RM 13. PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH || NOMORRM_: RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH Jie Dr, Sutome-No: 1 Telp. (0405) 21042 Kolaka 93516 ee TGL.LAHIR : ASSESMEN PASIEN TERMINAL ee | J] RRawarazs : / DOKTER : | T. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan beruafas + 1.1. Kegawatan pernafasan : 0 Dyspnoe a Nafas cepat dan dangkal a Nafas lambat co Nafas Tak teratur mulut |, ‘© Mukosa oral kering © Ada sekret | oTAK 1.2. Kehilangan Tinus otot : | co Mual ‘0 Penurinan Pergerakan tubuh 0 Sulit Berbicara © Sulit menelan a Distensi Abdomen co Inkontinensia Urine 12 inkontinensiaalvi oTAK ° 1.3.Nyeri: o Tidak oYa 1.4. Perlambatan Sirkulasi : | 0 Bercak dan sianosis pada ekstremitas © Kulit dingin dan berkeringat 0 Gelisah 0 Tekanan Dargh menurun co Lemas Nadi lambat dan lemah oT.AK 2. Faktorfaktor yang meningkatkan dan membangkitkan pela fk: i 1G Pindah posisi | 3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan * oMual Pola Nafas tidak efektif co Bersihan jalan nafas tidak efektif © Perubahan persepsi sensori co Konstipasi 1 Defisit perawatan diti co Nyeri akut co Nyeri Kroni 4, Orientasi spiritual paaasien dan keluarga : | ‘Apakah perlu pelayanan spiritual ?-o Tidak a Ya, oleh 5. Urusan dan kebutuban spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalab atau pengampunan : Perluydidoakan : aTidak oYa Perlu bimbingan rohani : Tidak oYa Perlu pendampingan rohani > aTidak oYa 6. Status psikososial dan keluarga : | 6.1. Apakah ada orang yang ingin dibubungi saat ini? | ci Tidak 0 Ya, siapa ... Hubungan dengan pasien sebagai : Dimana : No. Telporv#l 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? | 0 Tetap dirawat di RS \ 0 Dirawat di rumah | ‘Apakeh lingkungan rumah sudah disiapkan ? | oYa Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah? a Ya, oleh Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? oYa (Catatan ‘silahkan berfanyaika ada yang karang dipahami 1 Yang Bertanda Tangan pada Form ini, baik pasien wallkeluarga deka Usia minimal 19 tahun‘Tanggal Lahir Nomor RM ASSESMEN PASIEN TERMINAL 6.1 Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi 0 Menyangkat © Sedih / menangis © Marah a Rasa bersalah 0 Takut 0 Ketidak berdayaan Masalah keperawatan * 0 Anxietas 0 Distress Spiritual 6.2 Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi . 0 Marah a Letitlelah 0 Gangguan tidur 1c Rasa bersalah Penurunan Konsentrasi 13 Perubahan kebiasaan pola komunikasi co Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan _o Keluarga kurang berpartisipasi membuat co Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien Masalah keperawatan * 0 Koping individu tidak efektif 1 Distress Spiritual *Selanjuinya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan 7. Kebutuban dukungan atau kelonggaran pelayanan bagl pasien, keluarga dan pemberi pelayanan Tain : © Pasien perlu didampingin keluarga © Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung, On 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : 0 Tidak © Autopsi ‘0 Donasi Organ : o 9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkat Asesmen informasi 0 Marah 1 Letib/lelah 0 Depresi 10 Gangguan tidur Rasa bersalah 0 Sedit/menangis 0 Perubahan kebiasaan pola komunikasi © Penurunan konsentrasi © Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * © Koping individu tidak efektif a Distress Spiritual Asesmen Awal / Ulang Tanggal : Pokal WITA Nama KatinvPerawat F Tanda Tangan