencapai 60 mmHg, pada telinga tengah menjadi penuh udara dan menimbulkan rasa tidak nyaman. Jika perbedaan tekanan mencapai 90 mmHg tuba auditiva akan tertutup dan semua usaha menurunkan tekanan tersebut akan sia-sia. Membran tympani akan rusak apabila perbadaan tekanan mencapai 100 ~ 500 mmHg ( Porth, 1998), Gejala barotrauma yang timbul tergantung pada perbedaan tekanan udara yang tetjadi. Akibat perbedean tekanan udara tersebut, timbul rasa nyeri kerena ‘memibran timpani tegang sampai pecah ( Supartono, 1981 )‘Tabel 2. Gejala jika tekanan di cavum tympani > diluar. ‘Beda tekanan (mmHg ) (Gejala-gejalanya Plus 3-5 Rasa penuh. Plus 10-15 ‘Rasa penuh yang nyata, pendengaran berkurang. Plus 15-30 Rasa tidak enak dan tinnitus (suara berdesis/meraung/letusan). Rasa sakit dan vertigo. Plus 30/lebih Rasa sakit, vertigo, tinnitus meningkat. ‘Tabet 3. Gejala jika tekanan di cavum tympani < diluar, Beda tekanan (mmHg ) Gejala-gejalanya Minus 3-5 Minus 10 - 15, Sama dengan yang diatas. Minus 15-30 ‘Minus 60 Rasa sakit berat, tinnitus dan nausea, Minus 60-80 Rasa sakit yang hebat menjalar ke dacrah temporal, elandula parotis, pipi, Ketulian, vertigo dan tinnitus ‘meningket, tapi tinnitus dapat menghilang. Minus 1000-500. ‘Membrana tympani pecah 1, Pengaruh Ketinggian Pada Faal Tubuh ‘Ada empet perubahan sifat otmosfer pada Ketinggian yang dapat ‘merugikan faal tubuh khususnya dan keschatan pada umumnya, yaitu : a. Perubahan atau mengecilnya tekanan parsil oksigen di udara. Hal ini dapat mengganggu faal tubuh dan menyebabkan hipoksia.b. Perubahan atau mengecilnya tekanan atmosfer. Hal ini dapat menyebabkan sindrom dysbarism. ¢. Berubahnya suhu atmosfer. 4. Meningkatnya radiasi, baik dari matahari (solar radiation) maupun dari Kosmos lain (cosmic radiation) (Danusastro, 1993 ). Dysbarism adalah semua kelainan yang terjadi akibat berubahnya tekanan sekitar tubuh, Dysbarism dibagi menjadi dua golongan, yaitu : a. Sebagai akibat pengembangan gas-gas dalam rongga tubuh. Golongan ini sering juga disebut : pengaruh mekanis pengem-bangan gas-ges dalam rongga tubuh atau pengaruh mekanis akibat perubahan tekanan sekitar tubuh. s . Sebagai akibat penguapan gas-gas yang terlarut dalam tubuh, Kelompok ini kadang-kadang juga disebut penyakit dekompresi, schingga kadang- kadang mengaburkan pengertian penyakit dekompresi yang digunakan orang untuk istilah pengganti dysbarism ( Danusastro, 1993 ). 2. Pengaruh Mekanis Gas-gas dalam Rongga Tubuh Berubahnya tekanan udara di Iuar tubuh akan mengganggu keseimbangan tekanan antara rongga. Hal ini dapat mengakibatken timbulnya rasa sakit sampai terjadinya Kerusaken organ-organ tertentu. Bertambahnya ketinggian akan menyebabkan tekanan dalam telinga tengah menjadi lebih besar dari tekanan di Juar tubuh, schingga akan terjadi aliran udara dani telinga tengah ke luar tubuh melalui tuba auditiva ( Danusastro, 1993 ).Bila bertambabnya ketinggian terjadi dengan cepat, maka usaha mengadakan keseimbangan tidak cukup waktu, hal ini akan menyebabkan rasa sakit pada telinga tengah Karena teregangnya selaput gendang, bahkan dapat merobekkan selaput gendang ( Danusastro, 1993 ) Kejadian serupa dapat terjadi juga pada wakty ketinggian berkurang, bahkan lebih sering terjadi. Saat turun, tekanan di telinga tengah menjadi lebih kecil dari tekanan di fuar sehingga udara akan mengalir masuk telinga tengah, sedangkan muara tuba custachii di tenggorokan biasanya sering tertutup schingga menyukarkan aliran udara ( Danusastro, 1993 ), 3, Pengaruh Percepatan dan Kecepatan pada Penerbangan terbadap Tabuh Apabila sebuah benda dari keadaan diam lalu bergerak, maka karena adanye percepatan yang bekerja pada benda tersebut, akan terjadi gaya lain pada benda tadi yang arahnya berlawanan dengan arah percepatan penggeraknya. Hal ini disebabkan Karena kelembaman benda tersebut seperti hukum inertia dari ‘Newton (Danusastro, 1993 ). ‘Macam Akselerast Dalam penerbangan dijumpai macam-macam aksclerasi yang terbagi atas a. Aksolerasi Lintair ‘Akseleras} liniair terjadi apabila ada perubahan kecepatan sedang arah tetap, misalnya terdapat pada take off catapult take off, rocket take off mengubah kecepatan dalam straight and level flying, crash landing, ditching, shock waktu parasut membuka atau pada saat landing.mu b. Akselerasi Radiair (Sentripetal) ‘Akselerasi radiair terjadi apabila ada perubahan arah pada gerak pesawat sedang kecepatan tetap, misalnya pada waktu turun, loop dan dive. c. Akselerast Angulair ‘Akselerasi angulair apabila ada perubahan kecepatan dan arah pesawat sekaligus, misalnya pada rol! dan spin ( Danusastro, 1993 ). Gaya ‘Akibat akselerasi timbul gaya yang sama besar akan tetapi berlawanan arahnya (reactive force) yang dikenal sebagai geya G. Gaya G ini dinyatakan dengan satuan G. Besar tiap-tiap gaya G yang bekerja pada awak pesawat diukur dengan gaya tarik bumi ( Danusastro, 1993 ). Pengaruh gaya G pada tubuh dibagi berdasarkan arahnya terhadap tubub, arena toleransi tubuh terhadap gaya G ini tergantung pada arah tersebut di ssomping lamanya pengaruh G tersebut bekerja ( Danusastro, 1993 ). 4, Pengaruh Penerbangan pada Alat Keselmbangan Salah satu alat keseimbangan tubuh manusia adaiah alat vestibular. Alat vestibular memiliki tiga bagian yaitu a. Canalis semicularis (seluran berisi endolymph) yang tegak lurus satu sama Inin pada bidang-bidang horisontal, vertikal dan tranversal, Pada muara tiap-tiap saluran ada suatu pelebaran dengan di dalamnya sel-sel berambut. Rambutrambut tersebut berhimpun menjadi (cupula) dan merupakan reseptor sensorik. Gerakan dan aliran endolymph, cupula ikut bergerak sesuai arah aliran. Tiap gerakan/akselerasi angulait (roll, pitch, yaw)2 menimbulkan impuls mekanis pada otak dan melaporkan bahwa sedang ada gerakan rotasi dari kepala. b. Utriculus dan Sacculus berisi reseptor sensorik yang dapat menerima impuls mekanis akibat gerakan/akselerasi linear. Reseptor terdiri dari membran otolith yang berisi butir-butir kalsium karbonat. Membran ini ada di atas lapisan sel-sel berambut dengan rambut-rambutnya dalam masa clan membran. Gravitasi maupun akselerasi linear dapat menggerakkan membran otolith dan dengan demikian rambut-rambut sel berambut. Impuls ini diterima dan diteruskan lewat syaraf vestibular ke otak. ©. Cochlea. Alat ini digunakan untuk proses pendengaran. Pola akselerasi di udara adalah berbeda daripada di bumi, misalnya aksclerasi di udara biasanya tidak segera diikuti dengan deselerasi seperti terjadi dit bumi (Danusastro, 1993 ). C. Barotrauma Barotrauma (aerotitis) adalah Keadaan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang yang menimbulkan perbedaan tekanan melebihi 90 cmHg sehingga tuba gegal untuk membuka (Djeafar, 2001; Mirza et al, 2005; Stedman's Medical Speltchecker, 2006 ).13 Faktor resiko terjadinya barotrauma antara lain : naik kapal terbang dengan kecepatan tinggi, terbang dengan pesawat sctelah menyclam, kongesti hidung yang disebabkan oleh pilek dan alergi ( Buchanan et al., 1999). Gejala barotrauma middle ear berupa clogging pada telinga, nyeri pada telinga, penurunan pendengaran, pusing, tinnitus, dan perdarahan dati telinga (Wernick, 2007 ). 1. Definisi Barotrauma (aerotitis) adalah keadaan terjadinya perubahan antara tekanan atmosfir dan tekanan di dalam telinga secara tiba-tiba sewaktu melakukan penerbangan terutama saat mendarat yang menimbulkan perbedaan tekenan melebihi 90 cmHg schingga tuba gagal untuk membuka ( Djaafar, 2001; Mirza et al, 2005; Stedman's Medical Spelichecker, 2006 ). Barotrauma adalah Kerusakan jaringan dan sekuelenya yang terjadi akibat perbedaan antara tekanan udara di dalam rongga udara fisiologis dalam tubuh dengan tekanan di sekitamya. Dekompresi adalah suatu penyakivkelainan yang disebabkan oleh pelepasan gelembung-gelembung gas dari fase tarut dalam daralyjaringan akibat penurunan tekanan disckitamya. Barotrauma dapat terjadi pada organ tubuh seperti telinga, sinus paranasalis, gigi, paru dan usus ( Thiritz et al., 2005 ), Barotrauma dibagi menjadi 3 jenis yaitu barotrauma telinge Ivar, tengah dan dalam ,tergantung dari bagian telinga yang terkena. Barotrauma telinga ini4 bisa terjadi seoara bersamaan dan juga dapat berdiri sendiri insidensi paling banyak terjadi adalah barotrauma telinga tengah ( Thiritz ef al, 2005 ), Barotrauma telinga tengah akibat adanya penyempitan, inflamasi atau udema pada mukosa tuba mempengaruhi kepatenannya dan merupakan penyulit ‘untuk menyeimbangkan tekanan telinga tengah terhadap tekanan ambient yang terjadi pada saat ascent maupun descent, baik penyelaman maupun penerbangan ( Thiritz et al., 2005 ). Terjadinya barotrauma tergantung pada kecepatan penurunan stay kecepatan peningkatan tekanan ambient yang jauh berbeda dengan kecepatan peningkatan tekenan telinga tengah ( Thiritz et al, 2005 ). 2. Etiologi Penyebab utama barotrauma adalah perbedaan tekanan antara tekanan dara Iuar dan dalam telinga yang dapat merusak membran tympani (Vernick, 2007; Bentz, 2002)’ Barotrauma dapat berefek pada beberapa bagian tobuh termastik telinga war, tengah dan dalam. Namun pada penggunaan pesawat terbang biasanya terjadi kerusakan pada telinga tengah ( middle ear ) ( Bentz, 2002; Thiritz er al., 2005 ). 3, Patofisologi ‘Tekanan Lingkungan yang menurun, menyebabkan udara dalam telinga tengah mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba auditiva. Jika15 perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan lingkungan teralu besar, maka tuba auditiva akan menciut (Adams et al., 1997). Perubshan yang cepat selama pesawat lepas landas dan terbang dapat mengganggu regulasi tekanan telinga tengah dan memicu terjadinya barotrauma. Bagi penumpang dengan fungsi tuba yang baik tidak akan timbul masalab, tetapi bagi penumpang dengan penurunan fungsi tuba, adnya sumbatan di hidung akibat alergi atau flu, bayi, anak-anak akan timbul masalah karena tuba auditiva tidak dapat membuka ( Kanick et al., 2004). Jika udara disekitar tuba auditiva tidak dapat mecapai perbedaan tekanan tuba auditiva dan tekanan atmosfir mendekati nol selama mendarat, tekanan dalam tuba auditiva akan membesar mengekibatkan lumen tuba auditiva kolap kemudian menutup (Kanick ef al., 2004 ). Untuk memenuhi regulasi tekanan yang adckuat, terjadi perbedaan tekanan telinga tengah dengan tekanan atmosfir yang besar selama lepas landas don mendarat, menyebabkan ekstensi maksimal membran tympani. Keadaan ini dapat mengakibatkan pendarahan. Pada ekstensi submaksimal, akan timbul perasaan penuh dalam telinga dan pada ekslens! maksimal berubah menjadi nyeri (Kanick et al., 2004 ). 4, Anatomi telinga Telinga dibagi menjadi tiga yaitu telinga Iuar, tengah dan dalam. Telinga tuar terdiri dari auricula dan meatus acusticus externus (gambar 1) ( Snell, 1991).16 ‘Telinga tengah terdici dari cavum tympani yang di dalamnya terdapat ‘membrana tympani, ossicula auditus : malleus, incus, stapes , tuba auditiva (gambar 2) ( Snell, 1991 ). Tuba auditiva berfungsi menjaga keseimbangan tekanan udara dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfir luar (Burton ef al., 2000). Telinga dalam terdiri dari labyrinthus osseus : vestibulum, canalis semicircularis, cochlea dan labyrinthus membranaceus : uticulus, sacculus, ductus semicircularis dan ductus cochlearis ( Snell, 1991 ). Gambar 1. Anatomi telinga Copyright © 2005 Nucleus Communications, Inc. Masalah yang paling scring terjadi pada penggunaan pesawat adalah kegagalan menyeimbangkan antara tekanan udara telinga tengah dengan tekanan dara lingkungan, Hal ini dapat membahayakan ‘uba auditiva yang7 menghubungkan hidung dengan telinga tengah. Beratmya kerusakan tergantung pada derajat dan kecepatan perubahan tekanan yang terjadi. Gambar 2. Anatémi telinga tengah 5, Faktor Resiko Faktor resiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan resiko menderita penyakit tertentu. Faktor resiko barotrauma : Kongesti hidung akibat alergi dan pilek, sumbatan tuba auditiva yang terjadi kongenital, perokok, usia (pada anake-anak tuba auditiva lebih Kecil dan lebih mudah tertutup), Kerusakan tuba auditiva akibat tumor, obstruksi pada telinga, penggunaan pesawat terbang, dehidrasi, obesitas, cleft palatum atau bibic sumbing ( dapat mengganggu keseimbangan tekanan di tengah telinga ), Ielah, sumbatan atau gangguan sistem drainase sinus kongenital (Mayo Clinic, 2006 ; University of Pittsburgh Medical ‘Center, 2008 ).6. Gejala Gejala pada barotrauma dapat terjadi pada salah satu atau kedua telinga. Gejala tersebut antara lain : rasa tidak nyaman atau sakit pada telinga, perasaan adanya sumbatan di telinga, pusing, penurunan pendengaran sementara, timitus. Jika barotrauma terjadi dalam waktu lama, dapat terjadi : rasa sangat sakit pada tolinga tenga, tekanan dalam telinga sama seperti saat di bawah air, penurunan pendengaran yang permanen, pendarahen dati telinga ( Bentz, 2002 ). 