PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CICALENGKA DTP Jin. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kade Pos 40395 Sie E-mail : pkmecicalengka @gmail.com SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN I (SATU) UKS. IZIN PERORANGAN / IZIN SPKDS ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Praktik Bidan / Perseorangan An.Fitri Siti Anisah Amd Keb. Kp.Kaca- Kaca Wetan RT.01/RW.14 Desa Cicalengka Wetan Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung Kode Pos :40395.Menyatakan bahwa kami bersedia membina 2 (dua) posyandu dan I (satu) UKS ‘Nama Posyandu Dahlia RW 4 Desa / Kelurahan Cicalengka Wetan Kecamatan Cicalengka Nama Posyandu Dahlia RW iis Desa / Kelurahan Cicalengka Wetan Kecamatan Cicalengka Usaha Kesehatan Sekolah Nama SDN 2 Alamat Cicalengka Demikian surat pemnyataan ini dibuat sebagai pernyaratan kelengkapan Surat Izin Perorangan SPKDS Cicalengka, 20 September 2019 Mengetahui : Kepala Puskesmas Cicalengka DTP af Dr.Hi Yanti Fadillah MM.RS NIP.19770414.200701 2 O11,DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUN PUSKESMAS tame eng &..2.7:02.. KECAMATAN CSR ERG EE oo ALAMAT 2k. dager setenotie. MO! Ep, C08 2.) ZO¢GR12. BERITA ACARA PEMERIKSAAN No. WHS GRLEIZU LX LPCAL HD Pada hai ini Peceeecz7. tanggal #0. bukea Sef26e74e2. tan. ELF... ami yang bertanda tangan di baw in 1. Nama Bf ABLE W215... No Induk Pegawai (NIP) 823, 32OY. OF O2.9%2.. Pangkat / Golongan mens o Jabatan QOKLEN,. LTE 72. 2. Nama KEELE... St. Trcsoe ‘No Induk Pegawai (NIP) WEPE2 OF OG OF 2 000-5. Pangkat / Golongan Raat TH: kM fet Jabatan 2 Beste 2. ML QODED ETE 3. Nama Aye. Brcnncis. No Indu Peyawai (NIP) WTBLLR OE IBZ. OB LODE orc Pangkat / Golongan Abra Mase. TR be Mf he. . Jabatan Pecccbscncr Tere C1584 Telgh mengaqakan pemeriksaan Kesehatan Ke lokasi praktik idan mandii/perseorangan atas nama Pirt2, 216 Phesceh We KEM. veogsn sama: Wp ere >, re, CEM CA REO Rib Y. Bese, Ere LENGE. We Kere2. eae. OPER GAR... REM: BRA LERG. ‘Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut 1, MANAJEMEN BIDAN PRAKTIK MANDIRI/PERSEORANGAN No. Xritria,Fasits dan Peralatan Vang Diamati ‘ada | Tidak 1._[ Ads papan punk emang pelayanan yong diberian ¥ 2_[ Ada cataan instrument inventars, pealtan dan material lina v ‘Ada java! kebersitan arian dan prosedur membesibkan rua berlin sel 3 tindakan kegiatan ‘| tabi Keuangan seal dongun tata bok era alone 7 5.__| Stas bu dar bal diusun eal sesintnomor aod da mua aa ica v 6. Ada obat — obatan ( tidak kadaluwarsa ) v | 3, Ada lemari es untuk penyimpanan vaksin atau “cold chain” terjaga vii & | Ade prosedursctap tenuis dan muah teria enang Penanaanan Sok Amaplak Pencegahan infeksi, APN, Tanda Bahaya Kehamilan dan Atonia Uteri v 9 | Ade rsp lporanbulanan /abunan ke Puskesmus Kecamatan dan ke 1 Gabang setempat v | 10, | Ada formulir: Informed Consent, Partograf,Persalian / Nifas dan KB, Buku Register ANC, bu, Bay, Anak, KB, Laporan, Rujukan, Penlakan Rujkan, Sua } Kelahiran, Kematian, Cuti Hamil, SOAP, Permintaan Obat 11] Ada poster sgn atau jobads yang mempromosikan ASI Dini dan Ekakust |HL. FASILITAS DAN PERALATAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI/ PERSEORANAGN No. Kriteria, Fasilitas dan Peralatan Yang Diamati | Ada Tidak 1 | Rang praktek mendapatsirkulasi dara dan cahaya yang exkup Lv Hrubungan antarruang tenata balk dan aman v 3._| Tempat konsultasi / konseling dengan meja kursi - v | 4. | Pintu dapat ditutup / tempat konsultasi diatur sehingga suara tidak terdengan dari fuar |v 5.