RUMAH SAKIT T JS) JATI SAMPURNA ietesasney cicero Telp : (021) 8451457, 8455874 -75, Fax. (021) 8455712. 84594643, NRM Nama Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker) FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH NamaPasien No. Rekam Medik Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) Diagnosa Saya yang bertanda tangan di bawah ini, (Bila pasien tidak kompeten) Nama : Tanggal lahir Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) Alamat ee No. Telepon Fl No. KTP/SIM : Hubungan dengan pihak yang diwakili Telah mendapatkan edukasi transfusi darah dan telah dijelaskan hal-hal terkait mengenai prosedur transfusi darah yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakili*), sehingga saya: 3 Memahami alasan saya / pihak yang saya wakili memerlukan darah dan produk darah. co Memahami rekosi yang mungkin terjadi saat atau sesudah pelaksanaan pemberian darah dan produk darah walaupun keadaan ini sangat jarang terjadi (J 2 Memahami altematif pemberian darah dan produk darah dan saya menyatakan untuk SETUJU ‘Atas pemberian darah dan produk darah terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakil 120. ‘Saksi Pihak Keluarga ‘Yang Membuat Pemyataan aa ils : Tara eas & Tanda Tngan Saksi Pihak Rumah Sakit Jati Sampurna Dokter 1 / Operator (*) ‘Nama Jlas& Tanda Tangan