7. Diagnosis Diagnosis ditegakkan jika terdapat riwayat nyeri telinga atau pusing setelah melakukan penerbangan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis antara lain : tes pendengaran dan pemeriksaan vestibular ( Bentz, 2002). membra 0 tympani abnormaMembrana tympani abnormal -> perjalanan dengan pesawat —> perubehan tekanan udara ~> rasa tidak nyaman atau sekit pada telinga, perasaan adenya sumbatan di telinga, pusing, penurunan pendengaran sementata, tinnitus + membran tympani perforasi —> barotrauma (Thaller et af., 1995). 8, Epidemiologi Barotrauma, gangguan terbanyak yang berhubungan dengan penggunaan transportasi udara, menyerang pada lima persen penumpang dewasa dan 25 % ‘anak-anak ( Kanick et al., 2004). Kelompok umur 21 dan 40 tahun paling banyak terpapar barotrauma ( Kaplan, 2007 ). Tyjuh puluh lima persen penumpang pesawat merasakan nyeri telinga selama mendarat ( Klokker et al., 2005 ). 9. Pengobatan Pengobatan dilakukan bila barotrauma telah terjadi. Bila ringan, Iekukanlh Valseva mancuver. Bila tetap tidak mausembuh, maka pesawat dikembalikan (bila sedang terbang naik, kembali ke bawah; bila sedang terbang turun, kembali naik ke alas), Kalau sampoi ruptura membrana tympani, diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi, lalu di Konsulkan ke spesialis THT. Lain- lainnya hanya simtoniatik saja. ( Supartono, 1981) ‘Tindakan-tindakan yang sebaiknya dilakukan saat terjadi barotrauma antara lain : a. Terjadi pada waktu naik20 1) Berhenti naik dan datar pada ketinggian tersebut sambil menelan ludah berulang-ulang sampai hilang gejalanya, 2) Jika dengan usaha tadi tidak berhasil, maka pesawat diturunkan kembali dengan cepat sampai hilangnya rasa sakit tadi. b. Bila terjadi pada waktu turun, dilakukan : 1) Berhenti turun dan datar sambil melakukan Valsava berulang sampai gejalanya hilang. 2) Jika usaha di atas tidak bethasil, pesawat dinaikkan kembali sampai rasa sakit hilang, kemudian datar lagi untuk sementara. Sika rasa sakit sudah hilang sama sekali, maka pesawat diturunken perlahan-lahan sekali sambil melakukan gerakan Valsava terus menerus ( Danusastro, 1993). 10. Pencegahan Tindakan-tindakan pencegahan pada kejadian barotrauma antara lain : 1, Tidak melakukan penerbangan dalam keadaan pilek atau sakit tenggorokan, 2. Mengunyah, menguap dan menelan sesuatu saat lepas landas dan mendarat. 3. Melakukan valsava maneuver dan frenzel maneuver. 4, Konsumsi obat-obatan + 30 menit sebelum terbang apabila terdapat alergi atau sedang sakit. 5. Menggunakan penutup telinga (Supartono,1981 ; Kay, 2000).a D. Tinnitus Tinnitus adalah suatu gangguan pendengaran dengan keluhan perasaan mendengar bunyi tanpa ada rangsangan bunyi dari luar.keluhan ini dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis atau berbagai macam bunyi yang lain (Djaafar, 2001 ). Aktivitas elektrike pada area auditorius yang menimbulkan adanya bunyi terjadi pada tinnitus, numun impuls yang ada berasal dari sumber impuls abnormal dalam tubuh, Impuls abnormal dapat ditimbulkan aleh berbagai kelainan telinga ( Djeafur, 2001 ).2 KERANGKA KONSEP perbedaan tekanan udara di dalam dan Juar telinga frekuensi penggunaan pesawat meningkat kerusakan membron tympani dan tuba auditiva a pilek, alerg, perokok, obstrukst sea pene aren wats vez case ‘ino sumbatan pendenaransementas pertaren | Fuga eh abet dehires anak shah bisesumbing tuner23 HIPOTESIS Semakin tinggi frekuensi penggunaan pesawat terbang semakin tinggi kejadian barotrauma.