__| Ada tempat cus tangan dengan ar mengalir (ada kran) v 6._| Ada jamban / WC dengan air mengalir v [3 ‘Ada tempat sampah v 8__[ Ada tempat runggu dengan kursi Vv Perlenghapan / Peralatan Dasar 9__| Meja pemeriksaan v 10. | Lampu sorot v L1_| Fensimeter Vv 12. | Termometer Cd 13. | Stetoskop_ ¥ 14. | Eetoskop dan Meilin (pita pengukur) Vv 15,_| Timbangan dewasa v 16 | Timbangan bayi v Peralatan Pemeriksaan Panggul - ° 17._| Spekulum vagina — — - v 7 18._| Sarung tangan pemeriksaan 19. | Forsep / Penjepit kasa / Kapas v Partus Set 20_| Kiem Kelly atau 2 Kiem Kocher _ v 21._ | Guin tli pasar v 22, | Benang tali pusat/ Klem plastic / Cincin karet (potongan karet infuse) wv 23,_| Kater Nelaton v 24. | Gunting Episiotomi vo | 25._| Alat pemecah elaptketubanatay Kiem % kocher Vv 26__| Sarungtangan DTT / Steril - ew 27._| Kapas yulung basah (menggunakan air DTT) Ed 28_| Tabung suntik 2% atau See dengan jarim steril (sekali pakai) v 29. | Kain bersih dan kering vt Hecting Set _ 30__| Tabuny suntik 10 ml dan jarum steil (sekali pakai) O = 22, 1-4 em vi [31._f pins vt | Pemegang jarum 7 vi { Jarur abit vajam (ukuran 9 & 11) __ vi 34_| Benang Chromic (sekali pakai) ukuran 2.0 atau 3.0 vit 35. | Serang tangan DTT atau sen ; Vv | 36_| Kain bersih dan kering ” [ u Asuhan Bayi Baru Lahie [37._[ Kosa nau handuk Kecil (untuk menyeka mulut dan hidung) v |_38_ | Penghisap lender De Lee / bola karet penghisap (baru dan bersih) VvKeriteria, Fasilitas dan Peratatan Yang Diamati | Ne | Ada | Tidak 39._| Handuk atau ksin bersih da kering uotuk mengeringkan dan menyelimati ban v | 40. | Lampu 60 watt Vv | Tindakan Resusitasi BBL Meja tindakan resusitasi v Kain atau handuk kering dan bers (pengganti yang basal) v Pipa dan sungkup atau Ambubag Neonatus v | Bahan Habis Pakai | 44 Fikapas v 45._| Kain asa v 46. | lester 7 47_| Klorin — v 8) Tabung sunk dengan jm wer v ‘Obat - - 49. | Roborantia v 50._| Uterotonika (8 ampul Okstosin | mil atau @ ampul Olsitosin 2 m0 1U/ml) [St_| Anipiretika v | $2_| Koagilania _ 7 20 mil Lidokain 1 % tanpa epinefrin, aquadest seril untuk pengcnceran v | Giyseria * Alkohol 70% - v Obat luka v 36._| Cairan desinfektan (termasuk klorin) v Peralatan dan Obat — obatan Emergensi Dasar 37_| Standar infuse v 58 | Selang infuse v 59._| Oksigen dengan regulator v [60 | Ambubay dengan masker resus! bayl aaa sunghap v 6t_] Tabung sunt 2-3 ml dan § mt jarum sterl (sekallpakaly v | {62_| Tabung suniik 10 mi dan jarum steril(sekali pakai) © 22, 1-4 em v : 63_| Kanula IV no. 16-186 64,_| Serung tangun panjang ¥ Obat ~ obatan Syok Ana 65._| Laratan Magnesium Sulfat (MySO4) 40% v 66 | Ringer Lakitataa lartan Garam Fisioais (NS) v | 67__| Metit Ergometrin Maleat v 68. | Amoksisilin /ampisiin 500 mg v 69 _[ Obat penanganan asphiksia pada bay Dokumentasi 70__| Status ou (KB dan ANC) v I 71_| Status Bayi v 72__| Parcograf WHO yang baru (mulai fase aktf persalinan) v [93 | Catatan SOAP v 74, | Buku Register Kunjungan * Parainan v + Bay KB 75. | Form Laporan| No. Kriteria, Fi tas dan Peratatan Yang Diamati Ada ‘Tidak Peralatan Peneegahan Infeksi 76._| Air mengalir untuk mencuci tangan 94._ | Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis pakai v 77._| Ember untuk menyiapkan larutan klorin Vv “| 78._| Ember plasik dan sikat untuk membersihkan dan mencucl perlatan v | 79._| Perebus atau Pengukus peraatan untuk DEP v 80._| Kompor uv [31 Terpat penyimpanan perltan bosih yang Terr rapat v | 82_| Tempat penyimpanan linen bers yang tertutup v 83._| Cairan desinfokian v 84. | Celemek / Apron Vv 85. | Sarung tangan suman tanga - v 86_| Pelindung maka / masker v 87_| Sepatu karetientup Ea 88. | Sabun “ 89 | Detergent ia 90._| Handuk /Lap tangan pribadi ue {_91- | Tempar pemrosesan alatterpisah dari dapur Keluarga uv 92_| Kain Lap Wa [.93._[ Kain Pet v 7 vw {_95._| Tempat sampah kering dan basah teikontaminasi yang terpisah 98._| Pembaksar sampah atau tempat mengubur sampal atau Enkapsulasi Memmi 2 (ia) Posyand dan 1 (satu) UKS AH 7Y. Groslen ghee, WEterce F08. Crecten gh Wererz, on coreg hee Posyandu » Posyandu » UKS SON Cree ler G1 Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungeuhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. * Boning, Be. Seprenr ben BOR Pemeciksa | on, Abekel: A, 2 Atespmzcere. ar aenes bf: Kepala Puskesmas / UPTD / UPF PUSKESMAS: CICALENGIA DTP|