cloner eee UR Oe al M@ Manulife repeal teen ed rec enn ner ec enn Rrorieneere aan ere eens Dee ere peer am aba ancy Klaim apa yang ingin anda ajukan? Which type of Claim that you'd lke to submit? Manfaat Perawatan Rumah Sakit / Hospital Benet Penyakit its / Critica ness Manfaat Santunan Rumah Saki /H b Pla Lain-ain, mohon disebutkan / Others, pecity below Cacat Hidup / Disability Nomnor Polis atau Sertfikat / Policy or 01 KETERANGAN YANG MENGAJUKAN KLAIM CLAIMANT'S DATA Telepon Rumah/Mantor< Negar Home/ofice * county Seller Negara Handphone * county Email Email Hanya dis ka ada perubahan atau klaim dlajukan sein oleh Pemegar ithe claims submitted oth Nama Pemegang Kuasa dai Pemegang Polis Name ofthe Polc Tanggal ahi Date of bith ‘Namat Korespandensi Correspondence Ni Kwa ay Negara Ww DATA TERTANGGUNG DATA OF THE INSURED Nama Tertanggung/Tanggungan/ Peserta/Peserta Tambahan Name of InsuedDependest Participant RadionlPartcpant Beritan gambaransecaasngkat& elas mengenaigeaa jaan Apabla kom yang dseiakan tidak mencukuptambahkan keerangan ilembartersendi Pease describe shorty & lea of Ifthe pace not enough please use another sheet.ApakahTertanggung/Tanggungan/Peserta/PesertaTambahan dasuransikan di perusahaanasurasi lain? [sthe Insured/Dependent/Participant/Additonal Participant insured by other insurance companies? ska Ya Yes Nama Perusahaan Asurans Name of nsurance Company Nomor Polis Policy Number: wo KETERANGAN TAMBAHAN ADDITIONAL INFORMATION ‘Apakah Pemegang Polis sedang atau permah memegang jabatan di Lembaga pemerintahan, Lembaga Negara, dan/atau Partai Politik di dalam atau diluarneger? Does the Poicyholder is or was holding position in the Government Agencies, State Institutions, and/or Political partyin domestic or overseas? Bila Ya, mohon mengisipertanyaan beikut ies please answer the following question Nama Masa Jabatan Name Term af Service Institut Negara Insitutions Country Posi Position Ww PENERIMA MANFAAT PEMBAYARAN KLAIM PAYEE OF CLAIM PAYMENT ‘Apabilaklaim disetju, pembayaran akan ditranster ke: Ifthe claim payments approved, the payment wil be transferred to: Mata Uang Currency Rupiah Oya Ditidak Yes No Oya Ditidak Yes No Nama Pemilk Rekening Account Holder Name Nornor Rekening Account Number Nama Bank Bank Name Cabang Bank Bank Branch Negara Country ofbank Pembayaranharus itjukan kepada Pemegang Pols. Jka tidak, mohon agar Pemegang Plis membuat surat kuasa kepada yang dber kuasa untuk menerima manfaat dengan menjelaskantujuan/alasannya, Biaya transfer dalam USD, yang dibebankan oleh Bank Penanggung dan Bank Penerima alitanggung penerima. The payment must be paid to Policyholder. fis not, please make a power of attorney to the appointed attorney for receiving benefit an fil up the Reason. Transfer fe in USD that is charged by Bank of Company and Bank Receiver, willbe charged to the ReceiverPENERIMA MANFAAT PEMBAYARAN KLAIM PAYEE OF CLAIM PAYMENT Saya/Kam, sebagai Pemegang Pols an/ata Tertanggung dan/atau Tanggungan menyatakan stu bahwa: Wie asthePlicyhlder and/or Insured and/or Dependent agree that Saya/Kamitelah membaca, menget dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada formulr Haim ini dengan lengkap dan bena.Saya/Kamjuga_memaharibahwa keterangantersebut datas menjadi dasar etanggungan dan tak terpisahkan dar Polis yang diminta, leh kaenanya, saya/kami dengan ini member kuas yang tidak dapat eta kembali kepada Manulife dengan hak subltsi untuk We have rea, understood and answered al the questions inthis cai form completely and comrecty. We aso understand thatllinformation provided above will be used a the basic for Insurance and constitutes asnseprable par ofthe Poly lve applies fr. Therefore, we hereby gant the ievocble power of attorney to 1. Memperoleh dan melakukan verifkasiterhadapdatfinformasi mengeal it, keadaan dan esehatanatas dt saya/kami dat Dokter, lnk Rumah ak, Pskes- mas, Bank, Perusahaan Asuani, Badan Hukum IstansiPemerntah, Perorangan atau Organisas lannya dan bertanggungawab ats seal siya (Obtain and vey any data/nfomation of myour being, condition and health fom the Dactr, lnc Hospital