FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK : P7104030202

 Nama Resmi UPK : PUSKESMAS TULE
 Alamat Lengkap : Jl. Kampung Baru, Desa Tule Kecamatan Melonguane Timur
 Kabupaten / Kota : Kepulauan Talaud
 Provinsi : Sulawesi Utara
 No. Telepon :-
 No. Fax :-
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : Dirna Andalangi, A.Md.Farm
 No. HP (WA) : 082349921347
 E-mail : Dirna2493@gmail.com

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Indira
 No. HP (WA) : 085240024288
 Email : -
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Inggrid L. Karinda, A.Md.Kep
 No. HP (WA) : 081340626026
 Email : karindainggrid@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Inggrid L. Karinda, A.Md.Kep
 No. HP (WA) : 081340626026
 Email : karindainggrid@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Dirna Andalangi, A.Md.Farm
 No. HP (WA) : 082349921347
 Email : Dirna2493@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Inggrid L. Karinda, A.Md.Kep
 No. HP (WA) : 081340626026
 Email : karindainggrid@gmail.com

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV