REKAPITULASI KLAIM ANC

KLINIK
DOKTER KELUARGA/KLINIK/PUSKESMAS/BP : RAWAT INAP AS-SYIFA
BULAN PELAYANAN : AGUSTUS 2018

TANGGAL PELAYANAN BESARAN

JUMLAH NAMA BIDAN NO REKENING
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU DIAGNOSA ALAMAT TARIF
K1 K2 K3 K4 TAGIHAN JEJARING *) BIDAN
PAKET
1 LICHA 0002465040194 ANC 2 PUCUK - 1-8-18 - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
2 WINDA ARINOVA 0000757682921 ANC 1 WARUKULON 2-8-18 - - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
3 NUR AISYAH 0000757341292 ANC 1 WARUKULON 4-8-18 - - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
4 GENDUK R 0001047117464 ANC 4 KESAMBI - - - 6-8-18 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
5 LINDA ROBIATUS 0000758033392 ANC 1 TULUNG 8-8-18 - - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
6 NUR SITI AISYAH 0000757430897 ANC 4 BETON - - - 10-8-18 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
7 UMI MAFTUKHA 0001889447231 ANC 4 KEDALI - - - 10-8-18 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
8 NUR HIDAYAH 0000758266356 ANC 2 PLOSOSETRO - 13-8-18 - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
TAKBIROTUL
9 0000756572681 ANC 3 KESAMBI - - 14-8-18 - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
HIKMAH
10 UMU BARIROH 0002243727281 ANC 2 PLOSOSETRO - 14-8-18 - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
11 ANIS NUR EKA W 0002456609951 ANC 3+4 WARUKULON - - 1-8-18 14-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131

12 NURMA SOFIYANA 0002313880323 ANC 4 BETON - - - 15-8-18 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131

NURUL TAUFIQ
13 0000758221481 ANC 3 WARUWETAN - - 15-8-18 - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
HIDAYAH
14 INUK LAILATIN 0000758814625 ANC 4 WARUKULON - - - 15-8-18 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
15 TUTIK YULIANI 0002233534882 ANC 1 KEDALI 16-8-18 - - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
16 DESY ENDAH F 0000758209566 ANC 1+2 PAJANGAN 1-8-18 20-8-18 - - 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
17 IDA NURWATI 0000757831138 ANC 3+4 GP.PADING - - 1-8-18 20-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
18 ITA SURYATI N 0000757916864 ANC 4 WARUKULON - - - 22-8-18 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
 CHOLIFAH
19 0000757008055 ANC 2+3 WARUWETAN - 1-8-18 22-8-18 - 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
NURJANNAH
20 RISA UMAMI 0000758040322 ANC 1 WANAR 5-8-18 - - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131

21 YUNI RAHMAWATI 0000757046834 ANC 2 GP.PADING - 10-8-18 - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131

22 SITI MUSAIDAH 0000757581513 ANC 3+4 BADU - - 1-8-18 15-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131

23 PUTRI MANDASARI 0000757899189 ANC 2 GP.PADING - 15-8-18 - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131

24 FATMAWATI 0000758742816 ANC 3+4 GP.PADING - - 1-8-18 15-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
25 KARTINI 0000757839126 ANC 3+4 GP.PADING - - 2-8-18 18-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131

26 ANITA RAHMAWATI 0000756890469 ANC 2 BADU - 20-8-18 - - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131

27 RETNO CAHYA N 0000757389903 ANC 3+4 KEDALI - - 1-8-18 20-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
USWATUN
28 0000757250886 ANC 3+4 GP.PADING - - 1-8-18 20-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
KHASANAH

29 ZAHROTUN NIKMAH 0001151135684 ANC 3+4 GP.PADING - - 1-8-18 20-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131

SIKHATUN
30 0000758001071 ANC 3+4 KEDALI - - 5-8-18 25-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
NAAIMAH
31 IIN VIDYA 0002468957545 ANC 1+2 PAJI 1-8-18 28-8-18 - - 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
32 SITI AMAYAH 0000757274545 ANC 1+2 KESAMBI 1-8-18 28-8-18 - - 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
33 SITI MAHMUDAH 0001047124563 ANC 3 PAJI - - 28-8-18 - 50000 50000 YUMAMIK 1780000829131
34 IMTIHANA 0000757790098 ANC 3+4 KEYONGAN - - 15-8-18 29-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131

35 AIZZATUL AFWAH 0002458606882 ANC 3+4 KEYONGAN - - 13-8-8 30-8-18 50000 100000 YUMAMIK 1780000829131
JUMLAH 2500000

PUCUK, 3 September 2018

*) Apabila pelayanan dilakukan bukan di bidan jejaring, maka kolom "Nama Bidan Jejaring" dikosongi/tidak perlu di isi. Yang Mengajukan
1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 2 (tiga)
2. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
3. Partograf dr. H. M Machfud
4. Surat Keterangan Kelahiran
5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6. Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
 NPWP

762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000

762355394645000

762355394645000
762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000
 762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000
762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000

762355394645000
762355394645000
762355394645000
762355394645000

762355394645000

, 3 September 2018
Yang Mengajukan

dr. H. M Machfud