Public Health entre, Bank, Insurance Company, Lega Entity, Government Institution, Personal or other Organization and response fr any content. ‘Menggunakan, mengungkapkan, menyedikan datainfrmasi mengena saya/kamyangdiperleh dan dkumpulan oleh Manuf atau aflasnya kepada pihak yang berkepntingan (termasuk nan tidak terbtas pada pina easuransi penyii aim, bank/lembagakevangan, assis industri danbadan rukum an, bak {dalam maupun ci ua near baikyang mem kerja sama atau tidak dengan Manulife atau fairy untuk juan pembayeran lai dan/ataymelakukan proses anna yang trait dengan Poli saya/kammaupun untuk penawaranprodukasurasi ata produkkevangan lan, untuktujan pencegahan ant pencucan ‘ang, suap dan antterois atau terkat dengan sank ekonomi, yang beraitan dengan proses pidana/perdta atau proses abiae, investiga, audit atau pererksan (termasuk penyeldikan internal aut atau pemerisaan) yang Manulife afl, karyawan atau agen dikenakan atau untuk tujan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman Manulfe dan kode etk Manulfe kum dan peratuanperundang-undangan yang bela, Use disdose, provide my/our datainformation obtained andcoleted by Manlio its alates to interested parties uding but nat miedo therensurance, claims investigators, banks financial isitutios industry associations and other eal entities, both aa or abroad) whether or notin cooperation with Manulife or saffliates forthe purpose of daim payment andor other proceses associated with my/ou Poly orfr the purpose other isuranceor ancl products offetng, prevention of ant-money laundering, bribery and ant-terorist or economic sanctions which eating to any criminal or abil proceedings, investigations, audits or inspections incudng intemal investigation aust ar inspection) to which Manulife saat, emplaye or agent is subject or for ther purposes as permite by the applicable Manulife guidelines and Manulife code of conduct, laws and regulations. Ditandatangan’ i Signed in | ____ Tanggal/ Date :___/_/_ (ght / (4am) Peregang Pols Tertanggung/Tanggungan’Peserta/PsertaTambahan Palicyholder Insured Dependent Participant AERA Tandatangan & Nama / Signature & Name Tandaargan & Nama Signature ame INFORMASI PENTING IMPORTANT INFORMATION 1. Apabla pemohon tinggal ata sedang beradad lar neger dan meminta erabt atau phak lin yang tnggal di Indonesia untuk mengajukan Klaim,pemohon harus memberikan surat kuas kepada erabat atau piak lin tersebut beserta KTP kerabatiphak lan yang diberkankuasa I the claimant vs ors inabroad and requests hisfer relative or ater person who lives in Indonesia to submit the claim, the claimant must provide apower of attorney to his/herelativ or other person attached wth the identity card of the relativeother person appointed asthe claimant attorney ‘Untuk pengjuan kai dar var neger formulr kai dan surat asa untuk pengajuan Kam (ka ad) harus dtandatangani dan dnotrisas 6 depanpeabat nota atau publ setempt srtadlegalisasi oleh pejabat konsulatjnderal atau kedutaan besa Indonesia di loka trdekat di negara tempat tinggal atau perohonberada For any claim submission frm abroad, the claim form andthe power of attorney any} must be executed and notarized before the local public notary and legalized byan offical ofthe Indonesian consulate general or ambassador inthe county where the claimant lives or sty. PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM REQUIRED DOCUMENTS FOR CLAIM SUBMISSION 1. Surat eterangandokter yang tel is (Bagian dari fermuli in) Filled Attending Physica taerent [pat fthis fom) 2 Fotokopl gals hasibhasl pemerksaan penujang yang telah ilekukan (asl abortorium/Rontgen/CTScan/MAL dl) Legalized photocopy the ests of ther tests (\aboratony'sRantgen /CT Scan’! MRS sul, et) Bia terdapat perubahan ata detitsterbao, harap melarpikan dokumenberkt there are any changes or issuance of new ID please enclesed one ofthe ellowing: 1 MentitasPermegang Polis Policy Holder D xP /10 Card Paspor (Xhusus WNA Passport (Foreigner Only) Ake ahi Family Card/Bith Cetficate 2. Menta Peserta /Tertanggung Insured Participant va /10 Card Paspor (Xhusus WNA) Passport (Foreigner