Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 12/12/2019 | Masa: 06:32:59pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2020

No Mykid : 130804110316

No Sijil Lahir :

Nama : NADIA KAISARA BINTI MOHD KHAIRUL ANUAR

Tarikh Lahir : 04/08/2013

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : LOTUS DESARU BEACH RESORT,

LOT1854,JALAN DESARU,

Poskod : 81930

Bandar : BANDAR PENAWAR

Negeri : JOHOR

No. Telefon : 0136513522

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : SWASTA

Nama Agensi : TADIKA PINTAR JAYA

Alamat Agensi : LOT PT 7299,

PERSIARAN SELIGI,,
PERUMAHAN
PEREMBA

Poskod Agensi :

Page 1/6[12/12/2019 | 06:32:59pm]

 24300

Bandar Agensi : BANDAR SERI KERTEH

Negeri Agensi : TERENGGANU

No. Telefon Agensi :

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 05-AUG-13

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 04-AUG-13

Tarikh Dos 2: 03-SEP-13
Tarikh Dos 3: 03-FEB-14

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 14-NOV-13

Tarikh Dos 2: 10-DEC-13
Tarikh Dos 3: 06-JAN-14
Tarikh Dos Tambahan: 08-FEB-15

4. Pertussis : Tarikh Dos 1: 14-NOV-13

Tarikh Dos 2: 10-DEC-13
Tarikh Dos 3: 06-JAN-14
Tarikh Dos Tambahan: 08-FEB-15

5. Tetanus : Tarikh Dos 1: 14-NOV-13

Tarikh Dos 2: 10-DEC-13
Tarikh Dos 3: 06-JAN-14
Tarikh Dos Tambahan: 08-FEB-15

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 14-NOV-13

Tarikh Dos 2: 10-DEC-13

Page 2/6[12/12/2019 | 06:32:59pm]

 Tarikh Dos 3: 06-JAN-14
Tarikh Dos Tambahan: 08-FEB-15

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 14-NOV-13

Tarikh Dos 2: 10-DEC-13
Tarikh Dos 3: 06-JAN-14
Tarikh Dos Tambahan: 08-FEB-15

8. Measles : Tarikh Dos 1: 10-NOV-14

9. Mumps : Tarikh Dos 1: 10-NOV-14

10. Rubella : Tarikh Dos 1: 10-NOV-14

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[12/12/2019 | 06:32:59pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : MOHD KHAIRUL ANUAR BIN AWANG

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 860216465561

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 :

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0145119135

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : eirulwaaaa@yahoo.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN SWASTA

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : PETRONAS

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : PETRONAS REFINERY

& PETROCHEMICAL
CORPORATION

Bandar : PENGERANG

Poskod : 81600

Negeri : JOHOR

No.Tel Pejabat : 0328582100

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 4000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 4

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 7797

Page 4/6[12/12/2019 | 06:32:59pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : SITI NOREHA BINTI ISMAIL

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 870529035246

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0136513522

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : reyha_muzak@yahoo.co

m

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : SK KERTEH

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : JALAN ILMU

Bandar : BANDAR SERI KERTEH

Poskod : 24300

Negeri : TERENGGANU

No Tel Pejabat : 098260050

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 3797

4. Maklumat Permohonan

Negeri : JOHOR

Daerah : KOTA TINGGI

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [JBA3026] SEKOLAH KEBANGSAAN BANDAR

PENAWAR

Page 5/6[12/12/2019 | 06:32:59pm]

 Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.

Page 6/6[12/12/2019 | 06:33:00pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)