Only) Ake ahi / Family Card/Binh Certificate Wah orestane <1 yasz wv anit ndonesia.com preter yt ee a Pee) ee Renn nec ec Teo MT Pon ot tne ean tenant en et ieee 3 Seen) ematirery Nama Pasien Name of the Patient Tanggal ahr Date of Birth JenisKelamin Sex Tanggal Perawatan / ] / Date of Hospitalization (tgvbintin (zn ‘bt Tujuan Perawatan Obs eer servasi Observation jiagnost sti Terapi/ Keluhan Utama Chief Complaint “Tanggal gla ata lohan prams al (a necate ofsyptoms ecard the fs te on a Keluhan Tambahan Other Complaint Taga gala atu lohan prama al Talo) he dat symptoms acared the fist ime on ery Hasll pemerksaan fis, aboratorium,rontgen, CT-Scan hasi PA ll yang dakukan ysicl examination result, laboratory, xray, CT-Scan, dina pathology result, et Diagnose Tanggal Pertama kali terdiagnosa Diagnase: Tr first time underyin Diagnosa Utama: (sth) Primary Diagnose: damm) Penyebab Diagnasa Utama ease of Primary DiagTerapi atau Tindakan Therapy of treatment: Jika dilakukan pembedahan, mohondisebutkan jens pembedahan tersebut: ifthere's surgical, diagnostic and major medica ness procedures, peas state the surgical procedure: DiagnosaTambahan: Underlying disease of Secondary Diagnose: (gut) (éalemy) Penyebab Diagnosa Tambahan: Underlying disease of Secondary Diagnose: (gunn (edi TerapiatauTindakan Therapy of treatment: Jka dtakukan pembedahan, mohon disebutkan enispembedahan tersebut: ifthee' surgical diagnostic and major medical nes procedures, please state the surgical procedure: Diagnosa utama datas berhubungan dengan dan atau disebabkan akibat: The primary diagnose above is related to and caused by Penyait Kejiwaan Mental Disorder Neurosa Yaves Prikosa valves Keainan Bawaan Sejak Lahr Congenital Anomaly Kehamilan Pregnancy YaNves YaNes TidakiNo TidakiNo Tidak/No TidakiNo Har Pertama Haid Terakhir The ist day oflast menstruation t Sterisasi dan atau Kontrasepsi Sterilization and or contraception Kosmetik atau estetka Cosmetic or esthetics Gigi atau jaringan penyangga Teeth or structures directly supporting teeth Valves YaNves YaNves TidakiNo TidakiNo TidakiNo glsthn) (iy)Infetilitas Infertility Kecelakaan Accident Jikajawaban "Ya" untuk kecelakan: Ifthe answer is "Yes for the acident: TidakiNo TidakiNo a. Tanga Kcelakaan Date ofinjury lt ial b, KronologisKecelakean Detail of injury Apakah menimbulkan cacat/gangguan fu fungs atau cacattetapnya?) Causing permanent defrmity/ystun Aeformity/dystunction?) tion ngs scaratetap? Ulta "Ya, 21 (HF Yes", what isthe percent berapa % gangguan TidakiNo tage ofthe permanent % Perkiraan waktu untuk penyembuhan? tahun yes ulin months Estimation of recovery time? Riwayat Penyakit Dahulu yang Berhubun Past Medical History forthe Current Diagnosis Apakah pasien pernah mendapatkan perawa: Has the patent ever been treated fr this ym Jikajawabannya"Ya" Ifthe answer is "Yes" gan dengan Diagnose Utama fan sebelumnya untuk keadaan/penyaki ini? ptomsillness before? Rawat Jlan/Outpatient Valves TidakiNo Rawatinap/inpatient Tanggal Konsultasi Rawat Inap Sebelumnya 1 sid o ! I Date of Consultation! Hospitalization Diagnosa Diagnose (eyiithn} (edimmy (tgbinthn) (army) Nama Dokter Name of Doctor Nama Rumah Sakit Name of Hospital Riwayat penyakit dahulu yang tidak berhubungan dengan penyaki seat: Past Medical History that isnot related to the current diagnosis (Termasuk penyakit berat,rivayat operas sebelumnya) {including majorillnes,any previous surgery, any curent on going illness chronic disease, e.g hypertension, diabetes)Riayat Penyakt Dahl Tal Teriagnsa Pertama Ka Terpi Past Medical History: Fist Time Diagnosed Therapy Saya, sebagai dokter yang merawat pasien tersebut datas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar |1asa doctor who treat the patient, certify that | have read and answered the above questions completely and corectly Nama Dokter Name of Doctor Nama Rumah Sait Name of Hospital Alamat Rumah Saki Address of Hospital Ditandatangani iy Signed in: ________________Tanggal Date : __/__/____tgl/oinithn) /(4d/mnyy) ‘Gap Rumah Sakitinik Hospital inie Stamp Tandatanga ama Deter Signature & Name of Doctor